Sunteți pe pagina 1din 1

CERERE PENTRU INREGISTRAREA UNUI CERTIFICAT DIGITAL CALIFICAT EXTINS

A. DATE DE IDENTIFICARE ALE FURNIZORULUI


Cod de identificare fiscal
Denumire
Adresa

B. DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI PENTRU CARE S-A ELIBERAT CERTIFICATUL


DIGITAL
Nume*
Prenume*
Adres e-mail*
CNP
Certficat digital valabil de la data
Certficat digital valabil pina la data
Numr Serial Certificat Digital
(Serial Number)**
Autoritate de Certificare Emitent
*- Se vor completa datele identic cu cele nscrise n certificatul digital.
** - Dac nu reuii s identificai numrul serial al certificatului calificat v rugm s luai legtura cu autoritatea de
certificare care v-a eliberat certificatul.

Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele nscrise n acest formular sunt corecte i complete.
Data
Nume, Prenume
Funcia

Semntura i tampila