Sunteți pe pagina 1din 15

ATLAS

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

er

sit

ar

a.r
o

DE
HISTOPATOLOGIE MEDICO-LEGAL

a.r
o

AUTORI:
Dr. Mihai Ceauu, medic primar anatomo-patolog, doctor n medicin, ef lucrri la Catedra de
Anatomie Patologic, Departamentul de tiine Morfologice, UMF Carol Davila, Bucureti, ef
secie Anatomie Patologic, INML Mina Minovici, Bucureti,
Dr. Dan Dermengiu, medic primar legist, doctor n medicin, profesor universitar la Catedra de
Medicin Legal (ef catedr), Departamentul de tiinte Morfologice, UMF Carol Davila, director
general al INML Mina Minovici, Bucureti, preedintele Societii Romne de Medicin Legal,
Redactor ef al revistei Romanian Journal of Legal Medicine, Bucureti
Dr. George Cristian Curc, medic primar legist, doctor n medicin, medic specialist anatomo-patolog,
confereniar la Catedra de Medicina Legal, Departamentul de tiinte Morfologice, UMF Carol
Davila, director medical al INML Mina Minovici, Bucureti

un

iv

er

sit

ar

COLABORATORI:
Dr. Lcrmioara Luca, medic primar anatomo-patolog, INML Mina Minovici
Dr. Alina Pun, medic specialist anatomo-patolog, doctor n medicin, INML Mina Minovici
Dr. Eliza Martius, medic primar anatomo-patolog, INML Mina Minovici
Dr. Alexandra Simionescu, medic primar anatomo-patolog, INML Mina Minovici
Elena Niculescu, biolog principal, laboratorul de anatomie patologic al INML Mina Minovici
Dr. Sorin Hostiuc, medic specialist medicin legal, doctorand, asistent universitar la Catedra de
Medicina Legal, Departamentul de tiinte Morfologice, UMF Carol Davila, Bucureti

ww
w.

ed

itu

ra

MULUMIRI:
D-nei prof. dr. Carmen Ardeleanu, medic primar anatomo-patolog, doctor n medicin, CSP I, ef
secie anatomie patologic INCD Victor Babe, pentru amabilitatea cu care a cooperat n vederea
realizrii preparatelor imunohistochimice

DAN DERMENGIU

GEORGE CRISTIAN CURC

sit

ar

ATLAS

a.r
o

MIHAI CEAUU

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

er

DE
HISTOPATOLOGIE MEDICO-LEGAL

EDITURA UNIVERSITAR
Bucureti
!

Colecia: MEDICIN

Redactor: Gheorghe Iovan


Tehnoredactor: George Cristian Curc
Coperta: George Cristian Curc

a.r
o

Editur recunoscut de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice (C.N.C.S.)

sit
er
iv

I. Dermengiu, Dan
II. Curc, George-Cristian

ar

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei


CEAUU, MIHAI
Atlas de histopatologie medico-legal / Mihai Ceauu,
Dan Dermengiu, George Cristian Curc. - Bucureti : Editura
Universitar, 2012
Bibliogr.
ISBN 978-606-591-428-5

un

340.6(084)
611.018(084)

ed

itu

ra

DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/9786065914285

ww
w.

Toate drepturile asupra acestei lucrri sunt rezervate, nicio parte din aceast lucrare nu poate
fi copiat fr acordul Editurii Universitare

Copyright 2012
Editura Universitar
Director: Vasile Muscalu
B-dul. N. Blcescu nr. 27-33, Sector 1, Bucureti
Tel.: 021 315.32.47 / 319.67.27
www.editurauniversitara.ro
e-mail: redactia@editurauniversitara.ro

Distribuie: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTE


comenzi@editurauniversitara.ro
O.P. 15, C.P. 35, Bucureti
www.editurauniversitara.ro

"

a.r
o

CUPRINS

Capitolul 2. Patologia aparatului cardio-vascular .......................................................................

31

Capitolul 3. Patologia sistemului nervos central .........................................................................

75

er

sit

ar

Capitolul 1. Patologia aparatului respirator .................................................................................

iv

Capitolul 4. Patologia ocului ..................................................................................................... 101

un

Capitolul 5. Patologia pielii, esuturilor moi i oaselor ............................................................... 115


Capitolul 6. Patologia sistemului digestiv ................................................................................... 129

ra

Capitolul 7. Patologia sarcinii ..................................................................................................... 136

itu

Capitolul 8. Elemente de histo-tanatologie ................................................................................. 142

ed

Anexa ........................................................................................................................................... 146


Bibliografie .................................................................................................................................. 152

ww
w.

Index ............................................................................................................................................ 156

ra

itu

ed

ww
w.

ar

sit

er

iv

un

a.r
o

Capitolul

a.r
o

PATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

ar

Plmn respirat versus nerespirat

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

er

sit

Criteriul de baz al prezenei vieii extrauterine este reprezentat de semnele instalrii respiraiei
pulmonare. Macroscopic plmnul respirat macroscopic este expansionat n cutia toracic (1/35 din
volumul corporal), umple anul costo-vertebral, are margini rotunjite, este roz-violaceu marmorat,
buretos, elastic, cu crepitaii prezente. Cel nerespirat apare macroscopic ca fiind mult micorat (1/70
din volumul corporal), colabat n hil, deplasat ctre sinusurile costo-diafragmatice, rou-viiniu, cu o
consisten de viscer parenchimatos, textura cauciucat, uniform, fr crepitaii. Microscopic plmnul
respirat prezint alveole pline cu aer, de aspect dantelat/poligonal, tapetate cu un epiteliu pavimentos,
cu bronhii cu cartilaje deplisate, capilarele au lumen larg, plin de hematii iar fibrele elastice sunt
intinse, dispuse n lamele, fascicule, cercuri sau semicercuri. Plmnul nerespirat are un aspect omogen,
compact, cu alveole nedestinse, pavimentate cu un epiteliu cubic, bronhiile au epiteliul plicaturat, cu
lumen inchis, cartilajele deprtate de lumen, capilarele sunt evideniabile n numr redus n pereii
alveolari, fibrele elastice sunt ondulate. n cazul n care plmnul este n putrefacie histologia este
limitat deoarece fenomenele de putrefacie modific semnificativ aspectul; utile n aceste cazuri sunt
coloraiile pentru fibre elastice (fibre care au o rezisten mult mai mare la putrefacie dect restul
structurilor pulmonare). Un aspect de plmn nerespirat cu mici zone respirate i aspirat amniotic
sugereaz neinstalarea vieii extrauterine (acest aspect poate s apar ante sau intrapartum), decesul
nou-nscutului fiind o consecin directa a hipoxiei intrauterine (ex. ntreruperea circulaiei placentare
n cursul travaliului, ruptura artificial a membranelor amniotice, etc).
Embolia este definit drept transportul intravascular al unor elemente ce nu se gsesc n mod
normal n snge (fragmente de tromb, lipide, gaze, lichid amniotic, fragmente tumorale, .a.m.d) i
reprezint un semn cvasicert de vitalitate (sugestiv pentru existena circulaiei). Cele mai frecvente
embolii n practica medico-legal sunt:
Trombembolismul: cauzat cel mai des de o tromboza pelvin sau venoas profund, imobilizare
la pat (intervenii ortopedice), patologie oncologic, trombofilii, etc. Trombii venoi se dezvolt
intraluminal, de regul fr fixare mural (ce apare de regul n trombozele arteriale), fiind deci mai
uor mobilizabili. Evolutiv trombii venoi pot sa (1) creasc n dimensiuni, (2) embolizeze (de regul
n circulaia pulmonar), (3) s fie distrui prin fenomene de tromboliz sau (4) s sufere procese de
%

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

er

sit

ar

a.r
o

organizare i recanalizare. Histologic trombembolismul apare sub forma unei coloane centrale format
predominant din eritrocite ce este nconjurat de o reea fibrinoas n care sunt inclavate eritrocite i
alte elemente figurate. Macroscopic tromboembolii sunt de regul rou nchis (trombi de staz), adereni,
rugoi, friabili; ei trebuie difereniai de cei postmortem ce apar lucioi, roietici sau alb-glbui,
neretractili, elastici, neadereni.
Embolia gras: apare n traumatisme (frecvent n cele de bazin, femur, striviri, dar i n unele
traumatisme minore, traumatisme prin arme de foc, degerturi, resuscitare cardiorespiratorie). Riscul
de deces este direct proporional cu cantitatea de lichide mobilizate, DML fiind de 20-30 g. Microscopic
la nivel pulmonar se constat staz pulmonar, focare circumscrise de infarctizare, edem pulmonar i
picturi lipidice intravasculare, evideniabile prin coloraii speciale pentru lipide. Embolia gras este
clasificat n uoar (aspect de pictur, evideniabile la o mrire de 25X pe toate cmpurile), medie
(picturi lipidice n form de lac sau crnai, multipli pe fiecare cmp) i sever (aspect multiplu
ramificat, n numr extrem de mare pe toate cmpurile).
Embolia gazoas: poate s apar n tierea marilor vene ale gtului cu aspirarea aerului n
circulaie, avorturi empirice, boala de cheson, striviri mari toracale, etc. Macroscopic duce la focare de
necroz pulmonar, cerebral sau miocardic; Microscopic la nivel cerebral prezint central un vas
sanguin inconjurat de o arie rotund-ovalar de celule nervoase necrotizate adiacent creia se evideniaz
o arie hemoragic. n cazurile de embolism gazos arterial au fost descrise depuneri lipidice i necroz
n miocard i ficat la minute-ore dup eveniment, asociate cu infiltrat eozinofilic.
Embolia tisular: apare n contuzii abdominale sau cerebrale masive, sindroame de strivire,
etc. Pot fi mobilizate fragmente de organe, celule gigante din MO, etc. Un tip particular de embolie
tisular este cea cu fragmente tumorale.
Embolie cu lichid amniotic: poate s duc la deces prin (1) obstrucia mecanic a capilarelor
pulmonare cu hipertensiune pulmonar consecutiv i cord pulmonar acut (2) reacie de tip anafilactic
datorit antigenelor fetale i (3) CID datorit coninutului de substane bioactive precum tromboplastina,
activatori ai plasminei, endotelin, etc.). Macroscopic se evideniaz edem pulmonar, congestie,
atelectazie focala, extravazri sanguine submucoase. Microscopic: emfizem acut, edem pulmonar,
microtromboze n capilarele septale, capilare pulmonare cu substane i celule fetale (mucin, celule
scuamoase fetale, meconiu, lanugo, vernix cazeosa celule sinciiotrofoblastice)
Aspiratul pulmonar definit drept identificarea n alveole sau broniole de substane care n mod
normal nu ar trebui s fie prezente la aceste niveluri (snge, coninut gastric, ap, funingine) este de
asemenea un semn util de vitalitate. Mai des ntlnite n practic sunt:
Aspirat gastric (agonal, la alcoolici, la persoane n com); acidul gastric poate s duc n prim
instan la o digestie de esut pulmonar (pneumomalacia acida) greu de difereniat de autoliza
postmortem. Chimul gastric este colonizat rapid de bacterii putnd duce la apariia unei pneumonii de
aspiraie la cteva ore dup apariia aspiratului.
Aspirat hematic, cauzat de gracturi cervicale, plgi cerebrale sau cervicale, ruptur de varice
esofagiene, etc). Macroscopic pete rou nchis ce contrasteaz puternic cu parenchimul pulmonar
palid, roz-violaceu. Microscopic snge n alveole i broniole. Evoluia microscopic a focarelor de
aspiraie este util n identificare. Astfel, la 4h ncepe hemoliza eritrocitar intraalveolar, la 24 h
hemoliza intraalveolar este aproape complet, la 24-72 h se constat p hiperplazie a pneumocitelor de
tip I, la 3-5 zile aleolele sun libere, la 5-6 zile ncepe descuamarea epiteliului alveolar iar la 7-14 zile
se poate identifica pigment n ggl limfatici peribronici i perivasculari.
&

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

er

sit

ar

a.r
o

Aspirat cu ap apare n necri. Histologic se identific emfizem de necare (mai evident n


zonele pulmonare periferice), cu dilatri acute ale alveolelor pulmonare i ngustri ale capilarelor
septale (caracteristic n necul n ap dulce), activarea pneumocitelor de tip II, edem pulmonar acut
(caracteristic n necul n ap srat). Diferenierea ntre necul n ap dulce i cel n ap srat poate fi
facut prin analiza aquaporinei-2 renale, aquaporinei-4 cerebrale (expresie mult sczut n necul n ap
srat) sau a aquaporinei-5. Diatomeele, organite eucariote unicelulare cu perete celular coninnd
silicai sunt utile n identificarea locului necului (speciile de diatomee fiind inalt variabile n diferite
locaii). Dei identificarea lor n esuturi cu circulaie terminal precum splina sau mduva osoas este
un potenial semn de reacie vital, ele pot fi gsite i la persoane a cror cauz de deces este alta dect
necul, specificitatea fiind prin urmare destul de mic.
Aspirat cu lichid amniotic apare atunci cnd ftul are micri respiratorii intrapartum.
Histologic se constat sebum, celule fetale epiteliale exfoliate, lanugo, meconiu n alveole i bronii
asociate cu aspect de plmn respirat. Trebuie difereniate de aspiratul cronic intrauterin de meconiu,
n care se identific infarcte subpleurale pulmonare, meconiu i reacie granulomatoas adiacent.
Aspirat cu funingine n incendii. Se asociaz cu leziuni termice la nivelul ramificaiilor
arborelui traheobronic. Precoce posttraumatic se constat pierderea cililor celulelor respiratorii,
vacuolizare bazal a epiteliului respirator, nuclei elongai, n palisad, edem i necroz de coagulare a
epiteliului cilindric, hiperemie reactiv a esutului subepitelial, protruzii ale glandelor mucoase
superficiale, edem submucos, particule de funingine parial inclavate n mucus. Tardiv au fost descrise:
traheobronit pseudomembranoas, bronit i broniolit purulent, hemoragii interstiiale i alevolare,
trombi fibrinoi n arterele i arteriolele pulmonare, atelectazie i emfizem acut focal, bronhopneumonie
purulenta, ulcere de stres (n special n mucoasa gastric), etc. Aspiratul cu pmnt / nisip apare n
ngropri de viu sau surpri de pmnt.
Granulomul pulmonar de corp strin. Apare frecvent la consumatorii cronici de stupefiante
(pneumopatia drogailor), prin injectare intravenoas. Excipienii apar la microscop ca acumulri de
material birefringent nconjurate de granuloame localizate perivascular. Granuloamele conin fibre de
colagen, infiltrat inflamator predominant linfo-monocitar i celule gigante polinucleare.
Bronhopneumonia reprezint o cauz frecvent de deces nosocomial sau comunitar, singur
sau cu asocieri n tanatogenez, n special n traumatisme cranio-cerebrale / politraumatisme.
Histologic: infiltrate multiple polimorfonucleare n alveolele pulmonare asociate cu bronit
purulent. Poate evolua spre abcedare la persoanele imunodeprimate.
Pneumonia lobar are o evoluie histologic tipic, util pentru datare. Astfel, la 1-2 zile plmnii
sunt macroscopic roii aprins, congestionai iar microscopic se pune n eviden un infiltrat exsudativ
n alveolelele pulmonare, cu un numr sczut de granulocite i hemoragie interstiial. La 3-4 zile
(faza de hepatizaie roie) plmnii sunt macroscopic roii, de consisten crescut iar microscopic se
constat un numr crescut de hematii intraalveolare i interstiiale, reele dense de fibrin, neutrofile i
celule epiteliale descuamate intraalveolar. La 5-6 zile (faza de hepatizaie cenuie) plmnii sunt cenuii,
cu o consisten parenchimatoas iar microscopic se pune n eviden exsudat de fibrin intraalveolar,
fibrele de fibrin conectnd alveole adiacente prin porii Cohn. La 6-9 zile (faza de hepatizaie galben)
ariile afectate sunt galbene, de consisten sczut, foarte friabile iar microscopic aspectul este omogen,
cu un infiltrat inflamator intens intraalveolar.
'

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

er

sit

ar

a.r
o

Tuberculoza pulmonar apare de regul ca una sau mai multe caviti goale sau pline cu cazeum,
localizate predominant apical. Microscopic arie centrala de necroza de cazeificare inconjurat de o
banda conjunctiv la nivelul creia se pun n eviden celule gigante polinucleare (celule Langhans) i
un infiltrat inflamator dens, limfomonocitar. Bacilii Koch sunt identificai inconstant, prin coloraie
Ziehl-Neelsen, la periferia ariei de necroz de cazeificare sub forma unor bastonae roii.
Astmul bronic este extrem de rar att de sever nct s duc la deces. Macroscopic plmnii
sunt de dimensiuni crescute iar la secionare proemin dopuri de mucus n ramificaiile arborelui
traheobronic. Microscopic ngroare a membranei bazale bronice, hipertrofie a musculaturii netede
bronice, hiperplazie glandular, depozite de mucus intrabroniolare, infiltrat enzinofilic n submucoas,
uneori cristale Charcot-Leydem (octaedrice), acumulare de mastocite CD117+ interstiial, numr crescut
de celule IgE pozitive la nivelul pereilor bronici.



a.r
o
ar
sit
er

Fig. 1.1.b. Plmn nerespirat, avorton (6 luni),


alveole imature nedestinse, cu structura tubular,
tapetate de un epiteliu cilindro-cubic, HE, 100x

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

Fig. 1.1 a. Plmn nerespirat n autoliza, avorton,


850 g, HE, 200x

Fig. 1.3 Acelai caz, detaliu cu aspirat amniotic


intra-alveolar (scuame fetale) i micro-hemoragii
focale, HE, 400x

Fig. 1.2 Plmn parial respirat, aspirat amniotic


alveolar, focare de atelectazie, nou-nscut de sex
masculin, HE, 200x


a.r
o
ar
sit
er
iv
un

Fig. 1.4 Embolie cu mduva osoas ntr-un vas


arterial de calibru mediu, pacient de sex masculin,
50 ani, resuscitare ATI cu fractura sternului, HE,
100x

ww
w.

ed

itu

ra

Fig. 1.5 Acelai caz, embolie cu mduva osoas


ntr-o arteriol, HE, 100x

Fig. 1.6 Embolie lipidic ntr-un capilar pulmonar (sgeata),


accident rutier, col. Scharlach, seciune la ghea, 400x


a.r
o
ar
sit
er

Fig. 1.8 Acelai caz, detaliu cu capilare septale cu


emboli lipidici, Scharlach, 400x

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

Fig. 1.7 Embolie lipidic (capilare pulmonare cu


picturi de grsime colorate n rou), accident
rutier cu fracturi multiple, Scharlach, 200x

Fig. 1.9 Embolie amniotic cu sincitiotrofoblast (sgei) n capilarele pulmonare septale, pacient de
30 ani, inseminare artificial, HE, 100x, 200x
!

a.r
o
ar
sit
er
iv

ww
w.

ed

itu

ra

un

Fig. 1.10 Acelai caz, embolie amniotic cu sincitiotrofoblast, reacie imunohistochimic


pozitiv pentru hormonul lactogen placentar (HPL), 400x

Fig. 1.11 Acelai caz, embolie amniotic cu sincitiotrofoblast, reacie imunohistochimic


pozitiv pentru -HCG, 400x
"

a.r
o
ar
sit
er

ww
w.

ed

itu

ra

un

iv

Fig. 1.12 Embolie cu lichid amniotic coninnd scuame fetale (sgeata) ntr-un
capilar pulmonar septal (n chenar alb), HE, 400x

Fig. 1.13 Ram arterial pulmonar cu obstrucia sub-total a lumenului printr-un embol
parial aderent, pacient de sex masculin, 47 ani, moarte subit prin trombembolism
pulmonar masiv, HE, 50x, (n medalion, aspect macroscopic)
#