SUBIECTE PEDIATRIE 2014

1.Definitia pediatriei,puericulturii.
Termenul de puericultura a fost folosit pentru prima data de medicul francez
Carron,in urma cu 100 de ani.Acesta provine din limba latina :"puer" care
inseamna copil si "cultura" care inseamna crestere.Puericultura este considerata
latura profilactica a medicinii copilului,in timp ce pediatria reprezinta latura
curativa ce se ocupa de cunoasterea si tratarea bolilor copilului.
Puericultura urmareste dezvoltarea normala,fiziologica,armonioasa, a copilului
prin asigurarea de conditii optime de crestere si prin prevenirea imbolnavirilor
inca din perioada de conceptie.
2.Cresterea si dezvoltarea.Factori implicati:
Factorii care influenteaza cresterea si dezvoltarea copilului sunt
:exogeni,endogeni,endogeni patologici.
1.Factorii exogeni cei mai importanti sunt:alimentatia, mediul geografic,factorii
socio-economici,factorii afectiv-educativi,exercitiile fizice,noxele chimice si
radiatiile,factorii culturali.
Alimentatia-isi exercita influenta ascupra cresterii chiar din viata intrauterina.O
alimentatie deficitara a femeii gravide duce la copii cu greutate mica.Alimentatia
cu lapte matern accelereaza cresterea staturo-ponderala in primele 6 luni de
viata.Laptele uman contine o serie de modulatori de crestere cum sunt :factorul
epidermal,factorul de crestere al nervilor,de stimulare a limfocitelor B si taurina,cu
rol important in dezvoltarea sugarului.
Mediul geografic: influenteaza cresterea prin conditiile de
microclimat:aer,soare,lumina,temperatura,umiditate,presiune atmosferica,raze
ultraviolete.Clima temperata este considerata ca avand actiunea cea mai
favorabila asupra cresterii,in timp ce climatul excesiv se asociaza cu talie mica.
Factorii socio-economici:conditiile sanitare,morbiditatea infectioasa si
parazitara,locuinta,profesia parintilor,dinamica sociala,situatia financiara,stress-ul.
Factorii afectivi-educativi influenteaza dezvoltarea psiho-intelectuala a copilului in
special in primii 3 ani de viata.Un mediu familiar calm,care ofera dragoste
favorizeaza dezvoltarea acestuia,in timp ce o familie in care exista stari
conflictuale va contribui la un ritm de dezvoltare intarziat si la aparitia tulburarilor
de dezvoltare sociala.Dezvoltarea intelectuala a copiilor este mai rapida in
familiile unde preocuparea educativa este mai mare si mai sustinuta.In mediul
urban unde exigentele sunt mai mari,performantele scolare sunt superioare.
Exercitiile fizice:aplicate in primul an de viata,la inceput sub forma masajelor,apoi
a gimnasticii pentru sugar favorizeaza dezvoltarea somatica si motorie a
copilului.Pe masura ce copilul creste,practicarea unui sport adaptat posibilitatilor
lui,are un rol favorabil de stimurare a cresterii si dezvoltarii,prin tonifierea
musculaturii,intarirea articulatiilor,ameliorarea oxigenarii tesuturilor.
Noxele chimice,radiatiile,diverse traumatisme,pot influenta negativ cresterea si
dezvoltarea. ,
Factorii culturali pot avea efecte limitate in dezvoltarea copilului.
II. Factorii endogeni cuprind:
-factorii genetici;
-factorii hormonali.
Factorii genetici :sunt responsabili de caracterele constitutionale,individuale ale
produsului de conceptie si de dinamica cresterii pana la maturizare,dupa tipul
morfologic familiar.Studiul anomaliilor cromomozomice arata ca toate modificarile
numerice ale cromozomilor autozomali se insotesc de diminuarea taliei si deficit
intelectual.
Factorii hormonali:intervin atat in timpul vietii uterine cat si postnatal..Hormonii
fetali au un rol minor in multiplicarea celulara.Hormonii
materni:somatotrop,glucocorticoizii si mineralcorticoizii traverseaza in cantitate
suficienta placenta,in timp ce insulina si hormonii tiroidieni in mica

masura.Prolactina elaborata de placenta actioneaza asemanator hormonului

somatotrop asupra cresterii si dezvoltarii fatului.
III.Factorii patologici:
-endocrinopatii infantile:mixedem,nanism hipofizar;
>factori care actioneaza asupra gravidei:
-infectii acute sau cronice (lues,malarie),
-intoxicatii cronice (alcoolism,tabagism,saturnism);
-tulburari de nutritie(subalimentatie);
>factori care actioneaza asupra copilului:
-tulburari cronice de nutritie si digestie care pot determina "nanism intestinal";
-afectiuni ale SNC;
-boli congenitale de cord-"nanism cardiac";
-boli congenitale renale-"nanism renal";
-anomalii cromozomiale;
-afectiuni viscerale cu evolutie prelungita (fibroza chistica).
3.Criterii de apreciere a dezvoltarii somatice a copilului:
Aprecierea desfasurarii normale a cresterii si dezvoltarii somatice se adreseaza
unor criterii si repere orientative:cresterea staturala a segmentelor corpului si
raportului dintre ele,curba greutatii,unele perimetre si diametre,aparitia punctelor
de osificare si procesul de maturizare osoasa,eruptia dentara,dezvoltarea
turgorului la sugar,unele dozari biologice.
Modalitati de evaluare a cresterii si dezvoltarii:
-Maturitatea scheletica si dentara-cele doua dentitii ,de lapte si permanenta.
-Talia-culcat,pe sezut,in picioare;
-Greutatea: In primul an de viata cresterea in greutate are un ritm rapid,in primele
6 luni de viata,rata lunara este de 600 gr si in urmatoarele 6 luni de 500 de
gr.Sporul in greutate in aceasta perioada este de 6-7 kg cantarind la un an 9,5-10
kg.Sporul cresterii in greutate diminua,apoi,paralel cu varsta (existand la
pubertate dupa perioada de salt al cresterii in lungime si o etapa de crestere mai
accentuata a greutatii dupa 13-14 ani).Rata anuala de grestere in greutate este
de aproximativ 2 kg.Aprecierea corecta a cresterii normale a greutatii corporale se
face in raport cu sexul,talia,varsta in limitele unor abateri permise de +-10%: 140
gr/sapt la 4-6 luni,85gr/sapt la 7-9 luni,75 gr /sapt la 10-12 luni.
Greutatea :se dubleaza la 4-5 luni,se tripleaza la 1 an ,se cvadrupleaza la 2 ani, x5
la 3 ani,x 6 la 5 ani;x 7 la 7 ani,x 10 la 10 ani.
-Perimetrul cefalic-reflecta in primii 2-3 ani cresterea encefalului.La nastere
PC=35 CM (34-37 CM).La 4 luni PC=40 cm(primele 3 luni creste cu 2 cm pe
luna ).La un an PC+45-47cm ,la 2 ani PC =48.5 cm,la 7 ani PC=50 cm,la 10 ani
PC=51 cm.
-Perimetrul toracic:la nastere =31-34 cm,la 1 an =47 cm;
-Perimetrul abdominal :la nastere =38 cm,la 1 an=44-45 cm,la 2 ani=46 cm.
-Suprafata corporala :la nastere 0.25 m patrati,la 1 an = 0.50 m patrati,la mijlocul
copilariei = talia x 0,92m patrati;
-Starea de nutritie:indicele ponderal indicele statural,indicele nutritional.
-fontanelele-osificarea endoconjunctiva a blotii craniene care se reazlizeaza in mai
multe centre de osificare (pata de ulei),la nastere ramanand neosificate:fontanela
anterioara 3/4 cm .
-varsta osoasa-este cel mai fidel indicator al cresterii-se stabileste pe baza
numarului si dimensiunilor centrilor epifizari.
Alte date somato-antropometrice folosite sunt: pliul cutanat,circumferintagambei
si brafului,diametrul pelvin (biiliac),lungimea umerilor (biacromial).
4.Dati exemple de tulburari de crestere si dezvolatre fizica in copilarie.
1. Nanisme i subnanisme, subdezvoltri nutriionale:
a) aport alimentar deficitar,
b) insuficien digestiv,
c) tulburri metabolice.

2. Nanisme endocrine (hormonale):

a) hipofizare,
b) hipotiroidie (mixedem congenital),
c) pancreatic (diabet zaharat netratat),
d) suprarenal (S.Cushing), S.androgenital,
e) gonadic (pseudopubertar).
3. Nanisme discerebrale (neurologice):
a) microcefalie,
b) malformaii cerebrale,
c) encefalopatii cronice infantile.
4. Nanisme cu etiologia multipl sau incert:
a) pubertate precoce adevrat,
b) S.Hutchinson-Gilford (pluriglandular, tulburri diencefalo-hipofizare).
5.Nanisme nenormale, dismetabolice i viscerale:
a) nanism renal: malformaii renale; nefrit cronic; tulburri congenitale prin
deficit
enzimatic (rahitismul vitamino-rezistent),
b) nanism intestinal: celiakie, megacolon,
c) nanism pancreatic: mucoviscidoz,
d) nanism hepatic (ciroze),
e) nanism pulmonar: broniectazie, mucoviscidoz, hemosideroz,
f) nanism cardiac: malformaii cardiace congenitale,
g) nanism din cursul unor hemopatii (anemii hemolitice congenitale etc.).
6. Nanisme din cursul unor boli congenitale metabolice:
a) al proteinelor: degenerescena hepato-lenticular, boala lui Wilson,
b) al lipidelor lipoidozele: maladia Gaucher, maladia N-Pick, maladia Hand-Schuller
Cristian,
c) al glucidelor: de glicogen (maladia von Gierke) de galactoz (galactozemia).
7. Nanisme osoase: condrodistrofia, disostozele, osteogeneza imperfect.
- prin aberaii cromozomiale: boala Langdon - Down i sindromul Turner.
8. Nanismul familial primitiv.
Gigantismul este determinat cel mai adesea de deficite prin factori endocrini
hipofizari. Gigantismele primitive (hiperstatura ereditar) pot fi ntlnite la copii
din
familii cu talie nalt.
5.Care sunt perioadele vietii intrauterine?
Perioada embrionara cuprinde primele 60 de zile de viata intrauterine,in acest
timp avand loc embriogeneza (primele 4 sapt),organogeneza si
morfogeneza(urmatoarele 4 saptamani).Intre sapt a 3-a si inceputul lunii a 3-a
exista pericolul aparitiei malformatiilor congenitale grave sub influenta diferitilor
factori patogeni.
Perioada fetala:precoce si tardiva:intre inceputul lunii a 3-a si nastere,in care are
loc terminarea organogenezei cu dezvoltarea structurilor fine ale diverselor
organe.In aceasta perioada exista riscul infectiilor transmise transplacentar,a
avorturilor si nasterilor premature.Daca in perioada fetala precoce (3luni) exista o
crestere rapida in lungime,perioada fetala tardiva se caracterizeaza printr-o
crestere rapida in greutate (urm 3 luni).
Perioada nasterii-a 3-a perioada fetala-desi foarte scurta reprezinta una dintre
incercarile cele mai grele pe care trebuie sa le suporte fatul.In general,sarcina
dureaza 280 de zile+/- 11 zile sau 10 luni fara 28 de zile.Durata probabila a
nasterii se calculeaza:prima zi a ultimei menstruatii de la care se scad 3 luni si se
adauga 7 zile.Prima miscare a copilului semnaleaza mijlocul graviditatii la
primipare,iar la multipare primele miscari sunt percepute cu 2-4 saptamani mai
devreme.
6.Care sunt perioadele vietii extrauterine?

I) Prima copilrie, ntre natere i 2,6-3 ani, cu urmtoarele etape:

- de nou-nscut (prima lun) ce cuprinde perioada perinatal (primele 7 zile dup
natere) i perioada neonatal (urmtoarele zile din prima lun);
- de sugar, sau primul an de via;
- perioada anteprecolar (ntre 1 an i 2,6-3 ani).
II) A-II-a copilrie sau vrsta precolar, cuprinznd perioada de la terminarea
apariiei primei dentiii (caduc, de lapte) i pn la apariia primilor dini ai
dentiiei
definitive, adic de la 2,6-3 ani la 6-7 ani.
III) A-III-a copilrie, sau vrsta colar, cu perioadele de colar mic, mijlociu,
pubertate i adolescen.
n primele 10-14 zile de la natere au loc dou procese fundamentale i anume:
- regresiunea modificrilor provocate de actul naterii ca: involuia cordonului
ombilical i retrocedarea modificrilor plastice produse de actul naterii
(cefalhematomul, bosa serosanguin);
- adaptarea funcional a tuturor organelor i sistemelor prin trecerea peste sau
prin aa
numita criz fiziologic a nou nscutului.
7.Legile cresterii:
Cresterea organismului se desfasoara conform urmatoarelor legi:
a)legea alternantei-cresterea si dezvoltarea nu se fac simultan in aceleasi
proportii in intregul organism,segmentele corpului nu cresc toate in acelasi timp,ci
alternativ (ex.membrele superioare nu cresc in acelasi timp cu membrele
inferioare).
b)legea proportiilor- fiecare perioada a copilariei are un anumit ritm de crestere
(mai accelerat in primii 2 ani de viata,scade ulterior,se accentueaza prepubertar si
scade din nou la stabilirea maturitatii sexuale).
c)legea cresterii inegale-cresterea si dezvoltarea nu se fac in aceleasi
proportii,fiecare segment al corpului are propriul sau ritm de crestere;
d)legea antagonismului morfologic si ponderal-pe durata perioadei de crestere
acumulativa diferentierea este redusa si invers.
8.Nou nascutul la termen:caracteristici generale:
Perioada de nou-nscut corespunde primei luni de via (sau 28-29 zile) n
aceast etap realizndu-se adaptarea la viaa extrauterin care se
caracterizeaz prin:
- ncetarea unor activiti fiziologice caracteristice perioadei fetale ca: circulaia
fetal,
respiraia placentar i cderea cordonului ombilical;
- intrarea n funcie a unor aparate i sisteme ca aparatul respirator,
cardiovascular,
digestiv, renal, etc.
- regresiunea modificrilor provocate de actul naterii ca: involuia cordonului
ombilical i retrocedarea modificrilor plastice produse de actul naterii
(cefalhematomul, bosa serosanguin etc.);
- prezena crizelor fiziologice, manifestri caracteristice nou-nscutului ca:
icterul
fiziologic, hipertermia tranzitorie, scderea fiziologic n greutate, criza mamar,
etc.
9.Nou-nascutul la termen:particularitati
tegumentare,osteoarticulare,cardio-respiratorii:
Capul;fata este mica.Fontanela anterioara (bregmatica-3cm/4cm) se inchide
progresiv pana la varsta de 18 luni.Fontanela posterioara (lambdoida 6-8mm),de
obicei inchisa la nastere,poate fi si deschisa,se inchide la 6-8 sapt .Sutura sagitala
uneori este desfacuta-craniu moale congenital.Nascul este scurt,concav,narile
privesc inainte.Pavilioanele urechilor sunt normal conformate si implantate.Gatul

este scurt.Toracele este aproape cilindric.Abdomenul este mare,depaseste

rebordul costal,peretele abdominal are un tonus muscular scazut.Cordonul
ombilical trece prin faza de mumificare,formarea santului de eliminare si apoi
caderea lui intre a 6-a si a 10-a zi,cicatrizarea terminandu-se catre a 3-a
sapt.Membrele inferioare sunt scurte-condilii interni sunt mai putini dezvoltati de
unde rezulta o incurbare a membrelor inferioare in axul longitudinal.Coloana
vertebrala este aproape rectilinie la nastere.
Pielea are o culoare rosie intensa (eritemul noului nascut) ,iar palmele si plantele
sunt albastrui.Pielea este acoperita de o patura grasoasa,galbuie (vernix caseosa)
mai ales in regiunea dorsala,piept,gat si la pliurile de flexie,secretata de glandele
sebacee si de celulele speciale ale aminosului,cu rol in protejarea fatului impotriva
frigului.
Dupa cateva zile de la nastere,apare o descuamare a pielii,furfuracee sau in
lambouri mici,pe abdomen,gat si membre.Pata mongola este o pata
albastruie,variabila ca marime si localizata mai ales in regiunea lombosacrata,fara semnificatie patologica.Luango,este un par fin care acopera pielea
fatului si persista dupa nastere pe umeri,spate,frunte,radacina membrelor,fiind
mai abundent la prematur.
La nivelul aripilor nasului,obrajilor,fruntii si barbiei,apar elemente punctiforme de
coloratie alb-galbuie,care sunt mici chisturi ale glandelor sebacee (milium faciale)
ce dispar spontan.
Aparatul respirator.Toracele este cilindric,cu diametrul antero-posterior ceva mai
mare decat cel transversal,coastele sunt orizontalizate,respiratia este de tip
abdominal.Frecventa respiratorie este de 60 de resp/min ,ritmul poate fi usor
neregulat,cu crize de apnee,ritm Cheyne-Stokes,amplitudinea uneori inegala.
Aparatul cadiovasculat.Inima este globuloasa,situata transversal,impinsa de
diafragmulridicat.Socul apexian se gaseste in spatiul al 4-lea intercostal,la 1-2 cm
in afara liniei medio-claviculare.Zgomotele cardiace se percep mai puternic
datorita peretelui toracic subtire.Arterele au un continut crescut de fibre elastice
si un calibru larg,ceea ce determina o hipotensiune fiziologica.Circulatia periferica
este lenta,extremitatile sunt reci si adesea cianotice,desi concentratia oxigenului
arterial este normala.La nastere pulsul este de 160 de batai pe minut,scade la
sfarsitul primei luni de viata la 120b/min.Tensiunea arteriala la nn sistolica este in
medie 70-80mmHg si diastolica 40-50 mmHg.
10.Nou nascutul la termen:particularitati digestive,hematologice,renourinare:
Tubul digestiv la nou-nscut
La nou-nscut mucoasa bucal este subire i secreia salivar redus, ceea ce
favorizeaz apariia micozelor. Capacitatea stomacului ajunge de la 30-35 cm3 n
prima zi de via, la 100 cm3 n ziua a 10-a. Musculatura gastric este slab
dezvoltat, n afar de pilor. Ph-ul gastric este mai puin acid. Fermenii digestivi
sunt prezeni, dar cu activitate redus. Insuficiena relativ a funciilor digestive
se exprim dup natere prin:
- diarea de tranziie a nou-nscutului, pe o perioad de 10 zile i constnd n
prezena
zilnic a 6 -7 scaune mucoase sau mucogrunjoase;
- melena fiziologic a nou-nscutului, produs de hiperemia mucoasei digestive la
contactul cu alimentele;
- permeabilitate mare a mucoasei intestinale cu favorizarea reaciilor alergice, a
strilor
toxice i a septicemiilor;
- primele scaune, denumite meconiale sunt de culoare verde nchis, fr miros, n
cantitate de aproximativ 100-200 grame i conin elemente biliare, vernix
cazeosa,
lanugo, etc. Tubul digestiv este steril la natere, colonizarea lui trecnd prin 3
etape:
- faza aseptic de 10-20 ore;

- faza de colonizare microbian, tubul digestiv fiind invadat de flor microbian

variat (stafilococ alb, coli, enterococ, bifidus) n durat de 2-3 zile;
- faza de selectare a florei intestinale n funcie de alimentaie: cu predominena
bacilului bifidus, n cazul alimentaiei naturale sau cu predominena bacilului coli,
n
cazul alimentaiei artificiale.
Modificrile sngelui la nou-nscut (adaptarea hematologic)
Pe linie roie este de notat poliglobulia nou-nscutului, ce se datorete hipoxiei
intrauterine i se accentueaz n primele ore dup natere (6 - 8 milioane
hematii/mm3;15-18 gr Hb/100 ml sau 110-140 %, de tip fetal). Ulterior hematiile
scad la 4-4,5 milioane/mm3 ctre vrsta de o lun.
Pe frotiul sanguin sunt prezente: macrocitoza, anizocitoza, poikilocitoza,
policromatofilia, normoblastoza (2-4 /oo) i reticulocitoza (20-30 %). Fragilitatea
mecanic este crescut, durata vieii scurtat i activitatea metabolic crescut.
Volumul sanguin este de 50-100 ml/Kgcorp.
Pe linie leucocitar: este prezent hiperleucocitoza (10-20 mii/mm3), cu formul
leucocitar de tip matern (adult), iar dup 10-14 zile poate s vireze spre formula
cu
predominen limfocitar (de tip infantil).
Trombocitele sunt ntre 100 mii-200 mii/mm3, T.S. = 1-2' i T.C. = 3-5'.
Adaptarea imunologic
Ftul i nou-nscutul pot realiza un rspuns imunologic eficient, din timpul
vieii intrauterine. Limfocitele si plasmocitele apar din sptmna a 12-a de
gestaie, iar sinteza de IgG i IgM este posibil din sptmna a 20-a. IgG de
provenien matern se gsesc la sugar n primele 3 luni dup natere, dup care
se poate manifesta hipogamaglobulinemia fiziologic. IgM nu trec bariera
placentar, de aceea valori mai mari 20 mg/100 ml la nou-nscut ridic problema
unei infecii fetale cronice.Colonizarea cu flor gram-negativ duce la sinteza de
IgM. IgA apar la scurt timp dup natere.Anticorpii antitetanici, antidifterici,
antipoliomielitici i anti Rh blocani trec prin placent. C3 i properdina sunt
sczute la natere (corectate prin administrare de plasm proaspt sau
exanguinotransfuzie).
Aparatul renal
n viaa intrauterin homeostazia apei i electroliilor este meninut de
placent. Funcia renal este imperfect la natere (insuficiena renal
funcional)
avnd ca substrat anatomic o cortical mai subire cu glomeruli puin dezvoltai.
Cantitatea de urin este de 30-35 cm3, n prima zi, apoi crete la 150-300 cm3.
Dup natere rata de filtrare glomerular i fluxul sanguin renal cresc rapid, iar
adaptarea se face n funcie de solicitri (ncrctur osmotic, ap, cantitatea de
electrolii).
Nou-nscutul face uor edeme i stri de acidoz. Exist i o albuminurie
fiziologic a nou-nscutului datorit permeabilitii crescute a filtrului renal.
11.Dentitia de lapte.Dentitia definitiva.
Mugurii dentari ai dentitiei temporare apar in timpul vietii intrauterine (4-5
luni).Calcifierea coroanei incepe in aceasi perioada si se termina la un an dupa
nastere.
1 Dentiia temporar ( de lapte): 20 dini:
- incisivi mediani inferiori n numr de 2 apar ntre 6-8 luni;
- incisivi mediani superiori (2) apar ntre 8-10 luni;
- incisivi laterali (4) apar ntre 10-12 luni;
- molarii I (4) apar ntre 18-24 1uni;
- caninii (4) apar ntre 18-24 luni;
- molari II (4) ntre 24-30 luni.
Odat cu sfritul dentiiei temporare, se ncheie i perioada de copil mic (2,6-3

ani).
2. Dentiia permanent (32 dini):
- incisivi mediani (4) ntre 4-6 ani;
- incisivi laterali (4) ntre 7-8 ani;
- canini (4) ntre 9-13 ani;
- premolari I (4) ntre 9-12 ani;
- premolari II (4) ntre 10-14 ani;
- molari I (4) ntre 6-7 ani;
- molari II (4) ntre 10-14 ani;
- molari III (4) ntre 16-25 ani.
12.Crizele fiziologice ale nou-nascutului.Criza hormonala.
Criza hormonala apare la 3-6 zile dupa nastere la ambele sexe,dureaza
aproximativ 2 sapt si se datoreaza hormonilor materni care trec in circulatia nou
nascutului in cursul contractiilor uterului la nastere.Clinic se manifesta prin
tumefierea glandelor mamare la ambele sexe.La presiune se elimina o secretie
asemanatoare colostrului (stoarcerea favorizeaza infectia).La fetite ,vulva si
vaginul sunt edemantiate,cu mucoasa congestionata,poate apare o scurgere
vaginala albicioasa,uneori cu striuri sanguinolente.La baieti,criza se manifesta
prin tumefierea testiculelor,hidrocel uni sau bilateral,edem al penisului.Milium
facial este considerat drept o manifestare a crizei genitale.
Alte manifestari fiziologice:icterul fiziologic,albuminuria fiziologica,infarctele
uratice,febra tranzitorie,meconiul.
13.Prematuritatea.Definitie.Clasificare.
DEFINITIE: greutate mai mica sau egala cu 2500 g,varsta gestationala <37
sapt,talia <47 cm,diferenta dintre perimetrul cranian si perimetrul toracic > de 34 cm.
O treime din copiii nou nascuti cu greutate mai mica la nastere au grade variate
de maturitate si sunt dismaturi si postmaturi.
Dismaturul =nou nascut la termen (varsta gestationala =37-42 sapt) dar cu
greutate< sau egala cu 2500 g =>"copil mic pt varsta gestationala "(malnutritie
uterina).
Postmaturul are varsta gestationala >42 sapt (gestatie >7 zile decat durata max
normala =280 zile);poate fi:eutrofic sau hipotrofic (modificari placentare).
Clasificarea prematuritatii:
-grad I-2500-2000g;
-grad II -2000-1500g;
-grad III-1500-1000g;
-grad IV- <1000g.
14.Prematuritatea.Particularitati anatomo-functionale.
Aspectul exterior este cu atat mai caracteristic cu cat gradul de prematuritate
este mai avansat:
Capul reprezinta 1/3 din talie,aspect de megacefalie;suturile si fontanelele sunt
larg deschise (dehiscente,uneori oasele sunt incalecate).Fata este
mica,triunghiulata,tegumentele sunt cutate la nivelul fruntii,aspect de "facies
batran" (fara depozite grasoase).Toracele este mic si ingust,deprimandu-se cu
usurinta in timpul miscarilor respiratorii.Abdomenul este mare si evazat cu hernie
ombilicala,hipotonie musculara si tendinta la herniere.Cordonul ombilical este
inserat mai jos,spre simfiza pubiana.Membrele sunt scurte si subtiri.Tegumentele
sunt fine si transparente,cutate prin lipsa tesutului adipos.
Particularitati:
-pielea este rosie-eritrodermita fiziologica,uneori cianotica-vascularizatie bogata;
-vernix cazeosa-lipseste uneori,este o substanta alb-galbuie secretata de glandele
sebacee ale fatului si epiteliului amniotic (contine colesterol,foliculina).
-descuamatia fiziologica apare dupa 2-3 zile de la nastere,persita 2-3 sapt,este
fina furfuracee sau lamelara (in lambouri);
-lanugo-fire de par mai ales pe frunte,spate,membre-este mai abundent;

-unghiile-sunt moi si nu ating varful degetelor.

Icterul fiziologic al nou nascutului prematur apare dupa 2-3 zile de la nastere si
persista >14 -21 zile.
15.Dismaturitatea,postmaturitatea:definitie,caracteristici.
Dismaturitatea=orice nou nascut cu o greutate mica la nastere,fara ca durata
gestatiei sa fie scurtata,e un dismatur.Prinipala caracteristica este disconcordanta
dintre varsta gestatiei (normala) si greutatea la nastere (mica).Jumatate din
dismaturi au o evidenta diminuare a tesuturilor moi,concomitent cu scaderea in
greutate.Aspectul general este de copil fragil si emaciat (uneori
malformat).Tegumentele sunt subtiri,uscate,descuamate in lambouri pe
plante.Tesutul subcutanat este redus,masa musculara scazuta pe obraji,membre
si fese.Nou nascutul dismatur are un aspect de copil "desirat":capul in contrast cu
restul corpului,este mai mare (distrofie dizarmonica);botul ombilical este
subtire,impregnat cu meconiu,se usuca rapid;abdomenul este escavat (suspiciune
de hernie diafragmatica)>
Nou nascutul dismatur poate avea :
-aspect alert-nou nascutul este flamand (dismatur cu varsta gestationala
apropiata de termen);
-aspect letargic-dismatur cu suferinta:asfixiere neo-natala,hipoxie,acidoza.
-tremuraturi de amplitudine mare-secundare hipoglicemiei si hipocalcemiei.
Postmaturitatea: Se consider postmatur nou-nscutul cu vrsta gestaional mai
mare de 42 desptmni. n majoritatea cazurilor, etiologia este necunoscut.
Postmaturitatea poate ficauzat de anencefalie sau se poate asocia cu trisomia
18.
Din punct de vedere clinic, talia i perimetrul cranian nu sunt modificate, dar
deficitul ponderal este evident. Se deosebesc de dismaturi prin faptul c pn la
vrsta
de 42 de sptmni au o evoluie normal intrauterin, pierderea n greutate
surveninddup acest interval.
Clasificarea postmaturitii (dup Clifford):
Stadiul I:
- tegumente ncreite, descuamate, fisurate;
- scderea esutului celular subcutanat;
- tegumente largi, cu falduri;
- copil alert, cu privirea vie.
Stadiul II:
- tegumente impregnate cu meconiu;
- uneori asfixie la natere.
Stadiul III, la semnele de la I i II se adaug :
- bont ombilical i unghii
16.Sugarul.Definitie.Caracteristici:
Perioada de sugar cuprinde primul an de via, mai precis de la 1 lun la 1 an,
prima lun fiind reprezentat de perioada de nou-nscut.
Caracteristici generale:
- Creterea statural i ponderal au ritm rapid, alimentaia, ngrijirile i
morbiditatea
fiind factori de influen.
- Exist o adaptare mereu crescnd, perfecionabil a tuturor organelor i
sistemelor in principal a S.N.C.
- Alimentaia este specific acestei perioade, la nceput numai lactat, apoi
diversificare
treptat. De la actul suptului se trece la masticaie. Aparatul digestiv se
caracterizeaz
printr-o capacitate bun de adaptare, dar cu o mare labilitate a toleranei
digestive i o
toleran sczut pentru lipide. Flora alimentar este n raport direct cu

alimentaia
sugarului.
- Dezvoltarea neuropsihic, intelectual i afectiv este rapid i important,
pentru
aceasta fiind necesare:
a) o educaie adecvat i permanent;
b) folosirea factorilor naturali: aerul, soarele, lumina, apa i exerciiile fizice.
- Echipamentul imunocompetent este iniial dependent de cel transmis
transplacentar i
prin laptele matern, apoi are loc sinteza proprie de imunoglobuline, de la vrsta
de 3-4
luni, cnd ncepe i perioada hipogamaglobulinemiei fiziologice.
Nou nscutul i sugarul mic prezint un risc crescut la infecii, n special cu
germeni gram negativi, care pot produce infecii grave, mai ales la nivelul
aparatului
respirator i digestiv.
17.Criterii de apreciere a starii de nutritie,cresterii si dezvoltarii la nou
nascut si sugar.
a. Date somatometrice:
Greutatea se stabilete la copilul pn la l0 Kg, cu ajutorul cntarului pentru
sugari. Cntrirea se face zilnic, cnd sugarul se afl internat (secie de nounscui,
leagn de copii, spital, cree) i la domiciliu n primele luni, de dou ori pe
sptmn.
n situaii speciale (sindrom de deshidratare, edeme) sugarul va fi cntrit chiar
de mai multe ori pe zi (uneori la 6 ore n situaiile unui aport de lichide pe cale
parenteral).
Lungimea (talia) se msoar la copilul pn la vrsta de 2 ani cu pediometrul
.Msurtoarea se face la sugar, n mod obinuit, trimestrial. n familie, n lipsa
pediometrului, msurarea taliei se face aeznd sugarul pe o mas nregistrnd
punctele extreme (plant-vertex) prin delimitarea lor cu o suprafa dur (carte,
plac de lemn) msurnd apoi distana dintre extreme cu panglica metric.
Perimetre:
Perimetrul cranian: la natere msoar 35 cm, la un an 45 cm. Se msoar cu
panglica metric, care trece anterior peste frunte, iar posterior, peste
protuberana
occipital.
Perimetrul abdominal: la natere msoar 32 cm, la un an 45 cm, se msoar
trecnd panglica metric n jurul abdomenului, la nivelul ombilicului.
b. Nucleii de osificare:
Nucleii de osificare, ce apar n cursul vieii intrauterine, se numesc nuclei sau
centrii primari, iar cei ce apar dup natere, centrii secundari.
- la natere: epifiza inferioar a femurului, epifiza superioar a tibiei, cuboidul,
capul
humeral;
- la 1 an : epifiza radial, capul femural; epifiza inferioar a tibiei, cuneiformul,
marele
os, osul cu crlig. n total la sfritul primului an sunt 10 puncte de osificare
pentru un
hemischelet;
c. Erupia dentar:
La natere n mod excepional pot exista 1-2 dini (dini congenitali). Primul
dinte apare la 6-7 luni, la unii copii mai trziu n afara oricrei cauze patologice.
Ordinea apariiei este ns la toi copiii aceeai.
d. Dezvoltarea i calitatea esutului adipos (esutul celular subcutanat):
La sugar reflect starea de nutriie, precum i prezena sau nu a sindromului de
deshidratare acut. Aprecierea dezvoltrii esutului adipos se face n totalitate i

topografic (torace, abdomen, membre, fa). Este redus la natere, se dezvolt pe

abdomen i coapse, ajungnd la 4-6 luni, la grosimea de 2-2,5 cm.
Turgorul: element fizic dat de calitatea i cantitatea, dar i de starea de hidratare
normal a esutului adipos.
e. Dezvoltarea psihomotorie, intelectual i afectiv a copilului.
18.Ingrijirea sugarului.Baia,toaleta,infasatul.
Baia sugarului: constituie un act important ce trebuie cunoscut de mam. Reguli
de respectat privind baia general a sugarului:
1. se face dup vindecarea plgii ombilicale;
2. se va face zilnic pn la 12 luni;
3. se va face seara nainte de ultima mas;
4. temperatura apei va fi de 37C;
5. temperatura camerei va fi de 22-24C;
6. se va evita baia general n stri de boal grav;
7. n cazul afeciunilor cutanate, la indicaia medicului, baia obinuit va fi
nlocuit cubaia medicinal;
8. se va insista pentru o curire perfect n regiunea plicilor cutanate;
9. sugarul va fi splat parial, n afara bii generale ori de cte ori se murdrete,
sau n cazul imposibilitii efecturii bii generale.
Procedura:
1. Spunirea se face n afara czii de baie, pe o mas acoperit cu un cearaf, cu
o mnu de baie, stoars i spunit, se spunete capul (urechile, cretetul),
gtul.
Urmeaz trunchiul sugarului, capul fiind acoperit cu colul cearafului (faa
descoperit) ncepnd cu spatele, axilele, membrele superioare. Apoi se ntoarce
sugarul i se spunesc: toracele, abdomenul. Se nvelesc parial zonele spunite i
apoi se continu spunirea membrelor inferioare pn la tlpi, spre olduri,
organele
genitale, fesele, terminnd cu plica interfesier, regiunea anal. La fetie regiunea
vulvar se spal cu o compres steril, cu ceai de mueel sau ap cldu (fiart
n
prealabil) tergnd n sensul anteroposterior. Dup ce a fost complet spunit,
sugarul se introduce n cad, fiind inut cu degetele minii drepte de ambele
glezne, iar mna
stng plasat n axila stng a sugarului. Capul i gtul sugarului se sprijin pe
partea anterioar a braului stng al persoanei care efectueaz baia. Cu mna
dreapt (mna stng meninnd capul sugarului deasupra nivelului apei) se
nltur spunul cu ajutorul unei mnui de baie, prin micri blnde, n ordinea n
care s-a fcut spunirea.Apoi se limpezete turnnd ap cldu cu o can sau o
stropitoare jucrie. Sugarul nu trebuie inut n ap mai mult de 3-4 minute.
2. Dup vrsta de 5 luni se face baia cu spunirea n cad, dup ce n prealabil
sugarul a fost curat n regiunea fesier i anal de eventualele materii fecale. Se
introduce n cad, inut dup descrierea procedeului 1, spunindu-se dinspre
extremitatea cefalic spre tlpi (capul, faa anterioar a trunchiului, apoi cea
posterioar) apoi se limpezete.Durata meninerii n ap este de maxim 7 minute,
dup 8 luni putndu-se
prelungi la 10 minute.
Toaleta sugarului: se efectueaz cu ocazia bii (dup baie) i const din:
- splarea ochilor: cu un tampon de vat sau compres steril nmuiat n ser
fiziologic
sau ceai de mueel cldu, prin micri dinspre unghiul extern spre cel intern. Se
folosesc tampoane separate pentru fiecare ochi. n cazul existenei unei secreii
oculare toaleta ochilor se va face nainte de baia general. Prin micri blnde se
maseaz i punctele lacrimale, orificiul superior al canalului nazo lacrimal,
favoriznd drenajul lacrimilor ctre nas.
- curirea conductelor nazale: se face prin instilarea a 2-3 picturi de ser
fiziologic i

10

apoi aspirarea secreiilor, cu o par de cauciuc. n cazul ntrebuinrii tampoanelor

de
vat steril se va avea grij s nu se traumatizeze mucoasa nazal sau s rmn
fire de vat.
- toaleta urechilor: se face la nou nscut odat la cteva zile, iar la sugar zilnic. Se
confecioneaz tampoane de vat rsucit i cu blndee, prin micri de rotaie,
se
introduc n conduct trgnd uor de pavilion n sus i napoi. Se vor curi cutele
pavilionului urechii i anul retroauricular.
- tierea unghiilor: se va face cnd acestea depesc vrful degetelor avnd grij
de a nu le tia prea scurt. Curirea unghiilor se va face cu blndee cu ajutorul
unei pile de unghii.
- ngrijirea pielii capului, a prului: este ultimul act al toaletei sugarului, se face cu
o
perie de cap, moale i cu un piepten individual. n cazul prezenei de cruste pe
pielea
capului, se va aplica nainte cu cteva ore de baie, unguent salicilic 1 % pentru
nmuierea crustelor i apoi ndeprtarea lor prin pieptnat uor.
- este contraindicat splarea gurii.
nfatul sugarului - difer dup vrst:
- pentru sugarul pan la 3 luni - lenjeria necesar: scutec mare dreptunghiular,
din finet sau molton, scutec mic ptrat din pnz sau finet, scutec triunghiular
fcut prin ndoirea pe diagonal a unui scutec ptrat, scutec absorbant
dreptunghiular, o foaie de muama, cmu, pieptra. Lenjeria va fi aezat n
ordinea urmtoare: scutecul de molton, pnza cauciucat (muama, foaie de
polietilen), scutecul ptrat, scutecul triunghiular, scutec absorbant
dreptunghiular.
mbrcarea sugarului cu cmu: mama introduce n cmu 3 degete, cu
care apuc mna sugarului introducnd-o n mnec. Se va proceda la fel cu
cealalt
mn, apoi cmua se va ntinde pe trunchi pentru a nu face cute.
Pentru simplificarea operaiei mbrcatului, mnecile cmuelor vor fi trecute
prin cele ale pieptraului, mbrcarea fiind fcut deodat. Se vor lega apoi
ireturile
n dreptul umerilor. Dup efectuarea mbrcatului se aeaz sugarul pe spate, pe
scutecele aranjate n ordinea descris i se trece la nfat.
Scutecul absorbant trebuie s acopere bine regiunea fesier, organele genitale,
ajungnd anterior la nivelul ombilicului. Regiunea fesier va fi plasat n mijlocul
scutecului triunghiular, iar marginea superioar a scutecului mare, n dreptul
axilelor.
Colul inferior al scutecului triunghiular se ntinde printre picioarele sugarului n
sus pe
abdomen, colul din dreapta se trece spre stnga peste abdomen, iar cel din
stnga spre dreapta n acelai fel, fiind bine ntinse, fr cute. Scutecul mic ptrat
se petrece princele dou laturi peste abdomen, partea de jos rmnnd liber.
Pnza de cauciuc se trece n acelai fel pe abdomen, dimensiunea sa fiind de aa
natur, nct s nu se
uneasc pe linia median. Peste muama se trage partea inferioar a cmuei.
Se
aplic apoi scutecul mare de molton trecndu-se partea din dreapta spre stnga i
apoi
se trece partea stng spre dreapta. Partea de jos se va ntinde bine, dup care se
va
ndoi peste picioare n mod larg, fixndu-se la spate.
- Pentru sugarul peste 4 luni: tehnica se simplific, fiind necesare pentru
mbrcminte: cmua, pieptraul i scutecul triunghiular. Se folosesc la
aceast
vrst, vara pantalonai scuri sau iarna lungi, prini cu iret de pieptra, n
picioare se vor pune ciorapi sau botoei. Boneica de finet va fi ntrebuinat n

11

anotimpul rece,dublat de o boneic de ln, cnd va fi scos afar n acest

anotimp. n acest caz peste scutecul de molton se va ntrebuina un pled de ln
sau sac matlasat.
19.Regimul de viata al sugarului.
Ritmicitatea i necesitatea ordonat a proceselor de ngrijire sunt elemente de
baz pentru formarea unui tonus pozitiv psihic i neurovegetativ, a unor reflexe
condiionate i a bunelor deprinderi.
- Programul i orarul prnzurilor: vor fi dup 1 lun de 5 mese n 24 ore, la 4 ore
interval cu o pauz de noapte de 8 ore. Timpul afectat fiecrui prnz s nu
depeasc
15-20 min. Orele de mese vor fi: 6, 10, 14, 16, 22. Dup 8 luni se poate trece la un
program de 4 mese n 24 ore la 4-5 ore interval.
naintea fiecrei mese sugarul mic va fi schimbat iar sugarul mare splat de
fiecare dat pe mini.
- Programul de somn: n prima lun de via sugarul doarme mai tot timpul ntre
mese.
Din luna a doua el va dormi ntre 18-24 ore/zi. Nevoile de somn la copiii mai mici
sunt de 14-16 ore, la precolari 13-14 ore i la pubertate de 10 din 24 ore. Se
ntlnesc
situaii cnd copilul i schimb noaptea n zi, i ziua n noapte, inversndu-i
astfel
programul de veghe i somn.
Starea de veghe nocturn, se nsoete de nelinite, plns agitaie, ntrite de
practica unor obiceiuri proaste: meninerea unei mese de noapte, administrarea
de
ceaiuri n cantitate mare, schimbatul prea des, legnatul i luatul n brae sau n
patul
mamei la ori-ce scncet sau plns, temperatura prea ridicat din camer sau
mbrcmintea prea groas i incomod. Dup vrsta de 4 luni, somnul de peste
zi va
dura cel mult 4-6 ore fracionate dimineaa i dup-amiaza. O parte din somnul
zilnic
este bine s se petreac n aer liber.
Caracterul somnului sugarului trebuie s fie linitit, profund, tonifiant,
recunoscndu-se uor cnd sugarul i alege o poziie comod pe spate, cu
minile
ridicate, pumnii ntredeschii, respirnd linitit i regulat, cu o mimic ce pare s
trdeze satisfacia somnului su.
Imprimarea unui program ordonat de somn are o deosebit valoare pentru
dezvoltarea psihomotorie i educativ a sugarului.
20.Mijloace de calire si crestere a capacitatii reactive a sugarului.
Folosirea mijloacelor naturale:
Aerul: curat i proaspt contribuie la ntrirea organismului sugarului, clindu-l
mai ales mpotriva infeciilor cilor respiratorii i-i va dezvolta un tonus bun
neurovegetativ. De mic sugarul va fi obinuit s fie scos afar n mod treptat, la
nceput pe vreme frumoas i apoi i pe vreme mai urt. Primul contact cu aerul
l va avea ctre sfritul primei luni, cnd sugarul bine mbrcat, va fi aezat lng
fereastra deschis, dup care va fi scos afar, iniial cteva minute i apoi din ce
n ce mai mult,
ajungndu-se ca 3-5 ore/zi, s le petreac n aer liber. Somnul de peste zi este
bine s-1 efectueze ct mai mult afar. mbrcmintea sugarului va fi adaptat n
raport de vrst i sezon.
Soarele prin razele ultraviolete este folosit ca factor de clire i profilaxie a
rahitismului i pentru aciunea sa dezinfectat, fa de mediul n care triete
copilul.

12

Camera copilului s fie ct mai mult scldat n soare iar copilul s fie expus n
mod
raional razelor binefctoare ale soarelui. Expunerea la soare ncepe vara, treptat
dup ce copilul a mplinit vrsta de o lun. Se vor expune alternativ faa i spatele
cte 2 minute, crescndu-se apoi zilnic cu 1 minut timpul de expunere, pn la
15-20 minute,in orele n care soarele nu este prea dogoritor, de preferat ntre
orele 9-12.
Masajul i exerciiile fizice: Aceste activiti vor fi efectuate cu 1/2 or naintea
bii de sear, sugarul fiind dezbrcat i aezat pe masa de nfat. Temperatura n
camer va fi de 22C.Masajul i exerciiile fizice s fie astfel dozate, ca durat i
intensitate, nct ele s nu oboseasc sugarul i s nu-i creeze unele reflexe
negative. Aceste activiti trebuie practicate n mod constant.
Jucriile i jocul. Au un rol important n dezvoltarea psihomotorie i educativ
a copilului. Jucriile vor fi simple i puine ca numr.
Prin joc i intermediul jucriilor sugarul se poate instrui. Ele au un rol important
n dezvoltarea capacitii intelectuale i a interesului pentru nsuirea unor norme
i
reguli sau de explicare a unor fapte necunoscute. Toate acestea vor fi adaptate
vrstei i capacitii de nelegere a copilului.
21.Copilul anteprescolar:definitie,caracteristici.
Cuprinde perioada 1-3 ani, a crei sfrit coincide cu ncheierea dentiiei
temporare.
Caracteristici:
- ncetinirea ritmului creterii;
- schimbarea proporiilor dintre cap, trunchi i membre;
- completarea dentiiei de lapte;
- desvrirea funciei locomotorii;
- dezvoltarea scoarei cerebrale, cu formarea de reflexe condiionate;
- dezvoltarea celui de al II-lea sistem de semnalizare.
Creterea ponderal:
- din al 2-lea an cu 200 grame lunar;
- din al 3-lea an cu 150-200 grame lunar.
Cretere statural:
- din al 2-lea an cu 1 cm pe lun;
- din al 3-lea an cu 6-9 cm pe an. esutul osos cunoate o important dezvoltare
cu
apariia a 27 puncte de osificare. Fontanela anterioar se nchide la 14-16 luni.
Erupia dentar se poate nsoi de unele manifestri ca: agitaie, indispoziie,
anorexie, subfebriliti, tulburri dispeptice.
Are loc i o important dezvoltare a sistemului muscular. Paniculul adipos este
n regresie.
Dup lordoza cervical aprut la 4 luni, apoi cifoza dorsal (dup vrsta de 8
luni) prin ctigarea poziiei eznde apare n continuare lordoza lombar care se
consolideaz odat cu mersul copilului.
Trsturile i expresia feei capt caracterul specific de copil.
De la vrsta de 1 an i 1/2 copilul trebuie nvat s-i controleze sfincterele.
Creterea important a capacitii de explorare i cunoatere a mediului i
spaiului nconjurtor este dublat de o intensificare a relaiilor afective.
Mai notm: vocabular bogat; memorie prodigioas; dezvoltarea treptat a
gndirii apariia raionamentelor simple; nevoia de somn:13-14 ore/zi.
22.Copilul prescolar.definitie.caracteristici:
Repreznta copilria a II a sau perioada precolar (3-6ani)
Perioada precolar este limitat de apariia complet a dentiiei de lapte i
erupiei primilor dini definitivi. Caracteristici:
- cretere mai lent;
- continuarea modificrilor raporturilor craniu, torace i membre;
- nevoi nutritive mai reduse;

13

- dezvoltarea psihomotorie accentuat;

- creterea marcat a capacitii de aprare;
- anual crete 2Kg i n talie 5-6 cm;
- la 4 ani i dubleaz talia de la natere;
- progrese mari i rapide ale dezvoltrii psihointelectuale cuprinznd:
a) procesele de cunoatere;
b) capacitatea de nelegere;
c) acumularea de observaii;
d) posibilitile de comunicare;
e) imaginaie dezvoltat cu fabulaie bogat;
d) memorie receptiv cu acumulri rapide.
n aceast perioad procesul de educaie este de o deosebit valoare.
23.Copilul scolar.Definitie,caracteristici:
Perioada colar cuprinde 2 etape:
- de colar mic;
- de colar mare (pubertatea, adolescena).
Caracteristici generale:
- ncetinirea creterii n prima parte, urmat de accelerarea ei n pubertate, mai
ales n
talie;
- apariia dinilor definitivi (molarul de 6 ani, de 12 ani, de minte);
- maturarea zonelor corticale ale creierului;
- declanarea pubertii: ntre 10-14 ani la fete i ntre 13-16 ani la biei.
Perioada de colar mic
Este delimitat de nlocuirea treptat a dentiiei de lapte cu cea permanent.
Apariia dentiiei definitive coincide cu dezvoltarea concomitent a oaselor
masivului
facial, imprimnd trsturi noi fizionomiei feei.
n aceast perioad copiii cresc n greutate 1,5 -2 Kg i n nlime , 4-6 cm pe
an. Are loc o dezvoltare intelectual intens la care contribuie procesul
instructiveducativ(se dezvolt n special gndirea intuitiv). Comunicarea are loc
prin scris, citit i grafic. De la fabulaie se trece la conturarea valorilor reale. Se
formeaz gustul cititului, se iniiaz deprinderi i nclinaii.
24.Pubertatea.Definitie.Caracteristici:
Pubertatea se anun ctre 10-11 ani la fetie i 11-13 ani la biei, cnd are loc
puseu de cretere rapid, urmat de apariia unor transformri importante ale
organismului, transformri dominate de procesele morfofuncionale ale
diferenierii
sexuale i de maturizare a funciei de procreere.
Vrsta de debut a pubertii este variabil individualizndu-se dup tipul
endocrin i constituional, la rndul lui fiind determinat de factorii genetici.
Mai intervin factorul ras, clim, factori social-economici i alimentari, precum
i factori de patologie.
Pubertatea poate fi: normal, precipitat i ntrziat.
Dup o cretere rapid, n. primii 2-3 ani, aceasta i ncetinete ritmul su n
mod progresiv, cu tendina marcat a acumulrii n greutate (n special la biei).
Caracteristici:
- apariia complet a dentiiei definitive;
- fizionomia feei se definitiveaz n raport cu dezvoltarea masivului facial i a
maxilarelor;
- acnea juvenil;
- dezvoltarea pilozitii i a caracterelor sexuale secundare i primare.
Pubertatea este legat de o activitate intens endocrin, corespunztoare
apariiei i activitii secreiilor hormonale hipotalamo-hipofizare.
La 14-15 ani o fat este apt de a fi fecundat i de a pstra o sarcin. Uneori,
dup apariia primei menstruaii, abia la cteva luni sau ani se maturizeaz

14

biologic
funcia ovarian.
La biei apare pilozitatea axilar, facial, dezvoltarea rapid a testiculelor i
penisului, a musculaturii capului i schimbarea vocii. Ctre 16-17 ani adolescentul
devine fertil.
Pubertatea precoce att la biei ct i la fete este:
- adevrat;
- pseudopubertate (izo sau heterosexual);
- parial precoce.
25.Nevoile nutritionale de apa,calciu si fier.
Apa:
Necesarul (exprimat pe kg de greutate corporal) scade cu vrsta astfel:
- 0-6 luni: 170 ml/kgc,
- 6 luni-1 an: 150 ml/kgc,
- 1-3 ani: 115-125 ml/kgc,
- 4-6 ani: 90-100 ml/kgc,
- 7-10ani: 85-90 ml/kgc,
- 11-14 ani: 60-85 ml/kgc la biei i 50-60 ml/kgc la fete,
- 15-18 ani: 60-85 ml/kgc la biei i 50-65 ml/kgc la fete.
Calciu: nevoi zilnice 400-600 mg la sugar, 600-700mg la adolescent, 10002000 mg n a doua jumtate a sarcinii i lactaie.
Fier: nevoi zilnice 1 mg/kgc la sugar; 10-18 mg/zi la adolescent.
26.Vitaminele liposolubile:exemple,efectele deficientei,excesului.
Vitamina A (retinol): Efectele deficienei: orbirea de noapte, xeroftalmia,
keratomalacia, cretere
nesatisfctoare, afectarea rezistenei la infecii.
Efectele excesului: hiperostoz, hepatomegalie,
Provitamina A (betacarotenul): Efectele excesului: carotenemie.
Vitamina D tipuri: vitamina D2 = calciferol activat, vitamina D3 =
hidrocalciferol activat.
Efectele deficienei: rahitism, osteomalacie.
Efectele excesului: hipercalcemie, azotemie, deficiena creterii, vrsturi,
nefrocalcinoz.
Vitamina E 1 U.I. = 1 mg acetat de alfa-tocoferol.
Efectele deficienei: anemie hemolitic la prematuri.
Efectele excesului nu sunt cunoscute.
Vitamina K (naftachinone)
Efectele deficienei: manifestri hemoragice (inclusiv boala hemoragic a
nounscutului
i bolile hepatice).
Efectele excesului apar numai la analogii hidrosolubili (hiperbilirubinemie).
27.Vitamina D:metabolism,surse,nevoi zilnice,efectele deficientei si
excesului.
Vitamina D tipuri: vitamina D2 = calciferol activat, vitamina D3 =
hidrocalciferol activat. 1 U.I. de vitamina D = 0,025 g. Vitamina D2 provine din
diet,
iar vitamina D3 din aciunea luminii ultraviolete asupra tegumentului; este
dihidroxilat
n ficat sub form de 1-25 dihidroxicolecalciferol i trihidroxilat n rinichi
realiznduse
forme active, metabolizarea fiind reglat de calciul din diet i de parathormon;
este
considerat un hormon; medicamentele anticonvulsivante i interfereaz
metabolismul.
Surse: laptele industrial fortificat, ficat de pete (untura de pete), somon,
sardine, macrou, glbenu de ou, lumina solar, laptele uman (coninut mic de
vitamina

15

D liposolubil, se pare ns c forma hidrosolubil din ser este de asemenea

activ).
Nevoi zilnice: 400 U.I. (10 g) la toate vrstele.
Aciune biochimic: formarea de calcium transport protein n mucoasa
duodenal, faciliteaz resorbia osoas i absorbia fosforului.
Efectele deficienei: rahitism, osteomalacie.
Efectele excesului: hipercalcemie, azotemie, deficiena creterii, vrsturi,
nefrocalcinoz.
28.Vitaminele hidrosolubile:exemple,efectele deficientei si excesului:
Vitamina B1 (tiamina) Efectele deficienei: Beriberi, nevrite, edeme, insuficien
cardiac, disfonie
(rgueal), anorexie, afonie, nelinite sau agitaie.
Efectele excesului nu sunt cunoscute.
Vitamina B2 (riboflavina) Efectele deficienei: fotofobie, cheilosis, glosit,
vascularizaie corneean,cretere neadecvat.Nu se cunosc efectele excesului.
Acidul nicotinic (niacin, nicotinamid, PP) Efectele deficienei: pelagr, dermatit, diaree, demen.
Efectele excesului acidului nicotinic (nu ale amidei): roea, prurit.
Biotina -Efectele deficienei: dermatit, anorexie, durere muscular, paloare.
Acidul pantotenic termostabil.
Efectele deficienei sunt observate numai prin folosirea antagonitilor: depresie,
hipotensiune, astenie muscular, dureri abdominale.
Efectele excesului: necunoscute.
Vitamina B6 (piridoxin, piridoxal, piridoxamin)
Efectele deficienei: dermatit, glosit, cheilosis, nevrit periferic, la sugar se
adaug iritabilitate, convulsii, anemie.
Efectele excesului: necunoscute.
Cobalamin (vitamina B12) Efectele deficienei: anemie pernicioas, deteriorare
neurologic.
Folacin Efectele carenei: anemia megaloblastic.
Efectele excesului: lips de rspuns la cobalamin (numai la bolnavii cu anemie
pernicioas).
Acidul ascorbic (vitamina C) Efectele deficienei: scorbut.
Efectele excesului: dozele masive pot duce la o cretere temporar a nevoilor.
29.Proteinele in alimentatie.Caracteristici:
. sunt indispensabile vieii: intr n structura celular (reprezint 20% din
constituia solidelor corpului); a enzimelor i a unor hormoni; au rol principal n
echilibrul oncotic; transport hormoni, metabolii i substane toxice;
structureaz
imunitatea umoral; aminoacizii eseniali reprezint factori limitani ai formrii
moleculelor de protein.
2. nevoile se coreleaz cu vrsta, greutatea corporal i aportul energetic, astfel:
- 0-6 luni: 2,2 g kgc/zi
- 7-12 luni: 2 g kgc/zi
- 1-3 ani: 1,7 g kgc/zi
- 4-6 ani: 1,5 g kgc/zi
- 7-10 ani: 1,2 g kgc/zi
- 11-14 ani: 1 g kgc/zi
- 15-18 ani: 0,9 g kgc/zi
3. n formularea RDR se va ine seama de digestibilitate, de valoarea biologic a
proteinelor folosite (proteinele de referin din lapte i ou conin toi aminoacizii,
avndun scor de 100).
4. proteinele vor reprezenta 13-16% din valoarea energetica a raiei dietetice;
procent mai mare la copil i adolescent, respectiv mai apropiat de pragul superior.
5. proteinele de origine animal vor reprezenta 85% la copil (60% la
adolesceni, 30% la aduli).
6. sugarul cu greutate mic la natere (prematur, dismatur) are nevoie sporit de

16

proteine: 3-3,5 g/dl. de lapte dac este alimentat artificial cu o formul de lapte;
nici n alimentaia natural laptele matur nu asigur nevoia de proteine a
prematurului.
Alimentul ideal rmne totui laptele matern i pentru prematur pentru c
mamele
care au nscut prematur secret un lapte cu un coninut proteic de 2,5 ori mai
mare
dect n laptele matur. Rezult c prematurul poate fi alimentat exclusiv la sn
dac
laptele provine de la mama lui i este consumat proaspt.
30.Glucidele in alimentatie.Caracteristici.
1. reprezint principala surs exogen de energie, fiind un combustibil rapid
utilizabil.
2. economisesc proteinele (protein-sparing).
3. lactoza faciliteaz absorbia intestinal a calciului, antrennd prezena florei
de fermentaie.
4. pot fi stocate n ficat ca glicogen (15%) dar i n muchii striai.
5. reprezint 1% din greutatea corpului, lactoza avnd rol n dezvoltarea
creierului (n cursul proceselor de mielinizare galactoza este ncorporat n
cerebrolizide).
6. nevoile variaz n limite largi: 12 14 g/kgc/zi la sugar, reprezentnd 3565% din valoarea energetic total a dietei (n populaia general 50-60%).
7. tolerana pentru lactoz este redus la prematuri (lactaz intestinal
insuficient); gluconeogeneza limitat, frigul i detresa respiratorie fac s creasc
nevoile de carbohidrai la prematuri (acetia cresc mai bine cu formule n care
este
nlocuit parial lactoza cu ali carbohidrai, mai ales cu monozaharide).
8. o cantitate mic de lactoz din diet scap digestiei i ajunge n colon unde
este fermentat de bacilul bifidus n acid lactic, determin un pH acid al scaunului
i
mrete rezistena sugarilor alimentai la sn (laptele uman este foarte bogat n
lactoz)la aciunea bacteriilor enterice patogene.
9. lactoza ajuns n colon are efecte osmotice, fiind responsabil de consistena
mai moale a scaunelor la sugarul alimentat la sn.
10. activitatea lactazic este mai sczut n diaree (mai ales n cea cronic)
precum i n malnutriie, impunnd folosirea unor formule parial sau total
delactozate.
31.Lipidele in alimentatie.Caracteristici.
Exist grsimi solide la temperatura ambiant (grsimi propriu-zise) i uleiuri
(au punctul de topire sub temperatura ambiant).
Funcii: surs compact de energie; grsime de rezerv; rol n activitatea
celular i a membranelor celulare (grsimi de structur); rol n dezvoltarea SNC
(mielinizare); unica surs de acizi grai indispensabili pentru nutriie; vehicul de
transport al unor vitamine; controleaz lipemia i colesterolemia; n exces pot fi
responsabile de obezitatea infantil i/sau la distan (adult), ateromatoz,
boal
coronarian, protejeaz termic, intervin n sinteza unor hormoni, se nscriu ca
factor
limitant al laptelui uman n autoreglarea duratei suptului i colesterolemiei.
Nevoia de grsimi variaz n limite largi: 3,5 - 6,5 g/kgc/zi la sugar
reprezentnd 30 55% din aportul energetic (25 35% la toate vrstele cu
meniunea
c procentele sunt mai mari la copii); la copii produsele de origine animal (mai
ales
lapte i produse lactate vor nsuma 85% din total).
Grsimile saturate provin mai ales din lactate, carne, grsime de porc sau
bovine (mai rar ovine ntr-o diet obinuit) i mai puin din ulei de arahide, unt

17

de
cacao, margarin tare, ulei solid (produs natural hidrogenat). Grsimile
polinesaturate provin mai ales din laptele uman i surse vegetale (ulei de msline,
porumb, floarea soarelui, soia, nuci), dar i din grsimea din pete i pasre sau
din
margarin. Se adaug acizii grai mononesaturai i acizii grai eseniali - acidul
linoleic i linolenic n special cu rol nutriional foarte mare (dac acidul linolenic
din diet scade sub 0,1% raportat la aportul energetic apar semne de deficien:
oprirea creterii, dermatit descuamativ, trombocitopenie, susceptibilitate
crescut la infecii,etc.).
32.Nevoile energetice globale.
1. aportul energetic (caloric) global n primul an de via este de aproximativ
115 kcal/kgc/zi de la natere la vrsta de 6 luni (variaii 95-145) i 105 kcal/kgc/zi
ntre 6-12 luni (80-135). Nevoile energetice cresc cu vrsta, cu greutatea i cu
talia, dar pe unitatea ponderal nevoile nregistreaz timpuriu un declin progresiv.
2. la sugar, din aportul energetic mediu, zilnic, de 105-115 kcal/kgc, 50-55 kcal
sunt cheltuite n repaos ca nevoi bazale; 30-35 kcal acoper nevoile de cretere i
15-17kcal activitatea fizic i alte forme de consum.
3. energia din diet este furnizat de grsimi, hidrocarbonate i proteine.
4. valoarea energetic (caloric) a celor mai obinuite alimente folosite la
diferite vrste: laptele uman 67-75 kcal/dl, laptele de vac integral 65 kcal/dl,
laptele de vac parial ecremat 59 kcal/dl, formulele de lapte pentru sugar 60-80
kcal/dl, laptele de soia 67 kcal/dl, glbenuul de ou 196 kcal/100g, carnea 105
kcal/100g, preparatele bogate n carne 88 kcal/100g, preparatele cu amestec de
carne i vegetale 88 kcal/100g,vegetalele cu smntn 61 kcal/100g, deserturi 81
kcal/100g, vegetale simple 36kcal/100g, fructe 63 kcal/100g, sucuri de fructe 53
kcal/100g.
33.Alimentatia la san.Definitie,avantaje.
Definiie: folosirea exclusiv n alimentaia sugarului, n primele 4-6 luni de
via a laptelui uman (obinuit, de la propria mam) furnizat (prin supt n cele mai
multe cazuri) sau colectat. Alimentaia la sn prezint multiple avantaje, n special
de
ordin nutriional, imunologic, de tehnic, de igien, etc.:
a) nutriional: este superior laptelui de vac, raportul dintre proteinele din zer i
cazein este de 6(8):4(2), invers ca n laptele de vac; nu conine
betalactoglobulin
(cea mai alergizant protein,); conine mai mult lactoz, mai multe lipide, un
procent mai mare de acizi grai nesaturai i mai mult acid linoleic); are mai
puin cenu; osmolaritate mult mai mica; valoarea energetic este puin mai
mare (70-75 kcal/dl fa de 65-67 kcal/dl n laptele de vac). n plus, compoziia
este variabil n cursul aceleiai zile i chiar n cursul aceluiai supt, adaptndu-se
mai bine nevoilor sugarului.
n afar de calitile nutritive, laptele uman acioneaz aadar imunologic i n
plus permite colonizarea intestinului cu germeni saprofii (factorul bifidus); astfel
mpiedic prin concuren bacterian colonizarea intestinului cu germeni patogeni
sau
facultativ patogeni, provenii din maternitate (mai ales de la personalul de ngrijire
sau de la propriile mame). Referitor la contribuia imunologic a laptelui uman,
subliniem c acesta maturizeaz bariera intestinal prin:
- factori imunocompeteni umorali: IgG, IgA, IgM la niveluri semnificative;
- celule imunocompetente: limfocite, macrofage;
- factori nespecifici cu aciune direct (complement, lizozim, lactoferin) i cu
aciune indirect (factori de cretere i maturare intestinal).
b)imunologic cantitatea mai mare de lactoz, cu proteine i fosfai n cantitate
sczut i capacitate de tamponare de asemenea sczut, stimuleaz creterea
bacilului bifidus i inhib dezvoltarea E. Coli. n plus, laptele uman conine
lyzozim,

18

lactoperoxidaz, lactoferin, interferon, proactivator de C3 i C4, antitripsin, IgA

secretor, IgA seric, IgG, IgM, limfocite, neutrofile i macrofage cu rol n aprare.
De asemenea, sistemul enteromamar contribuie la o mai bun funcie de aprare
la nounscut i sugar.
c) psihologic este facilitat interaciunea complex ntre mam i nou-nscut.
Separarea precoce l priveaz pe aceasta din urm de a fi alptat la sn (sau
tracioneaz negativ asupra acestei posibiliti), limitnd sau chiar anulnd
posibilitatea sugarului de a avea contact strns cu mama sa.
d) hormonal mama care alpteaz secret mai mult ocitocin, reducndu-se
sngerarea uterin i accelerndu-se involuia uterului. Survine i aciunea
contraceptiv, spaiindu-se urmtoarele nateri la aproximativ 2-3 ani. Se
vorbete i de iniierea unei aciuni anticanceroase.
34.Alimentatia la san.Contraindicatii:
Insuficiena secreiei lactate fiind foarte rar i contraindicaiile de cauz
matern (septicemia, nefrita, eclampsia, hemoragiile importante, tuberculoza
activ,
febra tifoid, malaria, caexia, nevrozele grave, psihozele postpartum, insuficiena
renal, cardiac, neoplaziile, scleroza n plci, unele medicamente administrate
cronic)evenimente relativ puin frecvente aproximativ 90% din mame i pot
alpta natural copilul. Sugarul poate avea contraindicaii permanente
(galactozemie, intoleran ereditar la lactoz) sau temporare (hiperbilirubinemie
neconjugat prin prezena n lapte a inhibitorilor glicuronil-transferazei,
graviditatea dup 20 de sptmni de gestaie); exist n plus i unele
malformaii, tulburri neurologice i stri precare care mpiedic suptul.
35.Alimentatia la san.Principii:
Principii
a) Este unanim admis c alimentaia la sn trebuie iniiat ct mai precoce
(obinuit n primele 5-6 ore dup natere i nu mai trziu de 12 ore) dac starea
mamei i a nou-nscutului permite.
b) Se prefer iniial o schem liberal (ad libitum), copilul fiind dat la sn la
cerere, mecanismul foame-apetit fiind suveran.
c) Alimentaia natural cu program nu mai este de actualitate, dar este bine ca
vechile metode de determinare a frecvenei supturilor i de calcul a raiei
alimentare s fie cunoscute. Astfel, au fost recomandate:
- metoda Finkelstein: n primele 7-10 zile de via, cantitatea total de lapte se
calculeaz dup formula L = (z-1) x (70 sau 80) n care L este cantitatea zilnic de
lapte, z este vrsta n zile, 70 un coeficient aplicat pentru nou-nscutul de 30003500g i 80 pentru cel cu greutatea mai mare de 3500g.
- metoda Apert: cantitatea de lapte supt zilnic va fi egal cu 1/10 din greutatea
nounscutuluiplus 200ml.
- metoda Heubner 1/5 din greutate la sfritul primei luni de via, 1/6 la sfritul
primului trimestru i 1/7 n trimestrul al doilea.
- metoda Scarin: sugarul de 8 sptmni va suge 800 ml de lapte de sn,
sczndu-se
cte 50 ml/zi pentru fiecare sptmn n minus i adugndu-se cte 50 ml/zi
pentru fiecare lun de vrst n plus.
d) n primele 7-10 zile de via nou-nscutul alimentat fr orar are tendina de a
suge de 6-10 ori pe zi, la intervale neregulate (la o greutate de 4000-4500g, 5
mese pe zi la 4 ore interval pot fi suficiente menionm c sugarul i regleaz
spontan numrul de mese ca i intervalul dintre acestea).
e) Prnzul de noapte nu mai este necesar dup 1-2 luni de via.
f) Cel mai valid mijloc de evaluare a eficienei alimentaiei sau corectitudinii
opiunii este creterea ponderal evaluat sptmnal (dac totul merge bine).
Cntrirea zilnic poate fi obositoare, iar cea dup fiecare supt duntoare.
36.Alimentatia la san.Dificultati si incidente:
Dificulti i incidente n alimentaia la sn:

19

- Reducerea temporar a secreiei lactate.

- Furia laptelui.
- Instalarea lent a secreiei lactate (inversul furiei laptelui).
- Formarea defectuoas a mamelonului (,mamelon insuficient format sau
ombilicat).
- Iritaii, ragade, fisuri ale mameloanelor.
- Mastit.
- Incidente n alimentaia la sn: laptele nu este bun, refuzul temporar al
suptului,
trezirea brusc din somn, regurgitaiile, vrsturile.
37.Alimentatia artificiala.Definitie,principii.
Reprezinta aportul nutritional exogen.
38.Metode de evaluare a hipogalactatiei:
1. creterea nesatisfctoare a sugarului, cntrit sptmnal sau chiar zilnic,
nainte de baia de sear; proba suptului (cntrirea nainte i dup fiecare supt)
se face numai n cazuri speciale.
2. sugarul nu respect programul normal de somn: 2-3 ore ntre supturi ziua i
6-8 ore noaptea.
3. aspectul nesatisfctor al sugarului, care n mod normal se rotunjete la
fa, se mplinete vznd cu ochii, are pielea catifelat, de culoare roz, turgor
elastic i
consisten ferm.
4. numrul miciunilor i cantitatea de urin sunt normale; emiterea a mai puin
de 5-6miciuni pe zi poate fi interpretat ca o insuficien a cantitii de lapte
supt.
5. pn cel mai trziu la vrsta de 3 sptmni, nou-nscutul care avusese o
scdere
fiziologic n greutate de maxim 10% din greutatea iniial nu a nregistrat
greutatea de la natere (de obicei revenirea se face mult mai rapid).
39.Tipuri de formule lactate utilizate in alimentatia sugarului:
Pentru sugarul sntos sunt disponibile urmtoarele tipuri (formule) de lapte
artificial, preparat industrial i prezentat ca pulbere:
formule adaptate (umanizate) provenite din laptele de vac, care nainte de a
deveni pulbere, au suferit modificri prin care se obine o compoziie foarte
apropiat de cea a laptelui uman. n afar de datele incluse n tabel referitoare la
proteine, grsimi, hidrocarbonate, minerale i aport energetic sunt necesare:
nlocuirea a 80-100% din grsimile de unt cu grsimi vegetale (porumb,
floarea soarelui, cocos, soia) bogate n acizi grai nesaturai, mai bine absorbite
(proporia de acizi grai nesaturai/acizi grai saturai trebuie s fie 1:1);
coninut de acid linoleic (indispensabil) de 3-5% din valoarea caloric total;
raport proteine din zer/proteine din cazein 60/40 (asigur compoziia optim n
acizi aminai); exclusivitatea lactozei ca hidrocarbonat; raport Ca/P de 1,5/1;
cantitate redus de Na i K cu raport de 1/3; suplimentare cu Fe (8-12 mg Fe
elemental la 1 litru de lapte reconstituit), adaos de vitamine (n special vitamina
D, 100-400 U la 1 litru de lapte reconstituit).
Formule parial adaptate se folosesc de la vrsta de 3 luni sau de la orice
vrst, dac sugarul are o oarecare intoleran la lactoz (n care formulele
adaptate i laptele uman sunt foarte bogate). Completarea hidrocarbonatelor
pentru nlocuirea unei pri din lactoz se face cu monozaharide (n special
glucoz) i polizaharide (n special amidon i dextrinmaltoz). Cantitatea de
proteine i sruri minerale este ceva mai mare ca n formulele adaptate, iar
coninutul de grsimi este puin mai mic.
Formule de continuare (follow-up formula) sunt folosite dup vrsta de 5 luni,
avnd un coninut proteic i mineral mai mare dect precedentele.
Exist i o a 4-a categorie, recomandat unor sugari n condiii speciale:

20

nounscui,prematuri, dismaturi.
40.Reguli pentru alimentatia artificiala:
Reguli pentru alimentaia artificial corect:
1. alimentaia artificial este luat n considerare numai dac sugarul nu poate
beneficia de laptele matern;
2. respectarea strict a regulilor poate s asigure i cu acest mod de alimentaie,
creterea i dezvoltarea corespunztoare a sugarului i copilului;
3. iniierea alimentaiei artificiale se face:
- n cazul lipsei complete a laptelui uman (ceea ce duce la nrcare precoce);
- la imposibilitatea sugarului de a suge, corelat cu ineficiena tentativelor de a
corecta defectul (reflex de sugere ineficient, cheilopalatoschizis sau defect parial,
etc.);
- defecte ale snului mamei (mamelon insuficient format sau ombilicat etc.),
mastit (nu n toate cazurile se recomand sistarea, i aceasta temporar, a
suptului);
4. va fi folosit cel puin pn la diversificare un preparat de lapte adaptat sau
parial adaptat, respectndu-se cu strictee indicaiile referitoare la modul de
preparare, mai ales diluia (preparatele prea diluate pot antrena slbirea
sugarului, chiar distrofia i malnutriia, iar cele prea concentrate, obezitatea
dac au fost tolerate i nu au produs tulburri acute);
5. pregtirea, dei foarte simpl, trebuie fcut n cele mai bune condiii de igien
(pot fi uor respectate, formulele curent folosite fiind formulele instant);
nerespectarea acestora poate duce la gastroenterit;
6. alimentaia artificial nu admite nici o abatere de la conduita corect. Apa cu
care se dilueaz pulberea de lapte va fi n prealabil fiart i rcit la 50 de grade,
pentru produsele instant nemaifiind necesar o nou fierbere dup dizolvare.
Biberonul va fi pregtit pentru o singur mas. Laptele rmas n biberon se
arunc (nu trebuie pstrat nici n frigider). Biberoanele, tetinele, linguriele,
cniele, vasele n care se face diluarea i dizolvarea pulberii, vor fi foarte bine
splate i fierte n prealabil, ntr-un vas cu ap timp de 20 de minute, sau vor fi
sterilizate, fiind pstrate ulterior ntr-un alt vas, de asemenea fiert (se acoper cu
un capac sau cu tifon fiert i clcat cu fierul de clcat);
7. obiectele necesare pentru alimentaia artificial cu lapte sunt:biberoane cu
tetine potrivite,vas pentru fierberea biberoanelor si vas pentru fierberea
tetinelor,perie circulara pentru curatarea biberoanelor si palnie pentru turnarea
laptelui in biberon.
8. nu se face o alimentaie artificial la cerere; orarul meselor va fi mult mai
strict dect n alimentaia natural;
9. numrul meselor n prima lun de via este de 6-7/zi, cu interval de 3 ore ntre
mese i o pauz de noapte de 6-8 ore, la vrsta de 2 luni se recomand 6
mese/zi, iar dup vrsta de 3 luni se poate reduce la 5 mese/zi la un interval de
4 ore. Cantitatea de lapte pe mas i pe zi variaz cu vrsta: aproximativ 600
ml/zi la vrsta de 10-12 zile, 800 ml/zi la 2 luni, 700-800 ml/zi la 5-6 luni, cnd
alimentaia sugarului nu mai este exclusiv lactat (primete i alte alimente);
dup vrsta de 6 luni raia de lapte scade concomitent cu creterea numrului de
mese de diversificare i a cantitii de aliment diversificat primit de sugar la o
mas.
41.Alimetatia diversificata.Definitie,principii.
1. Definiie: diversificarea sau ablactarea n trepte este nlocuirea treptat a unei
pri din alimentaia sugarului alimentat natural sau
artificial, cu alte alimente, preparate din produse nelactate (legume, zarzavaturi,
fructe, finoase, carne, ou, etc.).
2. Vrsta iniierii: dei exist controverse, vrsta optim pare s fie 4-4 1/2 luni de
via la sugarul alimentat artificial i 5-6 luni la cel alimentat natural.
3. Cronologia aproximativ a introducerii noilor alimente: la vrsta de 6
sptmni: se introduce n alimentaie sucul de fructe, ntre dou mese de lapte,
ceea ce nu este propriu-zis o diversificare. Cantitatea de suc de fructe va crete
progresiv, astfel ca la vrsta de 3 luni sugarul s poat primi 30-

21

50 ml/zi;
la 4 luni se ncepe diversificarea propriu-zis: sup de legume (zarzavat) n care
se adaug ulterior 2-3 lingurie de piure de morcovi);
la 4 si 1/2 luni se introduce un finos fr gluten (exemplu Zeamil) cu lapte
. Supa de legume se introduce naintea finosului la
sugarii cu greutate normal, dar mai ales la supraponderali, n timp ce la cei
subponderali, se recomand ca aceast ordine s fie inversat;
la 4 si 1/2 - 5 luni se adaug piureul de legume. Se introduc de asemenea
fructele
Mere rase pe rztoare de sticl sau mixate, piure de banane sau
piersici, mere coapte, compot de mere (cu fructe strivite). Masa de fructe
(obinuit la ora 10) va fi mbogit treptat cu adaos de miere, suc de citrice,
pesmet, biscuii rai, brnz de vaci;
la 5 luni: carne fiart de vac sau pasre. Se adaug ulei n sup i puin unt n
piureul de legume, care poate fi oferit separat de sup (de exemplu cu carnea).
la 6 luni: nu mai este necesar mixarea crnii; pot fi folosite preparate
industriale de tip baby; se poate da i sup de carne. Se introduce n alimentaie
glbenuul de ou fiert tare, ncepnd de la un sfert i crescnd la un glbenu
de 3 ori pe sptmn, n zilele fr carne.Cantitatea de lapte nu va depi 500
ml/zi, trecndu-se de la formula adaptat sau parial adaptat la o formul de
continuare (follow-up) sau lapte pulbere integral;
la 6-7 luni: se poate oferi iaurt, eventual cu fructe;
la 7-8 luni: smntn (inclus n alte preparate, nu crud), creme, perioare
de
carne i unt, pine;
la 9 luni: ou fiert (inclusiv albuul).
42.Alimentatia parenterala totala.definitie,indicatii:
1. Definiie: metod de alimentaie i.v. temporar n condiiile n care folosirea
cii digestive este imposibil, inadecvat sau hazardat;
2. Indicaii:
a. rezecii intestinale intense;
b. marasm nutriional;
c. malabsobie sever (mai ales n faza iniial de tratament);
d. prematurii cu greutate foarte mic la natere;
e. comatoi.
43.Alimentatia copilului la 1-3 ani-recomandari.
Copilul va fi nvat s mnnce singur nc de la vrsta de un an, la masa
familiei dar cu unele restricii (rntauri, sare, condimente, etc.).
Va consuma zilnic 250-500 g de lapte (produse lactate), un ou fiert la 2-3 zile,
30-40 g de carne de 3-4 ori pe sptmn (de pasre sau de vit, tiat n
bucele mici sau tocat, dar cu granulaie mai mare fiart la cuptor sau pe
grtar), grsime (unt, smntn, fric , ulei vegetal, fiind interzise
slnina i untura de porc), legume (cartofi, rdcinoase, fasole verde, mazre,
conopid, dovlecei, spanac, tomate sub form de supe/creme, de la 18 luni 2
ani fiind permise i leguminoasele uscate: fasole, linte), finoase (pine,
mmlig, gris, Zeamil, orez, pulberi industrializate ce pot fi preparate instant,
paste finoase, prjituri de cas), fructe (compoturi sau nepreparate), ap (de
robinet sau mineral, dar negazoas i numai dup mese).
Numrul de mese se stabilete individual; obinuit 3 mese principale
(diminea, prnz i sear) i 1-2 gustri (orele 10 i 17).
Un exemplu de meniu: dimineaa o can de lapte cu cacao sau un produs
industrial similar, pine cu unt i cu brnz sau gem; gustarea de la ora 10(11)
fructe cu biscuii sau pine cu unt i cacaval, sau iaurt cu pine, sau roii cu
pine i brnz; prnz - 3 feluri constnd din sup sau ciorb de pasre cu tiei
de cas, paste finoase sau glute cu gris, carne cu legume i/sau orez fiert i
rasol, spanac cu ou la tigaie sau sufle de legume cu brnz i salate, sau friptur
la cuptor cu piure de cartofi, desert (fructe neprelucrate, compot, prjitur de

22

cas din aluat, arlot, crem de zahr ars, budinc, orez cu lapte); gustarea de
la ora 16/17 iaurt cu pine, fructe sau o tartin cu unt i cu brnz; seara
mmlig cu brnz i unt sau smntn, cltite cu dulcea sau cu brnz,
papanai, budinc i/sau lapte.
44.Alimentatia copilului 3-7 ani,recomandari:
1. Alimentaie compus din produse de origine animal i vegetal din care nu vor
lipsi proteinele n cantitate suficient, legumele, zarzavaturile, fructele i
bineneles carbohidraii i grsimile.
2. Digestia este facilitat de prezena n diet a zarzavaturilor i legumelor crude
(morcovi cruzi rai, elin ras, apoi i ridichi, ardei salat de varz); fibrele
vegetale asigur un scaun suficient de voluminos i o peristaltic optim iar
cruditile au aciune diuretic i antiacidotic, prevenind de asemenea
constipaia i micornd riscul diverticulozei intestinale i al cancerului de
colon.
3. n raia zilnic se includ 250-500 ml lapte integral (inclusiv produse lactate, ca
iaurtul, de exemplu); 60-70 g de carne; 30 g de brnz; un ou la 2-3 zile; pine
intermediar (mai bogat n vitamine de grup B i fibre vegetale); legume,
zarzavaturi i fructe (de orice fel), grsimi (unt, smntn, fric, ulei vegetal,
margarin).
4. Numr de mese: 3 mese principale i 1-2 gustri.
5. Aportul energetic (caloric) va fi astfel repartizat: masa de prnz (40-45%),
mesele de diminea i sear cte 15-20% din aportul total (diferena pn la
100% este furnizat de gustri).
6. Componena alimentelor se apropie tot mai mult de cele primite de aduli, fiind
limitat aportul de sare i evitndu-se alimentele prea condimentate, unele
mezeluri, alcoolul sau cafeaua.
7. Copilul se va spla singur pe mini nainte de a mnca i pe dini dup fiecare
mas, seara i dimineaa, va mnca singur (nu i se va da n gur); va fi nvat s
in curenia, dar nu va fi pedepsit dac mai i greete; va fi stimulat s
mnnce dar nu va fi silit.
45.Alimentatia copilului 7-13 ani.Recomandari:
1. Nevoile de proteine, vitamine i sruri minerale vor fi corelate cu aportul
energetic total. Proteinele cu scor ridicat vor reprezenta 55-60% din increta de
proteine, fiind oferite sub form de carne 100-150 g/zi (n funcie de tolerana la
lactoz, variabil i la colar nu numai la sugar), brnzeturi 30-40 g/zi, un ou
fiert zilnic sau dou la dou zile (de preferin la masa de diminea). Din
cantitatea total de grsimi, 50% pot fi de origine animal. Carbohidraii vor
proveni din pine intermediar, cartofi, legume, paste finoase, orez, dulciuri.
Fructele vor fi oferite zilnic (200-300 g); de asemenea salatele.
2. Va primi 3 mese pe zi i 1-2 gustri (se evit gustrile puin nutritive, aa zisele
calorii goale, preferndu-se cele cu indice nutriional crescut).
3. Un exemplu de meniu poate fi: la micul dejun: lapte i tartine cu unt, ou fiert
(poate fi moale), brnz sau un preparat de carne (de exemplu unc), gem; la
prnz: sup sau ciorb, sau salat de cruditi (mbogit) ca prim fel, pete
sau eventual ou cu cartofi sau cu un fel de mncare cu carne i legume, sau
friptur la cuptor, piure i salat verde, roii i/sau cruditi ca al-2-lea fel i
desert fructe, prjitur; seara un prim fel de mncare cu carne i brnz i
un desert sau un pahar cu lapte.
4. n coal i n familie i se va face copilului educaie nutriional; alimentele de
convenien (semipreparate) sunt tot mai mult folosite; zahrul i dulciurile vor
fi folosite cu moderaie, la fel sarea i condimentele.
46.Alimentatia adolescentului.Recomandari:
1. Fiind o perioad de cretere accelerat, va fi crescut aportul de proteine (27g
de
azot pe zi, adic 175g protein/zi la un spor ponderal de 10 kg pe an; cel puin
. - din proteine vor fi de origine animal. Se va ine seama i de activitatea
fizic i de sporturile practicate, tiindu-se faptul c la mersul pe jos se consum

23

3-5 kcal/min; iar la alergri, not, tenis, schi 5-10 kcal/min; este astfel necesar ca
acest surplus s se reflecte n creterea aportului energetic global. Vor fi
suplimentate ofertele de calciu, fier, zinc i vitamine.
2. Aportul de proteine va fi selectiv, 55-60% fiind cu scor mare, provenind din
carne, ou i brnzeturi (consumate zilnic). Carbohidraii vor fi furnizai de
pinea intermediar sau integral, cartofi, legume i finoase/dulciuri (ultimele
cu moderaie). Grsimile de origine animal pot reprezenta 50% din raie.
3. n alimentaia adolescentului vor figura cele 4 grupe de alimente de baz:
carnea
i oul; laptele, brnzeturile i alte produse lactate; finoasele, cartofii i orezul;
fructele, legumele, zarzavaturile. Vor fi interzise (evitate) cafeaua, alcoolul,
condimentele prea iui, excesul de sare. Alimentaia va fi variat i suficient
din punct de vedere caloric (dar nu se vor face excese).
4. Se va respecta un orar regulat al meselor.
5. Un exemplu de meniu: micul dejun (va fi consistent cantitativ!) va conine lapte
(sau ceai) pine, unt, brnz, un preparat de carne (unc, salam, parizer, muchi
ignesc, cotlet, muchiule) i gem sau dulcea; masa de prnz va include
carne (n sup sau ciorb, ca friptur la cuptor sau la grtar, toctur, niel,
etc.), salate, sufleuri, finoase (inclusiv pine), prjitur, fructe; seara (cu o or
nainte de culcare) va fi servit o mas nu prea consistent i nici prea bogat
cantitativ. Gustrile (una sau dou) vor consta n sandwich-uri, fructe, ngheat
(dulciurile vor fi limitate).
6. Vor fi ncurajate condiiile de igien i comportarea civilizat la mas.
47.Alimentatia in timpul sarcinii si al lactatiei.
Recomandri:
1. n cursul sarcinii se realizeaz un excedent ponderal corporal de 12 kg i un
excedent proteic corporal de 900 g, excedentul corporal de calciu este de 27 g
iar cel de Fe de 600-700mg.
2. Rezult nevoia suplimentrilor alimentare zilnice: 285 kcal aport energetic, 32 g
proteine, 100-400 mg calciu, 15-20 mg Fe (n ultimele luni de gestaie). Va fi
suplimentat aportul de vitamine.
3. n cursul lactaiei, scurgerea a aproximativ 850 ml lapte zilnic necesit
suplimentarea cu 600 kcal, 10 g proteine, 250 mg calciu i vitamine (n special
vitamina C 40 mg).
48.Formulele lactate adaplate.Caracteristici:
formule adaptate (umanizate) provenite din laptele de vac, care nainte de a
deveni pulbere, au suferit modificri prin care se obine o compoziie foarte
apropiat de cea a laptelui uman. n afar de datele incluse n tabel referitoare la
proteine, grsimi, hidrocarbonate, minerale i aport energetic sunt necesare:
nlocuirea a 80-100% din grsimile de unt cu grsimi vegetale (porumb,
floarea soarelui, cocos, soia) bogate n acizi grai nesaturai, mai bine absorbite
(proporia de acizi grai nesaturai/acizi grai saturai trebuie s fie 1:1);
coninut de acid linoleic (indispensabil) de 3-5% din valoarea caloric total;
raport proteine din zer/proteine din cazein 60/40 (asigur compoziia optim n
acizi aminai); exclusivitatea lactozei ca hidrocarbonat; raport Ca/P de 1,5/1;
cantitate redus de Na i K cu raport de 1/3; suplimentare cu Fe (8-12 mg Fe
elemental la 1 litru de lapte reconstituit), adaos de vitamine (n special vitamina
D, 100-400 U la 1 litru de lapte reconstituit).
49.Formulele partial adaptate:caracteristici:
Formule parial adaptate se folosesc de la vrsta de 3 luni sau de la orice
vrst, dac sugarul are o oarecare intoleran la lactoz (n care formulele
adaptate i laptele uman sunt foarte bogate). Completarea hidrocarbonatelor
pentru nlocuirea unei pri din lactoz se face cu monozaharide (n special
glucoz) i polizaharide (n special amidon i dextrinmaltoz). Cantitatea de
proteine i sruri minerale este ceva mai mare ca n formulele adaptate, iar
coninutul de grsimi este puin mai mic.
50.Scorul Apgar.

24

Starea de sanatate a nou nascutului este apreciata cu ajutorul scorului Apgar care
evalueaza frecventa batailor cordului,a respiratiei,tonusul muscular,culoarea
tegumentelor si excitabilitatea reflexa,parametri ce se noteaza cu 0-1-2.Scorul
Apgar intre 8 si 10 indica o stare de sanatate si un prognostic bun.Valorile sub 8
impun initierea manevrelor de reanimare,cu atat mai sustinute si mai complexe,cu
cat scorul este mai mic.
-Scorul Apgar8,9,10=stare clinica buna
-scorul Apgar 5-7=asfixia albastra;
-scorul Apgar 0-4=asfixia alba.
Scorul apgar se apreciaza la 1,5 si 10 minute dupa nastere.
Scorul
Respiratia
Frecv.cardiaca
Tonusul muscular

0
absenta
absenta
flasc

Reflex de
iritabilitate
Culoarea
tegumentelor

absent
cianoza,paloare

1
superficiala
<100/min
usoara flexie a
extremitatilor
grimasa

2
ampla
>100/min
flexie puternica a
extremitatilor
tuse,stranut

extremitati
cianotice,corp roz

rozat in intregime.

51.Reflexe prezente in perioada neonatala.exemple

Reflexele tonice-particulare nou-nscutului
Sunt reflexe de automatism primar ce traduc activitatea centrilor subcorticali,
lipsii de controlul scoarei. Absena lor la nou nscut arat o leziune neurologic
grav.
Cel mai reprezentativ este reflexul Moro (de mbriare) ce se terge treptat dup
vrsta de 2 luni. Mai citm: r. Landau, r. tonic al cefei, r. ascensorului, r. mersului
automat, r. de apucare, r. tonic optic Peiper, r. de agare, r. de cutare a snului
i
reflexul celor 4 puncte cardinale.
53.Supa de morcovi.indicatii.mod de preparare:)
la 4 luni se ncepe diversificarea propriu-zis a alimentatiei: sup de legume
(zarzavat) n care se adaug ulterior 2-3 lingurie de piure de morcovi (pasai prin
sit sau mixai) i/sau fin fr gluten fiart n ap (sau n zeama de legume); la
4 luni
cantitatea de sup de morcovi (iniial 100 ml, la masa de la ora 13 sau 14
completndu-se cu lapte supt sau dat cu biberonul) poate reprezenta o mas
complet, atingnd la 5 luni 180-200 ml/mas; prin mrirea progresiv a
cantitii se ajunge la 30 chiar 50 ml pe zi;
54.Branza de vaci-indicatii,mod de preparare:
Brnza de vaci poate fi recomandat separat (la masa de ora 17, de exemplu, sub
form de orez pasat, cu brnz de vaci);
55.Mucilagiul de orez,indicatii,mod de preparare:
-este foarte indicat in caz de diaree, in special la nou nascuti care sunt hraniti
numai cu lapte. Pe langa el, o alimentatie compusa din morcovi fierti, branza de
vaca si multe lichide ajuta la tratarea diareei.
Mucilagiul de orez se prepara astfel: avem nevoie de 150g orez, 50 g zahar, 1 litru
de apa. Orezul se spala si se lasa la inmuiat in apa rece timp de 12 ore dupa care
se completeaza cu apa pana la 1 litru jumatate. Se fierbe la foc potrivit pana cand
boabele de orez se zdrobesc usor. Se amesteca in timpul fierberii pentru ca orezul
sa nu se prinda de vas. Dupa ce orezul e fiert se strecoara prin sita deasa iar apoi
se adauga zaharul si se mai lasa sa dea de doua ori in clocot.
Mucilagiul de orez mai poate fi preparat si din faina de orez. Faina de orez
(aproximativ 50 g) se amesteca cu putina apa iar apoi se rastoarna in apa
fierbinte (1 litru de apa). Se fierbe timp de 10 minute la foc potrivit.Se amesteca
in continuu sa nu se prinda de vas.
56.Rahitismul carential.Definitie,metabolismul vit D.

25

Definiie. Rahitismul carenial (RC) este o boal metabolic general, proprie

pediatriei; mai ales primei copilrii. Apare n perioadele de cretere rapid i este
determinat de hipovitaminoza D care afecteaz n special metabolismul fosfocalcic i duce la tulburarea mineralizrii normale a osului.
Vitamina D este liposolubil, dou forme fiind mai importante:
- vitamina D2 (ergocalciferol) furnizat de alimentele de origine vegetal sub
form de ergostrol;
- vitamina D3 (colecalciferol) provine din alimentele de origine animal, dar este
sintetizat i n tegument sub aciunea razelor ultraviolete (din precursorul su
7dihidro-colesterol).
Ambele forme acioneaz similar dup transformarea n compui metabolici
activi, n mai multe etape succesive:
1. n ficat, are loc hidroxilarea n poziia 25 a carbonului, rezultnd metabolitul 25hidroxi-colecalciferol, forma predominant de depunere i circulaie;
2. n rinichi are loc a doua hidroxilare, n poziia 1 a carbonului i astfel se
formeaz
metabolitul activ 1-25-dihiroxi-colecalciferol. Acesta are o activitate de 10-100 de
ori mai mare i acioneaz la nivelul organelor int, mai ales n stimularea
absorbiei intestinale a calciului, n procesele de osificare i n absorbia calciului
i
fosforului la nivel renal. mpreun cu parathormonul i calcitonina, acest metabolit
formeaz sistemul hormonal de reglare al metabolismului fosfo-calcic.
n ficat se hidroxileaz n poziia 25 un alt compus stereochimic al vitaminei D,
dihidrotahisterol (tahistin); care nu necesit o nou hidroxilare renal.
57.Rahitismul carential-sursele de vitamina D.
provitamina D (7-dehidro-colesterol) din tegument din care, sub aciunea
radiaiilor
ultraviolete, este sintetizat vitamina D3.
- alimentele:
Laptele conine vitamina D liposolubil ntr-o cantitate redus (15 UI/l) dar mai
conine i sulfat de vitamina D hidrosolubil i metabolitul 25-hidroxi-vitamina D.
Formulele de lapte pentru sugari sunt mbogite cu 400-500 U vitamina D la
1000
ml preparat reconstituit, motiv pentru care este obligatoriu s inem seama de
coninutul de vitamina D, ori de cte ori se stabilete doza de suplimentare cu
preparat farmaceutic de vitamina D pentru un sugar alimentat artificial (exist
pericol de supradozare).
Glbenuul de ou, untul, margarina, ficatul, carnea gras, petele sunt surse
importante de vitamina D, dar nu acoper nevoile copilului n sezonul rece.
O parte din alimentele vegetale furnizeaz ergocalciferol, dar n cantitate mic
i cu
o rat sczut de absorbie.
58.Rahitismul carential-tablou clinic:
1. semne osoase
- leziunile sunt simetrice (excepie cele craniene) i nedureroase, mai ales n
zonele
cu cretere rapid (ex. metafiza oaselor lungi);
- localizarea este predominant la: cutia cranian (la sugarul sub 3 luni), torace (la
sugarul de 3-6 luni), oase lungi (la sugarul de 6-12 luni), coloana vertebral i
bazin
(la copilul mare i adolescent);
- cu ct sunt mai precoce, cu att denot o gravitate mai mare.
Leziunile cutiei craniene:
- craniotabesul este expresia calcificrii insuficiente a oaselor occipito-parietale,
cele mai solicitate mecanic n primele 3 luni de via. Clinic, se traduce prin

26

rezisten diminuat la digitopresiune, cu senzaie de folie de celuloid (minge de

ping-pong);
- alte deformri: bose parietale i frontale, aplatizarea oaselor parietale i/sau
occipitale (plagiocefalie), Fontanela Anterioara larg deschis dup vrsta de 8
luni, sau persistent
dup 18 luni, macrocranie. FA mare i apariia boselor n primele 3 luni de via
pot fi semnele unui rahitism cu debut neonatal.
Trebuie menionat c nici una din aceste modificri nu este patognomonic.
Deformri toracice:
- mtnii condrocostale;
- torace deformat: lrgit la baze, cu proiecia lateral i anterioar a falselor
coaste,
an submamar Harrison (n zona de inserie a diafragmului), stern nfundat (de
pantofar) sau proeminent (carenat), aplatizare lateral a toracelui n partea
superioar;
- deformri ale claviculelor, fracturi spontane ale coastelor.
Leziuni ale membrelor:
- deformri metafizare (brri): lrgirea vizibil sau palpabil a metafizelor
inferioare ale oaselor lungi ale antebraelor i gambelor (unde pot realiza aspect
de
maleol dubl);
- deformri ale diafizelor, mai ales la membrele inferioare: ncurbarea anterioar a
tibiei n primul trimestru de via, ca i accentuarea deformrilor tibiei i
femurului
odat cu nceperea mersului, sunt semne de evolutiviate. Astfel, pot apare: genu
valgum (picioare n X), genu varum (picioare n parantez), fracturi spontane
indolore (mai ales la tibie i radius, frecvent nsoite de deformare angular).
Deformri ale coloanei vertebrale i bazinului:
- cifoz dorsal sau lombar;
- scderea diametrului anterio-posterior i a celui lateral al bazinului;
- coxa vara.
Schimbarea ordinii de apariie a dinilor i distrofii dentare.
2. semne musculo-ligamentare
- hipotonie muscular cu staionare i regres n achiziiile motorii (susinerea
capului, statul n ezut, mers);
- laxitate ligamentar.
3. semne neuro-musculare
- hiperexcitabilitate neuro-muscular, atestat prin manevre specifice (semnul
Chwostek semnificativ mai ales ntre 2 luni i 2 ani). Se mai asociaz: tresriri
frecvente, spontane sau la zgomote mici, tremurturi ale extremitilor, reflexe
arhaice persistente, reflex Moro spontan, etc.;
- stridor laringian datorat laringomalaciei, sau laringospasm;
- convulsii semn de gravitate att prin riscul imediat ct i prin modificrile
cerebrale cu posibile sechele ulterioare.
4. semne asociate
- tendina la infecii respiratorii;
- paloare;
- hepatosplenomegalie;
- transpiraii predominant cefalice, etc.
59.Rahitismul carential-modificari radiologice si biochimice.
Semne radiologice
Sunt patognomonice pentru diagnostic, de obicei se face o radiografie de pumn:
leziunile caracteristice sunt situate la nivelul extremitii distale a radiusului i
ulnei:
lrgirea metafizei, spiculi laterali, linie metafizar concav, cu margine
neregulat,
estompat, franjurat, demineralizare osoas, ntrziere n apariia nucleilor de
cretere.

27

Semnele de evolutivitate sunt: spiculii laterali i linia metafizar neregulat, iar

nceperea calcificrii este obiectivat prin apariia liniei de osificare.
Modificri biochimice
Tabloul este variabil i poate fi orientativ pentru stadializarea rahitismului, fr
a fi definitoriu, ntruct modificrile metabolismului fosfo-calcic in de
particularitile
biologice individuale. n acelai timp, calitatea matricei osoase influeneaz
rspunsul
la aciunea parathormonului (PTH). Astfel, deformrile osoase mari apar pe o
matrice
proteic bun care percepe mesajul PTH cnd procesul de cretere este rapid, n
timp ce la copiii distrofici simptomatologia nu apare dect n momentul relurii
creterii.
Datele biochimice ajut la stadializarea evolutiv a rahitismului (Scriver):
- faza I: hipocalcemie, normofosfatemie, fosfatazele alcaline (FA) sunt normale sau
uor crescute (peste 80 UI);
- faza II: normocalcemie, hipofosfatemie, FA crescute;
- faza III: hipocalcemie, hipofosfatemie, FA mult crescute.
n cazul copiilor distrofici, FA pot rmne nemodificate chiar n formele
evolutive, datorit scderii activitii hepatice, inclusiv cea de sintez a
proteinelor.
60.Rahitismul carential.profilaxie:
Profilaxia rahitismului
Antenatal
-expunerea raional a gravidei la aer i la soare, dar i cu o
alimentaie echilibrat, bogat n surse naturale de calciu i vitamin D (cel puin
1200mg de Ca zilnic).
Doza necesar de vitamina D este de 500 UI/zi, per os, n anotimpul nsorit i
de 1000 UI/zi n situaii speciale (alimentaie carenat, ultimul trimestru de
sarcin
coincident cu perioada de iarn, zone poluate, disgravidie).
n cazurile n care nu se poate conta pe o administrare zilnic, se pot administra
4.000-5.000 UI vit. D/sptmn p.o.
n ultim instan, se poate recurge la administrarea unui stoss de 200.000 UI
per os la nceputul lunii a VII-a. (nu se vor administra stoss-uri mai mari pentru c
experiena a dovedit c pot fi nocive pentru ft). Administrarea parenteral este
contraindicat.
Post-natal
Regimul de via i alimentaia au un rol esenial, chiar dac nu sunt suficiente:
Alimentaia exclusiv la sn n primele 5-6 luni de via este optim (nrcarea
se
recomand dup 12 luni).
Cnd alimentaia la sn este imposibil, dup toate eforturile fcute, copilul va
primi formule de lapte pentru sugari; laptele de vac, sau laptele praf tradiional
vor
fi evitate categoric pn la cel puin 7 luni, preferabil pn la un an.
Diversificarea este oportun cel mai devreme n a cincea lun de via, fr a se
abuza de finoase i introducnd ori de cte ori este posibil alimente mbogite
cu
colecalciferol,
Trebuiesc nlesnite micrile active ale copilului prin mbrcarea n salopet sau
ntr-un scutec larg.
Nou-nscutul poate fi scos la aer chiar de la vrsta de 1-2 zile, n funcie de
greutatea copilului i de temperatura ambiant ;
Copilul peste un an va face cur heliomarin (fr expunere la soare mai mult
de 23 ore pe zi, cu capul acoperit, timp de 10-12 zile, fr administrare de vitamina D

28

cu dou sptmni nainte i dou dup cur, precum i n timpul ederii la mare).
Baia/duul zilnic, stropirile cu ap rece care ncheie baia, friciile cu un prosop
aspru, masajul i gimnastica (iniial pasiv apoi activ) sunt factori de clire a
organismului, de cretere a rezistenei la infecii, precum i de prevenire a
rahitismului.
-Suplimentarea alimentaiei cu vitamina D;
Doza recomandat pn la vrsta de 18 luni este de 500 UI/zi.
Dup 18 luni, administrarea vitaminei D se va face n perioadele nensorite ale
anului (din septembrie n aprilie n lunile cu litera R) pn la vrsta de 12-15 ani:
zilnic 400-500 UI sau la interval de 7-10 zile cte 4000-5000 UI vit. D din soluie
uleioas (vit. A + D2), p.o.
61.Rahitismul carential.Tratament.
Tratamentul rahitismului
Apariia semnelor de rahitism carenial impune trecerea de la dozele profilactice
de vitamin D la o schem terapeutic i la administrarea concomitent de calciu.
Scheme orientative de tratament:
Tratamentul se iniiaz la apariia a cel puin dou semne clinice caracteristice.
Explorarea paraclinic se recomand n cazurile cu diagnostic incert, dar i la
formele
grave, sau care nu rspund la tratamentul corect efectuat.
Formele uoare i medii: se administreaz zilnic per os, cte 2000-4000 UI
vit.D, timp de 6-8 sptmni, cu revenire la dozele profilactice (n general, se
continu nc 6 luni cu 1000 UI/zi).
Formele grave, cu hipocalcemie manifest (convulsii) i copiii cu malabsorbie:
se administreaz 3 doze stoss a cte 100.000 UI vit. D2 sau D3 i.m., la interval de
trei
zile, apoi o doz de 200.000 UI dup 30 de zile p.o. sau i.m. Aceast variant, dar
cu
administrare n totalitate p.o., se poate folosi i n cazurile uoare i medii, numai
la
populaiile necooperante.
Dac rspunsul la tratament este bun, se revine dup 30 de zile la dozele
profilactice.
Asociat, se administreaz i calciu : 50-80 mg/kgc/zi timp de 3-4 sptmni n
formele comune, 6-8 sptmni n cele hipocalcemice. Doza uzual este de 500
mg (1
cpr. de calciu lactic sau 5 ml de calciu gluconic 10%), p.o. zilnic pn la vrsta de
5 ani i 1000 mg/zi la copiii mai mari.
Hipocalcemiile severe, diagnosticate adesea dup crize de convulsii, necesit
tratament cu doze mari de calciu, administrate iniial n perfuzie, apoi p.o. (20 mg
Ca
elemental, respectiv 2 ml de calciu gluconic 10% pentru fiecare Kg de greutate,
zilnic,
timp de 6-8 sptmni, uneori mai mult la recomandarea specialistului).
n timpul tratamentului i profilaxiei se vor urmrii eventualele semne ale
supradozrii: inapeten, vrsturi, polidipsie, poliurie, constipaie, agitaie/apatie.
Dac este posibil, se va determina i calciuria (>5mg/kgc/zi traduce supradozajul
de
vitamina D). Valorile mari, coroborate cu valori ale calcemiei de peste 10,5 mg%,
impun ntreruperea imediat a administrrii vitaminei D, suprimarea calciului
medicamentos i reducerea la minim a alimentelor bogate n calciu i a expunerii
la
soare. Copilul va fi trimis ntr-o unitate spitaliceasc pentru confirmarea
diagnosticului pentru c, deseori, tratamentul este o urgen.
Dac rahitismul continu s evolueze, se vor verifica:
- aplicarea corect a tratamentului;
- dac preparatul folosit este activ sau nu (expirat, pstrat n condiii improprii);
- particularitile terenului, care pot afecta metabolismul vitaminei D; exist

29

factori
genetici, etc.
62.Rahitisme vitamino-D rezistente.Caracteristici.Exemple.
Sunt un grup heterogen de afeciuni, caracterizate prin:
- lips de rspuns clinic, radiologic i biologic la dozele terapeutice uzuale de
vitamina D;
- necesitatea unui tratament intens, cu doze mari n timpul anului;
- tendina de recdere la oprirea tratamentului;
- aspect familial, congenital, cu sau fr caracter ereditar i debut la vrste mai
mari
(2-3 ani).
Clasificare:
1. rahitism hipofosfatemic vitamino-rezistent propriu-zis, cu cele 4 tipuri Royer:
- tipul I familial dominant,
- tipul II pseudocarenial,
- tipul III normofosfatemic (Prader),
- tipul IV osteomalacic (Dent).
2.
- acidoza tubular Albright-Lightwood (acidoza hipocloremic),
- sindromul Debr-Toni-Fanconi cistinoz,
- hipofosfatazia Ratburn,
- distrofia oculo-cerebro-renal (sindrom Lwe),
3. rahitismul hiperfosfatemic (osteodistrofie azotemic, rahitismul renal).
63.Rahitismul carential.Semne ale supradozarii vit D.
-inapeten, vrsturi, polidipsie, poliurie, constipaie, agitaie/apatie.
Dac este posibil, se va determina i calciuria (>5mg/kgc/zi traduce supradozajul
de
vitamina D).
64.Anemia carentiala feripriva-caracteristici:
- anemie hipocrom microcitar (Hb sub 11 g%, Ht sub 35%, CHEM sub 26%, VEM
sub 88 mmc);
- numrul de reticulocite este normal sau uor sczut;
- pe frotiu: hipocromie, poikilocitoz, anizocromie, anizocitoz. Formele severe:
anulocite (Hb dispus ca un inel periferic), hematii n semn de tras la int (Hb
dispus ca un inel periferic cu un punct central);
- sideremia sub 60 mcg/dl, n formele severe sub 30 mcg/dl.;
- feritina seric este sczut sun 12 ng/ml (cu aproximativ 12 luni nainte de
apariia
semnelor clinice);
- capacitatea de legare a transferinei este sczut (peste 300 micrograme/100
ml.);
- medulograma, fr a fi indispensabil pentru diagnostic, pune n eviden:
hiperplazie a seriei roii, eritoblati feriprivi (mici, crenelai);
- bilirubinemia i electroforeza hemoglobinei sunt normale.
Deficitul de fier se produce prin trei mecanisme etiopatogenice principate, care
vor fi dezvoltate n cele ce urmeaz.
65.Anemia carentiala feripriva-etiologie:
Este o stare patologic n care scderea concentraiei de hemoglobin sub 11
g/dl de snge se datoreaz deficitului de fier este cea mai frecvent anemie a
copilului.
Clasificarea patogenic, cea mai util pentru clinician, pleac de la
presupunerea c anemia este consecina fie a scderii produciei, fie a pierderii
excesive a eritrocitelor i hemoglobinei:

30

- deficit de formare a hemoglobinei, deficit de maturare eritrocitar;

- caren de fier, caren de vitamin B6, de acid folic, de vitamin B12, sau de
vitamin C;
- anemie microcitar hipocrom, anemie megaloblastic.
Dintre toate formele, anemia datorat deficitului marial este cea mai frecvent,
afectnd 30% din sugari, 20% din precolari i 27% din colari. Ultimele studii
efectuate n ara noastr au raportat o prevalen a anemiei de 50% la copiii cu
vrste
ntre 10 i 14 luni.
66.Anemia carentiala feripriva-diagnostic:
Manifestari clinice:Apar de obicei n perioada de cretere rapid (6 luni 3 ani i
11 17 ani).
Formele uoare au simptome nespecifice, fiind necesare investigaii de laborator.
n formele severe apar:
- tulburri de comportament: apatie, iritabilitate, astenie (la sugar oboseal la
supt,
uneori retard psihomotor);
- apatit capricios, uneori anorexie, determinnd scdere ponderal;
- febr n afara unui proces infecios (febra sideropenic rar) care cedeaz la
tratamentul marial;
- paloare cutaneo-mucoas (se caut la palme, plante, urechea extern, mucoas
conjunctival, bucal);
- stomatit angular;
- modificri ale fanerelor (pr friabil, zone de alopecie, unghii sfrmicioase,
plate);
- tahicardie, sufluri sistolice, insuficien cardiac n anemiile foarte severe.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe coroborarea datelor anamnestice cu cele
clinice i de laborator, dar i pe rspunsul favorabil la terapia cu fier.
Diagnosticul diferenial se face cu alte anemii hipocrome microcitare, dintre
care cea mai important pare a fi talasemia minor (beta-talasemia heterozigot,
unde
sideremia este normal sau uor crescut, cu excepia carenei asociate de fier).
n
aceste cazuri, electroforeza Hb traneaz diagnosticul. Talasemia nu beneficiaz
de
tratament cu fier dect dac se asociaz i o caren marial.
67.Anemia carentiala feripriva.Tratament.
a. regimul alimentar va fi ameliorat prin reducerea aportului excesiv de lapte,
utilizarea formulelor mbogite cu Fe i prin introducerea alimentelor bogate n Fe
(carne, glbenu, vegetale verzi, cereale cu fier);
b. tratamentul oral, de elecie pentru anemii uoare i moderate cu o doz de 4-6
mg/kgc/zi Fe elemental n 2-3 prize ntre mese sau aproape de masa care
urmeaz.
Administrarea preparatelor cu fier la distan fa de mas favorizeaz ntr-o
oarecare msur absorbia, dar producerea frecvent a fenomenelor iritative
gastrointestinale impune uneori evitarea administrrii pe stomacul gol. Eficiena
tratamentului este demonstrat prin creterea numrului reticulocitelor. Criza
reticulocitar apare din ziua 5-7 de tratament i este urmat de normalizarea
valorii
Hb n urmtoarele 2-3 sptmni. Cu toate acestea, tratamentul va fi ntrerupt
numai
dup o perioad de 2-3 luni, ceea ce reprezint timpul necesar refacerii rezervelor
mariale.
Tratamentul nu se ntrerupe n cazul apariiei de scaune nchise la culoare sau de
tulburri digestive minore, ci doar la apariia vrsturilor, diareei sau a durerilor

31

abdominale cu caracter colicativ.

Msurile adjuvante ce faciliteaz absorbia fierului constau n administrarea p.o.
de vitamina C n doze de 250-500 mg/zi. La sugarii cu rahitism carenial asociat,
se vor administra concomitent dozele terapeutice de vitamina D i calciu.
c. tratamentul parenteral are indicaii restrnse: el este rezervat exclusiv
situaiilor n
care nu se poate face tratament p.o. (intolerana digestiv sever i tulburri
majore
de absorbie, sngerri cronice, intolerana la administrarea p.o. chiar n doze mici
i dup schimbarea preparatului, imposibilitatea administrrii p.o. prin lipsa de
cooperare a familiei). De aceea, se face n timpul unei spitalizri, adaptat fiecrui
pacient.
- 10 mg/kgc sunt necesare pentru refacerea rezervelor.
Se utilizeaz fier polimaltozat, fiole de 2 ml = 100 mg. Dozele sunt de 25 mg la
sugari cu greutatea mai mic de 5 kg, 50 mg la cei peste 5 kg, administrat
intramuscular profund. Intervalul ntre administrri este de 2-3 zile, numrul total
de administrri fiind de 2-3. Rspunsul terapeutic, demonstrat prin criza
reticulocitar i prin normalizarea valorilor Hb, nu apare mai rapid dect n cazul
administrrii per os. n plus, exist riscul unor reacii anafilactice imediate, uneori
foarte severe, dup
administrarea i.m.
Rspunsul favorabil la terapia marial:
- criz reticulocitar la 5-10 zile,
- creterea Hb dup 3 sptmni de tratament,
- creterea sideremiei.
Lipsa de rspuns sau recderea dup tratament apar n caz de:
- neadministrarea preparatului,
- sngerri acute,
- malabsorbie,
- diagnostic incorect de anemie carenial.
d. transfuzia de snge sau de mas eritrocitar este luat n considerare la valori
ale
Hb de 4-5 g%, asociate semnelor de decompensare cardio-vascular i/sau n
prezena infeciilor severe.
68.Malnutritia.Definitie,etiologie.
Distrofia este termenul ce definete o tulburare cronic a strii de nutriie,
caracteristic sugarului i copilului mic. Termenul de cronic se refer la
ncetinirea sau oprirea creterii pe o perioad de cel puin o lun, cu o abatere de
dou deviaii standard fa de normalul vrstei sau cu un deficit de cel puin 10%
fa de valorile medii pentru vrst.
Etiologia malnutriiei
1. carene alimentare
- Cantitative: hipogalactie matern, cantiti prea mici la sugarii alimentai
artificial
sau mixt, diluii incorecte ale laptelui, anorexie psihogen, anorexia secundar
unor
boli cronice severe, stri hipercatabolice, tulburri de deglutiie, vrsturi
recurente
sau persistente, sindroame de malabsorbie, atrofii ale mucoasei intestinale.
- Calitative: proteice (exces de finoase, diversificare incorect, regimuri
vegetariene, pierderi proteice excesive enteropatii exudative, sindrom nefrotic
congenital, boala Leiner); glucidice (nezahararea laptelui de vac); acizi grai
eseniali; carenele selective (sindroamele de malabsorbie); alimentaia
hiperproteic (oprete creterea).
2. boli infecioase (ex infectione): acute sau cu caracter recurent, dar mai ales
cele
cronice.

32

3. maladii cronice neinfecioase (e constitutione): boli ereditare de metabolism;

afeciuni cromozomiale; distrofiile musculare; encefalopatiile cronice infantile; boli
cronice cardiace, hepatice, renale, pulmonare.
4. carene de ngrijire (e curatione): absena mamei; mediul nefavorabil
dezvoltrii
copilului; carenele afective; nerespectarea regulilor unei alimentaii corecte.
69.Criterii folosite in evaluarea starii de nutritie.
a. Curbele standard de cretere: a taliei, a greutii, perimetrului cranian n funcie
de vrst i sex. Deviaiile standard (DS) sau percentilele desemneaz abaterile
de
la valorile medii pentru populaia standard.
b. Indicatorii antropometrici:
Indicele ponderal (IP) = greutatea real/greutatea ideal pentru vrst. Dup
acest criteriu exist trei grade de distrofie:
- gradul I: IP = 0,89 - 0,76; deficitul ponderal este de 10-25%
- gradul II: IP = 0,75 0,61; deficitul ponderal este de 25 40%
- gradul III: IP sub 0,60; deficitul ponderal este peste 40%.
Indicele statural (IS) = talia real/talia corespunztoare vrstei x 100
Gradele se clasific astfel:
- gardul I: IS = 90 95 %
- gradul II: IS = 85 90 %
- gradul III: IS sub 85%
Indicele nutriional (IN) = greutatea ideal/greutatea corespunztoare taliei
IN este un indicator mai fidel al strii de nutriie:
- gradul I: IN = 0,89 0,81 %
- gradul II: IN = 0,80 0,71 %
- gradul III: IN mai mic de 0,70 %
c. Alte metode
- Perimetrul mediu al braului: msurat cu o band metric la jumtatea distanei
ntre acromion i olecran, d informaii asupra dezvoltrii esutului adipos i a
masei musculare. O valoare mai mic de 13 cm la un copil mai mare de un an
reprezint un indicator de malnutriie.
- Pliul cutanat tricipital se msoar cu ajutorul ublerului.
- Perimetrul cranian (PC) este circumferina fronto-parietal i are un rol esenial
n
evaluarea creterii n primii trei ani de via. La sugar se poate folosi o formul
orientativ de calculare a sa: PC (cm) = talia (cm)/2 + 10.
- Perimetrul toracic (PT) este mai puin important n sine, dar se determin pentru
calcularea raportului PC/PT care trebuie s fie supraunitar pn la vrsta de un an
i
subunitar dup aceea. PT se msoar la nivelul mameloanelor n timpul unei
pauze
respiratorii.
70.Malnutritia.Clasificare clinica.
Gradul I
- IP = 0,9-0,76; IN = 0,9-0,81, deficit ponderal mai mic de 25%;
- Talie normal, curb ponderal staionar;
- Diminuarea esutului adipos pe abdomen i torace, tegumente normal colorate,
aspect de sugar slab;
- Apetent, toleran digestiv normal;
- Prognostic bun, reversibil.
Gradul II
- IP = 0,75-0,6; IN = 0,8-0,71; deficit ponderal 25-40%;
- Talie normal, curb ponderal descendent n trepte;
- esut adipos practic disprut pe torace i abdomen, diminuat la nivelul
membrelor,
tegumente palide, sugarul este foarte slab;

33

- Hipotonie muscular, toleran digestiv sczut, apetit diminuat;

- Scderea metabolismului i a rezistenei la infecii;
- Prognostic favorabil, reversibil.
Gradul III
- IP sub 0,6; IN sub 0,7; deficit ponderal peste 40%;
- Talia sczut, curb ponderal descendent continuu;
- Absena generalizat a esutului adipos (inclusiv facies de btrn);
- Tegumente cu tulburri trofice (aspect de pung tabacic), eritem fesier,
escare,
fa triunghiular, baze subiri, privire vioaie n contrast cu starea general,
abdomen de batracian, uneori edeme;
- Tolerana digestiv este compromis (diareea de foame sau infecioas);
- Hipotermie, bradicardie, tendin de colaps;
- Prognostic rezervat, greu reversibil.
71.Malnutritia.Forme clinice:
1. malnutriia uoar (distrofia gr. I, copilul slab),
2. malnutriia medie (distrofia gr. II),
3. formele severe (distrofia gr. III):
a. malnutriia protein-caloric sever (marasmul, atrepsia): IP este sub 0,60, din
cauza unei carene globale, energetice i proteice. Tabloul clinic descris anterior
se
amelioreaz destul de puin n primele 3-4 luni de tratament.
b. malnutriia proteic acut (kwashiorkor) este forma extrem i tipic a
malnutriiei
proteice, prin insuficien selectiv de aport sau prin infecii recurente ori cronice.
Apare n general n prima copilrie i se caracterizeaz prin edeme,
hepatomegalie
(infiltrare gras), modificri ale fanerelor, anemie, hipocalcemie.
n literatur se mai descriu i o serie de forme particulare de malnutriie, mai
puin frecvente ca cele de sus: kwashiorkor marasmic, distrofia de finoase,
distrofia
laptelui de vac, distrofia de rzboi, etc.
72.Malnutritia.Tratament.
Tratamentul recuperator al distrofiei:
_ dieta hipercaloric: necesarul caloric n malnutriie variaz ntre 160-180
kcal/kgc/zi,
chiar 200 kcal/kgc/zi, n funcie de gradul malnutriiei i de rspunsul terapeutic.
Aceast valoare se va atinge progresiv, ncepnd cu 50 kcal/kgc/zi n primele 2-3
zile,
cu o cretere de 25 kcal /kgc/zi n funcie de tolerana digestiv. Revenirea la
necesarul caloric normal (110-120 kcal/kgc/zi) se face dup atingerea unui IN
normal;
-dieta bogat n proteine este eficient n ceea ce privete reluarea creterii
ponderale
numai cnd este corelat cu aportul caloric crescut de 35-40 kcal/g protein. Se
va
ncepe progresiv cu 1 g protein/kgc/zi, n funcie de toleran, creterea fiind de
1-1,5 g/kgc/zi, pn la 3-5 g/kgc/zi (valorile mai mari determin anorexie,
hiperosmolaritate, acidoz i deshidratare). Se utilizeaz hidrolizate de soia,
cazein, alimente hiperproteice cu valoare biologic nalt (carne, formule
speciale de lapte);
aportul glucidic ridic probleme specifice pentru c tolerana digestiv sczut
prin
atrofie vilozitar duce la o intoleran secundar la dizaharide. Se utilizeaz
monozaharide n concentraii de 5-10 % (glucoz 10-15 g/kgc/zi) respectiv 4-6%
(fructoz 7-8 g/kgc/zi). Cnd tolerana este sczut i pentru monozaharide, se

34

pot
administra polimeri de glucoz, dextrinmaltoz, ce asigur eliberarea moleculelor
de
glucoz n organism. Dieta va consta n formule de lapte delactozate, cu coninut
de
monozaharide i/sau polimeri de glucoz sau din preparate artizanale n care
exist
posibilitatea creterii gradate a coninutului de monozaharide. Reluarea toleranei
la
lactoz se face, de obicei, la cteva sptmni de diet i se consolideaz dup
cel puin 3-4 luni, moment n care se poate ncerca administrarea unui preparat cu
lactoz.
-aportul lipidic se face sub forma preparatelor parial degresate. MCT
trigliceridele
cu lan mediu de atomi de carbon, sunt bine tolerate, dar nu asigur aportul de
acizi
grai polinesaturai, respectiv eseniali, au osmolaritate mai mare i valoare
caloric
mic, motiv pentru care sunt indicate mai ales n cazurile de malabsorbie lipidic
cu
steatoree. Carnitina, prezent n laptele matern i n unele formule speciale,
stimuleaz transferul trigliceridelor cu lan lung, ca i oxidarea lor la nivel
mitocondrial. Practic, se utilizeaz fie formule speciale de lapte la care sunt
adugate industrial uleiuri vegetale, fie preparate artizanale la care uleiul vegetal
se adaug dup normalizarea scaunelor (sptmna 1-2 de diet) cu creterea
progresiv a cantitii n funcie de toleran.
-aportul de minerale trebuie s in cont de raia zilnic recomandat: 5
mEq/kgc/zi
potasiu; 1,4 mEq/kgc/zi magneziu, 5 mg/kgc/zi Fe p.o. (ultimul, dup restabilirea
toleranei digestive).
Necesarul zilnic va fi fracionat ntr-un numr corespunztor de mese, existnd
cazuri n care alimentaia se face n primele zile pe sond nazo-gastric sau
enteral.
Cazurile severe necesit internare pentru supraveghere continu i corectarea
tulburrilor metabolice, ca i pentru tratamentul infeciilor asociate i
monitorizarea
rspunsului la terapie.
Stimularea psihic a copilului este un important factor adjuvant n recuperarea
dup malnutriie.
73.Malnutritia.Criterii de stabilire a eficientei recuperarii in malnutritie.
1. normalizarea scaunelor i a tranzitului intestinal;
2. curba ponderal ascendent (de obicei dup 2-3 sptmni de la normalizarea
scaunelor, n condiiile administrrii unei raii proteice i calorice
corespunztoare).
Carenele severe se pot nsoi de o iniial scdere n greutate, datorat regresiei
edemelor. Coroborarea atent a toleranei n funcie de raia administrat este
necesar mcar pn la atingerea unui IN de 90% din normal;
3. ameliorarea statusului imunologic (dup cel puin o lun de tratament);
4. recuperarea neuro-motorie i psiho-afectiv;
5. timpul mediu de obinere al recuperrii clinice este de 6-8 sptmni.
74.Rinofaringita acuta-definitie,etiologie,diagnostic.
Definiie. Rinofaringita acut este o inflamaie a mucoasei nazale i faringiene,
specific sugarului i copilului mic. Dup vrsta de 2 ani, diferenierea mucoaselor
cilor respiratorii determin o limitare a procesului inflamator i astfel se vorbete
de:
rinit acut, faringit acut, angin acut.

35

Rinofaringita acut poate fi de sine stttoare sau component a unei boli

infecto-contagioase (grip, rujeol, etc.).
Etiologie.
A. factori determinani:
- virusurile (n peste 80-90% din cazuri) mixovirusuri (gripal, paragripal, virusul
sinciial respirator), adenovirusuri, rinovirusuri, enterovirusuri (Cocsackie A i B),
mycoplasmele, etc.;
- bacteriile (streptococ beta-hemolitic grup A, pneumococ, haemofilus
influenzae,
stafilococi, etc.);
- fungii mai rar, de obicei secundari. Att bacteriile ct i fugii contribuie la
prelungirea bolii peste 4-7 zile i la producerea complicaiilor de vecintate (mai
ales otice);
B. factori favorizani: vrsta mic, distrofia, rahitismul, anemia carenial,
carenele
vitaminice, vegetaiile adenoide, diatezele (alergic, exudativ, limfatic),
hospitalismul, condiiile deficitare de igien individual i de mediu (uscciunea
aerului, pulberi, anotimpul rece).
Simptomatologie. Boala debuteaz cu febr (poate lipsi la sugarii mici sau la
cei tarai), care ajunge la 38-390 C, precedat de modificarea strii generale,
anorexie,
strnut, somn agitat, obstrucie nazal.
n a 2-a i a 3-a zi apare coriza seroas, care poate deveni ulterior
mucopurulent, prin suprainfecie bacterian. Scurgerea secreiilor pe peretele
posterior al faringelui produce tuse i uneori vrsturi, prin iritarea zonelor
reflexogene de la acest nivel.
Hiperpirexia sau neurotropismul virusului implicat pot fi cauze de convulsii
febrile, meningism, mai ales dac apar pe un teren cu hipocalcemie latent.
La examenul obiectiv se constat hiperemie faringian care intereseaz pilierii,
amigdalele palatine i orofaringele. Uneori se observ secreiile ce se scurg pe
peretele
faringian posterior. Dup vrsta de 4 luni faringele poate lua un aspect granulos.
Infeciile cu virus Coxsackie se manifest cu microvezicule n regiunea posterioar
a
cavitii bucale (orofaringe), iar infeciile herpetice afecteaz preponderent
regiunea
anterioar (pomei, vrful limbii). Inconstant, poate fi prezent o adenopatie
laterocervical sau occipital.
Paraclinic se evideniaz un numr normal de leucocite, cu predominena
mononuclearelor, cu creterea leucocitozei n evoluie i devierea la stnga a
formulei
leucocitare (ceea ce indic suprainfecie). Dei mai greu accesibile, investigaiile
virusologice sunt utile n precizarea etiologiei IACRS i n scop epidemiologic.
n cazurile de suprainfecie, exudatul faringian precizeaz tipul de flor din
cavum i permite antibioticoterapia intit.
Restul investigaiilor paraclinice, cu excepia screening-ului (hemogram,
exudat faringian, IDR la PPD, consult ORL) se efectueaz la aprecierea medicului.
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza factorilor epidemiologici (ex. boal
recent n familie n cazul sugarilor mai ales la mam), hemogramei i culturilor
din
secreiile nazale i din faringele posterior.
75.Rinofaringita acuta.Tratament,evolutie,prognostic.
Tratamentul curativ
1. msuri igieno-dietetice. n faza acut a bolii se recomand izolarea bolnavului.
Camera sau salonul vor fi bine aerisite, cu o temperatur de 18-220C i umiditate
suficient. Aerul supranclzit sau mbrcmintea prea groas sunt contraindicate
prelungind boala i favoriznd apariia complicaiilor sau recderilor. Baia se face
zilnic.
n formele uoare de boal se pstreaz alimentaia obinuit, cu un plus de

36

lichide sub form de ceai, compot sau ap, administrarea larg de lichide fiind o
msur de baz. Cnd obstrucia nazal este intens, pentru a preveni aspiraia
de
alimente dar i nghiirea de aer (ce poate provoca dilataia gastric acut cu
asfixie,
colaps i chiar deces!), alimentaia se va administra fragmentat i cu linguria.
Alimentaia la sn va fi pstrat i se vor administra lichide ntre supturi.
2. tratamentul simptomatic
- Febra va fi sczut prin proceduri fizice (mpachetri, prinie, etc.), paracetamol
10-15mg/kgc/doz la 6-8 ore, aspirin 10-20 mg/kgc/doz la 6-8 ore (aspirina ca
antitermic este contraindicat cel puin pn la vrsta de 12 ani pentru riscul de
apariie al sindromului Reye). Att paracetamolul ct i aspirina se utilizeaz la
temperaturi de peste 380C. Hiperpirexia (39-410C) se va combate la nceput cu
mpachetri, care sunt foarte eficiente, scznd febra rapid i prevenind astfel
instalarea convulsiilor febrile.
- Obstrucia nazal se trateaz prin instilaii nazale cu ser fiziologic i aspiraia
secreiilor nazale cu o pompi sau sond Nelaton subire (nr. 8-10) ataat de
sering. Cnd secreia seroas este abundent, se vor face instilaii nazale cu
vasoconstrictoare soluie efedrinat 0,5-1% (2-3 picturi n fiecare nar), cu 1520 de minute naintea meselor sau somnului. Drenajul rapid al secreiilor se face
aeznd sugarul n poziie ventral pentru 15-20 de minute naintea meselor.
- Dezinfectantele argentice (colargol 0,5%, argirol 0,5%, protargol 1%) pot
produce
iritaie chimic la nivelul mucoasei nazale, de aceea se vor folosi o perioad
scurt,
atunci cnd secreiile devin mucopurulente. Instilaiile cu substane mentolate sau
uleioase sunt contraindicate la sugar i copilul mic (Rinofug, Bixtonim,
Fedrocain).
- pentru protejarea tegumentelor perinazale se folosesc unguente (vaselin simpl
sau
cutaden), iar cnd apar eroziuni se indic unguent cu tetraciclin.
3. tratament roborant
- vitamina C 1-2 fiole pe zi (a 2 ml.), vitamina A (3-5000 u/zi) din soluia oral de
vitamina A+D2 (3-4 picturi pe zi dup masa de prnz).
Dac dup 3-4 zile de tratament corect febra nu cedeaz i starea general nu se
mbuntete, nseamn c s-a produs suprainfecia bacterian i este necesar
tratamentul antibiotic. La nou-nscui, sugari mici sau la copiii cu handicapuri
biologice sau imunitate compromis antibioticele sunt recomandate chiar de la
nceputul tratamentului. Se pot administra urmtoarele tipuri (n monoterapie):
- penicilin G 50.000 100.000 UI/kgc/zi n 4 prize, sau penicilin V, amoxicilin
40 mg/kgc/zi, ceclor 20-40 mg/kgc/zi n 3 prize.
La copilul mai mare repausul la pat i regimul lactofinos-vegetarian va fi
meninut att timp ct persist hiperpirexia. Pentru nas, n caz de tulburri
vasomotorii importante, se poate administra Rinofug diluat 1:1. Nu se recomand
formule ce conin mentol la copilul sub 7 ani. Copilul va fi nvat s-i sufle corect
nasul (blnd, fiecare nar succesiv), iar tusea uscat, suprtoare se va combate
cu Codein fosforic,Calmotusin, etc.
Evoluia rinofarigitei acute este de 3-4 zile (maxim 7), perioad dup care
apare vindecarea. La orice rinofaringit acut se va urmri evoluia clinic,
complicaiile bacteriene putnd apare dup a treia zi de boal i necesitnd
antibioticoterapie adecvat, consult ORL.
Prognosticul este bun, dei la sugarul mic (sub 3 luni sau la prematur) boala
poate deveni grav prin ea nsi, prin complicaiile bacteriene, prin tulburrile
digestive i prin recderi.
76.Adenoidita cronica-tratament,indicatiile adenoidectomiei.
Tratament. n formele acute sau n puseurile acute tratamentul este medical
conservator, asemntor cu cel al rinofaringitei acute. Antibioticele (penicilin,
amoxicilin, augmentin) pot fi indicate chiar n cazurile cu stare general
satisfctoare,posibilitatea apariiei complicaiilor fiind frecvent. Complicaiile

37

otice pot fi mascate de administrarea antibioticelor, de aceea se impune

examenul otoscopic repetat. Dac au aprut deja complicaii, antibioticoterapia
va fi energic i prelungit. Un rol deosebit l are dezobstrucia nazal prin
aspirare sau instilaii cu ser fiziologic efedrinat 0,5% de maximum 5-6 ori pe zi, de
preferin cu 10 minute nainte de mas. Dac rinoreea este purulent, folosirea
unei soluii compuse din Negamicin 0,1g, ser fiziologic efedrinat 0,5% ad 20ml
(eventual cu adaos de hidrocortizon) pare avantajoas, dei exist riscul
sensibilizrii. Cnd componenta alergic, edematoas este intens, adugarea
hidrocortizonului n soluia de instilat are efect benefic. n rest, tratamentul este
similar oricrei infecii a cilor aeriene superioare (antitermice; sedative
fenobarbital, 1-2 tb pe zi; revulsie toracic cu fin de mutar, vitamina C , etc.).
n formele subacute i cronice se pune problema adenoidectomiei.
Indicatii:
1. Obstrucia nazal persistent cu respiraie stertoroas n scopul
prevenirii producerii faciesului adenoidian i vorbirii nazonate. Ablaia
poate fi precedat de tratament oral cu penicilin timp de 2 sptmni.
Indicaia rmne valabil dac obstrucia nazal persistent, manifestat
prin respiraie stertoroas sau oral, se nsoete sau nu de episoade
obstructive de tip sleep apneea i voce nazonat, dac exist dovada
radiologic de hipertrofie adenoidian i dac, aparent, tulburarea nu este
de natur alergic.
2. Sforitul permanent nocturn sau chiar diurn (respiraie stertoroas).
3. Otita medie recurent supurat sau nu (indicaie controversat;
acordul este deplin dac miringotomia i inserarea tubului de timpanotomie,
efectuate cel puin o dat, nu au dat rezultatele scontate).
4. Sinuzita sau rinofaringita cronic, sau alte infecii de vecintate cu
caracter recurent, dac se nsoesc de semne clinice i radiologice de
hipertrofie adenoidian dac nu sunt produse - aparent de alergie,
persistnd n ciuda unui tratament antimicrobian adecvat i/sau prin alte
metode.
77.Sinuzita.Diagnostic,tratament.
Sinuzita acut
Clinic. Principalele simptome sunt febra, cefaleea (mai puin frecvent la copil)
localizat n zona sinusului afectat i scurgerea nazal purulent.
Examenul local relev durere la percuia regiunii sinusale, celulit n zona
sinusului afectat i edem. Endonazal, se observ orificiile nazale obstruate,
edemaiate,
uneori ocupate de secreii mucopurulente sau purulente. Evidenierea puroiului n
meatul mijlociu presupune existena unei sinuzite etmoidale, frontale sau
maxilare.
Paraclinic:
- examen radiologic: sinusul afectat apare voalat, mai rar cu nivel de lichid;
- ultrasonografia (mai puin utilizat la copil) evideniaz prezena secreiilor n
sinusuri;
- rinoscopia fibrooptic vizualizeaz direct secreiile purulente, care se
exteriorizeaz
prin orificiile sinusale;
- examenul secreiilor nazale: culturi, prezena eozinofilelor (etiologia alergic).
Sinuzita cronic
Clinic exist durere uoar sau moderat deasupra zonei afectate, febr
intermitent, scurgere nazal n cantitate i aspect variabil (n etiologia alergic
este
seroas) i senzaia de nas mbcsit. Copilul este agitat, cu scderea capacitii
de
concentrare, anorexie i tulburri de nutriie.
Paraclinic. Culturile bacteriologice din secreia nazal i examenul citologic
sunt cele mai utile. Radiografia sinusal arat ngroarea mucoasei asociat cu
aspecte
lichidiene, chistice sau polipoase. Poate apare o ngroare osoas de vecintate.

38

Tratamentul
1. medical: antibioticoterapia: penicilin G i.m. 100.000 200.000 ui/kgc/zi n 4
prize; ampicilin per os sau i.m. 100 200 mg/kgc/zi n 4 prize; eritromicin per os
20 40 mg/kgc/zi n 4 prize; cefalosporine de generaia I sau amoxiklav
(augmentin) 20-40 mg/kgc/zi la 8 ore. Alte antibiotice pot fi utilizate n funcie de
antibiogram. Durata de administrare este de 7-10-14 zile n funcie de evoluia
clinic i de tipul
antibioticului utilizat. Formele grave, sau cele aprute la copiii cu handicapuri
biologice necesit asocierea a dou antibiotice (de obicei o cefalosporin cu un
aminoglicozid).Durerea sinusal se combate cu analgezice i antiinflamatoare
(algocalmin, paracetamol). Vasoconstrictoarele sub form de picturi sau spray
(rinofug, fenilefrin, oximetazolin) sunt utile pentru favorizarea drenajului sinusal
i
decongestionarea mucoasei. Sinuzitele recurente, n care procesul alergic joac
un rol
important, beneficiaz de tratament cu antihistaminice (romergan, fenergan) care
reduc pruritul i rinoreea i cromolyn sau steroizi local pentru combaterea
edemului i
favorizarea drenajului;
3. chirurgical: puncie sinusal cu drenaj i instilaii de antibiotice, corectarea
defectelor intranazale i a deviaiei de sept (de obicei la 17-18 ani), ndeprtarea
polipilor nazali i cura radical cu evacuarea puroiului i chiuretarea mucoasei.
Tratamentul chirurgical este puin utilizat n pediatrie.
78.Anginele.Etiologie,clasificare clinica:
ETILOGIA ANGINELOR
1. streptococul beta-hemolitic grup A mai ales la copiii cu vrste ntre 3 i 12 ani
2. virusuri (sunt cea mai frecvent cauz la copiii mici n special adenovirusurile)
3. fungii (mai ales Candida albicans) de obicei la sugari, copiii cu deficiene
imunologice
4. alte cauze: Mycoplasma, Chlamydia, coci patogeni (stafilococ, pneumococ),
bacili
gram-negativi sau gram-pozitivi, asocieri de germeni.
Clinic. Se caracterizeaz prin modificarea strii generale, febr nalt, senzaie
de uscciune i disfagie (la copiii mici aceasta este nlocuit de refuzul
alimentaiei).
CLASIFICAREA CLINIC A ANGINELOR
1. Angine roii (catarale, eritematoase) provocate att de virusuri ct i de
bacterii
(streptococ beta-hemolitic grup A, n special)
- angina eritematoas propriu-zis
- angina flegmonoas (flegmonul amigdalian i periamigdalian) asociat cu
trismus i adenopatie satelit
- alte angine asociate cu trismus i adenopatie satelit (adenoviroze, rubeol,
mononucleoz infecioas)
- angina retronazal (adenoidita acut)
2. Angine albe (exudative, pseudomembranoase) de obicei produse de
streptococ
beta-hemolitic grup A cu aspect de angine eritemato-pultacee sau pultacee, cu
aspect folicular sau lacunar (criptic)
3. Angine ulceronecrotice:
- angina ulcero-necrotic Henoch produs de streptococ
- angina gangrenoas cu anaerobi
- anginele ulceroase benigne (angina herpetic virus Coxsakie A)
- angina fusospirilar - bacili gram-negativi asociai cu spirili gram-pozitivi.
79.Angina streptococica-diagnostic,tratament.
Diagnosticul de purttor de germeni (streptococi) se pune pe baza unei culturi
pozitive din exudatul faringian. Pentru acurateea acestuia este necesar s se
frece
eficient cu tamponul de recoltare, att ambele amigdale ct i peretele posterior

39

al
faringelui (pn se produce greaa). Dovada infeciei streptococice o poate face i
titrul ASLO crescut (500 u Todd sau 250 u Todd la prima prob, cu creterea
ulterioar a acestuia).
Tratament
1. regimul dietetic cu plus de lichide i repaus la pat, n funcie de starea
bolnavului;
2. tratamentul simptomatic antipiretice (paracetamol), sedative (fenobarbital),
gargarisme (ceai de mueel);
3. tratamentul antiinfecios penicilina este antibioticul de elecie n angina
streptococic - se administreaz timp de 10 zile i se pot adopta mai multe
variante:
- penicilin G sau V timp de 10 zile n doze de 50.000 100.000 u/kgc/zi,
(800.000u., 1.200.000 u., 1.600.000 u/zi n funcie de vrst);
- penicilin G timp de 3-4 zile, dup care se continu cu penicilin V (administrat
ntre mese pentru a favoriza absorbia) sau cu un flacon de moldamin (600.000 u)
sub 12 ani sau 2 flacoane (peste 12 ani);
- eritromicin (30 40 mg/kgc/zi n 4 prize) sau clindamicin (10 20 mg/kgc/zi)
timp de 10 zile, n caz de alergie la penicilin;
- cefalosporine de generaia I (Cexyl), per os, sau augmentin timp de 5 -7 zile.
80.Anginele.Complicatii.
1. IMEDIATE: sinuzit, adenit, otit medie supurat, mastoidit, limfadenit
supurat,abces periamigdalian, flegmon al planeului bucal (Ludwig),
tromboflebite regionale,afeciuni cronice (amigdalit cronic hipertrofic, vegetaii
adenoide).
2. TARDIVE dup 1-4 sptmni RAA, GNDA poststreptococic, purpur
anafilactoid.
81.Amigdalita cronica hipertrofica-indicatiile amidalectomiei.
INDICAIILE AMIGDALECTOMIEI
1. Infecia amigdalian recurent amigdalectomia vizeaz reducerea
frecvenei i severitii episoadelor de faringit. Decizia se ia n urmtoarele
circumstane: cel puin 3 episoade anual n ultimii 3 ani, sau 5 episoade n fiecare
din ultimii 2 ani sau 7 episoade n ultimul an - fiecare episod trebuie s fie
caracterizat prin unul sau mai multe din urmtoarele simptome sau semne:
febr peste 38,30C, ganglioni limfatici cervicali anteriori mai mari de 2 cm i/sau
dureroi, prezena exudatului amigdalian la examenul faringelui, cultur
pozitiv pentru streptococul beta-hemolitic grup A, s se fi administrat o terapie
adecvat cu antibiotice n episoadele streptococice dovedite sau suspectate
(fiecare episod s fi fost confirmat prin examinare clinic n momentul apariiei
sale).
2. Amigdalita cronic (minim 6 luni) care persist n ciuda tratamentului.
3. Amigdale hipertrofiate care aproape se unesc pe linia median, determinnd
simptome obstructive care nu sunt considerate urgene (respiraie stertoroas
sau bucal, eventual cu episoade obstructive, disfonie i disfagie, dac pacientul
are peste 6 ani). Simpla prezen de amigdale mari nu reprezint o indicaie
rezonabil (atrofierea limfoid ncepe spontan dup vrsta de 8 ani).
4. Ganglionii limfatici cervicali hipertrofiai cronic, mai mari de 2 cm
i/sau dureroi i care persist minim 6 luni, n ciuda tratamentului adecvat cu
antibiotice.
5. Adenita cervical piogen recurent.
6. Abcesul periamigdalian.
7. Circumstane neobinuite n care hipertrofia masiv a amigdalelor
determin disfagie net, discomfort respirator sau hipoventilaie alveolar i
cord pulmonar.
8. Halitoza determinat de acumularea de detritusuri n criptele amigdaliene, la
copiii la care msurile obinuite (gargar. etc.) sunt ineficiente (indicaia este
incert, dar rezonabil).
82.Contraindicatiile amidalectomiei si adenoidectomiei:

40

CONTRAINDICAIILE AMIGDALECTOMIEI I ADENOIDECTOMIEI

1. contraindicaii de natur velofaringian. Nu se efectueaz adenoidectomia
dac palatul este scurt, la copiii cu despictur submucoas a palatului sau la cei
cu luet bifid: exist riscul agravrii incompetenei velofaringiene i inducerii
vorbirii hipernazale (trebuie deosebit de vorbirea hiponazal) i a regurgitrii
nazale.
2. contraindicaii de natur hematologic: anemiile i discraziile sanguine
(mai ales dac nu sunt vindecate i/sau nu sunt bine compensate).
3. contraindicaii infecioase i imunologice. Amigdalita acut este o
contraindicaie temporar (mrete riscul suprainfeciei i al sngerrii riscuri
care pot fi evitate prin amnarea exciziei la cel puin 3 sptmni dup episodul
infecios). Se va evita administrarea postoperatorie, n scopul combaterii durerii,
a aspirinei (cu toate precauiile, se evalueaz c aproximativ 5% din copiii
operai prezint sngerare i aproximativ 0,4% au nevoie de suturarea patului
amigdalian i/sau transfuzie de snge). RAA i GNDA nu reprezint prin ele
nsele indicaie de adenoidectomie; dac intervenia este recomandat pe baza
altor criterii, nu va fi fcut dect la 3 luni de la puseul acut. Sezonul de
poliomelit crete riscul formelor bulbare, dar vaccinarea corect a eliminat
acest risc. S-a afirmat c amigdalectomia i adenoidectomia ar predispune la
boal Hodgkin. Dei insuficient dovedit, este posibil ca ablaia amigdalelor,
organe imunologic active, s micoreze rezistena la boal
4. vrsta, anotimpul. Se consider c vrsta minim, potrivit, la care poate fi
fcut amigdalectomia este de 4-5 ani; numai n situaii deosebite se poate
interveni la 2-4 ani. Vrsta nu reprezint ns un factor strict de formulare sau
limitare a indicaiilor. De altfel, n cele mai recente lucrri referitoare la aceast
problem, autorii nu fac nuci o referire la vrst, ci numai la afeciunile care pot
fi influenate favorabil de amigdalectomie. Este ns clar c amigdalectomia nu
poate fi practicat sau nu este necesar la vrste mici pentru c toate indicaiile
au nevoie de civa ani pentru a se dezvolta. Astfel, amigdalita cronic nu
devine problem de indicaie dect dup vrsta de 5-7 ani, iar estomparea
permanent a vocii face indicat intervenia numai la copiii peste 6 ani. Cu
precauiile de rigoare, amigdalectomia poate fi efectuat n orice sezon.
83.Otitele medii.diagnostic:
Manifestri clinice i diagnostic.
Otita medie cataral (seroas, congestiv) se obiectiveaz prin existena unui
transudat seros i steril n urechea medie. De regul, catarul obstructiv este
consecina inflamaiilor rinofaringelui. Catarul produce o senzaie de tensiune n
ureche, hipoacuzie i pocnituri n timpul deglutiiei i micrilor mandibulei.
Sensibilitatea otic, mai ales la sugar, este greu de evideniat, iar compresiunea
dureroas a tragusului (semnul lui Vacher) are doar valoare orientativ.
Examenul ORL evideniaz un timpan retractat, cu pierderea luciului, existnd
nivel de lichid i/sau bule de aer. Cu toate c simptomele clinice cedeaz odat cu
nlturarea cauzelor declanatoare, transudatul seros se resoarbe mai lent,
putnd persista 8-10 sptmni.
Otita medie supurat (abcesul cald al csuei timpanului). Simptomul principal l
reprezint otalgia, care este violent, pulsatil i accentuat de deglutiie. Copilul
duce mna la ureche i ip, cutnd ca urechea afectat s fie spre pern
(cldura calmeaz durerea). Apar hipoacuzia, zgomote intraauriculare i
manifestrile generale, cum sunt: febra nalt, starea general alterat,
vrsturile, diareea i uneori chiar fenomene de meningism i convulsii. Odat cu
perforarea timpanului, durerea cedeaz i febra scade, aprnd ca simptom
principal otoreea, care este iniial sanguinolent, pentru ca apoi s devin
purulent. Adeseori aceasta se confund cu lichidul rezultat dup splarea urechii.
Examenul otoscopic relev modificrile timpanului, care este edemaiat, sau
constat perforarea, iar timpanotomia arat imobilitatea timpanului.
Timpanocenteza,efectuat la nou-nscut n formele grave, care nu rspund la
tratamentul antibiotic, dar i n formele complicate, confirm diagnosticul. Prin
nsmnarea aspiratului din urechea medie se poate confirma etiologia. De

41

regul exist hiperleucocitoz cu neutrofilie.

Otita medie subacut i cronic. Persistena presiunii negative i a transudatului
steril dup o otit medie acut, pentru o perioad de 4-8 sptmni, definete
otita
medie subacut. Persistena acestor condiii peste 2 luni, definete otita cronic.
Diagnosticul este pus de consultul ORL, care la examenul otoscopic arat
membrana
timpanal ngroat, imobil i prezena de lichid n urechea medie.
Timpanometria
evideniaz constant imobilitatea timpanului. La copilul mai mare de 3 ani se
poate
ncerca audiometria, care evideniaz hipoacuzie. Prelungirea disfunciei trompei
lui
Eustachio duce la formarea unui colesteatom (un rol favorizant l au eventualele
anomalii anatomice).
84.Otitele medii-tratament:
n otita medie cataral se trateaz disfuncia tubar (mai frecvent produs de
rinofaringite i adenoidite). Se pot recomanda analgezice, nu ns chimioterapice
sau
antibiotice (nu au vreun efect dovedit), dac IACRS nu le impune.
n otita medie supurat se pot administra:
- penicilin G 50.000-100.000 u/kgc/zi, la 6 ore interval, timp de 10 zile, i.m.;
- amoxicilin, 40 mg/kgc/zi, la 8 ore interval, timp de 10 zile, per os;
- amoxiklav 20-40 mg/kgc/zi la 8-12 ore, timp de 10 zile oral;
- cefalosporine de generaia I sau II (cefaclor, cefuroxime, etc.) oral, timp de 5-10
zile.
n lipsa unui rezultat satisfctor, dup 2-3 zile se va indica timpanotomia.
Persistena simptomelor peste 4 sptmni impune tratamentul ca ntr-o otit
cronic. n cazul perforrii spontane, se impune control ORL pentru c poate fi
necesar o paracentez de completare. Att dup perforarea spontan, ct i
dup paracenteza timpanului (miringotomie, timpanotomie), antibioticoterapia
continu timp de 10 zile. Se mai pot folosi analgezice i antipiretice.
Decongestionantele nazale i antihistaminicele se administreaz doar n cazul
existenei corizei.
n otomastoidita sugarului se administreaz penicilin G 100.000-200.000
u/kgc/zi,
la 4-6 ore i.v. sau i.m. n formele grave, se ncepe cu o asociere de dou
antibiotice (ex.ampicilin i gentamicin). Dac n 2-3 zile nu se observ vreo
ameliorare, se va
recomanda antrotomia, dup care se continu tratamentul antibiotic (de preferat
intit)timp de 10 zile. Otomastoidita este o surs a diareilor trenante i de aceea
necesit o ngrijire atent, care include rehidratarea, combaterea febrei i a
durerii. Dup paracentez se aplic mee sterile, se fac splturi auriculare cu
ap oxigenat, .a.n otita medie subacut i cronic se ncerc mbuntirea
ventilrii urechii medii
prin nvarea copilului s practice manevra Valsalva sau prin umflarea unui balon
(decongestionantele, antihistaminicele i adenoidectomia nu i-au dovedit
eficacitatea).Persistena unei secreii n urechea medie, peste 12 sptmni indic
timpanectomia, i inseria unui tub de ventilaie (mai ales dac auzul este
afectat). Otita medie supurat cronic cu perforaie sau cu colesteatom este
considerat o sechel a unei infecii supurative i va fi tratat de medicul ORL.
85.Laringitele-definitie,sindromul laringian.
Sunt inflamaii ale laringelui, care la sugar i copil pot evolua cu o gravitate
extrem datorit calibrului redus al laringelui, cu tendina de instalare rapid a
edemului, unghiului ascuit ntre epiglot i glot, scheletului cartilaginos moale i
plicilor epiglotice laterale mai lungi la aceast vrst.
Sindromul laringian se compune din: tuse ltrtoare, disfonie, dispnee
inspiratorie, stridor, eventual asociate cu semne de insuficien respiratorie acut.
86.Epiglotitia-definitie,diagnostic,tratament

42

Etiologie. Agentul cauzal este haemophylus influenzae tip B (boala fiind mai
frecvent ntre 3 i 6 ani).
Manifestri clinice i diagnostic. Debutul este brusc, cu febr i stridor, la
sugar i copilul mic i cu disfagie la copilul mai mare. Evoluia simptomelor este
att
de rapid, nct n 4-12 ore se poate ajunge la obstrucia laringian total (n
formele
fulminante s-au constatat decese n 6 ore de la debut!).
n perioada de stare copilul prezint febr, stare general alterat i aspect
toxic. Sugarul st cu gtul n hiperextensie (fr semne de iritaie meningean),
iar
copilul este rezemat n mini, cu gtul ntins i gura deschis. Se asociaz stridor
i
dispnee inspiratorie, cu respiraie aspr, zgomotoas, ce se aude de la distan
(cornaj),cu tiraj supra- i substernal, supraclavicular i intercostal, tuse, voce
rguit, disfagie i agitaie. Uneori exist o adenopatie laterocervical moderat.
Treptat, copilul devine tot mai obosit, mai tahicardic i hipoxic, ajungndu-se la o
stare deosebit de grav, cu paloare, cianoz i tulburri de contien. Datorit
obstruciei, la auscultaie murmurul vezicular este diminuat. Examenul local al
faringelui vizualizeaz la baza limbii epiglota edemaiat, roie-zmeurie (aspect
de carne vie) semn patognomonic. Spre deosebire de epiglotit, n
laringotraheobronita obstructiv, corzile vocale au un aspect normal. Examenul
cu spatula i laringoscopia trebuie efectuate ntr-un serviciu de specialitate,
pentru c la copilul hipoxic manipulrile n faringe, inclusiv folosirea apstorului
de limb pot produce un reflex vagal, cu posibil stop cardiorespirator.
Atingerea epiglotei sau a peretelui faringian poate duce i la instalarea unui reflex
de
constricie bronic. De aceea, ori de cte ori diagnosticul se poate preciza fr
aceste
examinri, este bine s se renune la ele.
Paraclinic se evideniaz leucocitoz (15.- 25.000/mmc), cu neutrofilie
marcat. Bacteriemia este prezent n peste 90% din cazuri. Radiografia gtului,
n
inciden lateral, delimiteaz bine epiglota i zonele aritenoepiglotice (semnul
policelui). Examinarea se va face numai dac exist personal i echipament
necesar att pentru aprecierea ventilaiei, ct i pentru efectuarea intubaiei.
Tratament
1. n cazurile severe, este bine s se fac intubaie nazo-traheal pentru a preveni
un
deces brusc. Astzi, intubaia a nlocuit practic traheostomia pentru c este mai
bine
tolerat i este necesar 1-3 zile. Dup extubare copilul rmne n observaie nc
12 zile. Traheostomia este necesar uneori.
2. Tratamentul antibiotic vizeaz H. influenzae i const n administrarea de
ampicilin (200/mg/kgc/zi), sau amoksiklav asociate cu cloramfenicol 100
mg/kgc/zi administrate i.v. Dac antibiograma arat c H. influenzae este sensibil
la
ampicilin, se va renuna la cloramfenicol. Tratamentul continu 7-10 zile, dup
care se face o reevaluare a cazului, n sensul apariiei unei posibile complicaii
prin
diseminare hematogen (pneumonie, pericardit, meningit, artrit). Aceste
complicaii impun prelungirea antibioticoterapiei, utilizndu-se cefalosporinele de
generaia a-III-a. n colectiviti, purttorii de H. influenzae vor fi sterilizai prin
administrare de rifampicin ntr-o doz unic de 10 mg/kgc/zi.
87.Crupul.Etiologie,diagnostic,tratament.
Etiologia. Sunt implicate virusuri: virusul paragripal, virusul sinciial
respirator, virusul gripal, adenovirusurile, etc.
Simptomatologie clinic i diagnostic. Dup un prodrom cu febr, coriz i

43

tuse, boala debuteaz brusc, prin tuse ltrtoare i rgueal, la 12-48 de ore de
la
prodrom. n evoluie poate apare hipoxemia (agitaie, tahicardie, paloare,
cianoz).
Prezena tahipneei i diminuarea murmurului vezicular indic o form grav. n
majoritatea cazurilor febra nu este foarte ridicat i nu exist o stare toxic
(dimpotriv,starea general poate fi chiar bun). De regul, simptomele dureaz
2-3 zile, rareori mai mult. Pentru precizarea diagnosticului se poate efectua o
radiografie n inciden lateral care arat o ngustare subglotic.
Tratament:
a. majoritatea formelor sunt uoare i pot fi tratate la domiciliu, unde se asigur o
atmosfer umed, ntr-o camer curat i bine aerisit. Prinii vor fi instruii s
solicite rapid ajutor medical dac simptomele se agraveaz.
b. n formele mai grave i care necesit spitalizare:
- asigurarea unei atmosfere umede i hidratarea copilului, cu administrare de
oxigen
la nevoie;
- sedarea cu asigurarea linitii, evitarea stresurilor, chiar administrarea de
cloralhidrat 10-15 mg/kgc, oral la 6-8 ore interval, sau n clism (atenie la riscul
de
deprimare a centrilor respiratori superiori);
- aerosoli cu adrenalin racemic (sol. 2,25%, 0,5 ml n 4 ml de ser fiziologic, sau
4
picturi n 2 ml sub form de nebulizri pe masc); o administrare dureaz 10
minute i necesit, de regul, s fie repetat dup 4 ore, putnd s apar i
fenomenul de rebound. n lipsa adrenalinei se folosete efedrin 1-2%;
- corticosteroizii se administreaz ntr-o cur scurt: HHC (10 mg/kgc/zi), sau 1-3
doze de dexametazon 1 mg/kgc/zi la interval de 6 ore, (traheostomie
nesngernd);
- intubaia pentru 2-4 zile, poate fi necesar n formele grave cu insuficien
respiratorie acut; dup extubare copilul rmne n observaie 1-2 zile.
88.Stridor laringian congenital
Apare la natere sau n primele zile de via. Copilul emite un zgomot inspirator
sonor, muzical (asemntor cu cloncnitul de bibilic) i un zgomot expirator
scurt,
uor, intermitent, accentuat de plns, efort i diminuat n timpul somnului. Vocea
i
tusea au un timbru normal. Se nsoete de tiraj, nu se modific dac se astup
nasul i gura (difereniere fa de zgomotele nazofaringiene). Starea general
este bun, la fel i prognosticul, stridorul congenital disprnd spontan n al doilea
sau al treilea an de via.
Patogenia este neclar: s-a presupus existena unei malformaii congenitale
(infirmat anatomopatologic), a unei laxiti a stratului cartilaginos i muscular al
laringelui, existena unor chisturi congenitale, a unor papiloame intralaringiene
sau o
tulburare respiratorie de origine nervoas.
Diagnosticul diferenial se face cu cornajele din laringitele acute,
laringospasmul, glosoptoz, papilomatoza laringian i hipertrofia de timus.
89.Traheobronsita acuta-diagnostic,tratament.
Diagnostic. Se bazeaz de obicei pe manifestrile clinice, dar n cazul
simptomatologiei severe sau prelungite se recomand efectuarea radiografiei
pulmonare pentru a exclude alte boli sau pentru determinarea complicaiilor. n
cazul existenei unei boli respiratorii cronice trebuie monitorizat nivelul sanguin al
gazelor respiratorii, la bolnavii care nu rspund la terapia cu antibiotice, sau n
circumstane deosebite (ex.imunodepresie), trebuie efectuate culturi din sput
pentru a determina agentul etiologic.
Tratament. Repausul este indicat pn cnd cedeaz febra, nsoit de hidratare
i baie zilnic (hidroterapie, mpachetri, comprese toracice). Antitermicele
(paracetamol 10-15 mg/kgc la 4-6 ore) reduc febra i starea de ru. Cura de aer

44

liber
este urmat de rezultate excelente.
Medicamentele care se adreseaz tusei au un rol modest sau sunt chiar nocive.
Inhalaiile (la copiii peste 5 ani) cu ceai cald de tei sau mueel, mpiedic uscarea
mucoaselor i favorizeaz evacuarea secreiilor bronice. n faza de cociune, cel
mai
bun fluidifiant al secreiilor este aportul larg de lichide, administrate ntre mese.
Iodura de potasiu favorizeaz fluidificarea secreiilor uscate. Derivaii morfinici
(ex. codeina),antihistaminicele nu trebuie administrate n aceast faz pentru c
usuc secreiile bronice i le ngreuneaz eliminarea.
Antibioticele sunt indicate la cazurile suprainfectate i cnd simptomatologia
bolii estre sever. De prim alegere este amoxicilina (40 mg/kgc/zi n 3 doze).
Dac
simptomele persist sau se agraveaz, se indic frotiul i culturile din sput i
tratamentul se va conduce dup antibiogram. La copiii mai mari se poate
administra
tetraciclin (250 mg la 6 ore) sau biseptol (8 mg/kgc/zi trimetoprim).
90.Obstructia bronsica prin corp strain-diagnostic
Clinic semnele generale sunt, de obicei, moderate: paloare, mici ascensiuni
febrile sau febr la debut (scade curnd dup aceea). Tusea este chinuitoare,
penibil,
uscat, uneori dureroas (dup debut diminu sau chiar dispare). Dispneea este
variabil: poate fi abia perceptibil sau poate lua forme dramatice. La inspecie se
poate constata retracia unui hemitorace, expansiune respiratorie diminuat,
aspirarea n inspir a spaiilor intercostale. La palpare amplitudinea respiraiilor
poate fi diferit.
Percuia evideniaz submatitate mai mult sau mai puin discret, iar la
auscultaie
uneori raluri umede, mai rar suflu tubar sau amforic. Este de reinut c nici un
semn
clinic, dintre cele amintite, nu este obligatoriu. Mobilizarea corpului strin produce
o
agravare a simptomelor, iar fixarea sa la bifurcaia traheal poate s fie urmat
de o
moarte fulgertoare, n plin criz de asfixie acut.
Radiologic imaginea (cnd apare) are urmtoarele caractere: opacitate dens,
difuz, cu limita mediastinal vertical, vrful i sinusul costo-diafragmatic mai
puin
opace, cnd este implicat un hemitorace n ntregime; se instaleaz deplasarea
static a mediastinului spre opacitate; micarea pendular a mediastinului spre
opacitate la
fiecare inspiraie (semnul Holzknecht-Jacobson); modificarea aspectului radiologic
la
intervale scurte (chiar dispariia temporar a imaginii radiologice!).
91.Astmul bronsic-fiziopatologie,diagnostic
Fiziopatologie: astmul bronic este o afeciune inflamatorie cronic a cilor
aeriene n care sunt implicate numeroase celule, n special mastocitele,
eozinofilele,
LyT, macrofagele, neutrofilele i celulele epiteliale.
Se descriu o serie de factori specifici care determin sau declaneaz inflamaia
cilor aeriene la persoanele susceptibile: diferite tipuri de alergeni, ageni iritani,
virusuri, etc. Principalul factor care contribuie la apariia inflamaiei cilor aeriene
este hiperreactivitatea bronic, parametru care poate fi obiectivat printr-o serie
de teste specifice (administrarea de histamin, exerciiu fizic, inhalarea de
substane hipo-sau hipertone).
Principalele modificri fiziopatologice din astm ar putea fi sistematizate astfel:
- bronhoconstricia acut prin eliberarea IgE dependent a mediatorilor
mastocitari
sub aciunea diverilor triggeri externi;

45

- edemul cilor aeriene prin creterea permeabilitii capilare i hipersecreia de

mucus, rezultatul fiind rigidizarea i reducerea diametrului cilor aeriene;
- hipersecreia de mucus, cu caracter vscos;
- procesul de remodelare a cilor aeriene, cu caracter persistent, produs prin
inflamaie i injurie cronic asupra esutului bronic.
Diagnostic
Anamneza este de cele mai multe ori dificil de efectuat la copiii cu astm bronic,
solicitnd experiena n domeniu a clinicianului. Una din informaiile importante
este
stabilirea caracterului persistent sau intermitent al simptomatologiei, urmat de
ntrebri asupra caracterului persistent sau intermitent al simptomatologiei,
caracterului i frecvenei exacerbrilor, a agenilor declanatori, etc. Calitatea
vieii copilului a devenit n prezent unul din obiectivele majore ale tratamentului i
unul dintre criteriile cele mai importante pentru studiile clinice.
Examenul fizic poate pune n eviden:
- hiperinflaie toracic (torace n butoi, bombarea foselor supraclaviculare,
limitarea micrilor respiratorii, hipersonoritate la percuie, murmur vezicular
diminuat, raluri bronice);
- prezena wheezing-ului (respiraie uiertoare) sau a expirului prelungit;
- rinoreea, polipii sau hipetrofia mucoasei nazale;
- dermatita/eczema atopic sau alte manifestri cutanate alergice.
Testele funcionale respiratorii (spirometria). Se urmresc o serie de parametrii,
cei mai importani fiind: capacitatea vital forat (FVC), VEMS (FEV1), debitul
expirator de vrf (PEF). Sindromul bronhoobstructiv se caracterizeaz prin
scderea
FEV1 i a FEV1/FVC fa de valorile de referin (prezise).
Dac valorile spirometriei sugereaz bronhoobstrucie se impune efectuarea
testelor de bronhodilataie (ex. la salbutamol). Reversibilitatea semnificativ
(creterea cu minim 12% a FEV1 sau PEF dup bronhodilatator) este nalt
sugestiv pentru diagnosticul de astm bronic. Cel puin la fel de importante
pentru diagnostic sunt testele de bronhoconstricie (cu histamin, soluii saline,
efort etc.), dar acestea necesit echipamente de terapie intensiv i sunt
dezavuate n practica pediatric.
92.Astmul bronsic-teste functionale respiratorii:
Testele funcionale respiratorii (spirometria). Se urmresc o serie de parametrii,
cei mai importani fiind: capacitatea vital forat (FVC), VEMS (FEV1), debitul
expirator de vrf (PEF). Sindromul bronhoobstructiv se caracterizeaz prin
scderea
FEV1 i a FEV1/FVC fa de valorile de referin (prezise).
Dac valorile spirometriei sugereaz bronhoobstrucie se impune efectuarea
testelor de bronhodilataie (ex. la salbutamol). Reversibilitatea semnificativ
(creterea cu minim 12% a FEV1 sau PEF dup bronhodilatator) este nalt
sugestiv pentru diagnosticul de astm bronic. Cel puin la fel de importante
pentru diagnostic sunt testele de bronhoconstricie (cu histamin, soluii saline,
efort etc.), dar acestea necesit echipamente de terapie intensiv i sunt
dezavuate n practica pediatric.
93.Astmul bronsic-diagnostic diferential
obstrucii la nivelul cilor aeriene mici: aspiraia pulmonar, boala pulmonar
neonatal cronic, broniolita acut, fibroza chistic;
obstrucie predominant la nivelul cilor respiratorii mari: aspiraia de corpi
strini,malformaii congenitale ale plmnilor sau cilor respiratorii, patologie
cardiac(unturi largi stnga-dreapta, miocardit, cardiomiopatie), tumori
endobronice,obstrucii extrabronice (adenopatii, tumori, chisturi mediastinale,
inele vasculare);
obstrucie supraglotic: hipertrofie adenoid/amigdalian, epiglotit
acut/supraglotit; isterie.
94.Astmul bronsic-tratamentul crizei
Tratament
Tratamentul crizei de astm este considerat ca urgen medical i trebuie s

46

urmreasc rezolvarea hipoxemiei, a bronhospasmului, ca i combaterea

inflamaiei.
Oxigenoterapia este indispensabil n tratamentul crizelor severe de astm,
pentru meninerea SaO2 peste 93%.
Administrarea de bronhodilatatoare de urgen const n special n folosirea
beta-simpatomimeticelor:
- selective: salbutamol (Ventolin), terbutalin (Bricanyl), fenoterol, etc. Acestea
sunt
disponibile sub form de spray, soluii de nebulizare, soluii injectabile i
preparate
orale. Salbutamolul este cel mai folosit, efectul su debutnd la 1 minut de la
administrare, cu un vrf la 45-60 de minute i o durat de aciune de 6 ore. Calea
de
elecie este cea inhalatorie, fie prin aerosoli (nebulizare umed) , fie prin
nebulizare uscat (pufuri folosind o serie de dispozitive speciale spacer cu
rolul de a favoriza depunerea pulmonar a substanei active). Schema clasic
const
n 1-2 pufuri repetate la nevoie la 5-10 minute, pn la obinerea ameliorrii;
maxim
12 pufuri/zi (la adolescent i la adult se poate ajunge la 25 de pufuri);
- neselective: adrenalina care produce i efecte de tip beta-1 (tahicardie), dar are
avantajul aciunii alfa-adrenergice de tip antiinflamator. Efectul bronhodilatator
este
mai mare dar de mai scurt durat fa de beta2-mimetice. Calea de administrare
este inhalatorie sau subcutan.
Medicaia antiinflamatorie corticoterapia - are indicaie ca urgen la toi
pacienii care nu rspund complet la prima or de terapie beta-mimetic. La copiii
mici i cei cu crize severe corticoterapia pe cale sistemic trebuie nceput din
primul
moment, mai ales dac inem cont c efectul antiinflamator se instaleaz la
aproximativ 2-4 ore de la administrare.
Copiii aflai n tratament deja cu corticoizi pe cale inhalatorie sau per os vor
primi doze suplimentare n caz de criz timp de 7-10 zile.
Este preferat calea oral de administrare pentru c este mai puin invaziv i
are aceeai eficien ca i calea parenteral. Dozele recomandate sunt de 0,5-1
mg/kgc la 6 ore n criza sever cu reducere apoi la 1-2 mg/kgc/zi, timp de cteva
zile (3-7) sau pn la obinerea unui PEF de 70% din valoarea prezis.
96.Bronsiolita acuta-etilologie,fiziopatologie
Principalii ageni patogeni sunt: virusul sinciial
respirator (VSR) i virusul paragripal tip 3, mai puin frecvent sunt implicate
virusurile gripale A i B, paragripal 1 i 2, adenovirusurile; foarte rar etiologia este
dat de virusul rujeolic, entero- i rinovirusuri i mycoplasma pneumoniae.
Factorii favorizani sunt: sezonul rece i umed (iarna, primvara) i vrsta mic
(deoarece apar mai tardiv Ig A, care fixeaz virusul fr complement). Virusul se
rspndete din cile respiratorii n broniile medii, mici i bronhiole, producnd
necroz epitelial. Exudatul i edemul rezultate produc o obstrucie parial, mai
pronunat n expir, care determin sechestrarea aerului n alveole. Obstrucia
complet i absorbia aerului sechestrat pot duce la apariia unor multiple zone de
atelectazie.
97.Bronsiolita acuta-diagnostic
Diagnostic. n afara simptomelor clinice, diagnosticul se sprijin pe examenul
radiologic i mai puin pe laborator.
Aspectul radiologic trdeaz inflaia pulmonar prin creterea diametrului
antero-posterior al toracelui i a transparenei pulmonare (clinic hipersonoritate
sau
timpanism la percuie). n broniolit, pe fondul de hipertransparen a cmpurilor
pulmonare, apar i trame interstiiale ngroate hilio-bazal i/sau opaciti
atelectatice.
Laboratorul, cel puin iniial arat valori normale ale numrului de leucocite sau

47

leucopenie moderat. Uneori este necesar monitorizarea gazelor sanguine i a

electroliilor (pentru hidratare i corecia acidozei).
Diagnosticul pozitiv este totui dificil, neexitnd nici un simptom
patognomonic. Constatndu-se c unele cazuri au evoluat ulterior spre astm
bronic, a
fost necesar stabilirea unor criterii de diagnostic: debut brusc cu wheezing,
apariia
bolii dup o IACRS, primul episod de wheezing, de obicei apare la copii mai mici
de 2 ani, rspund slab sau absent la adrenalin (criteriu terapeutic).
98.Bronsiolita acuta-tratament
1. Oxigenoterapia cel mai important este tratamentul hipoxemiei. Se determin
gradul acesteia prin stabilirea concentraiilor sanguine a gazelor respiratorii.
Nivelele
corespunztoare ale O2 (PaO2 > 60 mmHg) se obin cu un amestec de 30-40% O2
administrat sub cort sau cu masca facial. Dac hipoxemia nu se corecteaz la
administrarea de O2, copilul nu poate elimina secreiile bronice , sau nivelul CO2
crete progresiv, se indic intubaia endotraheal.
2. Hidratarea adecvat se efectueaz n funcie de gradul insuficienei respiratorii:
n
cazurile uoare lichidele se pot administra oral, iar n cazurile grave se folosete
calea
i.v. (80-120 ml/kgc/zi), calea oral fiind contraindicat datorit riscului de
vrsturi.
3. Acidoza va fi controlat prin administrarea de NaHCO2 8,4% (2-3 ml/kgc/zi) sau
potrivit datelor ASTRUP.
4. n prezena sindromului cardiovascular se va ncepe digitalizarea i se va
administra un diuretic.
5. Bronhodilatatoarele (parenteral sau n inhalaii) nu i-au dovedit pe deplin
eficacitatea (dar corticoizii pe cale inhalatorie, cum este Becotyde, merit utilizai
n
prezena sindromului neurotoxic).
6. Antibioticele nu se administreaz de rutin, ele fiind indicate n cazul apariiei
unei infecii bacteriene secundare, care poate transforma o broniolit ntr-o
veritabil
bronhopneumonie.
7. n centre specializate se folosete un agent antiviral, Ribavirin, sub form de
mici
particule n aerosoli cu aer comprimat. Se administreaz la 12-18 ore/zi, timp de
3-5
zile, la prematuri i la sugarii cu patologie anterioar ce predispune la forme
severe de
broniolit, sau la copiii la care boala are o form clinic grav.
99.Pneumonia pneumococica-diagnostic:
Recunoate 3 forme clinice principale de manifestare: pneumonia franc
lobar, pneumonia segmentar (zonal) i pneumonia lobular
(bronhopneumonia).
Pneumonia lobar i segmentar apar mai ales la copilul mai mare de 2-3 ani; n
perioada de stare exist tahipnee, tahicardie, tuse seac (rareori cu sput
ruginie),
herpes labial (poate apare nc de la debut), oligurie cu albuminurie moderat i
urin
intens colorat. Dup aproximativ 7 zile febra nalt scade n criz (mai rar la
copii) sau n liz. Examenul fizic pulmonar evideniaz sindromul de condensare
pulmonar
(matitate, murmur vezicular nsprit, suflu tubar i raluri crepitante). Radiologic se
constat infiltratul pneumonic, o opacitate omogen, triunghiular, cu vrful n hil
i

48

baza la periferie (triunghiul Weill-Mouriquand), care cuprinde un lob, sau mai

frecvent are o distribuie segmentar.
Paraclinic se observ leucocitoz cu neutrofilie. La copii, aspectul tipic, franc
de pneumonie pneumococic se observ rar, mai frecvent boala se manifest
printr-un
sindrom funcional respirator mai puin solemn, iar fizic i radiologic afectarea
este mai ales segmentar (zonal).
100.Bronhopneumonia-diagnostic
Debutul bolii poate fi brusc, cu temperatur 39-400C, tulburri respiratorii, uneori
cu convulsii febrile sau meningism. Mai frecvent,debutul este lent, insidios, ca o
continuare a unor IACRS, cu coriz, subfebriliti,anorexie, oboseal sau cianoz n
timpul alimentaiei, tahipnee, tuse.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe simptomele clinice, examenul radiologic i
datele de laborator.
Radiologic exist urmtoarele aspecte (forme radiologice): forma paravertebral
cu opaciti confluente paravertebrale mai frecvent la prematuri, distrofici, i
nou
nscui; forma diseminat macronodular; forma diseminat micronodular;
forma
hilio-bazal (diagnostic diferenial cu pneumonia interstiial); forma
pseudolobar sau segmentar opacitate triunghiular, zonal (confuzie posibil
cu pneumonia franc lobar).
Laboratorul evideniaz leucocitoz cu neutrofilie, teste inflamatorii modificate.
Chiar i n pneumonia pneumococic exist bacteriemie n 29% din cazuri.
Exist i forme mute clinic, depistate doar radiologic, precum i forme toxice
care genereaz frecvente erori i necesit un diagnostic diferenial corect. n
contrast,
formele supraacute pot duce la deces n 6 ore.
101.Pneumonia stafilococica-diagnostic:
n perioada de stare (care se poate institui n cteva ore sau zile) exist 4 stadii
clinico-radiologice:
a. Stadiul interstiial unde continu se predomine sindromul toxinfecios, cu febr,
paloare pronunat, ochi ncercnai i simptome digestive mai grave, n special
meteorismul (care poate cpta un aspect de ileus). Copilul are un aspect toxic
(caracteristic clinic esenial). Sindromul funcional respirator se poate
manifesta
diferit, de la tahipnee moderat, tuse, cianoz perioronazal, pn la dispnee
intens
cu tiraj, geamt i bti ale aripilor nazale. Uneori este prezent i un sindrom
cardiovascular cu hepatomegalie, tahicardie, chiar colaps. Examenul obiectiv
pulmonar poate fi negativ, sau exist hipersonoritate la percuie, iar auscultatoriu
respiraie nsprit sau suflant. Radiologic, aspectul este de pneumonie
interstiial, de obicei unilateral.
b. Stadiul abcedant. Sindromul toxinfecios i cel respirator sunt mai intense, iar la
examenul obiectiv se percep zone de submatitate i raluri subcrepitante;
radiologic
se evideniaz opaciti micro- sau macronodulare incomplet delimitate i
confluente, corespunznd microabceselor pulmonare. Acestea au tendina de a
conflua i de a se elimina prin vomic, dar aceasta poate rmne neobservat la
vrstele mici.
c. Stadiul pleuretic se caracterizeaz prin alterarea strii fizice i apariia
sindromului
pleuretic caracteristic, att clinic ct i radiologic. Exist grade diferite de
interesare
a pleurei, mergnd de la simple ngrori pleurale, cloazonri, pn la empiemul
marii caviti cu sau fr pneumotorax asociat (pio-pneumotorax) sau izolat.
d. Stadiul bulos sub forma chistico-emfizematoas. Nu este un stadiu propriu-

49

zis,
deoarece bulele pot lipsi n 20% din cazuri sau se pot aduga oricrui alt stadiu.
Apariia bulelor i a pneumatocelelor modific examenul clinic pulmonar i
aspectul radiologic. Bulele sunt unice sau multiple, pot conflua i apar n cmp
opac
(se confund cu abcesul) sau pe zone aparent indemne.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe:
- tabloul clinic (n special pe aspectul toxic al copilului i meteorismul rebel la
tratament);
- aspectul radiologic (cu cele 4 forme ale sale);
- datele de laborator: hiperleucocitoz (15.000-20-000/mmc), anemie, creterea
VSH
(important n aprecierea evoluiei), etc. n eventualitatea ca s-a efectuat puncia
pleural, din lichidul de puncie se vor efectua nsmnri pentru precizarea
diagnosticului bacteriologic i cunoaterea sensibilitii la antibiotice.
102.Pneumonia cu germeni gram negativi-diagnostic
n afara posibilitilor unui debut lent insidios, n cazul infeciilor de spital,
simptomatologia este similar cu cea descris la pneumonia stafilococic, doar c
stadiile descrise sunt mai intricate. n perioada de stare, tabloul clinic este mai
bogat i este specific pentru pneumonia abcedant:
- existena unor stri toxicoseptice i a strii de oc (explicabil prin diaree,
vrsturi,
lipsa aportului sau alte cauze);
- existena unor tulburri digestive, mai grave pe plan clinic dect sindromul
insuficienei respiratorii acute, care de altfel, rmne srac i la examenul fizic;
- aspectul toxic al copilului, cu meteorism aparent inexplicabil (prin
hipopotasemie,
aport, .a.);
- participare pleural la examenul radiologic;
- izolarea agentului cauzal din puroiul obinut prin puncie pleural;
- leucocitoz cu neutrofilie, VSH accelerat, proteina C reactiv pozitiv.
103.Pneumoniile interstitiale:etiologie,diagnostic
Etiologia este n special viral sau cu mycoplasme:
- virusuri cu tropism pulmonar: virusul sinciial respirator, virusurile paragripale,
adenovirusuri, rinovirusuri;
- virusuri cu tropism pulmonar i alte tropisme: enterovirusuri, virusuri hepatice,
citomegalic, al varicelei, rujeolei, rubeolei, etc.
- alte microorganisme: mycoplasma pneumoniae, ricketsii, pararicketsii,
pneumocystis carinii i chiar unii germeni gram-pozitivi sau negativi pot afecta
interstiiul n evoluia lor.
mitent cu o IACRS, prin anorexie, agitaie, febr.
n perioada de stare gsim febr nalt i un sindrom funcional respirator cu
dispnee expiratorie marcat i tuse chinuitoare (la nceput spastic, apoi umed).
Exist o mare discrepant ntre dispneea i tusea intens cu cianoz
perioronazal, bti ale aripilor nasului, tiraj intercostal i examenul obiectiv
foarte srac. De cele mai multe ori examenul obiectiv este negativ i numai
rareori se percep cteva raluri sibilante sau subcrepitante.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe simptomele clinice descrise, examenul
radiologic, datele de laborator i cele epidemiologice. Examenul radiologic este
revelator, imaginile artnd ngroarea tramelor interstiiale, mai ales de la hiluri
spre
baze, realiznd imaginile vtuite sau n plete de clugr. Uneori se vd i
microopaciti discrete, greu de deosebit de formele micronodulare din
bronhopneumonie. Laboratorul poate arta leucopenie i VSH sczut, dar
aceasta nu
este o regul; reaciile serologice, de fixare a complementului, de hemaglutinare,
de
aglutinare la rece, n special cnd atest c titrul anticorpilor este n cretere, sunt
cele

50

mai importante pentru diagnosticul etiologic. Datele epidemiologice cnd se

cunosc,
sunt de un real folos.
Pneumonia cu pneumocystis carinii (pneumonia interstiial plasmocitar).
Este un proces aleveolo-interstiial care apare la nou-nscut, prematur, malnutrit,
copii cu deficite imune congenitale sau dobndite (inclusiv prin infecie HIV) i la
cei ce aubeneficiat de antibioticoterapie sau corticoterapie prelungit.
Debutul este insidios, cu tuse i tahipnee, dup care se instaleaz un sindrom
funcional respirator grav. De obicei, examenul fizic pulmonar este negativ.
Diagnosticul este susinut de evoluia ndelungat, aspectul radiologic
caracteristic (aspect granitat, cu hipertransparen la periferie). Diagnosticul de
precizie este pus prin evidenierea parazitului.
Pneumonia cu mycoplasma pneumoniae apare mai frecvent la copiii mari i
adolesceni, cu simptome srace; se manifest obinuit doar prin tuse (mai rar
dureri
toracice, sput rozat) i examen fizic negativ. Radiologic se constat un infiltrat
la un plmn, de obicei localizat la un lob inferior.
Diagnosticul se stabilete prin evidenierea din sput sau n snge a agentului
Eaton, precum i prin reacia de fixare a complementului i aglutinarea cu serul
bolnavului, la rece (0-100C) a eritrocitelor.
104.Principii de tratament in pneumonii la copii.
Obiective de ndeplinit: tratamentul igieno-dietetic, tratamentul insuficienei
respiratorii acute, tratamentul sindromului cardiovascular, tratamentul
sindromului
toxinfecios, tratamentul simptomatic.
-Tratamentul igieno-dietetic: Bolnavii vor fi izolai, att n spital ct i la domiciliu,
n saloane sau camere luminoase i bine aerisite, unde temperatura va fi de 18210C, cu o umiditate relativ de 40% (acesta se poate realiz prin aplicarea unui
cearaf umed peste pat sau prin vapori de ceai de mueel).
Poziia n pat a copilului va fi cu trunchiul ridicat, la fel i umerii - copilul va fi
manipulat cu grij. Baia se va face cu o or naintea meselor pentru a nu-l obosi.
Poziia n pat va fi schimbat ct mai des, aeznd copilul n decubit lateral stng
i drept,pentru a evita staza pulmonar i pentru a uura expectoraia.
Tratamentul insuficienei respiratorii acute:
a. Dezobstrucia cilor respiratorii prin aspiraie.
b. Aeroterapia.
c. Oxigenoterapia
d. Ameliorarea ventilaiei
e. Corectarea acidozei
f. Reducerea consumului de oxigen n periferie se realizeaz prin repaus la pat
i prin administrarea unor doze mici de fenobarbital 3-5 mg/kgc/zi oral sau i.m.,
sau
0,5-3 mg/kgc/doz (se va ine seama de potenialele efecte asupra centrilor
respiratori).
g. mbuntirea transportului de oxigen. n cazurile n care Hb este sub 4-6%,
se pot administra cu precauie 5 ml/kgc de mas eritrocitar, iar n lipsa acesteia,
10
ml/kgc de snge proaspt.
h. Particulariti terapeutice:
-n pneumopatiile n care predomin secreia (cele edematoase) este necesar
fluidificarea mucusului pentru evitarea inhibiiei ciliare, care poate s accentueze
i maimult obstrucia cilor respiratorii.
-n pneumoniile spastice (astmatiforme) este nevoie de combaterea spasmului
bronic prin administrarea de bronhodilatatoare simpatomimetice (adrenergice).
105.Abcesul pulmonar-manifestari clinice.
Debutul bolii poate fi brusc, cu semnele clinice ale unei
pneumonii, sau insidios (cu subfebriliti, tuse, dispnee, i la copiii mari cu durere

51

toracic). n perioada de stare, copilul prezint febr de tip septic, tuse,

expectoraie
(uneori fetid) i vomic. Exist practic dou faze evolutive:
- faza pneumonic (stadiul de focar nchis),
- faza deschis (stadiul de vomic).
Tabloul clinic este uneori mai complex, n sensul c bolnavul poate prezenta
sput hemoptoic, participare pleural, deschieri ale abcesului n cavitatea
pleural,
ncapsulri (mai ales interlobar) i stare septic. Cu toate c dup vomic starea
general se mbuntete mult, vindecarea spontan nu este posibil
ntotdeauna.ca,tratament
tratamentul medical const din:
- antibioticoterapie masiv cu penicilin G, i.v. Dup 3-7 zile de tratament starea
general se mbuntete, febra i cantitatea de sput scad, la fel i fetiditatea
sputei.
Dac n 3-7 zile de tratament cu penicilin nu se observ vreo ameliorare
(persistena sindromului septic, neinfluenarea volumului sau a fetiditii sputei,
apariia empiemului pleural sau augmentarea distrugerii parenchimului pulmonar)
se va introduce o tripl asociere, care s cuprind att spectrul germenilor
gramnegativi,ct i al anaerobilor, constnd din: penicilin G + kanamicin (sau
gentamicin) + metronidazol
Dac evoluia este favorabil, acest tratament va fi continuat pn la 8-12
sptmni schimbnd penicilina cu ampicilina (sau cu o cefalosporin) i un
aminoglicozid cu altul.
- drenajul postural i kinetoterapia previn retenia puroiului i reducerea
fenomenelor septice. n cazul persistenei febrei se va efectua drenajul unui
empiem
sau al unei colecii purulente nchistate.
2. tratamentul chirurgical. Dac n 8-12 sptmni de tratament medical (unii
admit
tratamentul medical pn la 6 luni) nu se realizeaz o evoluie favorabil, se
indic
intervenia chirurgical (segmentectomii, lobectomii). Indicaia chirurgical se
pune
n absena fenomenelor clinice acute, bronhoree purulent minim i absena
insuficienei cardiorespiratorii.
106.Pleurezia-clasificare,diagnostic.
O clasificare practic mparte pleureziile n: pleurite,
pleurezii serofibrinoase (tuberculoase, netuberculoase) i pleurezii purulente.
1. Pleurita (pleurezia uscat, pleurezia plastic)
Diagnosticul pozitiv este dificil i se bazeaz pe durerea sub form de junghi,
tusea iritativ, seac, frecturile pleurale i examenul radiologic.
2. Pleurezia serofibrinoas.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe durerea sub form de junghi cu dispnee; la
examenul fizic i radiologic se evideniaz prezena sindromului pleuretic; puncia
pleural exploratorie cu evideniere direct (pe frotiu) a agentului cauzal i/sau
culturi
pozitive din lichidul pleural nsmnat.
3.Pleurezia purulent (empiemul pleural)
Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza sindromului pleuretic i a sindromului
infecios, a examenului radiologic i a punciei pleurale (examenul
citobacteriologic va preciza etiologia).
107.Cardiopatiile congenitale-metode de diagnostic:
Examenul clinic este indispensabil dar nu constant eficient: ausculaia inimii
modificri ale TA,prezena sau absena cianozei, unghiile,hipocratice, pulsaiile
venelor de la baza gtului, modificrile de aspect ale toracelui,pulsul la arterele
radial i femural, dimensiunea ficatului, etc.
Examenul radiologic. Radiografiile cardiopulmonare pot evalua: volumul

52

cordului (eventuala cardiomegalie), cu determinarea indicelui cardiotoracic,

silueta
cardiomediastinal (orientarea transversal a inimii, forma arcului mijlociu),
vascularizaia pulmonar.
Electrocardiografia este o metod clasic, dar nici o modificare electric nu
este patognomonic pentru vreo boal congenital de cord. EKG este o metod
adjuvant de diagnostic n acest grup de boli, are ns mare valoare pentru
depistarea
tulburrilor de ritm i conducere asociate.
Echocardiografia (ultrasonografia). Metoda unidimensional permite
msurarea, n diferii timpi ai ciclului cardiac, a dimensiunilor cavitilor, grosimii
pereilor i septului interventricular, ca i evaluarea cineticii valvelor. Metoda
bidimensional permite precizarea de ansamblu a anatomiei inimii i vaselor,
precum i evaluarea contraciei ventriculilor. Metoda Doppler permite
nregistrarea auditiv a
sunetelor, detectnd fluxurile vasculare intracardiace i msurnd direct
velocitatea
acestora i gradientele de presiune. Exist tipul Doppler continuu i tipul Doppler
pulsatil, cu varianta codat color. Pentru diagnosticul prenatal se poate folosi
echografia fetal, iar cardiopatiile congenitale complexe beneficiaz de echografie
transesofagian.
Rezonana magnetic nuclear (MRI) este o metod optim pentru
examinarea sistemului nervos, dar aduce informaii valoroase i n precizarea unor
detalii anatomice ale inimii i mediastinului, avnd n special indicaii n coarctaia
aortei, stenoza aortic supravalvular, anomaliile pulmonare (inclusiv boala
pulmonar obstructiv), ntoarcerea venoas anormal i cardiopatiile congenitale
complexe.
Explorarea radioizotopic. Este folosit un radiotrasor-cristal de iodur de
sodiu i un ordinator care amplific, numeroteaz i trateaz cantitativ
imaginea;
108.Cardiopatiile congenitale-clasificare
A. Malformaii necianogene
- cu flux pulmonar crescut: DSA (cu hipertrofie ventricular dreapt); DSV, CA
persistent (cu hipertrofie ventricular stng)
- cu circulaie pulmonar normal: coarctaia aortei, stenoza pulmonar i stenoza
mitral congenital (cu hipertrofie ventricular dreapt); coarctaia aortic de tip
infantil; stenoza aortic, insuficiena mitral i fibroelastoza endocardic (cu
hipertrofie ventricular stng)
B. Malformaii cianogene
- cu flux pulmonar crescut: transpoziia vaselor mari, sindromul de cord stng
hipoplastic, ntoarcerea venoas pulmonar anormal (cu hipertrofie ventricular
dreapt), transpoziia vaselor mari cu atrezia valvelor tricuspide, ventricul unic,
trunchiul arterial comun (cu hipertrofie biventricular)
- cu flux pulmonar sczut: stenoza sever a pulmonarei, atrezia pulmonarei cu
DSV,
tetralogia Fallot (cu hipertrofia ventriculului stng); transpoziia vaselor mari cu
stenoza pulmonarei, trunchi arterial comun cu hipoplazia arterei pulmonare
(hipertrofie biventricular); anomalia Ebstein (fr predominen ventricular).
C. Malformaii obstructive i anomalii vasculare
- cu flux pulmonar sczut: stenoza arterei pulmonare
- coarctaia aortei (tipul adult i cel infantil).
109.Defectul septal atrial-diagnostic,tratament
Clinic se manifest discret, putnd rmne asimptomatic. Prezena unui suflu
sistolic dulce, de ejecie, n spaiul II intercostal stng poate fi sugestiv;
zgomotul II este constant dedublat (indiferent de ritmul respirator). Suflul se
datoreaz stenozei
relative a valvei pulmonare, iar tolerana la efort este bun. Dezvoltarea fizic a
bolnavului este ntrziat, infeciile pulmonare sunt mai frecvente datorit

53

debitului
pulmonar crescut.
Persistena foramen ovale, imediat dup natere, nu are, n cele mai multe
cazuri, o semnificaie patologic pentru c acesta se nchide spontan dup
natere.
Tratamentul chirurgical va fi decis n funcie de raportul ntre debitul pulmonar
i debitul sistemic i const n nchiderea orificiului cu un petec de dacron sau
goretex (intervenie pe cord deschis). Se poate face i nchiderea mecanic
endocavitar cu un ocluder special confecionat din dou umbrele. n cazurile
n care raportul ntre cele dou debite este mic, indicaia operatorie este exclus.
110.Defectul septal ventricular-diagnostic,tratament.
Clinic exist forme cu amestec mic sau mediu (boala Roger - 40% din cazurile
de DSV) i forme cu defect larg i debit mare. n primul caz nu apar semne
funcionale,iar dezvoltarea fizic este normal. Se percepe ns un suflu
holosistolic de grad III-VI cu maximum de intensitate n spaiul IV-V intercostal,
parasternal, n jet de vapori,cu iradiere posterioar.
Formele cu defect larg sau multiplu au o perioad asimptomatic cu durat
variabil. Ulterior apar: dispnee cu tahipnee (prin debit pulmonar crescut), tiraj,
tuse
(sugereaz infecia pulmonar) i suflu sistolic intens, rugos, pe toat aria
precordial
transmis n spie de roat, mai ales n focarul pulmonarei (din cauza debitului
pulmonar crescut). Suflul diminu odat cu instalarea i progresia hipertensiunii
pulmonare. Se asociaz paloare, dificulti n alimentaie, transpiraii, deformri
toracice, hepatomegalie prin insuficien cardiac.
Radiografic apare hipervascularizaie, ambii ventriculi i atriul stng fiind
dilatate. Echocardiografia (inclusiv Doppler) obine date decisive pentru
diagnostic.
Tratamentul poate fi numai medical (conservator) viznd prevenirea
insuficienei cardiace cu doze moderate de digital i diuretice administrate
cronic; se
poate asocia un vasodilatator arterial (captopril). Este indispensabil meninerea
unei
stri de nutriie adecvat.
Tratamentul chirurgical vizeaz vindecarea complet i se recomand atunci
cnd debitul cardiac este superior celui sistemic i determin inversarea untului.
E
preferabil ca intervenia s se fac dup vrsta de 1 an. Pot fi folosite i metode
paliative: banding arterio-pulmonar, cu cord deschis, viznd numai limitarea
creterii untului.
111.Canalul arterial persistent-diagnostic,tratament
Clinic, manifestrile sunt variabile, depinznd de calibru i de debitul de snge.
Canalul larg permite trecerea unui debit important, ceea ce are drept consecin
apariia infeciilor pulmonare repetate. Stetacustic suflu sistolic n spaiul II
intercostal stng i subclavicular cu freamt asociat cu o component diastolic
care se terge treptat (este deci un suflu sistolodiastolic comparat cu zgomotul
de tunel).Radiografic cardiomegalie variabil, bombarea arcului mijlociu al inimii,
staz pulmonar. Echocardiografic se stabilete mrimea untului i gradientul de
presiune ntre circulaia sistemic i pulmonar.
Tentativa de nchidere farmacologic cu indometacin poate avea succes n 80%
din cazurile cu detres respiratorie
.
112.Tertralgia Fallot-diagnostic,tratament
Clinic cianoza se instaleaz progresiv, fiind obinuit prezent naintea vrstei de
6 luni. Se adaug dispneea (variabil ca intensitate, dar proporional cu lipsa de
oxigenare a sngelui arterial), poziia pe vine i crizele albastre anoxice (apar
dup vrsta de 2 luni, cu o inciden maxim la 1-4 ani, mai frecvent dimineaa;

54

constau n cianoz, tahicardie, tahipnee, accese sincopale, uneori convulsii), la

auscultaie: suflu de ejecie cu maxim de intensitate n spaiul II-III intercostal
stng i iradiere posterioar. Lipsa acestui suflu atrage atenia asupra atreziei
pulmonarei (nu este patognomonic).
Radiografic cordul are aspect n sabot (mai puin constant dect s-a crezut),
cmpurile pulmonare sunt clare, hipovascularizate; volumul inimii este normal cu
vrful ridicat deasupra diafragmului; dextropoziia aortei (cu cros) i
concavitatea
arcului mijlociu completeaz tabloul.
EKG hipertrofia ventriculului drept.
Hematologic este prezent poliglobulia (Hb 20g/dl, Ht 50-60%, 6-7mil.
eritrocite/mmc.).
Angiografia i cateterismul cardiac se efectueaz preoperator.
Tratamentul. Cel medical i propune s previn crizele anoxice cu propranolol
i eventual cu prostaglandin E n perfuzie (n criz se poate administra morfin
i/sau bicarbonat de sodiu 4% n perfuzie); este recomandat oxigenoterapia. Nu
se
recomand digitalice sau diuretice. Tratamentul chirurgical se face cu metode
paliative (anastomoza ntre artera subclavie i artera pulmonar dup metoda
Blaloch-Taussig sau prin interpunerea unui tub de goretex ntre cele dou artere,
sau dilatarea stenozei pulmonare cu un balon gonflabil). Metodele reparatorii
complete se practic n jurul vrstei de 2 ani (cel mai devreme la 6 luni), pe cord
deschis, cu circulaie
extracorporeal: petec la defectul interventricular, comisurotomia stenozei
pulmonare cu eventuala lrgire a infundibulului i introducerea unei piese
transinelare care trece din ventriculul drept pn la bifurcaia pulmonarei,
reducnd gradientul de presiune.Post operator - tratament digitalo-diuretic cu
rezultate bune.
113.Coarcatia de aorta-diagnostic,tratament
114.Pericardite-diagnostic,tratament
Clinic manifestrile depind de etiologie i de existena (cantitatea) de lichid din
pericard: junghi toracic sau durere ascuit n umr, cervical sau epigastric.
Durerea este accentuat la inspir i diminu n poziie genu-pectoral sau dac
trunchiul este anteflectat. Se semnaleaz dispnee, frectur pericardic
(concordant cu btile inimii i nu cu respiraia; poate s dispar dac exist o
mare cantitate de lichid). Mai apar: eventuala cretere a tensiunii arteriale
diastolice i scderea amplitudinii pulsului (puls paradoxal); zgomote cardiace
asurzite; absena suflurilor.Radiologic mrirea umbrei cardiace (dependent de
cantitatea de lichid),
aspectul n caraf al umbrei cordului cu pedicul ngustat, unghiuri cardiace
obtuze,
eventual dublu contur al marginilor inimii, diminuarea sau absena pulsaiilor
cordului(radioscopic).
EKG: modificri ale complexului QRS (amplitudine redus n pericardita cu
lichid), modificri ale intervalului ST (pn la izoelectric sau, n evoluie, chiar uor
denivelat) i ale undei T (aplatizat, chiar negativ, ascuit, simetric).
Echocardiografia i puncia pericardic sunt decisive pentru diagnostic.
Terapeutic, n afara msurilor comune (repus la pat cteva sptmni,
analgezice codein, antiinflamatoare aspirin, prednison), opiunea
terapeutic are n vedere cauza i forma clinic:
- n pericardita bacterian - antibiotice cu spectru larg sau intit dup
antibiogram,
timp de 4-6 sptmni i puncie pericardic, evacuatorie, cu drenaj pericardic;
- n pericarditele virale se administreaz analgezice (codein), antiinflamatoare
nesteroidiene (aspirin), eventual prednison n cur scurt;
- n pericardita tuberculoas, tuberculostatice (izoniazid, rifampicin,
streptomicin,

55

etambutol) timp de 6 luni;

- n pericardita constrictiv, tratament chirurgical (pericardotomie, eventual
tuberculostatice);
- n pericardita reumatic, prednison i sau aspirin (v. RAA);
- n colagenoze, neoplazii, hemopatii, uremie, postiradiere, tratamentul bolii de
baz.
115.Miocardite-diagnostic,tratament.
Clinic la vrsta de sugar se deosebesc dou forme:
- cu debut brusc (la copiii sub 6 luni) n care se menioneaz alterarea rapid a strii
generale, refuzul alimentaiei i vrsturi cu instalarea semnelor de insuficien
cardiac global dup 12-24 de ore de la debut (tahipnee, cianoz periferic, raluri
umede, tahicardie, puls rapid, filiform, cardiomegalie, sufluri sistolice,
hepatomegalie, pulsaii ale jugularelor, edeme discrete i modificri EKG. Cele mai
severe forme clinice se pot manifesta un colaps cardiogen sever;
- cu istoric de infecie respiratorie sau de tract digestiv (la sugarul peste 6 luni).
Episodul infecios precede cu 7-10 zile (pn la o lun) debutul miocarditei, care
este semnalat de reapariia febrei, indispoziie, dispnee, ulterior instalndu-se
semnele de insuficien cardiac ce poate simula un proces inflamator pneumonic
sau o bronhopneumonie (tahicardie accentuat, dispnee cu tiraj, tuse moniliform,
cianoz i raluri pulmonare, la care se adaug hepatomegalie dureroas, sufluri i
ritm de galop).
Paraclinic se observ VSH crescut (ce poate persista 1-2 luni) i transaminazele
variabil crescute. Radiografia cardiopulmonar evideniaz o mrire global a cordului
cu creterea indicelui cardiotoracic i care poate fi confundat cu pericardita sau cu
hipertrofia de timus. Angiocardiografia semnaleaz creterea diametrelor camerelor
inimii, n raport cu grosimea pereilor.
EKG: microvoltajul QRS, hipertrofia ventriculului stng i tulburri de
repolarizare (ST subdenivelat, QT prelungit i unda T aplatizat, izoelectric sau
inversat), la care se adaug tulburri de ritm i conducere.
Histopatologic se descriu trei tipuri: tipul izolat cu infiltraie interstiial, tipul
infecios cu degenerescen i necroz i tipul mixt.
Tratamentul trebuie s fie precoce, energic i susinut: digitalizare,
corticoterapie, diuretice, corectarea acidozei, administrare de izoproterenol (efect
inotrop pozitiv), diet desodat i chimioterapie antiviral.
Digitalizarea se face cu doze de atac pe o perioad de 24-36 de ore (2/3 din
doza uzual) i cu doze de ntreinere pn la revenirea la normal a volumului inimii;
ceea ce nseamn mai multe luni pn la 2 ani, sub control EKG. Trebuie menionat c miocardul
inflamat este foarte sensibil la tonicardiace.
Corticoterapia se administreaz cu pruden, doza de ntreinere putnd fi
meninut pn la dispariia semnelor electrice.
Cardiomegalia poate persista 6-12 luni, iar EKG-ul se normalizeaz dup 1-2
ani de evoluie.
116.Cardiomiopatii-clasificare,diagnostic,tratament
Cardiomiopatii congestive
Se caracterizeaz prin fenomene de insuficien cardiac congestiv, cardiomegalie,tulburri de ritm
sau embolii, sufluri de insuficien mitral i/sau tricuspidian.Histopatologic apar corpusculi
metacromatici n esutul
miocardic i modificri electrono-optice ale crestelor mitocondriale. Clinic, se
manifest prin cardiomegalie semnificativ, fenomene de insuficien cardiac
congestiv (dispnee, tahicardie, hepatomegalie), puls alternant, dar i manifestri
neurologice (determinate de embolii cerebrale hemiplegie, convulsii).
Radiologic, se evideniaz cardiomegalia (mai ales pe seama ventriculului
stng), iar prin EKG se pot depista anomalii ale fazei terminale, aritmii atriale i
ventriculare, tulburri de conducere intraventriculare. Echocardiografia evideniaz
cavitatea ventricular stng mrit, scderea fraciei de ejecie, hipomobilitatea
septului i peretelui posterior, ntrzierea nchiderii valvei mitrale.
Tratamentul include digitalice i diuretice n doze uzuale, izoproterenol i
anticoagulante pentru prevenirea accidentelor embolice.

56

Cardiomiopatii restrictive
Examenul fizic deceleaz bombarea regiunii precordiale, mrirea ariei matitii cardiace, asurzirea
zgomotelor cardiace, hepatomegalie, uneori edeme periferice.
Radiologic, cordul este globulos sau cu mrirea predominant a ventriculului
stng, iar elecrocardiografic axa QRS este deviat la stnga, unda S este crestat i
adnc n V1-V2, iar n V5-V6 este prezent unda Q, R este hipervoltat, iar unda T este inversat.
Echocardiografia confirm ngroarea peretelui ventricular stng i a septului
interventricular, hipomobilitatea i scderea amplitudinii contraciilor.
Tratamentul medical const n digitalizare prelungit, diuretice, oxigenoterapie,
combaterea acidozei metabolice i a anemiei. Antibioticoterapia este necesar n caz de infecii.
Cardiomiopatii obstructive (hipertrofice)
Clinic, boala se caracterizeaz prin puls alternant, dispnee de efort, palpitaii,
precordialgii, sincope. Mai rar pot apare semne de insuficien cardiac congestiv. La auscultaie se
percepe apical un suflu sistolic ejecional, cu clic mezosistolic i
dedublarea paradoxal a zgomotului II; uneori apare un suflu de insuficien mitral.
Echocardiografic se evideniaz modificrile structurale i funcionale.
Tratamentul const n beta-blocani (propranolol), timp ndelungat; digitalicele
i izoproterenolul nu sunt indicate. Intervenia chirurgical pe cord d rezultate bune.
117.Endocardite-diagnostic,tratament.
Endocardita infecioas acut (malign)
Tablou clinic este zgomotos cu evoluie septicemic la care se adaug semne
din partea aparatului cardiovascular (tahicardie, embriocardie i ritm de galop).
Anamnestic se pot decela infecii cutanate stafilococice, osteomielit sau furunculoz.
n perioada de stare: febr mare, stare de prostraie, dureri abdominale, meteorism,
splenomegalie i sufluri variabile de insuficien mitral i/sau aortic.
Formele clinice sunt: tifoid septicopiemic i cerebral. Prognosticul este
rezervat iar complicaiile care pot apare sunt rupturi valvulare, embolii septice i
insuficien cardiac.
Endocardita infecioas subacut (boala Osler)
Clinic, se noteaz febr prelungit, adinamie, astenie, paloare, scdere
ponderal, cefalee, posibil embolii cerebrale, hematurie, durere splenic i
splenomegalie, microinfarcte pulmonare; semne cardiace (sufluri noi, sau modificarea
celor preexistente semne de pericardit sau de tamponad, insuficien cardiac); semne
cutanate (peteii, noduli subcutanai Osler mici, fermi, nedureroi, localizai la pulpa degetelor);
mici leziuni hemoragice nedureroase; anemie, leucocitoz moderat
(leucocite cu granulaii toxice); VSH accelerat; hemocultur pozitiv (1 ml de snge la 20 ml de
mediu de cultur, 6 recoltri n 24 de ore, nainte de tratamentul cu
antibiotice).
Echocardiografic se pun n eviden vegetaiile.
Tratamentul endocarditelor este antiinfecios. Dac avem rezultatul
antibiogramei se poate administra intit:
- pentru streptococul viridans: penicilin G, vancomicin, cefalosporin
antistreptococic;
- pentru stafilococul auriu: oxacilin cu gentamicin, i.v.;
- pentru enterococ: ampicilin sau amoxicilin asociate cu gentamicin (sau alt
aminoglicozid);
- stafilococ epidermidis: peniciline semisintetice, vancomicin.
n lipsa rezultatelor bacteriologice se face tratament n orb cu asocierea:
penicilin G, oxacilin, gentamicin, i.v.
Tratamentul cardiotonic i diuretic este indicat pentru insuficiena cardiac.
Chirurgical, se intervine n cazurile cu protez valvular.
Profilactic, vor fi limitate procedurile cu risc, se va face profilaxie cu antibiotice
dac astfel de proceduri sunt indispensabile (n special corecia chirurgical a unor
cardiopatii).
118.Insuficienta cardiaca acuta-diagnostic,principii terapeutice:
Clinic, exist semne i simptome care atest afectarea activitii miocardice:
cardiomegalie, tahicardie, alterarea pulsului periferic (incluznd pulsul paradoxal i
cel alternant); ritm de galop, suflu sistolic de insuficien tricuspidian sau de

57

insuficien mitral funcional sau secundar dilatrii cardiace, accentuarea

zgomotului II la focarul pulmonarei; dificulti n alimentaie (echivaleaz cu dispneea de efort a
copilului mare i a adultului); transpiraii (uneori profuze); semne de congestie pulmonar (tahipnee,
dispnee de efort sau nocturn, tuse cronic, raluri,
eventual wheezing sau cianoz); semne de congestie sistemic (hepatomegalie, reflux
hepatojugular, dilatarea venelor jugulare, edeme periferice mai puin accentuate dect
la adult, ascit, hidrotorax n stadiile avansate). La nou-nscut i sugar, semnele
cardinale ale insuficienei cardiace sunt: cardiomegalia, tahipneea, tahicardia i
hepatomegalia.
Paraclinic, radiografia cardiopulmonar arat cardiomegalie, cu mrirea
indicelui cardiotoracic, dilatarea trunchiului arterei pulmonare (arcul mijlociu al inimii apare bombat,
convex), staz venoas pulmonar cu accentuarea desenului interstiial, cu eventual hidrotorax.
Echocardiografia permite msurarea dimensiunilor
ventriculilor i a pereilor acestora, apreciaz funcia miocardic i ali parametrii
ventriculari. EKG demonstreaz un aspect pulmonar cu unde P ascuite i ample,
devierea axului electric, tulburri de repolarizare i eventuale aritmii. Se mai
efectueaz: dozarea gazelor sanguine (PaO2 i PaCO2) i a pH-ului, hemograma
(eventual anemie, insuficien cardiac anemic), ionograma seric, glicemia, testele
de evolutivitate i reactanii de faz acut (VSH, proteina C reactiv, fibrinemia),
enzimele cardiace, sumarul de urin.
Tratamentul este etiologic i patogenic.
Etiologic vor fi depistate cauzele i abordate terapeutic (dac este posibil).
Patogenic: administrarea tonicardiacelor (la copil este folosit aproape n
exclusivitate digoxina), diureticelor (furosemid cu efecte rapide i nefrix ca terapie de
durat), vasodilatatoarelor (captopril, hidralazin, prazosin, nitroprusiat de sodiu),
reducerea activitii fizice (pn la repaus la pat), oxigenoterapie, alimentaie
fracionat (cantiti mici divizate la mai multe mese pe zi i reducerea, uneori drastic,a aportului de
sare), poziie semieznd (amelioreaz respiraia), reducerea la minim a manipulrilor pentru
examinare clinic i ngrijire curent, n special la nou-nscut i sugar), meninerea unei temperaturi
optime ambientale i a corpului copilului (la nevoie se va folosi un incubator), sedare blnd cu
fenobarbital, corectarea acidozei metabolice cu bicarbonat de sodiu, antibioticoterapia n caz de
infecii, tratamentul anemiei, anticoagulante i antiaritmice (dac este cazul).
119.Stenoza hipertrofica congenitala de pilor-diagnostic
n perioada de stare se noteaz urmtoarele semne i simptome clinice:
- vrstura. Prezent de la debut
se intensific progresiv, numeric i cantitativ. Vrsturile sunt
explozive, emise n jet, dup fiecare mas (apar la un interval relativ scurt dup
supt).
- undele peristalice gastrice sunt mai evidente imediat dup ingestia de alimente
(lapte); sunt spontane sau provocate (prin oferirea biberonului sau prin excitarea
manual a peretelui abdominal). Sunt vizibile n regiunea epigastric, avnd
direcie de la cardie ctre pilor; abdomenul superior este destins.
- tumora piloric se palpeaz inconstant puin deasupra ombilicului, la dreapta i
n afara liniei mediene. Este mobil, avnd form ovoid i dimensiunea unei
msline (oliva piloric). Uneori tumora este palpat n regiunea subhepatic.
- pseudoconstipaia este consecina cantitii insuficiente de alimente ce pot fi
valorificate, dup ce au trecut prin pilor, nefiind vrsate. Scaunele sunt rare i
reduse cantitativ.
- deshidratarea acut poate surveni (uneori episodic) ca urmare a pierderii excesive
de lichide i unii electrolii, prin vrsturi. Se asociaz alcaloz metabolic
(bicarbonatul standard i respectiv, rezerva alcalin sunt crescute) i scderea
nivelului clorului seric.
- oliguria are aceeai cauz.
- scderea n greutate
- aspectul sugarului devine caracteristic: expresie chinuit, zbrcituri n special ale
pielii de pe frunte, stare de agitaie sau apatie.
Radiologic.Undele peristaltice (sindromul de hiperkinezie sau sindromul de lupt piloric)
apar imediat dup ptrunderea substanei baritate n stomac; sunt vizibile n special pe
marea curbur; traduc efortul stomacului de a mpinge coninutul prin pilorul stenozat;

58

sunt neeficiente mult vreme, netrecnd nimic prin pilorul stenozat i sunt urmate de o perioad de
relaxare, perioadele de hiperkinezie alternnd cu perioadele de acalmie.
Canalul piloric are aspect particular: este filiform (1-2 mm), alungit (4-5 cm sau
mai mult), rigid, cu aspect de cioc al regiunii antrale (scobit la baza bulbului)
permind aprecierea dimensiunilor i importana stenozei. Punerea n eviden a
strmtorrii canalului piloric este semnul radiologic major.
Evacuarea stomacului se face lent. n primele 5-30 de minute coninutul baritat
nu trece prin pilor; ncepe apoi evacuarea lent i insuficient a stomacului.
Staza gastric. Dup 4 ore rmne n stomac o cantitate apreciabil de substan
opac: mai mult de 20-30% din cantitatea introdus; dup 24 de ore exist nc o
Modificarea formei stomacului: dilatarea prepiloric, contrastnd cu restul
stomacului care este contractat; apare aspectul de stomac n chiuvet; ulterior apare
atonia gastric de epuizare.
Ultrasonografia este o metod sensibil i specific de diagnostic.
120.Stenoza hipertrofica congenitala de pilor-terapie
Tratamentul este medical i chirurgical. Tratamentul medical poate da
rezultate bune n formele uoare, n care starea de nutriie permite temporizarea
interveniei chirurgicale. Totui, lentoarea ameliorrii, rata mare de insuccese,
necesitatea eventual a spitalizrilor prelungite au dus virtual la abandonarea
tratamentelor nechirurgicale. Tratamentul medical include: postura (poziia n pat cu
capul i trunchiul ridicat la 45-60o); dieta; medicaia antiemetic i terapia de
reechilibrare.
Tratamentul chirurgical se practic n toate cazurile n care dup cel mult 10
zile de tratament medical nu au nceput s apar rezultate bune, cnd semnele
radiologice sunt certe i cnd deficitul ponderal depete 1/7 din greutatea vrstei. Se practic
pilorotomia extramucoas.
121.Boala diareica acuta la copil-fiziopatologie si patogenie:
Patogenic, diareea este consecina alterrii balanei
normale hidroelectrolitice. Este de asemenea notat disfuncia pompei celulare de
electrolii; malabsorbia i/sau maldigestia alimentelor i colonizarea sau invadarea
intestinului cu germeni patogeni sau facultativ patogeni sunt in plus operaionale din
punct de vedere patogenic (vezi i gastroenterita acut). Fiziopatologic, sunt avute n
vedere tulburrile care genereaz cele 2 tipuri pe care le-am amintit: diareea osmotic
i diareea secretorie.
Diareea osmotic. n condiiile n care compoziia n solvai a lichidelor
intestinale este n general - similar plasmei, diareea osmotic apare atunci cnd sunt prezeni n
lumenul intestinal solvai prost absorbii sau care nu se absorb, situaie survenit n: malabsorbia
carbohidrailor (secundar unor leziuni ale mucoasei),maldigestia (secundar unor disfuncii
pancreatice sau hepatice), tranzitul accelerat al lichidelor n intestin, defectului congenital de transport
(rar) sau - obinuit - n cazul ingerrii de hidrocarbonate neabsorbabile sau de catarctice.
Diareea secretorie. Absorbia apei i electroliilor din intestin se face cu
ajutorul unor numeroase pompe celulare cu rol de transport transmembranar pentru
sodiu, glucoz, galactoz, aminoacizi. Factorii care suprim activitatea acestora
(prostaglandina E, VIP, secretina, toxina holeric) declaneaz o sever diaree izoton secretorie,
care se manifest prin diaree profuz, deshidratare i acidoz.
122.Gastroenterita acuta-diagnostic
Examene de laborator. Se practic de rutin: coprocultura (inclusiv pentru
Shigella, Salmonela, E.coli), examenul coproparazitologic (parazii i/sau ou de
parazii, cu meniune pentru Giardia i Entamoeba), hemoragii oculte i
coprocitograma, hemograma, testul Rotazyme (pentru Rotavirus), toxinele A i B
pentru Clostridium difficile.
Se vor face de asemenea (n circumstane clinice sugestive) examene
radiologice abdominale i n cazuri mai complexe i dificile endoscopie intestinal i/sau
colonoscopie. Hemoculturile, determinarea electroliilor serici i balanei acidobazice, hemograma,
examenul de urin, urocultura pot fi necesare (i de folos).
123.Gastroenterita acuta-principii de tratament
Tratament principii generale. Se va ine seama c n rile dezvoltate
majoritatea cazurilor de diaree acut sunt uoare i autolimitate. Scopul terapiei este

59

n primul rnd nlturarea cauzei subiacente, n msura n care aceasta poate fi

identificat i tratat. Al doilea obiectiv este hidratarea (sau rehidratarea) adecvat,
pentru meninerea volemiei i a balanei electrolitice i acidobazice.
Hidratarea se face oral sau i.v. (n perfuzii), n funcie de gradul deshidratrii i
starea clinic. n episoadele de diaree sever poate fi necesar dup ce s-a realizat
rehidratarea nutriia parenteral total (complet) sau parial (respectnd
tolerana) sau pe sond nasogastric, cu diet elemental. Rehidratarea clue-ul
terapiei n diareea acut parcurge 2 etape (faze): corecia i ntreinerea.
Rehidratarea de corecie se face obinuit - n conformitate cu estimrile referitoare la pierderi, pe
baze clinice: la pierderi de peste 10% = rehidratare i.v., iar ntre 5-10% fie numai oral, fie o combinaie
oral, i.v., n funcie de starea clinic, apreciat individual.
Restrngerea indicaiilor pentru ORT (terapia oral de rehidratare) ine de
prezena vrsturilor incoercibile (intractabile), eliminarea n cantitate excesiv a
materiilor fecale (diaree profuz) i malabsorbia carbohidrailor.
Se face monitorizarea n cursul rehidratrii (chiar dac se practic numai ORT),
la fiecare 2-4 ore. Se adaug la deficit o cantitate egal cu 1:1 din pierderi. Terapia de
ntreinere asigur lichidele i aportul energetic necesare; n aceast faz se ncepe
alimentaia oral, n funcie de toleran, inndu-se seama de intolerana (chiar
temporar) la lactoz (se folosesc formule de lapte parial sau total delactozate); dac
diareea persist, se asigur n continuare pierderile.
Antibioticele nu influeneaz constant evoluia (dup unii autori, n cele mai
multe cazuri); pentru unii germeni sunt indicate, dar pentru alii (Salmonella de
exemplu) chiar contraindicate (dup unii autori i n unele ri). Prevenia este cea mai bun
terapie!: evitarea contactului, sanitaia corect etc. vaccinurile pot fi utile pentru Rotavirus i variate
tipuri de E. coli i Shigella (febr tifoid de exemplu).
124.Gastroenterita acuta-rehidratarea orala
Eficient este terapia oral de rehidratare (ORT)
cu soluii polielectrolitice i glucozate-soluie GESOL (G =glucoz; E
=electrolii; Sol =soluie) cunoscut i sub numele de ORESOL (soluie oral de
rehidratare). Aceast soluie folosit i n prezent n multe ri ale lumii, conine NaCl 3,5 g,
bicarbonat de sodiu 2,5 g, KCl 1,5 g i glucoz 20 g la 1000 ml ap.
Soluia universal de rehidratare oral GESOL d rezultate bune chiar i la nou
nscut, cu condiia administrrii unui supliment de lichide n faza de ntreinere,
constnd din ceai ndulcit, ap de orez i chiar lapte matern. 90-95% din bolnavii cu
diaree acut apoas (inclusiv sugarii) pot fi tratai iniial numai cu ORT. S-au recomandat i se
folosesc n toate rile n care nu exist probleme
legate de malnutriie (distrofie) soluii n care concentraia sodiului este sczut la
45-50 mmol/l. O astfel de soluie este GES 45, acest pachet dizolvndu-se n 200 ml ap de but
proaspt fiart i rcit sau ceai nendulcit.
Durata rehidratrii cu soluii hidroelectrolitice i glucozate este de 6-12 ore (i
nu mai lung de 24 ore), realiznd o pauz digestiv relativ (prin PEV pauza este
absolut) i corespunznd clasicei diete hidrice a vechilor pediatri care, n form
iniial (fr electrolii i glucoz), nu se mai recomand n prezent, aa cum am mai
spus.
Cantitatea recomandat este150-200 ml/kgc.
125.Gastroenterita acuta-realimentarea
-n prezent tratamentul dietetic al diareei acute se deruleaz n
dou etape: ORT i realimentarea. n prima etap se administreaz o soluie
polielectrolitic i glucozat n cantitate de (150) 180 200 ml/kgc/zi, pe o perioad
de timp de (6) 12 ore. n a doua etap dac gravitatea bolii i evoluia (obinuit
favorabil) permit, se d sugarului din cantitatea de lichide o soluie
polielectrolitic i glucozat i 1/2 lapte uman sau o formul dietetic-terapeutic
(Humana H, Milupa HN 25, n varianta parial delactozat, sau n varianta complet
delactozat, Humana MCT, AL 110 etc.). A 3-a zi de tratament se recomand ca
sugarul s primeasc n exclusivitate formula terapeutic ntr-un numr de mese i n
cantiti la o mas corespunztoare vrstei sugarului.
Se continu cu formula terapeutic n exclusivitate 3-4 zile, dup care se
reintroduce alimentul de durat cu care era alimentat anterior copilul, iniial formul terapeutic
cu aliment de durat, a 2-a zi formul terapeutic cu 1/2 aliment de durat, iar a 3-a zi formul

60

terapeutic cu aliment de durat. n acest mod, se ajunge la o alimentaie normal dup

aproximativ o sptmn, dar sugarul nu mai este practic carenat nutriional dect 48 sau maxim 72
ore.
Dac sugarul sau copilul mic primise anterior mbolnvirii alimente solide
(carne, finoase, piureuri), revenirea la aceste alimente se va face de asemenea treptat,
dar nu prea lent. Vor fi evitate n perioada realimentrii alimentele cu carbohidrai n
exces (inclusiv deserturile i fructele, ambele cu adaos sau coninut de zahr rafinat). Se poate astfel
ncepe realimentarea cu orez pasat cu brnz de vaci, carne mixat
suspendat n sup de morcovi, piure de morcovi (eventual de mere sau mere
coapte) la care se adaug ulterior (dup 1-2-3 zile) laptele, iniial ca formul dietetic terapeutic,i
apoi ca formul de durat (aceeai pe care sugarul o primise anterior
mbolnvirii: Humana Baby-fit, Milumil etc.).
126.Gastroenterita virala-diagnostic,tratament
Datele de laborator la bolnavii sever afectai detecteaz creterea cantitii de
sodiu fecal, cu deshidratare izoton i reducerea nivelului bicarbonatului plasmatic.
Bolnavii sever afectai (n special sugarii) pot dezvolta att hipernatremie ct i
hiponatremie cu acidoz (eventualitatea hipernatremiei este mai mare la sugarii
alimentai anterior cu diete hiperosmolare). Hematologic, datele pot fi distorsionate de deshidratare; n
unele cazuri, transaminazele serice sunt mult crescute. Identificarea electronooptic a virusului n
scaun n faza acut este un elegant mijloc de diagnostic: testul ELISA i hemaglutinarea revers,
pasiv sau alternative sensibile i relativ neexpansive. n cele mai multe cazuri poate fi gsit o
cretere a titrului anticorpilor serici pentru Rotavirus hominis. n infeciile cu Norwalk-virus i
pseudo-Norwalk-virus (mai frecvente la adult dect la copil), excreia virusului n scaun este detectat
dup aproximativ 72 ore de la debutul simptomelor.
Tratament-singurele msuri eficiente fiind izolarea bolnavilor, protejarea contacilor, igiena riguroas,
medicaia simptomatic general (antitermice, combaterea deshidratrii). Alimentaia la sn poate fi
continuat dup ORT. n cazuri mai severe vor fi recomandate iniial formule delactozate de lapte,
avnd i o ncrctur mic de solvai.
127.Boala Crohn,colita ulceroasa-diagnostic,tratament
Anatomia patologic perete intestinal ngroat, edematos cu
stricturi; mezenter posibil ngroat, cu ganglioni limfatici mrii; alternane de intestin
normal cu intestin afectat; abcese; infiltrat celular inflamator n toate straturile
intestinului; granuloame epitelioide de 40% din bolnavi (patognomonice).
Clinic.
Examenul fizic (starea prezent) va nota: greuri,
vrsturi, dureri abdominale i diaree secundar malabsorbiei i suprainfeciei
bacteriene. Retardarea creterii este relativ frecvent. La bolnavii cu boal distal vor
predomina diareea, sngerarea rectal i unele manifestri considerate urgene. Pot fi
prezente una sau mai multe din urmtoarele manifestri de boal extraintestinal;
artrita, edemul nodos, pyoderma gangrenosum ulceraiile bucale, uveita, strile de
hipercoagulabilitate, vasculita, litiaza renal, amiloidoza, colangita sclerozant.
Examene de laborator. Hemograma relev microcitoz (uneori macrocitoz),
sugernd diferite deficiene: de fier, vit. B12, folat, zinc. VSH evalueaz activitatea
procesului de boal; ionograma atest gradul de hidratare i funcia renal. Mai sunt
utile determinrile de transaminaze, fosfataz alcalin, gamaglutamilpeptitaza (boala
hepato-biliar), oxalaii urinari (oxaloz), uraii i fosfaii. (litiaza urinar). Se vor mai efectua teste
pentru hemoragii oculte n scaun i prezena leucocitelor. Vor fi efectuate de asemenea coproculturi i
determinarea toxinei A i B a Cl. Difficile.
Imagistic, sunt utile radiografia abdominal n cazuri de dureri cu prezentare
acut; radiografia gastrointestinal cu bariu (tranzitul gastrointestinal baritat), care
permit evidenierea extensiunii la intestinul subire, neaccesibil endoscopiei;
colonoscopie; CT-scan i ultrasonografia :evalueaz complicaiile i
severitatea bolii; endoscopia cu biopsii multiple vizualizeaz i face diagnosticul de esut, fiind
metoda de elecie pentru evaluarea bolii Crohn de colon; endoscopia
superioar, cu biopsie, este indicat la bolnavii cu simptome de boal gastrointestinal.
Tratament. Prednisonul n doza de 1-2 mg/kgc/zi, oral (max. 60 mg). Iniial se
face un tratament de 4-6 sptmni, sczndu-se doza cu cte 5 mg/sptmn pn la cea mai mic
doz tolerat (i eficient).
Sulfasalazina-Doz: 50-75 mg/kgc/zi, n 3 prize divizate; max. 4 g/zi. Se suplimenteaz cu folat 1

61

mg/zi. Metronidazolul este recomandat n

boala colonului i boala perianal, n doz de 15 mg/kgc/zi; pe termen lung poate produce neuropatie.
Azathioprina n doz de 1,5-2,5 mg/kgc/zi i metabolitul su 6-mercaptopurina n doz start de
1mg/kgc/zi menin remisiunea i sunt steroid sparing; sunt recomandate, de asemenea pentru tratarea
fistulelor; se monitorizeaz efectele adverse, meninnd leucocitele la nu mai puin de 4,5 x 109/L i
trombocitele la nu mai puin de 100 x 109/L. Ciclosporina a fost recomandat dar utilitatea sa n
tratamentul bolii Crohn este neclar.
Chirurgical, ca boal cronic sau recurent (cu recurene) se au n vedere anastomozele i stomiile.
Se mai iau n considerare, pentru tratamentul chirurgical, formele cu obstrucie, abcese, fistule,
retardarea creterii i sngerarea care nu au rspuns la terapia medical.
128.Fibroza chistica-patogenie,manifestari clinice
Majoritatea manifestrilor sunt generate de obstruarea canalelor unuia sau mai multor organe
glandulare de ctre secreiile anormal de vscoase (ngroate). Debutul exprimrii clinice (boal
genetic, congenital) poate fi foarte precoce, sub form de ileus meconial. Aceasta se dezvolt din
viaa intrauterin ca rezultat al absenei fermenilor pancreatici n lumenul intestinal; este ntrziat
hidroliza intraluminal a proteinelor. Bogat n proteine, meconiul devine foarte vscos i greu (sau
imposibil) de mobilizat prin micrile peristaltice. Apare la 7-8% (chiar 10% din bolnavi), atestnd
gravitatea formei de boal. Este o urgen chirurgical. Muli bolnavi care au prezentat ileus
meconial rezolvat medical sau chirurgical decedeaz n urmtoarele luni de via prin alte manifestri
grave ale bolii. Histopatologic, n ileusul meconial, glandele jejuno-ileale prezint un intens proces de
mucoz, mucusul fiind acumulat i apoi eliminat n lumenul intestinal, ngrond considerabil
meconiul.
Ulterior devin evidente trei manifestri cardinale ale bolii: boala pulmonar cu
evoluie cronic care exceptnd ileusul meconial este n cele mai multe cazuri
manifestarea cea mai precoce, insuficiena pancreatic exocrin soldat cu diaree
cronic de tip steatoreic i anomalia sudoral care n condiii particulare de mediu
(temperatura ambiental foarte ridicat) poate antrena deshidratarea prin transpiraii
profuze, cu pierderi mari de lichide de transpiraie foarte bogate n sruri (pn la com i moarte).
Ca alte manifestri vor fi reinute apetitul excesiv, deficienele nutriionale
soldate precoce cu malnutriie, prolapsul rectal, disfuncia imun, cor pulmonale,
glicozuria, leziunile oculare etc.
129.Fibroza chistica-paraclinic,tratament
A. Tratamentul manifestrilor pulmonare cuprinde:
1. Drenaj postural i percuie toracic (tapotaj toracic)
2. La unii bolnavi este de folos ca tapotajul s fie precedat de inhalarea bronhodilatatoarelor.
3. Episoadele de exacerbare acut a tusei, a producerii de sput, dispnee sau
febr vor fi tratate cu antibiotice oral sau parenteral.Cele mai folosite antibiotice (sau chimioterapice)
orale sunt Trimetoprimul i asociat cu o sulfamid ,Cloramfenicolul. Pentru calea i.v., un antibiotic
adecvat este Tobramicina sau Nafcilina
150 mg/kgc/zi, n 4 prize, sau Ticarcilina 200-300 mg/kgc/zi, divizat n 4-6 prize.
4. Digitalicele i diureticele sunt numai ocazional recomandate (bolnavii sever
afectai pot avea un grad de insuficien cardiac ventricular stng).
5. Terapia bronhodilatatoare (Teofilin 4-6 mg/kgc/doz, n 3-4 administrri pe
zi) poate fi de folos la unii bolnavi.
6. Terapia antihistaminic intermitent este indicat la bolnavii cu F.C. care
prezint atopie (exist o inciden crescut a atopiei la bolnavii cu F.C.);
antihistaminicele pot ns s creasc vscozitatea secreiilor din cilor respiratorii.
7. Oxigenoterapia ;
8. Asistena nutriional;
9. Transplantul cardiopulmonar este o metod terapeutic de excepie.
B. Tratamentul manifestrilor digestive. Se refer la:
1. Tratamentul malabsorbiei:
a. extractele pancreatice administrate la mese;
b.Suplimentarea cu taurin amelioreaz absorbia
grsimilor.
2. Tratamentul malnutriiei:
a. Creterea aportului energetic.
b. Grsimile vor furniza n diet 40% din sursa energetic zilnic

62

c. Pentru suplimentarea caloric se folosesc polimerii de glucoz.

d. Este necesar suplimentarea cu vitamine, preferabil sub form solubil.
e. Oligoelementele (n particular zincul) sunt recomandate numai sugarilor
mici cu insuficiena creterii sau n cazul alimentaiei parenterale.
f. Este complicat administrarea nutrienilor enterici.
g. Alimentaia pe sond nasogastric n cursul nopii este un procedeu
eficient, dar suplimentarea continu cu enzime pancreatice este o
problem, fiind necesar uneori dieta elemental.
h. Procedee chirurgicale: gastrostoma (pentru introducerea direct a
alimentelor); jejunostomia (adesea bine tolerat, dar este necesar
perfuzia continu); proceduri chirurgicale recurente i anestezie; fistula
abdominal. Sunt procedee mai rar folosite.
i. Nutriia parenteral este dificil; n practic, este recomandat la
bolnavii cu depresarea apetitului i malnutriie sever.
130.Abdomenul acut dureros recurent-cauze
Durerea abdominal recurent sau cronic este una dintre cele mai frecvente
manifestri de boal i motiv comun de prezentare la medic, la vrsta pediatric. Seevalueaz c
10% din copiii de vrst precolar sau colar au dureri abdominale recurente sau cronice.
Cauzele sunt foarte numeroase i neobinuit de diverse, dar numai n mai puin de 10% din cazurile cu
astfel de dureri, acestea sunt produse de cauze organice (la precolar i colar nu vor fi omise:
apendicita cronic, boala ulcerului peptic, giardiaza, helmintiazele, ITU, tulburrile ginecologice la
adolescente, diskineziile biliare, hepatita cronic, limfadenita mezenteric). Vrful de
frecven este la 4-13 ani. Cu ct copilul este mai mare, cu att acest sindrom
predomin la sexul feminin. Durata bolii la prezentarea copilului este obinuit de cteva luni. Modul
de manifestare i localizarea nu au de obicei nimic caracteristic.
Se va ine ns seama de manifestrile asociate, inclusiv i mai ales stress-ul
emoional eventual, i de datele culese din anamneza familial.
131.Enterita giardiazica-diagnostic,tratament
Diagnosticul se pune pe decelarea parazitului Giardia Lambia in materiile fecale la examenul
coproparazitologic.
Tratament. Etiologic (antiparazitar), Metronidazolul rmne chimioterapicul
cel mai larg folosit, n doz de 15-(20) mg/kgc/zi, divizat n trei prize, timp de 7 zile
(indiferent de vrst i greutatea corporal, nu va fi depit doza de 750 mg/zi); la
sugar doza poate fi redus la 10mg/kgc/zi. O alternativ la folosirea timp de 7 zile a
Metronidazolului este doza de 20-50 mg/kgc, n 3 administrri zilnice unice, pentru o
sptmn. Sub form de sirop se recomand o linguri de 2 ori/zi sub greutatea corporal de 15
kg; 125 mg de 3 ori/zi la 15-20 kg, 250mg de 2 ori/zi pentru 20-30 kg 250 mg de 3ori/zi pentru o
greutate mai mare de 30 kg. Tinidazolul (Fasigyn) se administreaz n una sau dou doze unice(la 4
zile interval) de 50 mg/kgc/doz.Furazolidonul este considerat medicamentul de elecie n formele
diareice ale sugarului i copilului mic (6 mg/kgc/zi,n 4 prize divizate, 7-10 zile).
Mai puin folosit la noi (indicat frecvent n SUA) este chinacrina, 2-3
mg/kgc/doz n 3 doze/zi, sau 10mg/kgc/zi timp de 7 zile.
132.Icterul.Definitie,diagnostic
Definiie: coloraia n galben sau galben-verzui a pielii, mucoaselor i sclerelor
ca urmare a creterii nivelului bilirubinei totale serice la un nivel de sau peste 5mg/dl
(definiie clinic). Biochimic, se definete ca o hiperbilirubinemie de peste 5mg/dl, prin creterea
nivelului bilirubinei conjugate sau/i neconjugate n ser.
133.Hepatita cronica-diagnostic,terapie
Clinic, manifestrile pot fi cu dificultate deosebite de cele din hepatita viral
acut: anorexie, indispoziie, greuri, vrsturi i icter. Exist i cazuri cu evoluie
insidioas, fr manifestri semnificative. La examenul fizic: icter i hepatomegalie
variabile; angioame n pianjen i telangiectazii martore ale bolii hepatice cronice
(sunt manifestri frecvente); manifestri clasice de hepatit lupoid: aspect cushingoid,hirsutism,
acnee, striuri (vergeturi) abdominale sunt rare, aprnd mai ales la femei.
Manifestrile extrahepatice pot include: artrita, ginecomastia, semne de boal
inflamatorie a intestinului, candidiaza cutaneo-mucoas i vitiligo sunt alte manifestri de boal
autoimun.
Investigaii paraclinice. Sunt utile urmtoarele teste: pentru hemoliz (anemie

63

hemolitic concomitent!); transaminaze serice (TGO, TGP) adesea peste 1000 U/L;concentraia
seric a bilirubinei i fosfataza alcalin ambele crescute; dozarea
albuminei serice (poate aprea hipoalbuminemie); hemogram complet (anemie
normocrom/normocitar, leucopenie, trobocitopenie), autoanticorpii specifici
(pozitivi: se includ anticorpi antimitocondriali, antinucleari i anti-muchi neted); ali
anticorpi (anticorpi renali mitocondriali anti-ficat); celule lupice (pot fi prezente); HLA(crescut n
tipul II autoimun de hepatit cronic); biopsie hepatic percutan aspect caracteristic: infiltrate
inflamatorii, piecemeal necrosis, ciroz. Imagistic, exist o corelaie ultrasonografic ntre mrirea
ganglionilor din ligamentele hepatoduodenale, concordant cu activitatea biochimic, histologic i
umoral din hepatita cronic activ.
Tratamentul. Imunosupresia cu steroizi i/sau azathioprin reprezint
principala metod terapeutic, tipurile I i II autoimune de hepatit cronic activ
rspunznd bine la corticosteroizi. Se ncepe cu Prednison sau cu Prednisolon oral, n
doz de 2mg/kg/zi, timp de 4-8 sptmni, dup ce transaminazele au sczut. Doza de
ntreinere este de 5-15 mg/zi. Adesea se asociaz azathioprina (dac nu exist rspuns clinic sau un
bun rspuns la un singur medicament; este micorat astfel i efectul advers la Prednison). La bolnavii
la care este contraindicat terapia corticosteroid se recomand Ciclosporina i imunoglobuline i.v.
Chirurgical, se intervine n caz de hipertensiune portal sau dac insuficiena hepatic impune
efectuarea transplantului.
134.Ciroza hepatica-diagnostic,terapie
Clinic, datele anamnestice variaz mult, n funcie de cauze. Examenul fizic
furnizeaz urmtoarele date: hepatomegalie sau ficat mic; hemangioame stelate (n
pianjen), contractur Dupuytren; atrofie testicular; eritem palmar; splenomegalie;
obstrucie venoas de ieire, sugerat de prezena colateralelor pe peretele abdominal anterior;
membre n cros; osteoartropatie hipertrofic.
Date paraclinice. Imagistic, scintigrafia (scan cu radioizotopi) permite
evaluarea reducerii captrii i creterea fluxului ctre ven i mduva osoas, precum i textura
neregulat a parenchimului hepatic. Ultrasunetele atest mrirea echogenitii.
CAT-scan-ul este mai sensibil n detectarea alterrii esutului hepatic, mririi
ficatului i aspectului vascular. Vizualizarea poate fi direct, prin laparoscopie,
permind i biopsia.
Tratament. Restricia de sare n diet i diureticele pot induce rezoluia ascitei
(o complicaie comun a cirozei). Chirurgical, este abordat hipertensiunea portal,
fiind vizat devierea fluxului sanguin portal n circulaia sistemic, untnd ficatul, dar intervenia
(prin shunturi mezocave, portocave sau splenorenale distale) poate s se soldeze cu complicaii i
creterea morbiditii i a mortalitii. n formele
decompensate de boal este necesar transplantul de ficat.
135.Durerea abdominala acuta-cauze ?
136.Reumatismul articular acut-etiopatogenie
Factorul determinant este streptococul beta-hemolitic grup A.
Localizarea faringian este obligatorie; oricare tip de streptococ din grupa A din cele 60 definite de
Lancefield poate produce boala, dac infecia a fost destul de bine exprimat pentru a genera un
rspuns imun de o anumit intensitate. Odat cu infecia
streptococic ptrund n organism antigene streptococice (somatice i extracelulare)
care determin producerea de anticorpi cu funcie imunitar i rol patogenic variat.
Patogenia RAA presupune existena infeciei streptococice la care se asociaz o
predispoziie genetic i apariia unui rspuns imun aberant (hiperergic). Nu se tie
dac bolnavii de RAA sunt recrutai dintre subiecii mai susceptibili la infecia
streptococic sau dac susceptibilitatea crescut ine mai curnd de un rspuns anormal la o infecie
streptococic neobinuit. Oricum la bolnavii cu RAA nu s-a dovedit existena unui rspuns anormal
la alte antigene, cu excepia celor streptococice.
137.Coreea reumatismala
COREEA MINOR (SYDENHAM) poate aprea ca semn clinic unic, fr manifestri
inflamatorii sau modificri ale examenelor de laborator (reactanii de faz acut, etc.) i se numete
atunci coree pur. n majoritatea cazurilor, coreea precede, coexist sau
urmeaz altor manifestri reumatice. Este mai frecvent la fetele pubere, mai ales ntre 8 i 12 ani.
Intervalul ntre coree i alte manifestri reumatice poate fi scurt, dar se poate ntinde pe durata a mai
muli ani. Coreea debuteaz acut, cu tulburri emoionale (labilitate, izbucniri neadecvate de rs sau
plns), urmate de instabilitate psihic i apoi de micri involuntare caracteristice, necoordonate,

64

smucite, neintenionate, de obicei bilaterale. Coreea evolueaz progresiv pe o perioad de mai

multe sptmni i variaz ca intensitate (uneori micrile sunt declanate de stimuli minimi i pot fi
violente, cu autolezare posibil). Se mai asociaz: tulburri de vorbire sau scris, astenie muscular,
modificarea reflexului patelar; unele cazuri ajung pn la ataxie i la tulburri grave de vorbire.
138.Afectarea articulara in reumatismul articular acut
ARTRITA este principalul semn major, de obicei apare n context febril. Sunt
implicate dou sau mai multe articulaii mari (frecvent tibio-tarsian, genunchiul, cotul sau umrul).
Implicarea coloanei vertebrale sau a articulaiilor mici este rar.
Articulaiile pot fi afectate simultan, sau manifestrile articulare migreaz de la o
articulaie la alta (artrit migratorie) ceea ce este foarte sugestiv pentru diagnostic.
Semnele inflamatorii (tumefacia, cldura local, roeaa, impotena funcional,
durerea) sunt bine exprimate. Artrita nu se nsoete de modificri radiologice i nu las sechele.
139.Cardita reumatismala
CARDITA implic participarea tuturor structurilor cardiace, mai frecvent fiind
miocardita i mai evident clinic, endocardita. Pericardita este rar decelat, dar cardita
apare la aproximativ 40% din cazuri i poate fi singura manifestare a bolii, n special la copiii mici.
Principalele modificri clinice sunt: tahicardia disproporionat fa de
febr, asurzirea primului zgomot cardiac (poate corespunde unui bloc atrio-ventricular de gradul I),
zgomote cardiace ndeprtate (posibil revrsat pericardic), suflu semnificativ (aproape constant
prezent n cardita reumatic). Afectarea valvei mitrale se manifest prin suflu sistolic apical, nsoit
uneori de un suflu mezodiastolic cu aceeai localizare. Formele organice de stenoz i de insuficien
mitral se constituie tardiv (dup luni sau ani de la atacul acut, sau dup atacuri repetate, recurente).
Pericardita (cu sau fr frectur), cardiomegalia i insuficiena cardiac pot fi prezente nc din
cursul fazei acute. Modificrile electrocardiografice, fonocardiografice i radiologice sunt semne
minore de RAA. Prelungirea intervalului P-R este important pentru susinerea diagnosticului de
cardit, n contextul celorlalte semne. Supradenivelarea segmentului ST sugereaz pericardita.
140.Reumatismul articular acut-paraclinic,terapie
Paraclinic. Streptococul beta-hemolitic poate fi izolat din exudatul faringian,
dac se fac prelevri numeroase i dac pacientul nu a primit tratament antibiotic.
Determinarea titrului ASLO este cel mai folosit test de detectare a antigenelor
streptococice (la copiii de vrst colar sunt considerate normale valorile sub 250 u.
Todd; dar la sugari i la vrstnici valorile normale sunt situate sub 200 u.Todd). n
peste jumtate din cazurile de RAA valorile ASLO depesc 400-500 u.Todd. Teste
speciale de determinare a altor antigene streptococice pot fi utile mai ales n cazurile cu coree, pentru
c n aceste situaii valorile ASLO pot fi frecvent normale.
Reactanii de faz acut sunt constant crescui mai ales n stadiile precoce ale
bolii netratate (VSH, fibrinogen, protein C reactiv, ultima fiind mai fidel pentru c
nu este influenat de anemie).
Complementul seric are nivel constant modificat, iar hemograma arat
modificri discrete: anemie moderat (normocrom), leucocitoz cu polinucleoz.
Tratamentul antiinfecios este important n faza acut a bolii, pentru eradicarea
complet a streptococilor reziduali. Se administreaz penicilin G 1.200.000 UI, i.m.,
zilnic timp de 10-14 zile, dup care se ncepe profilaxia cu moldamin timp de minim 5 ani, dup cum
am precizat anterior. n puseul acut se mai pot folosi penicilina V oral 125-250 mg (200.000-400.000
UI)/doz, de patru ori pe zi pentru 10 zile, sau
moldamin 1.200.000 UI, o singur doz, sau eritromicin cte 200-400 mg/doz la 6
ore.Tratament antiinflamator :aspirina si prednison.
141.Artrita reumatoida-diagnostic,principii terapeutice:
Diagnosticul pozitiv are n special o baz clinic: artrit nemigratorie i
persistent, manifestri extraarticulare (sistemice), evoluie mai ndelungat de 3 luni
(pentru diagnosticul diferenial cu RAA), excluderea altor boli reumatice i/sau de
colagen. Biopsia sinovial este rareori necesar pentru excluderea unei monoartrite
infecioase i nu difereniaz sinovita din artrita reumatoid de alte leziuni reumatice.
Tratamentul este de lung durat, nu exist un medicament specific.
Principalele obiective sunt alinarea durerii i pstrarea funciilor articulare n limite
acceptabile.
Prednisonul-Doza iniial este de 1,5-2 mg/kgc/zi, doz care ns poate fi
crescut dac nu se dovedete eficient n combaterea manifestrilor articulare
Acidul acetilsalicilic -Se folosesc doze mari (80-100 mg/kgc/zi la copiii cu greutate mai mic de 25 kg

65

i 65-80 mg/kgc/zi la copiii peste 25 kg). Doza zilnic se divide n 4 prize i se administreaz la 6 ore
interval pentru a menine salicilemia la nivel constant.
Srurile de aur sunt mai puin folosite la copii, dei nu sunt considerate mai
toxice la aceast grup de vrst. De obicei sunt folosite n caz de eec al terapiei
antiinflamatorii: se ncepe cu o doz de tatonare de 2,5-5 mg de aur sodium tiomalat
(Tauredon) i.m., repetndu-se dup 2 sptmni i continundu-se cu o doz de
ntreinere de 0,5-1 mg/kgc/sptmn timp de mai multe luni.
Antimalaricele trebuie administrate cu foarte mare precauie: clorochina 12
mg/kgc/zi, ca doz iniial, apoi 6 mg/kgc/zi, ca doz de ntreinere) i
hidroxiclorochina pot fi folosite i la copii, dar sunt toxice pentru retin.
Ali ageni antiinflamatori care mai pot fi utilizai sunt: indometacinul (numai
dup vrsta de 14 ani, ibuprofen, diclofenac
Imunosupresoarele sunt administrate cu multe rezerve, avnd indicaie special
n formele severe de amiloidoz; pot produce supresie medular i infertilitate.
Asocierea lor cu prednisonul permite reducerea dozelor acestuia din urm. Cele mai
folosite sunt: azatioprina, i ciclofosfamida .
Terapia fizic vizeaz ameliorarea i meninerea forei musculare i a mobilitii
articulare. Tratamentul ortopedic poate fi utilizat pentru corectarea deformaiilor
articulare deja aprute.
Terapia topic include injectarea intraarticular sau subconjunctival a
corticosteroizilor.
142.Reflux vezico-ureteral-etiopatogenie,clinica,tratament
Etiopatogenie:
A. refluxul primar: traiect scurt de intrare a ureterului n vezic, anomalii (duplicaii,
ureterocel, ectopia ureterului, diverticul);
B. refluxul secundar: creterea presiunii intravezicale; vezic neurogen; obstrucii
subvezicale (valv de uretr posterioar), cistit; corpi strini, calculi intravezicali.
Diagnostic:
Paraclinic, pe lng testele screening, se vor folosi metode imagistice care
permit obiectivarea i stabilirea gradului refluxului:
- cistoureterograma micional (metod standard de diagnostic);
- echografia (eficient doar n 25% din cazurile de reflux);
- scintigrafia cea mai eficient metod de detectare a leziunilor renale, inclusiv a
consecinelor unei ITU.
Tratamentul are dou componente:
1. tratament conservator:
- antibioticoterapie profilactic la RVU primar, la sugar, cu
- asocierile ntre RVU primar i duplicaia ureteral i RVU primare de grad I-III au
anse crescute de a se remite;
- control lunar prin uroculturi i anual prin echografie;
- persistena refluxului peste vrsta de 2-3 ani impune evaluarea necesitii
interveniei chirurgicale;
- refluxul secundar impune antibioticoterapia profilactic (dac este asociat cu o
cistit, se va trata i aceasta);
- oxibutirina hidrocloric este eficient la copiii cu instabilitate a detrusorului i
reflux;
2. tratament chirurgical: reimplantarea ureterului afectat pentru refacerea
mecanismului de valv la nivelul jonciunii uretero-vezicale. Refluxurile severe (grad
IV-V) necesit o intervenie precoce dup o scurt profilaxie antibiotic. Principalele
complicaii ale tratamentului sunt persistena refluxului i obstrucia ureteral
secundar. O metod modern, mai puin folosit, este injectarea cistoscopic a unui
material (ex. colagen) sub orificiul ureteral, care s mpiedice sau s controleze refluxul.
143.Boala polichistica renala-diagnostic
Forma recesiv debuteaz precoce (de obicei n primul an de via) la un sugar
la care se palpeaz mase abdominale sau care prezint detres respiratorie. Copiii mai
mari prezint hepato- sau renomegalie. Polidipsia i poliuria sunt rezultatul unui defect de concentrare
a urinii. Frecvent se asociaz hipertensiune arterial, ceea ce duce la insuficien cardiac congestiv
cu hipertofia cordului.
Forma dominant debuteaz tardiv (de obicei la adult) i se manifest subiectiv
cu durere asociat cu organomegalie. Anomaliile vaselor cerebrale sunt rar detectate

66

naintea vrstei de 20 de ani. Se asociaz hipertensiune, hematurie, ITU. Dac se

asociaz hipertensiunea portal, tabloul se completeaz cu semne de anemie i
trombocitopenie.
Paraclinic trebuie evaluat status-ul renal: determinarea ureei i creatininei
sanguine, a electroliilor n ser; hemograma complet (poate evidenia hipersplenismul).
Sumarul de urin poate evidenia hematuria, proteinuria sau piuria.
Testele hepatice sunt de cele mai multe ori nemodificate.
Imagistic:
1 forma recesiv are aspect echografic cu rinichi mari, pierderea delimitrii corticomedulare i rare
chisturi cu diametrul sub 2 cm, ficatul poate fi mrit sau
hiperechogenic cu dilatarea canalelor intrahepatice. Urografia intravenoas arat un
tablou clasic cu medular cu striaii (canalele colectoare dilatate), iar la copiii mari
rinichii pot fi mai puin mrii, cu macrochisturi i pierderea striaiilor radiale;
2 forma dominant se caracterizeaz tot prin renomegalie, cu macrochisturi cu
dimensiuni variabile (unele peste 2 cm n diametru); se mai pot asocia chisturi n
pancreas, ovar sau splin. La urografie rinichii lobulari sunt mrii, cu calice
distorsionate i numeroase chisturi de mrimi variabile n parenchim.
144.Patologia glomerulara-clasificare.
a. glomerulonefrite cu nivel sczut al complementului seric:
- cu boal glomerular primar (GN ac post-streptococic; GN membranoproliferativ
tip 1, 2 i 3);
- cu boal sistemic: vasculite autoimune (ex. LES), endocardita bacterian subacut,
nefrita de unt, crioglobulinemia;
b. glomerulonefritele cu nivel normal al complementului seric:
- cu boal glomerular primar: nefropatia cu Ig A; GN idiopatic rapid progresiv;
boala complexelor imune, glomerulonefrita pauciimun;
- cu boal sistemic: poliarterita nodoas, vasculita Wegener; purpura HenochSchnlein; vasculite de hipersensibilizare, abcesul visceral.
145.Glomerulonefrita acuta poststreptococica-diagnostic
Paraclinic
- sindromul urinar: hematurie (30-40% din cazuri este macroscopic, cu hematii
modificate, asociat cu cilindrurie i proteinurie ceea ce atest originea nalt,
glomerular). Proteinurie 0,5-2 g/24 ore, necorelat cu severitatea bolii, iniial
neselectiv (de tip glomerular). Persistena ei este considerat vindecare cu defect.
Cilindrurie cu cilindrii hematici, granuloi i hialini. Leucociturie frecvent.
Densitatea urinar este normal iar capacitatea de concentrare renal nu este
afectat;
- sindromul hipertensiv se asociaz relativ rar cu modificri ale fundului de ochi (cel
mai des n formele cronice de glomerulonefrit);
- sindromul de retenie azotat creteri ale ureei, creatininei i acidului uric asociate
cu acidoz metabolic n formele asociate cu IRA. Reducerea filtrrii glomerulare se
evideniaz prin scderea clearance-ului creatininei endogene;
- determinarea etiologiei streptococice: culturi faringiene sau cutanate, titrul ASLO
(crescut la peste 80% din cazuri, dar fr rol prognostic, titrul antidezoxiribonucleaz
B (cel mai fidel);
- alte investigaii:
- hemograma: cu anemie, leucocitoz cu neutrofilie, trombocite normale;
- VSH i reactani de faz acut modificate;
- ionograma seric cu hiponatremie de diluie (la IRA cresc potasiul, fosforul
i magneziul seric, eventual cu hipocalcemie;
- EKG aspect de hiperpotasiemie;
- complementul seric depinde de etiologia bolii (vezi clasificarea), eventual
prezena crioglobulinelor (mai ales la debut), a CIC, FR;
- biopsia renal, numai n cazuri atipice, cu evoluie prelungit (vindecarea cu
defect), sau la rembolnviri.
Diagnosticul pozitiv se bazeaz pe asocierea ntre sindromul urinar
(indispensabil) cu cel puin 1-2 din celelalte sindroame cardinale, plus dovezile unei
infecii streptococice recente.
146.Glomerulonefrita acuta poststreptococica-terapie
Tratamentul impune spitalizarea obligatorie i repausul n faza acut a bolii cu

67

diet cu restricie de sodiu, potasiu i ap. Meninerea restriciei sodate dureaz n toat perioada
tratamentului antihipertensiv. n prezent, restricia proteic este mai puin sever (unii autori o
recomand numai la valori ale ureei sanguine peste 75 mg/dl.).
Insuficiena renal acut i encefalopatia necesit msuri specifice.
Tratamentul antiinfecios se face cu penicilin timp de 10 zile de obicei, dar nu
influeneaz evoluia natural i prognosticul bolii. Profilaxia cu penicilin i
amigdalectomia nu aduc beneficii notabile.
Tratamentul hipertensiunii severe impune administrarea n urgen a
vasodilatatoarelor musculotrope (diazoxid, hidralazin) sau a blocantelor canalelor de
calciu (nifedipin sau derivai). Ca asociere la acestea se prefer diureticele de ans
(furosemid i acid etacrinic). n tratamentul de ntreinere un rol important l au
inhibitorii de enzim de conversie (captopril, etc.), care au n plus i un efect de
limitare a albuminuriei.
Hiperpotasiemia sever se trateaz cu Ca i.v. i ageni de legare a potasiului.
Glomerulonefritele cu component imun accentuat necesit tratament imunosupresiv cu cortizon
sau azatioprin, ciclofosfamid.
Cazurile severe necesit plasmaferez, dializ peritoneal sau hemodializ.
147.Sindromul nefrotic-diagnostic
Clinic, debutul este cel mai frecvent n jurul vrstei de 1-3 ani, preponderent la
biei i are un caracter nespecific, survenind adesea dup o infecie respiratorie:
alterarea strii generale, cefalee, paloare, inapeten, greuri, vrsturi, etc.
Perioada de stare este marcat de apariia edemelor, care devin rapid masive.
Acestea au caracterele edemelor de tip renal cu debut la pleoape, fa, membrele
inferioare apoi se generalizeaz; sunt moi, albe, depresibile, las godeu la
digitopresiune i au tendina de a se deplasa n zonele declive. Gradul i durata lor sunt foarte
variabile. Se pot asocia cu ascit, hidrocel, edem scrotal sau al labiilor mari,revrsat pleural, hernii
ombilicale.
Tabloul clinic este completat de:
- oligurie, invers proporional cu gradul edemelor;
- semne digestive (inapeten, diaree, dureri abdominale);
- tulburri respiratorii (n caz de edeme marcate): dispnee, cianoz;
- alte semne: malnutriie (poate fi mascat de edeme!), HTA, obezitate, hirsutism,
hipotiroidie, scderea masei musculare, etc.
Paraclinic vom urmri principalele sindroame:
1. sindromul urinar: urina are un aspect dens, opalescent, spumeaz uor i are n
cele mai multe cazuri densitate normal.
- proteinuria este obligatorie pentru diagnostic i depete 2 g/m2 sc/zi sau 0,1
g/kgc/zi, dar exist cazuri n care atinge 10-20 g/zi. Este selectiv (albuminurie) n
cazul SN pure i neselectiv la cele impure (se pot pierde chiar molecule mari - Ig);
- lipiduria este inconstant i nespecific cu prezena corpilor birefringeni (cristale de colesterin);
- sedimentul urinar este modificat n formele impure cu hematurie (de obicei
pasager), corpi hialini sau granuloi;
2. sindromul lipido-proteic:
- hipoproteinemie cu inversarea raportului albumine/globuline, creterea marcat a
alfa2-globulinelor, a macroglobulinei i a beta-lipoproteinelor i scderea
gamaglobulinelor;
- hiperlipemie
Alte investigaii: ureea i creatinina pot fi uor modificate n faza oliguric, dar
probele funcionale renale sunt n general normale; calcemia este sczut; VSH-ul este crescut n faza
activ i este un indicator al evoluiei, titrul ASLO este de cele mai multe ori normal. Puncia biopsie
renal este indicat la SN impure sau la SN pure cu debut tardiv, ea stabilind tipul anatomopatologic.
149.Infectiile de tract urinar la copil-terapie
- anomaliile structurale obstructive vor fi corectate chirurgical ct mai precoce;
- refluxul vezico-ureteral impune meninerea ndelungat a sterilitii urinei
(chimioprofilaxie pe toat durata RVU i 1-2 ani dup corectarea acestuia);
- ITU la nou-nscut se trateaz iniial ca o septicemie neonatal, cu asocieri de
antibiotice (ex. cefalosporin i aminoglicozid);
- orice recidiv se trateaz iniial ca o ITU acut, timp de 10-14 zile, apoi se face
profilaxie pentru meninerea sterilitii urinare;
- ITU fungice impun depistarea factorilor favorizani (imunosupresie,

68

antibioticoterapie ndelungat) care, odat ndeprtai, rezolv boala n cele mai

multe cazuri. Persistena patologiei impune administrarea de antifungice, dintre care
cel mai indicat este Amfotericina B (care are ns efecte adverse importante).
150.Anemiile megaloblastice-diagnostic,terapie
Diagnosticul se bazeaz pe tabloul clinic caracteristic constituit din: oboseal,
paloare teroas (cadaveric), anorexie, glosit (limb roie depapilat i dureroas), dar i pe o
serie de modificri paraclinice.
Anemia este frecvent sever cu Hb mai mic de 4 g% i numr de hematii sub
1.000.000/mmc (n formele severe). Frotiul arat macrocitoz, anizocitoz
semnificativ i poikilocitoz. Hematiile sunt normocrome, dar pot fi i hipocrome
dac se adaug deficitul de Fe (anemie dimorf). Exist leucopenie cu neutropenie,
polimorfonuclearele avnd un nucleu hipersegmentat. Trombocitele sunt moderat
sczute. Anemia netratat se asociaz cu reticulocitopenie.
Acidul formiminglutamic este prezent n urin. Testul Schilling difereniaz
deficitul de acid folic de cel de vitamina B12.
Examenul MO precizeaz diagnosticul: maturare celular deficitar
(asincronism nucleo-citoplasmatic), prezena megaloblatilor i metamielocitelor
gigante (gigantocite). Megacariocitele au nuclei hipersegmentai.
Tratament. Administrarea de acid folic oral sau parenteral (5mg/zi) duce la
creterea reticulocitozei dup 3-5 zile de la nceperea tratamentului (test diagnostic). n cazul
prezenei malabsorbiei intestinale (sugerat de recderea anemiei) acidul folic se va administra
parenteral. n perioada tratamentului se recomand asocierea cu vitamina C (aproximativ 200 mg/zi).
Se vor corecta deficienele alimentare, iar n malnutriia avansat se va administra i vitamina B12.
Administrarea de acid folic n cantitate de 25-50 mg/zi n primele 3 luni de via
este recomandat sugarilor prematuri cu greutate la natere sub 1700g.
152.Anemiile hemolitice-diagnostic hematologic
Diagnosticul hematologic al sindromului hemolitic uremic:
I) semne directe:
scurtarea duratei vieii eritrocitelor (testul marcrii radioactive cu Cr51);
creterea bilirubinei indirecte (peste 3 mg%);
hiperurobilinogenurie, hipercromia fecalelor;
hipersideremie, hemoglobinemie i hemoglobinurie (n formele brutale);
II) semne indirecte:
anemie variabil, normocrom, normocitar (uneori hipocrom,
microcitar);
reticulocitoz crescut (peste 50%), lipsete n anemiile hemolitice
autoimune i n crizele aplastice din anemia microsferocitar;
eritroblastoz, creterea numrului hematiilor cu punctaii bazofile;
creterea numrului de siderocite din periferie;
MO hipereactiv i eritropoiez extramedular (hepatosplenomegalie).
153.Anemiile hemolitice-diagnostic,tratament
-teste globulare forma i diametrul mediu a hematiilor, rezistena globular
osmotic, testul de autohemoliz dup incubarea la 37 0C timp de 48 de ore, cu
sau fr adaus de glucoz, dozarea Hb fetale i identificarea electroforetic a Hb
patologice, dozarea glucozo-6-fosfat-dehidrogenazei, testul de stabilire a
glutationului redus eritrocitar, cutarea porfirinelor i a precursorilor n
eritrocite i urin, studiul complet al eritrocitelor;
- teste serice: testul Coombs pentru detectarea anticorpilor antieritrocitari,
cercetarea i identificarea serologic a diferitelor tipuri de izo- i autoanticorpi
(la cald, la rece i bifazici, complei i incomplei, aglutinine i hemolizine,
etc.).
Tratamentul are ca obiective: compensarea hemolizei, vindecarea clinic a
bolii, corectarea complicaiilor prin transfuzii, exanghinotransfuzii, splenectomie i
administrare de acid folic.
Transfuzia de snge este necesar n perioadele de crize aplastice acute. La NN
se va practica exanghinotransfuzia. n timpul crizelor se asociaz corticoterapia.
Splenectomia este tratamentul de elecie i este urmat de vindecarea clinic a
bolii (anomalia genetic persist).
154.Sferocitoza ereditara-diagnostic,tratament
Este tot anomalie de membran transmis autozomal dominant (exist o form

69

homozigot i una heterozigot).

Forma heterozigot poate fi evideniat din perioada neonatal (icter prelungit).
Majoritatea bolnavilor sunt asimptomatici, lipsind hemoliza sau cu semne de boal
hemolitic uoar cu anemie moderat, reticulocitoz i splenomegalie.
Hematologic: eritrocite ovale i eliptice n periferie.
Tratamentul este necesar numai n cazurile severe, practicndu-se splenectomia
cu rezultate relativ bune. Evoluia e benign cu prognostic bun.
155.Talasemia majora-diagnostic
156.Talasemia majora-tratament
157.Hemofilia A-diagnostic,tratament
Anamneza evideniaz sngerri anormale n antecedentele personale
(secionarea cordonului ombilical, dup circumcizie, extracii dentare, amigdalectomie, etc.).
Antecedentele heredo-colaterale pot identifica rude de sex masculin cu hemofilie manifest.
Examenul clinic evideniaz hemoragii specifice (hemartroze i hematoame)
care apar dup traumatisme minore sau spontan n prezena unui FVIII cu valori sub
5%. Formele medii i uoare se pot manifesta numai cu ocazia unor extracii dentare,
intervenii chirurgicale, injecii intramusculare etc.
Examenele paraclinice se pot clasifica n:
- examene de triaj: numr de trombocite, timpul de consum de protrombin, timpul
de cefalin, timpul de trombin, trombelastograma i TS;
- teste de depistare: timpul Quick i Howell;
- teste de tipizare: testul de generare de tromboplastin;
- de dozare a factorului antihemofilic deficitar (F VIII i F IX).
Corticoterapia reprezint un tratament util la cazurile cu hemartroze dureroase,
hematurie sau n cazul extraciilor dentare. Se folosete prednisonul pe perioade scurte (o zi
2mg/kgc/zi, 2 zile 1 mg/kgc/24 ore).
Pentru protejarea cheagurilor formate de ctre activitatea fibrinolitic
fiziologic se utilizeaz ageni antifibrinolitici (acid epsilon aminocaproic AEAC
100 mg/kgc/zi, timp de 4-6 zile), n special n extraciile dentare, epistaxis, hemoragiile de la nivelul
mucoasei cavitii bucale i gastrointestinale. AEAC este interzis n tratamentul hematuriei (risc de
uropatie obstructiv cu insuficien renal acut). Antibioterapia este util avnd n vedere tendina
de infectare a plgilor i
cavitilor care conin snge i posibilitatea declanrii unor hemoragii de ctre
infeciile tractului respirator.
158.Sindromul de coagulare intravasculara diseminata-diagnostic,tratament
Anamneza deine un rol important, stabilind factorii poteniali ce pot precipita
instalarea unui CID. Se va apela la testele de laborator de triaj, ca observarea cheagului de snge n
eprubet, TS, TC, numrtoarea de trombocite, determinarea fibrinemiei, a complexului protrombinic
i a FDP-urilor, toate suficiente pentru confirmarea CID, ntr-un context clinic evocator. Apoi, n
funcie de posibilitile laboratorului, se vor determina testele specifice ca nivelul factorilor de
coagulare II, V i VIII, determinarea PTT, a T.Tr.
Tratament:
Obiective:
1. Tratamentul bolii de fond.
2. Tratamentul de susinere.
3. Medicaia antitrombinic..
Administrarea continu a heparinei pe cale intravenoas este metoda fiziologic
i cea mai indicat, evitndu-se astfel provocarea ,,vrfurilor de hipocoagulabilitate
sau hipercoagulabilitate, care pot apare n cadrul administrrii intermitente, cu
consecine clinice nedorite. Dac se respect cantitatea de lichide care trebuie reparti
zate pe flacoane i intervalul de timp, administrarea continu a heparinei nu mai
reprezint o problem dificil.Doza optim de heparin necesar n tratamentul CID nu este
cunoscut cu certitudine. S-au stabilit urmtoarele doze medii,
orientative, de heparin, dar care permanent vor trebui adaptate n funcie de evoluia
cazului:
- 100 u/kgc/doz, administrat n bolus, i.v., urmat de 25 u/kgc./or;
- 15 20 u/kgc/or, i.v.;
- 100 u/kgc/doz, la 4 ore interval;
- 500 2000 u/kgc724 ore, repartizat n prize la 4 ore interval;
- n prezena unei trombocitopenii marcate, doza de heparin va fi redus la 50

70

u/kgc/doz.
159.Leucemiile-principii de diagnostic si tratament
Tratament
Principii generale. Metoda de tratament principal a neoplaziei hematopoetice
este impus de natura acesteia i const n chimioterapia sistemic (lundu-se n
consideraie i ciclodependena drogurilor utilizate. Citostaticele sunt alese dup
sensibilitatea diferitelor celule leucemice care se administreaz de obicei n combinaii
(polichimioterapie) n mai multe etape: inducia, consolidarea induciei, reinducia i ntreinerea.
Radiaiile pot fi utilizate ca adjuvant n tratarea acumulrilor locale de celule leucemice. Intervenia
chirurgical este rareori indicat ca o modalitate iniial de tratament, dar poate fi folosit n
tratamentul unor complicaii. Transplantul de MO de la un donor compatibil HLA este uneori indicat.
De asemenea se face terapia afectionilor asociate:anemii,septicemiile,infectii fungice,pneumonii,etc
160.Limfoamele-clasificare,diagnostic,principii de tratament
161.Meningitele bacteriene-principii de diagnostic
Diagnosticul meningitelor bacteriene este dat de coroborarea datelor
anamnestice (uneori sunt incomplete sau chiar lipsesc), datelor clinice i modificrilor
caracteristice ale LCR.
Pentru stabilirea etiologiei este necesar cultivarea LCR, asociat cu
hemoculturi, coproculturi, etc. Antibiograma furnizeaz date ce permit tratamentul
intit, util mai ales n cazurile n care copilul nu rspunde la tratamentul antibiotic n
orb. Reaciile serologice (contraimunoelectrofoeza, latex-aglutinarea, ELISA) sunt deasemenea
importante mai ales n cazurile care au beneficiat de tratament antibiotic.
162.Meningitele bacteriene-tratament
Tratamentul urmrete n primul rnd sterilizarea ct mai rapid a LCR. n cele
mai multe cazuri nu este disponibil antibiograma la iniierea tratamentului, aa c se
recomand iniierea tratamentului empiric cu o cefalosporin de generaia a treia (ex.
cefotaxim sau ceftriaxon). Ceftazidimul este rezervat cazurilor de infecie cu
Pseudomonas, iar la suspiciunea de rezisten la cefalosporine este bine s se asocieze
i vancomicin. H. Influenzae se trateaz empiric cu asocierea ntre ampicilin i
cloramfenicol. Odat cu primirea rezultatelor antibiogramei tratamentul se modific
astfel nct s se foloseasc antibioticul cel mai activ tolerat de bolnav. Durata
tratamentului este de 7-10 zile n cazul infeciilor cu meningococ i H. Influenzae i de 14 zile pentru
meningita pneumococic. Formele complicate necesit prelungirea
tratamentului cteva sptmni.
Tratamentul adjuvant const n monitorizarea i limitarea aportului de lichide
(mai ales dac apar semne de secreie inadecvat a ADH); combaterea hipertensiunii
intracraniene i a edemului cerebral (meninerea n poziie ridicat a extremitii
cefalice, manitol, dexametazon); tratament anticonvulsivant (diazepam, fenitoin,
fenobarbital).
163.Encefalitele virale-principii de diagnostic si tratament
Diagnosticul se pune cu ajutorul:
- datelor clinice triada: sindrom infecios general + sindrom encefalitic + sindrom de hipertensiune
extracranian;
- paraclinic: LCR clar hipertensiv, cu mai puin de 200 elem/mmc, majoritatea
mononucleare, proteinorahie normal sau uor crescut, glicorahie normal;
izolarea virusului n LCR (posibil doar n 20-50% din cazuri); reacii serologice;
examenul RMN (edem cerebral, inflamaia cortexului cerebral, eventual focare de
demielinizare); EEG; biopsia cerebral (n encefalita herpetic).
Tratament. Msuri generale: este necesar internarea ntr-o secie de terapie
intensiv, cu susinerea funciilor cardiorespiratorii. Sunt considerate urgene
terapeutice: convulsiile, edemul cerebral, febra, dezechilibrele hidro-electrolitice i
acido-bazice, aspiraia i asfixia, stopul cardiorespirator de origine central i
sindroamele hemoragipare.
Meninerea echilibrului hidro-electrolitic evitarea suprancrcrii cu lichide,
bilan efectuat repetat cu corectarea precoce a modificrilor. Combaterea edemului
cerebral cu manitol, dexametazon, hiperventilaie, fenobarbital.
Tratament anticonvulsivant cu lorazepam, fenobarbital, fenitoin, carbamazepin.
Tratamentul etiologic are puine indicaii: situaia clasic fiind cea a encefalitei

71

cu herpes simplex.
164.Convulsiile febrile-clasificare,diagnostic,prognostic
Dup gravitate se clasific n:
1.convulsii febrile simple caracterizate prin: durat sub 15 minute, sunt generalizate i
simetrice, apar la temperaturi mai mari de 380C, survenite brusc cu maxim 24 de ore
naintea apariiei convulsiilor, fr istoric neurologic, cu EEG normal a 7 zile dup
producerea covulsiilor;
2.convulsii febrile complicate care sunt unilaterale sau jacksoniene, dureaz mai mult
de 15 minute, pot fi repetitive i pot aprea la mai mult de 24 de ore de la ascensiunea
febril; apar frecvent la sugari; examenul neurologic constat semne obiective
lezionale, cu EEG modificat la 7 zile de a debut; uneori se depisteaz AHC epileptice la rude de
gradul I sau anomalii neurologice preexistente.
Diagnosticul de convulsii febrile este un diagnostic de excludere: trebuie
excluse falsele convulsii (tremurturi, frison, spasme), meningita, encefalita, abcesele cerebrale,
emboliile septice, intoxicaiile, traumatismele, sindromul hemolitic-uremic.
Prognosticul convulsiilor febrile este n general favorabil n cazurile unice,
simple dar devine rezervat dac manifestrile se repet, devin subintrante sau ajung n
stare de ru convulsiv. Copiii cu mai mult de 5 episoade ntr-un an, cei cu modificri
EEG la 7 zile de la debut sau cei la care durata episodului a depit o or, au risc
crescut de a dezvolta epilepsie. Cele mai frecvente sechele sunt hemipareza care apare
dup o convulsie localizat sau deficitul intelectual, dar ponderea lor este destul de
redus.
165.Convulsiile febrile-tratament general
166.Epilepsia in pediatrie-clasificare,exemple
Epilepsia petit-mal apare cu predilecie ntre 5 i 15 ani:
Crizele petit-mal se pot transforma fie n crize grand-mal, fie n epilepsie temporal.
Epilepsia focal are punct de plecare ntr-un focar epileptogen localizat n
cortexul cerebral, spre deosebire de crizele primar generalizate al cror focar este
localizat centrencefalic.
Crizele jacksoniene motorii se caracterizeaz printr-un debut focal, extensie n
pat de ulei (tip jacksonian) i pstrarea contienei. Pe EEG modificrile sunt
localizate pe derivaiile rolandice.
Encefalopatia mioclonic infantil (sindromul West) este o afeciune foarte
grav ce apare de obicei la vrsta de 5-6 luni i se caracterizeaz prin triada: spasme
musculare, degradare psihic i aspect EEG caracteristic
Encefalopatia epileptic (sindromul Lennox-Gastaut) este o afeciune grav dar
cu inciden redus. Cel mai frecvent, manifestrile epileptice sunt atone-astatice
(prbuirea tonusului muscular cu cderea ntregului corp sau doar a capului, fr
modificarea contienei).
Starea de ru convulsiv (status epilepticus) se caracterizeaz prin crize
convulsive cu durat mai mare de 20 de minute, sau repetitive astfel nct n intervalul
dintre crize bolnavul nu-i poate recpta contiena.
167.Comele in pediatrie-etiologie
Come cerebrale primitive
1. infecioase: infecii SNC (meningite, abcese, empieme); encefalomelite post- sau
parainfeciose;
2. ageni fizici: comoii, contuzii, dilacerri, hematomul sub- i epidural, sindromul de
decompresiune, electrocutarea, ngheul, insolaia;
3. vasculare: hemoragia, embolii i tromboze cerebrale, vasculite imune (LES,
poliarterit nodoas), encefalopatia hipertensiv, hemiplegia acut infantil, stenoza
aortic, spasmul hohotului de plns, crizele Adams-Stokes, sincopa vagal, fibrilaia
ventricular;
4. neoplazii: tumori SNC, infiltrate leucemice meningo-encefalice;
5. epilepsia: coma postictal (postcritic), status epilepticus;
6. isteria.
Come metabolice
1. decompensri viscerale: coma hepatic, uremic, diabetic, coma din sindromul
Reye;

72

2. dezechilibre ionice i acido-bazice: hipo- i hipernatremia, hipokaliemia, hipo- i

hipercalcemia, hipermagneziemia, hipoxia, hipercapnia, acidoza, alcaloza;
3. anomalii osmolare: diabetul zaharat, nutriia parenteral cronic, deshidratri
hipertone, stri de hipotonie plasmatic, porfiria, uremia;
4. endocrine: insuficiena corticosuprarenalian acut i cronic; insuficiena hipofizar,
mixedemul, tireotoxicoza, hipoglicemia;
5. intoxicaii: alcool, oxid de carbon, organofosforate, salicilai, hidrazid, barbiturice, opiacee,
ciuperci, etc.

73