Sunteți pe pagina 1din 1

Pacient in varsta de se prezinta ( la cabinet/camera de garda adus de apartinatori (grad de

rudenie )/salvare/politie/transfer) pentru urmatoarele motive ( semne, simptome, citate pacient )


ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE : afectiuni psihice/somatice representative
ANTECEDENTE FIZIOLOGICE
-PATOLOGICE
CONDITII DE VIATA SI DE MUNCA mediu urban/rural, educatie, servici/pensionar(boala/varsta), status
marital/relatie, copii, religie ( N.B. istoricul angajarilor/relatiilor constanta/nu )
COMPORTAMENTE ADICTIVE substante psihoactive : alcool, fumat, droguri cantitate, timp
MEDICAMENTE administrate curent
ISTORICUL BOLII :
-primele semne, prima prezentare la medic/internare, internari : numar, durata, simptome, diagnostic,
tratament, eficacitate tratament, efecte secundare
-Perioadele dintre internari : complianta la tratament, remisia simptomatologiei si functionalitate, efecte
adverse
-Episodul actual debut brusc/insidios, simptomatologie, modul de prezentare la medic,
EXAMEN CLINIC GENERAL
Personalitatea premorbida trasaturi de personalitate inaintea debutului simptomatologiei
EXAMINAREA STARII PSIHICE PREZENTE
Tinuta, igiena, privire, mimica+gestica ( concordanta cu discursul si starea afectiva ),
Contact psihic si verbal, limbaj intensitate, ritm
Stare de constienta, orientare temporo-spatiala auto si allo-psihica
Atitudine cooperanta/...
Perceptia, prosexia, memoria, gandirea (limbaj, capacitate, continut ), critica bolii, afectivitate, vointa,
instincte, functionalitate : autoingrijire, servici, social petrecerea timpului liber.
ANALIZE pentru excluderea organicitatii, analize toxicologice
DIAGNOSTIC POZITIV criterii de includere
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL criterii de includere, excludere
N.B. Organicitate, conditii somatice, tulburari de personalitate
TRATAMENT
Strategie terapeutica :
1.Regim igieno-dietetic ( igienizare, DZ, colesterol)
2.Alianta terapeutica ( aderenta la tratament ), informarea pacientului in privinta bolii (critica bolii simptome ce pot semnala o recadere) si tratamentului (efecte pozitive si adverse) pe intelesul sau
( atitudinea paternalista vs parteneriat in conduita terapeutica)
3.Tratament medicamentos : in functie de dg, simptomatologie, raspuns in antecedente,profilul metabolic
(glicemie, Col, TG, greutate), CLASE, variante : DCI, forma de prezentare, doza zilnica, modul de
administrare, se asteapta urmatoarele efecte in perioada X, ( efecte adverse ),
4.Psihoterapie, terapie ocupationala
5.Educatie dobandire abilitati in autoingrijire, comunicare, relationare, angajare ( in scopul redobandirii
functionalitatii si autonomiei )
6.Consilierea familiei
PROGNOSTICUL
PARTICULARITATEA CAZULUI