Sunteți pe pagina 1din 43

UNIVERSITATEA ANDREI AGUNA

FACULTATEA DE PSIHOSOCIOLOGIE

Master:
Psihologie clinic - Evaluare i intervenie terapeutic
Disciplina: Neuropsihologie clinic
Tema: Neurofiziologia si neurochimia durerii

Prof. Titular
Conf. Univ. Dr.

Livia Friman
Masterand
Doina Mirela Hulea

CONSTANA
FEBRUARIE 2010

ARGUMENT:

nelegerea durerii este esenial pentru a pstra i reda sntatea i de a


alina suferina, durerea fiind universal perceputa ca un semnal al bolii.
Funcia sistemului senzorial al durerii este de a detecta, localiza i
identifica procesele vtmrii esuturilor.
Deoarece diferite boli produc tipuri caracteristice de leziuni tisulare,
calitatea, durata n timp i localizarea durerii pacientului, precum i
localizarea sensibilitii, furnizeaz importante puncte de reper ale
diagnosticului i sunt folosite pentru a evalua rspunsul la tratament.

CUPRINS
2

Introducere . . . . . . .pag 4
Sistemul Nervos . . . . . . 6
Functionarea sistemului nervos . . . . . pag 9
Transmiterea impulsurilor . . . . . . . 13
Neurotransmitatori . . . . . . . 14
Principii de functionare a sinapselor . . . . . . 17
Durerea . . . . . . . . . .pag 18
Sistemul senzorial al durerii . . . . . 19
Receptorii durerii . . . . . . 20
Modularea durerii . . . . . . 25
Clasificarea durerii . . . . . . 29
Sensibilitatea in diferite tipuri de dureri . . . . .32
Durerile psihogene . . . . . . .32
Fiziopatologia durerii . . . . . . . 37
Concluzii . . . . . . . .41
Bibliografie . . . . . . .42

INTRODUCERE
Durerea este definita ca senzaie neplcuta generata de excitaia puternica a terminaiilor
nervoase (din piele si din celelalte organe)1.
Durerea reprezint mai mult dect un sindrom definit pe coordonate etiopatogenice, ci un
adevrat concept care necesita o abordare multidimensional. Conceptualizarea permite considerarea
durerii ca o rezultant a interaciunii factorilor individuali, cu factori de mediu, familiali, sociali si
culturali. De asemenea, conceptul de durere conduce la o intelegerea a fenomenului, depasind
noiunea singulara de nociceptie 2
Definiia propus de Asociaia Internaional pentru Studiul Durerii, spune ca Durerea este
o experien senzorial i emoional dezagreabil asociat cu leziuni tisulare reale sau posibile
este ntotdeauna subiectiv, senzaie resimit de ctre una sau mai multe pri ale corpului, i
care, datorit acestui fapt, constituie o experien emoional.
Patologia umana cunoate peste 10.000 de afeciuni care se insotesc de durere, iar in afara
acestui lucru, fiecare a putut constata, la un moment dat, apariia unei dureri.
Percepia durerii este diferita, in funcie de partea vtmata a organismului, de intensitatea
agresiunii externe sau interne, de starea psihica din momentul respectiv. De asemenea, la expuneri
repetate in fata aceluiai factor provocator al durerii, intern sau extern, se observa apariia unor
1

***: Mic dicionar Enciclopedic, Ed. tiinific i Enciclopedic, Buc,1986


2 AOSR-coordonatori V.Chirita, A.Papari, R.Chirita: Tratat de psihiatrie, Ed. Fundatiei Andrei Saguna,
Constanta, 2009
4

reacii diferite ale organismului, inclusiv in modul de percepie subiectiva a durerii, precum
variabilitatea strii dispozitionale, oboseala, pregtirea unei scheme cognitive de anticipare a
fenomenului dureros sau influenarea altor factori care capteaz atenia si determinarea prin voina de
a suporta fenomenul dureros.
Durerea privita din perspectiva biochimica, fiziologica, farmacologica sau psihologica,
acoper paleta cercetrilor stiintifice efectuate in scopul de a ncadra cat mai bine acest fenomen, de
a trasa nite repere cat mai corecte. Cunoaterea stiintifica a fenomenului duce la dezvoltarea
strategiilor de abordare in direcia evalurii si terapiei, ajungnd pana la prevenia durerii.
Neuropsihologii tind sa lucreze in clinici (si nu numai), sunt implicai in diagnosticarea si
tratarea pacienilor cu probleme neuropsihologice, de aceea cunoaterea mecanismelor durerii
prezint importanta deosebita. Neuropsihologia este o ramur a psihologiei care ncearc s neleag
cum structura i funcionarea creierului relaioneaz cu anumite procese psihologice. Folosind
metode riguros tiinifice, ea mparte cu psihologia cognitiv i alte tiine cognitive vederea minii
ca un procesor de informaii. Dintre disciplinele psihologiei este ntre cele mai eclectice: se
suprapune uneori cu domenii ca filozofia (n particular a minii), neurologia, psihiatria, domeniul
aparaturii de calcul (computere; n special n domeniul reelelor neurale artificiale) i alte discipline
neurotiinifice.
In lucrarea de fata am ncercat sa prezint durerea prin aspecte care in de mecanismele de
producere a ei, cauze, condiii, particularitati, funcionare (cum? neurofiziologia durerii si cu
ce?- neurochimia durerii) .
Neuro, din grecescul neuron nerv, reprezinta un element de compunere cu sensul
referitor la nervi. Un nerv este o formatiune anatomica de aspect filar, albicios, care se ramifica
spre periferia si interiorul diferitelor organe externe si interne, realizand legatura intre sistemul
nervos central si restul organismului. Nervii pot fi motori sau senzitivi si, dupa localizare si
functiunea specifica, oflactivi, optici, trigemeni,faciali, acustici, pneumogastrici sau vagi, spinali etc.
Pot fi nervi aferenti formati numai din fibre senzitive care transmit impulsuri nervoase de la
organele de simt catre centrii nervosi; pot fi nervi eferenti formati numai din fibre motorii si
secretorii cate transmit comenzile de la centrii nervosi catre periferie. Un nerv mixt contine atat fibre
senzitive cat si fibre mororii si secretorii majoritatea nervilor sunt micsti.
Neuronul este celula nervoasa; se compune dintr-un corp celular numit perikarion si din
prelungiri protopasmatice de doua tipuri: axon sau cilindru- ax, de obicei lung si dendrite,, de abicei
multiple si scurte. Neuronul mai este denumit si neurocit.
Neurofiziologia este stiinta care se ocupa cu studiul legilor de funcionare a sistemului
nervos.
Neurochimia este o ramur a neurologiei, ce se ocup cu studierea naturii i funciilor
neurotransmitorilor i cu efectul pe care substanele chimice l au asupra celulelor nervoase.
5

Lucrarea ncepe de la o scurta prezentare a sistemului nervos, fcnd trecerea ctre


fenomenul durerii cum apare, de ce apare, in ce condiii, cum functioneaza, ce o favorizeaz, ce o
intretine, ce o ntrerupe, specificitate; urmeaza o parte a lucrarii care sustine importanta cunoasterii
fenomenului durerii prin prezentarea rolului pe care il are in afectiunile psihice.
Lucrarea se incheie cu prezentarea concluziilor si consideratiilor personale asupra temei
abordate. vezi intarirea parerii asupra aplecarii mai atente asupra mecanismelor si cauzalitatii
studiului fenomenului dureros.

SISTEMUL NERVOS
Sistemul nervos ne controleaza activitatea de la o miscare la alta ,totul, fara exceptie.
Sistemul nervos este ansamblul organelor si elementelor tesutului nervos care comanda,
coordoneaza functiile de sensibilitate, miscare, nutritie si facultatile intelectuale si afective. Ca
structura, este alcatuit din sistemul nervos central (creier, cerebel, bulb si maduva spinarii) si
sistemul neurovegetativ (nervi rahidieni, craniei, s.n. simpatic si parasimpatic).
Sistemul nervos este cea mai complexa si cea mai importanta retea de control si de distributie
a informatiilor.
Fara sistem nervos nu exista auz si vedere. Nu este durere si bucurie, dar nu sunt nici miscari
coordonate, ar fi de neinchipuit reglarea unor functii fiziologice ca digestia sau respiratia fara sa mai
vorbim despre importanta memoriei si a luarii de decizii, despre sentimente, afectivitate, gandire si
vorbire.
Partile sistemului nervos:
Elementele de baza sunt celulele nervoase, numite neuroni, in numar de mai multe milioane, care
impanzesc tot organismul uman asemanator unor conductori dintr-un aparat electric complicat.
Rolul lor este de a primi informatii dintr-un anumit punct al organismului si de a transfera
aceste informatii altor celule nervoase care sa declanseze o anumita reactie, de exemplu contractia
anumitor grupuri musculare. Celulele nervoase sunt sensibile la stimulii exteriori: leziuni mecanice,
infectii, presiune, modificarea chimica a mediului inconjurator sau lipsa de oxigen, toti acesti factori
le pot deteriora. Deteriorarea celulei nervoase poate avea consecinte grave, deoarece celulele distruse
nu se refac niciodata.
6

Sistemul nervos are doua parti importante, cu efecte reciproce: sistemul nervos central , care
cuprinde creierul si maduva spinarii si sistemul nervos periferic, ce cuprinde totul in afara de tesutul
nervos din sistemul central.
Sistemul periferic are doua componente importante: sistemul nervos somatic si cel
vegetativ.O sarcina importanta a sistemului nervos somatic este adunarea informatiilor de la organele
de simt si transmiterea lor la sistemul nervos central, a doua sarcina este transmiterea impulsurilor
primite de la siatemul nervos central la muschii scheletici, producand astfel miscarile comandate.
Constient sau inconstient:
Sistemul nervos vegetativ coordoneaza functionarea organelor interioare si a glandelor cum
ar fi inima, stomacul, rinichii si pancreasul.
Sistemul nervos somatic are are doua componente importante: sistemul senzorial si cel motor.
Informatiile venite din mediul exterior sunt culese de organele de simt. Durerea, impulsurile
tactile, temperatura pielii sunt receptionate prin celule receptoare. Din acesti receptori impulsurile
rezultate in urma excitatiei ajung prin fibrele nervoase senzitive in sistemul nervos central.
Informatiile despre mediul exterior sunt adunate si transmise prin siruri de semnale, compuse
din milioanele de impulsuri pe minut, spre sistemul nervos central.
In timp ce nervii senzitivi transporta in sistemul nervos central impulsurile venite din
organele de simt, nervii motori transmit comenzile sistemului nervos central spre muschi si in
organele motoare. Cea mai mare parte din drumul strabatut de impulsuri se face prin nervii senzitivi
si cei motori, dar nici nervii senzitivi si nici cei motori nu sunt formati numai din fibre nervoase.
Fiecare celula nervoasa are si un corp celular din care pornesc numeroase prelungiri.
Fibrele motorii si senzitive ale sistemului nervos periferic sunt formate din cele mai lungi
prelungiri ale celulelor. Celulele fibrelor senzitive sunt in imediata apropriere a creierului si a
maduvei spinarii, in timp ce celulele fibrelor motoare se gasesc chiar si in maduva spinarii.
Manuchiul de fibre motorii si senzitive ce inpanzesc un organ sau teritoriu bine determinat
alcatuiesc nervii. Diferitele organe si diferitele zone sunt "deservite" de nervi diferiti. Din sistemul
nervos central pornesc in total 43 de perechi de nervi: 12 perechi de nervi cranieni din creier si 31 de
perechi de nervi din partile laterale ale maduvei spinarii.
Nervii cranieni inerveaza in primul rand oraganele de simt si muschii capului, unul dintre ei
fiind foarte important, nervul vag, care ajunge si la apara-tul digestiv , la inima si la branhii. Nervii
cranieni, de exemplu nervul optic, sunt formati din fibre senzitive.
Deci sistemul nervos periferic transmite informatiile de la organele de simt la sistemul nervos
central, si comenzi ale acestuia spre muschii si glande.
In analiza impulsurilor organelor de simt, respectiv in initierea impulsurilor motorii nu are
nici un rol, acestea fiind sarcina sistemului nervos central.
Sistemul nervos central
7

Creierul si maduva spinarii formeaza "procesorul central" al sistemului nervos. Acesta primeste din
organele de simt si din receptori impulsurile sosite prin nervii senzitivi, le filtreaza si le analizeaza ,
apoi prin nervii motori transmite concluzii, obligand muschii si glandele sa reactioneze
corespunzator la impulsurile primite. In sarcinile indeplinite de maduva spinarii situatia este simpla,
creierul fiind acela care face analiza complexa, proces la care participa mii de celule nervoase
diferite.
Maduva spinarii:
Maduva spinarii are o lungime de aproximativ 40 de cm, de forma cilindrica, este format din
tesut nervos si ocupa interiorul coloanei vertebrale, de la partea inferioara a creierului pana la partea
inferioara a spatelui.
Ca organ independent are de indeplinit doua sarcini de baza.
In primul rand realizeaza legatura in dublu sens dintre creier si sistemul nervos periferic cu
ajutorul acelor celule nervoase senzitive si motorii ale caror fibre parasesc anumite zone ale
creierului sub forma de manuchiuri lungi, care parcurg un drum mai lung sau mai scurt in maduva
spinarii, iar la capatul lor cel mai indepartat de creier intra in legatura cu celulele sau fibrele senzitive
si motorii ale sistemului nervos periferic. Prin golul dintre doua celule, prin asa numita sinapsa,
impulsurile trec cu ajutorul unor substante chimice, denumite mediatori chimici.
In al doilea rand, rolul maduvei este sustinerea unor reflexe. Reactiile fulgeratoare ale
sportivilor de performanta dovedesc capacitatea fantastica a sistemului nervos.

FUNCTIONAREA STRUCTURALA A SISTEMULUI NERVOS


Sistemul nervos al organismelor vii, inclusiv al omului, este foarte complicat si poate fi
comparat doar cu universul. La ora actuala, cu toate cercetarile sofisticate efectuate in institutele de
cercetare specializate in neurologie, psihologie si neuropatie nu s-au facut progrese esentiale, decat
in stabilirea unor anumite procese responsabile de unele actiuni -; insa care este mecanismul
9

functionarii sistemului nervos ramane o enigma pentru fiinta umana. Sistemul nervos coordoneaza
comportamentul organismelor vii in mediul inconjurator,
Sistemul nervos capteaza prin intermediul organelor de simt precum: ochii, nasul, limba,
urechile, pielea, anumite informatii pe care le transmite organului central: creierul. In creier are loc
analiza informatiilor primite de la receptori, iar apoi informatiile sunt transmise anumitor centre care
indeplinesc functiile cuvenite.
Structura sistemului nervos al omului, nu poate fi comparata nici cu cel mai sofisticat
calculator; el poate fi comparat doar cu un univers imens. Noi cunoastem numai morfologic structura
sistemului nervos si structura celulelor nervoase, dar mecanismul de functionare ramane inca
necunoscut.
Sistemul nervos are doua parti importante cu efecte reciproce: sistemul nervos central, care
cuprinde creierul si maduva spinarii si sistemul nervos periferic ce cuprinde totul in afara de tesutul
nervos din sistemul central.
Sistemul periferic se imparte in sistemul nervos vegetativ si sistemul nervos somatic.
Sistemul nervos al vietii de relatie poate fi impartit la randul lui in sistemul central si sistemul
periferic.
Sistemul nervos vegetativ coordoneaza acivitatea organelor interne (inima, rinichii,
pancreasul). Componentele principale ale sistemului nervos vegetativ sunt simpaticul si
parasimpaticul. Aceste doua componente executa asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul
stimuleaza, celalalt inhiba. Excitatia simpatica mareste catabolismul, deci creste caldura in organism
si accelereaza bataile inimii. Parasimpaticul are actiuni inverse: el creste anabolismul.
Tesutul nervos este construit din doua componente esentiale: neuronul si nevralgia (tesutul de
sustinere). Neuronul este unitatea anatomo-functionala a sistemului nervos si este alcatuit din corpul
celular si prelungirile acestuia: axonul -; prelungire prin care influxul nervos pleaca de la celula, si
tendrile - prelungiri scurte prin care influxul vine la celula. Fibra nervoasa este continuarea axonului
si este alcatuita dintr-un fascicul de neurofibrile numit cilindru care poate fi invelit sau nu intr-o
teaca de mielina. Prin intermediul fibrelor se realizeaza legatura dintre neuroni si poarta denumirea
de sinapsa.
Circulatia informatiei nervoase la nivelul sinapsei se realizeaza intr-o singura directie - de la
cilindru spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrelor nervoase poarta
denumirea de influx nervos. Dupa sensul impulsului se deosebesc doua tipuri de neuroni: neuron
aferent care conduce impulsul de la periferie catre centru si neuron eferent care conduce impulsul
nervos de la centrul nervos catre periferie.
Sistemul nervos periferic este alcatuit din fibre nervoase si organe terminale. La actiunea
diferitor factori interni si/sau externi se produc excitatii care se transmit prin fibre nervoase spre
centru. Excitatiile provenite din mediul extern cat si cele provenite din mediul intern (de la muschi,
10

tendoane, articulatii) se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie. Excitatiile
plecate de la viscelare se transmit pe calea sistemului nervos vegetativ. Aceste senzatii sunt
receptionate de organe specializate -; receptori, care pot fi: extrareceptori ce pornesc de la mediul
extern si proprioreceptori care primesc informatii de la muschi, tendoane, articulatii. Mai exista si
anteroreceptori, care culeg excitatiile viscerale. Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali motori,
vegetativi. Pe calea acestor nervi vin de la periferia corpului sau de la organele interne spre centru.
Din nervii periferici fac parte nervii cranieni - 12 perechi - si nervii rahidieni.
Sistemul nervos central este alcatuit din encefal, care este format din doua emisfere cerebrale,
formatiunile de la baza creierului, cerebel si maduva spinarii.
Emisferele cerebrale prezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele
cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia sunt impartiti, prin santuri, in
circumvolutiuni. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba.
Substanta cenusie reprezinta scoarta cerebrala, iar in profunzime se gasesc nucleii cerebrali.
In scoarta se afla 14 milioane de celule. In substanta alba se gasesc fibre nervoase care fac
legatura dintre zonele corticale avand rol in coordonarea functiilor sistemului nervos. In aceasta zona
are loc reprezentarea si selectionarea ideiilor -; gindirea, rationamentul -; activitatea nervoasa
superioara. Aceasta parte a creierului, conform ultimelor date afecteaza legaturile de integritate a
tuturor organelor corpului uman.
Lobul frontal corespunde circumvolutiei frontale ascendente; este sediul neuronului motor
central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal sunt insotite de tulburari motorii
(paralizii), tulburari in vorbire, tulburari de comportament.
Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale. Aici se analizeaza
toate informatiile ce tin de sensibilitate. Leziunile lobului parietal vor fi insotite de tulburari privind
aprecierea volumului si forma obiectelor care ne inconjoara. Distrugerea totala a lobului parietal
duce la pierderea orientarii asupra formelor obiectelor ce ne inconjoara.
Lobul temporal cuprinde centrul cortical al analizatorului auditiv. Eliminarea acestui lob duce
la pierderea partiala sau totala a auzului ceea ce conduce la pierderea partiala sau totala a vorbirii.
Uneori persoana in cauza pierde semnificatia cuvintului vorbit sau scris.
Lobul occipital este sediul terminatiilor corticale ale analizatorului vizual. Leziunea duce la
tulburari in spatiu, halucinatii, tulburari de vedere.
Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati.
Diencefalul este alcatuit din: talamus -; statie principala de releu pentru toate fibrele senzitive
care merg catre scoarta cerebrala; hipotalamus -; coordonatorul sistemului vegetativ si al sistemului
endocrin. Corpii striati sunt formati dintr-un numar de nucleie de substanta cenusie, fiind segmentul
cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile in aceasta zona duc la aparitia sindromului
extrapiramidal.
11

Creierul are trei parti principale: trunchiul cerebral, aflat in prelungirea maduvei spinarii pe
care se afla cele doua emisfere cerebrale -; creierul mare (cerebrum), locul gandirii constiente, iar
sub cele doua emisfere, in spate, se gaseste a treia parte, creierul mic (cerebellum).
Trunchiul cerebral este alcatuit din pedunculi cerebrali, protuberanta inelara si bulbul
rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Leziunile acestora provoaca decesul. De la acest
nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni, care indeplinesc functii importante in organism.
Cerebelul este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune
mediana, care contribuie la mentinerea echilibrului, numita vermis. Functia principala este
coordonarea miscarilor.
Maduva spinarii, ultima portiune a sistemului nervos central, are o lungime de aproximativ
40 centrimetri si are forma de cilindru. Este formata din tesut nervos si ocupa interiorul coloanei
vertebrale, de la partea inferioara a creierului pana la partea inferioara a spatelui. Este alcatuita din
substanta alba si substanta cenusie.

Seciune transversal prin


mduva spinrii ( vedere din
fa)

Substanta cenusie este situata in interior avand forma literei H. Coarnele anterioare ale
substantei cenusii sunt alcatuite din celule nervoase motorii, cele posterioare din celule nervoase
senzitive, iar cele laterale contin celule nervoase vegetative. Cordonul lateral cuprinde fascicule care
conduc spre centrii nervosi informatiile cu privire la durere si temperatura. Leziunile maduvei
spinarii provoaca tulburari senzitive, motorii si vegetative.
Pe traiectul radacinii posterioare se afla ganglionul spinal, care include corpul celular al
primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici.
Sistemul nervos central este protejat de trei foite meningiene: duramater -; o membrana
fibroasa ce intra in contact cu osul, arahnoida -; foita subtire care captuseste fata interna a
duramaterului, piamater -; un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul
12

subarahnoidian, aflat intre arahnoida si piamater, contine lichidul cefalorahidian. Acest lichid
patrunde in spatiile subarahnoide prin niste orificii denumite orificiile lui Magendie si Luscha. Intre
protuberanta si cerebel se afla ventricolul IV, care comunica cu ventricolul III prin apenductul
silvian.
nveliurile mduvei spinrii

Maduva spinarii indeplineste urmatoarele functii:


-functia reflexa realizeaza legatura intre partile componente ale organsimului si intre
organism si mediu.Este coordonata de catre centrii nervosi din substanta cenusie.
Functia reflexa se realizeaza prin actul reflex, al carui substrat anatomic este arcul reflex.
Arcul reflex este un mecanism cibernetic de autoreglare, prin care organismul isi pastreaza
integralitatea si echilibrul dinamic.
-functia de conducere se realizeaza prin substanta alba, care formeaza cai lungi(de proiectie)
ascendente si descendente si cai scurte(de asociatie si intersegmentare).
Informarea sistemului nervos asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin
existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. In mare parte
se distinge o sensibilitate elementara si una sintetica, care cuprinde: sensibilitatea superficiala sau
cutanata, pentru tact, caldura, durere; sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din
muschi, tendoane, articulatii, oase, etc. si sensibilitatea viscerala, subcentralul sistemului nervos
vegetativ.
Din bolile infectioase ale sistemului nervos cele mai des intilnite sunt: meningitele,
encefalitele, mielitele, leuconevrozitele, scleroza in placi si mielita sifilitica. Pot aparea si afectiuni
de tipul epilepsiilor, care sunt sindroame clinice paralitice cu debut si sfarsit brusc, urmate de
pierderea constiintei si insotite de convulsii tonico-clonice si come care se caracterizeaza prin
pierderea completa a constiintei.
Transmiterea impulsurilor cu ajutorul mediatorilor chimici
13

Desi multi nervi senzitivi se termina la nivelul creierului si multi nervi motori pornesc, de
aici, totusi majoritatea celulelor din creier, sunt inter-neuroni cu rol in filtarea, analizarea si
depozitarea informatiilor. Un rol important al creierului este pastrarea informatiilor sosite de la
organele de simt. Creierul poate readuce mai tarziu aceste informatii pentru a fi folosite in luarea de
decizii. De exemplu durerea resimtita la atingerea plitei incinse intra in memorie este readusa ori de
cate ori ne gandim sa atingem sau sa nu atingem plita. Activitatile constiente ale creierului au loc la
nivelul scoartei cerebrale, stratul exterior al creierului. Anumite parti ale scoartei cerebrale iau parte
la transformarea in simturi a informatiilor transmise de organele de simt, altele coordoneaza
vorbirea, iar altele au un rol in coordonarea miscarilor prin centrele motoare.
Scoarta cerebrala cuprinde pe langa centrele motoare, senzoriale, centrul limbajului, alte zone
legate intre ele prin milioanele de celule nervoase, zone care sunt in stransa legatura cu gandirea, cu
simturile si cu luarea de decizii. Creierul mic se afla in imediata apropriere a emisferelor cerebrale,
este cuplat de trunchiul cerebral si in primul rand are rol in coordonarea miscarilor. Trunchiul
cerebral prin diferitele structuri are multe roluri fiziologice: centrele reglarii activitatii plamanilor,
inimii si reglarea nervoasa a vaselor sanguine. Anumite parti ale trunchiului cerebral functioneaza ca
niste statii de transmitere a diferitelor impulsuri soste din maduva spinarii si creier. Una din partile
cele mai mici ale trunchiului cerebral este hipotalamusul, care este centrul hormonal si al reglarii
termice.
Celulele nervoase au rol atat de important in functionarea intregului sistem nervos, incat
necesita sa ne ocupam mai indeaproape de ele. Tesutul nu este compus numai din celule nervoase, ci
si din celule gliale care apara, hranesc si sprijina celula nervoasa. Celulele nervoase se pot inmulti si
pentru a avea o viata lunga, au mare nevoie de aceste celule de ajutor. Daca o celula nervoasa este
distrusa prin lezare sau boala, nu va fi inlocuita niciodata de o alta celula nervoasa. Celulele nervoase
sunt foarte diferite, dar structura lor de baza este identica:au un nucleu aflat in centrul corpului
celulei, de unde, ca niste radacini subtiri, pornesc in numar mare niste fibre subtiri, numite dendrite.
In afara lor din corpul celulei se intinde o prelungire mai mare, numita axon, care la capatul opus fata
de corpul celular, se imparte in multa ramuri si fiecare ramura se termina intr-o maciuca
terminala. Fiecare maciuca terminala se apropie de dendrita altei celule nervoase, dar nu o atinge in
totalitate, formand sinapsa. Cu ajutorul unor substante chimice de transmitere, neuro-transmitatori,
impulsurile trec dintr-o parte a sinapsei in alta. Cand excitatia atinge maciuca terminala din axon, in
anumite conditii poate sari sinapsa si isi continua drumul dendritele celulei nervoase vecine.
Receptarea stimulilor este functia speciala a celulelor senzoriale.Elemente ale sistemului
nervos sunt celulele numite neuroni,acestia sunt capabili numai de o activitate inceata si
generalizata,desi pot fi si unitati conductoare foarte eficiente.
Raspunsul specific al unui neuron-impulsul neuronic si capacitatea unei celule sa fie
stimulata fac aceaste celule ca fiind unitati care transfera informatia dintr-o parte a corpului in alta.
14

Unele din aceste transferuri conduc impresii si altele conduc raspunsurile nervilor ,numite
reflexe, precum acelea cauzate de durere. De exemplu, in piele exista celule de diferite tipuri numiti
receptori, fiecare este senzitiv in modul sau special la un anumit stimul. Terminatiile de nervi sunt
liberi si sunt activati direct. Neuronii activati trimit impulsuri in sistemul nervos central si in alte
regiuni unde alte celule care au axoni se extind in periferie. Impulsurile sunt trimise mai departe la
organele efectoare dupa ce au fost procesate.
Activitatile creierului implica modificari de ordin electric si chimic in interiorul neuronilor.
De fiecare data cand un neron este "atins", el transmite un impuls sau un mesaj nervos asemanator cu
un mic curent electric. In functie de directia, de sursa mesajelor si de numarul lor, fiecare centru al
creierului le examineaza sau le transmite unei alte portiuni, unde vor fi procesate.
Creierul este tot timpul activ, prin el circuland milioane de impulsuri in fiecare secunda.
Unele dintre aceste mesaje sunt legate de activitati constiente - cele asupra carora detinem controlul,
cum ar fi mersul, vorbitul si scrisul. Alte mesaje provin din procesele vitale ale organismului, ce se
desfasoara in mod automat, spre exemplu respiratia, bataile inimii si digestia alimentelor pe care le
consumam.
Neurotransmitatori
Mediatorul chimic este substanta prin care informatia nervoasa este transmisa de la butonul terminal
al axonului la urmatoarea dentrita. Punctul de jonctiune intre axonul unui neuron si dentritele altui
neuron se numeste sinapsa. La acest nivel transmisia mesajului unui neuron spre altul face sa
intervina diverse substante, neurotransmitatori
Neurotransmitatorii sunt substante chimice ale organismului care da posibilitatea celulelor
nervoase sa-si transmita mesajele.
Neurotransmitatori:

1.ACETILCOLINA
2.DIFERITE ENDORFINE
3.DOPAMINA
4.NORADRENALINA
5.SEROTONINA.

Numeroase subst. Medicamentoase au aceasi compozitei cu neurotransmitatorii si se numesc


agoniste, altele au actiune contrara si se numesc antagoniste. Axonii conduc impulsul nervos
centrifug(eferent).
Nevrogliile sau celule gliale
Numarul nevrogliilor depaseste numarul neuronilor de 10 ori Celulele gliale se gasesc printre
neuroni ;forma si dimensiunile sunt diferite;se divid intens (sunt singurile elemente ala tesutului
nervos ce dau nastere tumorilor din SNC)
Rolul nevrogliei :
-rol de suport pt neuroni
15

-rol trofic(de nutritie)


-rol fagogitar
-rol in sinteza tecii de mielina
-rol in sinteza de ARN si a altor subst.pe care le cedeaza neuronului
Propietati fundamentale ale neuronului

Proprietatile neuronului *.Sinapsa*.

Neuronul, unitatea de structura si de functie a sistemului nervos , prezinta urmatoarele


proprietati: -generarea influxului nervos(excitabilitatea);
-conducerea influxului nervos (conductibilitatea).
EXCITABILITATEA reprezinta capacitatea materiei vii de a raspunde prin manifestari specifice la
actiunea stimulilor.In conditii experimentale, poate fi determinata cantitativ la animale si la om.Se
caracterizeaza prin urmatorii parametri:
a)intensitatea prag a stimulilor (reobaza) reprezinta intensitatea minima necesara unui stimul
pentru a produce un influx nervos .Stimulii cu intensitatea inferioara pragului se numesc subliminali
si nu produc influx nervos.In cazul unei stimulari repetate cu excitanti subliminali apare fenomenul
de sumatie(insumarea modificarilor repetate de deploizare) care produce excitatie.Stimulii cu
intensitatea superioara pragului(supraliminali) au acelasi efect ca si cei cu intensitate prag(legea "tot
sau nimic").
b) timpul util este timpul minim necesar unui stimul cu intensitatea prag pentru a genera un
influx nervos;

16

c)cronaxia este timpul minim necesar unui stimul(curent elecctric), avand o intensitate dubla
fata de reobaza, pentru a induce aparitia unui influx nervos.Are valori de 10-30 ori mai mici decat
timpul util si este cu atat mai scurta cu cat exciilitatea este mai amre.Are valori apropiate pentru
neuronii senzitivi,motori si efectori(secretori).
d)labilitatea este capacitatea neuronului de a raspunde la un anumit numar de stimuli pe
unitatea de timp;
e) perioada refractara reprezinta proprietatea neuronului de a nu raspunde la un stimul nou in
timpul unui raspuns la un stimul anterior;
f)bruschetea este rapiditatea cu care actioneaza stimulul.
CONDUCTiBILITATEA reprezinta capacitatea de autopropagare a influxului nervos prin axon spre
alt neuron sau spre efector.

Suportul fizico-chimic al excibilitatii si al conductibilitatii este potentialul electric


membranar.
Unul si acelasi neurotransmitator poate avea efecte diferite in functie de receptori (tipul de
receptor determina efectul).

Neurotransmitatorii
Isi exercita efectul pe membrana postsinaptica in timp scurt (de ordinul ms). Clasificarea lor
dupa efectele realizate in majoritatea cazurilor:

neurotransmitatori inhibitori:

GABA (acid -amino-butiric) - folosit ca inhibitor de celulele Purkinje din cerebel

glicina - are efect pe celulele din maduva spinarii

purine (adenozina, AMP, ADP, ATP)

NO (monoxid de azot)
17

neurotransmitatori excitatori

glutamat (actioneaza in SNC)

aspartat (actioneaza in SNC)

taurina (actioneaza in SNC)

neurotransmitatori cu efecte inhibitorii sau excitatorii in functie de receptor:

acetilcolina

noradrenalina

serotonina

dopamina

Neuromodulatorii
Isi exercita efectul un timp mai indelungat, au durata mai mare a efectului, latenta este mai
mare, se cumuleaza in timp si pot avea efecte ce dureaza zile, ani.
Orice substanta poate actiona ca neurotransmitator, neuromodulator sau neurohormon
(uneori).
Neuromodulatorii sunt de obicei peptide comune cu sistemul APUD (sistemul neuroendocrin
difuz). Ei au efecte atat pe membrana presinaptica cat si pe membrana postsinaptica:

pe membrana presinaptica au efecte de accelerare sau incetinire a eliberarii veziculelor

pe membrana postsinaptica influenteaza legarea mediatorilor de receptori

Neurohormonii
Sunt peptide secretate in hipotalamus care sunt eliberati si apoi ajung in neurohipofiza (in
lobul posterior sau in emineta mediana).

Principii de functionare a sinapselor


Un neuron nu foloseste un singur neurotransmitator, intotdeauna exista mai multe substante
neuroactive. Aceste substante exercita efecte diferite in situatii diferite, efecte mediate de tipul
receptorilor de care se leaga.
Un exemplu este dopamina care coexista in neuronii trunchiului cerebral cu peptide precum
colecistokinina, neurolentina. Ea functioneaza ca:

neurotransmitator cand este eliberata de neuroni din substanta neagra

neurohormon cand este eliberata de neuronii hipotalamici din nucleul arcuat din adenohipofiza
(inhiba secretia de prolactina este PIF - prolactin inhibiting factor)
Ea excita, inhiba sau moduleaza activitatea celulei tinta, in functie de natura receptorului din

membrana postsinaptica.

18

DUREREA
Durerea este o senzaie neplcut, localizat ntr-o regiune a organismului. Este adeseori
descris ca fiind un proces de distrugere sau penetrare tisular (ex.: junghi, arsur, rupere, torsiune,
compresiune) i/sau ca o reacie fizic sau emoional (ex.: nfricotoare, dezgusttoare). Mai mult
dect att, orice durere de intensitate moderat sau mare este nsoit de anxietate i de impulsul de a
ndeprta sau de a limita senzaia. Aceste proprieti ilustreaz dualitatea durerii: att senzaie, ct i
emoie. Cnd este acut, durerea este asociat n mod caracteristic cu o modificare a
comportamentului i cu o replic la stres, constnd n creterea tensiunii arteriale, creterea
frecvenei cardiace, a diametrului pupilei i niveluri crescute de cortisol plasmatic. n plus, sunt
frecvent ntlnite contracii musculare locale (ex., flexia membrului, rigiditatea peretelui abdominal).
Durerea este un simptom subiectiv, greu de definit, care se consider a fi o experien
senzorial, aprut n urma aciunii unui stimul asupra unui esut viu. Se definete ca o senzaie de
disconfort, dezagreabil, determinat de intervenia stimulilor nociceptivi i nsoit de o trire
afectiv, iniial anxioas, iar ulterior anxios-depresiv, cuprinznd n cele din urm dou
componente: una algoperceptiv i alta algopsihic.
n general semnalele dureroase au un nalt ecou afectiv. Celelalte mesaje senzitivo-senzoriale
sunt n anumite limite indiferente din acest punct de vedere. Durerea se nsoete de reacii psihice i
vegetative. Reaciile psihice constau n: o stare de nelinite, de team, de disconfort. Prezena unor
modificri psihice n durere este atestat i de faptul c att durerile psihice ct i cele fizice au
modificri exterioare identice: plns, micri involuntare, strigte etc. Aceste manifestri reprezint
modul universal de exprimare a durerii, prezent att la om ct i la animale.
Durerea se asociaz cu modificri vegetative ce constau n schimbarea ritmului respirator, a
ritmului cardiac, modificarea presiunii arteriale, intensificarea peristaltismului intestinal,
intensificarea motilitii vezicii urinare, dilatarea pupilelor, transpiraii etc. Prezena modificrilor
vegetative sunt cele care au dat posibilitatea obiectivizrii i cuantificrii durerii, deoarece
modificrile vegetative sunt n relaie direct cu intensitatea durerii.

SISTEMUL SENZORIAL AL DURERII


SENSIBILIZAREA
Cnd sunt aplicai stimuli inteni, repetai i prelungii, dac esutul este vtmat sau daca
inflamaia este prezenta, pragul pentru activarea nociceptorilor afereni primari este mai sczut si

19

frecventa declansarii este mai nalta pentru toate intensitatile stimulului. Mediatorii inflamaiei, cum
sunt bradichinina, unele prostaglandine si leucotrienele contribuie la acest proces numit sensibilizare.
n esuturile sensibilizate, stimuli de obicei inofensivi pot produce durere.
Sensibilizarea este un important proces clinic ce contribuie la sensibilitate, inflamaie si
hiperalgezie. Un exemplu frapant de sensibilizare este pielea arsa de soare, n care durerea severa
poate fi produsa printr-o palma uoara pe spate sau printr-un dus cald. Comparativ cu structurile
superficiale (ex.: pielea, corneea), viscerele sunt relativ insensibile n condiii normale la stimulii
nociceptivi. n contrast, cnd sunt afectate de un proces patologic cu o componenta inflamatorie,
structurile profunde ca articulaiile sau viscerele cavitare devin n mod caracteristic deosebit de
sensibile la stimularea mecanic. Majoritatea aferentelor A-delta si C care inerveaz viscerele
sunt complet insensibile n esuturile normale, nelezate si neinflamate. Aadar, ele nu pot fi activate
prin stimulii mecanici sau termici cunoscui si nu sunt active n mod spontan. Totui, n prezenta
mediatorilor inflamaiei, aceste aferente devin sensibile la stimulii mecanici. Astfel de aferente au
fost denumite nociceptori silentiosi, iar proprietatile lor caracteristice pot explica motivul pentru
care, n situaii patologice, structurile profunde relativ insensibile pot deveni sursa unor dureri si
sensibilitati severe si invalidante.
Inflamaia indus de nociceptor
Un concept important aprut n ultimii ani este acela ca nociceptorii afereni au, de asemenea,
o funcie neuroefectoare. Majoritatea nociceptorilor conin mediatori polipeptidici ce sunt eliberai
din terminaiile lor periferice cnd sunt activai. Un exemplu este substana P, un peptid format din
11 aminoacizi. Substana P este eliberat din nociceptorii afereni primar si are multiple funcii
biologice. Este un vasodilatator puternic, degranuleaza mastocitele, are funcie chemotactica pentru
leucocite si sporete producia si eliberarea mediatorilor inflamaiei. S-a observat ca depletia
(diminuarea cantitatii) de substana P din articulaii reduce severitatea artritei experimentale.
Nociceptorii afereni primari nu sunt numai simpli mesageri pasivi ai pericolelor leziunilor
tisulare; ei au un rol activ n protejarea esutului prin aceste funcii neuroefectoare.
Sistemul de transmitere a mesajelor nociceptive
Stimulii nocivi activeaz terminaia periferica senzitiva a nociceptorului aferent
primar prin procesul transductiei. Mesajul este transmis apoi prin intermediul nervului periferic la
mduva spinrii, unde exist sinapse cu celulele de origine ale celor dou ci ascendente majore ale
durerii, cea
spinotalamic i cea spino-reticulo-talamic. Mesajul este retransmis din talamus att cortexului
frontal, ct si celui somatosenzorial.
Reeaua de modulare a durerii: stimulii din cortexul frontal i hipotalamus (Hip) activeaz
celulele din mezencefal, care controleaz celulele implicate n transmiterea durerii prin celulele din
trunchiul cerebral.
20

Date anatomo-funcionale; Receptorii durerii


Receptori: formaiuni specializate pe categorii de excitani:
1. sim tactil->corpusculi Meissner
-discuri Merkel
-terminaii peripiloase
2. sim termic->corpusculi Ruffini->cald
-corpusculi Krause->rece
3. sim dureros->terminaii nervoase libere
4. sensibilitatea visceral->baro,algo,chemo,termoreceptori
Dup dispoziia lor n organism, se descriu urmtoarele tipuri de sensibilitate:
A) Exteroceptiv (superficial): tactil, termic, dureroas->receptori cutanai
B) Proprioceptiv (profund, mioartrokinetic): receptori din muchi, tendoane, suprafee
articulare-> simul atitudinilor segmentare.
-sensibilitatea contient->cortex parietal
-sensibilitatea incontient->cerebel
C) Interoceptiv (visceral): receptori n viscere, arbore vascular.
Ci:
- protoneuron: n ganglionii spinali (protoneuron senzitiv)
- prelungirea dendritic->receptor
- prelungirea axonic->rdcini posterioare
- rdcini posterioare fibre:
- lungi -> cordoanele posterioare medulare -> fasciculele Goll i Burdach->panglica Reil->nucelul lateroventral talamic->sensibilitatea discriminativ profund contient i tactil epicritic

scurte->se termin n raport cu celulele senzitive din


coarnele
posterioare->fasciculul
spinotalamic
(sensibilitatea termic, dureroas,tactil,protopatic) i
fasciculul
spinocerebelos
ncruciat
Gowers
(sensibilitatea profund incontient)
mijlocii->fasciculul spinocerebelos direct Flechsig
(sensibilitatea profund contient)

Proiecie cortical:
-sensibilitatea superficial i profund contient: lobii parietali, ariile 3,1,2,5,7 (Brodmann)
-sensibilitatea profund incontient: ariile 4,6

Particulariti:
-funcie eminamente subiectiv
-se poate face referirea: sensibilitate subiectiv (spontan) sau sensibilitate obiectiv (provocat)
n trecut se considera c durerea survine prin stimularea foarte puternic a oricrui receptor.
Ideea i avea obria n constatarea c excitarea aparatului auditiv cu un zgomot puternic sau a
aparatului vizual cu o lumin puternic provoac durerea. Actualmente se consider c durerile
aprute n aceste condiiuni sunt produse prin contracia foarte puternic a musculaturii ce protejeaz
receptorul (muchi din urechea medie sau muchiul constrictor al pupilei care genereaz durerea prin
contracie puternic).
Receptorii algici sunt reprezentai de terminaiile libere nervoase, care sunt de 10 ori mai
numeroase n tegument comparativ cu restul receptorilor. Din aceast densitate reiese i importana
receptorilor algici. Stimulii care declaneaz durerea sunt stimuli nocivi, distructivi. Din acest motiv
algoreceptorii sunt denumii i nociceptori. Dovad c terminaiile libere nervoase constituie
21

receptorii algici este dat i de observaia c durerea poate fi provocat i n esuturile prevzute
exclusiv cu terminaii libere nervoase. Astfel de esuturi sunt corneea, timpanul i pulpa dentar. Se
pune problema prin ce factori se produce stimularea receptorilor algici? Receptorii algici nu se afl
distribuii n toate esuturile. Sunt prezeni n tegumente i mucoase, n organele situate n
profunzime, n periost, n osul spongios, n muchi, n tendoane, fascii, n articulaii (n suprafeele
articulare, n capsula sinovial, ligamente articulare), n pereii vasculari, mai ales n artere, n
meninge (mai ales n coasa creierului i corpul calos), n peritoneul parietal. Receptorii algici lipsesc
din parenchimul organelor viscerale (ficat, plmni, rinichi i intestin). La nivelul pielii avem dou
tipuri de algoreceptori, reprezentai de terminaile nervoase libere: algoreceptorii mecanici alctuii
de terminaiile nervoase libere din imediata vecintate a membranei bazale a epidermului, care sunt
excitai de presiunile foarte mari i algoreceptorii termici formai din terminaiile nervoase libere
care rspund att la presiunea puternic ct i la variaiile de temperatur foarte mari.
O caracteristic foarte important a receptorilor algici este faptul c ei se adapteaz foarte lent.
Din acest motiv durerea este o senzaie foarte persistent n timp. Durerea avnd o funcie de
protecie a organismului nu dispare practic dect la ncetarea aciunii stimulului.
Stimularea algoreceptorilor
Factorii ce stimuleaz receptorii algici se mpart n dou categorii: factori exogeni i
endogeni. Factorii exogeni pot fi factori fizici i factori chimici.
Factorii fizici sunt reprezentai de factorii mecanici (presiunile mecanice foarte mari), factorii
termici (arsuri sau degerturi) i factori stimulatori electrici. Pentru ca factorii mecanici s poat
declana senzaia de durere trebuie s aib o intensitate supraliminal. Ei sunt extrem de variai
(presiune, vibraie, neptur, distensie sau traciune). Factorii exogeni chimici sunt reprezentai de
acizi, baze, solveni organici, precum i soluii hiper i hipotone.
Dintre factorii endogeni care stimuleaz receptorii algici cea mai mare importan o prezint
factorii chimici. Factorii termici declaneaz senzaia de durere cnd temperatura mediului depete
45 C. Algoreceptorii din profunzime sunt stimulai de substanele chimice rezultate ndeosebi din
procesele de metabolism: aminele biogene (histamina, serotonina, bradichinina, substana P),
prostaglandinele (PGE i PGF), unii ioni (H+, K+, unii ioni metalici etc), hipoxia (n special
ischemia local). Faptul c substanele catabolice sunt incriminate n stimularea endogen a
algoreceptorilor se poate dovedi prin durerea ischemic.
Aplicarea pe un bra a unui garou care ntrerupe circulaia sngelui determin cca 3-4 min
apariia senzaiei dureroase. Dac se efectueaz contracii musculare ale braului n timpul aplicrii
garoului, durerea apare foarte rapid la 15-20 s. Din cauza acumulrii cataboliilor care excit
receptorii algici.
Dintre substanele polipeptidice incriminate au fost luat n considerare substana P,
mediatorul durerii (denumirea vine de la cuvntul englezesc pain=durere). Puternic implicat n
22

stimularea durerii este bradikinina, un peptid, eliberat de sistemul kininoformatir i care este capabil
s reduc pragul durerii n algoreceptori, crescnd astfel sensibilitatea dureroas. n discuie sunt
puse apoi prostaglandinele n special PGE care mpreun cu bradikinina intervine n focarul
inflamator, stimulnd receptorii algici.
Receptori periferici pentru durere sunt:

terminaiile nervoase libere(TNL) de la nivelul tegumentului, muchilor scheletici, tendoane,


fascii, aponevroze, capsula i submucoasa viscerelor; se adapteaz lent n timp i sunt mai
slab reprezentate n viscere(durere difuz);

formaiuni ncapsulate ca: corpusculii Golgi, Meissner, Ruffini,Vater Pacini, Krause; sunt
responsabili cu percepia de temperatur, presiune, tact, vibraii;
Nociceptorul aferent primar se compune din trei tipuri de neuroni: afereni senzoriali

primari, neuroni motori i neuroni postganglionari. Corpurile celulare ale aferenilor centrali sunt
localizate n ganglionii spinali de pe rdcinile posterioare ale nervilor spinali.
Cile aferente sunt reprezentate de fibre cu o vitez de conducere proporional cu diametrul
lor:

fibre tip A, mielinizate, au diametrul de 2-6 , vitez de pn la 120m/s; conduc durerea ascuit,
produs de atingere sau micare, imediat ce dispare la ncetarea stimulului;

fibre tip B(A delta) sunt fibre mielinizate, vegetative preganglionare specializate n transmiterea
sensibilitii viscerale,

fibre tip C, sunt demielinizate cu diametru mic(sub1), vitez de conducere lent/1-2m/s),


conduc durerea surd, profund ce persist dup ncetarea stimulului.
Cile aferente au trei staii: primul neuron senzitiv este n ganglionii spinali sau n trunchiul

cerebral pentru nervii cranieni; al doilea neuron n cornul posterior al mduvei spinrii; al treilea
neuron n centrii talamo- corticali.
Axonul fiecrui aferent primar contacteaz mai muli neuroni spinali, iar fiecare neuron
primete stimuli de la mai muli afereni primari. Convergena mai multor stimuli senzoriali ctre un
neuron spinal, st la baza durerii iradiate.
Datorit faptului c neuronii spinali sunt frecvent activai prin stimuli de la nivelul pielii,
activitatea declanat n neuronii spinali prin stimuli din structurile profunde este localizat eronat de
ctre pacient ntr-o zon a pielii inervat de acelai segment spinal(durerea epigastric iradiat n
umr).
Centrii de integrare
La nivelul talamusului fascicolul spinotalamic face conexiuni cu o serie de nuclei i durerea
este parial contientizat. Din talamus pleac aferene spre cortex, sistemul limbic i hipotalamus.

23

Aria de proiecie pe scoar este aria parietal ascendent, cmpurile 3,1,2.; de aici durerea este
perceput ca senzaie dureroas. n acelai timp stimululii ajung i la aria prefrontal de asociere i
integrare i la sistemul limbic(girusul cingulat), asocieri care permit individualizarea i dimensiunea
afectiv sau emoional a senzaiei dureroase.
Datorit relaiilor dintre talamus, ariile prefrontale i riencefal cu hipotalamusul, durerile
intense sunt acompaniate de reacii vegetative i endocrine( tulburri de ritm cardiac, HTA,
transpiraii, creterea FC i FR, stop cardiac sau respirator); hiperglicemia dup creterea secreiei de
glucocorticoizi din SR, dup eliberarea hipotalamic de CRF i hipofizar de ACTH; Prin stimularea
cortexului i a sistemului limbic apar i tulburri neuropsihice ca: anxietate, agitaie tulburri de
atenie i concentrare, insomnie etc.
La nivelul SNC exist nite neuroni intercalari care secret substane opioide cu rol de
modulare a durerii, pot bloca parial stimullii i sunt analgezice.
De la extremitatea cefalic durerea se transmite la cortex prin o serie de sisteme dintre care
trigemenul este cel mai important.
Caracterul durerii depinde de: proprietile agentului algogen, gradul de excitabilitate al
neuronilor, funcionalitatea cortexului i trsturi individuale ce in de vrst, sex, stare psihic.
Caile centrale ale durerii
Mduva spinrii si durerea iradiata Axonii nociceptorilor afereni primar ptrund n mduva spinrii
prin rdcina dorsala. Ei ajung n cornul dorsal al substanei cenuii medulare. Terminaiile axonilor
afereni primari se conecteaz cu neuronii spinali, ce transmit semnalul durerii n ariile cerebrale
implicate n percepia durerii. Axonul fiecrui aferent primar contacteaz
mai muli neuroni spinali, iar fiecare neuron spinal primete stimuli convergeni din mai muli
afereni primari. Din punct de vedere clinic, convergenta multor stimuli senzoriali ctre un singur
neuron spinal transmitator al durerii este de mare importanta, deoarece sta la baza fenomenului
durerii iradiate. Toi neuronii spinali ce primesc stimuli din viscere si din structurile
musculoscheletice profunde primesc, de asemenea, stimuli din piele. Convergenta cailor are loc
n segmentul spinal al rdcinii dorsale ce asigura inervaia ascendenta a unei structuri. De exemplu,
aferentele de la nivelul diafragmei centrale sunt derivate din al treilea si al patrulea
ganglion cervical al rdcinii dorsale. Aferentele primare cu corpul celular n aceiai ganglioni
primesc impulsuri de la nivelul pielii umrului si a partii inferioare a gtului. Astfel, att impulsurile
senzoriale din pielea umrului, ct i cele din diafragma central converg la nivelul neuronilor care
transmit durerea n segmentele spinale cervicale al treilea si al patrulea. Din cauza acestei
convergente si a faptului ca neuronii spinali sunt cel mai des activai prin stimuli de la
nivelul pielii, activitatea declanata n neuronii spinali prin stimulii din structurile profunde este
localizata eronat de ctre pacient ntr-o zona ce este extinsa n mod grosier la regiunea pielii inervate
24

de ctre acelai segment spinal. Astfel, o inflamatie n apropierea diafragmei centrale este descris de
obicei ca un disconfort n zona umrului. Aceasta deplasare spatiala a senzaiei durerii din zona
leziunii ce o produce este cunoscuta ca durere iradiata. Caile ascendente ale durerii Majoritatea
neuronilor spinali contactai prin nociceptorii afereni primari trimit axonii lor n talamusul
contralateral. Aceti axoni formeaz tractul spinotalamic contralateral, care se ntinde n substana
alba anterolaterala a mduvei spinrii, n marginea laterala a mduvei, n partea laterala a punii si n
mezencefal. Calea spinotalamica este eseniala pentru senzaia de durere n cazul fiinelor umane.
ntreruperea acestei cai produce deficite permanente n perceperea durerii si a temperaturilor.
Etapele ce determina activarea, sensibilizarea si extinderea sensibilizrii terminaiilor nociceptorului
aferent primar.
A. Activare directa prin presiune intensa si leziuni celulare consecutive.
Lezarea celulei conduce la eliberarea potasiului (K+) si la sinteza prostaglandinelor (PG) si
bradikininei (BK). Prostaglandinele cresc sensibilitatea terminaiilor la bradikinina si la alte
substane generatoare ale durerii.
B. Activarea secundara. Impulsurile generate n terminaiile stimulate se propaga nu doar la mduva
spinrii, ci si n alte ramificaii terminale, unde determina eliberarea peptidelor, incluznd substana
P (SP). Substana P determina vasodilataie si edem neurogen, cu acumulare ulterioara de
bradikinina. Substana P determina, de asemenea, eliberarea histaminei (H) din mastocite si a
serotoninei (5 HT) din trombocite.
Ipoteza proiectiei convergente a durerii iradiate.
Conform acestei ipoteze, nociceptorii afereni viscerali (S) converg ctre aceiai centri ai proieciei
durerii ca si aferentele din structurile somatice n care durerea este perceputa. Creierul nu are alt
cale de a cunoate sursa reala a durerii si, din greeala, proiecteaza senzaia
la nivelul structurii somatice.
Cile de conducere a durerii
Cile de propagare a durerii sunt fascicolele spinotalamice. Prin fascicolele spinotalamice se
mai propag i informaiile termice i tactile nediscriminate. Semnalele dureroase sunt conduse prin
fibrele superficiale ale fascicolului spinotalamic lateral. Cel de al treilea neuron al cii este localizat
n complexul ventral posterior al talamusului, n nucleul ventro-postero-lateral i ventro-posteromedian din talamus. La acest nivel sensibilitatea dureroas este proiectat dup somatotopia
binecunoscut. n poriunea ventral postero-lateral extern se proiecteaz durerea de la nivelul
trunchiului i membrelor inferioare, iar n poriunea ventrala posterioar, median i centro-median
este proiectat sensibilitatea dureroas a membrelor superioare i extremitii cefalice. Din aceste
zone pleac apoi fibrele spre ariile de proiecie cortical a somesteziei.
Aproximativ 75% dintre semnalele dureroase se rspmdesc n formaia reticular a
trunchiului cerebral i n nucleii intralaminari talamici. Caracterul neplcut al durerii se datoreaz
25

conexiunilor dintre talamus i alte formaiuni nervoase. Dup lobectomia prefrontal (operaie
efectuat la bolnavii cu dureri atroce n stadii terminale a bolii canceroase) bolnavul simte durerea
dar nu-l mai deranjeaz.
Modularea durerii
n prezent este stabilit c asupra mesajelor dureroase ascendent acioneaz o serie de
mecanisme complexe cu rol n controlul i modularea vehiculrii stimulilor nociceptivi. n acest sens
s-a sugerat ideea c durerea ar putea fi mai degrab rezultatul pierderii capacitilor modulatoare i n
special al celor inhibitoare, dect a unor procese de stimulare propriu-zise.
Modularea durerii la nivelul mduvei spinrii
Mduva spinrii reprezint prima treapt a controlului durerii. n ultimul timp, tabloul clasic
al cilor centrale ale durerii a fost profund modificat. Numeroase dovezi au dus la concluzia c
fibrele algoconductoare ale protoneuronului (din ganglionul

spinal) de la nivelul rdcinii

posterioare, prezint un fenomen de convergen. Cercetrile au dovedit c nervii care ajung la


cornul dorsal conin mai multe fibre dect fibule ale fasciculului spino-talamic lateral, care conduc
impulsurile dureroase spre etajele superioare. Protoneuronul contracteaz mai multe sinapse cu unul
sau mai muli neuroni intercalari situai n substana gelatinoas Rollando a cornului dorsal. Aceti
neuroni interpui ntre protoneuronul ganglionului spinal i al doilea neuron sunt neuronii scuri,
care la rndul lor vor face sinapsa cu un neuron mai lung care constituie de fapt originea tractului
spino-talamic lateral, iar printr-o alt ramur fac sinaps cu un neuron vegetativ din coarnele laterale
ale mduvei spinrii.
Interneuronii din substana gelatinoas a mduvei pot fi divizai n dou grupe principale: unii
rspunznd numai unei modaliti senzitive i alii mai multor modaliti.
n acest caz se constat convergena variatelor tipuri de influx, tactil i nociceptiv, din acelai
cmp periferic sau de la variate arii periferice, uneori chiar foarte deprtate unele de altele. Cea de a
doua categorie de neuroni se numesc neuroni multimodali i dispun de proprietatea de a transmite
diferite modaliti de excitaie primite. Eferena acestor neuroni poate fi influenat nu numai de
aferenele periferice, dar i prin aciunea facilitatoare sau inhibitoare a sistemului nervos central
descendent.
La nivelul acestor neuroni se realizeaz interaciunea dintre diferitele grupe de fibre
neuronale: A , A , A i C. Este cunoscut faptul c activarea neuronilor afereni A i A
blocheaz impulsurile nociceptive la nivel medular.
Descoperirea neuronilor intercalari a modificat conceptul clasic preciznd c:
Neuronul spino-talamic nu este de fapt un al doilea neuron, un deutoneuron, ci un neuron de ordinul
III, deutoneuronii fiind de fapt neuronii intercalari.
Un impuls dureros declaneaz n acelai timp un reflex vegetativ (de ex. vasomotor sau
secretor).
26

n afara fenomenelor excitatorii n cornul dorsal au loc i fenomene inhibitorii. La nivelul


acestor grupuri neuronale se realizeaz interaciunea dintre fibrele groase cu conducere mai rapid
(A i A care conduc sensibilitile exteroceptive specifice i fibrele algoconductoare (A i C).
Din fibrele senzitive ce intr n alctuirea fascicolului Goll i Burdach se desprind colaterale
care fac sinapsa cu neuronii intercalari din substana gelatinoas a cornului posterior. Aceste
colaterale determin o inhibiie fie direct asupra fibrelor presinaptice, fie printr-un neuron inhibitor
intercalar, care va bloca eliberarea substanei P la nivelul sinapsei, blocnd astfel transmiterea
impulsurilor pe calea spino-talamic lateral. n acest sens s-a dovedit experimental c stimularea
unui nerv somatic blocheaz impulsurile nociceptive. Este o inhibiie numit inhibiie de poart,
inhibiie presinaptic, care explic acest mecanism prin controlul la poarta de intrare a impulsurilor
nociceptive. De acest sistem inhibitor se ine seama n medicin cnd se utilizeaz diferite metode de
influenare a durerii (de ex. rahianestezia).
Mduva spinrii reprezint doar prima poart de control a durerii. Centri nervoi superiori
ndeplinesc rolul unui sistem multietajat de modulare a impulsurilor nociceptive spino-talamicecorticale.
Modularea durerii la etajele supraspinale.
S-a constatat c excitarea prin curent electric a nucleului posterior al rafeului produce o
inhibiie ce intereseaz doar sensibilitatea dureroas.
Lobectomia prefrontal a fost practicat n scopul atenurii durerilor cronice netratabile.
Dup operaie pacienii deveneau mai degrab indifereni n faa durerii. Ea a mai fost practicat
pentru ameliorarea comportamentului bolnavilor psihici agitai. Lobectomiile prefrontale au fost
aplicate ntre anii 1935-1955. Aceste tratamente psihochirurgicale actualmente sunt mult discutate n
ceea ce privete oportunitatea lor.
Efecte asemntoare se obin i prin excitarea zonei periapeductale i periventriculare (din
jurul apeductului Sylvius i ventriculului IV) de la nivelul trunchiului cerebral. Nucleul dorsal al
rafeului i nucleul magnus al rafelui primesc impulsuri din lobul insulei, sistemul limbic,
hipotalamus i mai ales din substana cenuie periapeductal i periventricular. Aceste formaiuni
ale trunchiului cerebral fac parte din formaia reticular, formaie care ocup o zon cheie n procesul
de integrare a impulsurilor heterosenzoriale de diferite surse n vederea facilitrii sau inhibrii
reaciilor somatice i vegetative. Prin fibrele descendente serotoninergice, colaterale reticulo-spinale,
acioneaz asupra neuronilor din substana gelatinoas din cornul dorsal al mduvei.
O alt zon de aciune inhibitoare este locus ceruleus din punte, n care i are originea o cale
noradrenergic descendent cu aciune inhibitoare postsinaptic asupra neuronilor din substana
gelatinoas Rollando a cornului dorsal al mduvei spinrii.
La nivelul talamusului se realizeaz modularea, filtrarea i controlul aferenelor nociceptive,
mai ales n nucleii nespecifici ai liniei mediane a talamusului.
27

n ceea ce privete participarea cortical la perceperea i modularea durerii se tie c din


cortexul temporal, calea de conducere a stimulilor nociceptivi se continu spre lobii frontali, unde se
realizeaz percepia dureroas complex integrat n personalitatea subiectului (ex. lobectomia).
Aceast integrare, manifestat mai ales prin capacitatea de evaluare a senzaiei dureroase i
reaciei motivaional-afective legate de acestea, se realizeaz prin importante conexiuni cu sistemul
limbic i n strns legtur cu hipotalamusul, talamusul i substana reticular a trunchiului cerebral.
Schematic se pot distinge urmtoarele nivele fundamentale de integrare, implicate n
organizarea complex a comportamentului la durere:
-Mduva spinrii, care la nivelul cornului dorsal prezint prima poart, poarta de intrare,

modularea senzaiei dureroase.


-Trunchiul cerebral care prin formaia reticular este sediul reaciilor de orientare n legtur cu
durerea.
-Etajul talamo-hipotalamic al durerii asigur antrenarea reaciilor reflexe generale cu componentele
sale somatice, reacia de fug sau atac i vegetative (vasomotorii i secretorii). Aceste reacii sunt
sediul esenial al reaciilor de stress care acompaniaz de regul durerea.
-Sistemul limbic, joac rol n reaciile emoional-afective i motivaionale legate de durere.
-Neocortexul este indispensabil n generarea reaciilor adaptative temporo-spaiale.
Receptorii opiacei
Pe neuronii nucleului dorsal al rafeului s-au evideniat receptori cu afinitate pentru morfin,
aa numiii receptori opiacei. Substanele opiacee din care face parte morfina, produc analgezie prin
interaciunea cu aceti receptori. Receptorii opiacei s-au evideniat i n poriunea median a
talamusului, n substana gelatinoas din coarnele dorsale a mduvei spinrii, pe traiectul cii spinotalamice, n nucleul caudat i amigdalian. n organism se produc dou grupe de substane opiacee:
endorfinele i enkefalinele, opioide endogene. Sunt peptide care se leag de receptorii morfinici i
sunt implicai n controlul informaiei dureroase.
Principalele opioide i structura lor chimic n acizii aminai este
Met-enkefalina

Tyr-Gly-Gly-Phen-Met-OH

Leu-enkefalina

Tyr-Gly-Gly-Phen-Leu-OH

Dynorfina

Tyr-Gly-Gly-Phen-Leu-Arg-Arg-Ile-OH

-endorfina

Tyr-Gly-Gly-Phen-Thr-Ser-Glu-Lys-Ser-Gly-Thr-Pro-Leu-Val-Thr-Leu-Phe-Lys-Asu-Aln-Ile-Val-Lys-Asu-Ala-His-Lys-Gly-Glu-OH

Aa cum se observ din punct de vedere structural toate opiaceele au o regiune homoloag coninnd
o structur de 4 acizi aminai: Tyr-Gly-Gly-Phe.
S-au pus n eviden dou tipuri principale de endorfine: endorfina i endorfina. Dup
administrarea endorfinelor se instaleaz analgezia la trei-patru ore. Aciuni similare cu endorfinele le
28

au i enkefalinele care sunt polipeptide alctuite din 5 acizi aminai sunt deci pentapeptide. n cadrul
acestor pentapeptide trei sunt mai importante: met enkefalina, care intr n structura endorfinelor,
leu-enkefalina i dinorfina. Dinorfina este un opiaceu care depete de 200 de ori activitatea
analgezic a morfinei. Toate substanele opioide deriv din trei propeptide: proenkefalina,
proopiomelanocortina i prodinorfina. Proenkefalina d natere la met- i leu enkefalina,
proopiomelanocortina d natere endorfinei iar prodinorfina este precursorul dinorfinei.
Concentraii mai mari de enkefaline se ntlnesc n mduva spinrii. Enkefalinele provoac o
inhibiie presinaptic prin blocarea canalelor de Ca++ de pe membrana terminaiei protoneuronului
cii spinotalamice. Eliberarea mediatorilor de la acest nivel necesit prezena Ca++ . Substanele
opiacee mpiedic ptrunderea ionilor de Ca++ n butonul presinaptic oprind astfel eliberarea
mediatorilor, reprezentai la nivelul cornului dorsal al mduvei de substana P. Enkefalinele
acioneaz att asupra fibrelor amielinice C ct i asupra fibrelor mielinice A .
Substanele opiacee endogene au fost descoperite n anul 1975. Odat cu descoperirea a noi i
noi opiacee endogene s-au evideniat i noi receptori celulari pentru acestea. S-au identificat astfel
cinci tipuri de receptori pentru substanele opiacee endogene: receptorii delta, kapa, sigma, epsilon i
miu. Receptorii miu sunt responsabili de blocarea central a durerii acionnd asupra lor -endorfina,
enkefalinele acioneaz mai ales pe receptorul delta, iar dinorfina acioneaz preferenial pe
receptorii kapa. Blocarea receptorilor miu se realizeaz de ctre naloxon, un antagonist al endorfinei i al morfinei. Acupunctura d o stare de analgezie. Efectele acupuncturii sunt blocate prin
administrarea naloxonului. Aceste observaii au dus la concluzia c efectele acupuncturii ar putea fi
produse prin intermediul opiaceelor endogene. Morfinomanii nu prezint intoxicaii nici la cantiti
foarte mari de morfin. La morfinomani, dependena de opiaceele exogene se produce datorit
scderii numrului de receptori opiacei. Se pare c aceast obinuin, aceast dependen la
morfin, se datoreaz tocmai reducerii numrului de receptori opiacei. n cursul administrrii de
substane opiacee exogene se produce scderea concentraiei de opiacee endogene astfel nct, la
ntreruperea administrrii i pn n momentul reechilibrrii sintezei endogene apare un deficit de
endorfin, enkefalin i dinorfin ce ar declana manifestrile abstinenei, care constituie sindromul
de sevraj (sindromul de abstinen).

CLASIFICAREA DURERII
Clasificarea durerii se face n funcie de localizarea receptorilor algici i a cilor
extranevraxiale. Astfel avem: durerea somatic care poate fi cutanat sau profund; durerea
visceral i durerea vascular

29

Durerea somatic cutanat


Durerea somatic cutanat poate fi provocat de un agent nociv ce acioneaz asupra
algoreceptorilor cutanai. Dup stimularea receptorilor algici este perceput o durere imediat,
vie, ascuit, bine localizat, ce persist atta timp ct acioneaz excitantul. Aceast durere este
urmat de o durerea tardiv, surd, difuz, neplcut care apare dup o laten de 1 s. Cele dou
tipuri de durere se pot resimi i cu att mai bine pot fi disociate cu ct stimularea receptorilor se
face la mai mare distan de extremitatea cefalic. Prezena a dou semnale dureroase se explic
prin transmiterea informaiilor pe dou ci extranevraxiale. Durerea bine localizat se propag
prin fibrele mielinice A fiind transmis la nucleii ventro-postero-median i ventro-posterolateral ai talamusului lng zona de proiecie talamic a informaiilor tactile. Datorit acestei
proiecii talamice agentul nociv poate fi bine localizat, avnd un rol decisiv n nlturarea
pericolului.
Durerea tardiv se transmite n formaia reticular i prin sistemul activator ascendent al
formaiei reticulare via formaiunile reticulare ale talamusului, se ndreapt spre scoar.
Semnalele propagate prin fibrele amielinice i formaia reticular sunt responsabile de
manifestrile subcontiente ale durerii cum ar fi indispoziia, agitaia, reaciile agresive i chiar
reaciile de atac sau fug, grea, vrsturile sau transpiraiile.
Apariia tardiv a durerii se explic pe de o parte prin stimularea mai lent a receptorilor, iar
pe de alt parte prin aceea c fibrele amielinice C au drept mediator al protoneuronului din
substana gelatinoas a cornului dorsal al mduvei spinrii, substana P. Sinteza i distrugerea
substanei P se face lent. Concentraia local a neuropeptidului ncepe s creasc dup o secund.
Din acest motiv durerea tardiv se amplific n intensitate dup o laten de la aciunea agentului
nociv. Degradndu-se mai lent determin persistena mai mare, ceea ce contribuie la durata mai
lung a durerii tardive.
Cele dou tipuri de dureri cutanate pot fi disociate una de alta. Durerea imediat dispare dup
ischemia local. Fibrele A sunt foarte sensibile la lipsa de O 2 (reacia de a strnge un deget
nepat duce la dispariia durerii imediate). Fibrele amielinice C ce propag durerea tardiv sunt
ns mai sensibile la narcoticele locale chiar n doze mici (cocain, xilin, novocain etc).
Lipsa durerii se numete analgezie, iar creterea hiperalgezie. Hiperalgezia se constat n
cazul unui focar inflamator, datorat scderii pragului de excitabilitate a receptorilor algici.
Durerea se poate aprecia cu ajutorul unor aparate denumite algometre sau esteziometre.
Evaluarea durerii se poate face prin folosirea unor aparate. Aceste aparate se numesc
algometre sau esteziometre. Pentru simularea algoreceptorilor sunt utilizate fie esteziometrele
mecanice, de presiune, fie cele termice.

30

Durerea profund
Durerea profund i are originea n muchi (mialgie), articulaii (artralgie), fascii, periost, pulpa
dentar (durerea dentar). Experimental se poate produce prin injectarea unei soluii hipertone
saline sub periost sau n ligamente. Impulsurile dureroase sunt transmise pe aceleai ci ca i
durerea cutanat.
Durerea profund este difuz, nsoit frecvent de bradicardie i hipotensiune arterial. n
durerea cutanat se produce tahicardie i hipertensiune arterial.
Durerea profund se nsoete de contractur muscular din zona din imediata apropiere.
Astfel, dup o fractur, cu deplasarea capetelor osoase, contractura muscular din vecintate nu
permite readucerea oaselor deplasate n axa lor. Pentru a se putea face aceast readucere este
utilizat narcoza care abolete aceast contractur.
Un exemplu clasic de durere profund l reprezint crampa muscular sau crcelul. Se
produce o compresiune a vaselor sanguine care genereaz producerea de catabolii, ce nu pot fi
nlturai din muchi, ceea ce excit algoreceptorii. O durere similar se produce n miocard n
angina pectoral. Angina pectoral se ntlnete n insuficiena coronarian. Criza de angin de
piept se declaneaz mai ales n efortul fizic. Aportul de O2 nu face fa necesitilor metabolice
ale miocardului. Din cauza aportului insuficient de O2 se produc cantiti mari de catabolii.
ntreruperea efortului fizic, reducerea ritmului cardiac faciliteaz splarea cataboliilor de ctre
irigaia coronarian. Criza de angin poate aprea de asemenea i n emoii. Crampa muscular
apare apoi n arteritele periferice, datorit ngustrii arterelor. Dup mai muli pai apare o durere
puternic n muchi deoarece irigaia acestora este insuficient. Dup un scurt repaus circulaia
spal musculatura de catabolii. Aceast simptomatologie poart numele de claudicaie
intermitent.
Durerea profund poate fi o durere raportat ca i n cazul celei viscerale aa cum vom vedea
mai departe.
Durerea visceral
n cursul activitii viscerale numeroase semnale se ndreapt spre sistemul nervos central, dar nu
ajung n lumina contienei.
Chirurgul poate seciona parenchimul hepatic, renal, pulmonar, intestinul sau esutul nervos
fr a declana durerea. Acest lucru ne-ar face s credem c viscerele nu sunt nzestrate cu
receptori algici, tactili sau proprioceptori. Durerea visceral este ns provocat de excitarea
algoreceptorilor rspndii n mezouri, n seroase, n submucoase i n pereii vaselor sanguine,
mai ales n artere. Pentru c densitatea receptorilor algici este mai mic dect n zona cutanat,

31

durerea visceral are un caracter difuz fiind acompaniat de grea, transpiraii i o iradiere
cutanat.
Se admite c durerea visceral se transmite prin fibre algoconductoare pe calea nervilor
vegetativi. Dei iau calea nervilor vegetativi, nu sunt componente ale acestui sistem. Ele au
protoneuronul n ganglionul spinal la fel ca fibrele algoconductoare somatice. Aceste fibre ale
sensibilitii viscerale merg alturi de fibrele vegetative efectoare n structurile vegetative
periarteriale i n trunchiul nervilor vegetativi, de unde ajung n ganglionii simpatici
laterovertebrali pe care-i strbate fr s fac sinaps. Strbat apoi ramura comunicant alb i
intr n trunciul nervului spinal i de aici n ganglionul spinal, unde este pericarionul acestor
fibre. Axonii acestor neuroni ptrund n mduv din rdcina posterioar n cornul dorsal. Aceste
fibre sunt ns n numr incomparabil mai redus dect fibrele algoconductoare somatice.
n ciuda numrului relativ redus de fibre algoconductoare aferente viscerale, acestea
inerveaz o arie visceral extins (arie care echivaleaz cu din suprafaa corpului). Fiecare
rdcin posterioar este format din fibre de la mai multe arii viscerale, existnd o larg
suprapunere ntre cmpurile receptoare viscerale adiacente. Din aceste motive durerea visceral
este mai puin precis.
Factorii ce declaneaz durerea visceral sunt n primul rnd ischemia, din cauza creia se adun
cataboliii care excit algoreceptorii i n al doilea rnd spasmul musculaturii netede al organelor
cavitare. Mecanismul de producere este similar cu cel din crampa muscular.
La nivelul organelor cavitare i supradistensia organelor produce dureri, deoarece vasele se
turtesc n aceast situaie provocnd o ischemie. Dup unii durerea visceral apare datorit
traciunilor aplicate pe mezouri. Mai ales n viscerele cavitare durerea capt un caracter de
colic. Durerile intestinale se exacerbeaz n reprize. Aceste variaii ale intensitii durerii se
explic prin undele peristaltice. Astfel de dureri apar apoi i pe cile extrarenale sau extrahepatice
n uter, n cursul naterii, n dismenoree.
Durerea visceral se acompaniaz i de o durere raportat. Durerea raportat este foarte bine
ilustrat n clinica neurologic la bolnavii cu hernie de disc. Un exemplu de durere raportat este
cea din angina pectoral. Ea se propag n umrul stng, n membrul superior stng i n ultimele
dou degete ale mnii stng. Durerea raportat n afeciunile biliare se propag n spate i n
umrul drept. Durerile renale la brbai se propag n scrot. Durerile viscerale se propag n
metamerul n care s-a dezvoltat organul n perioada embrionar.
Durerea raportat poate fi acompaniat i de contractura muscular raportat. Astfel n apendicita
acut, n perforaiile gastrice, intestinale sau biliare are loc o iritaie puternic a peritoneului
acompaniat de o contractur a musculaturii peretelui abdominal de tip lemnos. Aceast stare se
32

numete aprare muscular i ferete organul lezat de insulte externe ntmpltoare, de aceea
medicii o numesc aprare muscular.
Durerea vascular
Durerea vascular. Intereseaz predominent extremitatea cefalic, sub form de migrene i
cefalee vascular nemigrenoas (febr, sindrom de ischemie cerebral, stri hipoxice, consum de
alcool, unele efecte medicamentoase etc.). Este dependent n special de sectorul arterial,
datorndu-se unui mecanism arterio-dilatator mai ales cu implicaii biochimice, de exemplu
serotonina sensibilizeaz vasele dilatate i hiperpulsatile, la aciunea unor substane algogene
cum ar fi bradikinina, neurokinina, histamina etc. Un rol important l deine componenta
senzitiv a nervului trigemen.
Sensibilitatea subiectiv (spontan) in diferite tipuri de dureri
Parestezii, disestezii: amoreal,furnicturi,crcei,cald, rece etc. n loc de senzaiile corespunztoare
stimulului
-parestezii viscerale->cenestopatii
Durerea->senzaie penibil,neplcut,de intensitate mult mai mare dect paresteziile
-se urmresc modul de debut,caracterul,durata,intensitatea,teritoriul,evoluia
Nevralgia: durere cu localizare pe traiectul unui nerv (median, ulnar, sciatic etc.).
-se datorete lezrii nervului periferic
Cauzalgia: senzaie dureroas resimit ca arsur continu,insuportabil; apare cnd sunt afectate i
fibrele vegetative ale nervilor periferici
Dureri radiculare (radiculalgii): pe dermatomere,de-a lungul membrelor,n centur la nivelul
trunchiului
-caracter de sgettur/fulgertur
-propagate de la proximal la distal
-frecvent crize dureroase dar durerile pot fi continue cu exacerbri paroxistice
-accentuate de tuse,strnut,efort fizic
-apar n inflamaii acute/subacute ale rdcinilor rahidiene
-cauze de vecintate->tumori medulare,arahnoidite,morb Pott,hernii de disc
Dureri cordonale: surde, imprecise, pe un teritoriu mare, de obicei asociate cu tulburri de
sensibilitate obiectiv pe un hemicorp sau cu nivel la un anumit segment medular
- datorate lezrii cordoanelor laterale sau posterioare ale mduvei esp.fasciculele spino-talamice
Durerea talamic: pe hemicorpul opus leziunii; mai ales la m.s. i fa; asociat cu o puternic
tonalitate afectiv negativ. Este asociat cu modificri obiective, mai ales n privina sensibilitii
proprioceptive. Aspecte:

33

Hiperalgezia: percepie dureroas excesiv, pragului dureros astfel nct un stimul de intensitate
nedureroas produce durere
Hiperpatia: hiperalgezie + tonalitate afectiv neplcut + tulburri de sensibilitate obiectiv; durerea
e accentuat de stri afective plcute sau neplcute
Durerea visceral:
-durere legat de suferina nemijlocit a formaiilor receptoare de la nivelul organelor
-durere proiectat la nivelul tegumentelor->expresia trecerii excitaiilor patologice de pe cile
vegetative pe cile sensibilitii somatice i proiectarea durerii viscerale pe dermatomul
corespunztor;aceste teritorii se numesc zone Head (pe aceast coresponden se bazeaz
acupunctura)
-crize gastrice tabetice->dureri violente epigastrice instalate brusc + vrsturi persistente,neritmate
de alimentaie
-crize faringiene i esofagiene->spasme dureroase
-crize testiculare,urinare,laringiene

Psihalgiile (durerile psihogene)


Cele mai recente sisteme de clasificare a bolilor (DSM-IV emis de ctre Asociaia
American de Psihiatrie, respectiv ICD-10 aparinnd OMS) ajut medicul i/sau psihologul s
diferenieze o durere somatic de una psihogen (fr substrat organic decelabil prin mijloacele
vizuale de investigaie).
Durerile psihogene (psihalgiile) pro fi ncadrate nosologic n urmtoarele diagnostice:
Durere somatoform a crui element esenial este preocuparea pentru durere indiferent de
localizare n absena oricror date somatice adecvate care s justifice durerea sau intensitatea ei.
Tulburarea de somatizare n care alturi de dureri la diferitele nivele apar i o serie de alte
acuze somatice i au caracter recurent, au durat de ani de zile, cum ar fi: voma, greaa, balonarea,
diareea, intolerana alimentar, palpitaii, ameeli, pierderea vocii, surditate etc.
Simulare:n care simptomele sunt produse intenionat, pacientul acuznd dureri cu scopul de
a obine de exemplu morfin.
Tulburri depresive, schizofrenie, n care pacienii pot ocupa diverse dureri, dar acestea
domin doar rar tabloul clinic.
Tulburarea de conversie (sau nevroza de tip isteric) n care simptomele nu se limiteaz doar
la durere, existnd i o pierdere sau o alterare a activitii somatice sugernd o tulburare somatic.
n tulburarea obsesiv-compulsiv, neurastenie i tulburarea hipocondriac

se ntlnesc

cenestopatiile, care sunt percepii false inclusiv dureroase sau localizare variabil, difuz i lipsit de
modificri organice decelabile. Cenestopatiile se leag n primul rnd de scderea pragului de

34

sensibilitate i foarte posibil de existena unor tulburri funcionale locale, care constituie obiectul
percepiei deformate.
Sensibilitatea termic
Semnalele termice din mediul nconjuror sunt culese de receptorii pentru frig i cald. Din
punct de vedere fizic stimulii adecvai rece i cald sunt n realitate dou grade diferite ale
cldurii, deoarece rece nu este o form de energie. Termoreceptorii reacioneaz la dou nivele
diferite a energiei termice. Se poate distinge apoi o termorecepie extern care revine receptorilor
termici cutanai i o termodetecie visceral i hipotalamic care recepioneaz temperatura intern.
Receptorii termici sunt reprezentai de terminaiile nervoase libere. Fibrele nervoase care transmit
senzaia pentru frig sunt reprezentate de fibrele mielinice A , iar cele pentru cald fibrele amielinice
C. n general, receptorii pentru rece sunt mai numeroi de 4-10 ori comparativ cu cei pentru cald.
Sensibilitatea termoreceptorilor este foarte mare, fiind suficient o schimbare de temperatur
de 0,001C pentru a produce descrcarea i deci de a iniia o senzaie termic. Exist diferene n
ceea ce privete modul de descrcare a termoreceptorilor. n timp ce receptorii pentru frig transmit
impulsuri ritmice i continue, cei pentru cald reacioneaz prin impulsuri neregulate cu o frecven
mult mai joas. Datorit acestor caracteristici cei doi termoreceptori pot fi studiai separat.
Receptorii pentru cald descarc obinuit ntre 20 i 45C cu un maxim cuprins ntre 37 i
42C, n timp ce receptorii pentru rece descarc ntre 10 i 31C, cu un maximum ntre 15 i 20C.
Receptorii pentru frig ncep s descarce n mod paradoxal, din nou la temperaturi de peste 45C
producnd o senzaie paradoxal. Dar peste 45C apar la nivelul tegumentelor distrucii tisulare,
motiv pentru care peste aceast temperatur sunt stimulai i algoreceptorii. De altfel i sub 10C
sunt stimulai algoreceptorii aprnd senzaia de durere la frig.
Receptorii termici pentru frig prezint peste o anumit limit de temperatur fenomenul de
adaptare. Nu exist date certe privind existena fenomenului de adaptare a receptorilor pentru cald,
dar se presupune c i receptorii pentru cald sufer un proces de adaptare. Astfel se explic senzaiile
termice ce apar n timp, dup imersiunea sau dup ieirea dintr-un mediu acvatic cu o anumit
temperatur. Fenomenul de adaptare nu se realizeaz pn la dispariia senzaiei termice, rspunznd
i la o stare termic staionar, astfel putndu-se aprecia temperatura relativ a mediului acvatic (apa
este rece sau este cald).
Atunci cnd se stimuleaz o arie tegumentar foarte mic este dificil de a se aprecia
modificrile de temperatur, fapt ce devine ns foarte uor de realizat cnd se stimuleaz o arie mai
ntins. Aceast constatare pledeaz pentru existena fenomenului de sumaie spaial n funcionarea
receptorilor termici.
Se pare c stimularea termic nu este consecina unei aciuni directe a temperaturii, ci s-ar
exercita n mod indirect, prin modificrile biochimice pe care temperatura le produce la nivelul

35

termoreceptorilor. Temperatura modific n general rata reaciilor chimice de la nivelul esuturilor


intracelulare astfel nct aceasta crete cam de 2-3 ori pentru fiecare 10C.
Fibrele aferente A i C de care am amintit la nceput, intr n mduv prin rdcina
posterioar i dup una sau mai multe sinapse prin neuronii intercalari din cornul posterior, fac
sinapsa cu neuronul de origine a cii spino-talamice care vor forma fasciculul spino-talamic lateral n
partea sa median. Aceti neuroni se termin la nivelul talamusului. Cele mai multe fibre vor face
sinapsa n nucleii intralaminari, iar unele fibre (n special cele A ) n poriunea cea mai caudal a
talamusului, n nucleul ventro-postero-median.
De la nivelul talamusului pleac axonii n cortexul parietal n girusul postcentral n ariile 3, 2,
1 n special n aria somestezic (S1) i mai puin n aria somestezic secundar (S2). Lezarea
girusului postcentral determin i o reducere a capacitii de a diferenia diferitele grade de
temperatur.
Prin conexiunile cortico-hipotalamice, precum i prin conexiunile talamo-hipotalamice,
informaiile termice ajung n centrii termoreglatori ai hipotalamusului care intervin n homeostazia
termic.
Receptorii termici cutanai particip la procesele de termoreglare alturi de termodetectorii
hipotalamici. Termoreglarea se produce numai n condiiile n care centrii nervoi primesc de la
periferie un numr egal cu pragul de excitare al termoreceptorilor hipotalamici. n cazul n care o
suprafa cutanat este mic, sau o suprafa cutanat este srac n termoreceptori i este supus
scderii temperaturii, impulsurile primite nu ating pragul central de excitare al receptorilor
hipotalamici, motiv pentru care mecanismele termogenetice nu sunt puse n funciune. Astfel se
explic rcelile i guturaiul, cnd individul st n curent de aer rece, condiie n care este rcit o prea
mic suprafa cutanat pentru a genera reaciile termogenetice.
Sensibiliti cutanate combinate. Pruritul i gdilatul
Pruritul sau mncrimea este o senzaie caracterizat prin dorina iminent de scrpinare,
variabil de la o simpl iritaie abia perceptibil, pn la o senzaie sever chiar cu tent dureroas,
care domin comportamentul. Unii l consider ca o modalitate particular a sensibilitii dureroase
cutanate. Astzi se consider c pruritul este determinat de stimularea terminaiilor nervoase libere
diferite de cele care propag sensibilitatea dureroas, dar probabil i prin stimularea receptorilor
tactili, fiind determinat mai ales de stimularea mecanic fin a tegumentelor, cu micri mai ales
longitudinale pe suprafaa cutanat. Senzaia de prurit atrage atenia asupra unor stimulri uoare la
nivelul tegumentului i declaneaz reflexul de grataj. Anularea senzaiei de prurit se produce numai
cnd agentul iritant este ndeprtat sau gratajul este att de puternic, nct determin o senzaie
dureroas. n aceast situaie pruritul este suprimat printr-un proces de inhibiie a aferenelor la nivel
medular, la poarta de intrare a stimulilor.
36

Dei exist o strns interrelaie ntre prurit i celelalte tipuri de sensibiliti, i n special
tactil i dureroas, aceste senzaii nu sunt identice. Afirmaia se bazeaz pe faptul c pruritul chiar
foarte suprtor nu se asociaz cu durerea i nici durerile chiar cele mai intense nu sunt nsoite de
prurit. Apoi aria de distribuie a pruritului nu se suprapune cu aceea a durerii. Pruritul se localizeaz
la suprafaa tegumentelor i mucoaselor, pe cnd durerea poate fi profund i visceral, zone n care
nu se percepe senzaia de prurit. Reacia de rspuns a organismului la senzaia de prurit este gratajul
(scrpinatul), pe cnd la stimulii algici este reflexul de flexiune. Prin grataj este nlturat agentul
prurigen de pe suprafaa tegumentar. Stimularea receptorilor pentru prurit se face prin stimuli leni
de pe suprafaa pielii sau stimuli cu frecven redus.
n ceea ce privete localizarea aparatului senzorial implicat n prurit, s-a dovedit c
jonciunea dermo-epidermic este locul cel mai activ n producerea pruritului. nlturarea epidermei
nu blocheaz senzaia de prurit dar lezarea fascicolul spino-talamic lateral suprim senzaia de prurit.
n aceste condiii sensibilitatea tactil persist nealterat. n timpul unei ischemii moderate
dispare sensibilitatea tactil, meninndu-se nemodificat senzaia de prurit. n ambele situaii de mai
sus menionate, senzaia de durere este nemodificat.
Fibrele care transmit sensibilitatea de prurit sunt reprezentate de fibrele amielinice C. Fibrele
aduc impulsurile de la receptori. Studiile de neurofiziologie au demonstrat existena unor terminaii
nervoase libere care, stimulate, genereaz numai senzaia de prurit. Aceste terminaii au fost
identificate aproape exclusiv n straturile cele mai superficiale ale pielii, de unde se declaneaz
aceast senzaie, aa cum am vzut mai nainte.
Stimularea spontan a receptorilor pentru prurit poate fi provocat i de ctre substanele
chimice cum ar fi: histamina, bradikinina n doze mici, polipeptidul vasoactiv intestinal (VIP),
prostaglandina F1 (PGF1), substana P i serotonina.
Impulsurile sunt transmise aa cum am vzut prin fasciculul spino-talamic lateral.
Mecanismele centrale nervoase responsabile pentru generarea senzaiei de prurit sunt similare celor
descrise pentru durere. Unele leziuni centrale, cum ar fi tumorile substanei cenuii medulare sau
pontine pot produce foarte precoce un prurit intolerabil, probabil prin iritarea unor neuroni centrali
afectai senzaiei de prurit.
Gdilatul este o senzaie plcut considerat ca o component mai uoar senzaiei de prurit.
Ea apare prin stimularea receptorilor algici i tactili i dispare dup secionarea fasciculului Goll i
Burdach.
Pruritul i gdilatul prezint fenomenul de postdescrcare, fiind prezente nc un timp dup
ncetarea stimulului, dar cu persisten i localizare mai difuz i imprecise.
Gdilatul apare ca o senzaie agreabil, pruritul este suprtor, pe cnd durerea este de-a
dreptul dezagreabil.

37

Unele stri psihogene pot determina un prurit general. Acest prurit psihogen poate fi uneori
tranzitoriu, aa cum apare n perioadele de stres emoional, iar alteori el poate fi persistent cum poate
aprea n cursul psihonevrozelor.

FIZIOPATOLOGIA DURERII
Cele mai importante mecanisme ale durerii sunt: hipoxia, inflamaia, iritaia chimic, durerea
mecanic.
Durerea prin hipoxie este urmarea suprimrii aportului de snge ntr-un teritoriu prin:
spasme vasculare, obstrucii prin trombi sau emboli, compresiuni tumorale, contracii musculare
intense i prelungite, staza sanguin. n hipoxie, metabolismul se desfoar prin glicoliz anaerob
cu producere de metabolii acizi, sunt activai bradikinogenul cu creterea concentraiei de
bradikinin care este algogen. Staza sanguin nu permite evacuarea substanelor algogene; oprirea
irigaiei ntr-un muchi timp de 30-60 sec produce criz de claudicaie intermitent; la nivelul
viscerelor excitarea receptorilor determin o contracie puternic manifestat prin durere( colicile
abdominale).
Durerea din inflamaie este urmarea acidozei locale i eliberrii de mediatori cu proprieti
algogene ca: bradikinina, leucotriene, PG i serotonina; cretere K din raportul K/Ca n lichidul
interstiial are aceleai efecte. Aferenele B i C devin sensibile la stimuli n prezena mediatorilor
inflamaiei(nociceptivi silenioi). S-a demonstrat c nociceptivii pot avea i funcie efectorie prin
mediatori ca polipeptidul P eliberai din terminaii cnd sunt activai; acesta are efecte de:
vasodilataie, degranularea mastocitelor, chemotactic pentru leucocite i elibereaz mediatori ai
inflamaiei; depleia de substan P din articulaii reduce severitatea unei artrite.
Durerea prin iritaie chimic
Iritaia chimic a TNL poate fi produs de substane exogene(acizi, substane corozive, ulei
de mutar, formaldehida) i endogene(acizii biliari n peritoneu, HCl n mucoasa gastric).
Durerea mecanic apare prin aciunea unor ageni din mediu. Acest tip de durere se produce
prin excitarea direct a receptorilor dureroi, prin modificri circulatorii, prin mediatori.
Cele mai caracteristice forme clinice ale durerii sunt: durerea neurogen, durerea
nonneurogen, psihogen i durerea intricat.
1. Durerea neurogen cuprinde :
Nevralgia este sindrom dureros, ntritorul de distribuie al protoneuronului senzitiv,
explicat fiziopatologic prin descrcarea pool urilor de neuroni intercalari din cornul posterior al
mduvei la aciunea unor stimuli variai.
Durerea din bontul de amputaie se explic prin formarea unui nevrom terminal;

38

Durerea din membrul fantom cunoscut ca iluzie dureroas a membrului absent,


explicat prin integrarea defectuoas a unor impulsuri patologice din bont;
Cauzalgia este un sindrom neurovascular reflex ce include durere tip arsur, tulburri
vasomotorii i trofice, aprut dup traumatisme nervoase periferice. Fiziopatologic: modificarea de
calibru vascular la nivelul microcirculaiei ntreinut de sistemul nervos simpatic(se remite prin
blocarea simpaticului), fie prin reflex de axon, fie prin sinapsa artificial cu stimulare ncruciat
(scurtcircuitare din fibre simpatice spre fibre senzitive);
Durerea radiculo-cordonal posterioar este suferina rdcinilor spinale posterioare i a
cordoanelor medulare posterioare. Cuprinde crize dureroase somatice i crize dureroase viscerale.
Fiziopatologic se explic prin suprimarea inhibiiei pe care o exercit aferenele epicritice (fibre
mielinice groase) asupra deutoneuronului spinotalamic.
Durerea talamic traduce afectarea vascular a stratului optic explicat prin lezarea releului
talamic.
Durerea neuropatic prin leziuni ale nervilor periferici sau prin leziuni ale tractului
sinotalamic sau chiar a talamusului; senzaie de arsur, furnicturi, oc electric; deficit senzorial n
zona respectiv. Mecanisme multiple: nociceptorii lezai devin hipersensibili la stimuli i genereaz
impulsuri i n absena lui; aferenele primare lezate pot deveni sensibile la norepinefri
2 . Durerea nonneurogen
-durerea cutanat se explic prin participarea substanelor productoare de durere.
-durerea muscular se explic prin dou mecanisme: ischemic cnd n hipoxie se
elibereaz substane algogene i inflamator din miozite i traumatisme cnd se elibereaz
plasmokine, prostaglandine, leucotriene cu efect nociceptiv.
-durerea miofascial apare dup traumatisme musculoarticulare, miozite, artrite.
-durerea articular prin mecanism inflamator cu eliberare de kinine algogene i
mecanism compresiv ce intereseaz periostul i ligamentele.
-durerea osoas este explicat prin mecanism intricat: mecanic, inflamator,
microcirculator i implicarea structurilor sensibile nvecinate.
-durerea dentar prin denudarea terminaiilor receptorii din pulpa dentar cu
expunere la stimuli mecanici, termici i chimici i procesul inflamator.
-durerea visceral produs de factori ca: distensie brusc, spasm-ischemie cu eliberare
de substane algogene, stimuli chimici, excitani mecanici i procese inflamatorii.
3. Durerea vascular
Durerea vascular intereseaz predominant extremitatea cefalic sub form de migren i
cefalee vascular nemigrenoas. Fiziopatologic apare prin mecanism arteriodilatator localizat i

39

ciclic n migren i neciclic, dar generalizat n cefaleea nemigrenoas. Se adaug implicarea unor
substane algogene ca: bradikinina, histamina la care sunt sensibile aferenele perivasculare.
4. Durerea psihogen
Durerea psihogen este o cenestopatie cu mecanism complex, astfel c n nevroza anxioas,
depresia activeaz un mecanism psihosomatic ntreinut n cerc vicios i centrat pe hipertonia
musculaturii cefei, dar i pe tulburarea mecanismului de control al pragului genernd att percepie
disproporional ct i tensiune muscular.
5. Durerea intricat, cefaleea sau cefalalgia
Este o manifestare ce cuprinde elemente ale durerii neurogene, nonneurogene i psihogene,
definit printr-o senzaie de disconfort algic la nivelul capului. Fiziopatologic include mecanisme
generale(explic cefaleea nonneurogen, psihogen i neurogen) i mecanisme particulare n
migrene, cefalee prin inflamaie, traumatisme, nevrite, nevralgii, cefalee psihogen.
Criterii pentru diferenierea unei dureri organice de una psihologic
-durata i periodicitatea variabil a episoadelor dureroase;
-caracterul acut al episoadelor (nu mai mult de cteva sptmni)
-anturajul nu poate discrimina dac i cnd subiectul sufer;
-existena unei pauze ntre debutul alterrii fizice i a celei a durerii, pacientul continund
nc un timp activitatea nainte de a se opri;
-timpul ntre diminuarea durerii consecutive opririi activitii care declaneaz durerea este
variabil, ca de altfel i cel al intervalului ntre administrarea medicamentului i diminuarea durerii;
-anturajul nu reacioneaz pentru reducerea durerii, nici nu ofer protecie n tentativele de
iniiere a unor activiti care ar putea crete intensitatea durerii.
-relaxarea i reducerea stimulrii senzoriale crete intensitatea durerii.
Din punct de vederea practic, diferenierea durerii organice de una psihogen se face printr-o
examinare atent a tegumentelor ntregului organism. Cel mai important criteriu care pledeaz pentru
natura organic a durerii este respectarea riguroas a limitelor dermatoamelor, n timp ce durerea
psihogen nu are limite precise, este variabil n timp i poate fi influenat prin sugestie de ctre
examinator.
Exist un truc de examinare foarte simplu i valoros: pacientul aflat cu ochii nchii va trebui
s ne rspund prin da sau nu dac a simit sau nu durerea pe care examinatorul o anun cu o
clip nainte de producerea ei cu ajutorul unui ac sterilizat. La un examen rapid executat, unele
excitri nu se efectueaz ci numai se anun. Felul n care reacioneaz pacientul la anunurile false
ne poate lmuri asupra naturii psihogene a durerii.
Cenestopatia este percepia fals privind funcionarea organelor interne, caracterizat prin
senzaii ciudate, dureri ce apar n cadrul unor tulburri disfuncionale.
40

Durerea exercit asupra organismului mai multe efecte: protejeaz organismul (dispariia
sensibilitii dureroase de ex. n serinomielie sau sclerodermie, duce la leziuni i distrucii tisulare);
intensific activitatea sistemului nervos vegetativ (n special durerea visceral; crete reflex tonusul
muscular (n special durerea profund); produce modificri n psihicul individului (anxietate,
iritabilitate); produce tulburri ale somnului (insomnii i alte tulburri de somn).
n general durerea acut este asociat cu anxietatea, iar durerea cronic se asociaz cu
depresia.
Prin durerea cutanat organismul este protejat de aciunea agenilor duntori din mediul
nconjurtor. Durerea are deci valoare funcional de a dezvlui pericolele din mediul nconjurtor.
Dar nu toi agenii nocivi din mediu sunt semnalai de receptorii dureroi. Astfel organismul
nu rspunde prin durere la efectele nocive ale radiaiilor ionizante (raze gama i X) i ultraviolete.
Reaciile dureroase apar doar dup apariia tardiv a inflamaiei esuturilor expuse. De asemenea
unele tumori sau inflamaii cronice pot evolua o bun perioad de timp n lipsa durerii.
n medicin durerea este un simptom foarte important pentru stabilirea diagnosticului pozitiv
al unei boli. Din acest motiv medicul nu recurge la tratamentul subiectiv al durerii pn nu stabilete
diagnosticul pozitiv al bolii.
Dac declanarea durerii i probabilitatea ei de apariie depinde de unele variabile anterioare,
atunci durerea este de tip responsiv (pavlovian). Dac din contr durerea este controlat de variabile
consecutive instalrii ei (solicitudinea anturajului, evitarea unei situaii generatoare de stres,
ateptarea unei recompense, conflict medico-legal n curs etc.) durerea primete un caracter operant.

41

CONCLUZII
Senzaie neplcut de intensitate variabil, rezultat prin excitarea receptorilor de ctre
stimuli care produc lezarea esuturilor sau amenin esuturile cu distrugerea lor, durerea este unul
dintre cele mai comune i neplcute simptome ale experienei umane. Ea constituie o preocupare att
a medicului ct i a psihologului n practica sa.
Durerea este constituit n primul rnd dintr-o senzaie independent i distinct i n al doilea
rnd, printr-o reacie individual, trit n sfera psiho-afectiv. Ea devine n ultim instan o
problem personal, cu tonalitate emoional larg reflectat, att n receptorii somatici i vegetativi,
ct i n eforturile voluionale de a o evita sau de a scpa de ea.
Durerea este nrudit cu suferina i difer de la o persoan la alta, fiind influenat de o
multitudine de factori cum ar fi: vrsta, sexul, natura, durata, intensitatea stimulului i personalitatea
celui care sufer precum i multe ali factori implicai.
S-au fcut numeroase cercetri legate de corelaia dintre percepia durerii n starea de trans
hipnotic, respectiv n stare de veghe obinuit. n urma studiilor s-a constatat c n timpul transei
hipnotice crete tolerana la durere, aceasta fiind suportat un timp mai ndelungat dect n stare de
veghe. De exemplu: subiecii aflai n trans au rezistat la durerea provocat de aplicarea unui garou
la nivelul treimii inferioare a braului timp de aproximativ 11 minute, spre deosebire de cei care se
aflau n stare de veghe i care au suportat garoul doar pentru cinci minute. De asemenea, sub hipnoz
apare o diminuare a estimrii subiective a durerii. Una dintre cele mai importante aplicaii ale
hipnoterapiei este reprezentat de analgezie. Aceasta are aplicabilitate n stomatologie, chirurgie i
medicina intern (n tratamentul durerilor cronice).
Din punct de vedere cognitiv-comportamental durerea reprezint un model biopsihosocial,
care se subordoneaz principiilor nvrii.
Interaciunile dintre subiectul care prezint durere i anturajul su familial i social prezent
sau trecut influeneaz semnificativ intensitatea, modul de manifestare i evoluia durerii spre
cronicizare.
Parcurgand lucrarea de fata, se desprinde concuzia ca este necesara deplina insusire a
cunostintelor referitoare la fenomenul durerii pentru a putea lucra in domeniul psihologiei clinice; de
asemenea este important ca psihologul clinician sa fie mereu la curent cu ultimele noutati din
domeniu.

42

BIBLIOGRAFIE

1) ***: Mic dicionar Enciclopedic, Ed. tiinific i Enciclopedic, Buc,1986


2) Academia Oamenilor de Stiinta din Romania coordonatori Chirita, Vasile;
Papari, Aurel; Chirita, Roxana: Tratat de Psihiatrie, Ed. Fundaiei Andrei aguna,
Constana, 2009
3) Badiu, Gheorghe Papari, Aurel: Controlul nervos al functiilor organismului Neuro
fiziologie, Ed. Fundatiei Andrei Saguna, Constanta, 1995
4) Badiu, Gheorghe Papari, Aurel: Adaptologie uman, Ed. Fundaiei Andrei aguna,
Constana, 1999
5) Constantin, Balaceanu-Stolnici Adriana, Borosanu Berescu, Magdalena: De la
neurobiologie la neuropsihologie, Ed. Fundatiei Andrei Saguna, Constanta, 2006
6) Borundel, Corneliu: Manual de Medicina Interna, Ed. All, Bucuresti, 1994
7) Golu, Mihai: Bazele psihologiei generale, Ed. Universitar, Buc, 2002
8) Carol, Friedman: Psihiatrie, Ed. Ex Ponto, Constanta, 2000
9) Olteanu, Adrian Lupu, Viorel: Neurofiziologia sistemelorsenzitiv-senzoriale, Ed.
Presa Universitara Clujeana, Cluj, 2000
10)Neamtu, Corneliu Neamtu, Andrei: Bazele neurofiziologice ale durerii, Casa de
Editura Venus, Iasi, 2001
11) Titu, Gabriela J.Hurjui: Durerea, actualitati Edit. BIT, Iasi, 1999
12)Zlate, Mielu: Fundamentele psihologiei, Ed. Pro Humanitate, Buc, 2000

43

S-ar putea să vă placă și