Sunteți pe pagina 1din 5

CATARACTA DIABETICA

IMPLICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL LA DIABETICI


Dr. Gabriela Barlea
Rezident an II

Pacientii diabetici prezinta multiple modificari biochimice la nivelul cristalinului,


astfel ca riscul de aparitie a cataractei este de 2-4 ori mai mare fata de pacientii
nediabetici, iar la persoane diabetice sub virsta de 40 ani acest risc poate fi de 15-25 ori
mai mare.
Se descriu 2 tipuri ale cataractei diabetice: cataracta diabetica adevarata sau
juvenila si cataracta adultului diabetic.
Cataracta diabetica adevarata ( juvenila)
Are o frecventa redusa. Apare la subiecti tineri cu DZ I dezechilibrat, in primele 3
decade de viata. Debutul este brusc ( ore sau zile), de obicei bilateral, cu miopie brutala si
scaderea marcata a vederii.
Forma cea mai tipica a opacitatilor a fost comparata cu o furtuna de zapada
datorita multiplelor vacuole alb cenusii situate in cortex, subcapsular anterior si posterior.
Cea mai frecventa forma insa, este opacitatea posterioara in farfurioara cu scadere
importanta a vederii. Aceste modificari cristaliniene se maturizeaza rapid rezultand o
opacifiere totala in cateva saptamani.
Mecanismul cataractogen in DZ este in stransa legatura cu variatiile glicemiei.
Glucoza intra in cristalin prin difuziune simpla la nivelul capsulei si in cea mai mare
parte este fosforilata in G6P de catre o hexochinaza.. Din glucoza fosforilata 85% este
metabolizata prin glicoliza anaeroba furnizind energia necesara proceselor biochimice
intralenticulare, iar 5% urmeaza calea hexozomonofosfatilor cu producerea de NADPH
util in activitatea aldozoreductazei, enzima ce mediaza metabolizarea glucozei pe calea
poliolilor. Cresterea concentratiei glucozei lenticulare in Dz stimuleaza calea
hexozomonofosfatilor cu modificarea raportului NADPH\ NADP+ si in consecinta
cresterea activitatii aldozoreductazei de aprox 5 ori; astfel se produc cantitati importante
de sorbitol. Acesta strabate greu membrana fibrelor cristaliniene si capsula si in
consecinta se va acumula in cristalin determinind cresteri ale presiunii osmotice.
Hipertonicitatea creata astfel determina influxul apei si umflarea fibrelor cristaliniene,
eventual ruperea acestora. Acumularea apei in cristalin are doua consecinte: modificari
hidroelectrolitice (cresteri ale Na, Ca, Cl, scaderi ale K, Mg, Fe in mediul cristalinian),
modificari biochimice pierderea de aa, mioinozitol, glutation cu rol in procesele
oxidative; precum si interactiunea apei cu proteinele cristaliniene nemodificate stadiul
reversibil, mai apoi cu proteinele glicozilate apa formeaza legaturi saturate- std ireversibil
al cataractei. Trecerea in std ireversibil este favorizata si de producerea in exces a
radicalilor liberi.
Modificarile osmolaritatii intra si extra lenticulare produc variatii ale indicelui de
refractie si modifica curbura capsulei cristalinului, schimbind puterea dioptrica a

acestuia. Vor fi prezente tulburari refractive tranzitorii de tip myopic sau hipermetropic.
De asemenea pacientii diabetici prezinta modificari ale activitatii acomodative explicate
si prin depozitele de glicogen de la nivelul corpului ciliar. In consecinta presbiopia se
instaleaza la o virsta mai tanara decit la nediabetici.
Evolutia tulburarilor cristaliniene poate fi in sensul remisiunii lor (zile sau
saptamani) sub tratament adecvat de compensare a diabetului si administrarea de
inhibitori de aldozoreductaza. In lipsa tratamentului opacitatile cristaliniene evoluaeza
rapid in saptamani sau luni spre cataracta totala.
Cataracta senila la diabetici
La adultii diabetici de virsta medie si inaintata opacifierea cristalinului apare mai
precoce comparativ cu nondiabeticii din acelasi grup de virsta si evolueaza mai rapid spre
maturare. Factorii de risc ptr aparitia cataractei la adultul diabetic sunt: virsta, sexul F,
durata diabetului, controlul ineficient al gicemiei, retinopatia diabetic. Prezenta cataractei
la persoane de virsta medie 40- 60 de ani, cu ereditate diabetica , tendinta la obezitate dar
cu normoglicemie, necesita efectuarea testului de toleranta la glucoza pentru depistarea
unui Dz latent.
Leziunile in acest tip de cataracta sunt asemanatoare cu cele din cataracta legata
de virsta: vacuole subcapsulare, opacitati subcapsulare posterioare, opacitati corticale
cuneiforme sau in spita de roata, mai rar opacitati nucleare. Debutul si evolutia acestor
leziuni este lenta si bilaterala.
In cadrul lantului de procese patogenice nu se poate delimita net participarea
fenomenelor oxidative legate de virsta , de tulburarile echilibrului osmotic asociate cu
procesele de glicozilare a proteinelor cristaliniene specifice Dz
Tratamentul local cu coliruri anticataractogene este justificat in stadiul incipient al
cataractei diabetice la adult cind apar dezechilibre metabolice ale balantei radicali liberiantioxidanti. Poate fi asociat cu terapia generala cu antioxidanti.
Tratamentul chirurgical in cataracta diabetica
Interventia chirurgicala se efectueaza atunci cind prezenta cataractei influenteaza
negativ calitatea vietii pacientului. Aceasta este data de raportul risc (agravarea
retinopatiei diabetice, complicatii per si postop)/ beneficiu (ameliorarea acuitatii
vizuale).
Stabilirea indicatiei chirurgicale
Indicatia chirurgicala ptr cataracta la un pacient diabetic necesita evaluarea
preoperatorie a statusului retinian oftalmoscopic, angiofluorografic cand vizibilitatea FO
este redusa si ecografic. In general RD nu reprezinta o contraindicatie ptr chirurgia
cataractei, indepartarea cristalinului fiind necesara pentru a imbunatati supravegherea
retinei .
Pacientii cu RD background semnificativa sau RDP au indicatie de fotocoagulare
laser ca prim pas terapeutic urmata de chirurgia cataractei dupa stabilizarea leziunilor,
intr-un interval de 3 luni. Cand acest lucru nu este posibil datorita densitatii opacitatilor,
se poate realiza extractia cristalinului urmata de panfotocoagulare laser postoperator

citeva saptamini mai tirziu, (sau prima zi postoperator daca se utilizeaza lentile de
contact protective).
Edemul macular diabetic este intilnit in 70% din cazurile de RDP si in doar 3%
din cei cu RDNP si poate fi relativ subtil preoperator sau poate fi vizualizat cu dificultate
cind cataracta este relativ densa. In acest caz angiofluorografia reprezinta o metoda
eficienta de screening preoperator . Experienta a aratat ca la pacientii cu EM supusi
chirurgiei cataractei acesta poate progresa si devine mai dificil de tratat postoperator. De
aceea acesti pacienti necesita fotocoagulare maculara focala preoperatorie sau
indepartarea membranei epiretiniene daca aceasta reprezinta cauza edemului.
Cataracta asociata cu RDP in stadiul complicatiilor ( neovascularizatie,
hemoragie vitreeana , dezlipire de retina tractionala ) necesita o interventie chirurgicala
combinata ( extractia cristalinului si vitrectomia posterioara).
Pregatirea preoperatorie
Pe langa tratamentul corect si agresiv al RD, pregatirea preoperatorie a
pacientului diabetic mai necesita :
-un examen general ptr a inventaria alte tare organice (cv, renale)
-echilibrarea DZ si stabilirea terapiei adecvate ( unii clinicieni considera necesara
trecerea de la ADO la tratamentul insulinic in preziua operatiei, intraoperator si a doua zi
postop ptr a minimiza stresul operator)
-administrarea topica a AINS 2 zile preoperator ( previne mioza, reduce inflamatia
postoperatorie, previne EMC precoce)
Deasemenea un rol important in pregatirea preoperatorie il reprezinta profilaxia
endoftalmitei, cunoscuta fiind susceptibilitatea crescuta la infectii a pacientilor diabetici.
S-a demonstrat incidenta crescuta a endoftalmitelor cu bacterii gram negative la diabetici
in comparatie cu nondiabeticii. In scop este necesara asanarea focarelor de infectie din
vecinatate (sinusale, dentare), precum si depistarea tulburarilor trofice cutanate la nivelul
extremitatilor si a posibilelor infectii la acest nivel.
Se va efectua un examen local minutios al marginilor palpebrale, conjunctivei si
ap. lacrimal, orice inflamatie la acest nivel impunind un tratament adecvat. In prezenta
oricarui factor de risc infectios se recomanda antibioprofilaxia topica si sistemica cu
fluorochinolone ( 2 zile preoperator si 3 zile postoperator ) asociata cu administrarea de
antibiotic in solutia de irigatie. Unii clinicieni recomanda antibioprofilaxia de rutina
daca se practica extractia extracapsulara si nu facoemulsia cristalinului.
Tehnica operatorie si tipul de implant artificial.
Avind in vedere rezultatul vizual, nu par sa existe diferente semnificative intre
facoemulsificare si extractia extracapsulara a cristalinului. Totusi unele studii
demostreaza ca reactia inflamatorie dupa phaco este mai redusa.
Alegerea implantului de cristalin tine cont de necesitatea evaluarii si tratarii
ulterioare a retinopatiei diabetice. In general pentru pacientii cu retinopatie diabetica
semnificativa se recomanda un IOL cu diametru mare a partii optice 6.5-7 mm. Pentru
pacientii care vor necesita vitrectomie posterioara se aleg IOL-CP planconvexe sau
convexconcave. Se va evita IOL siliconic in favoarea celui de PMMA sau acrilic,
datorita riscului crescut de EMC, vizibilitatii reduse a retinei in cazul unei interventii

vitreoretiniene ulterioare si realizarea cu dificultate a capsulotomiei YAG dupa o


eventuala cataracta secundara.
Complicatii intra si postoperatorii.
Experienta clinica atesta ,in cazul ochiului diabetic ,anumite trasaturi ce explica
rata complicatiilor per si postoperatorii.
Intraoperator la un pacient diabetic se poate constata :
- midriaza insuficienta ce poate duce catre alte complicatii intra si postop,
-prolaps irian repetat, hemoragie iriana datorita unei fragilitati vasculare
accentuate, posibil neovascularizatie infraclinica,
-ruptura capsulei posterioare constatata mai frecvent dupa EEC, datorita
fragilitatii crescute a acesteia la diabetic
Complicatiile postoperatorii ale polului anterior sunt mai frecvente la pacientii
diabetici decit la non diabetici: blocul pupilar, sinechiile posterioare, irita, precipitate
pigmentare pe suprafata implantului si neovascularizatia iriana.
Reactia inflamatorie postoperatorie este cu atit mai accentuata cu cit afectarea
retiniana este mai importanta si pare sa fie influentata de tehnica operatorie, reactia
Tyndalometrica fiind semnificativ redusa daca se efectueaza facoemulsia cu
capsulorexis in comparatie cu EEC cu ca opener. Prevenirea inflamatiei se poate realiza
prin administrarea topica a AINS cu 2 zile inaintea interventiei, dilatarea preoperatorie a
pupilei inclusiv cu atropina, heparinizarea implantului, introducera acestuia in sacul
capsular. Pacientii diabetici sunt predispusi blocului pupilar chiar daca se realizeza
introducerea iol in sacul capsular, posibil prin cresterea fragilitatii irisului si corpului
ciliar. De aceea e recomandata iridectomia periferica profilactica desi unii chirurgi
sustin riscul aparitiei hemoragiei si EMC postoperator.
Totusi cea mai de temut complicatie anterioara a chirurgiei cataractei la diabetic
ramane neovascularizatia iriana datorita riscului de glaucom neovascular. Este mai
frecventa la cei cu RDP dar poate sa apara postoperator in 8% din cazuri la pacientii cu
RDNP. S-a sperat ca tehnicile chirurgicale moderne ce lasa intacta capsula posterioara sa
protejeze ochiul impotriva NVI prin reducerea difuziei factorilor vasoproliferativi inspre
camera anterioara, dar citeva studii au aratat rezultate contrarii. Mai mult laser
capsulotomia Yag nu creste riscul NVI. Astfel rubeoza iriana ar putea fi prevenita prin
fotocoagularea laser in periferia retinei.
Cataracta secundara- ca o complicatie tardiva postoperator- reprezinta un subiect
controversat.. Unele studii indica o frecventa mai ridicata a cataractei reziduale la
diabetici ( pana la 50% din cazuri) intr-un interval cuprins intre 5 luni si 2 ani. Din punct
de vedere practic e important faptul ca YAG capsulotomia posterioara sa fie temporizata
cel putin 6 luni dupa interventie ptr a preveni instalarea maculopatiei.
Complicatiile polului posterior includ hemoragia vitreana, dezlipirea de retina
la pacientii cu neovascularizatie, EMC si progresia leziunilor retiniene preexistente
chirurgiei.
EMC este de aproximativ 14 ori mai frecvent la diabetici decit la nondiabetici.
Apare mai des la cei cu retinopatie diabetica, are o evolutie mai lenta. In unele cazuri se
resoarbe spontan sau sub tratament antiinflamator. Studiile recente au aratat ca
examinarea angiofluorografica a acestor pacienti la 1,3,6,12 luni postop deceleaza o

maculopatie diabetica mai frecvent decit un edem macular cistoid pseudofakic, fiind
vorba de o progresie a leziunilor retiniene.
Nu exista diferente semnificative in ce priveste progresia retinopatiei diabetice
intre ochiul neoperat si cel operat prin facoemulsificare, evolutia leziunilor fiind
influentata de controlul inadecvat al glicemiei reflectat printr-un nivel ridicat al Hb a1c,
durata diabetului si tratamentul insulinic.
Rezultatele functionale
Chirurgia cataractei la diabetic este urmata de ameliorarea acuitatii vizuale in
raport cu progresia retinopatiei diabetice. In cazul pacientilor fara RD sau cu RD
incipienta rezultatele postop sunt comparabile cu cele obtinute la nondiabetici.
Aproximativ 90-95% din pacienti obtin o Av de 1\2 sau >.
Aproximativ 80% din pacientii cu RDNP care dezvolta edem macular
postoperator obtin o AV 1\2 sau > dupa resorbtia acestuia. Daca edemul macular este
prezent preoperator aceste rezultate se obtin in doar 50% din cazuri.
Pentru pacientii cu RDP prognosticul vizual este mai rezervat datorita riscului
complicatiilor postoperatorii ( hemoragii vitreene, dezlipire de retina, glaucom
neovascular).

BIBLIOGRAFIE
1.
2.
3.
4.
5.

Cernea Paul Tratat de oftalmologie


Chiselita, D Chirurgia cataractei la pacientii diabetici, Oftalmologia nr 2/1999
Duanes Ophthalmology on CD-ROM
Ianoff Ophthalmology on CD-ROM
Karmel, M How to handle cataract surgery in diabetics, AA. Ophthal., EyeNet
Magazine, june 2001
6. Henricson, M Diabetic retinopathy before and after cataract surgery, Br.J. Ophthal. ,
1996, vol 80, 789-783
7. Henahan, S Careful evaluation for diabetics with cataract ; Phaco does not worsen
diabetic retinopathy, Eurotimes, vol 7, aug 2002
1