CERERE DE DESPAGUBIRE

Referitor la dosarul de dauna numarul ___________________ inregistrat pentru evenimentul produs in

data de ____________________, subsemnatul _______________________________ cu domiciliul n
__________________________________________________________________________________
posesor al CI seria __________________ avand CNP ______________________ va rog sa aprobati
plata despagubirii n valoare de _____________________ lei reprezentand plata finala pentru
reparatie in regie proprie, pe baza documentelor anexate:

Anexez urmatoarele documente:

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Plata se va face dupa cum urmeaza:
In favoarea: _______________________________ in contul nr: ______________________________
deschis la banca ____________________________
Declar pe propria raspundere, ca nu am alte polite de asigurare de acelasi tip si nu am cerut
sau primit despagubiri de la alt asigurator sau de la alte persoane.
Inteleg ca depunerea de acte false pentru a obtine despagubiri i da dreptul asiguratorului sa refuze
plata tuturor indemnizatiilor cerute.
Declar ca prin primirea sumei de (n cifre) ______________ lei adica (n litere): __________________
ce reprezinta despagubirea integrala pentru daunele produse n evenimentul din data de ___________
pentru care s-a deschis dosarul de daune nr. ____________ nu mai am nici o pretentie de despagubire
n legatura cu aceasta dauna de la S.C. Gothaer Asigurari Reasigurari S.A.
In cazul in care documentele incheiate de catre autoritatile competente sa cerceteze evenimentele
asigurate, in baza carora s-a efectuat plata despagubirii, sunt anulate sau modificate, ma oblig sa
restitui catre S.C. Gothaer Asigurari Reasigurari S.A. despagubirea primita sau partea necuvenita din
aceasta.

Data: __________________________

GOTHAER ASIGURRI REASIGURRI S.A.

Str. Barbu Delavrancea, Nr. 6A, corp A2, Sector 1, Bucureti
Tel: +4 021 200 00 00; Fax: +4 021 200 00 98
www.gothaer.ro
online.gothaer.ro

Semnatura _________________________

J40/12276/2006; CUI 18892336; Capital social subscris i vrsat

36.642.930 lei, autorizat de Comisia de Supraveghere a Asigurrilor
RA057/06.12.2006. Operator de date cu caracter personal
nregistrat sub numerele 4198/2007 i 4200/2007