Colecie coordonat de

Simona Reghintovschi

Otto F. Kernberg

Tulburri grave
ale personalitii
Strategii psihoterapeutice
Traducere din englez de
Adriana Blb

Editori:
Silviu Dragomir
Vasile Dem. Zamfirescu
Director editorial:
Magdalena Mrculescu
Redactori:
Simona Reghintovschi
Victor Popescu
Coperta:
FABER STUDIO (Magda Radu)
Director producie:
Cristian ClauDiu Coban
Dtp:
ofelia Coman
Corectur:
rodica petcu
eugenia ursu
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
KERNBERG, OTTO
Tulburri grave ale personalitii / Otto F. Kernberg;
trad.: Adriana Blb. - Bucureti: Editura Trei, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-973-707-865-0
I. Blb, Adriana (trad.)
616.89-008.485

Titlul original: Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies

Autor: Otto F. Kernberg
Copyright 1984 by Yale University, 1986 by Otto F. Kerneberg
Copyright Editura Trei, 2014
O.P. 16, Ghieul 1, C.P. 0490, Bucureti
Tel.: +4 021 300 60 90; Fax: +4 0372 25 20 20
e mail: comenzi@edituratrei.ro
www.edituratrei.ro

ISBN: 978-973-707-865-0

Cuprins
15
17

Prefa
Mulumiri

Partea I. Consideraii privind diagnosticul

25
Capitolul 1. Diagnosticul structural
27
Structurile psihice i organizarea personalitii
30
Interviul structural ca metod de diagnoz
37
Caracteristicile structurale ale organizrii borderline

a personalitii
37 Simptomele descriptive ca probe prezumtive
40 Lipsa integrrii identitii: sindromul difuziei
identitii
45 Mecanismele de aprare primitiv
49 Testarea realitii
51 Manifestri nespecifice ale slbiciunii Eului
55 Lipsa integrrii Supraeului
55 Caracteristicile genetice i dinamice ale conflictelor
pulsionale
59
Concluzii

64
Capitolul 2. Interviul structural
69
Faza iniial a interviului structural
79
Etapa de mijloc a interviului structural
79 Organizarea nevrotic a personalitii

 84 Organizarea borderline a personalitii

90 Organizarea psihotic a personalitii
96 Sindroamele organice cerebrale acute i cronice
100
Faza final a interviului structural
101
Cteva consideraii suplimentare

privind atitudinea intervievatorului
105
105
108
119

Capitolul 3. Diagnosticul diferenial la adolesceni

Consideraii generale privind diagnosticul
Vignete
Patologia narcisic n adolescen

130

Capitolul 4. Tulburri de personalitate ale vrstnicilor

144

Capitolul 5. Dificulti n clasificarea tulburrilor

de personalitate

175

Partea a IIa. Terapia personalitilor borderline

177
Capitolul 6. Psihoterapia expresiv
177
Fundamente teoretice
184
Tehnica psihoterapiei expresive
186 Interpretarea
187 Meninerea neutralitii tehnice
188 Analiza de transfer
189 ndrumri n gestionarea transferului
194
Consideraii privind prognosticul
196
Un studiu de caz
201

Capitolul 7. Gestionarea transferului n psihoterapia

expresiv

221

Ilustrri clinice

233
237
241

Capitolul 8. Psihoterapia expresiv cu adolescenii

Psihoterapia expresiv i structurile familiale
Patologia borderline i obiectivele de dezvoltare


n adolescen
245
Tipuri de gestionare a acting outului
249
Exemple clinice
249 Transformarea n cadrul transferului a unei relaii de
obiect parial n aciune
252 Acting outul ca acumulare de sensuri
255 Izolarea comunicrii cu sens n cadrul unui acting out
cronicizat n transfer
257 Funcia central a terapeutului ca polaritate diadic
i pericolele acting outului din contratransfer
259
Capitolul 9. Psihoterapia suportiv
265
Obiectivele terapiei i responsabilitile pacienilor
268
Concepii greite
272
Tehnicile de baz
280 Stadiile iniiale ale terapiei
283 Gestionarea transferului
287
Mecanismele schimbrii
289

290
292
295
299

300
302

Capitolul 10. Indicaii i contraindicaii pentru utilizarea

terapiilor de orientare psihanalitic
Psihanaliza
Psihoterapia expresiv
Psihoterapia suportiv
Contraindicaii generale pentru tratamentul
de orientare psihanalitic
Revizuirea tipurilor de tratament
Recomandri pentru spitalizare

309

Partea a IIIa. Personalitile narcisice: teorie i terapie clinice

311

311

Capitolul 11. Abordrile narcisismului din perspectiva

psihanalizei contemporane
O abordare kleinian

 316
327

332

Kohut i psihologia sinelui

Abordarea relaiilor de obiect din perspectiva
psihologiei Eului
Aspecte clinice

3 40
Capitolul 12. Strategiile tehnice n terapia personalitilor

narcisice
343
Aprri caracteriologice secundare
343 Rezistenele caracterului caicum
344 Episoadele micropsihotice paranoide
345 Problema beneficiului secundar i primar
346 Sadismul caracterologic
346 Regresia sever ca aprare caracterologic:
personalitatea tern
348
Stadiile avansate ale terapiei
357
Psihoterapia suportiv cu personalitile narcisice
361
363
373
383

Capitolul 13. Analiza de caracter

Vignet clinic
Strategii n analiza de caracter
Consideraii metapsihologice

389
Capitolul 14. Sinele, Eul, afectele i pulsiunile
389
Eul i sinele
389 Probleme privind terminologia
395
Probleme la nivelul dezvoltrii
401
Fore motivaionale: pulsiuni, afecte i relaii de obiect
409

Partea a IVa. Regresiile grave: Diagnostic i terapie

411
416
419

420

Capitolul 15. Impedimentele tratamentului

Nerbdarea din aiciiacum
Focalizarea asupra obiectivelor legate de durat
i tratament
Focalizarea pe distrugerea realitii externe

 421
424
425
427

Interpretrile iubirii disociate i ale grijii disociate

Beneficiul secundar al terapiei
Tolerana terapeutului la agresivitate
Funcia de susinere a terapeutului

432
Capitolul 16. Diagnosticarea i managementul clinic n cazul

pacienilor cu potenial de suicid
432
Diagnosticarea
432 Severitatea clinic a depresiei
435 Tulburri afective majore suprapuse organizrii
borderline a personalitii
435 Automutilarea cronic i suicidul ca mod de via
439
Managementul clinic
449
Capitolul 17. Contratransferul, regresia tranferenial

i incapacitatea de a depinde de analist
449
Dimensiuni ale contratransferului
450 Domeniul contratransferului
451 Dimensiunea temporal
453 Contratransferul i severitatea patologiei pacientului
455
Contratransferul i regresia transferenial
459
Contratransferul i incapacitatea de a depinde de analist
459 Trsturi clinice
461 Impactul asupra analistului
463 Abordarea terapeutic
467
Capitolul 18. Aspectele clinice ale patologiei severe

a Supraeului
469
Consideraii teoretice
471
Consideraii clinice
471 Nivelurile patologiei Supraeului
472 Personalitatea antisocial
474 Personalitatea narcisic cu un comportament
antisocial egosintonic
478 Nesinceritatea n transfer

 481
487

488

Negarea responsabilitii morale

Trsturi contradictorii ale Eului i Supraeului,
ca parte a patologiei borderline
Comportamentul antisocial care exprim
sentimentul incontient de vinovie

492
Capitolul 19. Regresia paranoid i narcisismul malign
493
Descrieri clinice
493 Regresia paranoid
494 Autodistructivitatea ca triumf asupra analistului
499 Lipsa onestitii din transfer
501 Exprimarea direct a triumfului sadic asupra
analistului
503
Consideraii teoretice
512
Consideraii tehnice
529

Partea a Va. Tratamentul n condiii de spitalizare

531
Capitolul 20. Concepii divergente privitoare la tratamentul

prin spitalizare al psihopatologiilor severe
531
Contribuiile psihanalitice la tratamentul spitalizat
532 Punctul de vedere al lui Sullivan
534 Abordarea psihologiei Eului
537 Abordarea relaiilor de obiect din perspectiva
psihologiei Eului
540 Abordri sociologice
544
Psihiatrie comunitar, dezinstituionalizare

i transinstituionalizare
548
O privire de ansamblu contemporan asupra tratamentului

psihiatric din spital
555

555
560

Capitolul 21. Comunitatea terapeutic: model de tratament

spitalicesc pentru psihopatologiile severe
Presupoziii fundamentale
Comunitatea terapeutic i structura care o nglobeaz

 565
568

Activarea proceselor regresive de grup

Factori intrapsihici versus factori interpersonali

577

585
589
590
591
592
594
599

Capitolul 22. Tratamentul spitalizat pe termen lung al

patologiilor severe borderline i narcisice
Procedee, obiective i tehnici ale tratamentelor n grup
Grupurile centrate pe sarcin
edinele echipei
ntlnirile axate pe experienele de via
Psihoterapia de grup
ntlnirile comunitii
Cerinele administrative

603

Bibliografie

n memoria prinilor mei

Leo i Sonia Kernberg
i
n memoria profesorului i prietenului meu
Dr. Carlos Whiting DAndurain

Prefa
n realizarea acestei cri am urmrit dou obiective. Primul
este prezentarea unei continuri a descoperirilor i ideilor
cuprinse n cartea mea anterioar, punnd accentul pe aspectele
referitoare la diagnosticul i tratamentul cazurilor grave de
patologii borderline i narcisice. Al doilea obiectiv este explorarea
altor contribuii recente privind aceste abordri din punctul de
vedere al psihiatriei clinice i al psihanalizei i revizuirea lor,
trecndule prin filtrul gndirii mele. O preocupare major
oglindit pe tot cuprinsul crii este de a releva importana
clinic a formulrilor mele teoretice i, n mod particular, de ai
oferi clinicianului mijloace tehnice pentru a diagnostica i trata
un caz dificil.
n acest scop, mai nti voi ncerca s reduc confuzia dintrun
domeniu mai dificil, descriind o metod specific de diagnostic
diferenial i o tehnic de a conduce ceea ce eu numesc un
interviu diagnostic structurat. De asemenea, stabilesc relaii ntre
aceast tehnic i criteriul pentru prognosticul i tipul de
tratament cel mai potrivit pentru fiecare caz.
Apoi voi detalia strategiile de tratament pentru pacienii
borderline, acordnd atenie special celor mai grave cazuri.
n aceast seciune a crii voi include o examinare sistematic

Tulburri grave ale personalitii n Prefa

16

apsihoterapiei expresive i suportive, ambele provenind din

abordarea psihanalitic.
n cteva capitole consacrate tratamentului patologiei narci
sice voi insista asupra dezvoltrilor de tehnic pe care leam
considerat utile n abordarea rezistenelor de caracter severe i
pervazive.
O alt arie problematic prezent n tratament este conduita
fa de un pacient care nu rspunde la tratament, adic fa de
pacientul dificil: cum s faci fa obstacolelor din terapie; cum
s gestionezi pacienii care amenin cu obstinaie c se sinucid;
cum si distingi printre pacienii antisociali pe cei tratabili i pe
cei netratabili; cum s rspunzi pacienilor cu regresie paranoid
n transfer care pare s devin psihotic. Acestea sunt cteva
dintre ntrebrile tratate n partea a patra a crii.
n sfrit, voi oferi un model de tratament n spital, inspirat
de modelele mai vechi de comunitate terapeutic, dar puin
diferit de acestea, pentru pacienii care au nevoie de spitalizare
de lung durat.
Aceast carte este, deci, dedicat aspectelor clinice. Scopul
meu este de a oferi psihoterapeutului i psihanalistului un vast
arsenal de tehnici psihoterapeutice specifice. n acelai timp,
sprijinindum pe contextul unor date clinice relevante, urmez
contribuiile mele teoretice precedente privind psihopatologia
Eului slab i a identitii difuze i elaborez noi ipoteze privind
patologia Supraeului sever. n cele din urm, acest volum con
ine ultimele dezvoltri din psihologia Eului i din teoria rela
iilor de obiect.

Otto F. Kernberg

Mulumiri
Elaborrile teoretice la care fceam referire n prefa se
bazeaz n mare msur pe lucrrile regretatei Edith Jacobson.
Formularile sale, alturi de explorarea creativ i aplicarea
acestor idei de ctre Margaret Mahler n studiul asupra dez
voltrii copilului, continu s inspire modul meu de gndire.
Un mic grup de distini psihanaliti, i prieteni apropiai, nu
au ncetat s mi aduc critici stimulative dar ncurajatoare, pe
care leam gsit inestimabile. A dori si mulumesc n mod
special doctorului Ernst Ticho alturi de care lucrez de douzeci
i doi de ani i doctorilor Martin Bergmann, Harold Blum,
Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Paulina
Kernberg i Robert Michels, toi cei care nu numai c au oferit o
parte generoas din timpul lor, dar, de asemenea, miau m
prtit liber i energic dezacordul lor i au subliniat care sunt
inadvertenele formulrilor mele.
Mulumesc, de asemenea, doctorilor William Frosch i
Richard Munich pentru revizuirea critic a perspectivei mele
asupra tratamentului n spital i asupra terapiei de grup i
doctorilor Ann Appelbaum i Arthur Carr pentru rbdarea lor
fr limite fa de ntrebrile mele, cu ajutorul crora am reuit
s mi exprim mai precis ideile. n sfrit, mulumesc doctorului

Tulburri grave ale personalitii n Mulumiri

18

Malcolm Pines, care ma ncurajat n critica mea asupra terapiei

de grup, i doctorului Robert Wallerstein pentru critica atent
concepiei mele n ceea ce privete psihoterapia suportiv.
Doctorii Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg,
John Oldham, Lawrence Rockland, Jessie Schomer i Michael
Selzer de la Westchester Division din New York Hospital, au
contribuit la dezvoltarea metodologiilor diagnosticului clinic
implicate n diagnosticul diferenial n cazul organizrii
borderline a personalitii. Mai recent, ei, mpreun cu doctorii
Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Paulina Kernberg
i Andrew Lotterman au contribuit la definiiile operaionale a
diferenelor dintre metoda expresiv i metoda suportiv de
tratament n cadrul unui proiect de cercetare asupra psihoterapiei
afeciunilor borderline. mi exprim gratitudinea fa de toate
aceste persoane. Ca mai nainte, in s i absolv de orice res
ponsabilitate cu privire la formulrile mele pe toi aceti prieteni,
profesori i colegi.
Sunt profund recunosctor doamnei Shirley Grunenthal,
domnioarei Louiss Taitt i doamnei Jane Carr care, cu foarte
mare rbdare, au dactilografiat, revizuit, corectat i organizat
interminabilele variante ale manuscrisului. Doamna Jane Carr,
n mod special, care sa alturat recent echipei noastre, a de
monstrat o atitudine remarcabil n rezolvarea sarcinilor sale.
Mulumesc, de asemenea, doamnei Lillian Wahrow, bibliotecar
la Westchester Division of New York Hospital, i personalului
su, doamnei Marilyn Bottjer i doamnei Marcia Miller care miau
oferit un foarte mare ajutor n cercetarea bibliografic. nfinal,
s mai spun c domnioara AnnaMae Artim, asistenta mea
administrativ, nc o dat a fcut posibil imposibilul. A asigurat
coordonarea activitii editoriale i pregtirea manuscrisului i

Otto F. Kernberg

a tiut s previn i s evite numeroase probleme posibile i, n

felul su prietenos, dar riguros, a reuit s urmreasc respecta
rea termenelorlimit, astfel nct cartea s ajung la bun sfrit.
Lucrnd pentru prima dat att cu redactorul meu din ultimii
ani, domnioara Natalie Altman, ct i cu redactorul de la Yale
University Press, domnul Gladys Topkis, mam simit ntro
situaie privilegiat de ami fi urmrite i controlate la fiecare
pas eforturile pentru ami exprima gndurile clar, ntro englez
acceptabil. n acest proces, adesea iam suspectat c tiu mai
multe despre psihanaliz, psihiatrie i psihoterapie dect tiu eu.
Nu pot exprima ct de recunosctor le sunt amndurora.

19

Mulumesc celor care miau acordat permisiunea de a retipri

textele din urmtoarele capitole:
Capitolul 1: Text adaptat dup The Structural Diagnosis of
Borderline Personality Organisation n Borderline Personality
Disorders, coord. de P. Hartocollis, 1977, pp. 87122. Publicat
cu acordul International Universities Press.
Capitolul 2: Text adaptat dup Structural Interviewing,
Psychiatric Clinics of North America, 4:1, pp.16995, 1981; cu
acordul editorului.
Capitolul 3: Text adaptat dup The Diagnosis of Borderline
Conditions in Adolescence, Adolescent Psychiatry, 6 (1978):
pp.298319. Copyright 1978 aparinnd The University of
Chicago Press.
Capitolul 4: Text adaptat dup The Fate of Personality Disorders
in Old Age, n Psychodynamic Research Perspective on
Development, Psychopathology and Treatment in Later Life,
coordonat de N.E. Miller i G.D. Cohen (sub tipar). Publicat
cu acordul editurii International Universities Press.

Tulburri grave ale personalitii n Mulumiri

20

Capitolul 6: Text adaptat dup The Psychoterapeutic Treatment

of Borderline Pesonalities, n Psychiatry Update: Volume I,
coord. de L. Grinspoon. Washington, DC: American Psy
chiatric Association Press, Inc., 1982. Copyright 1982 Ameri
can Psychiatric Association. Text utilizat cu acordul editorului.
Capitolul 7: Text adaptat dup Contrasting Approaches to the
Psychiatric of Borderline Conditions, n New Perspectives on
Psychoterapy of Borderline Adult, coord. de J.F. Masterson, 1978,
pp.77104. Publicat cu acordul editurii Brunner/Mazel.
Capitolul 8: Text adaptat dup Psychoanalytic Psychotherapy
with Bordeline Adolescents, Adolescent Psychiatry, 7 (1979):
pp.294321. Copyright 1979 aparinnd University of Chicago.
Publicat cu acordul University of Chicago Press.
Capitolul 9: Text adaptat dup Supportive Psychotherapy with
Borderline Conditions, n Critical Problems in Psychiatry,
coord. de J.O. Cavenar i H.K. Brodie, 1982, pp.180202. Publi
cat cu acordul editurii J.B. Lippincott Company.
Capitolul 12: Text adaptat dup An Ego Psychology and Object
Relations Approach to the Narcissistic Personality, n Psy
chiatry Update: Volume I, ed. L. Grinspoon. Washington, DC:
American Psychiatric Association Press, 1982. Copyright 1982
American Psychiatric Association. Text utilizat cu acordul
editorului.
Capitolul 13: Text adaptat dup Object Relations Theory and
Character Analysis n Journal of the American Psychoanalytic
Association, 31 (1983): 247272. Publicat cu acordul Jounal of
American Psychoanalytic Association.
Capitolul 14: Text adaptat dup Self, Ego, Affects and Drives,
Journal of the American Psychoanalytic Association, 30 (1982):

Otto F. Kernberg

893917. Publicat cu acordul Jounal of American Psycho

analytic Association.
Capitolul 15: Text adaptat dup Structural change and Its
Impediments, n Borderline Personality Disorders, coord. de P.
Hartocollis, 1977, pp.275306. Publicat cu acordul editurii
International Universities Press.
Capitolul 16: Text adaptat dup Diagnosis and Clinical Manage
ment of Suicide Potential in Borderline Patients, n The
Borderline Patient: Emerging Concepts, Diagnosis, Psychodynamics
and Treatment, coord. de James Grotstein, Marion Solomon i
Joan Lang, 1987, Analytic Press. Publicat cu acordul Lawrence
Erinbaum Association.
Capitolul 20: Text adaptat dup Psychiatric Hospital Treatment
in the United States, Nordisk Psykiatrist Tidsskrift, 35, no. 4
(1981): 293298. Publicat cu acordul Nordisk Psykiatrist
Tidsskrift.
Capitolul 21: Text adaptat dup Advantages and Liabilities of
Therapeutic Communitiy Models, n The Individual and the
Group, coord. de M. Pines i L. Rafaelson, vol. 1, 1982, pp.543
565. Publicat cu acordul editurii Plenum Press.
Capitolul 22: Text adaptat dup Some Issues in the Theory of
Hospital Treatment, Tidsskrift for Den Norske Loegeforening,
14 (1981): 837843. Publicat cu acordul editorului.

21

Tulburri grave ale personalitii n Mulumiri

Partea I
Consideraii privind diagnosticul

Diagnosticul structural
Una dintre problemele suprtoare din domeniul psihiatriei
a fost cea referitoare la diagnosticul diferenial, mai ales atunci
cnd exist posibilitatea existenei unei patologii borderline.
Condiia borderline trebuie difereniat, pe de o parte, de nevro
ze i de patologia caracterului nevrotic, i, pe de alt parte, de
psihoze, ne gndim n mod special la schizofrenie i la tulburrile
afective majore.
Att abordarea descriptiv a diagnosticului, focalizat pe
simptom i pe comportamentul observabil, ct i abordarea
genetic ce pune accentul pe tulburrile mentale prezente la
rudele biologice ale pacientului sunt foarte valoroase, n special
n cazul tulburrilor afective majore i al schizofreniei, dar, chiar
dac sunt folosite individual sau mpreun, niciuna nu a fost
destul de precis n cazul tulburrilor de personalitate.
Consider c nelegerea caracteristicilor structurale intrapsi
hice ale pacienilor cu o organizare borderline a personalitii,
alturi de criteriile provenite din aplicarea diagnosticului de
scriptiv pot duce la o mbuntire major a preciziei diag
nosticului.
Chiar dac un diagnostic structural este mai greu de realizat,
necesit mai mult exersare i experien din partea clinicianului

Tulburri grave ale personalitii n Diagnosticul structural