54. Infec|ia cu HIV. Manifestarile clinice caracteristice stadiului clinic A si stadiului clinic B.

Principiile de tratament.
Infecia cu HIV se manifest printr-o gam larg de manifestri clinice, interesnd sisteme multiorganice. n
manifestrile clinice sunt incluse i suferinele severe i diverse ale stadiului simptomatic tardiv, cunoscut
sub numele generic de SIDA.
Dei exist mari variaii individuale, la 50-70% din PIH se poate identifica o anume stadialitate a infeciei
(F13. 39 .):
I) . Infecia primar (infecia acut, sindromul retroviral acut; mai evident n infeciile postnatale)
II) .Perioada asimptomatic (durat : circa 10-11 ani la adoleceni i aduli; aspecte particulare la copilul
infectat vertical)
III). Stadiul simptomatic
- timpuriu /simptomatologie minor;
- intermediar/ simptomatologie medie, moderat;
- tardiv/ simptomatologie sever (i.e., SIDA, stadiul terminal al infeciilor oportuniste, bolilor neoplazice i
a suferinei cerebrale).
Infecia primar cu HIV poate fi asimptomatic, dar n 40-90% din cazuri se manifest ca sindrom retroviral
acut (F 13.40.).
Se manifest, de obicei, ca un sindrom de tip mono-nucleozic acut aprut la 2-4 sptmni de la momentul
infectant. Bolnavul prezint: febr, disfagie, oboseal, scdere ponderal, mialgii, artralgii. Examenul fizic
evideniaz: angina (exudativa, uneori), limfadenopatie, erupii cutanate maculoase, ulceraii orale.
Mai rar, sunt prezente: ulceraii genitale, neuropatie periferic, meningoencefalit.
Manifestrile clinice sunt moderate i dureaz 1 -2 sptmni.
O treime din bolnavi pot prezenta limfocite atipice n sngele periferic. Numrul de limfocite CD4+ se poate
prbui, dar dup 2-3 sptmni crete din nou, chiar dac n general nu mai atinge valoarea iniial.
Trombocitopenia, dac apare, este moderat i rapid reversibil. Unii bolnavi prezint creteri ale
transaminazelor, dar hepatita clinic este rar.
In stadiul asimptomatic bolnavul este liber de orice simptome i semne de boal, dar replicarea virusului
continu (i implicit distrugerea progresiv a sistemului imunitar celular!), aspect esenial pentru nelegerea
atitudinii terapeutice
n stadiul simptomatic timpuriu bolnavul prezint suferine minore, neca-racteristice, care nu se coreleaz
cu riscul de progresie a infeciei, f Cel mai frecvent sunt ntlnite limfadenopatia 0 persistent generalizat
i diverse suferine dermatologice (ex. dermatita seboreic, foliculit, prurigo). Mai rar apar leucoplachia
proas a limbii (F 13.41.) i ulceraii aftoase recidivante.
Limfadenopatia persistent generalizat (inciden: 5-70%) se caracterizeaz prin: adenopatii > 1 cm,
localizate n cel puin 2 arii extrainghinale, evolund de cel puin 3-6 luni, fr s se poat face dovada unei
alte etiologii. Ganglionii afectai, localizai simetric, sunt mobili, elastici. Localizri frecvente: cervical,
submandibular, occipital, axilar, mai rar mezenteric sau retroperitoneal. Modificrile biologice pot fi
marcate: leucopenie, trombocitopenie, mai rar anemie, hipergamaglobulinemie, posibil
hipertransaminazemie. Lirnfocitele CD4+ sunt n limite normale.
Stadiul simptomatic intermediar- majoritatea bolnavilor prezint o simptomatologie minor. n timp, apar
manifestri generale nespecifice (modificarea strii generale, sindrom febril prelungit, transpiraii nocturne,
scdere ponderal), diaree trenant sau recidivant, infecii recidivante cu VHS, candidoz persistent,
rezistent la tratament. Infeciile bacterine - cu microbi comuni -din sfera ORL, pulmonar sau cutanat
devin tot mai frecvente. Limfocitele CD4+ variaz ntre 200 i 500/mm1.
Stadiul simptomatic tardiv, sever corespunde sindromului de imunodeficien dobndit (SIDA) i este
caracterizat de apariia infeciilor oportuniste i a bolilor maligne.
Tratamentul infeciei cu HIV
Scopurile tratamentului sunt:
- prelungirea duratei de via n condiii optime;
- ncetinirea progresiei infeciei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea i tratamentul complicaiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe msura apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infeciozitii bolnavilor

Principii i posibiliti actuale de tratament

ngrijirea bolnavului cu infecie cu HIV trebuie efectuat de echipe multidisciplinare n vederea optimizrii
actului medical, reducerii intensitii problemelor psihosociale, asigurrii unei stri nutriionale adecvate i
pentru monitorizarea evoluiei.
Obiectivele ngrijirii sunt:
-Msuri suportive:
- msuri nutriionale edecvate, energice, susinte;
- evaluarea periodic a statusului psiho-somatic cu intervenii medicale prompte;
- sprijin educaional;
- sprijin psiho-social.
-Diagnosticul i tratamentul infeciilor HIV/SIDA asociate (bacteriene, virale, parazitare, fungice);
-Tratament etiologic - medicaie antiviral;
-Msuri de reechilibrare imunologic;
-Tratamentul suferinelor organice terminale;
-Diagnosticul i tratamentul bolilor maligne HIV-asociate.
Infecia cu HIV per se nu constituie un motiv de izolare a bolnavului.
Izolarea PIH se face doar n anumite situaii : bolnavul prezint supraadugat boli infecioase cu
transmisibilitate marcat; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante; alterarea
neuropsihic pune n pericol anturajul.
Nutriia este un element cheie n ngrijirea bolnavilor infectai cu HIV, dar nu este uor de realizat din cauza
condiiilor multiple care concur la dezechilibrele nutriionale i a complianei bolnavilor. In fazele
incipiente ale bolii, pstrarea unui echilibru nutriional este o msur important. In stadiile avansate sunt
necesare suplimentri nutriionale. Se recomand mese mici i repetate, o diet hipercaloric i
hiperproteic. Cnd alimentaia oral nu este posibil, se procedeaz la nutriie pe sond nasogastric sau
chiar la nutriie parenteral total. Stimularea apetitului cu megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele
rezultate, dar produc o cretere ponderal pe seama grsimilor i nu a masei musculare.
Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretroviral extrem de activ ("Highly active antiretroviral therapy", cu acronimul
HAART) se refer la orice regim ARV capabil s realizeze supresia replicrii HIV la niveluri nedetectabile
(i.e. ncrctur viral plasmatic sub limita de detecie prin metode sensibile i ultrasensibile, care este n
prezent de 50-20 de copii ARN HIV/ mL) i s o menin pe termen ct mai lung (luni-ani de zile).
Apariia conceptului HAART este consecina direct a rezultatelor a numeroase studii teoretice i practice,
care au dovedit c HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaie i diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecie exercitat de medicamente sau de sistemul imun, se dezvolt, mai
repede sau mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru prevenirea unei astfel de situaii sa recurs la asocieri de medicamente ARV..
Medicaia antiviral la dispoziie cuprinde mai multe produse comercializate i altele aflate n studiu pe
loturi de voluntari. Este important de reinut c nici unul dintre produsele folosite n prezent (v. T 13.20.)
nu are capacitatea de a eradica infecia cu HIV, n fapt ele reducnd ncrctura viral i ntrziind
declinul imunologic.
1. Inhibitori de reverstranscriptaz (IRT)
Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor) Efavirenz (EFV, Stocrin/Sustiva) Nevirapine (NVP, Viramune)

Nucleozidici (INRT)
Abacavir (ABC, Ziagen) Didanozina (ddl, Videx) Emtricitabina (FTC, Emtriva) Lamivudina (3TC,
Epivir) Stavudina (D4T, Zerit) Tenofovir (TDF, Viread) Zidovudina (AZT, Retrovir)
2. Inhibitori de proteaz (IP
Atazanavir (ATV, Reyataz) Fosamprenavir (FPV, Telzir/Lexiva) Indinavir (IDV.Crixivan)
Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra)
3. Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1
4. Formulri comerciale de asocieri
Combivir (CBV; AZT+3TC) Kivexa/Epzicom (KVX; 3TC+A8C) Trizivir (TZV;
AZT+3TC+ABC) Truvada (TVD; FTC+TDF) Kaletra (LPV/RTV)