64. Hepatita virala A. Etiologia. Patogenia. Tabloul clinic. Diagnosticul. Principii de tratament.

Hepatita acut viral de tip A (HVA) este o boal infecioas contagioas, produs de virusul hepatitei A,
manifestat clinic prin fenomene generale infecioase, hepatice i digestive, nsoite sau nu de icter, cu
evoluie autolimitat, cel mai adesea benign, fr cronicizare.
Etiologie
Virusul hepatitei A (VHA) - clasificat n familia Picornaviridae, ca un gen aparte (Hepatovirus), - este o
particul de dimensiuni mici (27 nm), de form sferic i avnd n coninut ARN m.c. liniar. Virionul
complet conine 4 proteine de suprafa (VP1-VP4) i un singur determinat antigenic (antigenul VHA,
AgVHA). Se cunoate un singur serotip i nu exist diferene antigenice majore ntre tulpinile de virus
izolate n diverse pri ale lumii. VHA a fost cultivat in vitro pe linii celulare de rinichi de maimu Rhesus
i pe celule diploide de plmn uman. Virusul este inactivat complet n 5 minute la 100 C i parial n 60
minute la 60 C; este sensibil la ultraviolete i clorinare intens, dar nu la solveni organici i la acizi.
Elemente de epidemiologie
Sursa de infecie: omul (excepional cimpanzeii captivi), cu forme clinice manifeste sau asimptomatice de
infecie. Nu exist purttori cronici de VHA. Transmiterea se face pe cale fecal-oral. S-au descris epidemii
hidrice sau de tip alimentar. Mna murdar joac un rol important n transmitere. Susceptibilitate i
rezisten individual: receptivitatea este general. Dup infecie rmne o imunitate omolog solid, de
durat, probabil pe via. Forme de manifestare a procesului epidemiologie: infecia evolueaz sporadic i
endemo-epidemic. Boala este mai frecvent n zonele cu condiii igienico-sanitare deficitare. Vrfurile
epidemice se nregistreaz toamna i la nceputul iernii. Izbucnirile epidemice apar la intervale de timp
multianuale, n funcie de acumularea masei de persoane receptive.
Patogenie
Dup ingestia oral i o prim multiplicare la nivelul orofaringelui, glandelor salivare i intestinului, virusul
ajunge pe calea venei porte n ficat. VHA se leag de un receptor situat pe membrana hepatocitului, ptrunde
n interiorul celulei gazd, unde se sintetizeaz ARN-ul viral i proteazele virale. Dup asamblarea noilor
virioni, prsirea gazdei se face far distrugerea acesteia.
Replicarea intrahepatocitar este nsoit de o scurt viremie; concomitent, virusul descrcat din hepatocite
n cile biliare va ajunge n materiile fecale. VHA se gsete n scaunul bolnavilor ncepnd din a doua - a
asea sptmn de la infectarea oral i persist cea. 2 sptmni de la apariia primelor semne de boal.
Virusul nu produce direct modificri citopatogene, dar mecanismul exact prin care se produc leziunile
hepatocitelor este incomplet cunoscut.
Leziunile hepatice sunt consecina interveniei unor mecanisme imunologice, hepatocitele infectate devenind
inta limfocitelor T citotoxice specifice i a celulelor NK. Eliberarea unor citokine, inclusiv interferon, de
ctre aceste celule stimulate este responsabil de o parte din simptomatologia de nceput a bolii (febra,
astenia, oboseala, mialgiile, inapetena, greurile).
Anticorpii IgM-anti VHA, aprui nc de la debutul HVA, rmn detectabili 4-6 luni, locul lor fiind luat de
anticorpi din clasa IgG, care persist toat viaa i asigur protecia fa de reinfectii.
Manifestri clinice
n majoritatea cazurilor, infecia cu VHA este asimptomatic. La cazurile cu expresie clinic se ntlnete un
spectru larg de manifestri. Forma comun, cel mai frecvent diagnosticat, realizeaz o evoluie ciclic,
previzibil i are practic aceleai manifestri n toate formele etiologice.
Incubaia medie este de 28-30 zile (14 - 45 de zile), iar bolnavul este contagios nc din partea a doua a
perioadei.
Perioada prodromal ("preicteric") dureaz cteva zile i cuprinde simptomatologia premergtoare instalrii
icterului.
Debutul HVA este cel mai adesea cu sindrom infecios general asociat cu manifestri digestive nespecifice.
HVA poate ncepe direct cu icter.
Perioada de stare ("perioada icteric"): obinuit, icterul se instaleaz insidios, concomitent cu atenuarea
simptomelor din perioada prodromal, are intensitate i nuan variabile. n formele comune de HVA, icterul
crete n intensitate n prima parte a perioadei de stare, rmne staionar cteva zile, dup care se atenueaz
i dispare. n medie, durata icterului este de 28-30 de zile. Hepatomegalia sensibil este constant, iar
splenomegalia apare pn la 50% din bolnavi. Manifestrile dispeptice din perioada prodromal se pot
menine, ntr-o form moderat, nc una - dou sptmni.

Bolnavii prezint apatie, depresie psihic, irascibilitate, insomnie, adinamie. Sindromul hemoragipar este rar
n formele comune. Perioada icteric dureaz 1-3 sptmni, dup care icterul i celelalte suferine se
atenueaz i dispar.
In perioada posticteric normalizarea clinic precede pe cea biologic i histologic, care necesit 2-6 luni
pn la retrocedarea complet.
n convalescen pot aprea recderi (2-15%). Hepatita fulminant, este rar n HVA (1-3%) dar prognosticul
este sever.
Evoluie-complicaii
n HVA vindecarea este regula, chiar n formele prelungite, far cronicizare, dar recrudescenele i
recderille sunt posibile. Complicaii: anemia aplastic, pancreatit cu diabet, insuficien renal acut
Diagnostic pozitiv
Datele epidemiologice (noiunea de contact, absena bolii n antecedente), examenul clinic (sindrom astenodigestiv icteric, hepatosplenomegalie) i testele nespecifice de laborator (hepatocitoliza, bilirubinemia,
concentraia de protrombin) permit diagnosticarea hepatitei acute virale.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe demon-strarea anticorpilor IgM anti-VHA n serul bolnavilor cu
suferin acut sau recent. Diagnosticul se mai poate pune pe creterea n dinamic, pe seruri perechi, a
anticorpilor specifici.
VHA i anticorpii pot fi detectai prin radioimunoanaliz (RIA) sau prin teste imunoenzimatice (ELISA).
Prognosticul HVA este cel mai bun dintre toate HAcV: n peste 90% din cazuri, vindecarea clinico-biologic
se produce n 2-4 luni. Letalitatea este redus (< 1 %o).
Tratamentul este comun cu celelalte forme etiologice de HAcV i este prezentat la sfritul capitolului.
2. Regimul igieno-dietetic a fost considerat mult timp cheia de bolt a tratamentului, elaborndu-se diverse
scheme de regim, n principal cu reducerea grsimilor i supliment de glucide, care este mai bine acceptat de
bolnavul anorexie. n afara acestui aspect ns, dietele rigide nu au adus practic nici un beneficiu.
Bolnavii cu forme medii de boal primesc o diet echilibrat cu 40-50 cal/kg, aproximativ 4-5 g protein/kg,
glucide - 60-70% din raia caloric i lipide (50-60g/zi).Se administreaz 1,5 - 2 L de lichide/zi. Iniial
regimul este hidro-lacto-zaharat-finos-vegetarian, iar pe msura revenirii apetitului se completeaz cu
lipide (ulei de msline, de porumb sau floarea soarelui, unt, smntn). Alimentele trebuie preparate prin
fierbere sau fierbere sub presiune, dar nu prin prjire.
Se administreaz prnzuri mici, 4-5/zi. Muli bolnavi tolereaz bine un mic dejun mai bogat (fiind chiar
singura mas din zi), pentru c dimineaa greaa este mai redus i apetitul mai bun.
n formele cu intolerana marcat, n primele zile se administreaz parenteral glucoza 10% i multivitamine.
3. n prezent nu exist tratament specific sau etiologic pentru HAcV. ncercrile terapeutice cu diverse
substane cu efecte antivirale (Ara-A, Acyclovir, Iso-prinosine, analogi nucleozidici, alfa-IF .a.) au dat
rezultate dezamgitoare n formele acute, unele ns se pot folosi cu rezultate pozitive, mai mult sau mai
puin durabile, n formele cronice.
Tratamentul medicamentos se individualizeaz n funcie de forma clinic i terenul pe care survine boala.
Trebuie combtute asocierile morbide, care pot influena negativ regenerarea hepatic: infeciile biliare,
ulcerele gastro-duodenale, colopatiile, infeciile digestive acute i cronice, parazitozele intestinale, carenele
nutritive anterioare.
n formele comune, tratamentul este n primul rnd simptomatic, viznd: constipaia (laxative, clisme,
hidratare larg, regim dietetic); meteorismul i insuficiena pancreatic asociat (crbune medicinal, fermeni
pancreatici); insomnia (se folosesc cu pruden sedativele pentru a nu masca trecerea spre coma hepatic!);
pruritul (aplicaii externe de alcool mentolat, antihistaminice, colestiramina); intolerana digestiv (diet de
cruare, poiuni antispastice, supliment caloric parenteral).
Tratamentul se suplimenteaz cu vitamine, n primul rnd cnd exist carene anterioare (grup B, vit. C) sau
fenomene hemoragipare (vit. K).