Sunteți pe pagina 1din 2

57. Infectia HIV/SIDA. Afectarea pulmonara in cadrul infectiei cu HIV. Tabloul clinic. Diagnosticul.

Principii
de tratament.
Manifestri respiratorii- Suferinele respiratorii inferioare au o etiologie variat: bacteriene (pneumococ, M.
tuberculosis, micobacterii NTB), fungice (P. jiroveci, Cryptococcus neoformans, Aspergillus, Histoplasma), virale
(CMV), idiopatice (pneumonia interstiial limfoid, pneumonia interstiial nespecific), boli maligne (sarcom
Kaposi, limfoame non-Hodgkin), suferine secundare anemiei sau cardiomiopatiei.
Pneumonia cu P. j iroveci este infecia oportunist cea mai frecvent ntlnit. Clinic, pacienii prezint febr, tuse
seac, dispnee. Aspectul radiologie clasic este de infiltrat interstitial difuz, bilateral dar pot fi i aspecte atipice: noduli,
afectare asimetric, localizare la nivelul lobilor superiori sau chiar aspecte radiologie normal (10-20%). Datele de
laborator arat o saturaie sczut n oxigen, CD4<400cel/mm 3, LDH>500 mg/dl.
Tuberculoza trebuie suspectat la orice bolnav cu infecie cu HIV i simptomatologie respiratorie. Boala poate apare
n orice stadiu al infeciei, indiferent de nivelul limfocitelor CD4+, dar spectrul manifestrilor clinice se coreleaz cu
acesta. Astfel, dac la bolnavii cu CD4+ > 350/mm3, manifestrile clinice i radiologice sunt cele clasice, pe msur ce
acestea scad apar tot mai frecvent aspecte atipice: adenopatii hilare (uneori cu absena infilitratelor pulmonare),
infiltrate pulmonare difuze, revrsate pleurale.
Manifestrile extrapulmonare sunt o prezen comun la bolnavii cu tuberculoz activ: ganglionar,
neurotuberculoza, genitourinar, pleural. In stadiile avansate de imunodepresie (CD4 < 50/mm3), trebuie suspectate
micobacteriozele non-tuberculoase (M.avium intracelularae, M.kansasii), care determin atingeri respiratorii n cadrul
unei suferine sistemice (hemoculturi!).
Diagnostic
Date epidemiologice - apartenena bolnavului la o grup la risc.
Date clinice - manifestrile infeciei, att la copil ct i la adult, fiind polimorfe i nespecifice n majoritatea lor
(semne generale constituionale, limfadenopatie, hepato/splenomegalie, tulburri de dezvoltare staturoponderal/stagnare/scdere ponderal, candidoza oral persistent, diaree trenant/ recidivant, infecii bacteriene
recidivante, parotidita cronic, suferine neurologice, infecii oportuniste, boli maligne .a) trebuie judecate i
interpretate n context epidemiologie.
In perioada de laten clinic, demersul diagnostic pleac de la datele epidemiologie i se precizeaz prin investigaii
de laborator.
Date de laborator:
1. Dovedirea deficitului i a perturbrilor imu-nologice caracteristice: numr de celule T CD4+, celule T CD8+,
raport CD4/CD8, teste cutanate cu diverse antigene (urlian, Candida, Trichophyoton, PPD), nivelul imunoglobulinelor serice (n special Ig G i IgA).
2. Dovedirea infeciei cu HIV se bazeaz pe determinarea anticorpilor specifici anti-HIV (teste curente, de screening),
evidenierea antigenului p24 sau prin detectarea ADN-ului proviral sau a ARN HIV prin teste de amplificare genetic
(PCR).
In mod curent, detectarea anticorpilor anti-HIV-1 i/ sau HIV-2 se face prin teste imunoenzimatice (ELISA), bazate
pe folosirea ca antigene a proteinelor virale specifice purificate, realizate prin tehnici de recombinare. Testul are o
specificitate i o sensibilitate >99%. Avnd o valoare predictiv pozitiv mai sczut n populaiile cu inciden redus
a infeciei cu HIV, necesit un test de confirmare pentru a garanta c rspunsul n anticorpi este specific pentru HIV.
Exist mai multe teste de confirmare: Western-blot, imunofluorescena indirect (IFA), testul de radioimunoprecipitare.
Western blot - este mai specific dect ELISA ( dar mai puin sensibil, mai dificil tehnic i mai scump); detecteaz
anticorpii serici folosind proteine HIV separate prin electroforez i transferate (blotate) pe benzi de nitroceluloz.
Exist mai multe seturi de criterii de interpretare. Testul poate fi pozitiv, negativ sau indeterminat (sunt prezeni
anticopi fa de una sau mai multe proteine, dar nu sunt ntrunite n ntregime criteriile de pozitivitate F 13.49.). O
urmrire corect a persoanelor cu Western blot indeterminat va permite confirmarea sau infirmarea infeciei cu HIV.
Detectarea antigenului p24 este util la persoanele suspecte de infecie acut sau cu debut recent, la care anticorpii pot
lipsi.
Este un test imunoenzimatic (ELISA) care utilizeaz anticorpi anti-p24. Dei specific, numai 20-30% din persoanele
infectate cu HIV au antigen detectabil. Un bolnav cu infecie cu HIV acut are niveluri detectabile de Ag p24, dar
poate fi ELISA-negativ, ELISA-pozitiv/ Western blot negativ sau indeterminat.
Testul mai este folositor n supravegherea evoluiei bolii: reapariia Ag p24 se asociaz cu un risc crescut de
dezvoltare a simptomatologiei majore.
Cultura viral - sensibilitatea culturilor variaz ntre 10 -100%, dar specificitatea este aproape 100%.
Mononuclearele din sngele periferic a persoanei investigate sunt co-cultivate cu limfocite stimulate cu
fitohemaglutinin provenind de la un donator sntos; prezena virusului este dovedit prin determinarea n
supernatantul culturii a antigenului p24 sau a reverstranscriptazei. Testul este consumator de timp, costisitor, laborios
i nu este disponibil dect n laboratoare hiperspecializate.

PCR ( acronim de la Polymerase Chain Reaction ) -test de amplificare genetic, bazat pe folosire unor primeri
cunoscui pentru identificarea secvenelor ADN sau ARN specifice HIV. Este mai sensibil dect determinarea Ag p24,
dar mai costisitor i necesit echipamente sofisticate.
Testul PCR cantitativ pentru ARN HIV (i.e. numrul de copii HIV ARN din plasm; ncrctura viral) este folosit n
monitorizarea evoluiei bolnavilor, formularea prognosticului i urmrirea rspunsului la terapie.
Tratamentul infeciei cu HIV
Scopurile tratamentului sunt:
- prelungirea duratei de via n condiii optime;
- ncetinirea progresiei infeciei la asimptomatici;
- stabilizare pe termen lung a bolnavilor simptomatici;
- prevenirea i tratamentul complicaiilor HIV-asociate;
- asigurarea unui sprijin realist, compasional pe msura apropierii de momentul final;
- reducerea costurilor tratamentului;
- reducerea infeciozitii bolnavilor
Principii i posibiliti actuale de tratament
ngrijirea bolnavului cu infecie cu HIV trebuie efectuat de echipe multidisciplinare n vederea optimizrii actului
medical, reducerii intensitii problemelor psihosociale, asigurrii unei stri nutriionale adecvate i pentru
monitorizarea evoluiei.
Izolarea PIH se face doar n anumite situaii : bolnavul prezint supraadugat boli infecioase cu transmisibilitate
marcat; starea de imunodepresie impune evitarea contactelor infectante; alterarea neuropsihic pune n pericol
anturajul.
Nutriia este un element cheie n ngrijirea bolnavilor infectai cu HIV, dar nu este uor de realizat din cauza
condiiilor multiple care concur la dezechilibrele nutriionale i a complianei bolnavilor. In fazele incipiente ale
bolii, pstrarea unui echilibru nutriional este o msur important. In stadiile avansate sunt necesare suplimentri
nutriionale. Se recomand mese mici i repetate, o diet hipercaloric i hiperproteic. Cnd alimentaia oral nu este
posibil, se procedeaz la nutriie pe sond nasogastric sau chiar la nutriie parenteral total. Stimularea apetitului cu
megestrol acetat sau cu dronabinol a dat unele rezultate, dar produc o cretere ponderal pe seama grsimilor i nu a
masei musculare.
Tratamentul antiretroviral
Principiul de terapie antiretroviral extrem de activ ("Highly active antiretroviral therapy", cu acronimul HAART) se
refer la orice regim ARV capabil s realizeze supresia replicrii HIV la niveluri nedetectabile (i.e. ncrctur viral
plasmatic sub limita de detecie prin metode sensibile i ultrasensibile, care este n prezent de 50-20 de copii ARN
HIV/ mL) i s o menin pe termen ct mai lung (luni-ani de zile).
Apariia conceptului HAART este consecina direct a rezultatelor a numeroase studii teoretice i practice, care au
dovedit c HIV incomplet supresat are rate foarte rapide de replicare, mutaie i diversificare.
De asemenea, sub presiunea de selecie exercitat de medicamente sau de sistemul imun, se dezvolt, mai repede sau
mai lent, tulpini de HIV rezistente sau foarte virulente. Pentru prevenirea unei astfel de situaii s-a recurs la asocieri de
medicamente ARV..
Medicaia antiviral la dispoziie cuprinde mai multe produse comercializate i altele aflate n studiu pe loturi de
voluntari. Este important de reinut c nici unul dintre produsele folosite n prezent (v. T 13.20.) nu are capacitatea
de a eradica infecia cu HIV, n fapt ele reducnd ncrctura viral i ntrziind declinul imunologic.
1. Inhibitori de reverstranscriptaz (IRT)
Non-nucleozidici (INNRT)
Delavirdine (DLV, Rescriptor) Efavirenz (EFV, Stocrin/Sustiva) Nevirapine (NVP, Viramune)

Nucleozidici (INRT)
Abacavir (ABC, Ziagen) Didanozina (ddl, Videx) Emtricitabina (FTC, Emtriva) Lamivudina (3TC, Epivir)
Stavudina (D4T, Zerit) Tenofovir (TDF, Viread) Zidovudina (AZT, Retrovir)
2. Inhibitori de proteaz (IP
Atazanavir (ATV, Reyataz) Fosamprenavir (FPV, Telzir/Lexiva) Indinavir (IDV.Crixivan)
Lopinavir(LPV,coformulare - Kaletra)
3. Inhibitori de fuziune (IF)
Enfuvirdide (T-20, Fuzeon1
4. Formulri comerciale de asocieri
Combivir (CBV; AZT+3TC) Kivexa/Epzicom (KVX; 3TC+A8C) Trizivir (TZV; AZT+3TC+ABC)
Truvada (TVD; FTC+TDF) Kaletra (LPV/RTV)