Sunteți pe pagina 1din 36
Capitolut 10 TRATAMENTUL PROTETIC AL AFECTIUNILOR PARODONTULUI 10.1. Aspecte caracteristice de structurit anatomo-funetionali ale parodontului i Parodontul este reprezentat de un complex de fesuturi, cu origine genetic si functionala comund, care inconjoar dintel si asigura mentinerea Iui in structurile maxilare (gingia, apofi a periodontiul iar unii autori sustin c& si cementul radi cular Din punet de vedere topogratic, distingem un parodont de tn lig si parodont de susfinere. Cel de tnvelis este prezentat de fibr mucoasa gingivala, care acoperd apofiza’alveolara si inconjoa coletul dintelui, realizindu-si funefia sa_prin intermediul ligament lor supraalveolare pe care le confine. Gingia formeaza papilele in: terdentare, iar la nivelul coletului participa 1a formarea sulcusu: lui dentogingival. Aceasté formatiune inconjoara fiecare dinte este limitata de smaljul dentar si epileliul de inserare. Parodont de susfinere este format din cementul radicular, periodontiu si a fiza_alveolara. Cementul este un {esut mezenhimal calcificat care acopera supra {ala radacinii dentare, Grosimea stratului de cement radicular «1 te o data cu virsta; el confine fibre de colagen dispuse paral cu suprafata radacinil, precum si fibrele Iui Sharpay, calcificate i zonele profunde si care continua in stratul periodontal cw fibrel de colagen ce formeaza ligamentele alveolodentare Apofiza alveolara este alcatuita din dowd placi osoase compas te (substanfa corticala) intre care este situat stratul de substan( spongioasé destinata pentru implantarea dintilor si suportul fibr mucoasei. Periodonjiul este fesutul conjunctiy eu o structurd diferentiat ce ocupa spatiul periodontal si este format din fibre ligamentar principale si secundare, tesut conjunctiv lax, in care gasim celul conjunctive si epiteliale, vase sangyine si limfatice, nervi. Fibrel ligamentare sint de natura colagena si realizeaza legatura intre ra: dacina dintelui si apotiza alveolara. Ele sint dispuse in fascical in stare de repaus sint ondulate, au directie variaté si se pr zinta in grupuri orizontale, oblice si apicale. Ligamentele alvcolo-dentare indeplinese _urmatoarele _Tunefi az dintele de apotiza alveolara, mentin fesutul gingival. strin aplicat in jurul coletului dintelui, transforma forfele de presiune i forfe de tractiune, dispersindu-le pe toata suprafata substantei cot 298 ie, amortizeaz presiumile ocluzale si protejeazi vasele si ner de strivire. Aceste structuri permit ca dintele supus presiunit si itrunda in elveola decit lent. Din cele relatate mai sus relese c& parodontul are 0 valoare fofunctionala bine definita, iar patologia acestui complex inte- zd Intresga dinemicd evolutiva a tuturor eomponentelor res- tive 10.2, Generalitati despre afectiunile parodontul Bolile parodontale includ afectiunile unui fesut sau ale tuturor uturilor cu caracter inflamator, distrofic si tumoral Afectiunile {esuturilor parodontale erau cunoscute din cele mai chi timpuri sub diferiti termeni. P. Fouchard (sec. al XVIII-lea) numit bolile manifestate prin inflamatia gingiei si mobilitatea tara — scorbut fals. Weski in 1936 grupeaza patologia parodon- lui dupa caracterul proceselor (inflamatie, distrofie) si propune meni de parodontita, parodontozd si parodontom. Ulterior au t elaborate diferite clasificari ale bolilor parodontale. In con- inuare noi ne vom referi la cea mai utila si frecvent folosita cla- ificare. Conform acestei clasificari aprobate in a. 1983 in Rusia, Ae boltle parodontale se impart: 1. Gingivite. Inflamajia gingiei iniffata de actiuea _factorilor ivi locali $i generali, Evolueaza fara alterarea integrita{ii liga- sntului alveolodentar, fri formarea pungilor profunde dentogin- ale si {ara leziuni osoase coniirmate radiologic. forme clinice: eatarala, hipertrofic’, uleeroasd. ‘orme dle manifestare: usoara, medie si grava. orme de evolutie: acuta, cronicd gi agravata (exacerbata), ad de extindere: gingivitd localizata si gingivita. generalizata. Il. Parodontita. Inilsmafia fesuturilor parodontului, caracteri aid prin destructia progresiva a parodontului si a apofizelor al- sme elinice: localizati, generalizati. orme de manifestare: usoard, medie gi grav Forme de evolujie: acuta, crouied, eaace bata, abces yi remisiune. IIL. Parodontoza. Afectiunes parodontului de origine distro forme clinice: generalizatd. ‘orme de manifestare: usoara, medie si grava ‘orme de evoluitie: cronic’, remisiune. IV. Bolile ideopatice cu distructia progresiva a {esuturilor pa- jodontului (sindromul Papitlon—Lefevre, histocitoza X, acatalazie, sutropenia, gama-globulinemia ete.) V. Parodontoma. Tumefactii si afectiuni tumefiante (epulis, bromatoza elc.). In acest compartiment ne vo referi numai ta freeventa réspin dirii parodontitelor si a parodontozel, ca cole mai des inlilnite for me nozologice. Conform datelor prezentate de O.M.S. bolile parodontului larg raspindite Ia populatia de pe intreg globul pamintesc. Mar festirile ale boli cu caracter inflamator se intiinese m des la virsta de la 10 pind la 20 de ani, pe cind modificarile distru tive ale parodontului, cu afectarea tesutului osos se manifesta ci pregnanta la persoancle in virsta de peste 40 de ani. Conform di telor epidemiologice raspindirea schimbarilor distructiv-inflamatori ale parodontului la populatia de diferite virste este de circa 80 100%, pe cind cele distrofice — de 4%. 10.3. Unele aspecte de etiologie si patogenezt ale afectiunilor parodontului Una din cele mai importante sarcini ale stomatologiei conten porane o constituic cunoasleres cauzclor aparifiet bolilor parodon. tului. Diversitatea si complexitatea acestor afectiunt este pe 1 expusd in manualul de stomatologie teraneutica, noi ins vom eh cida rolul_anumitor factori, evidentiind importanta lor tn. patog neza manifestirilor patologice in parodont. Factorif cauzali, ce au un rol determinant tn etiologia proces lor inflamatorii ale parodontului, au fost grupati in factori genera si factori locali, cu o strinsii legatur’ intre ei. Conform datel OMS. cauza primara a gingivitei o constituie placa microbian Drent factori etiologict ce duc la imbolniviri inflamatorii a paro dontului sint considerati cei mecanici (diverse sisteme protetice de. fectuos concepnte. aplicate sau executate), factorii_chimico-toxic (tartrul dentar, diahet, stari uremice, srurile mercurice, bismutul), fizici (ocluzia ‘traumatic’ si suprasolicitarea functional, anomal dentare si de ocluzie, autocurdtirea insuficient& si litor de igienti bucala. Dintre factorii generali care creeazi premise pentru genera unor afectiuni ale parodontului stint afectiunile endocrine (diabet zaharat), afectiuni somatice ale sistemelor nervos, cardiovascul: dereglari metabolice etc. O verig’ importanta in patogeneza afec- {innilor inflamatorii ale parodontului o constituie actiunea corela: tiva a functiei dinamice masticatoare si circulafiei sangvine in fest turile parodontale. i Si analizam pe scurt 1ea unor factori nocivi si interdepen: denta lor tn generarea afectiunilor parodontal Adescori exist 0 suprapunere intre diferiti factori cu, aceleas consecinte nefavorabile, de provocare a unei_ stéri inflamat nice la nivelul parodoniului marginal de invelis. Uneori in cadrul aplic&rii coroanelor de tavelis, de, diferite ti puri, pe bonturile dentare preparate se stabilese contacte incorect 300 intre marginea coroanei si gingie yi ca rezultat marginea liber’ a acestor coroane adeseori groasa, lezeaza prin comprimare parodon- tul marginal. Modelarea incorectd a zonelor de lipire, cit si ra- portul intre corpul de punte si elementale de agregare duc la’ com- primarea papilei interdentare si produc iritatia parodontului mar- ginal si dduneaza igienei bucale cu consecinfele respective. La factorit descrisi mai sus adeseori se asociaza acliunea iritanté a mai multor factori, printre care amintim: placa dentara microbia- na, caria supraiejelor proximale si in zona cervicala, unele obtu- rafii cervicale si proximale defectios executate, periajul dentar in- corect. Din cele citeva aspecte enumerate reiese cé in vederea res- peciarit terapiel protilactice este deosebit de importanta evitarea ac- fiunit factorilor iritangi locali directi Asupra parodontuiui pot actiona nociv si factori indirecti, ca- re igi declanseaza actiunea in cazul nerespectarii unor principii de ordin biomecanic 1a executarea lucrarilor protetice fixe si mobili- zabile. Nerespectarea principiilor biomecanice 1a coniectionarea pro- tezelor fixe sau mobilizabiie adeseori provoacd nu numai iritaii 1a nivelul mucoasei, ci si suprasolicitarea unitatilor odontoparodon- tale. Acest efect ‘nociv, insofit de alterarea troficitatii parodontale, se datoreazi unor factori cum ar fi: 1) neindividualizarea relie fului ocluzal al puntiii dentare, ce provoaca aparijia unui plan pro {etic patogen, care la rindui ‘séu va suprasolicita din{it-stilpi sl antagonistii; 2) nerealizarea corpului de punte in linie dreapta ta nivelul zonei laterale (premolare-molare); 3) neefectuarea imobi- lazariit in bloc a dintilor cu parodontul afectat, Rolul octuzier traumatice in etiopatogenta ajecitunitor parodon- Jului, Este cunoseut ed legatura dintre factorit morfologici si soli- cilarea funejiilor sistemului stomatognat jozcd un rol important in fiziopatologia parodontului, Modificdrile moriologice se reflect asupra funcfiilor sistemului stomatognat, iar aceste modificéri mor- fologice sumate, in condiitie unei capacitafi reduse de adaptare gi rezisten{4 a parodontului contribuie la aparifia afectiunilor paro- dontale. Modificarile morfologice pot fi variate: leziuni odontale coronare, dereglari de continuitate ale arcadelor dentare etc. In evolutia proceselor patologice ale parodontului o importan- {a mare o au contactele anormale de ocluzie in urma cérora unul sau mai mulfi dinfi sint expusi unor suprasolicitari, capabile si provoace leziuni ale aparatului de sustinere a dintelui, atunci cind rezisienja {esuturilor parodontale este redusa. Aceste contacte duc la suprasolicitarea functional a dinjilor, care provoaca tulburari de circulafic sangyina yi nutritie, la distrugeri ligamentare ale pe- Fiodonfiului si largirea spatiului periodontal. Prin urmare, datorita contactelor ocluzale anormale, dintele este microtraumat, acest fe- nomen primind denumirea de ocluzie traumaticd. Slabirea rezisten- fei {esuturilor parodontale in continuare provoaci mobilitatea din- {ilor, substituirea fibrelor parodontului cu {esut de granulatie, apa- re migrafia dentard. 301 Goldmann defineste ocluzia traumaticé drept o disfuncfie. care migcarile mandibulei genereazd modificéri patologice in p rodont. ‘Manley si Vradley considera cai trauma ocluzala_ acfioneazd special in timpul deglutifiei si in cazul_parafuncfiilor, tind pujin nociva in timpul masticatiel, tnd for{ele sint amortizate boiul alimentar. j Noi considerém ca ocluzia traumatied este un sindrom disfun tional, caracterizat prin solicitari nefiziologice le unuia sau mulfi dinfi capabili si genereze lezari parodontale apreciabile ¢l nic 5i radiografic. Gravitatea allerdrilor tisulare va fi proporfions cu intensitalea, durata, frecvenfa gi sensul solicitarilor. In mo normal, complexul parodont—dinte—os se adapteaza si se restruct reazd permanent Ja solicitarile ocluzale statice si dinamice, atum cind substratul biologic, conditiile locale si generale sint favorabil Dupa Stillman si Box, in functie de cauzele care au determina dezechilibrul ochizal, deosebim ocluzie traumatied primara, set dard yi mixta, 1 In literatura de specialitate intilnim aga termeni ca: articular traumatica, traumatism functional, ocluzie patologica, suprasoli tare functionalé traumatica ce prezinta sinonime care denota un si acelasi proces — ocluzia traumatic’, Ocluzia traumaticd primara se caracterizeaza prin solicitari n fiziologice ale dinjilor cu structura parodontala neafectata (par functii, anomalii dentomaxilare, lucrari protetice incorecte cu tires dimensiunit verticale de ocluzic, reducerea cantitaliva 2 pa dontului in cadrul edentatiei partiale etc.). Conform datelor obi nute de H. Kalamkarov, 1a copiii si adolescen{ii cu anomalii d maxilare patologia parodontului marginal se inregistreaza de 2 of mai freevent decit la cei cu ocluzia ortognatics. Karoly si Pete afirma ca aparifia ocluziei traumatice primare presupune existen} a doua grupe de lactori: directi si indirecti. Factorii directi sint legati de struetura dentara: leziuni odon tale coronare, ce duc la pierderea punctului de contact a stopurila centrice, abraziunea cuspizilor de ghidaj, a cuspizilor de supor anomaiii dentomaxilare primare, abrazii excesive si edentaii, ¢ provoacé migrarea dintilor vecini catre spafiul edentat, exiruail rotajii. Factorii indirecji reies din starea patologicé a parodonty lui, care produce migrarea dintilor datorita fenomenelor ostedliti ce ce repozitioneaza dintii, unele obiceiuri vicioase: mugearea limbil a buzelor, deglutitia infantil’, paraiunctiile musculare. Ultimele sin deosebit de nocive pentru parodont si au in majoritaiea cazurior provenienta nervoasa. Tratamentele protetice si conservative ingo recte pot genera solicitari traumatogene in sens vertical, orizont sau prin torsiune. Obturatiile si inerustatiile inalte pot declans resorbtii ale fesutului osos. Protezele fixe actioneaza identic in c zul cind majoreaz’ dimensiunea verticald de ocluzie sau au sup fata ocluzali supradimensionata sau pot genera solicitari_ noci orizontale, daca sint hipercuspidate. Protezele confectionate di 302, liaje dure nu se abraziazd uniform, expunind dintii-stilpt 1a ocluzia aumatica. Protezele partiale mobilizabile acrilice pot trauma di- t parodontul dinjilor restanfi, iar crosetele incorect aplicate pot eta solicitari nocive orizontale. Toate cauzele amintite pot duce la instalarea ocluziei trauma- ice, denivelind pianul de ocluzie si avind drept rezultat blocarea canicd a migcarilor de glisare mandibulara Asadar ocluzia traumatica primara poate apare In urma supra- icitarii functionale a dintilor si depinde de intensitate si dura- forjei in cadrul paratunctiei musculare, enomaliilor dentomaxila- , edentatillor partiale sau tratamentului protetic incorect. Ocluzia traumatica secundara se caracterizeazé prin supraso- ictarea funclionald datorita schimbarilor patologice in {esuturile frodontale (resorbjia {esutului osos, gingivita, formarea pungilor arodontale, retraciia gingiei cu sporirea parjii extraalveolare a intelu, largirea spafiuful periodontal, mobilitatea patologics a din- lor cu depiasarea lor). Toate aceste modificari genereazd de hhilibru_morfoiunctional. Prin urmare, dinfii sint suprasolicitati ional nu din cauza eresterii forfei functionale, dar din cauza Jabitii parodontului datorita proceselor patologice. lata de ce forta fiefenald normalé devine anormala gl duce ta traumativarea pa- idontului, Aceste dous fenomene duc la repozitionarea dintilor stan{i cu pierderea contactelor interdentare, iar arcada dentara i pierde integritatea, Din acest moment. dinjii receptioneaza for- le ocluzale izolat, iar arcadele dentare inceteazd de a mai actio- fa ca un sistem unie. Toate acestea sint mecanisme patogenelice ocluziei traumatice secundare ce duc 1a aparijia suprasolicita- functionale a dinjilor. Ocluzia traumatica mixta este o tmbinare a ocluziei traumati- primare si secundare ce se caracterizeazi prin solicitari nefizio- ice ale dinfilor cu struecturi parodontale alterate. Ocluzia traumatica secundara aparuta in cadrul parodontitelor i parodontozei trebuie diferentiata de suprasolicitarea functionala mara a parodontului, deoarece si tratamentul va fi diferit. Da- in cadrul ocluziei traumatice primare sint suficiente interven- le ortopedo-protetice, apoi ochizia traumatied secundara necesi- un tratament complex conservativ (local si general), chirurgical ortopedo-protetic. Din cele relatate putem conchide c& ta baza leziunilor parodon- je se alld tei mecanisme: modilicarea forjelor ueluzale, modifi ea capacitafii functionale a parodontului, asocierea ambelor me- sme. Diagnosticul diferential al ocluziei traumatice primare si se- indare: 1. Schimbarile patologice sint reversibile in cazul ocluziei trau- tice primare. La inlaturarea cauzei ocluziei traumatice primare loc procese reparative, cu restabilirea tesuturilor parodontale, 2. Pentru ocluzia traumatic& primara este caracteristic local grea in focar a modificdrilor patologice in zona unui sau a mai 303 multor dinti ce suporta 0 suprasolicitare funcfionalé (anomal indljarea ocluziei, edentafii, deiormatii secundare ale arcadelor de tare etc.). In cadrul ocluziei traumatice secundare frecvent es afectat parodontul tuturor dintilor. 3. La_bolnavii suferinai de parodontita eu ocluzie traumati secundara, de regula, se observa absenta abraziei cuspizilor den: {an fer oclucia traumaticd primard este insofité de o abrazie av sata, 4, Mobilitatea patologica a dinfilor, prezenja pungilor parodk tale si largirea spajiului periodontal legate cu ocluzia traumati primara se, inregistreaza exclusiy in zona dinfilor suprasolictal ‘inctional, iar in cadrul parodontite’ cu ocluzie traumatic’ secu dari — pe intreaga arcada dentar. 5. Radiografic in cadrul ocluziei traumatice primare se obser resorbtia {esutului osos in zona dintilor suprasolicita{i avind un ce: racter de sistem in cadrul parodontitelor. Xt Mult mai complicat este diagnosticul diferentiat in cadrul ock ziei traumatice mixte. O sarcind primordial’ in aceste cazuti est elucidares factorilor‘suprasolicilanf, caro actioneazi pe fond parodontului lezat si stabilirea planului complex de tratament. Concepfii privind ocluzia traumaticd. Prima etapa a actiunit no- cive produsa de ocluzia traumatica asupra fesuturilor dentoparo- dontale o reprezinta receptarea, dispersarea si transmiterea fort sia presiunii anormale ca sens, dural, intensitate. A doua eta pa este legata de efectul forfelor anormale generate in cadrul pri: mei etape asupra metabolismului parodontal si asupra (esuturilor dure dentare. Acest efect se caracterizeazd printr-o reactie indi dualé a tuturor fesuturilor odontoparodontale. La ocluzia traumaticd se inregisireazd depuneri excesive de ce ment care tind si inglobeze mai multe fibre periodontale, amelio- idu-se astiel stabilitatea dintelui, favorizind 0 mérire & supra: fefei de insertie. Apofiza alveolard poate reactiona prin depunerea gi ingroserea portiunii fasciculate a laminei dure in zonele de tracjiune si pri resorbtie pina la disparifie completa in zonele de presiune. Asupra {esutului parodontal efectul fortei de ocluzie se manifest printr-o reactie de adaptare exprimata prin ingrosarea ligament lor si o contrapunere corespunzitoare a acestora pentru a revista, Daca forja nociva actioneaza timp indelungat sau are intensitat marita, capacitatea de adaptare a fesuturilor parodontale codes Forfa ocluzala exeesivé duce la ruperea ligamentelor periodontal la ruperea membranelor celulare si a sacilor lizozomali. Astfel en- zimele intracelulare sint revarsate In spafiul extracelular. Conform concepjiei lui Beerstecher si Bell enzimele eliminate spafitl periodontal realizeaz o crestere a permeabilitafit capil: cu extravazare si edem, Edemul spafiului periodontal se manite 14 clinie prin extruzia dintel: Enzimele proteolitice duc 12 dereglari tn cireulatia capilard, p voeind isemia, anoxia cu tulburiri ale metabolismului osos loc 304 si decaleifierea fesutului osos. Enzimele ce activeazd colageneza prin liza fibrelor de colagen duc 1a mobilitatea dentara. Daca trau- ma nu se repetd, fesutul periodontal se reface prin aparifia fibro- blastelor si a cicatrizarit, ceea ce avem la indepartarea acfiunii factorului nociy in cadrul ocluziei traumatice primate. Studivl ocluziei reclama nu numai cunoasterea profunda mor- fologie’ si functiei sistemului stomatognat, ci si aspecte de ordin profilactie si terapeutic. Unul dintre cei mai importanti factori in studiul ocluziei i reprezinté migcarile functionale ale mandibulei In procesul masticatiei sau in migcarile de contact ocluzal volun- tar, mandibula creeaza continu noi poziii de contact intre arcadele dentare. Ocluzia dinamica fiziologica este echilibraté cind se inde- plinese cel pufin dou’ conditii: 1) existen{a maximumului de puncte de contact intre cele doud arcade dentare in toate pozititle de oclu- ie; 2) alunecarea libera, in toate direc{iile a arcadei dentare infe- rioare pe cea superioari menfinind dinii in contact. Pentru a putea considera starea de echilibrn ocluzal aceste dowd conditii mai sus enumerate, trebuie tndeplinite simultan. Clinic semnele echilibrului ocluzal sint evidente cind parodontul si celelal- te elemente ale sistemului stomatognat nu prezinté’ modificari pa- tologice (existé echilibru intre presiunea exercitaté asupra dintilor si contrapresiunea din partea {esuturilor parodontale si articula- tiei temporomandibulare).. Dezechilibrul ocluzal se defineste ca pierdere a relatici de re ciprocitate moriofunetionala dintre dinte si parodont. Orice modi fieari ale octuziei antreneazé in mod secundar perturbari functio- nale parodontale si invers, datorit’ interdependentei tuturor ele- mentelor sistemului stomalognat orice perturbari uncjionale ale complexului dinte—parodont antreneazd modificdri de ocluzie, 104. Tabloul clinic al afectiunilor parodontului Gingivita. Aceastd forma nozologicd de patologie a parodontu- Jui prezinté afecfiunile inflamatorii ale gingiei, determinate de in- fluenfa defavorabild a factorilor locali si generali si care evoluea- 2a fara dereglarea integritatii jonctiunii dentogingivale. Gingivita apSruti in_urma factorilor cauzali directi gi indirecti evolueazi acut sau cronic, inflamatia avind mai freevent un carac- tet cataral. Gingivitele aparute In urma microtraumatismelor pro: yocate de folosirea diverselor sisteme protetice defectuos executa- te, ca regula, sint insotite de o inflamatie proliferativa, hipertro. fied. In procesul de examinare se observa deformari ale margini gingivale, papilele interdentare crescute acoperd o parte din coroa- nele dinjilor, observindu-se aga-numitele pungi parodontale false, gingia singereazd 1a periajul odontal, 1a masticatie, cit si in ca- zul unui sondaj usor. Se constati o hiperemie pronuntata a gingiei 29 Commands 93 305 marginale, inclusiv a papilei interdentare, fesuturile find edema- ate Leziunile gingivoalveolare provocate prin traumatismul protetie funefional sint localizate in zona dinjilor-stilpi si a corpului prote zei, corespunzind cimpului protetic. La pacienfii cu proteze parti mobilizabile, aparate ortodontice, in caz de nerespectare regulata a igienei bucale frecvent apar gingivite i stomatite. Leziunite gi givale sint mai pronunfate in zonele actiunii traumatice ale ele Mentelor protetice. In cazul acutizarii procesului cronie apar dureri, singerdri ac centuate, gingia este rosie, edemajiata, tumefiala, Daca se introd: ce o sonda dentara speciala in sulcusil dentogingi lipsa_pungii dentogingivale, iar examenul raaiogr treaza distructii osoase. Starea generala a pacientilor nu este alterata dectt tn gingi teie catarald si ulceroasa, aculd si exacerbata, cind se consial stare toxied de grad diierit in funefie de forma’ de evolutie si extin dere a procesului. Parodontita, Se caracterizeazi prin extinderea procesului infla- mator gingival asupea altor fesuturi ale parodontului cut destricti progresiva @ periodonfiului si fesutului osos. Aceasta afecfiune se caraclerizeazi prin urmatoarele simptome: 1) manifestiri inflama torii care intereseazd gingia, periodonjiul si septurile interdentare insojile de protiferarca epiteliului gingival de-a iungul cementuldl radicular cu formarea pungii parodontale; 2) singerari ale gin 3) prezenfa unor depuneri moi, @ tartrului dentar; 4) moditicati destructive ale tesutului osos, in special al septului_ interdenta apreciate radiografic, 5) retrac{ia gingiei; 6) mobilitates patol c4 a dintilor cu migrarea lor yi pierderea contacteior interdenta 7) aparitia tremelor diastemelor si inclinatiilor dentare cu. instalare: dezechilibrului ocluzal; 8) manifesterea unor semne clinice gener le: cresterea temperaturii, oboseala, modificari in singele periferie in cadrul parodontitei cronice. Alec\iunea se manifesta eu precé: dere. la persoanele in virst de peste 40 ani Caracterul si gradul de manifestare al acestor schimbari patolo gice sint determinate do: factorii etiopatogeni, starea —arcadela dentare gi tipul de ocluzie, durata afectiunii, starea proceselor com pensatorii ale organismului si sisiemului stomatognat. d In funcfie de gravitatea manifestarilor clinice deosebim forme usoara, medie si grava, care determina alegerea corecta a tral mentuluui complex: conservativ, chirurgical si ortopedoprotetic. Pe tru precizarea gradului de manifestare a afectiunii este necesar d a completa dateie tabloului clinic cu cele radiografice. Forma usoard a parodontitei se manifesta prin prezenja pung parodontale ‘cu o adincime de pina la 3,5 mm cu precadere in ha spafiului interdentar. Datele radiografice ne vor prezenta 0 distructie a {esutului osos al septului interdentar pind la 1/3. (gr dul 1), 0 largire a spatiului periodontal, in temei, in zona cervi 14, Dinjii sint stabili si nu se observa migrari 306 Forma medie se caracterizeaza prin evoiutia progresiva a_modi- ficdrilor patologice: adincimes pungii parodontale atinge 5 mm, mobilitatea patologica a dintilor este, de regula, de gracele III; este posibild migrarea dintilor cu aparitia spafiilor interdentare, instalarea ocluziei traumatice. Radiogralic se evidentiaz’ destructia fesutului osos de gradul IT cu seaderea inaltimii {esutului osos in- terdentar pina la 1/2 si se observa focare de osteoporoza, Forma grav se manifest’ prin prezenta pungii_parodontale cu 0 adincime de peste 5—6 mm, mobilitatea dentara find de gradele 11 si II; dintit sint deplasafi, inclinaji, dispar contactele interden- tare insotite de aparitia tremelor, diastemelor, survine ocluzia traw: matica. Dintii migrati blocheaza partial misedrile mandibulei, find suprasolicitati si suprasolicitind 1a rindul lor antagonistii. “Toate modificdrile de mai sus genereaza dezechilibrul_morfotunctional Dintii frontali superiori in aceste condifii au o inclinare vestibula: ra, Radiogralic se evidentiaz o distructie a Jesutului osos al septu- lui interdentar cu peste 1/2 din inaltime sau chiar in intregime, cu alungirea coroanei clinice a dintilor, proces care, marind brajul de pirghie extraalveolar, agraveaza conditiile de suprasolicitare ver- tical si, mai ales, orizontala, care va accelera resorbjia {esutului 0308. Toate manifestirile descrise caracterizeaz’a parodontitele in evo- lufie activa si in mare masuré depind de caracterul schimbérilor clinico-morfologice care survin in {esuturile parodontului Parodontita acuta se intilneste relatiy rar si ca regula este loca- lizata, prezentind o afectiune de focar. Parodontita acuta evolueazd in urma unor iritari mecanice ale {esuturilor parodontale de catre coroanele de invelis, rezultat al tratamentelor ortodontice active, al obturatiilor incorecte si se manifesté prin afectarea gingiei si periodontiutui, ruperea ligamentului circular. In cazul parodontitei acute pacientul acuzi dureri acute spontane, gingivoragii. Tn cadrul examindrii se constaté o hiperemie gingivala pronunjaté, La son- dare se apreciaza punga parodontal, gingia este edematiata. Parodontita cronicd, find mai frecvent intilnit’, are manifestari clinico-morfologice in coneordan{a eu forma si gradul de gravitate, Schimbarile se manifesté, de obicei, neuniform in zona diferitelor frupuri de dinfi, Examenele clinic gi radiografic corespund forme: lor descrise mai sus. Gradul diferit de manifestare a procesului inflamator parodon- tal, gravitatea evolufici clinice si forma de manifestare sint confir- mate de datele examenului biochimic de laborator, 2 probelor fune- tionale ce caracterizeaza evolutia procesulwi inflamator de la gingi vita Ia parodontita grava. Parodontoza. Afectiune cronicd generatizata a fesuturilor paro- dontului cu caracter distrofic. Se caracterizeazd prin urmétoarele simptome principale: culoarea palida a gingiei si absenta semne- lor de inflamatie; retractia gingiei cu dezgolirea ulterioara a cole 20" 307 tului si radicinii dentare; pungile parodontale lipsese; din{it sint stabili, chiar in cadrul airofiet’ septurilor interdentare de gradele I—IIl cu o reiraetie considerabili a gingiei; lipsa semnelor de in- flamatie si de depuneri moi si dure dentare; radiografic se eviden fiazd reducerea inaljimit septuriior interdentare fara focare de osteo: poroza si semne de destructic a {esutului osos; morfopatologic mo dificdrile fesutului osos se asociaza cu modificdri pronunjate ale vaselor sangvine, ale maduvei osoase; sint posibile schimbari in structura allur ouse ale schelelului, afecjiuni ale sislerulul cardio- vascular, ale giandelor endocrine si dereglari metabolice. In funelie de gravitatea manifestarilor clinice si radiografice deosebim formele ugoard, medie gi grav. Simptomele subiective gi obiective avanseaza de la forma ‘usoara la cea grava cu reducerea inaltimii septurilor interdentare de la 1/3 pind Ta 1/2, chiar depa- sind acest indice, cu dezgolirea radacinilor dentare, manifestindu-se foarte accentuat' defectiunea esteticé. Reoparodontogratic se_relie- feazi dereglari insemnate ale microcireulajiei sangvine. Gingia este palida, nu singereazd, la sondare punga parodontala lipsesie, apare hiperestezia {esuturilor dentare la factorii termici si chimici Afectiunile idiopatice si parodontoamele. Acoste afectiuni nu se incadreaza in formele nozologice descrise mai sus; gisindu-si oglin- direa in. stomatologia terapeuticé si chirurgical’.. Cunoasterea ma nifestarilor clinice ale acestor forme nozologice aie patologiei pa- rodontului este necesara pentru stabilirea diagnosticului diferentiat sia tratamentului patogenetic. Diagnosticul. Datele obfinute in urma examenului medical cw aplicarea metodelor clinice si complementare se vor inregistra in foaia de observatie. Diagnosticul afectiunilor parodontuint se face pe baza simptomelor clinice, confirmate cu datele radiografice si ale examenului paraclinic. La. stabilirea diagnosticului trebuie sé se precizeze daca afectiunea este localizata sau generalizata, O ma re importan{a pronostica si terapeutica are precizarea stadiuiui evo lutiv, componen{a etiopatogeneticd si profunzimea leziunilor siste- multi dento-parodontal, O deosebita atentie se acorda mobilitatii dentare patologice, iar datele culese se noteaza intr-o fis special — parodontograma, pro- pusd de V. Kurleandski, care propune inregistrarea valorilor forle: jor de rezerva a parodontului in dreptul dintelui respectiy. Conform datelor analizei dupa V. Kulajenko, bazate pe deter- minarea rezistentei capilarelor la vacuum, se apreciazd gradul de manifestare a procestlui inflamator. Pentru depistarea modifedirilor ce nu se manifesta clinic, se efece tueaza probe functionale, imunologice, biochimice ete. La baza diagnosticuiui diferentiat stau simptomele cli aultatele examenelor paraclinie si, in special, radiogratic. 308 10.5. Tratamentul afectiunil yr parodontului Terapia afectiunilor parodontului este complexii depinzind de multiplicitatea factorilor etiopatogenici, de varietatea clinicd si simptomatologich, care presupun diverse interventil | terapeutice, Ultimele prevad metode terapeutice de ordin conservativ, chirurgi- cal, ortopedo-protetic ete. care, aplicate in mod oportun $i asociate fn ‘diverse forme, ofera posibilitatea de a executa un tratament eficace, eapabil si opreasci sau s& frineze evolutia procesului mor- bid. Prin urmare tratamentul afectiunilor parodontului poart& un caracter complex. ‘Terapia afectiunilor inflamatorti ale parodontului cuprinde te- rapia eticlogica si patogenetica cu utilizarea metodelor si mijloa- celor de actiune ‘asupra diferitor verigi ale procesului inflamati destructiv. Terapia localé urmareste inliturarea factorilor iritativi, suprimarea pungilor parodontale’ si refacerea echilibrului_ ocluzal funetional prin masuri ortopedo-protetice. Efectuarea tratamentului incepe cu terapia preliminara conservativa, continua cut terapia chi rurgicalé si se incheie cu reechilibrarea morfofunctionala ortopedo- protetica. Ins& deseori interventiile ortopedo-protetice se vor tncepe inaintea tratamentului conservativ sau paralel cu el (slefuirea se- lectivé a dinfilor, sinarea provizorie a dinfilor mobili, protezele provizorii imediate ete.) Sarcinile tratamentului ortopedo-protetic: —repartizarea fortelor masticatoare proportional asupra paro- dontului dintilor restan|i yi revchilibrarea furtelur ocluzale de pe parodontul dinfilor afectali pe contul dintitor cu parodontul si natos: —restabilirea integritafii sistemului dentar prin lichidarea spa- {iilor interdentare; — protectia dintilor de influenta forfelor masticatoare orizontale ce au un caracter traumatic; —in cadrul edentatiei partiale de efectuat restahilirea morfo- {unetionala a arcadelor dentare prin intermediul constructiilor pro- tetice eficfente. Realizarea acestor sarcini practic se efectueazi prin urmatoa- rele metode ortopedo-protetice: slefuirea selectiva a dintilor; redre- sarea ortodontica a ocluziei, cit si pozitia anumitor dinti; imobili- zarea provizorie a dintilor mobili; protezarea imediaté; imobilizarea definitiva a dinfilor; sinarea si’ restabilirea integritatii arcadelor dentare, 10.5.1, Slefuirea selectivit La deserierea etiopatogenezei sfectiunilor parodontulut deja s-a menjionat importan{a ocluziei traumatice in geneza si evolut schimbarilor patologice in parodont. Prin urmare, lichidarea octu- ziei traumatice este o sarcin& de prim ordin. Tnl&turarea contacte- lor premature dentodentare se va face menajind punctele si supra- 309 fefele de contact, menite si pistreze zie in ocluzia centricd. Scopul slefuirii selective consta in echilibrarea ocluzala, repé tizarea presiunilor junctionale pe totalitatea dinfilor sau pe un m mar cit mai mare, creind condifii optime de funcfionare a sistem ui stomatognat. Slefuirea selectiva este o operatiune de mare réspundere ci solicit o experienta bogata si 0 cunoastere profunda a mecanism lui echilibrarit ocluzale. Aceasta interventie prezinta unele inc veniente de ordin fizionomic, provoacd sensibilizare dentinara de aceea trebuie ca pacientul sa cunoasca in prealabil necesitat interventici. Slefuires selectiva se poate face dupa tehnici diverse in functi de conceptul ocluziologic aprobat de diversi autori _(Jankelso Schuyler, Ramfjord, Burlui, Zbarj, Kalamkaroy ete.). Scopul ft este acelasi— iniatirarea traumei parodontale provocata de oclu traumatica, factor local de cea mai mare importanta in etiopato neza afectiunilor parodontale. Metoda propusi de B. Jankelson porneste de 1a concepfia asupra echilibrarii fortelor Tuncfionale o semnificatie deosebita numai contactele premature in ocluzie centried, ce asigura echilil ful inire dinte-parodont, musculalura si articulatia temporomantl lara Sint situafii clinice cind echilibrarea fortelor funetionale es suficieuté pentiu a crea condilii uptine de funeliouave 2 sistemul stomatognat, pe eind Ia formele mai grave echilibrarea forjel funetionale este obligator s& fie urmaté de alte masuri terapeuti (imobilizarea dintilor). Cel mai important factor la redresarea dezechilibrului oclua fl reprezinta miscariie {unctionale ale mandibulei si diversitatea pului de ocluzie cu stereotipul respectiv de masticatie, Reiesind din cele mentionate, pacientii cu. patologia parodont lui conditional pot fi diviza{i in doua grupe. 1) Pacienti cw tip de ocluzie Tiziologie’, a care tipul de masticatie este frecat Slefuirea selectiva la ‘ei va fi efectuata in ocluzia distala, cent C4, de propulsie si lateralitate, 2) Pacientii cu tipul de ocluzie tologica, 1a care tipul de masticatie este tocator, La ei slefuirea lectiv Se va efectua in ocluziile distala, centricd si de. propulsi Inlaturarea contactelor premature cu echilibrarea functioned ocluzali urmareste scopul de a objine un contact multipunctifon ocluzal cu stabilizarea dintilor si a pozitiet mandibulei Ia exerct rea masticatiei i deglutitiel Diagnosticul contactetor premature. Tratamentul —dezechilibr ui ocluzal trebuie precedat de o atenta si minutioasa analiza a ocl atice si dinamice in cadrul examenului complex prin i gatii clinice si complementare, In afaré de metodele clit nuite se mai aplicd metode speciale, aa cum ar fiz analiza oclu gramelor, analiza modelelor de studiu, marcajul contactelor prem imensiunea vertical de 310 jutorul hirtiei de articulafie. Pacientului i se explicd nece- sitatea si importanta slefuirii selective. La examenul clinic se va evidentia lipsa coraportului dintre abraziunea fiziologicd a dintilor si virsta pacientului; senzatia tac~ li de mobilitate a dintilor a palparea coroanei in contacte ocluza- le; migrarea dintilor tn directie vestibulo-orala. In vederea detectirii coniactelor premature se foloseste hirtia de rticulatie sau bandolete de cearé ramolita, obtinind ocluzograma are constituie amprenta de relief a suprafejei ocluzale a arcadelor lentare. Totalitatea punctelor de contact tnregistrate prin aceste nijloace formeaza caracterul raportului ocluzal Pentru: inregistrarea contactelor premature i. Septelict $1 1. Pos- lolachi au propus obfinerea ocluzogramei, utilizind doud placute de eara, despartite cu o folie de aluminiu cu grosimea de 0,1 mm, de- supate dup’ forma arcadei dentare cu ajutorul unui dispozitiv spe ial propus de autori. Cur ajulorul acestei metode, spre deosebire de le cunoscute, se inregistreazd relaliile intercuspidiene concomi- nt pe ambele arcade dentare. Aceasté metoda este mai exactd si jai econiomicoasa. Depistarea contactelor premature se mai poate efectua pe mode le de studiu ghipsate in articulator cu ajutorul hirtiei de articula- ie miscind modelul superior in toate directiile, Indicafii, Timpul efectuarii slefuirit selective depinde in mare fsuré de forma si tabloul clinic al afectiunii. La pacientii cu o ‘zie traumaticd secundara si proces inflamator pronuntat acut leuirea selectivs se aplicd numai dup’ Tichidarea procesului in- jamator. Daca in tabloul clinic predomina simptomatica de distro ie cu aparitia pungilor parodontale provocate In mare masuré de iprasolicitarea functionala, slefuirea se efectueazi pind la sau timpul interventiet chirurgicale (chiuretajul adine). Tn caz eind fem o mobilitate pronuntata a din{ilor, cauzata indeosehi de oclu ia traumaticd, slefuirea se efectueazd tnainte sau concomitent cu stamentul antiinflamator. Tactica tratamentului se schimba la pacientii cu raport ocluzal tologic, cu. deformari ale arcadelor dentare, edentatie partial’ — lichidind initial patologia respectivas Clasificarea contactelor premature si metodele de slefuire selec fod. Jankelson (1951) unul dinire primii a clasificat contactele pre ature dentodentare sia elaborat metoda de inlaturare a lor prin icuirea selectiva. EI deoseheste trei tipuri de contacte premature: lasa I—contactele sint situate pe versantul vestibular al cuspi- lor vestibulari ai molarilor si premolarilor mandibulari; clasa I-a—contactele sint situate pe versantele vestibulare ale cus- irilor linguali mandibulari: clasa a Il-a—contactele prematu- sint situate pe versantele linguale ale cuspizilor vestibulari man- ibulari (fig. 143). Metoda Jankelson. Dupi detectarea contactelor premature cu jjutorul ocluziogramei slefuirea se etapizeaza in patru sedinte. In ail prima sedinta se sleiuiesc con tactele de clasa I, in a doud se dinta se verified” contactele_ de clasa I si se slefuiesc contactele de clasa'a Il-a, in a treia sedinta se verifick contactele de clesa 4 Il-a si se slefuiesc contactele de clasa a III. iar in sedinta a IV-a se verifica si se suprima con- tactele premolare din toate cla sele. ‘itetoda Ramjjord, Principle acestei metode constau in slefui- rea selectiva a fosetelor, deblo- cind astfel mandibula din inter conlactelor premature) pe suprafala’ cuspidare maxima spre o.alune- Gee Hh eerste coatmciclet care lind spre ocluzia centricS gi Analira’ a! voruntal “westbater nvers, apol din. ocluzia.centrch ‘al cuspidului bucal; —versanttl spre pozifiile de lateralitate si po- gral al cuspidului bucal: c—versan- zitia anterioara. Tehnica Ramfjord veatiur a cgptllal_Hegsas ar , d—versantul oral al cuspidulut lin: @8teasemanatoare cu tehnica ‘gial Schuyler —se respect’ integrita- / tea slopurilor centrice. gi a cuspr zilor de sprijin conform diagnosticului contactelor premature. La sfirgitul slefuiri Ramfjord realizeazd remodelarea coronara, ele: tueaza linisarea, lustruirea si impregnarea suprafefelor slefuite. Metoda V, Burlui. In prima etapa se electueazi analiza clinicd a ocluziei, iar in 2 doua — pe model, concretizind localizarea pune: telor premature de contact in pozifie centric’ sau excentric’. Con- tactele dentodentare inscrise pe model prin ocluzograma sau pe 0 folie de ceara se pistreazd pentru a verifica efcctele ulterioare ale slefuirii selective. In cazuri clinice complicate autorul recomanda Montarea modelelor in articulator. Dupa diegnostieul contactlot premature se efectueaza slefuirea selectiva pe sedinte. Tn prima sedinfa slefuirea selectiva se efectueazd in sens ves- tibulo-oral si vertical. Vestibulo-oral se slefuiese punctele prematu: re ale dinfilor care depasese dimensiunile normale, corectindu-i le limita vestibulara a arcadei dentare. Slefuirea in sens vertical are ca scop restabilires curbelor ocluzate sagitale si trarsversate si ce niveleaza planul de ocluzie prin reducerea dinfilor ce se gasese in extruzie, La sfirgitul fiecdrel gedin{e zonele sleiuite se lustruiesc si se impreguend In a doua sedin{a se realizeazd slefuirea contactelor_prematte re evidenfiate in ocluzia dinamica la miscarea mandibulei din oclu- zia terminalé de inchidere in ocluzie centricd si in intercuspide rea maxima. In urmatoarea sedinfa se apreciazé calitatea slefuirii realizaté in sedinta precedenta si se evidentiaza contactele prema ture pe traiectoria de intercuspidare maxima — ocluzie centrica. 312 Fig. 143. Clascle (A) i locali coniactelor premature pe supratata Conform ocluzogramet contactele premature se slefuiesc, apot din- {ii sint Iustruifi si impregnati. In a treia sedin{a cu ajutorul ocluzogramei se giisesc contacte- le premature a misearile de lateralitate a mandibulei (dreapta si stinga). Esenfial este cd se slefuiese inifial contactele premature de partea inactiva a arcadelor dentare, apoi contactele premature ce Impiedicd alunecarea mandibulet in pozitia de ocluzie centrica In a patra sedinfa se verifica contactele in miscarea mandibulei de protruzie, slefuind mai intii contactele premature din zona dis: tala, apoi din zona anterioara care impiedicd ghidajul anterior. Autorul recomand’ verificarea rezultatelor slefuirii selective 1a fo siptaminé dupa ultima sedin{a atragind atentia la echilihrwl oeli- zal objinut. Metoda Schuyler. Aceasti metoda prevede o slefuire a contacte lor premature ce apar in pozitiile de ocluzie centrica si intercus pidare maxima, precum si tn ocluzia dinamicd 1a migcarile mandibu- lel de propulsie si leteraltate Schuyler recomanda slefuirea pantelor cuspidiene si largirea fc setelor in scopul asigurdrii unei instalari centrice ugoare a mandi: bulei pastrind inalfimea cuspizilor de sprijin si menfinind stabili- tatea ocluziel Obiectivele slefuirii selective dupa Schuyler sint: distribuirea uniforma a forfelor ocluzale; obtinerea unei treceri libere de la re latiile centrice Ia relatiile intermaxilare; menfinerea dimensiunii ver- ticale de ocluzie. Consecutivitatea slefuirli_selective dupd Schuler cu unele mo- dificdri dupa Kalamkarov, Studiul ocluziei dinamice a demonstrat cd la actul de deglutijie mandibula totdeauna ocupa 0 pozitie ide ocluzie distalizaté care la prezenta contactelor dentodentare prema- ture va duce la 0 suprasolicitare functionala a parodontului din lor respectivi (Kalamkarov 1983). Reiesind din aceasta mai raji nal va fi inceperea examenului si a slefuirii selective de la oclu- zia distala. In prima sedinfé se va efectua examenele clinic, radio- grafic si analiza ocluziei pe modelele de studiu cu determinarea contactelor premature. Din punct de vedere al depistarii contacte lor premature si al relatiilor intercuspidiene, analiza in articulator predinta,avantaje deosebite, deoareve in timp ce.im cavitatea buca: 1a miscarile se pot adapta in mod reflex la dizacorduri ocluzale existente prin ocolirea contactelor premature, in conditiile articula- torului aceasta ocolire nu va fi posibila, Slefuirea setectiod a contactetor premature in octuzie distala, Prima sedinta este consacrata stabilirii ocluziei distale si relafiilor de ocluzie centrica urmate de lichidarea contactelor premature. Ocluzia distala este pozifia stabila a mandibulei in cadrul deglu- tifiei si se caracterizeaza printr-un contact multiply si concomitent fntre arcadele dentare, Totodaté in cadrul afectiunilor parodontu: lui contactele premature localizate pe versantele vestibulare ale cuspizilor palatinali ai molarilor si premolarilor superiori (clase a Illa dupa Jankelson) creeazd conditii de dezechilibra cu ghida- 313 o 6 Fig. 144, Localizarea contactelor premalure pe suprafefele ocluzale. ale dinjilor: ‘a— in relafic eoniried;-b—Ia-ghidajul- mandibulel spre ‘vesti- ular; ¢—la alunecarea mandibulet spre lingual jul segital al mandibulei in ociuzia centric. Contactele prema re sint depistate cu ajulorul ocluzogramelor, Pentru aceasta paci tului i se da o pozifie verticala in -fotoliu, propunindu-i-se sa e cite migcdri de deglutitie, objinind astfel si marcind contactele pr mature’ in ocluzia posterioard. Dui efectuarea marcajului se in pe siefuirea selectiva finind cont de urmatoarele considerente: slefuiese contactele premature pe versantele vestibulare ale cuspi zilor palatinalisuperiori si pantele distale de pe versantele oa ale cuspizilor linguaii inferiori, deci accle suprafele cuspidiene blocheaza migearile mandibulare din ocluzia distala spre rel ocluzie centried; dintii mobili se fixeazd cu degetele pentru a ap cia corect localizerea supracontactelor. Sieiuirea selectiva in ocluzia distala este considerata finaliza daca obtinem un contact bilateral multipunetual si traiectoria ma dibulei din ocluzia distalé spre cea central se cfeclueaza lent. Slejuirea selectiva in pozitia de ocluzie centricd. Scopul sle rii in ocluzia centriea este obtinerea ghidaj optimal 1a mi carile mandibulei din ocluzie centricd in relaii de intercuspid maxima. Contactele premature si for{ele orizontale aparute Ta a migcare a mandibulei prezinta un mare pericol pentru parodon de aceea mai apreciem pozitia de ocluzie centric’, propu du-i pacientului sé inchidé arcadele dentare folosind diferite pr be functionale. Depistarea contactelor premature se lace cu aj rul ocluzogramelor ori a hirtiei de articulatie, Contactele premat re mai frecvent se localizeaza pe supraiafa cuspidului palatinal nivelul primului premolar superior si a cuspizilor vestibulari i riori, Se slefuieste versantul oral, panta meziali ale cuspidulut i latinal superior neatingind viriul de sprijin. Daca sleiuirea insuficienta, se reduce din versantul oral distal al cuspidului ves bular al dintelui inferior (fig. 144 a) La ghidajul mandibutet spre vestibular din ocluzie centrica «i tactele premature se localizeazi pe versantele orale ale cuspizil 314 vestibulari inferiori si pe versentele interne ale cuspizilor palatinali superiori (fig. 144 5). Slefuirea se efectueazd pe versantele inter: ne ale euspizilor palatinali La alunecarea mandibulei lingual contactele premature se in registreazé pe suprafala cuspizilor vestibulari inferiori si a versa telor interne ale cuspizilor vestibulari superiori. Se slefuiese ver: santele interne ale cuspizilor vestibulari maxilari si versantele ves- tibulare ale cuspizilor vestibulari mandibulari. Corectarea ocluzi are drept scop fic o slefuire 1a nivelul cuspidului, fie adincirea fosei antagoniste (fig. 144 c) Pe parcursul slefuirii selective tn ocluzia centricd este deosebit de important de {inut cont de functia viriurilor de sprijin ale cus- ilor vestibulari ai premolarilor si molarilor inferiori in menfine- rea dimensiunii verticale de ochuzie Slefuirea selectiva se considera terminati atunci cind se obfine maximum de contacte punctiforme, iar pacientul simte o intensita- te de forfe egal’ pe ambele parti Iaterzle ale arcadelor dentare in momentul intercuspidarii. Pentru a respecta relieful morfologic al suprafejei dentare se utilizeaza pietre mici diamantate sferice sau in forma de flacira, La finele etapei slefuirii selective in ocluzia centricd suprafefele dentare slefuite sint minujios lustruite si acc perite cu lac de fluor. Slejuirea selectivd in ocluzia de propuisie. Aceast operatiune areca scop asigurarea unei miscdiri libere a mandibulei de la po: fia de ocluzie centricd 1a cea de propulsie extrema. Dupa o sapti tind de la slefuirea precedenta se verified din nou contactele in ocluzie centried, deoarece trebuie sa obtinem maximum de puncte de sprijin ocluzal, menite sa asigure stabilitatea ocluzalé dupa ce trecem la restabilirea relatiilor corecte intre incisivi in scopul ghi dajului anterior. Pacientului i se propune si execute miscaren de propulsie din ocluzia centric pina la pozitia cap-la-cap a dintilor trontali. Mi carea de propulsie irebuie si se desfaigoare lent in plan sagital me- dian, fiind insolila de inocluzis dinjilor laterali. Pe tot parcursul traiectoriei incisivii inferiori trebuie $4 ramina in contact cu in vii superiori gi sa stabileasea o pozifie cap-la-cap, La ghidajul anterior se pot pune in evidenta contactele prema: ture prin intermediul hirtiei de articulatie localizaté pe suprafetele palatinale ale irontalilor superior gi incizale ale frontalilor infe- riori. Contactele premature marcate pe_suprafetele indicate se inlatura prin slefuire (fig. 145). Dupa slefuire se face o noua inregistrare a con- tactelor dentodentare si, daca este nevoie, se efec- - tueaza o noua slefuire pentru a lichida toate con- tactele premature. Slefuirea se considera terminata, daci mandibula ‘parcurge traiectoria sagitald de Fig, 145. Localizarea contactalor premature tn ocluzia de pro: pulsie [adn frontal 315 a s migcare fra obstacole, _obtinindu-se contact uniform intre’dinfii_ frontali pozilia cap—la—eap. In acest car ati ocluzali asigurd o repartizare optima resiunilor masticatoare intre toti dint ‘nem si mentionim ci atit inghesui ilor frontali, cit si: supraacoperires frontala aceentuat’ sau anomalitle poritie @ dintilor din aceasta zona intotdeauna permit de a obine —poziti cap-la-cap. La finele acestel etape supr: Fig. 146. Localizarca con- fefele slefuite 1a fel sint minutios lust tactelor “premature le mis- ite si impregnate cut Lac de fluor. Gibuleis'a. ‘partes ‘acuva, . Slefuirea selectivd in ocluzie lateral partes iaactivi La un interval de inci o séptamind verifies din nou contactele in ocluz {rica gi traiectoria spre intercuspidare maxima. O deosebit’ imps tanja are migearea mandibulei de lateralitate care reprezinta traie toria pe care o efectueazd mandibula atunci cind din{ii inferiori ali neck lateral pe suprafetele interne ale cuspizilor vestibulari ai din {ilor maxilari si, mai ales, pe suprafaja palatinala a caninulul su perior, Pregenja’ supraconiactelor in miscirile mandibulare de | {eralitate, mai ales pe partea nelucratoare (inactiva), constituie ui mare pericol pentru parodontul dinfilor supusi suprasolicitarii fun: lionale (fig. 146 a, b) De acees slefuirea selectiva in cadrul misedrilor mandibula de lateralitate incepe eu lichidarea contactelor premature din par. tea nelucratoare. Depistarea si marcarea contactelor premature migcarile de lateralitate se detecteazi prin mijloacele deja cunoset te (ocluzograme, hirtie de articulatie). Pacientului 1 se propune si execute miscéri mandibulare latera le de alunecare sub controlul minutios al mediculut ping cind eu pizii vestibulari ai dintilor de pe partea lucratoare (activa) ajuny in pozitia cap-la-cap. Contactele premature se pozitioneaza pe ver santele interne ale cuspizilor palatinali si vestibulari ai din{ilor in feriori laterali. Se slefuiese versantele vestibulare ale dinfilor maxi lari si versantele linguale ale dinfilor mandibulari de pe partea n lucratoare a molarilor, premolarilor si caninilor. Corectarea obstacolelor de pe partea nelucratoare trebuie un relnnoité dupa ce se executa cea a partii lucratoare, deoarece obs colele depistaie pe partea nelucratoare au o semnificafie aparte eyolutia procesclor patologice ale parodontului. Repetind traiect ria pe care o efectueazd mandibula, lateral se executd slefuire contactelor premature, localizate pe cuspizii vestibulari superi Sau lingual! inferior ‘ale pari Iueratoare a molarilor gi premol rilor. Inallimea cuspizilor vestibulari_ inferiori si palatinali_ superi nu va fi supusi reducerii prin slefuire, spre a nu micgora dimen: siunea verticala de ocluzie. Dupa slefuire se face o noua inregistr 316 te a contactelor dentodentare plasind hirtia de articulatie intre ar- cadele dentare sau obtinind o nowa ocluziograma, pe care 0 com- param cu cea iniiald, Slefuirea se considera efectuata corect, daca ia finele ei se asiguré mandibulei o poziie centrica, suspendindu-se simptomatologia ocluziei traumatice. Ultima sedin{a este conszera- a verificarii contactelor ocluzale in propulsie si lateralitate. Oclu- ia astfel obtinuta trebuie s& fie consolidata contribuindu-se 1a 0 coordonare armonioasa intre diferitele componente ale sistemului stomatognat De mentionat ca in timpul slefuirii selective este necesar de a realiza_urmatoarele obiective: repartizarea fortelor masticatoare pe grupuri cit mai mari de dinji pentru a resliza contacte dentoden- tare multiple; micsorarea suprafejelor masticatoare pentru a reduce suprasolicitarea functional a parodontului; respectarea reliefulut ocluzal spre a nu reduce valoarea functionala a dintilor; evitarea transiormérii suprafefelor ocluzale ale premolarilor si molarilor tn suprafele plane; menjinerea dimensiunij verticale de ocluzie spre a evita perturbarile functionaie la nivelul articulafiei temporoman- dibulare. Tehnica stejuirit selective, Pentru. punerea in evident a contac- telor premature se utilizeaza hirtie de articulajie si bandolete de ceard cu o grosime de 0,2 mm. Acolo unde exista contacte pre- mature ceara va fi perforata sau impinsa spre periferia cuspizilor. Contactele premature depistate sint marcate cu un creion chimic, dermalograi ori hirtie de articulafie (indigo). Pe parcursul slefu tii selective este necesar de respectat relieful morfologie ai dinte- li, de aceea se recomanda utilizarea abrazivelor de carborund si didmantate de 0 marime mica si diferite forme: sferice, in forma de flacara, cilindrice, conice, con invers etc. Dupai fiecare etapa a corec- fiei ocluzale, suprafefele slefuite sint minutios lustruite si acope- rite cu lac de fluor. Unul din obiectivele siefuirii selective este men- finerea dimensiunii verticale de ocluzie din care cauzd metoda res- pectiva prevede slefuirea unei cantita{i minime de fesut dentar. Se- dinfele de tratament in numir de patru trebuie sé fie de scurta durata (30—40 minute) si neobositoare pentru pacient. Ele se 1 peti Ia un interval de o séptimind, pentru a da posibilitate din lor sé se redreseze in raport cu dinamica mandibulard. Pacientilor lise recomanda periajul dentar cu paste cu un con- Jinut sporit de fluor «Hluorodent> ete, E postbila fluorizarea prin intermediul electroforezei cu fluocaril, fluorid de sodiu 5, a. Paci- enfii cu afectiuni ale parodontului sint dispenserizati yi de 2 ori pean sint supusi unui examen profilactic. De specificat ca in afectiunile parodontale Ia faza incipient sau {n afectiunile mai putin avansate, slefuirea selectiva poate da re- nultate pozitive, uneori chiar fara a utiliza si alle masuri de terapie ortopedo-protetica. In cazul afectiunilor de grad avansat slefuirea selectiva reprezinta doar o faza preliminara a tratamentului care 3i7 trebuie urmata in mod necesar de masuri de imobilizare a dintil existenfi si inlocuirea dinfilor li In faza incipient a afectiunii parodontului tratamentul ortop do-protetic urmareste scopul de a asigura lichidarea suprasolieit functionale provocate de contactele premature ale dintilor. In zele mai avansate ale afectiunii insotite de mobilitatea dinil se impune imobilizarea din{ilor menita si intrerupa cercul vicios traumatizarii alveolare, 10.5.2. Redresarile ortodontice in tratamentul complex al afectiunilor parodontului Dup cum s-a mentionat in etiologia si patogeneza afectiunil parodontului un rol aparte fl au anomaliile dentomaxilare. Dei mafiile arcadelor dentare pot aparea cind arcada dentara este i tegra sau edentatd partial. In ultimul caz deforma frecvente si au o evolujie mai complicata din cauza aparitiei f (clor orizontale si a suprasolicitirii functionale a dintilor restant Daca afectiunile parodontului apar pe fondul anomaliilor dentom xilare, atunci deiormatiile sint mai freevente si caracterul lor & determinat de felul anomaliei; anume din aceasta cauza redresi lor ortodontice 1i se acorda o deosebita atentie 1a pacientii ctr am mali dentomaxilare asociate, eu schimbari patologice in parodont Ins unii autori (E. Gavrilov) considera ca aplicarea masurilor todontice Ia pacientii cx afectiuni ale parodantului sint nedorite baza cercetarilor experimentale si clinico-morfologice H. Kalam) rov a conchis cA tratamentul orlodontic al anomaliilor si deform fiilor sistemuluistomatognat are o importanta vadita in profilax gi terapia_afectiunilor parodontului la taza incipientd. | De ae miasurile ortodontice se efectuesz’ indeosebi la coy si tineri, La virstni sebita atentie, si se aplica doar in fazele initiale ale afectiunii, u lizind aparate care exclud suprasolicitarea functionalé a parodot ‘ul. Scopul tratamentului ortodontic consti in corectarea tulburd lor morfofuncfionale cu suprimarea ocluziei traum cea ce constituie un tralament patogenetic cu repercusiuni ter peutice eficiente, Tratamentul ortodontic al atectiunilor parodontului este indi ind este necesard: redresarea migrarilor dentare si lichidarea melor; majorarea dimensiunii verticale de ocluzie; corectarea pr lruziei cu lichidarea diastemelor; corectarea ocluziei inverse (pr rile ortodontice se efectueazi 1a faza inifiala a afecti nii, dupa lichidarea proceselor inflamatorii, utilizindu-se _apara ortodontice mobilizabile, care mai putin irita parodontul margin In cazul migrarilor dentare orizontale (inclinari orale, vestibulare mai ales a din{ilor frontali, insotite de aparitia tremelor si diast 318 melor se utilizeazd dispozi- tive ortodontice mobile cu plan retroincisiv sau