Universitatea de Stat din Moldova

Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei

Catedra Psihologie Aplicat

SUPORT DE CURS
la disciplina

PSIHANALIZA CLINIC
Ciclul II, master

Autor:
dr., conf. univ.,
Zinaida BOLEA

Chiinu 2013

Tema: Obiectivele tratamentului analitic

Obiective:

s descrie scopurile analitice ale tratamentului;

s evidenieze principiile tratamentului psihanalitic;
s identifice dezvoltarea obiectivelor psihanalitice din perspectiv cronologic;
s compare reprezentrile analistului i analizandului privind obiectivele tratamentului;
s-i dezvolte capaciti analitice.

Uniti de coninut:
1. Perspectiva psihanalitic asupra finalitilor procesului psihoterapeutic;
2. Diferene analist-analizand n definirea scopurilor psihanalitice;
3. Obiectivele tratamentului din perspectiv istoric;
4. Elaborri contemporane privind obiectivele analitice.

Coninutul prelegerii
Tema privind obiectivele tratamentului psihanalitic reprezint un subiect central att n
teoria i practica analitic, ct i n comentariile critice fa de psihanaliz. Ce trateaz
psihanaliza, care sunt finalitile acestui proces de lung durat, finalitile respective i
merit efortul psihic i financiar sunt cteva ntrebri care definesc aceste reflecii.
Ca i restul abordrilor psihoterapeutice, psihanaliza ine seama de dou realiti
privind obiectivele demersului terapeutic: realitatea pacientului i realitatea psihanalistului sau
realitatea psihanalizei, n general. Realitatea pacientului o voi defini prin cererea lui concret
de a obine o anumit stare fantasmat/dorit de sntate sau confort psihologic sau
debarasarea de anumite simptome. Realitatea psihanalizei presupune luarea n considerarea a
altor obiective nedeclarate dar care vor fi atinse, lucrate, elaborate - cum ar fi cunoaterea de
sine, dezvoltarea abilitilor de autoanaliz sau mbogirea personalitui. Acestea pot fi
obiective niciodat solicitate de pacient, dar inerente procesului psihanalitic ca i finalitate.
ine de o constatare i de o concluzie univoc n psihanaliz faptul c majoritatea
pacienilor care solicit o intervenie psihanalitic nu-i reprezint clar problemele i dorin ele
sale. Iar psihanalistul este nevoit s clarifice aceast reprezentare confuz, i s ntlneasc
n cadrul spaiului psihanalitic realitatea/reprezentarea pacientului i realitatea psihanalizei.
Procedura de ajustare a acestor dou realiti presupune distrugerea sau clarificarea anumitor

mituri. Ne referim la mitul despre omnipotena psihanalistului pacienii pot investi

personalitatea psihanalistului cu abiliti magice, ntr-o tendin regresiv de ncredere ntr-o
entitate parental omnipoten i la fel, pacienii i pot reprezenta, pot purta n sine
imaginea/fantasma unei proceduri magice care i va transforma. Miturile i ateptrile
pacientului vor fi identificate i analizate n cadrul interviului preliminar, pentru a face ct mai
clar pentru pacient procedura travaliului psihanalitic i finalitile posibile.
Vindecare terapeutic, vindecare analitic. Intervenie terapeutic, intervenie
analitic
n spaiul teoretic i practic al psihanalizei se face diferenierea dintre scopurile
terapeutice i scopurile analitice ale tratamentului.
Scopuri terapeutice se refer la modificrile comportamentale i eliberarea de
simptom. Atunci cnd aceste scopuri sunt atinse, n concepie psihanlitic vorbim de
vindecare terapeutic, dar nu nc de una psihanalitic (Mertens, 2001).
Vindecare psihanalitic presupune i obiective analitice: continuarea procesului de
dezvoltare; dezvoltarea capacitilor de autoanaliz; dezvoltarea, perlaborarea i dizolvarea
unei nevroze de transfer.
Nevroz de transfer n teoria curei psihanalitice, nevroza artificial n cadrul creia
tind s se organizeze manifestrile de transfer. Ea se constituie n jurul relaiei cu analistul;
este o reeditare a nevrozei clinice; elucidarea ei conduce la descoperirea nevrozei infantile
(Laplanche J., Pontalis J.-B.).
S. Freud introduce conceptul de nevroz de transfer n 1914 n lucrarea Rememorare,
repetiie i perlaborare referindu-se la faptul c pacientul repet n transfer conflictele sale
infantile. Transferul pacientul la persoana psihanalistului apare de la nceputul relaionrii, dar
iniial acesta se manifest ntr-o manier difuz, ceea ce Glover denumete prin termenul de
transfer flotant

pentru a aceast etap a tratamentului psihanalitic. Despre nevroza de

transfer Freud menioneaz c aceasta preia toate trsturile bolii, dar reprezint o boal
artificial, accesibil abordrilor noastre. Este n acelai timp o parte a experien ei reale,
determinat de condiii deosebit de favorabile, dar cu o natur provizorie
Wolfgang Mertens ne prezint ideile terapeutice i analitice despre scopurile
tratamentului psihanalitic n forma unei piramide. La primul nivel sunt

modificrile

comportamentale i eliberarea de simptome; acestea pot fi eliminate cel mai uor, fr ca baza
procesului analitic s fie astfel zguduit. Dezvoltarea, elaborarea i rezolvarea unei nevroze de
transfer, continuarea unui proces de dezvoltare ntrerupt, dezvoltarea capacitilor
autoanalitice i a autonomiei intrapsihice reprezint, dimpotriv, scopurile analitice propriuzise la care nu se poate renuna. La o serie de modificri la nivelul comportamental, i la
dispariia simptomelor se ajunge, firete, i n decursul tratamentului analitic, dar n cazul
ideal acest lucru se ntmpl abia dup elaborarea determinanilor conflictuali incontieni,
susine W. Mertens.
Obiectivele tratamentului din perspectiv istoric
De-a lungul refleciilor sale Freud a ncercat de mai multe ori s denumeasc /s
determine scopul psihanalizei: Incontientul trebuie s devin contient (1895, p. 381),
Unde era Se-ul, trebuie s fie Eul (1933, p. 86), Analiza trebuie s realizeze cele mai
favorabile condiii psihologice funciilor Eului; astfel sarcina ei ar fi ndeplinit (1937, p.
96). Traducnd aceste reflecii metapsihologice ntr-un cotidian existenial Freud vorbete
despre capacitatea de munc, iubire i plcere (1916/1917). tp n Studii asupra isteriei
(1895) Freud scrie: V vei convinge c avem mult de ctigat, dac reuim s transformm
suferina dvs. isteric ntr-o banal nefericire. mpotriva celei din urm v vei putea apra
mai bine cu o via sufleteasc rensntoit. Iar n 1909, el a stabilit, referitor la analiza
micului Hans: Nu succesul terapeutic este ceea ce urmrim n primul rnd, ci vrem s-l
facem pe pacient s fie n stare s-i poat nelege contient impulsurile incontiente.
Knight (1941/42) a fost unul dintre primii autori care a ncercat s sistematizeze
scopurile tratamentului.
1. Dispariia simptomelor care se manifest iniial
2. Ameliorarea real a funcionrii psihice
a) Obinerea unui insight, att cognitiv, ct i afectiv, despre cauzele infantile ale
conflictelor, despre factorii declanatori din prezent i despre metodele de
aprare care au drept consecine personalitatea i structura specific de
personalitate a maladiei nevrotice
b) Dezvoltare toleranei fa de impulsurile pulsionale

c) Dezvoltarea capacitii de a se putea autoaprecia obiectiv, de a-i aprecia

propriile puncte slabe
d) Atingerea unei liberti relative fa de tensiunile i inhibiiile care paralizeaz
propriile capaciti
e) Capacitatea de a dispune de competene agresive, care snt necesare pentru
autoconservare, aciune, competiie i aprarea propriilor drepturi
3. Ameliorarea atitudinii fa de realitate
a) Relaii interumane mai consistente i mai loiale, cu persoane alese cu grij
b) Capacitatea de a dispune liber de capacitatea de a lucra productiv
c) O mai bun sublimare n profesie i timp liber
d) Relaii heterosexuale cu poten i plcere
Ulterior, aproape orice cercettor psihanalitic important a numit, pe baza diferitelor
puncte importante i preferine teoretice, anumite scopuri clinice ale tratamentului, care pot fi
compatibile, ca precizri clinice, cu reprezentrile analitice ale scopului.
Cele mai recente elaborri privind obiectivele analitice
n 1982 McGlashan i Miller realizeaz o trecere n revist a reprezentrilor despre
scopul psihanalizei (apud. W. Mertens, 2000):
Suspendarea inhibiiilor n dezvoltare (ncredere i siguran; separare i individuaie;
agresivitate constructiv; sexualitate)
Aspecte ale sinelui (responsabilitate de sine; identitate de sine; sentiment al propriei
valori)
Relaii cu ceilali (orientare spre exterior versus orientare spre interior, relaia cu
prinii; relaia cu congenerii i grupurile; empatie, intimitate, generativitate)
Acceptarea realitii (diminuarea omnipotenei, capacitatea de a face doliu, controlul
pulsiunilor i tolerana la frustrare, capacitatea de a ceda, proba realitii)

Completitudinea tririi i vivacitate (sentimente, energie, relaxare, capacitatea de a se

bucura)
Mecanisme de coping (mecanisme de aprare, adaptare i schimbare socio-cultural)
Capacitate integratoare (toleran la ambivalen, economie cognitiv, capacitatea de
a face treceri)
Capaciti autoanalitice (autoobservare i autoanaliz, dizolvarea transferului)
Transferul. Rezolvarea nevrozei de transfer; sentimentele negative de transfer pot fi
tolerate, ct timp sunt prezente; dispar sentimentele de inegalitate fa de analist; capacitatea
de a recunoate c analistul are puteri i slbicuni; energia psihic investit n nevroza de
transfer se elibereaz din nou pentru alte relaii.
n tratamentul psihanalitic aceste reprezentri ale sntii psihice joac ntr-adevr un
rol important ca linii directoare.
Psihanalitii previn asupra unor ateptri de vindecare exagerate, iar pe de alt parte,
atrag atenia incompatibilitii unei poziii i atitudini analitice cu reprezentri explicite ale
scopului.
Donald Winnicott n lucrarea elurile tratamentului psihanaliticsusine c
psihanaliza ca i orice al coal de psihoterapie care i impune un cadru teoretic i
metodologic este nvinuit uneori de faptul c ine prea mult ca acest cadru. Probabil, obsesia
pentru cadru teoretic i metodologic a fost foarte important n prima etap a dezvoltrii
psihanalizei trebuia de conceptualizat un cadru care s serveasc drept sistem de referin.
Psihanaliza contemporan dezminte acest mit despre psihanalistul care ine doar cu
psihanaliza. Lucrrile unor analiti contemporani vin cu comentarii elocvente n acest sens.
D. Winnicott spune c pentru el analiza de dragul analizei nu are nici un sens i c e bine s
facem psihanaliz doar dac pacientul are nevoie de ea. Deci, spunem c doar pacientul este
cel care d un sens psihanalizei prin solicitarea i motivaia sa.
Pornind de la premiza c dezvoltarea individului include un travaliu de trecere de la
dependen la independen, Winnicott face n acest sens i o analogie la nivel de obiective
psihanalitice. Astfel, el identific trei etape n procesul de lucru:

1. Etapa timpurie a psihanalizei n care oferim suport Eului pacientului doar prin
faptul lucrm corect. Este un fenomen temporar care este asociat de Winnicott cu
susinerea oferit bebeluului de mam n perioada iniial a vieii.
2. Perioada n care pacientul datorit suportului anterior are suficient ncredere nct
s se implice n diverse experimente care in de dezvoltarea autonomiei Eului.
3. Etap n care Eul pacientului devine independent i contient de propriile
caracteristici individuale pe care este capabil s i le asume, toate aceste achiziii
actualiznd sentimentul de integritate i autenticitate.
Pentru Winnicott integritatea Eului reprezint un obiectiv central. Aceast integritate
presupune slbirea aprrilor care aduce cu sine eliberarea de inhibiii i sentimentul de
libertate, i nu neaprat eliberarea total de simptome. Pacientul este capabil s con in
diferite triri n aria omnipotenei personale, inclusiv triri traumatice, susine Winnicott.
Scopurile analitice ale tratamentului
Cei mai muli psihanaliti consider c realizarea i elaborarea unei nevroze de
transfer ca scopul final de a o rezolva reprezint inima curei psihanalitice. Nevroza de transfer
creaz posibilitatea transformrii retroactive a unei structuri nevrotice rigidizate ntr-un proces
de interaciune cu o nou persoan, terapeutul. Dei, n decursul anilor au aprut multe
ndoieli legate de acest concept, mai ales n ceea ce privete deosebirea dintre transfer i
nevroza de transfer, exist totui printre psihanaliti un consens tacit de a vedea n dezvoltarea
i rezolvarea unei nevroze de transfer acel sine qua non al unui proces analitic ntr-adevr
ncununat de succes.
Freud n lucrarea Rememorare, repetiie, elaborare (1914) definete nevroza de
transfer: Dac pacientul arat atta apropiere, nct respect condiiile de existen ale
tratamentului, noi reuim n mod regulat s conferim tuturor simptomelor bolii o nou
semnificaie transferenial, s nlocuim nevroza sa comun cu o nevroz de transfer, prin
care poate fi vindecat prin travaliul terapeutic. Transferul creeaz astfel un spaiu
intermediar ntre boal i via, prin care se realizeaz trecerea de la cea dinti la cea din
urm. Noua stare a preluat toate caracteristicile bolii, dar reprezint o boal artificial, care
este accesibil pretutindeni interveniei noastre. Este n acelai timp o parte de trire real,
devenit ns posibil prin condiii deosebit de favorabile i care are natur provizorie.

Hoffer criteriul pentru ncheierea unei analize poate fi definit drept capacitatea de
autoanaliz, care provine din identificarea cu funcia analistului. Ajungi s vorbeti cu
analistul tu.
Rickman (apud. Etchegoyen, 2000) urmrete punctul de ireversibilitate, n care
procesul de integrare a personalitii i de adaptare a atins un nivel ce va persista i dup
sfritul analizei. Rickman se refer la urmtoarele obiective:
1. Capacitatea de a se deplasa liber din prezent n trecut i viceversa, care presupune
ridicarea amneziei infantile, inclusiv elaborarea complexului Oedip.
2. Capacitatea de satisfacere genital heterosexual.
3. Capacitatea de a tolera frustrarea libidinal i deprivarea fr aprri regresive sau
angoas;
4. Capacitatea de a munci i totodat de a suporta s nu munceti;
5. Capacitatea de a tolera impulsurile agresive din sine nsui i de la al ii, fr a
pierde iubirea obiectului i fr a simi vinovie;
6. Capacitatea de a face doliu. (Rickman, apud Etchegoyen).
Indicatorii sfritului de analiz.
Obiectivele tratmentului psihanlitic in de nceputul parcursului terapeutic, ulterior, i
la sfritul terapiei este necesar raportarea la numii indicatori ai sfr itului de analiz.
Etchegoyen enumr urmtorii indicatori ai sfritului tratamentului psihanalitic:
1.
2.
3.
4.
5.

Simptomele, inclusiv trsturile patologice de caracter ca simptom.

Normalizarea vieii sexuale.
Relaii familiale modificate.
Relaii sociale favorabile.
Diminuarea anxietii i a vinoviei.
Activiti de nvare:
1. Comparai scopurile analitice i scopurile terapeutice ale demersului psihanalitic.
2. Analizai obiectivele analitice descrise de McGlashan i Miller (1982).
3. Explicai semnificaia sintagmelor diminuarea omnipotenei, ,capacitatea de a
face doliu, toleran la ambivalen.
Referine bibliografice:
1. Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei. Bucureti: Editura
Humanitas, 1994.

2. Fernandez-Zoila Adolfo, Freud i psihanalizele. Bucureti: Editura Humanitas,

1996.
3. Dem. Zamfirescu Vasile, Introducere n psihanaliza freudian i postfreudian.
Bucureti, Editura Trei, 2003.
4. Etchegoyen R. H., Fundamentele tehnicii psihanalitice. Bucureti: Editura
Fundaiei Generaia, 2011.
5. Freud S., Tehnica psihanalizei. Bucureti: Editura Trei, 2004.
6. Freud A., Eul i mecanismele de aprare. Bucureti: Editura Fundaiei Generaia,
2002.
7. Mertens Wolfgang, Introducere n terapia psihanalitic. Bucureti: Editura Trei,
2003.
8. Winnicott D., elurile tratamentului psihanalitic. n Volumul Procesele de
maturizare. Bucureti: Editura Trei, 2004.

Tema: Indicaii pentru psihanaliz i psihoterapie psihanalitic

Obiective:

s descrie indicaiile pentru tratamentul psihanalitic;

s identifice evoluia prerilor privind indicaiile terapeutice;
s analizeze criteriile de evaluare a analizabilitii;
s compare ateptrile analistului i analizandului privind tratamentul;

Uniti de coninut:
1.
2.
3.
4.

Conceptul de analizabilitate;
Abordarea freudian a analizabilitii;
Consideraiile postfreudiene asupra indicaiilor pentru tratamentul psihanalitic;
Criteriile contemporane de evaluare a analizabilitii.
Coninutul prelegerii

Conceptul de analizabilitate.

Analizabilitate caracteristic individual legat de datele personale ale subiectului

(vrst, inteligen, fora Eului etc.), care-l fac apt sau l contraindic pentru cura psihanalitic.
Mai sunt implicate n analizabilitate, beneficiile secundare, ca i mecanismele de aprare.
Dac mecanismele de aprare sunt fie prea fragile, fie prea rigide, cura poate fi definitiv
compromis, prin decompensri care pot avea un caracter dramatic. (C. Gorgos).
Dup cum reiese i din definiia dat de C. Gorgos se impun mai multe concepte i
realiti psihice care construiesc/definesc analizabilitatea. tp
Conceptul de analizabilitate a fost introdus n terminologia psihanalitic de ctre
Elizabeth R. Zetzel. Zetzel (1964) expune criteriile sale de analizabilitate i funciile necesare
pentru dezvoltarea alianei terapeutice (apud. R. H. Etchegoyen, 1991): 1) capacitatea de a
menine ncrederea fundamental n absena unei recompense imediate; 2) capacitatea de a
menine discriminarea ntre obiect i Self n absena obiectului dorit; 3) capacitatea poten ial
de a admite limitrile realitii (Etchegoyen, 2011).
Decompensare stare de epuizare sau de depire a resurselor funcionale ale unui organ,
sistem (decompensare cardiac, respiratorie, psihic). n psihiatrie prin decompensare este
desemnat dezechilibrul aprut la un moment dat n dinamica personalitii, datorit unui
deficit al mecanismelor compensatorii (care n mod normal ar trebui ca prin intervenia lor s
menin echilibrul). Acest deficit este la rndul su rezultatul epuizrii, depirii resurselor
psihice existente, sau poate constitui relevana unor elemente patologice rmase latente pn
n momentul decompensrii.
Beneficiu al bolii - termen utilizat pentru a desemna orice satisfacie direct sau indirect
obinut de subiect prin maladie. Termenul a fost introdus de S. Freud. Tot el, studiind acest
fenomen, a delimitat un beneficiu primar i unul secundar.
Freud a descoperit fenomenul de beneficiu primar al bolii studiind tulburrile nevrotice
(isteriile, tulburrile obsesiv-compulsive). Beneficiul primar este legat de nsui
determinismul simptomului i asta pentru c n cazul tulburrilor nevrotice beneficul primar
const n reducerea tensiunii pe care o implic simptomul. Acest lucru poate suna paradoxal
pentru cititor, dar psihanalitii constat c orict de dureros ar fi simptomul manifest, boala l
scutete uneori pe pacient de contientizarea unor conflicte mai neplcute: este mecanismul
aa-zisei evadri n boal (vezi conversia isteric).

Despre beneficiul secundar, n aceeai lucrare Freud spune c este legat de starea de
boal de ndat ce prin producerea crizei poate fi atins un scop util bolnavului. Datorit bolii
sale individul poate obine mai multe avantaje, nu neaprat contientizate ini ial de acesta i
poate oferi un statut special, i poate satisface anumite necesiti de atenie, iubire, grij. De
aceea beneficiul bolii poate determina deseori o fixaie incontient pe boal. Evadarea n
boal i rezistena la vindecare au fost observate nu numai n psihoterapie, ci i n ntreaga
medicin, n cazurile n care simptomul somatic are semnificaii nevrotice importante.
Abordarea freudian a analizabilitii.
Freud n 1905 n lucrarea Despre psihoterapie menioneaz urmtoarele: Nu pot oferi o
versiune definitiv a indicaiilor i contraindicaiilor acestui tratament, din cauza
numeroaselor restricii practice ivite n calea activitii mele. n aceast privin voi ncerca
s lmuresc cteva puncte: 1) din cauza bolii nu trebuie s trecem cu vederea valoarea unei
persoane i nu trebuie s respingem bolnavi ce nu dein un anumit grad de educaie i un
caracter ntructva stabil. Dar nu trebuie s uitm c exist i persoane sntoase care nu
valoreaz nimic i sntem mult prea uor nclinai ca la aceste persoane mai puin valoroase
s punem tot ceea ce i face incapabili pe seama bolii, dac ei manifest vreo umbr de
nevroz. Psihanaliza nu este un procedeu de tratare a degenerrii neuropatice; dimpotriv,
aici se situeaz limita ei. Ea nu poate fi folosit nici la persoane ce nu smt singure, de la
sine, din pricina suferinei lor, pornirea de a face terapie, ci se supun unei asemenea terapii
doar n urma ordinului dat de rudele lor.
2) ne limitm alegerea la persoane care au o stare normal, dat fiind c n procedeul
psihanalitic noi punem stpnire pe fenomenele patologice dac pornim dinspre o astfel de
stare normal. Psihozele, strile de confuzie i depresiile profunde sunt neindicate pentru
psihanaliz, cel puin aa cum este ea exercitat pn acum. Nu cred c este exclus c,
modificnd adecvat procedeul, s trecem dincolo de aceste contraindicaii i s putem lua n
considerare o psihoterapie a psihozelor.
3) vrsta bolnavului joac un rol n tratamentul psihanalitic, n msura n care la persoanele
de peste 50 de ani lipsete pe de o parte, plasticitatea proceselor psihice pe care conteaz
terapia nimeni nu mai este educabil - i, pe de alt parte materialul care trebuie perlaborat
prelungete nedeterminat durata tratamentului. Limita inferioar de vrst nu poate fi
determinat dect individual; persoanele tinere chiar nainte de pubertate pot adesea s fie
influenate extraordinar de bine.

4) nu vom recurge la psihanaliz dac este vorba despre nlturarea rapid a unor simptome
amenintoare, deci, de exemplu, la o anorexie isteric.
....dar rmn destule forme de boal la care se poate ncerca aceast terapie, toate formele
cronice de isterie, marele domeniu al strilor obsesive i abuliilor i alte asemenea.
Pacientul Yavis (young, attractive, verbal (comunicativ), intelligent, successful).
Delimitarea freudian dintre psihonevroze i nevrozele actuale.
Freud considera c snt adecvate pentru psihanaliz psihonevrozele (isteria, isteria de
angoas, nevroza obsesional, fobia i ipohondria), pentru c numai la aceste nevroze apare
un transfer analizabil.
Psihonevroze termen folosit de Freud pentru a caracteriza, n opoziia lor cu
nevrozele actuale, afeciunile psihice n care simptomele snt expresia simbolic a
conflictelor infantile, adic nevrozele de transfer i nevrozele narcisice (Laplanche J.,
Pontalis J.-B.).
Nevroz de transfer a) n sens nosografic, categorie de nevroze (isteria de angoas,
isteria de conversie, nevroza obsesional) pe care Freud le distinge de nevrozele narcisice, n
cadrul grupului de psihonevroze. Fa de nevrozele narcisice, ele se caracterizeaz prin
faptul c libidoul este totdeauna deplasat asupra obiectelor reale sau imaginare, n loc s
fie retras de la aceasta asupra eului. De aici rezult c nevrozele de transfer snt mai
accesibile tratamentului psihanalitic pentru c se preteaz la constituirea n cadrul curei a
unei nevroze de transfer n sensul b.
b) n teoria curei psihanalitice, nevroza artificial n cadrul creia tind s se
organizeze manifestrile de transfer. Ea se constituie n jurul relaiei cu analistul; este o
reeditare a nevrozei clinice; elucidarea ei conduce la descoperirea nevrozei infantile
(Laplanche J., Pontalis J.-B.)..
Isteria clas de nevroze ce prezint tablouri clinice foarte variate. Cele dou forme
simptomatice cel mai bine individualizate snt isteria de conversie, n care conflictul psihic
este simbolizat prin simptome corporale dintre cele mai diverse, paroxistice (exemplu: criz
emoional cu teatralism) sau mai durabile (exemplu: anestezii, paralizii isterice) i isteria de
angoas, n care angoasa este fixat ntr-un mod mai mult sau mai puin stabil la un anumit
obiect exterior (fobii) (Laplanche J., Pontalis J.-B.).

Freud considera ca fiind neanalizabile nevrozele narcisice (schizofrenia i

melancolia).
Nevroz narcisic termen pe cale de dispariie n psihanaliz i psihiatrie, dar care
se gsete n scrierile lui Freud, unde desemneaz o boal mental caracterizat prin
retragerea libidoului la nivelul Eului. Se opune astfel nevrozelor de transfer (Laplanche J.,
Pontalis J.-B.). astzi termenul pe cale s ias din uz.
Nevroz actual tip de nevroz pe care Freud l distinge de psihonevroze:
a) Originea nevrozelor actuale nu trebuie cutat n conflictele infantile, ci n
prezent;
b) Simptomele acestei nevroze nu snt o expresie simbolic i supradeterminat, ci
rezult direct din absena sau inadecvarea satisfaciei sexuale.
Freud a inclus iniial n categoria nevrozelor actuale nevroza de angoas
(ateptare anxioas cronic, acces de angoas sau echivalente somatice ale
acesteia) i neurastenia (tablou clinic centrat pe oboseal fizic de origine
nervoas), propunnd alturarea ipohondriei (Laplanche J., Pontalis J.-B.).
Astzi, conceptul de nevroz actual tinde s dispar din nosografie, cci, dup cum
susine Roussillion R. independent de valoarea favorizant a factorilor actuali, regsim
ntotdeauna n simptome expresia simbolic a conflictelor mai vechi.
Consideraii postfreudiene asupra analizabilitii.
M. Klein a lrgit categoria pacienilor ce pot fi analizai/analizabili i ca urmare a
cercetrilor realizate n a doua jumtate a secolului trecut, psihanalitii au ajuns n unanimitate
la concluzia c unele realiti clinice considerate neanalizabile de ctre Freud, pot fi supuse
tratamentului psihanalitic. R. Mack-Brunswick, M. Klein, H. S. Sullivan sunt pionerii acestor
noi abordri n psihanaliz. S-a ajuns la concluzia c la aceti pacieni erau accesibili analizei,
doar c n cazul lor predomina transferul negativ asupra transferului pozitiv. Astfel au putut fi
analizate psihozele la copil i la adult, strile maniaco-depresive, perversiunile, strile limit,
patologia narcisic (Quinodoz J.-M., 2005).
n lucrarea sa Citindu-l pe Freud Quinodoz susine c distincia fcut de Freud
ntre nevrozele de transfer i nevrozele narcisice a fost abandonat deoarece psihanalistul din

ziua de astzi este deseori confruntat cu pacieni heterogeni, al cror transfer este compus
att din elemente evoluate, de ordin nevrotic, ct i din elemente primitive, acestea din urm
fiind alctuite din elemente psihotice, perverse sau narcisice n proporii variabile. tpp
Indicaii i contraindicaii n funcie de diagnostic
Stabilirea indicaiilor n funcie de diagnostic i de accesibilitate dup Fenichel (1945).
Diagnosticile sunt aranjate n funcie de nivelul de analizabilitate (isterie nivelul acela mai
ridicat):
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Isterie
Nevroz i conversie pregenital
Depresie nevrotic
Tulburri de caracter
Perversiuni, adicii i nevroze pulsionale
Psihoze
Acest model bifactorial a prut s ofere o apreciere ntructva satisfctoare a

indicaiilor, cci n anii 50 nu au aprut dect puine lucrri despre indicaiile psihanalizei.
Numai dup ce Zetzel (1968) a mprit pacienii isterici n patru grupe, ncepnd cu
istericii exclusiv nevrotici i terminnd cu isteria borderline, ideile despre diagnostic au
nceput treptat s se schimbe simindu-se tot mai mult necesitatea unei diferenieri mai clare,
care s in cont de nivelul de funcionare a Eului la care s-a ajuns.
Demersul contemporan interacionist.
Demersul contemporan interacionist se regsete n urmtoarele idei privind indica iile
pentru tratamentul psihanalitic (dup W. Mertens, 2001):
Caracterul analizabil nu poate deci s reprezinte o trstur numai a pacientului, ci
analizabilitatea devine din ce n ce mai mult un concept procesual interacional, care cuprinde
att personalitatea i aciunea psihanalistului, ct i premizele structurale sau motivaionale ale
pacientului (acelai lucru este valabil i pentru capacitatea de a desfura orice terapie).
Procesul psihanalitic i, o dat cu el, caracterul analizabil al pacientului se desfoar
optim numai atunci cnd analistul reuete s-l implice analitic pe analizand.
Pentru a se ajunge la un caracter analizabil optim, trebuie s existe o adaptare reciproc
a analistului i pacientului.

S-a atras atenia asupra faptului c un pacient poate fi considerat analizabil de un anumit
analist, dar nu i de un altul. Vrsta, sexul, experiena, personalitatea, empatia sunt factori
importani, de care s-a inut prea puin seama n trecut.
Cercetrile din ultimii ani s-au concentrat pe importana relaiei terapeutice iniiale i a
adaptrii reciproce a atitudinii i structurilor de personalitate ale pacientului i terapeutului n
primele convorbiri i n primele ore de tratament.
Capacitatea de a intra ntr-o relaie transferenial cu analistul nu depinde numai de
structura pacientului, ci mai ales de personalitatea analistului i de limitele acestuia.
Donald Winnicott, psihanalistul care a extins foarte mult graniele interveniei
psihanalitice susine n articolul elurile tratamentului psihanalitic c psihanaliza este
destinat celora care o vor, au nevoie de ea i o pot duce.
Activiti de nvare:
1. Descriei conceptul de analizabilitate.
2. Comparai abordrile freudian i interacionist asupra analizabiliti.
3. Estimai influena beneficiilor bolii asupra tratamentului psihanalitic.
Referine bibliografice:
1. Gorgos C., Dicionar enciclopedic de psihiatrie. Bucureti: Editura medical, 1987,
vol. I.
2. Fernandez-Zoila Adolfo, Freud i psihanalizele. Bucureti: Editura Humanitas,
Bucureti, 1996.
3. Dem. Zamfirescu Vasile, Introducere n psihanaliza freudian i postfreudian.
Bucureti: Editura Trei, Bucureti, 2003.
4. Mertens Wolfgang, Introducere n terapia psihanalitic. Bucureti: Editura Trei,
Bucureti, 2003.
5. Freud S., Generaliti despre criza de isterie n volumul Inhibiie, simptom, angoas.
Bucureti: Editura Trei, 2001.
6. Freud S., Tehnica psihanalizei. Bucureti: Editura Trei, 2004.

7. Etchegoyen R. H., Fundamentele tehnicii psihanalitice. Bucureti: Editura Fundaiei

Generaia, 2011.
8. Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei. Bucureti: Editura Humanitas,
1994.
9. Winnicott D., elurile tratamentului psihanalitic, n volumul Procesele de
maturizare. Bucureti: Editura Trei, 2004.

Tema: Tulburrile isterice.

Obiective:

s descrie mecanismul psihic al fenomenelor isterice;

s evidenieze factorii etiologici n patologia isteric;
s analizeze mecanismul de funcionare a isteriei;
s-i dezvolte abiliti de consiliere n cazul tulburrilor isterice.

Uniti de coninut:
1. Tulburarea isteric n accepie freudian.
2. Teorii privind etiologia isteriei.
3. Consideraii psihanalitice privind patologia isteric.
4. Psihoterapia psihanalitic n patologia isteric.
Coninutul prelegerii
Isterie clas de nevroze ce prezint tablouri clinice foarte variate. Cele dou forme
simptomatice cel mai bine individualizate sunt isteria de conversie, n care conflictul psihic
este simbolizat prin simptome corporale dintre cele mai diverse, paroxistice (exemplu: criz
emoional cu teatralism) sau mai durabile (exemplu: anestezii, paralizii isterice, senzaie de
globus hystericus) i isteria de angoas, n care angoasa este fixat ntr-un mod mai mult sau
mai puin stabil la un anumit obiect exterior (fobii) (Pontalis, Laplanche).
Fenomenul isteriei este unul care dateaz din cele mai vechi timpuri, fiind identificat
nc de Hipocrate. Tot de atunci dateaz atribuirea acestei maladii

sexului feminin,

etimologia cuvntului isteric innd de hystera (cu semnificaia de matrice, uter). Manifestrile

isteriei au trezit diverse reacii, acestea fiind asociate n mediul profan cu sexualitatea
feminin, cu fore satanice etc.
La nceputul sec. XIX n care isteria a devenit un subiect de cercetare tiin ific, n
mediul medical persista o atitudine confuz fa de acest fenomen: acesta era asociat cu
degenerescena organic sau simularea. Descifrarea acestei enigme a nceput odat cu studiile
lui J. M. Charcot, medic neurolog francez , pentru care isteria este boal ca oricare alta, la
fel de bine definit i precis n simptome ca o afeciune neurologic i care apare i la
brbai.
Fiind fenomenul clinic de interes maxim pentru Freud la nceputul carierii sale,
primele sale ipoteze privind etiologia i fenomenologia isteriei Freud le formuleaz n c n
anii 1895 atunci cnd apare lucrarea Studii asupra isteriei. La cea epoc Freud asociaz
isteria cu o situaie traumatic care s-a petrecut de cele mai dese ori n copilrie teoria
etiologic a traumei: nevralgii ca i anestezii de cele mai diferite feluri i care adesea
dureaz ani de zile, contracturi i paralizii, crize isterice i convulsii epileptoide pe care to i
observatorii le consideraser epilepsie autentic, afeciuni petit mal i de felul ticurilor,
permanent vom i anorexie pn la sitofobie, cele mai diverse tulburri de vedere,
halucinaii optice mereu recurente i aa mai departe pe toate acestea noi am putut s le
deducem din asemenea elemente declanatoare.
Mari fenomene isterice
Isteria de angoas
Isterie de angoas termen introdus de Freud pentru a individualiza o form de
nevroz al crei simptom central este fobia i pentru a sublinia asemnarea ei structural cu
isteria de conversie.
Situaiile fobice sunt curente n viaa cotidian. Ele nu au toate un caracter
psihopatologic n sensul n care nu dezorganizeaz profund viaa subiectului.
n isteria de angoas, libidoul nu este convertit ca n isteria de conversie, ci eliberat
sub form de angoas. Ferrant A. susine c isteria de angoas se construiete pe modelul
isteriei de conversie cu urmtoarea diferen: afectul nu este n mod imediat legat de
conversie. Angoasa se dezvolt, i pentru a contracara aceast dezvoltare, se organizeaz un
mecanism de aprare complementar: deplasarea.

Isteria de angoas este reprezentat n cazul micului Hans, unul dintre cele 5 cazuri
clinice prezentate de S. Freud. Micul Hans dezvolt fobia de a fi mu cat de un cal pe strad.
Analiznd acest caz Freud rezum c micul Hans proiecteaz pe tatl su propria agresivitate
derivat din conflictul oedipian i ambivalena specific acestui conflict. Ulterior copilul
deplaseaz aceast agresivitate asupra calului. Prin mecanisme de acest fel fobia ne permite s
nu intrm n contact cu conflictele noastre interioare.
Isteria de angoas este considerat cea mai simpl form de psihonevroz. Dup unii
autori (Roussiollon, 2007), primele reacii nevrotice ale copiilor snt de regul, de natur
isteric.
Simptomele fobice specifice isteriei de angoas au o legtur marcat n mod
prevalent cu sexualul, cu ambivalena, cu agresivitatea, cu diferena dintre sexe, cu fantasmele
de castrare. Acestea sun fobiile nevrotice care se vor manifesta ntr-o isterie de angoas.
Fobii n care se manifest problematica castrrii: este evitat situaia care la nivel
simbolic este asociat cu pericolul castrrii sau al pierderii iubirii. Fenichel O. invoc fobiile
de foarfece, cuit care in de problematica castrrii sau fobiile de singurtate de a fi lsa i
singuri a copiilor mici, singurtatea n cazul lor fiind asociat cu pierderea iubirii.
n acelai timp este important s difereniem fobiile nevrotice de fobiile nonnevrotice
n care sunt implicate aspecte mult mai vechi, arhaice (vezi. Winniccott): angoasele de
separare sau aspectele dezorganizate ale legturii cu obiectul, de exemplu, slbirea funciei
sale de coninere. Ferrant susine c suntem confruntai aici cu fobii care susin edificiul psihic
n aa msur nct suprimarea lor pune n pericol echilibrul mintal. Astfel, ntr-un travaliu
terapeutic de acest gen nu ne focusm n mod direct pe simptomul fobic, pentru c riscm s
aruncm subiectul ntr-o decompensare depresiv sau psihotic mult mai dificil de controlat.
Criza isteric
Criza de isterie a fost unul dintre fenomenele clinice care au provocat i au inspirat
muli cercettori la sf. sec XIX. Numele de referin care reprezint prin excelen acest
travaliu de cercetare este J.-M. Charcot, renumitul neurolog francez, pentru care criza isteric.
Descrierea fcut de ctre Charcot marii crize isterice include patru faze: 1) cea
epileptic; 2) cea a marilor micri; 3) cea a aa-numitelor attitudes passionnelles (faza
halucinatorie); 4) faza delirului final.

!!!nc din Studii asupra isteriei, Freud face delimitarea dintre simptomele isterice de
lung durat i crizele isterice.
Criza isteric l-a interesat i pe Freud care nc n Studii asupra isteriei formuleaz
unele ipoteze. De exemplu, referindu-se la faza a treia halucinatorie - sus ine c aceasta
const n reproducerea halucinatorie a unor amintiri doar, care a fost semnificativ pentru
izbucnirea isteriei (o mare traum isteria traumatic, sau despre o serie de traume par iale
interconectate aa cum se afl la baza isteriei comune). Freud se afl nc preocupat de
ipoteza etiologiei traumatice. Crizele isterice la fel ca i simptomele isterice de lung durat
privesc traume psihice care n-au putut fi rezolvate prin abreacie sau prin travaliu asociativ
de gndire. Toate aceste reflecii ducnd la concluzia c istericul sufer nainte de toate de
reminiscene.
n 1909, n urma mai multor reflecii teoretice enunate n diverse lucrri, dedic
acestui subiect un articol - Generaliti despre criza de isterie. Astfel, Freud schimb
radical atitudinea fa de criza isteric i vedem n acest articol care au fost remanierile
propriilor teorii. Acum criza isteric mai puin ine de organic, trauma real, ci n mare
parte de fantasm. Pentru el criza isteric doar mimeaz caracteristicile crizei epileptice cu
substrat organic i este un fenomen psihic complex, n care implica iile incon tientului sunt
considerabile.
Pentru Freud atacul de isterie reprezint fantasme traduse n motricitate, proiectate n
motilitate, reprezentate pantomimic. Prin examinarea crizei, spune Freud, se poate ajunge la
cunoaterea fantasmei reprezentate n ea, deci criza de isterie necesit acelai demers
interpretativ ca i n cazul visului nocturn.
Pentru a-i argumenta includerea crizei isterice n categoria fenomenelor care
reprezint procesele incontientului, Freud invoc urmtoarele analogii dintre atacul de
isterie i vis, ultimul reprezentnd unul dintre fenomenele care redau prin excelen
funcionarea incontientului.
1) Mecanismul condensrii - criza pune n scen, n materialul su manifest, mai multe
fantasme concomitent. Combinarea a dou sau mai multe fantasme formeaz, ca i n
vis, nucleul reprezentat.
2) Identificare multipl. Criza va fi netransparent prin aceea c bolnavul ntreprinde
aciunile ambelor persoane care se ntlnesc n fantasm, deci prin identificare
multipl. Freud invoc exemplul din articolul Fantasme isterice i relaia lor cu

bisexualitatea, exemplu n care bolnava i sfie rochia cu o mn ca brbat, n timp

ce, cu cealalt mn, o lipete de corp, (ca femeie).
3) Transformarea unui element n contrariul su. Freud invoc exemplul inversrii
antagoniste a inervaiilor, care este analog, dup prerea lui, transformrii unui
element n contrariul su, transformare obinuit n vis. Din manifestrile crizelor
isterice, este reprezentativ/elocvent exemplul mbririi care este reprezentat n
criz prin aruncarea spasmodic a braelor napoi, pn ce minile se unesc peste ira
spinrii. Este posibil ca celebrul arc de cercle (arc de cer) al marii crize isterice s
nu fie, prin inervaie antagonic, nimic altceva dect un asemenea refuz energic al
poziiei corporale proprie actului sexual.
4) Inversarea succesiunii temporale n interiorul fantasmei reprezentate. Exemplu oferit
de Freud este urmtorul: coninutul fantasmei de seducie a unei isterice este c ea
st citind n parc, cu rochia puin ridicat i deci cu piciorul la vedere, un brbat se
apropie de ea, i vorbete i apoi ea merge cu el n alt loc i face cu el dragoste; n
criz ea joac aceast fantasm, ncepnd cu stadiul convulsiv, care corespunde
actului sexual, apoi se ridic, merge n alt camer i se aeaz ca s citeasc i apoi
rspunde la o imaginar conversaie.
Momentul apariiei crizei de isterie este descris de Freud n termenii teoriei libidoului.
Respectiv, dac complexul refulat const din investiie de libido i coninut reprezentativ
(fantasm), criza poate fi trezit:
1) Asociativ, dac coninutul complexului (suficient investit) este introdus n joc printr-o
conexiune de via contient;
2) Organic, cnd investiia libidinal crete peste un anumit nivel, din motive interne
somatice i ca urmare a influenrii externe a psihicului;
3) n serviciul tendinei primare (beneficiu primar), ca expresie a evadrii n boal,
atunci cnd realitatea devine dureroas sau nspimnttoare, cernd deci consolare;
4) n serviciul tendinelor secundare (beneficiu secundar), de care este legat starea de
boal de ndat ce prin producerea crizei poate fi atins un scop util bolnavului. n
ultimele cazuri, atacul este ndreptat spre anumite persoane, el poate fi amnat pentru
acestea i face impresia unei simulri contiente.
Freud leag atacul isteric cu comportamentul masturbator din copilrie, n sensul n care
criza isteric nlocuiete o satisfacie autoerotic ncercat n copilrie i abandonat.

Identific urmtoarele stadii n realizarea acestui mecanism: a) satisfacie autoerotic fr

coninut reprezentativ; b) satisfacia autoerotic ataat unei fantasme; c) renun area la actul
masturbator cu conservarea fantasmei; d) refularea acestei fantasme, care apoi, fie
nemodificat, fie transformat i adaptat unei noi impresii de via, este transpus n criza de
isterie; e) eventual restituie chiar aciunea de satisfacere care i aparine, la care chipurile s-a
renunat.
Astfel, Freud vede aici ciclul clasic care funcioneaz i n formarea simptomului
nevrotic/ n formarea tuturor produselor incontientului: activitate sexual infantil refulare
- euarea refulatului - ntoarcerea refulatului.
Cteva exemple prezentate n articol: Autornirea n criza de isterie poate avea loc (mai
ales la brbai), acolo unde se repet un accident din copilrie (de exemplu, rezultatul unei
pruieli); pierderea cunotinei, absena n criza de isterie provine din acea trectoare
obnubilare a contiinei care se simte pe culmile fiecrei satisfacii sexuale intense (inclusiv
autoerotice) etc.. Astfel, Freud parafrazeaz vechea afirmaie precum c actul sexual este o
mic epilepsie, spunnd c atacul convulsiv isteric este un echivalent al actului sexual.
Conversia isteric
Conversie mecanism de formare a simptomelor activ n isterie i n special n isteria
de conversie. Const n transpunerea unui conflict psihic n simptome somatice, motorii (de
exemplu, paraliziile) sau senzitive (anestezii sau dureri localizate) i n ncercarea de a-l
rezolva pe aceast cale (Laplanche, Pontalis).
Din punct de vedere economic, conversia este rezultatul transformrii libidoului n
energie de inervaie ca urmare a detarii libidoului de reprezentarea refulat. Din punct de
vedere simbolic, n conversia isteric, reprezentarea refulat, conflictul psihic sunt exprimate
prin intermediul corpului.
Conversia const n transformarea unei reprezentri refulate n simptom care pune n
scen corpul. Roussillion (2000) susine c n conversie rmnem n domeniul sensului, al
dorinei, al adresrii la un obiect difereniat de sine i sexuat, iar corpul pus n scen n
conversie nu este corpul somatic - este un corp sexuat i fantasmat, un corp libidinal.
nc din 1893 Freud descoper c paraliziile isterice i simptomele atipice se bazeaz
pe o concepie fantezist a corpului i a articulaiilor. Paraliziile isterice nu reprezint traseele

neurologico-fiziologice ale corpului, ci fac apel la o concepie imaginar a corpului. Se

consider c aceast concepie imaginar/fantasmatic a corpului se construiete ca urmare a
primelor schimburi cu obiectul: cellalt ne ajut s ne construim o imagine a corpului nostru.
tpp
Premizele dezvoltrii conversiilor
Fenichel identific dou premize:
1) Cauza somatic care deriv din erogeneitatea general a corpului uman, ceea ce
face posibil ca orice organ i orice funcie s poat manifesta/exprima excita ia
sexual.
2) Cauza psihic deriv din posibilitatea de a abandona realitatea n favoarea
fantasmei, de a nlocui obiecte sexuale reale cu reprezentrile imaginate ale
obiectelor infantile. Acest proces este numit de Fenichel introversie.
Rolul identificrilor n conversia isteric
Alt fenomen foarte des ntlnit n isterie i pe care l descrie Fenichel este identificarea
isteric. Fenichel descrie acest fenomen n contextul durerilor isterice.
Primul tip de durere isteric repetarea durerilor reale dintr-o situa ie anterioar, care
a fost refulat. Dac pacientul a trit o situa ie marcat de durere psihic n trecut, el va repeta
n conversie plcerea resimit alturi de durere n acea situaie (pacienta cu durerile ca la
apenticit; bolile copilriei).
Al doilea tip de dureri isterice - durerea imitat n simptomul conversional in nu de
istoria pacientului, dar in de alt persoan care a fost aleas n calitate de obiect de
imitare/identificare.
n explicarea conversiei isterice Fenichel acord o atenie considerabil identificrii
isterice, dat fiind faptul c identificarea este primul tip de reacie la obiect. Toate reac iile
obiectuale ulterioare n anumite circumstane regreseaz la identificare. Fenichel descrie
cteva tipuri de asemenea identificri:
1. Identificarea cu un rival de succes, adic cu o persoan invidiat i a crui loc ar
vrea s-l ocupe. Dora, pacienta lui Freud a nceput s tueasc, la fel ca i dna K.,
pe care incontient o considera rival. Dora o invidia pe dna K., pentru
experienele sexuale ale acesteia, dar din cauza sentimentului de vinovie nu putea

s se pun n locul ei. De aceea a ales n calitate de punct de identificare suferin a

fizic (tusea) dnei K. Aceast identificare a nlocuit identificarea sexual cu dna K.
2. Uneori femeia isteric, determinat de problematica oedipian, se identific nu cu
mama-concurent, ci cu tatl iubit. Atunci cnd subiectul este impus s se refuze de
obiect, el manifest tendina s compenseze pierderea identificndu-se cu acesta.
Identificrile de acest gen permit satisfacerea Oedipului inversat.
3. Identificarea isteric realizat cu obiectul cu care lipsesc relaiile obiectuale
adevrate. Aceast form de identificare apare n baza asemnrii necesit ilor.
Fenichel invoc exemplu adus de Freud privind epidemiile de isterie n gimnaziile
de fete. Domnioara reacioneaz prin lein la citirea unei scrisori de dragoste, i
acelai lucru se ntmpl cu colega ei, lein care are urmtoarea semnifica ie
incontient: i eu ai vrea s primesc scrisori de dragoste.
4. Identificarea multipl n timpul crizei. O pacient poate s joace simultan sau pe
rnd rolul diferitelor persoane cu care s-a identificat, n oricare dintre felurile
descrise.
5. Identificarea isteric cu sine ni, cu o stare anterioar a Eului. Multe conversii
au semnificaia unei regresii la acea perioad a copilriei n care a aprut refularea,
acum fiind n pericol meninerea ei.
Alegerea simptomului conversional
Fenichel susine c alegerea alegerea organului afectat este determinat de
urmtorii factori:
1. Fanteziile sexuale incontiente i erogeneizarea corespunztoare a organului.
Individul cu fixaii orale va dezvolta simptome orale, individul cu fixaii anale
simptome anale.
2. Starea fizic a organului. Va fi ales organul cu cea mai mic capacitate de
rezisten determinat de slbiciunea constituional sau o afeciune.
3. Situaia n care a avut loc refularea hotrtoare. Este mai mare probabilitatea s fie
ales organul care a fost cel mai activ sau tensionat la momentul refulrii.
4. Capacitatea organului de a simboliza pulsiunea refulat. Tendinele de ncorporare
vor fi exprimate cu ajutorul cavitii bucale, organelor respiratorii i a pielii,
tendinele de eliminare cu ajutorul tractului digestiv.
Momente centrale n parcursul freudian privind simptomele isterice
Cazul Dora i petite hysterie

Descriind cazul Dora, Freud include simptomele acuzate de aceasta dispnee, tussis
nervosa, afonie, migrene, depresie, intoleran isteric i dezgust de via (taedium vitae),
probabil nesincer, dup cum spune autorul - n categoria petite hysterie. Freud nsu i
menioneaz c nu este probabil cel mai reprezentativ caz pentru aceast entitate nosologic
(dup stigmatele isterice ale epocii). Dar acest fapt i invita la reflec ii asupra specificului
acestei maladii care cuprindea o palet larg de simptome, rmnnd nc un fenomen
enigmatic.
Cazul Dora este lucrarea n care Freud argumenteaz printr-un caz clinic prezentat
ntr-o manier detaliat ipotezele sale privind etiologia preponderent psihic a simptomelor
isterice. Freud evideniaz factori psihici n demersul su explicativ, dar, n acela i timp nu
exclude factorii ereditari, n acest caz invocnd simptomatologia psihic destul de bogat n
familia Dorei.
Sunt expuse semnificaiile diverse ale simptomelor isterice i mecanismele psihice
incontiente implicate n apariia i meninerea acestora.
n aceast ncercare de a explica simptomele isterice Freud ofer exemple ale
identificrii isterice Cnd am ntrebat Pe cine imitai cu aceasta?, am nimerit - Dora
acuz dureri de stomac la fel ca i verioara sa, sau tusea ei prin care se identific cu dna K..
Alt fenomen identificat i descris este cel al beneficului bolii implicat frecvent n
apariia simptomelor isterice Freud era ncredinat de faptul c Dora ncerca incon tient s
beneficieze de atenia i tandreea tatlui prin boala sa, dorind s-o ndeprteze pe dna K.
Simbolistica simptomului isteric este redat prin afonia Dorei: afonia Dorei a permis
deci urmtoarea interpretare simbolic: cnd cel iubit era departe, ea renuna la vorbire, care
i pierdea valoarea att timp ct nu putea vorbi cu el.
Freud i pun ntrebarea dac simptomele isterice au origine psihic sau somatic,
reflecie care finiseaz cu concluzia c simptomul isteric are nevoie de contribuia ambelor
laturi. Exist o anumit disponibilitate somatic al unui organ al corpului: nu mai trebuie
s cutm secretul isteriei n labilitatea deosebit a

moleculelor nervoase sau n

posibilitatea strilor hipnoide, ci n disponibilitatea somatic.

Astfel cazul Dora ofer concluzii care vor fi expuse n lucrarea Fantasmele isterice i
relaia lor cu bisexualitatea (1908) i anume c simptomele isterice nu sunt nimic altceva

dect fantasmele incontiente aduse la forma prezentativ prin conversie i, n msura n

care sunt simptome somatice, ele sunt extrase destul de frecvent din cercul acelora i senza ii
sexuale i inervaii motrice care au nsoit la origine i fantasma care a fost odinioar
contient.
Tot n aceast lucrare Freud sumarizeaz caracteristicele de baz ale simptomului
isteric:
1) Simptomul isteric este simbolul mnezic al unor impresii i triri eficiente
(traumatice);
2) Simptomul isteric este substitutul creat prin conversiune pentru revenirea
asociativ a acestor stri traumatice;
3) Simptomul isteric este ca i alte formaiuni psihice expresia mplinirii unei
dorine;
4) Simptomul isteric este realizarea unei fantasme incontiente care servete
mplinirii dorinei;
5) Simptomul isteric servete satisfaciei sexuale i reprezint o parte a vie ii sexuale
a persoanei (corespunztor unei pri componente ale pulsiunii sale sexuale);
6) Simptomul isteric corespunde rentoarcerii unei astfel de satisfaceri sexuale care a
fost real n viaa infantil i de atunci a fost refulat;
7) Simptomul isteric ia fiin ca un compromis ntre dou micri contrarii de afect
sau pulsionale, dintre care una tinde spre exprimarea unor pulsiuni pariale sau a
unei componente a constituiei sexuale iar cealalt tinde s o reprime pe prima;
8) Simptomul isteric poate prelua reprezentarea diferitor micri incontiente,
nesexuale, dar nu se poate lipsi de o semnificaie sexual.
Printre aceste enunuri, cel de-al aptelea exprim cel mai complet esena simptomului
isteric ca realizare a unei fantasme incontiente i, mpreun cu cel de-al optulea, dau
adevrata msur a importanei factorului sexual. Unele dintre formulele de mai sus se fal
coninute ca stadii preliminare n acestea dou.
9) pentru dezvoltarea simptomului este nevoie de dou fantasme sexuale, dintre care
una are caracter masculin i cealalt caracter feminin, astfel c una dintre aceste
fantasme ia fiin dintr-o micare homosexual.
Cazul Dora. Despre specificul simptomului nevrotic. Despre complexitatea
simptomului isteric. Freud spune c un simptom corespunde mai multor semnificaii n
acelai timp. Simptomul poate s-i schimbe n cursul anilor una din semnificaii sau
semnificaia principal; se poate de asemenea ca accentul principal s treac de la o

semnificaie la alta. O tendin conservatoare a nevrozei face ca un simptom deja format s fie
pe ct posibil meninut, chiar dac gndul incontient care i-a gsit expresia n simptom i-a
pierdut semnificaia. P.114.
Predispoziia bisexual a istericilor
Ideea bisexualitii s-a afirmat n psihanaliz n sensul unei realit i psihice ce are un
rol esenial n analiza anumitor fenomene psihice. Paternitatea acestui concept este un fapt
discutat ndelung, n psihanaliz circulnd idea c ar fi vorba despre W. Fliess i S. Freud. Se
consider c S. Freud ar fi introdus acest concept n psihanaliz sub influen a discu iilor sale
cu prietenul su W. Fliess. n Trei eseuri asupra teoriei sexualitii referindu-se la
homosexualitate i ncercnd s identifice factorii care determin o alegere de obiect
homosexual, Freud invoc conceptul de bisexualitate ca predispoziie universal. Spre
deosebire de Fliess, Freud se axeaz pe aspectele psihice ale bisexualitii i postuleaz c
predispoziiile masculine i feminine coexist simultan din copilrie la fiecare individ, iar
definirea/asumarea identitii sexuale depinde de predominana uneia n raport cu cealalt.
Cazul Dora i ofer lui Freud confirmri ale ipotezei sale privind homosexualitatea,
fiind invocat perioada pubertii, cnd pot fi observate la biei i fete semne ale nclinaiei
fa de acelai sex: Calda prietenie fa de o coleg de coal cu jurmnte, srutri,
promisiunea unei corespondene eterne i toat susceptibilitatea geloziei este precursorul
obinuit al unei prime intense ndrgostiri de un brbat. cnd Dora povestea despre
doamna K., luda corpul ncnttor de alb al acesteia cu un ton care corespundea mai
degrab unei ndrgostiri dect unei rivale nvinse.
Bisexualitatea este redat prin excelen n discursurile pacientelor isterice n care ele
povestesc c n pubertate au fost ca un biat, bieoas. Exemplul prezent i la Dora, care la
fel desemneaz o perioad bieoas i dup boala de astm una feciorelnic. Aceast
mbolnvire a trasat la ea graniele ntre dou faze ale vieii sexuale, dintre care prima a avut
caracter masculin i a doua caracter feminin.
Consideraii contemporane privind tulburarea isteric. Aspecte nosologice.
n DSM-IV regsim paleta tulburrilor isterice n urmtoarele entiti nosologice:
tulburarea de personalitate histrionic, tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau
sindrom Briquet), tulburarea de conversie, tulburrile disociative (amnezia disociativ).

Tulburarea de somatizare (istoric, denumit isterie sau sindrom Briquet) este o

tulburare polisimptomatic cu debut nainte de 30 de ani, care dureaz ani de zile i este
caracterizat printr-o combinaie de durere i simptome gastrointestinale, sexuale i
pseudoneurologice.
Tulburarea de conversie implic simptome neexplicate sau deficite care afecteaz
activitatea motorie sau sensibilitatea, sugernd o condiie neurologic sau alt condiie
medical general.
Tulburrile disociative. Elementul esenial l constituie o ruptur n func iile de regul
integrate ale contiinei, memoriei, identitii sau percepiei ambianei. Perturbarea poate fi
brusc sau gradual, tranzitorie sau cronic. n aceast seciune sunt incluse urmtoarele
tulburri:
Tulburarea de personalitate histrionic
n pattern pervaziv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei, ncepnd precoce
n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de 5 (sau mai
multe) din urmtoarele:
1) Este incomodat n situaiile n care nu se afl n centrul ateniei;
2) Interaciunea cu alii este caracterizat adesea printr-un comportament seductor
3)
4)
5)
6)
7)
8)

sau provocator sexual inadecvat;

Prezint o schimbare rapid i o expresie superficial a emoiilor;
Uzeaz n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa;
Are un stil de a vorbi extrem de impresionistic i lipsit de detalii;
Prezint autodramatizare, teatralism i o exprimare exagerat a emoiilor;
Este sugestionabil, adic, uor de influenat de alii ori de circumstane;
Consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate.

Referindu-se la complexitatea isteriei psihanalistul i psihiatrul american

Glen

Gabbard susine c criteriile DSM IV (2000) pentru tulburarea de personalitate histrionic nu

cuprind toate manifestrile personalitii isterice, referindu-se n mod special la
personalitatea isteric bine integrat i cu funcionare mai nalt.
TPHistrionic (Gabbard G., 2005)

emotivitate fluid i generalizat;

exhibiionism lacom cu o calitate oral, de cerere, care este rece i mai pu in

atrgtoare;
impulsivitate generalizat;

comportament seductiv grosier, neadecvat i care ine la distan;

lips de scop i neputin;
relaii de obiect primitive, diadice, caracterizate prin aderen, masochism i paranoia;
apare o anxietate de separare copleitoare cnd este abandonat de obiectele iubite;
supraeu lax i o predominan a aprrilor primitive, cum ar fi clivajul i idealizarea;
dorine de transfer sexualizate intense se dezvolt rapid i sunt privite ca realiste.

Tulburarea de personalitate isteric (Gabbard G, 2005)

emotivitate restrns i circumscris;

exhibiionism sexualizat i nevoie de a fi iubit;
control bun al impulsului;
comportament seductiv subtil atrgtor;
ambiie i competitivitate;
relaii de obiect mature, triangulare;
separrile de obiectele iubite pot fi tolerate;
supraeu strict i unele aprri obsesionale;
dorine de transfer sexualizate se dezvolt gradat i sunt privite ca nerealiste.
Gabbard distinge grupul mai sntos ca fiind cel cu tulburare de personalitate isteric

i grupul mai perturbat ca fiind cel cu tulburare de personalitate histrionic.

Specificul psihoterapiei n cazul tulburrii de personalitate isteric (Gabbard)
La prima etap a demersului terapeutic, acesta s fie focusat pe rezistenele
pacientului, i mai puin pe interpretarea coninutului.
Pacientul isteric manifest o ateptare incontient ca terapeutul s-l neleag intuitiv,
nonverbal i global. Autorul explic c aceast expectaie deriv din dorina infantil ca
printele s-l neleag ntr-o asemenea manier.
O manifestare frecvent la aceast categorie de pacieni este frica de a fi respins de
terapeut. Gabbard menioneaz c astfel de reacii contratransfereniale sunt posibile i
recomand terapeutului s lucreze asupra semnificaiilor pe care o poate avea exprimarea
hiperbolic a emoiilor.
nvarea persoanei isterice s simt mai profund i mai autentic. Sentimentele
superficiale i schimbtoare apr mpotriva unor afecte mai profunde i mai tulburtoare.
Gabbard acord atenie special problemei transferului erotizat.

Gabbard susine c unii pacieni isterici pot chiar s dezvolte ceea ce Bollas (2000) a
numit adicie la transfer, deoarece terapia este privit ca o relaie exclusiv. Aceti pacieni
pot dori ca tratamentul s continue la nesfrit fr nici un interes pentru terminare. Pacien ii
isterici, desigur vor aborda terapeutul ca pe un potenial obiect n ateptare pentru care ei
pot deveni obiectul dorinei.
Transferul erotizat reprezint un material de lucru important n psihoterapia analitic,
iar pentru a reui n valorificarea lui psihoterapeutic sunt oferite urmtoarele recomandri:
1. Examinarea sentimentelor de contratransfer.
2. Acceptarea, ntr-un fel nonexploatator, a transferului erotic ca material terapeutic
important de neles.
3. Evaluarea nelesurilor multiple ale transferului n funcia sa de rezisten la o
aprofundare a procesului terapeutic.
4. Interpretarea legturilor dintre transfer i relaiile att prezente, ct i trecute.
Activiti de nvare:
1. Descriei tulburarea isteric n accepie freudian.
2. Analizai fenomenul conversiei isterice. Identificai dificultile de lucru n cazu
conversiei isterice.
3. Estimai rolul problematicii traumatice n etiologia isteriei.
Referine bibliografice:
1. S. Freud, Generaliti despre criza de isterie n volumul Inhibiie, simptom, angoas.
Bucureti: editura Trei, 2001.
2. Freud S., Studii despre isterie n volumul Studii despre isterie. Bucure ti: Editura Trei,
2005.
3. Freud S., Fragment dintr-o analiz de isterie, n Inhibiie, simptom, angoas.
Bucureti: Editura Trei, 2001.
4. Gabbard G., Tratat de psihiatrie psihodinamic. Bucureti: Editura Trei, 2007.
5. Roussillon R., Manual de psihologie i psihopatologie clinic general. Bucureti:
Editura Fundaiei Generaia, 2010.

Tema: Nevroza obsesional

Obiective:

s descrie mecanismul psihic al fenomenelor obsesiv-compulsive;

s evidenieze factorii etiologici n nevroza obsesional;

s analizeze mecanismul de funcionare a obsesiei;
s-i dezvolte abiliti de consiliere a persoanelor cu tulburri obsesiv-compulsive;
Uniti de coninut:

1. Nevroza obsesional n accepie freudian.

2. Caracteristicile stadiului anal de dezvoltare.
3. Consideraii psihanalitice contemporane privind tulburarea de personalitate obsesivcompulsiv.
4. Psihoterapia psihanalitic n tulburarea obsesiv-compulsiv.

Coninutul prelegerii
Nevroza obsesional clas de nevroze definit de Freud i constituind unul dintre
domeniile majore ale clinicii psihanalitice. Conflictul psihic, n forma sa cea mai tipic, se
exprim prin simptome numite compulsive: idei obsedante, compulsie la comiterea de acte
indezirabile, lupta contra acestor gnduri i tendine, ritualuri de exorcizare etc., i printr-un
mod de gndire definit mai ales prin ruminaie mental, ndoial, scrupule i ducnd la
inhibiii ale gndirii i aciunii (Laplanche, Pontalis).
Nevroza obsesional face parte din grupul de psihonevroze (isteria, nevroza
obsesional) considerat de ctre Freud pretabil pentru terapia psihanalitic. Travaliul freudian
de nelegere a acestei entiti nosologice, att n aspect etiologic, ct i fenomenologic a fost
unul de lung durat i a inclus remanieri la nivel de formulri teoretice. Ca i n cazul isteriei,
prima contribuie freudian n direcia nelegerii fenomenului obsesional a fost scoaterea
acesteia de sub stigmatul degenerescenei organice i atribuirea unei etiologii care comport
conflicte i semnificaii psihice importante.
Parcursul freudian n nevroza obsesional
Travaliul freudian de nelegere a nevrozei obsesionale ncepe cu cteva ipoteze
formulate ntre anii 1895-1896 i enunate n lucrrile Psihonevrozele de aprare i Alte
observaii asupra psihonevrozelor de aprare. La acea etap Freud considera c nevroza
obsesional deriv din specificul tririi unei emoii sexuale n copilria timpurie i are
tangene importante cu felul n care psihicul elaboreaz problema reprezentrilor
incompatibile. Freud considera la acea etap c originea ideilor i aciunilor obsesionale ale

acestor pacieni trebuie cutat ntr-un traumatism sexual situat n copilrie (ipoteza etiologiei
traumatice a nevrozei). O trire sexual determin apariia unei reprezentri incompatibile cu
preceptele morale ale individului. Reprezentarea acum debilitat rmne strin de orice
asociere n contiin, dar efectul ei devine liber i se ataeaz de alte reprezentri , care n
sine nu sunt compatibile i care prin aceast fals mbinare devin reprezentri obsesionale
(psihonevroze de aprare). l regsim aici pe Freud preocupat nc de teoria seduciei, teoria
care se contureaz n demersul lui teoretic n aceast perioad. La nceputul carierei sale
psihoterapeutice Freud este impresionat de numrul mare de paciente care i relateaz anumite
evenimente de seducie sexual din partea unui adult. n lucrarea sa Freud chiar realizeaz o
clasificare a tipurilor de abuz care intervin n istoria infantil a unor copii. Referindu-se la
esena i mecanismul nevrozei obsesionale, Freud menioneaz despre importana tririlor
sexuale ale copilriei timpurii. Spre deosebire de isterie, n nevroza obsesional este vorba
despre o atitudine activ, i anume despre agresiuni svrite cu plcere i despre
participarea la acte sexuale nsoite de plcere . La acea etap Freud exprim esena nevrozei
obsesionale prin urmtoarea formul: reprezentrile obsesionale sunt reprouri transformate,
care se ntorc din refulare, reprouri care se refer mereu la o ac iune sexual svr it cu
plcere n perioada copilriei.
n 1905, apare lucrarea Trei eseuri asupra teoriei sexualitii , lucrarea n care Freud
introduce conceptul de sexualitate infantil, iar n revizuirea din 1915 descrie traseul stadial
al dezvoltrii psihosexuale. Nevroza obsesional ncepe s fie elaborat/neleas prin
raportarea simptomelor obsesionale la cel de-al doilea stadiu de dezvoltare, numit de Freud
sadic-anal. Conform prerii lui Freud stadiul anal constituie punctul de fixa ie sau de regresie
caracteristic nevrozei obsesionale.
Lucrarea Remarci asupra unui caz de nevroz obsesional cunoscut dup
denumirea cazului Omul cu obolani (1909) i permite lui Freud s-i verifice ipotezele
asupra fenomenului obsesional formulate anterior.
Celebrul pacient a lui Freud este descris n urmtorii termeni: un tnr cu pregtire
universitar mi face cunoscut c, din copilrie, dar mai cu seam n ultimii patru ani, sufer
datorit unor reprezentri obsesive. Coninutul principal al suferinei ar fi, dup spusele sale,
teama de a nu i se ntmpla ceva ru unor persoane pe care le iube te foarte mult, anume
tatlui i unei doamne pe care o venereaz. Pe lng aceasta el simte impulsuri obsesive (cum

este cel de a-i tia beregata cu un brici) i produce interdicii referitoare la obiecte i
persoane n sine indiferente.
Printre primele interpretri pe care le ofer Freud pentru a nelege acest caz, este cea
referitoare la sexualitatea infantil, dar aceast intervenie nu este una aleatorie, ci deriv din
materialul relatat n maniera asociaiilor libere chiar de pacientul lui Freud. La prima edin
pacientul povestete despre primele sale impresii sexuale, de la vrsta de 4 sau 5 ani, atunci
cnd a fost implicat n anumite contexte marcate de senzualitate de guvernantele sale. Am
avut erecii nc de la 6 ani i aveam pe atunci ideea maladiv c prin ii mi-ar cunoa te
gndurile existau persoane, fete care mi plceau foarte mult i pe care doream intens s le
vd dezbrcate. Aveam, relativ la aceste dorine, un sentiment straniu, ca i cum ar trebui s
se ntmple ceva cnd ai gndi asta, iar eu trebuia s fac tot posibilul s le mpiedic. c
tatl meu ar fi putut s moar.
Freud menioneaz c discursul pacientului su relev existena unei nevroze
obsesionale deja la acea vrst. Freud se refer la prezena unei componente a pulsiunii
sexuale voyeurismul care se manifest prin dorina de a vedea dezbrcate persoanele de
sex feminin care i plceau. Dar aceste dorine sunt nsoite de un afect neplcut i apare o
opoziie fa de aceste dorine i o team obsesiv legat de aceste dorine teama c se va
ntmpla ceva groaznic: Dac voi avea dorina de a vedea o femeie dezbrcat, tatl meu va
muri.
Altfel, analiznd funcionarea psihic a pacientului su n copilrie i discursul
asociativ al acestuia, Freud definete nevroza obsesional : Avem astfel o pulsiune erotic i o
micare de revolt mpotriva ei; o dorin (care nu este nc obsesional) i o temere (care
are deja un caracter obsesional); un afect penibil i o tendin la ac iuni de aprare. Este
inventarul complet al unei nevroze.
Referindu-se la etiologia bolii, Freud vorbete n termenii prin care a definit i a
explicat fenomenul sexualitii infantile nc n Trei eseuri.., i anume: sexualitatea infantil
(factorii care determin o psihonevroz nu se regsesc n viaa sexual actual, ci n cea
infantil), existena unor evenimente traumatizante, conflicte i refulri supuse amneziei.
Marea temere obsesiv
Unul dintre simptomele centrale ale pacientului lui Freud se referea la obsesia
pacientului referitoare la o pedeaps oriental: condamnatul se leag i i se aplic pe fesele

goale o oal n care se afl obolani. Pacientul era obsedat de frica c aceast pedeaps ar
putea fi aplicat femeii iubite i tatlui su, mort de nou ani.
n urma analizei cazului Omului cu obolani i a altor cazuri de nevroz obsesional,
Freud identific caracteristicile psihologice ale bolnavilor de nevroz obsesional.
1. Grad nalt de superstiiozitate. Analiza cazului permite s se neleag rdcina
infantil a credinelor n realizarea presentimentelor i a prediciilor. La fel,
refularea n cazul nevrozei obsesionale nu se realizeaz prin amnezie, ci prin
disjuncia raporturilor de cauzalitate, disjunie care este un rezultat al retragerii
afectului. Aceste raporturi refulate pstreaz un fel de for capabil s
avertizeze subiectul, for pe care am comparat-o cu o percepie endopsihic,
astfel nct bolnavul introduce raporturile refulate n realitatea exterioar prin
mijlocirea proieciei i acolo dau mrturie pentru ceea ce a fost ndeprtat din
psihism.
2. Sentimentul incertitudinei i al ndoielii. Freud menioneaz c formarea
incertitudinii este una din metodele de care metoda se servete pentru a ndeprta
bolnavul de realitate i a-l izola de lumea extern. Sunt bolnavi care caut s evite
certitudinea i s se menin n ndoial. La unii dintre ei aceast tendin se
manifest prin aversiunea fa de ceasuri, care cel puin asigur precizia n timp.
Explicaia freudian se rezum la aseriunea c predilecia celor cu nevroz
obsesional pentru incertitudine i ndoial devine pentru ei un motiv de a-i aplica
gndirea la subiecte care sunt nesigure pentru toi oamenii i fa de care
cunotinele i judecata noastr rmn supuse ndoielii ( paternitatea, durata vieii,
viaa de dup moarte, memoria).
3. Credina n atotputernicia gndurilor, sentimentelor, dorinelor sale. n aceast
credin regsim megalomania infantil.
4. Atitudine particular fa de moarte. Bolnavii de nevroz obsesional sunt
preocupai de durata vieii i de posibilitatea morii altor persoane. Una din
trsturile lor eseniale de caracter este aceea de a fi incapabili de a se decide n
probleme de dragoste. Ei ncearc s ntrzie toate deciziile i, ezitnd n alegerea
unei persoane sau a msurilor de luat mpotriva acesteia, ei imit vechiul tribunal
imperial german, ale cror procese se terminau n general, nainte de judecat, cu
moartea prilor adverse. Bolnavii de nevroz obsesional, n toate conflictele
vitale, ateapt moartea unei persoane importante pentru ei, de obicei, a unei

persoane iubite, care poate fi a un printe, a unui rival, a unuia din obiectele
iubirii fa de care tendinele lor oscileaz.
Alte reflecii teoretice freudiene se refer la viaa pulsional i originea obsesiei i a
ndoielii. Analiznd acest caz Freud se refer la dou conflicte fundamentale care au tangen e
importante cu dezvoltarea nevrozei obsesionale. Primul este conflictul privind alegerea
obiectului amoros, i respectiv, oscilaia ntre brbat i femeie n aceast alegere. Freud
exemplific aceast realitate psihic prin ntrebarea omniprezent n istoria infantil a fiecrui
copil: Pe cine iubeti mai mult, pe mama sau pe tata?.
Alt doilea conflict este cel dintre dragoste i ur. Aceste dou sentimente care
formeaz un cuplu afectiv au o contribuie special n apariia nevrozei obsesionale.
Dragostea este cea care se manifest la nivel contient, ura este refulat. A existat
ntotdeauna la bolnavul obsesional o lupt ntre dragoste i ur. Ne-am fi a teptat ca marea
iubire s fi nvins demult ura sau s fi fost devorat de aceastadragostea nu a stins ura, ea
nu a putut dect s o mping n incontient i acolo, asigurat contra distrugerii prin
aciunea contiinei, ura se poate conserva sau chiar amplifica.
Acest specific al funcionrii psihice este denumit ambivalen, care este definit drept
tulburare a afectivitii ce const n trirea simultan i paradoxal a unor sentimente i afecte
diametral opuse (C. Gorgos). Ambivalena se regsete n diferite dimensiuni ale func ionrii
umane ( n aspecte volitiv, intelectual), iar la afectiv subiectul iubete i urte n acela timp
aceeai persoan.
Freud menioneaz c ura meninut n incontient de ctre dragoste se regsete nu
doar n nevroza obsesionale , ci i n alte tulburri cum ar fi isteria sau paranoia. Putem trage
concluzia c fenomenele nevrotice ar fi determinate pe de o parte de tandreea con tient,
ntrit printr-o modalitate reacional, iar pe de alt parte de sadismul care se manifest n
incontient sub form de ur.
Pornind de la aceste dou conflicte fundamentale, Freud descrie originea ndoielii i a
compulsiunii la nevroticul obsesional: conlucrarea iubirii i urii -

ambele de o mare

intensitate - determin incapacitatea de decizie privind dragostea (nehotrrea Omului cu

obolani privind cstoria cu femeia iubit). Ulterior aceast incapacitate de decizie
influeneaz i alte conduite umane datorit mecanismului psihic al deplasrii. Astfel, spune
Freud ndoiala corespunde perceperii interne a indeciziei care stpnete bolnavul la fiecare

intenie de a aciona, ca urmare a inhibrii dragostei de ctre ur sau cel care se ndoiete de
dragostea sa este n drept s se ndoiasc de toate celelalte lucruri de o valoare mai mic
dect dragostea.
Compulsia ns este o ncercare de a compensa ndoiala i de a corecta strile de
inhibiie intolerabile pe care le aduce ndoiala. Datorit deplasrii ndoiala n raport cu un
subiect important se va descrca ntr-o aciune compulsiv substitutiv. Dac compulsia nu
este realizat, tensiunea crete la un nivel intolerabil i este perceput sub forma unei
angoase intense.
Specificul structurii defensive n nevroza obsesional
La prima etap aprarea este ndreptat mpotriva conflictelor ce in de problematica
oedipian, ceea ce determin regresia la stadiul anal erotic dominat de sadism. (regresia).
Regresia la stadiul anal-sadic apare ca urmare a imposibilitii elaborrii pulsiunilor falice a
complexului Oedip.
Explicnd fenomenul regresiei, Fenichel menioneaz c n situaiile de frustrare,
individul se ntoarce la perioade anterioare ale vieii, perioade n care a trit momente de
plcere. Intensitatea acestei tendine spre regresie depinde de doi factori: capacitatea de a
primi noile posibiliti de plcere i puterea fixaiei la modalitile anterioare de obinere a
plcerii.
Formaiunea reacional. La urmtoarea etap aprarea se lupt mpotriva tendinelor
sadic-anale. (formaiunea reacional). Fenichel descrie felul n care se manifest formaiunea
reacional la bolnavii obsesivi-compulsivi. Aceast categorie de bolnavi sunt preocupai de
conflictul ntre agresivitate i iubire, dominare i supunere, cruzime i buntate, murdrie i
curenie, haos i ordine.
Formaiunile reacionale influeneaz puternic personalitatea obsesiv-compulsiv.
Luptndu-se cu agresivitatea incontient, nevroticul compulsiv este manierat i drgu n
manifestrile sale comportamentale. Acest lucru i aduce o mare plcere narcisic, fapt ce face
dificil tratamentul psihanalitic. Dar aceste formaiuni reacionale sunt rareori reuite.
Funcionarea psihic a bolnavului obsesional este dominat de lupta ntre aceste forma iuni
reacionale i pulsiunile/tendinele iniiale.

Anularea. Anularea reprezint urmtoarea etap dup formaiunea reacional. Ea

rezid n faptul c ntr-o manier real sau magic se face ceva pozitiv, ca antipod la ceva ce a
fost fcut anterior n manier real sau magic. Acest mecanism, spune Fenichel este evident
n unele simptome compulsive alctuite din dou aciuni, dintre care a doua ac iune revine la
punctul iniial. De exemplu, pacientul deschide gazul ca s-l nchid. Insuccesul/nereuita
anulrii determin diferite comportamente specifice nevrozei obsesionale: creterea numrului
de repetri; unele forme de numrare obsesiv; creterea numrului de ritualuri lini titoare;
ndoielile obsesive care deriv din nencrederea n succesul anulrii; dinamica negativ a
tulburrii.
Intelectualizarea recurgerea la abstracie i generalizare n confruntarea cu o situaie
conflictual care l-ar angoasa prea tare pe subiect dac acesta ar recunoate c este implicat
personal.
Deplasarea. n lucrarea Aciuni compulsive i practici religioase Freud descrie
mecanismul deplasrii psihice n nevroza obsesional. O caracteristic particular i
degradant a nevrozei obsesionale este cantonarea ceremonialului n aciuni mici ale vieii
cotidiene i exprimarea lui n restricii i prescripii ridicole ale acesteia. nelegem aceast
trstur frapant n configuraia tabloului bolii, atunci cnd aflm c mecanismul deplasrii
psihice, pe care Freud l-a identificat prima oar la formarea visului. Acest mecanism
guverneaz procesele psihice ale nevrozei obsesionale. n cele cteva exemple de aciuni
compulsive se vede deja cum iau natere simbolismul i detaliul aciunii printr-o deplasare
de la ceea ce este cu adevrat semnificativ la un nimic substitutiv. Aceast tendin spre
deplasare este cea care schimb mereu tabloul manifestrilor bolii i n final ajunge s fac
ceva important i presant din ceea ce pare un nimic.
Specificul terapiei psihanalitice n cazul nevrozei obsesionale
n Analiza omului cu obolani Freud menioneaz despre specificul terapiei n
nevrozele obsesionale. Freud se refer la dificultatea de a nelege o nevroz obsesional,
acestea fiind mai dificile dect cazurile de isterie.
Alt specific identificat de Freud este c bolnavii de nevroz obsesional grav se
prezint la psihanalist mult mai rar dect istericii. n cazul nevrozelor obsesionale u oare sau
mai grave, dar tratate la timp, Freud spune c pot fi atinse rezultate strlucite.

Otto Fenichel n lucrarea sa Teoria psihanalitic a nevrozelor identific urmtoarele

dificulti n lucrul psihanalitic cu bolnavii ce sufer de nevroz obsesional:
1. Pentru nevroticul obsesional este dificil principala regul a psihanalizei. Cenzura
psihic l determin s evite asociaiile libere n favoarea raionalizrilor.
2. Internalizarea conflictului i rolul Supraeului. n cazul istericilor exist mai
frecvent o atitudine egodiston fa de simptom, iar pacientul este mai determinat
s lupte cu simptomul. n cazul obsesionalilor, Eul acestora este scindat. Analistul
poate s se bazeze doar pe o parte a Eului. Cealalt parte a Eului este dominat de o
gndire magic i manifest o rezisten puternic. (Maria, credina n Dumnezeu).
Partea contient este gata s coopereze, dar, doar n msura n care este izolat de
partea incontient magic.
3. Regresia presupune c analistul trebuie s abordeze un nivel mult mai profund
dect n isterie.
4. Relaiile obiectuale sunt dominate de componenta anal-sadic, i n mod special
ambivalena i ncpnarea pot s se manifeste n relaia transferenial.
Sentimentele confuze ambivalente ale compulsivului se manifest n tendin e
concomitente: de a se revolta i de a se supune n relaia cu analistul.
5. Izolarea coninutului ideatic de emoiile corespunztoare face posibil situaia n
care pacientul va percepe travaliul psihanalitic drept un proces/demers intelectual.
6. Beneficiile secundare n cazul obsesionalului, n special formaiunea reacional
care rezoneaz puternic cu necesitile narcisice. Fenichel menioneaz c uneori
este foarte dificil s-l convingi pe onorabilul obsesional c abordarea unor subiecte
mai puin onorabile i va fi de folos. n acest caz exist riscul ca analistului s-i
fie atribuit rolul de seductor, care tinde s trezeasc pulsiunile Id-ului, cu care
obsesionalul se lupt att de contiincios.
7. Manifestarea anxietii i a simptomelor vegetative n procesul terapiei pot
determina complicaii serioase la aceast categorie de pacieni, care nu sunt
deprini cu afectele, simptomele acestor bolnavi manifestndu-se mai mult n
dimensiunea mental.
Dintre consideraiile contemporane privind nevroza obsesional le vom meniona pe
cele ale lui Gabbard, reprezentant al colii americane, consideraii care ofer profilul
tulburrii de personalitate obsesiv-compulsive (dup criteriile DSM IV prin prisma teoriilor
psihanalitice).
Profilul personalitii obsesiv-compulsive (dup Gabbard)

Introiectarea unui Supraeu punitiv.

Dificultatea n exprimarea agresivitii.

Gabbard

menioneaz

dificultatea

considerabil pe care ce cu POC o au n exprimarea agresivitii a fost legat de conflicte

timpurii de for cu figurile materne privind exerciiile de nvare a deprinderilor
sfincteriene. ncpnarea indivizilor obsesionali poate fi, de asemenea, vzut ca un

rezultat al acelorai conflicte.

Probleme cu ncrederea de sine. Tratamentul psihodinamic al acestor pacieni dezvluie
puternice dorine dependente, nesatisfcute i un rezervor de furie ndreptat mpotriva
prinilor ca o reacie la indisponibilitatea lor emoional. n orice persoan obsesiv-

compulsiv exist un copil care se simte neiubit.

Dorina de a obine controlul asupra tuturor strilor de furie. Persoanele obsesionale pot
avea un comportament manifest foarte respectuos i umil pentru a evita orice impresie c

ar nutri sentimente de rutate.

n acelai timp, nivelul crescut de agresiune i intensele dorine distructive ascunse n
incontientul persoanei obsesiv-compulsive pot contribui n egal msur la frica de a-i
pierde pe ceilali. Aceti pacieni se tem adesea c inteniile lor distrugtoare i vor
ndrepta pe ceilali sau vor duce la contraagresiune, ca o proiecie a propriei lor furii. Frica

c o s se ntmple ceva cu persoana iubit.

Relaiile intime problematice. Pentru pacientul obsesiv-compulsiv sentimentele sexuale
sunt frecvent la fel de inacceptabile ca i furia sau dependena. Sentimentele inerente unei
relaii intime sunt amenintoare, deoarece au potenialul de a scpa de sub control, una

dintre fricile fundamentale ale persoanei obsesiv-compulsive.

Tendina spre perfecionism. Cred c pot primi n fine aprecierea parental i stima care lea lipsit atunci cnd erau copii, doar n cazul atingerii unei stri transcedentale de
desvrire. Printele care pare s nu fie niciodat satisfcut este interiorizat ca un Supraeu

dur, care ateapt din ce n ce mai mult de la pacient.

Risc crescut pentru stri depresive. Supraeul hipertrofiat al pacientului obsesiv-compulsiv
este nendurtor cu cererile sale pentru perfeciune. Cnd aceste cereri nu sunt satisfcute
pentru o perioad lung de timp, se poate instala depresia.
Recomandri privind psihoterapia psihanalitic (Gabbard)
Terapeutul trebuie s in seama de implicaiile pe care psihoterapia analitic le are

asupra acestor pacieni, dat fiind faptul c nsi ideea de incontient, asociaie liber le
amenin simul controlului. Pentru a face fa senzaiei de amenin are, persoana obsesivcompulsiv trateaz toate interpretrile terapeutului ca nimic nou. Pacienii obsesiv-

compulsivi pot fi la nceput refractari n recunoaterea faptului c terapeutul le poate spune

ceva de care ei s nu fie contieni.
Tendinele perfecioniste ale pacienilor obsesivi-compulsivi se regsesc n terapie
unde acesta ncearc s devin pacientul perfect. Ei vor ncerca s produc exact ceea ce
cred c terapeutul vrea s aud de la ei, cu fantasma incontient c n fine vor primi
dragostea i stima care le-a lipsit n copilrie. Drept urmare, pacientul ritualizeaz ntlnirea
terapeutic i se poate proteja de terapeut prin faptul c nu ntrzie niciodat, i pltete
imediat consultaia i devine superficial foarte bun n asimilarea tratamentului.
Manifestarea furiei n terapie mai mult ntr-o manier deghizat. Gabbard ofer
exemplul unui pacient care i exprim furia indirect, prin monopolizarea ntregii discu ii. Un
pacient obsesiv-compulsiv a vorbit fr ntrerupere timp de 50 de minute, oprinde-se exact la
terminarea edinei i nelsnd terapeutul s vorbeasc deloc. n acest fel, pacientul a reuit si exprime furia fr a trebui s contientizeze vreun sentiment mnios. Al i pacien i i vor
manifesta rezistena, recrend n procesul de transfer cu terapeutul propria lor lupt de for cu
prinii.
Pacienii cu TPOC sunt chinuii de gnduri criminale. n incontientul pacientului
exist o diferen foarte mic ntre a nutri un sentiment de furie i de a pocni pe cineva n nas.
O parte din modificarea supraeului pacientului care are loc n psihoterapia psihanalitic
implic ajutorarea pacientului s realizeze c impulsurile, sentimentele sau gndurile ostile nu
sunt acelai lucru cu faptele. Pacientul realizeaz n cele din urm c gndurile i sentimentele
nu fac subiectul acelorai standarde morale ca i aciunile distructive.
Dat fiind probleme cu sexualitatea, transferul va fi cadrul repunerii n act a situa iei
din copilrie n care pacientul vede terapeutul ca pe un printe care dezaprob sexualitatea.
Prin evitarea abordrii unei preri dezaprobatoare preconcepute, terapeutul i permite
pacientului s realizeze n cele din urm c astfel de prohibiii sunt interne i nu externe.
Ameninarea (de castrare sau pierdere a dragostei) atribuit terapeutului poate fi astfel
neleas ca iluzorie, izvornd din interiorul pacientului.
O strategie folositoare n abordarea pacienilor cu POC este nrolarea colaborrii lor
ntr-o explorare activ despre cum servete gndirea obsesional unui mecanism de aprare
mpotriva pierderii. Oscilnd ntre diferite alternative pn la punctul de a se sim i paraliza i
din cauza indeciziei, aceti pacieni pot evita s renune la absolut orice. Ei pstreaz vii toate

posibilitile prin faptul c se gndesc c exist nenumrate alternative. Aceast fantasm

poate fi explorat activ cu pacienii care pot fi ajutai s fac doliu legat de pierderea
posibilitii de a obine absolut orice doresc. Multe persoane cu TOC au teme depresive
ascunse i deseori aceti pacieni au o prevalen relativ mare de tulburare depresiv major
pe Axa I.
Cheia unei psihoterapii sau psihanalize de succes cu pacienii care au TPOC este
empatia fa de ruinea i vina asociat cu aspecte inacceptabile ale simului de Sine privat i
ale simului de Sine incontient, care fac ca acestor pacieni s le fie sil de ei n i i.
Interveniile care recunosc frica acestor pacieni c alii vor descoperi impulsurile lor sadice,
dorinele supuse i senzaia puternic de insecuritate pervaziv pot ajuta la crearea unui mediu
conintor n care aspectele mai ntunecate ale psihicului pot fi explorate.
Dificulti contratransfereniale
Terapeutul poate fi atras de ideea de a se sustrage mecanicii dezorganizate a
prezentrii faptelor. Terapeuii pot ncepe s izoleze mai degrab afectul la fel ca i pacienii,
dect s simt iritaia i furia ca o parte important a procesului ce trebuie interpretat de ctre
pacient.
O alt capcan a contratransferului este c terapeutul s treac cu vederea anumite
aspecte ale psihopatologiei pacientului datorit propriilor tendine obsesiv-compulsive.
Deoarece trsturile obsesiv-compulsive sunt foarte adaptabile procesului de formare n
psihiatrie i psihoterapie, terapeuii pot avea tendina s treac cu vederea faptul c aceleai
trsturi pot afecta negativ relaiile unui pacient.
Fixaia anal i structurarea caracterului
Lucrarea Caracter i erotic anal scris n 1908 include refleciile freudiene privind
impactul analitii asupra formrii trsturilor de caracter. Aceast lucrare a fost ntmpinat
cu uimire i indignare dat fiind faptul c unele dintre cele mai apreciate trsturi de caracter
n epoca victorian - nclinaia ctre ordine i ctre economie - erau interpretate de ctre
Freud drept fixaii la nivelul eroticii anale. Sunt concluzii inspirate din analiza cazurilor de
nevroz obsesional, inclusiv a Omului cu obolani.
Freud identific o categorie de persoane cele care reunesc urmtoarele caracteristici:
sunt extrem de ordonate, fac economii i sunt ncpnate.

Analiznd aceast structur de caracter n contextul problematici analit ii Freud

identific o premis central - aceste persoane au avut nevoie de o perioad relativ lung de
timp pentru a-i dezvolta capacitatea de control sfincterian. Freud aduce urmtoarele
argumente preluate din practica clinic : 1) astfel de pacien i se plngeau c n anii urmtori ai
copilriei au suferit eecuri izolate ale acestei funcii; 2) fiind sugari, preau a fi dintre cei
care refuzau s-i goleasc intestinul atunci cnd erau pui la oal, pentru c din defeca ie ei
obineau un ctig suplimentar de plcere; 3) aceste persoane recunoteau c i n anii care au
urmat dobndeau plcere din a reine coninutul intestinului i i amintesc de tot felul de
lucruri inconvenabile fcute cu excrementele expulzate, lucruri pe care le atribuie mai degrab
frailor i surorilor dect propriei persoane.
Concluzia lui Freud este vorb despre o accentuare erogen extrem de puternic a
zonei anale n cadrul constituiei lor sexuale. Deoarece la aceste persoane, o dat trecut
copilria, nu se mai las descoperit nici una dintre aceste slbiciuni i particulariti,
trebuie s admitem c zona anal a pierdut semnificaia erogen n cursul dezvoltrii i s
presupunem c permanena acestor tei trsturi de caracter poate fi pus n legtur cu
suprimarea eroticii anale.
Argumentndu-i poziia, Freud face referin la ideile enunate n Trei eseuri, i anume la
complexitatea psihosexualitii umane. Exitaia ce ine de pulsiunile pariale prin excitarea
zonelor erogene nu cunosc acelai destin. Doar o parte din ele servesc vieii sexuale. O alt
parte este deturnat de la scopurile sexuale i dirijat spre alte scopuri, proces care merit
numele de sublimare. n perioada de laten sexual (5-11 ani), se creeaz n viaa psihic, cu
ajutorul excitaiilor furnizate de zonele erogene, formaiuni reacionale. Sunt fore care se
opun ca ruinea, dezgustul i morala care devin nite diguri n calea activitii ulterioare a
pulsiunii sexuale.
Erotica anal aparine componentelor pulsiunii sexuale care n cursul dezvoltrii i n
sensul educaiei culturale actuale, devin neutilizabile pentru scopuri sexuale. Freud este
determinat s recunoasc n trsturile de caracter att de frecvent ntlnite la cei la care n
copilrie era prezent o astfel de activitate erotic a fi ordonat, econom i ncp nat
rezultatul cel mai direct i cel mai constant al sublimrii erotice anale.
Faptul de a fi curat, ordonat i demn de ncredere d impresia unei forma iuni reac ionale
contra interesului pentru ceea ce nu este curat, pentru ceea ce deranjeaz i nu face parte din
corp.

A demonstra relaia dintre ncpnare i interesul pentru defecaie nu este o sarcin

uoar. Sugarul se poate arata ndrtnic cnd este vorba de defecaie i, de obicei, n educa ia
copiilor se aplic stimuli cutanai dureroi n partea posterioar, care este legat de zona
erogen anal i asta n scopul de a nvinge ncpnarea copilului i de al face mai docil.
Freud menioneaz c apare ntrebarea dac n general i alte complexe caracteriale ar
putea depinde de activitatea unor zone erogene determinate. Susine c pn n prezent nu
cunoate dect ambiia nemsurat i arztoare a celor care au fost odinioar enuretici. Pentru
formarea definitiv a caracterului, plecnd de la pulsiunile constitutive, propune urmtoarea
formul: trsturile de caracter durabile sunt fie 1) continuarea nemodificat a pulsiunilor
originare,2) fie sublimarea acestora, 3)fie formaiuni reacionale contra acestor pulsiuni.

Freud i religia. Religia o nevroz obsesional a omenirii.

Freud a fost interesat nu doar de studiul i analiza fenomenelor clinice, ci i de
fenomene social-istorice. Una dintre ideile lui Freud ine de apropierea dintre parcursul
filogenetic i parcursul ontogenetic (vezi lucrarea Totem i tabu) sau de felul n care
realitatea clinic comport semnificaii importante ale tendinelor general-umane. Una dintre
aceste intervenii interpretative a fenomenelor sociale este redat n lucrarea Aciuni
compulsive i practici religioase. Este lucrarea n care Freud ncearc s identifice
asemnrile dintre nevroza obsesional i religie.
Freud reflecteaz asupra asemnrilor i deosebirilor dintre ceremonialul nevrotic i
actiunile sacre ale miturilor religioase. Astfel pe crdedincios i pe nevrotic i unete angoasa
moral fa de neglijarea lor, izolarea complet fa de toate celelalte fapte (interdictia de a fi
tulburai n executarea acestor acte) i contiinciozitatea executrii lor n amanunt.
Concluzia lui Freud este c nevroza obsesionala ne furnizeaza imaginea zdrentuita a unei
religii private, pe jumatate comica, pe jumatate tragica.
Freud face o remarc important i anume c att obsesionalul, ct i credinciosul, i
realizeaz ceremonialul fr s neleag/s cunoasc semnificaia lui incontient. Aceast
semnificaie este cunoscut psihanlistului i preotului.
Alt caracteristic care unete aceste dou fenomene este sentimentul exagerat de
vinovie i angoasa de ateptare ( c ceva groaznic se va ntmpla) (fenomene ce in de
problemtica oedipian, sadismul anal, agresivitate). Freud susine c constiintei vinovate a

nevroticului obsesional ii corespund declaratiile solemne ale credinciosilor, cum ca ei stiu ca

n inima lor sint amarnic de pactosi.
n cazul nevrozei

obsesionale

are loc refularea unei miscari pulsionale (a unei

componente a pulsiunii sexuale. i la baza formrii religiei pare s stea reprimarea, renunarea
la anumite micri pulsionale; dar nu sunt exclusiv componentele sexuale, aa cum era n
cazul nevrozei, ci pulsiuni egoiste, nocive din punct de vedere social, crora n plus, nu le este
de cele mai multe ori strin o component sexual..
Reliefnd aceste corespondene i analogii, Freud concepe nevroza obsesional ca o
contraparte patologic a formaiunii religioase, vede nevroza ca o religiozitate individual,
religia ca o nevroz obsesional universal.
Aceast tez freudian a strnit mari controverse i multiple critici. Evident c religia
nu poate fi interpretat doar printr-o formul psihanalitic, dar, n acelai timp, anumite
evidene identificate de Freud, nu pot fi ignorate. Probabil aceste caracteristici freudiene ar
putea fi atribuite credinciosului incontient n credina sa, celui pentru care ritualul religios
ine mai mult de aprarea psihic, i mai puin se refer la persoanele pentru care dimensiunea
religioas a vieii este una profund analizat i contientizat.
Activiti de nvare:
1. Descriei tulburarea obsesiv-compulsiv n accepie freudian.
2. Analizai etiologia tulburrii obsesiv-compulsive.
3. Comparai abordrile psihanalitic i comportamental n tratamentul tulburrii
obsesiv-compulsive.
Referine bibliografice:
1. S. Freud, Psihonevrozele de aprare n volumul Studii despre isterie, Editura
Trei, Bucureti, 2005
2. S. Freud, Alte observaii asupra psihonevrozelor de aprare n volumul Studii
despre isterie, Editura Trei, Bucureti, 2005
3. S. Freud, Caracter i erotic anal n volumul Nevroz, psihoz, perversiune,
Editura Trei, Bucureti, 2002
4. S. Freud, Remarci asupra unui caz de nevroz obsesional n volumul Nevroz,
psihoz, perversiune, Editura Trei, Bucureti, 2002
5. S. Freud, Aciuni compulsive i practici religioase n volumul Nevroz, psihoz,
perversiune, Editura Trei, Bucureti, 2002

6. S. Freud, Predispoziia la nevroza obsesional n volumul Nevroz, psihoz,

perversiune, Editura Trei, Bucureti, 2002
7. Gabbard G., Tratat de psihiatrie psihodinamic, Editura Trei, Bucureti, 2007.

Tema: Tulburrile narcisice

s descrie conceptele nosologice ale narcisismului;

s analizeze perspectivele freudiene i postfreudine asupra tulburrilor narcisice;

s compare consideraiile freudiene i consideraiile psihanalitice contemporane asupra

narcisismului;

s evalueze consideraiile privind tratamentul tulburrilor narcisice.

Uniti de coninut:

1. Narcisismul n accepie freudian.

2. Consideraii post-freudiene privind tulburrile narcisice.
3. Consideraii contemporane asupra tratamentului psihanalitic al tulburrilor narcisice.
Coninutul prelegerii
Din punct de vedere psihanalitic conceptul de narcisism presupune o entitate mult mai
complex i mai subtila, una greu de ncadrat ntr-o definiie. Chiar i defini ia dat de Freud
la nceputul lucrrii Pentru a introduce narcisismul, mai degrab este doar un reper pentru a
explica un fenomen foarte complex: comportament prin care un individ i trateaz
propriul corp ntr-un mod asemntor cu cel n care este tratat de obicei corpul unui obiect
sexual: l contempl simind o plcere sexual, l mngie, l alint, pn cnd ajunge prin
aceste practici la satisfacia complet (P. Nacke, 1899). Freud se ndeprteaz de aceast
definiia ce reprezenta atitudinea tiinific a epocii fa de acest fenomen, situndu-l mai mult
n dimensiunea perversiunii sexuale.
Pentru Freud narcisismul nu este o perversiune, ci ..complementul libidinal al
egoismului instinctului de autoconservare i reprezint o realitate fireasc n parcursul
dezvoltrii individului.
Freud identific/descrie narcisismul n manifestrile patologice parafrenia
(schizofrenia) cu dou

caracteristici fundamentale: delirul de grandoare i ntoarcerea

interesului lor de la lumea exterioar (persoane i lucruri) i i consider incapabili pentru

psihanaliz. n cazul schizofreniei libidoul este sustras din lumea exterioar i direc ionat spre
Eu.
Manifestarea tendinelor narcisice, n special a delirului de grandoare,

sunt

identificate i n observaiile i n viaa sufleteasc a copiilor i a popoarelor primitive:

supraestimarea puterii dorinelor i a actelor lor psihice, omnipotena gndurilor, credina n
puterea magic a cuvintelor, magia.
Pentru a explica mai bine fenomenul narcisismului Freud introduce opoziia
dintre libidoul Eului i libidoul obiectal.
Libido al Eului libido obiectal. Termeni introdui de Freud pentru a distinge
dou moduri de investire a libidoului: acesta poate lua ca obiect fie persoana proprie (libido
al eului sau narcisic), fie un obiect exterior (libido obiectal). Dup Freud exist un echilibru
energetic ntre aceste dou moduri de investire, libidoul obiectal diminund atunci cnd
libidoul eului crete i invers. (Pontalis, Laplanche).
Starea de ndrgostire reprezint pentru Freud exemplu cel mai elocvent pentru
libidoul obiectal stare care reprezint o renunare a propriei personaliti n favoarea
investiiei n obiect.
Freud desemneaz dou forme de narcisism: narcisism primar i narcisism
secundar. Narcisismul primar desemneaz o stare precoce n care copilul i investete tot
libidoul asupra lui nsui. Narcisismul secundar desemneaz o ntoarcere asupra eului a
libidoului, retras din investirile sale obiectale (Pontalis, Laplanche).
Narcisismul primar este un concept care a trezit mari controverse, i a fost supus
remanierile chiar n elaborrile teoretice freudiene. Dac iniial narcisismul primar a fost
situat ntre autoerotism i relaia obiectual, ulterior, dup 1920, Freud l asociaz mai mult cu
viaa intrauterin.
Manifestrile narcisismului
Freud identific aspecte ale narcisismului n diverse fenomene clinice.
Parafreniile au fost incluse de el n categoria nevrozelor narcisice.

nafara de nevrozele narcisice propriu-zise, narcisismul se poate identifica n

tulburarea organic, pentru c, susine Feud, cel care sufer de durere organic i indispoziii
renun la interesul pentru lucrurile lumii exterioare, n msura n care acestea nu au legtur
cu suferina sa. Eul i retrage i interesul libidinal din obiectele iubirii lui, nceteaz s
iubeasc att timp ct sufer.
Starea de somn. Asemenea bolii, starea de somn reprezint tot o retragere
narcisic a poziiilor libidoului n propria persoan, mai exact n dorina de a dormi. Egoismul
viselor se integreaz probabil n acest context.
Ipohondria. Ipohondrul i retrage att interesul, ct i libidoul, de la obiectele
lumii exterioare i le centreaz asupra organului care l preocup. Senzaiile corporale
neplcute, comparabile cu cele ipohondrice nu lipsesc nici n alte nevroze.
Manifestrile narcisismului la nivelul vieii cotidiene
Alegerea obiectului iubirii. Alegerea prin anaclisis. Termenul anaclisis apare
n psihanaliz i ine de teza freudian asupra sexualitii conform creia pulsiunile sexuale se
sprijin iniial pe pulsiunile de autoconservare : activitatea sexual se sprijin mai nti pe
una dintre funciile care servesc la conservarea vieii. Ca exemplu al acestui fenomen este
invocat experiena suptului la sugar. Acest comportament de hrnire ce ine de
autoconservare implic i o dimensiune psihosexual aa cum este descris de S. Freud, n
contextul teoriei sale despre sexualitate: fiind hrnit la sn copilul i satisface nu doar senzaia
de foame, ci triete i anumite senzaii de plcere.
Conform acestei teorii freudiene persoanele ce au de-a face cu hrnirea, ngrijirea
i protecia copilului, aadar mama sau un alt obiect maternant, devin primele obiecte sexuale.
In 1914 S. Freud extinde importana fenomenului de anaclisis considerndu-l esenial i n
alegerea ulterioar a obiectului iubirii. Astfel Freud identific dou tipuri de alegere de obiect
la maturitate: alegerea de obiect prin anaclisis i alegerea de obiect narcisic. Freud descrie
alegerea obiectului iubirii prin anaclisis ca o experiena n mare parte incon tient ce deriv
din tririle legate de ngrijirile/satisfaciile din copilria timpurie, men ionnd c astfel
individul alege: a) femeia care hrnete; b) brbatul care protejeaz.
Alegerea narcisic a obiectului iubirii. Alegerea de obiect de tip narcisic n
special la persoanele la care dezvoltarea libidoului a cunoscut o tulburare, precum i la
perveri i homosexuali, c ei nu i-au ales obiectul lor sexual de mai trziu dup modelul

mamei, ci dup cel al propriei persoane. Ei au cutat n mod evident s se aleag pe ei nii
ca obiect al iubirii; prin asta ei manifest tipul de alegere de obiect pe care trebuie s-l
numim narcisic.
Freud susine c persoana iubete dup tipul narcisic: a) ceea ce este el nsui; b)
ceea ce el nsui a fost; c) ceea ce ar dori s fie; d) persoana care a fost o parte din el nsui.
Relaia prini-copii. Freud definete tandreea prinilor fa de copilul lor n
termenii narcisismului acestora, n relaia cu copilul printele retriete i reproduce o mare
parte a narcisismului propriu. Freud invoc cazurile de supraestimare a copilului, care se
manifest prin tendina de a atribui copilului toate perfeciunile ntr-o manier care neag
realitatea obiectiv. ...copilului trebuie s-i fie mai bine dect prinilor, el nu trebuie s fie
supus necesitilor care au fost recunoscute ca dominnd viaa. Boala, moartea, renunarea la
plcere, limitarea voinei proprii nu trebuie s fie valabile pentru copil, legile naturii ca i
cele ale societii trebuie s se opreasc n faa lui, el trebuie s fie ntr-adevr, din nou,
centru i miez al creaiei. His Majesty he Baby, aa cum ne-am crezut odinioar. El trebuie s
mplineasc visurile nerealizate ale prinilor, s devin un om mare i erou n locul tatlui,
s ajung prinul cu care mama trebuie s se mrite, spre tardiva ei despgubire. Punctul cel
mai delicat al sistemului narcisic, nemurirea Eului ncolit dur de realitate, i-a dobndit
sigurana prin refugiul n copil. Emoionanta, dar n fond att de copilreasca iubire
printeasc nu e nimic altceva dect narcisismul renscut al prinilor, narcisism care mi
relev esena sa de odinioar, ntr-un mod inconfundabil, prin transformarea sa n iubire de
obiect.
Eul ideal i Idealul Eului
Alte dou concepte pe care Freud le elaboreaz pornind de la subiectul
narcisismului sunt Eul Ideal i Idealul Eului. n 1914, la momentul editrii lucrrii Pentru a
introduce narcisismul, aceste dou entiti sunt prezentate nc ntr-o manier confuz: Freud
nu face nc o distincie clar ntre Eul Ideal i Idealul Eului. Fiind preocupat de destinul
narcisismului infantil, Freud consider c acesta contribuie la formarea Eului ideal: acestui
Eu ideal i este destinat acum iubirea de sine, de care s-a bucurat n copilrie Eul real.
Ideal Eului /Eul ideal reprezint nostalgia individului dup atotputernicia i mreia narcisic
a copilriei, pe care nu o putem abandona. El se formeaz n urma raportrii elementelor
narcisismului infantil (grandoare, omnipoten). Ulterior aceste dou concepte au fost
delimitate mai clar. Situate pe un continuum ntre sntate i patologie, Eul ideal reprezint

mai degrab varianta disfuncionalitii narcisice, Idealul eului reprezint o instan mai
aproape de principiul realitii.
Eu ideal formaiune intrapsihic pe care anumii autori, difereniind-o de
Idealul Eului, o definesc drept un ideal de atotputernicie narcisic, creat dup modelul
narcisismului infantil (Pontalis, Laplanche).
Idealul Eului termen folosit de Freud n cadrul celei de-a doua teorii asupra
aparatului psihic: instan a personalitii ce rezult din convergena narcisimului
(idealizarea Eului) i a identificrii cu prinii, cu substituii lor, cu idealurile colective. Ca
instan difereniat, idealul eului constituie un model cruia subiectul ncearc s i se
conformeze. (Pontalis, Laplanche).
Consideraii postfreudiene. Narcisismul n teoria kleinian.
ncepnd cu 1925, M. Klein afirm c nu exist un narcisism primar i c
autoerotismul i narcisismul sunt, la copil, contemporane cu primele relaii de obiect.
Observaiile asupra sugarilor, combinate cu munca sa clinic au determinat-o s sus in c
primele experiene pe care le are bebeluul, cea de alptare i cea a prezen ei mamei,
reprezint nceputul relaiei sale de obiect cu ea.
Aceast relaie este mai nti o relaie cu un obiect parial, deoarece pulsiunile orallibidinale i oral-distructive sunt dirijate, de la nceputul vieii, spre snul mamei.
Klein face diferena ntre stadiul narcisc (Freud) i strile narcisice. Freud descria
narcisismul ca o perioad n care nu exista relaii de obiect.
n strile narcisice, spune Klein, relaiile de obiect sunt nlocuite cu rela ii de obiect
intern. Iubim persoana care a devenit o parte din sine (un obiect intern). O trstur tipic a
relaiilor de obiect schizoide este natura lor narcisic: atunci cnd idealul eului este proiectat
ntr-o alt persoan, aceasta este admirat i iubit pentru c conine prile bune din subiect;
tot aa cnd relaia cu o persoan se bazeaz pe proiecia n ea a pr ilor rele ale subiectului,
ea este de natur narcisic pentru c n acest caz, obiectul reprezint mai ales o parte din
subiect. Astfel, natura narcisic a relaiei schizoide este corelat cu micarea proiectiv.
Narcisismul n aspect psihopatologic este conceput diferit n literatura de specialitate.
De exemplu n DSM-IV dimensiunea psihopatologic a narcisismului este concretizat n

tulburarea de personalitate narcisic. Evident c aceast entitate nosologic nu poate ngloba

toat complexitatea acestui fenomen psihopatologic.
Pentru nelegerea acestor controverse este relevant felul n care psihopatologia
narcisic este definit/conceput n psihanaliza contemporan.
De exemplu, R. Roussillion evit s identifice entit i concrete care ar reprezenta
aspectele clinice ale narcisismului, ci prefer identificarea i descrierea unui pol al suferinei
narcisic-identitare. Polul suferinei narcisic-identitare reprezint un ansamblu complex i
totodat coerent: complex pentru c el reunete un anumit numr de tulburri aparent foarte
diferite unele de altele n exprimrile lor simptomatice; coerent pentru c aceste tulburri se
organizeaz n jurul rdcinilor comune care afecteaz esenial narcisismul i
continuitatea/discontinuitatea ereditar. (A. Ferrant, R. Roussillon).
Conform elaborrilor psihanalitilor contemporani (Roussillon R., Ferrant A.) par a fi
mai puin preocupai de o psihopatologie narcisic uor de ncadrat n repere nosologice, ci
este important felul n care este angajat narcisismul n funcionarea individului i modalitile
pe care le prezint. A. Ferrant susine c suferina narcisic-identitar contureaz nucleul
umanului, ea merge n profunzime, n ceea ce este fundamental i foarte fragil n interiorul
fiinei.
Roussillon i col. (2005) identific dou dimensiuni centrale n procesul de structurare
a suferinei narcisice: travaliul de separare i travaliul de individuare.
Rezultatul dorit al travaliului separrii este capacitatea de a se separa, pstrnd
totodat obiectul n interior. Pentru c, dup cum menioneaz Ferrant suferina narcisic ne
confrunt mai puin cu dispariia obiectiv a obiectului, , dect cu diferite forme de dispari ie
psihic a obiectului, cu diferitele forme ale absenei sale i ale tergerii sale din interiorul
psihicului nsui.
Travaliul reuit al individurii presupune o finalitate n care exist constana unei
organizri psihice care rmne similar sie-i i se recunoate de-a lungul timpului.
Ferrant, n baza realitii clinice, descrie

unele forme de exprimare a suferin ei

narcisic identitare. Ne vom referi n continuare la soluia prin obiect i la soluia prin act.
Pentru autor termenul de soluie nseamn o tentativ de rezolvare a suferinei narcisicidentitare, tentativ ce are o exprimare simptomatic.

Soluia prin obiect

Atunci cnd se refer la soluia prin obiect autorii citai au n vedere trirea depresiv.
Ferrant A. delimiteaz depresivitatea i depresia clinic.
Depresivitatea ine de funcionarea sntoas a individului i se refer la strile de
depresie inerente funcionrii umane: un individ sntos psihic va tri uneori stri depresive
pe care va fi capabil s le conine i va avea suficient potenial sanogen ca s le depeasc.
Depresia clinic se manifest printr-o senzaie de epuizare i o apatie generalizat n
faa cotidianului (Widlocher, 1994, apud. Ferrant), afecteaz nu doar viaa psihic, ci i
dimensiunea somatic.
Ferrant leag att depresivitatea, ct i depresia clinic de pierderea unui obiect (ideea
prezentat de Freud n Doliu i melancolie). n depresivitate subiectul poate realiza un
travaliu de doliu, n depresie pierderea se refer la un obiect fundamental, pierderea acestui
implic

o form de disperare, iar doliul este patologic. Aceast pierdere fundamental

determin cutarea i cramponarea de un obiect compensator exterior, iar dispari ia obiectului

dop reactualizeaz suferina.
Pentru a depi suferina, individul folosete cteva tipuri de obiecte:
Obiectul de evacuare. Obiectul de evacuare are funcia s poate ceea ce subiectul este
incapabil s poarte i ine de legturile pervers-narcisice (familie, serviciu/mobbing).
Obiectul utilitar. Cellalt este utilizat nu pentru ceea ce este el, ci pentru serviciile pe
care poate s le fac subiectului. El nu exist dect ca obiect narcisic al subiectului fr o
identitate proprie. Imediat ce misiunea sa este ncheiat el este abandonat.
Conduitele adictive care reprezint un simulacru de legtur cu un obiect constant
disponibil ale crui efecte sunt n acelai timp imediate i repetitive. Valoarea obiectului de
adicie rezid n faptul c acesta nu dezamgete niciodat. Legtura cu alt fiin uman nu-i
poate procura subiectului senzaii la fel de puternice ca acelea pe care el le ncearc cu
obiectul su de adicie (tabac, alcool, medicamente, heroin).
Soluii prin act
Psihanalitii contemporani identific suferina narcisic ntr-o serie de comportamente
indezirabile: aciuni delicvente: furt i vandalism; crime.

Aciuni delicvente: furt i vandalism

Winnicot n lucrarea sa Tendina antisocial susine c copilul, adolescentul sau
tnrul cu tendine antisociale este un copil deprivat i n cazul lui se poate manifesta
complexul de deprivare.
Dup Winnicot tendina antisocial nu este un diagnostic, ea este un comportament
care are mai multe semnificaii:

tendina antisocial oblig mediul s ia atitudine fa de subiect;

tendina antisocial implic speran;
tendina antisocial este o cerere disimulat de ajutor;

Winnicott consider c furtul corespunde unui prejudiciu vechi, este o form de

reparaie, i o form de despgubire. Cu referin la ideea privind pierderea obiectului
Winnicott spune: Copilul care fur un obiect nu caut obiectul furat, ci o caut pe mama
asupra cruia el are drepturi.
n cazul vandalismului nu este vorba despre dorina de a poseda ceva, ci este
important posibilitatea de a murdri i a distruge obiectul . n cazul n care obiectul a fost
absent n trecut, nu a fost disponibil, vandalismul este vzut de ctre Ferrant ca o modalitate
de a duce obiectul pn la limitele sale cu scopul s se petreac n sfrit ceva.
n ceea ce privete crimele , nu toate au semnificaii analitice, unele dup cum spune
Bergeret (1981, apud Ferrant, 2005) reprezint o violen pur fundamental. Crimele care
reprezint un act cu semnificaie sunt cele care includ dimensiunea pasional: a omor
obiectul pentru a nu-l pierde. Suferina narcisic ine de faptul c nu suntem ntregi fr
obiect - nu pot tri fr el. Asemenea fraze nu descriu situaii pasionale legate de iubire
dup cum se crede n mediul profan, ci ine de lipsa de integritate narcisic a subiectului, de
stima de sine extrem de redus/fragil, imagine de sine extrem de confuz, o imagine de sine
care nu reuete s se contureze fr prezena obligatorie permanent a unui obiect
suprainvestit. Tp
Criteriile DSM-IV pentru tulburarea de personalitate narcisic
Un pattern pervaziv de grandoare (n fantasm i n comportament), necesitatea de
admiraie i lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate
de contexte, dup cum este indicat de 5 sau mai multe (dintre urmtoarele):

1. Are un sentiment grandios de autoimportan (de ex., i exagereaz realizrile i

talentele, ateapt s fie recunoscut ca superior, fr realizri corespunztoare);
2. Este preocupat de fantasme de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee
sau amor ideal;
3. Crede c este aparte i unic i poate fi neles numai de, ori trebuie s se asocieze
numai cu, ali oameni (sau instituii) speciali ori cu statut nalt;
4. Necesit admiraie excesiv;
5. Are un sentiment de ndreptrire, adic pretenii exagerate de tratament favorabil
special ori de supunere automat la dorinele sale;
6. Este exploatator interpersonal, adic profit de alii pentru a-i atinge scopurile;
7. Este lipsit de empatie; este incapabil s se recunoasc sau s se identifice cu
sentimentele i necesitile altora;
8. Este adesea invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el;
9. Prezint comportamente sau atitudini arogante, sfidtoare.
n literatur se evedeniaz un aa-numit continuum al tulburriii de personalitate
narcisic. Kernberg contureaz un tip de narcisist invidios, lacom, care cere aten ia i
recunoaterea celorlai, n timp ce Kohut descrie un tip de presonalitate vulnerabil narcisic
predispus la fragmentarea Sinelui. Din punct de vedere discriptiv, cele dou extreme ale
acestui continuum au fost delimitate de G. Gabbard ca narcisistul neatent i narcisistul
hipervigilent.
Narcisistul neatent:

Nu este contient de reaciile celorlali;

Arogant i agresiv;
Egocentric;
Simte nevoia s fie n centrul ateniei;
Are un emitor, nu i un receptor;
Aparent insensibil la rnirea sentimentelor de ctre ceilali.

Narcisistul hipervigilent:

Foarte sensibil la reaciile celorlali;

Inhibat, retras i chiar nchis n sine;
Direcionarea ateniei mai mult ctre alii dect ctre sine;
Evitarea de a fi n centrul ateniei;
i ascult pe ceilali cu atenie pentru dovezi de desconsiderare sau critici.
Problematica narcisic din perspectiva lui Heinz Kohut

Heinz Kohut este reprezentant al psihologiei Sinelui, care s-a dezvoltat n anii 40 n
SUA. Kohut elaboreaz o teorie a narcisismului, care se deosebete de teoria clasic
freudian. Prima deosebire ine de definirea Eului i statutul acestei instane n funcionarea
psihicului uman: Kohut prioretizeaz noiunea de Self, n locul celei de Eu . Self era definit
drept o instan care depete limitele Eului. Sinele un concept care se refer la
fenomenul continuitii i a coeziunii psihice n procesul dezvoltrii. Pentru Kohut, exist
un Sine rudimentar care dateaz cu perioada arhaic n dezvoltarea individului, ceea ce la
Freud ar fi Eul plcere purificat.
Eu plcere purificat stare arhaic a Eului n care subiectul situeaz n afara sa
orice neplcere: aceasta se realizeaz prin introiecia a acelei pri din obiectele exterioare
care sunt generatoare de plcere i proiecia n afar a ceea ce este n interior surs de
neplcere. (Pontalis, Laplanche).
Psihanaliza Sinelui s-a dezvoltat din studiul lui Kohut asupra pacien ilor din
ambulatoriu, cu tulburri narcisice, pe care el i avea n psihanaliz. El a remarcat c ace tea
preau diferii de pacienii nevrotici clasici, care veneau pentru a trata simptome isterice sau
obsesiv-compulsive. Ei se plngeau de sentimente greu de descris, de depresie i insatisfac ie
referitor la relaii. Ei se caracterizeaz, de asemenea, printr-o autostim vulnerabil, foarte
sensibile la ofense din partea prietenilor, familiei, iubiilor, colegilor i altora.
Chiar de la nceputul refleciilor i elaborrilor sale, Kohut puncteaz cteva
diferenieri de teoria tradiional: 1) va raporta narcisismul nu la eu, ci la self, o entitate mai
extins n spaiul psihic; 2) narcisismul nu dispare pentru a ceda locul la orice altceva, ci el
persist i evolueaz ntreaga via, i nu comport neaprat o conota ie patologic; 3) este
introdus/extins

idea unui narcisism normal; 4) este introdus idea unui paralelism n

dezvoltarea narcisic i obiectal: pentru Kohut narcisismul i iubirea de obiect nu mai sunt
contradictorii, ci complementare.
Narcisismul. Pentru Kohut, narcisismul este investirea libidinal a Selfului, a tot ceea
ce constituie sau contribuie la constituirea self-ului, inclusiv tririle corespunztoare. Libidoul
se va investi urmnd dou componente: narcisismul i iubirea de obiect. Ca i rela iile de
obiect n teoria psihanalitic clasic, narcisismul va evolua de la o stare arhaic la o stare
matur.
Fericire narcisic

Evoluia narcisismului. Kohut postuleaz o trire primar de fericire narcisic, analog

narcisismului primar al lui Freud, i aceast stare poate fi tulburat de lacunele inevitabile ale
ngrijirilor materne. Copilul va ncerca s restaureze starea de beatitudine narcisic recurgnd
la stabilirea a dou configuraii particulare:
1) Copilul i creeaz un self grandios;
2) i creeaz o imagine perfect i omnipotent a obiectului care se ocup de el:
imago-ul parental idealizat;
Din maturizarea natural sau terapeutic a narcisismului, Kohut descrie formele cele
mai mplinite, care sunt pentru el creativitatea, empatia, dobndirea contiin ei caracterului
efemer al vieii umane, umorul i nelepciunea.
Selfobiectul. Kohut pornete de la ideea c n primele relaii cu obiectul, copilul nu l
percepe pe cellalt, obiectul, ca fiind separat, ci ca fcnd parte din psihismul su.
Obiectul/cellat are pentru psihismul copilului o funcie de asigurare a continuit ii self-ului.
n aceast relaie cu copilulul, cellalt/printele/obiectul face parte din selful copilului: este un
selfobiect. Raportul self/selfobiect este matricea dezvoltrii psihice.
Perspectiva lui Kohut este interesant printre altele pentru c a subliniat importana i
permanena nevoilor narcisice i a creat o teorie a legturii narcisice cu cellalt.
Nevoile de selfobiecte, odat depit stadiul cu selfobiectele arhaice, sunt marcate, spre
exemplu, de permanena nevoii de a avea pe cineva pe care s-l idealizezi sau de a te sim i
idelizat, valorizat sau confirmat n valoarea ta de ctre un altul care ndeplinete o funcie
analog celei asigurate de ctre selfobiectele de alt dat i fa de care exist o form de
dependen. Idealul de autonomie vehiculat de ctre o ideologie psihanalitic destul de
curent ar trebui deci, dup Kohut, relativizat n mare msur.!!!!!!
Selfobiectul va fi arhaic sau matur, anacronic sau potrivit. Pentru a se menine, self-ul
ntotdeauna vulnerabil, are nevoie de relaii selfobiectale; mediul adecvat selfului sntos
trebuie s conin persoane capabile de a ndeplini rolul selfobiectelor, aa cum pentru
meninerea vieii este nevoie de oxigen.
Selful i va pstra sentimentul de unitate, de putere i de armonie dac, n fiecare etap a
vieii, el primete de la mediul, care joac n acest caz un rol de selfobiect, rspunsuri
potrivite, mai ales disponibilitate i receptivitate, condiii ale oricrei viei psihice. n
momentele de vulnerabilitate temporar, subiectul va fi cu att mai sntos cu ct va fi capabil

s gseasc selfobiectele de care are nevoie. Selfobiectul, la adult, devine deci, ndeosebi, o
form necesar a experienei intrapsihice i nu este obligatoriu legat de o persoan; muzica,
cultura sau contactul cu natura pot juca rolul unui selfobiect.
Furia narcisic. Furia narcisic este o reacie aparte la rana narcisic . Astfel, nevoia de
rzbunare n faa ridicolului, a dispreului sau a desconsiderrii este o expresie a furiei
narcisice. Kohut face din ea un pandant agresiv al ruinii.
Pe plan fenomenologic, ea se poate distinge de alte forme de agresivitate sau de mnie
ndreptat mpotriva obiectelor, prin tenacitate, prin disproporie, prin lipsa oricrei
compasiuni pentru cel care i suport descrcarea, prin refuzul inflexibil de a ine seama de
punctul de vedere al celuilalt.
Simpla conduit de agresiune nceteaz atunci cnd un scop exterior este atins, pe cnd
furia narcisic nu se linitete dect mult prea greu, pentru c cel care trebuie restaurat este
self-ul.
Teoria lui Kohut este c agresiunea obinuit se adreseaz unui obiect, furia narcisic se
adreseaz unui selfobiect deficient care a suprimat sprijinul adresat self-ului: ea vizeaz
restabilirea puterii absolute a self-ului grandios.
Kohut a descris chiar o form de furie narcisic cronic pe care o consider una din
afeciunile cele mai nocive ale psihismului uman.
Tulburrile narcisice ale personalitii din perspectiva lui Kohut
O caracterologie bazat pe nevoile self-ului. Kohut propune o clasificare a diferitor
tipuri de self i de personalitate. Pot fi definite astfel trei tipuri principale de personalitate,
n funcie de configuraia dominant aflat n joc n construirea self-ului: oglind, ideal
sau alter ego.
a) persoanele n cutarea unei oglinzi au nevoie de admiraie, self-ul lor este ca
nfometat. Ele cer atenie pentru a lupta mpotriva lipsei de stim de sine. Uneori
arogana clivat coexist cu aspectul depresiv. Intensitatea cererii i caracterului ei
arhaic stau mrturie despre teama pacientului c nevoile sale nu vor fi n elese, la
fel ca n trecut, ceea ce explic reaciile de ruine, retragere, furie i depresie.

b) Persoanele n cutare de ideal i pot schimba constant prerile i partenerii;

deficiena self-ului i face vulnerabili n faa oricrei decepii i i oblig s caute
constant noi eroi.
c) persoanele n cutarea unui alter ego i caut seamnul pentru a-i ntri
coeziunea self-ului, dar nici o ntlnire nu poate compensa durabil deficien a n
cauz.
Este important s subliniem ideea central a lui Kohut n legtur cu personalit ile
dependente de anumite obiecte, ceea ce pare a fi o form intens de foame de obiecte:
Intensitatea cutrii acestor obiecte i dependena resimit fa de acestea sunt datorate
faptului c ele sunt cutate n calitate de substitute ale unor fragmente absente din structura
psihic.
Transferurile narcisice. Diferena dintre transferul nevrotic i transferul nercisic
Kohut face diferenierea dintre transferul nevrotic i transferul narcisic.
n cazul transferului narcisic self-ul rnit al pacientului resimte nevoia de a fi restaurat:
nevoia narcisic este pe primul plan. Pacientul face din analist un selfobiect; analistul, n
aceast funcie specific, face parte din self-ul pacientului i i permite acestuia s aib o
experien narcisic care i restaureaz self-ul ameninat cu dezintegrarea; se stabilete astfel o
situaie matriceal care condiioneaz urmarea pe care o va avea analiza.
Diferite forme de transfer narcisic derivate din dou situaii principale:
Transferul idealizant. Apare atunci cnd imago-ul parental idealizat este mobilizat n
situaia analitic, iar analistul este desemnat s-i asume funcia. El va fie n situaia obiectului
atotputernic. Atitudinea profund a pacientului se rezum astfel: Tu eti perfect, iar eu fac
parte din tine. Echilibrul narcisic al pacientului securitate, stare de bine, stim de sine
ncep s depind de relaia cu analistul. Separrile, de exemplu, sunt trite ca rupturi i capt
valoare de ran narcisic ce amenin selful cu fragmentarea, ceea ce antrena depresie,
regresii, apariia de simptome, furie narcisic, dispre etc.
Pentru Kohut transferurile narcisice reprezint tentative de reluare a dezvoltrii. i s
dezvolte o idealizare care nu ar fi un factor de dezvoltare, ci o aprare.
Transferul n ogling. Transferul n oglind este remobilizarea, n cur, a self-ului
grandios. Atitudinea profund a pacientului se poate rezuma astfel: Sunt perfect i am nevoie

de tine pentru a o confirma. Analistului i este rezervat rolul de martor al grandorii

pacientului, i, nefiindu-i recunoscut alteritatea, el poate resimi uor plictiseal, tensiune sau
iritare, mai ales cnd transferul n oglind este foarte arhaic. Contratransferul este deci un
semn al acestui gen de transfer.
Abordri psihoterapeutice.
Pentru Kohut, empatia este elementul fundamental al tehnicii. Terapeutul trebuie s
empatizeze cu ncercarea pacientului de a reactiva o relaie parental euat, constrngnd
terapeutul s ndeplineasc nevoia pacientului pentru afirmare (transferul n oglind), pentru
idealizare (transferul idealizat) sau de a fi asemenea terapeutului (transferul gemelar).
Apariia acestor transferuri ale obiectelor Sinelui nu ar trebui s fie interpretate prematur.
Kohut accentueaz c empatizarea cu pacientul ca victim a eecurilor empatice cu ceilal i nu
implic o tehnic predominant suportiv. El a subliniat c analistul trebuie s interpreteze
mai degrab dect s satisfac activ dorina pacientului de a fi consolat. O afirma ie tipic
poate suna: Este dureros cnd nu eti tratat aa cum simi c merii s fii.
O premis general a psihologiei Sinelui ca terapeuii s fie n permanen acordai la
pacieni atunci cnd recapituleaz traumele infantile trite cu prinii.
Kohut crede c pacientul are ntotdeauna dreptate; dac pacientul se simte dezamgit sau
rnit, este de presupus c analistul a fcut o greeal. El a observat c frecvent pacien ii se
simt expui i ruinai cnd analistul acord atenie unor scpri de cuvinte, aa c nu a pus
accent pe interpretarea actelor ratate. Kohut a fost ntotdeauna atent la predispoziia
pacienilor narcisici de a se simi ruinai.
Atitudinea analistului trebuie s permit manifestarea aspectelor narcisice ale transferului
i investirea analistului ca selfobiect.
Paii interpretrii n transfer:
-

nevoile narcisice primitive sunt reactivate n transferul selfobiectal asupra analistului;

n aceast stare apare o ruptur dat de faptul c analistul d gre - i aceasta este

inevitabil n rolul su de selfobiect n raport cu nevoile narcisice ale pacientului;

repararea, restabilirea legturii empatice dintre self-ul pacientului i analistul
selfobiect este realizat prin interpretarea analistului. Aceast interpretare va da

frustrrii trite caracterul de frustrare optimal, care va permite pacientului

internalizarea unui element n structura psihic.
Kohut insist asupra valorii acestei secvene nevoie-ruptur-reparaie i asupra valorii
sale universale n derularea procesului analitic, oricare ar fi teoriile care anim gndirea
analistului.
Activiti de nvare:
1. Analizai conceptul de suferin narcisic-identitar.
2. Comparai abordrile freudian i contemporan (H. Kohut) privind problematica
narcisic.
3. Estimai rolul contextului familial n etiologia suferinei narcisice.
4. Analizai lucrarea lui J. McDougal Narcis n cutarea unui izvor.
Referine bibliografice:
1. S. Freud, Pentru a introduce narcisismul. n volumul Psihologia incontientului,
Bucureti: Editura Trei, 2000,
2. Freud S., Doliu i melancolie. n volumul Psihologia incontientului. Bucureti:
Editura Trei, 2000.
3. Gabbard G., Tratat de psihiatrie psihodinamic. Bucureti: Editura Trei, Bu2007.
4. Mc. Dougall, Narcis n cutarea unui izvor. n volumul Pledoarie pentru o anumit
anormalitate. Bucureti: Editura Trei, 2008.
5. Oppenheimer A., Heinz Kohut. Bucureti: Editura Fundaiei Generaia, 2003.
6. Roussillon R., Manual de psihologie i psihopatologie clinic general. Bucureti:
Editura Fundaiei Generaia, 2010.
7. Winnicott D., Rolul de oglind al mamei i familiei n dezvoltarea copilului. n
volumul Joc i realitate. Bucureti: Editura Trei, 2006.

Tema: Patologia de limit

Obiective:

s defineasc conceptul de tulburare borderline;

s analizeze perspectivele psihanalitice asupra acestei tulburri;

s evalueze consideraiile privind tratamentul patologiei borderline.

Uniti de coninut:
1. Conceptul de patologie borderline n literatura psihanalitic.

2. Aspecte nosologice ale conceptului.

3. Aspecte psihanalitice ale conceptului.
4. Consideraii asupra tratamentului.
Coninutul prelegerii
Patologia de limit fiind situat la limita nevrozei i psihozei a parcurs un itinerariu
dificil de definire nosologic. Printre termenii prin care s-a ncercat definirea acestei realit i
psihice au fost: schizofrenie pseudonevrotic (Hoch i Polatin (1949), pseudoschizofrenie,
pn la urm expresia instabili n mod stabil (Schmideberg, 1959), expresie care
caracterizeaz foarte elocvent acest grup de pacieni.
n Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor mentale (DSM-IV, 2000),
tulburarea de personalitate borderline ntrunete urmtoarele criterii:
Un pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii Sinelui i a
afectelor, i de impulsivitate marcat ncepnd cu vrsta adult tnr i care este prezent ntr-o
varietate de contexte, aa cum o indic 5 (sau mai multe din urmtoarele:
1) Eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar. Not: nu include
comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de criteriul 5.
2) Un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizate prin alternarea
ntre extreme ale idealizrii i devalorizrii.
3) Perturbarea identitii: imagine a Sinelui sau sim al Sinelui instabil n mod marcat i
persistent.
4) Impulsivitate n cel puin dou domenii cu potenial de autodistrugere (cheltuieli, sex,
abuz de substan, ofat imprudent, crize de supraalimentare). Not: nu include
comportamentul suicidar sau automutilant acoperit de criteriul 5.
5) Comportament suicidar, gesturi sau ameninri, sau comportament automutilant
recurent.
6) Instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate a dispoziiei (de ex. disforie
episodic intens, irascibilitate sau anxietate care dureaz, de obicei, cteva ore i doar
rareori mai mult de cteva zile).
7) Sentimente cronice de vid.
8) Mnie inadecvat sau intens sau dificultate n controlul mniei (de ex. crize frecvente
de mnie, mnie constant, lupte fizice repetate).
9) Ideaie paranoid tranzitorie, legat de stres sau simptome disociative severe.

Kernberg O. consider c simptomele descriptive nu sunt suficiente pentru un diagnostic

definitiv. El considera c diagnosticul se bazeaz pe o analiz structural sofisticat care
evideniaz patru trsturi-cheie:
1. Manifestri nespecifice de slbiciune a Eului.
Dup Kernberg Eul pacientului cu funcionare de limit se caracterizeaz prin
incapacitatea de a amna descrcarea impulsurilor, capacitate redus de a gestiona afectele,
carene sublimatorii n raport cu moiunile pulsionale, i dificulti n a-i folosi contiina
pentru a le ghida comportamentul.
2. Trecerea ctre procesul primar de gndire.
Accederea la procesul secundar de gndire pare a fi compromis ocazional la aceti pacien i.
n mod special sub influena unor triri afective puternice acetia pot regresa la o gndire
cvasi-psihotic.
3. Mecanisme de aprare specifice.
Clivajul obiectului se manifest din primele luni de via , i i permite copilului s se
apere de angoas, de confuzia existenial. Copilul nc nu l percepe pe celalalt - pe mama ca pe un obiect integru. Cellalt (obiectul-mama) este clivat ntr-un obiect bun i ntr-un
obiect ru, dat fiind faptul c n mod curent copilul triete n relaia cu cellalt att
experiene pozitive, ct i negative i c nu are dezvoltat deocamdat capacitatea de a
sintetiza, reuni aceste experiene contradictorii. Kernberg susine c la pacienii borderline
clivajul alterneaz ntre urmtoarele forme: a) pacientul dezvolt comportamente i atitudini
contradictorii, pe care le privete cu lips de preocupare i negare complet; b) o divizare a
tuturor persoanelor din mediul pacientului n tabere de tip complet bun i complet ru,
una i aceeai persoan oscilnd ntre aceste dou extreme; c) reprezentri contradictorii ale
Sinelui (bun/ru) , acestea alternnd zilninc n dominana lor.
4. Relaii de obiect patologice.
Clivajul pacientului borderline i stimuleaz incapacitatea de a percepe integru o persoan
- cu calitile i viciile sale. Acesta se ocup de mprirea strict a oamenilor n buni i
ri, prin tendina de a devaloriza sau idealiza celelalte persoane, incapacitatea de a vedea
binele i rul att la propria persoan, ct i la ceilali, dificulti n trirea sentimentelor
ambivalente, dificulti n a-i reprezenta realitatea interioar a celorlali oameni.

Andre Green susine c folosete denumirea stri-limit nu pentru a desemna o varietate

clinic difereniat, ci ca pe un concept clinic generic, care este capabil s se divid ntr-o
multiplicitate de aspecte. Autorul propune c fie considerate mai degrab nite stri-limit a
analizabilitii. Ceea ce caracterizeaz aceste tablouri clinice este lipsa de structurare i de
organizare nu numai n raport cu nevrozele, ci i n raport cu psihozele. Aici, spre deosebire
de ceea ce se observ n nevroz, se constat absena unei nevroze infantile caracterizate,
caracterul polimorf al nevrozei adulte, imprecizia nevrozei de transfer. (A. Green, 1975).
Pentru Andre Green strile-limit se caracterizeaz prin lips de organizare i
structurare. Green identific 4 mecanisme:
1. Excluderea somatic. n cazul acestui mecanism A. Green vorbete de o somatizare
care nu se adreseaz unui corp libidinal ca n conversia isteric. n cazul excluderii
somatice are loc o dezintegrare ntre psihic i somatic i transformarea energiei
libidinale n energie neutralizat. Aceste mecanisme converg spre un acting-aut
ndreptat mpotriva corpului.
2. Expulzarea n act. Autorul se refer la actul consumat n sfera comportamental i
care acelai scop de evacuare i de expulzare a realitii psihice.
Green menioneaz c din cauza acestor dou mecanisme psihice subiectul rmne
incontient n privina propriei sale realiti psihice, iar n aspect contratransferen ial
analistul triete impresia c este lipsit de contactul cu realitatea psihic a pacientului, fapt
ce i solicit un efort imaginativ.
3. Clivajul. Efectele clivajului sunt multiple. Merg de la protecia unei zone de non-contact,
n care subiectul este absolut singur (Fairbairn, 1940; Balint, 1968) i unde sinele
adevrat este protejat (Winnicott), pn la atacurile asupra proceselor de legare n
gndire (Bion) i la proiecia prilor rele ale Sinelui i obiectului (Klein), nsoit de o
marcat negare a realitii.
4. Dezinvestirea. Green se refer aici la o depresie primar asociat cu o dezinvestire
radical ce ncearc s obin o stare de vid, de aspiraie spre non-fiin i neant. Green
consider c este vorba de un mecanism care se afl la acelai nivel ca i clivajul, diferit
de depresia kleinian reparatorie i nevrotizant.
La nivelul relaiilor de obiect strile-limit sunt caracterizate de bi-triangulare. n acest
tip de relaie de obiect, credem c avem de a face cu o relaie triangular care comport o
difereniere ntre cele dou figuri parentale, mama i tata. Dar n locul unor sentimente

ambivalente, pozitive i negative n acelai timp, pentru fiecare dintre prini, exist un clivaj
ntre cel ru i cel bun, persecutorul i idealizatul, un printe fiind n ntregime malefic, iar
cellalt n ntregime benefic. (A. Green, 1976).
Angoasa specific strilor limit este angoasa de separare, angoasa de abandon i angoasa
de fuziune, n contrast cu nevrozele, unde domin angoasa de castrare, pierdere i e ec i
psihozele unde angoasa predominant este angoasa de anihilare. Referindu-se la dubla
angoasa: angoas de separare angoas de intruziune, A.Green este de prerea c efectul
acestei duble angoase vizeaz nu att problematica dorinei ca n nevroz, ci formarea gndirii,
referindu-se n acest sens la studiile lui H. Bion asupra gndirii. Efectul obinut este aceast
paralizie a gndirii care se traduce printr-o ipohondrie negativ a corpului i, mai ales, a
capului: impresia de cap gol, de vid n activitatea mental, imposibilitatea de a se concentra,
de a memoriza etc. mai trziu, lupta mpotriva acestor impresii va putea s provoace o
activitate artificial de gndire: ruminaii, gndire compulsiv de natur pseudo-obsesional,
divagaii sub-delirante etc.
Referindu-se la demersul psihoterapeutic n cazul patologiei de limit, Green descrie
trirea contratransferenial care pornete de la aceast paralizie a gndirii. El spune c
analistul va rspunde la vidul interpretativ al pacientului printr-un efort de gndire, ncercnd
s gndeasc ceea ce pacientul nu poate gndi.
ncercnd s ofere nite repere tehnice de lucru, Green spune despre interpretare: dac
prin interpretri umplem mult prea devreme vidul, repetm intruziunea obiectului ru;
dac, dimpotriv, lsm vidul aa cum este, repetm inancesibilitatea obiectului bun.
Soluia pe care o propune autorul francez este ca pacientului s i se dea imaginea elaborrii.
Fcnd referin la conceptul de spaiu potenial a lui Winnicott, A. Green men ioneaz: Un
asemenea spaiu nu este nici acela a lui lucrul acesta nu nseamn nimic, nici a lui lucrul
acesta nseamn asta, ci a lui lucrul acesta ar putea s nsemne asta. Este spa iul
potenialitii i al absenei, cci, aa cum cel dinti, Freud a constatat, n absen a obiectului se
formeaz reprezentarea acestuia, surs a oricrei gndiri.
Donald Winnicott invocnd conceptul de spaiu potenial, se refer la relaia mam-copil i la
realitile psihice care se construiesc n relaia acestora. n lucrarea sa Localizarea experienei
culturale Winnicott menioneaz: Locul n care este situat experiena cultural este n spaiul
potenial ntre individ i mediu. Acelai lucru se poate spune despre joac. Experiena cultural
ncepe cu traiul creativ manifestat prima oar n joc. Pentru fiecare individ, folosirea acestui spaiu

este determinat de experienele de via care au loc n stadiile timpurii ale existenei individului.
n spaiul potenial fiecare bebelu i are propriile experiene favorabile sau nefavorabile.
Dependena este maxim. Spaiul potenial potenial apare doar n legtur cu un sentiment de
ncredere din partea bebeluului, adic ncredere n legtur cu fiabilitatea figurii materne sau a
elementelor din mediu, ncrederea fiind dovada fiabilitii care devine introiectat.
Glen Gabbard (2005) elaboreaz o serie de recomandri privind terapia cu pacien ii de
limit.
1. Atitudinea flexibil a terapeutului. Aceast atitudine se va concretiza prin schimbri
ntre interveniile interpretative i noninterpretative. Gabbard susine c terapeutul
trebuie s eforturi prin o spontanietate disciplinat n care sunt men inute atitudinea i
limitele profesionale. n acelai timp, limitele profesionale trebuie meninute n
contextul respectrii regulilor uneiinteraciuni umane autentice.
2. Stabilirea condiiilor care fac psihoterapia viabil. Aceste condiii privind viabilitatea
terapiei amintesc de conceptul de cadru. Gabbard susine, ca i ali psihanliti, c este
necesar discutarea n cadrul interviurilor preliminare a regulilor de lucru (frecven a
edinelor, durata edinelor, plata edinelor, ore constante de programare etc.).
Autorul accept, n acelai timp, ideea unei transgresri a acestor regului (ofer
exemplu telefoanelor ntre edin) cu condiia ca aceste transgresri s fie analizate n
terapie.
3. Disponibilitatea terapeutului de a fi transformat n obiect ru/ aceast condiie ine de
felul n care pacientul borderline i poate revrsa agresivitatea i furia pe terapeut.
Pacientul limit interiorizaz un obiect ru, detestat i aceast introiecie va fi
externalizat n dimensiunea transfer-contratransfer a terapiei. Gabbard menionaez
c a permite transformarea n obiectul ru nu nseamn c terapeutul i pierde orice
sens al cadrului profesional: aceasta cere mai degrab ca terapeutul funcioneze ca un
container care accept proieciile i nceearc s le neleag i s le pstreze pentru
pacient pn cnd acesta este din nou n stare s in pentru sine aceste aspecte
proiectate; starea de spirit optim pentru terapeui este cnd ei i pot permite s fie
supi n lumea pacientului n timp ce i pstreaz abilitatea de a o observa n aciune
n faa ochilor lor. ntr-o asemenea stare, terapeuii i gndesc cu adevrat propriile
gnduri, chiar cnd sunt ntr-o anumit msur sub influena pacientului.
4. Promovarea mentalizrii. Mentalizarea ine de capacitatea pacintului de accede la
nivelul simbolic al gndirii, de a discerne ntre realitatea obiectiv i realitatea
subiectiv i capacitatea de ai reprezenta lumea interioar.

5. Impunerea limitelor atunci cnd este necesar. Unii pacieni borderline pot avea
dificulti n ceea ce privete acceptarea i respectarea limitelor unui cadruexisten ial,
inclusiv terapeutic. Acetea pot percepe limitele ca pe o deprivare, pedeaps, abandon.
Stabilirea limitelor l impune pe terapeut s gndeasc i s simt unde se va situa
limita, n funcie de pacient. (tp). n acest sens, Gabbard susine c este foarte util
distincia fcut de Casement P. (1985) ntre cereri libidinale i cereri legate de
nevoi de cretere: Primele nu pot fi gratificate fr s pun serios n primejdie
tratamentul i fr comiterea unor compromisuri etice serioase. Ultimele nu pot fi
frustrate fr a se mpiedica creterea.
Activiti de nvare:
1. Descriei mecanismele funcionrii n patologia de limit (O. Kernberg, A. Green).
2. Analizai conceptul de bi-triangulare (A. Green, 1975).
3. Identificai limitele interveniei psihoterapeutice n cazul patologiei de limit.
Referine bibliografice:
1. Gabbard G., Tratat de psihiatrie psihodinamic. Bucureti: Editura Trei, 2007.
2. Green A., Psihanaliza cazurilor-limit. Bucureti: Editura Trei, 2006.
3. Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei. Bucureti: Editura Humanitas,
1994.
4. Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor mentale (DSM-IV). Bucureti.
2000.
5. Roudinesco E., Plon M., Dicionar de psihanaliz. Bucureti: Editura Trei, 2002.
6. Winnicott D., Localizarea experienei culturale n volumul Joc i realitate. Bucureti:
Editura Trei, 2006.

Tema: Tulburarea depresiv

Obiective:

s descrie mecanismul depresiei n accepiune psihanalitic;

s analizeze etiologia i funcionarea depresiei conform concepiei lui M. Klein;
s nsueasc i s analizeze principiile tratamentului psihanalitic al depresiei;

Uniti de coninut:
1. Tulburarea depresiv n accepie freudian.
2. Elaborri kleiniene i post-kleiniene asupra depresiei.
3. Consideraii contemporane asupra tratamentului psihanalitic al depresiei.

Desfurarea prelegerii
Definirea i etiologia depresiei
Caracteristicile epizodul depresiv major dup DSM-IV: 1) dispoziie depresiv, 2)
diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate activitile; 3) pierderea
semnificativ n greutate; 4) insomnie sau hipersomnie; 5) agitaie sau lentoare psihomotorie;
6) fatigabilitate sau lips de energie; 7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv; 8)
diminuarea capacitii de a gndi i de a se concentra; 9) gnduri recurente de moarte, ideaie
suicidar, tentativ suicidar.
Cause ale depresiei:

Tulburri la nivelul neurotransmitorilor;

Tulburri depresive sau alcoholism n familie;
Pierderea unui printe;
Neglijarea n copilria timpurie;
Un partener ostil sau critic;
Evenimente de via negative;
Absena unui support social;
Tulburri depresive: endogene (cauze interne); reaative (nevrotic produs de factori
stresani).

Accepiunea freudian asupra depresiei

Interesul lui Sigmund Freud pentru fenomenul depresiei s-a focusat pe dimeniunea cea
mai grav a acesteia depresia sever, care n perioada elabrrilor freudiene a fost descrise
prin termenul de melancolie. Conform dicionarului de Psihanaliz semnat de E. Roudinesco
i M. Plon termenul de melancolie deriv din cuvintele greceti melas (negru) i chole (bil)
i desemneaz ncepnd cu antichitatea o form de nebunie caracterizat de umoare neagr,
adic de tristee profund, de o stare depresiv care poate duce la sinucidere i de
manifestri de team i descurajare care iau sau nu aspectul delirului. (E. Roudinesco, M.
Plon, 2002).
ncepnd cu 1920 Freud face unele remanieri n teoria sa privind pulsiunile: pulsiunile
vieii i pulsiunile morii. Aceast schimbare este impus de noile realiti ntlnite n practica
clinic cum ar fi rezistena la tratament sau compulsia la repetiie. S. Freud consider c exist
o pulsiune, o for n noi care ne face s sabotm starea de bine, evolu ia i via a n general.

Astfel, Freud ncepe s fie interesat i de alte realiti clinice, nu tocmai nevrotice, cum ar fi
melancolia, perversiunile, masochismul.
O lucrare de referin pentru a nelege noile viziuni ale lui Freud este Doliu i
melancolie (1917). n aceast lucrare Freud asociaz melancolia cu trirea unei pierderi reale
sau a unei decepii din partea unei persoane iubite, sau a pierderii unui ideal (Quinodoz).
Persoana nu reuete s se desprind de obiectul pierdut i se implic ntru-un proces de
construcie a melancoliei, proces care include urmtoarele momente: introiecia oral a
obiectului pierdut;

identificarea cu obiectul pierdut prin regresia iubirii la narcisism;

ntoarcerea mpotriva subiectului nsui a urii destinate obiectului.

Freud susine c n melancolie subiectul nu reuete s-i retrag libidoul din obiectul
pierdut, ci se identific narcisic cu acesta: Umbra obiectului a czut astfel asupra Eului, care
poate atunci s fie judecat de o instan particular ca un obiect, cum ar fi obiectul
abandonat. n acest mod, pierderea obiectului este transformat ntr-o pierdere a Eului, iar
conflictul ntre Eu i persoana iubit ntr-o sciziune ntre critica Eului i Eul modificat prin
identificare.
Freud face o delimitare ntre doliul normal i doliul patologic. Doliul normal procesul de
doliu se realizeaz la nivel contient i dureaz pn la 6 luni.
Doliul patologic procesul de doliu se dezvolt la nivel incon tient, iar depresivul nu este
contient de destinul obiectului pierdut n incontientul su.
Travaliu de doliu perioad n acre persoan este absorbit de doliu i de pierdere,
caracterizat de pierderea interesului, inhibiii, tristee etc.
Travaliul doliului proces intrapsihic, consecutiv pierderii unui obiect de ataament, prin
care subiectul reuete, n mod progresiv, s se desprind de acesta. Travaliul doliului const
n a ucide mortul, p de o parte i, pe de alta, n a reinvesti libidoul eului n stima de sine.
n melancolie depresie sever diminuarea sentimentului de sine. n doliu, lumea devenit
srac i goal, n melancolie asta se ntmpl cu Eul nsuii. Apar autoreprourile i
devalorizarea de sine. Autoacuzaiile depresivului sunt acuzaii aduse altei persoane,
obiectului pierdut (real sau imaginar).
Depresia din perspectiv postfreudian.

Abordrile psihanalitice cu referin la depresie pe de o parte adus o nelegere mai

profund a fenomenului depresiv, pe de alt parte l-au pus ntr-o lumin mai avantajoas,
analiznd prile pozitive ale tririi depresive. Se are n vedere faptul c tririle depresive fac
parte din funcionarea uman normal: nu putem s ne imaginm/reprezentm funcionarea
individului fr momente de tristee, deprimare, care nu comport neaprat o conotaie
patologic. Din contra, o persoan care nu-i poate identifica tririle depresive pentru a le
conine ca parte din sine trit poate fi privit ca fiind mai aproape de o funcionare
problematic. Un criteriu central care delimiteaz normalitatea patologia n cadrul
fenomenului depresiv al fi intensitatea, frecvena i durata acestor triri. n acest sens pare
foarte util difeena pe care o face Ferrant A. privind depresivitatea i depresia clinic. tp
Ferrant susine c depresivitatea ine de funcionarea sntoas a individului i se
refer la strile de depresie inerente funcionrii umane: un individ sntos psihic va tri
uneori stri depresive pe care va fi capabil s le conine i va avea suficient poten ial sanogen
ca s le depeasc.
Depresia clinic se manifest printr-o senzaie de epuizare i o apatie generalizat n
faa cotidianului (Widlocher, 1994, apud. Ferrant), afecteaz nu doar viaa psihic, ci i
dimensiunea somatic.
Ferrant leag att depresivitatea, ct i depresia clinic de pierderea unui obiect (ideea
prezentat de Freud n Doliu i melancolie). n depresivitate subiectul poate realiza un
travaliu de doliu, n depresie pierderea se refer la un obiect fundamental, pierderea acestui
implic

o form de disperare, iar doliul este patologic. Aceast pierdere fundamental

determin cutarea i cramponarea de un obiect compensator exterior, iar dispari ia obiectului

dop reactualizeaz suferina.
Pentru a depi suferina, individul folosete cteva tipuri de obiecte (vezi capitolul
despre narcisism): obiectul de evacuare; obiectul utilitar; conduitele adictive; soluii prin
act.
Accepiunea kleinian a depresiei.
Melanie Klein este psihanalista care a deplasat spre nceputurile vieii n limitele
primului an de via. a introdus n terminologia psihanalitic conceptul de poziie n locul
celui de stadiu i atribuit primului an de via dou poziii importante: poziia schizoparanoid i poziia depresiv. Poziia schizo-paranoid corepunde primelor patru luni de

via. n aceast perioad copilul este dominat de fantasme persecutorii. Poziia depresiv
apare dup luna a patra i include bebeluul ntr-o funcionare depresivn termenii
Melaniei Klein. Bebeluul este deja o fiin mai evoluat i a intrat din perspectiva autoarei pe
trmul nevrozei: este capabil s interiorizeze un obiect bun i s fie preocupat de pstrarea n
via a obiectului dup atacurile sale. Conform prerii lui M. Klein, obiectul intern bun se
construiete ca urmare a prezenei i continuitii unor stimuli pozitivi din partea printelui. n
acelai timp va fi dificil introiectarea unui obiect bun n cazul n care este dep it limita
dintre frustrri i capacitatea copilului de a conine frustrrile i anxietile. n cazul n care
individul nu reuete s elaboreze poziia depresiv, acesta poate elabora o serie de
mecanisme-aprri maniacale:tp

Omnipotena
Negarea
Dispreul
Idealizarea

Gabbard (2004) susine c aceste mecanisme sunt dezvoltate pentru a asigura

urmtoarele necesiti incontiente:
1) salvarea i reinvestirea obiectelor pierdute ale dragostei;
2) negarea obiectelor interne rele;
3) negarea dependenei marcate de obiectele dragostei.
Elaborrile postfreudine asupra depresiei au luat forma diferitor ipoteze, Glen Gabbard
(2005) trece n revist unele contribuii privind nelegerea fenomenului depresiv:

Freud (1917/1963) Furia ntoars spre interior.

Abraham (1924/27) Pierderile din prezent reactiveaz scderea autostimei din

copilrie.
Klein (1940/1975) Eec de dezvoltare n timpul poziiei depresive.
Bibring (1953) Tensiune n Eu ntre idealuri i realitate.
Sandler i Joffe (1965) Neputin ca rspuns la pierderea obiectului real sau

imaginar al iubirii n copilrie.

Bowlby (1969) Pierderea reactiveaz senzaia de a fi de neiubit i abandonat

consecutiv ataamentului nesigur.

Jacobson (1971) Obiectul pierdut al iubirii transformat ntr-un Supraeu sadic.
Arieti (1977) A tri pentru cellalt dominant.

Activiti de nvare:

1. Analizai concepia freudian privind asocierea dintre doliu i melancolie.

2. Comparai concepiile freudian i kleinian asupra depresiei.
3. Estimai afirmaia unor psihanaliti privind obligativitatea tririlor depresive ntr-o
cur psihanalitic.
Referine bibliografice:
1. Gabbard G., Tratat de psihiatrie psihodinamic. Bucureti: Editura Trei, 2007.
2. Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei. Bucureti: Editura Humanitas,
1994.
3. Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor mentale (DSM). Bucureti, 2000
4. Klein M., Observaii asupra unor mecanisme schizoide n Invidie i recunotin.
Bucureti: Editura Trei, 2006.
5. Roudinesco E., Plon M., Dicionar de psihanaliz. Bucureti: Editura Trei, 2002.
Tema: Tulburrile alimentare.
Obiective:

s descrie conceptele de anorexie i bulimie;

s analize din perspectiv psihanalitic factorii etiologici ai tulburrilor de comportament

alimentar;

s evalueze consideraiile contemporane asupra tratamentului.

Uniti de coninut:

1. Abordarea nosologic a anorexiei i bulimiei.

2. Factorii etiologici n tulburrile de comportament alimentar.
3. Consideraii contemporane asupra tratamentului.

Coninutul prelegerii
Tulburrile alimentare (anorexia i bulimia) pot fi considerate boli ale postmodernismului.
Fr a nega categoric prezena acestor tulburri n alte perioade istorice, este important de
menionat c frecvena acestor tulburri a crescut n a II-a jumtate a secolului XX. Acest
lucru a fost determinat de felul n care corpul uman a fost dezgolit mediatic i a devenit o
realitate ndelung discutat i impus n anumite tipare i standarde. Chiar dac tulburrile
alimentare i alimenteaz i din alte realiti existeniale intra i interpsihice, nu putem nega

contribuia factorului cultural. n ultimele decenii imagini filiforme mediatizate au fost

asociate cu succesul, mplinire, i de ce nu, n sntate. tp Astfel, Gabbard referindu-se la
definiia anorexiei consider c nu pierderea apetitului este problema central i c pecetea
diagnostic a anorexiei nervoase este de fapt urmrirea fanatic a slbiciunii legat de o
team copleitoare de a nu deveni gras.
Criteriile de diagnostic pentru anorexia nervoas conform Manualului de Diagnostic
i Statistic (DSM-IV)
A. Refuzul de a menine greutatea corporal la, sau deasupra unei greuti minime
normale pentru etatea i nlimea sa (de ex., pierdere n greutate ducnd la
meninerea greutii corporale la mai puin de 85% din

cea expectat sau

incapacitatea de a lua n greutate plusul expectat n cursul perioadei de cretere,

ducnd la o greutate corporal de mai puin de 85% din cea expectat).
B. Frica intens de a nu lua n greutate sau de a deveni gras, chiar dac este
subponderal().
C. Perturbarea modului n care este experientat greutatea sau conformaia corpului
propriu, nedatorat influenei greutii sau conformaiei corporale asupra
autoevalurii sau negarea seriozitii greutii corporale sczute actuale.
D. La femeile postmenarhice, amenoree, adic absena a cel puin trei cicluri menstruale
consecutive. (O femeie este considerat a avea amenoree, dac menstrele sale survin
numai dup administrarea de hormoni, de ex., estrogeni).
De specificat tipul:
Tip restrictiv: n cursul episodului actual de anorexie nervoas, persoana nu s-a angajat
regulat ntr-un comportament de purgare (adic, vrsturi autoprovocate sau abuz de
laxative, diuretice sau clisme).
Tip de mncat excesiv/purgare: n cursul episodului de anorexie nervoas, persoana de
angajeaz n mod regulat ntr-un comportament de mncat excesiv sau de purgare (adic,
de vrsturi autoprovocate, de abuz de laxative, diuretice sau clisme):
Etiologia tulburrilor de comportament alimentar.
Anorexia chiar dac este fenomenologic o tulburare a mncrii i a kilogramelor, este
etiologic determinat de conflicte psihologice mai profunde. n diverse studii anorexia a fost
asociat cu: 1) o tulburare fundamental a concepiei de sine; 2) perfecionismul; 3) o realitate
prea conflictual n relaia printe-copil.tp

Cu referin la conflictul n relaia prini-copii, se pare c n studiile de specialitate este

vizat n mod special conflictul mam-fiic:
Brush (apud. Gabbard, 2004) se refer la relaia perturbat ntre sugar i mama lui, n
sensul n care mama ocupndu-se de copil prioretizeaz propriile sale nevoi. Astfel, copilul nu
este confirmat i validat n unicitatea sa i nu poate dezvolta un sim sntos al Sinelui. Astfel,
pentru Brush anorexia este asociat cu un efort permanent de a ctiga admira ie i validare ca
persoan unic i special. tpp
Selvini Palazzoli (1978) i Minuchin (1978) (apud. Gabbard, 2004) pun n prim plan un
model familial disfuncional n care nu este posibil achiziia unei identiti separate de cea
matricei familiale.
Glen Gabbard fcnd o reptrospectiv analitic a studiilor dedicate anorexiei nervoase,
atribuie comportamentului de nformetare urmtoarele semnificaii:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

O ncercare disperat de a fi special i unic;

Un atac asupra sentimentului fals al Sinelui creat de expectaiile parentale;
O expresie a unui sine adevrat n stare nscnd;
Un atac asupra unui introiect matern ostil vzut ca echivalent al corpului;
O aprare mpotriva lcomiei i invidiei;
Un efort de ai face pe ceilali s se simpt lacomi i neputincioi;
O ncercare defensiv de a mpiedica ca proiecii nemetabolizate ale prinilor s intre

n pacient;
8) Un ipt crescnd de ajutor pentru a-i scutura pe prin i s ias din absorb ia n ei n i i
i s-i fac contieni de suferinele corpului;
9) O aprare disociativ n stri ale Sinelui separate ca o modalitate de reglare a afectului
intens.
Consideraii contemporane asupra tratamentului (Gabbard, 2004):
1.
2.
3.
4.
5.

Psihoterapie combinat (psihoterapie familial i psihoterapie familial).

Evitarea investiiei excesive n ncercarea de a schimba comportamentul alimentar.
Evitarea interpretrilor timpurii n terapie.
Monitorizarea atent a contratransferului.
Examinarea distorsiunilor cognitive.

Vladimir Marinov asociaz anorexia i bulimia cu problematica narcisic, n mod special, cu

fragilitatea narcisic. De asemenea, autorul descrie anorexica n termeni apropiai patologiei de
limit: anorexica prezint un fel de nveli corporal i psihic caracterizat printr-o angoas de
pierdere, de vidare, de prbuire.
Marinov identific unele mecanisme de aprare specifice anorexiei:

Mecanismul de narcisizare spiritual, care poate de ex., lua forma unei implicri colare

intense, crizei mistice n adolescen, prin ncercare genral de a deveni mai spiritualizat.
Aprarea prin iluminare. Mecanismul respectiv a fost identificat n urma aplicrii de ctre
autor a psihoterapiei prin intermediul colajului. Analiznd att colajele, ct i visele
anorexicelor, autorl ajunge la concluzia c anorexicele au tendina de a pune n eviden
imagini puternic luminate. Marinov leag luminarea de alte mecanisme cum ar fi
idealizarea, misticismul (anorexica o mistic laic spune Marinov), cu problematica

doliului.
Aprarea prin a II-a piele miscular. Marinov face referin la autorii conceptului
Esther Bick i Didier Anzieu, i i citeaz prin urmtorul text: Cnd bebeluul, din diverse
motive, nu reuete s introiecteze funcia conintoare a mamei, el se va apra prin
investirea unui obiect sau a unei senzaii lumin, voce, miros sau altfel, prin
constituirea unei a doua piei musculare, care ar fi mai mult sau mai puin echivalentul
corporal al falsului self. Aceasta a doua piele muscular ar corespunde la ceea ce, la
nivelul feei anorexicei, se traduce prin senzaia de a purta o masc un fel de suport
corporal al imaginii falsului self.

Bulimia nervoas
Gabbard descrie bulimia nervoas prin o greutate relativ stabil , crize de
supraalimentare i eliminarea alimentelor. Garner (1986, apud. Gabbard, 2004) susine despre
o legtur considerabil ntre aceste dou tulburri, iar alte studii relev c 40%-50% dintre
persoanele anorexice au i bulimie (Garfinkel i al., 1980; Hall i al., 1984, Hsu i al., 1979;
apud. Gabbard, 2004).
Criteriile de diagnostic pentru bulimia nervoas conform Manualului de Diagnostic
i Statistic (DSM-IV):
A. Episoade recurente de mncat excesiv. Un episod de mncat excesiv se caracterizeaz
prin ambii itemi care urmeaz:
1) Mncatul ntr-o anumit perioad de timp (de ex., n decurs de dou ore), a unei
cantiti de mncare mai mare dect cea pe care cei mai muli oameni ar putea-o
mnca n aceeai perioad de timp i n circumstane similare;
2) Sentimentul de lips de control al mncatului n cursul episodului ( de ex.,
sentimentul c persoana respectiv nu poate stopa mncatul sau controla ce sau ct de
mult mnnc).

B. comportament compensator inadecvatrecurent n scopul prevenirii lurii n greutate,

cum ar fi vrsturile autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte
medicamente, postul sau exerciiile excesive.
C. Mncatul excesiv i comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele, n medie
de cel puin dou ori pe sptmn, timp de 3 luni.
D. Autoevaluarea este n mod nejustificat influenat de conformaia i greutatea
corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv n cursul episoadelor de anorexie nervoas.
De specificat tipul:
Tip de purgare: n cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana s-a angajat
regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
Tip de nonpurgare: n cursul episodului curent de bulimie nervoas, persoana a
utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciiile
excesive, dar nu s-a angajat regulat n autoprovocarea de vrsturi sau n abuzul de laxative,
diuretice sau clisme.
Wilson, 1988, apud. Gabbard susine c tabloul clinic al bulimiei se regsete n
funcionri psihice diferite: funcionarea psihotoce, de limit, nevrotic.
Bulimica este caracterizat, n comparaie cu anorexica, printr-o inabilitate general
de a amna descrcarea impulsului bazat pe Eu slbit i un Supraeu lax (Gabbard, 2004).
Problemele familiale cu dimensiunea relaiei prini-copii pare a fi prioritar in n
cazul acestei tulburri. De exemplu, Reich i Cierpka, 1998 (apud. Gabbard, 2004) au sugerat
c multe paciente bulimice au experiena unei lipse se respect pentru limite i a unei
intruziuni lipsite de tact n intimitatea lor, ceea ce s-ar aplica att abuzului sexual, ct i a
celui psihologic.
Autori precum Goodsitt, 1983 (apud. Gabbard, 2004) abordeaz problematica absenei
unui obiect tranziional, i respectiv, problematica separrii. Astfel, autori precum Sugarman
i Kurash, 1982 (apud Gabbard, 2004) pacientele bulimice i folosesc propriul copr ca obiect
transziional, descriind n felul urmtor acest procedeu: ingestia de mncare reprezentnd o

dorin pentru o fuziune simbiotic cu mama, iar expulzia de mncare un efort pentru
separarea de ea.
Consideraii contemporane asupra tratamentului (Gabbard, 2004):
1. Individualizarea planului de tratament.
2. Luarea n considerare a tulburrilor aderente (depresie, tulburri de personalitate, abus
de substane).
3. Spitalizarea pacientei n caz de comportament autodistructiv (tentative de suicid,
automutilri severe).
Activiti de nvare:
1. Analizai semnificaia simptomelor n tulburrile alimentare de coninut.
2. Estimai ponderea problematicii narcisice n tulburrile de comportament alimentar.
3. Analizai articolul lui V. Marinov Narcisismul n tulburrile de comportament alimentar
i confruntai ideile expuse de autor cu discursurile anorexice (materiale video).
Referine bibliografice:
1. Gabbard G., Tratat de psihiatrie psihodinamic. Bucureti: Editura Trei, 2007.
2. Laplanche J., Pontalis J.-B., Vocabularul psihanalizei. Bucureti: Editura Humanitas,
1994.
3. Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor mentale (DSM). Bucureti, 2000.
4. Marinov V., Anorexie, adicii i fragiliti narcisice. Bucureti: Editura Trei, 2005.
5. Marinov V., Anorexia, o stranie violen. Bucureti: Editura Trei, 2011.