Sunteți pe pagina 1din 7

ANESTEZIA LA GRAVIDA CU AFECÞIUNI RARE

Florin Constandache, Daniela Bandrabur

Parturientele pot prezenta diverse condiþii Dilema clinicã ridicatã de aspirinã este dacã
medicale, preexistente sarcinii sau induse de defectul calitativ plachetar se traduce într–un risc
sarcinã, care pot influenþa indicatia ºi atitudinea semnificativ de sângerare ºi deci de hematom
anestezicã ºi care situeazã pacienta într-o grupã spinal. Studiul CLASP,(4) un studiu larg,
de risc crescut. randomizat ce a comparat aspirina 60 mg/zi cu
placebo, a inclus 1422 paciente în grupul aspirinã
versus 1361 paciente în grupul placebo ce au
AFECÞIUNI HEMATOLOGICE primit analgezie epiduralã; nu au existat
complicaþii hemoragice ºi nu au existat diferenþe
Purpura trombocitopenicã idiopaticã în incidenþa reacþiilor adverse între cele douã
grupuri. Alt studiu randomizat similar,(5) ce a
Afecþiune caracterizatã prin prezenþa de inclus 451 de paciente în tratament cu aspirina
anticorpi (de obicei de tip Ig G) împotriva 60 mg/zi ce au primit analgezie epiduralã nu a
membranei trombocitare. Cea mai frecventã decelat complicaþii hemoragice. În prezent nu
complicaþie este hemoragia postpartum, care se existã evidenþe cã anestezia epiduralã este
coreleazã cu severitatea trombocitopeniei; o contraindicatã la pacientele sub tratament cu
valoare a trombocitelor peste 50.000/mm3 este aspirinã, în absenþa altor factori de risc
consideratã suficientã pentru a preveni (trombocitopenie, tulburãri de coagulare,
sângerarea maternã excesivã dupã delivrenþa sindrom hemoragipar de alte cauze).
vaginalã sau prin cezarianã (1,2). Anestezia
regionalã, în particular cea spinalã, poate fi Preeclampsia / Sindromul HELLP
consideratã la paciente asimptomatice cu
trombocite în jur de 50.000/mm3. Transfuzia de Preeclampsia este cea mai frecventã cauzã
trombocite pentru a acoperi tehnica regionalã nu de trombocitopenie în sarcinã; 34 % din aceste
este recomandatã pentru cã durata de viaþã a paciente pot prezenta trombocite sub 150.000/
acestor trombocite este foarte scurtã din cauza mm3, 7,5% sub 100.000/mm3, ºi 4–12 % din
anticorpilor circulanþi. pacientele cu preeclampsie severã prezintã
sindrom HELLP (hemoliza, creºterea enzimelor
Trombopatii drog-induse hepatice ºi trombocitopenie) (6).
În preeclampsie, anomaliile de coagulare
Multe droguri frecvent utilizate pot inter- apar numai în context de trombocitopenie. Un
fera cu durata de viaþa sau cu funcþia tromboci- studiu prospectiv (7) ce a inclus 100 paciente cu
telor (antiinflamatorii nesteroidiene, dipiridamol, preeclampsie severã ºi preeclampsie suprapusã
heparina, penicilina în doze mari, fenotiazine). pe hipertensiune cronicã nu a gasit prelungirea
PT, APTT sau scãderea fibrinogenului dacã
Spitalul Universitar de Urgenþã Bucureºti numãrul de trombocite a fost peste 100.000/mm3.

212 Timiºoara, 2006


Valoarea minimã a trombocitelor, în absenþa - anestezia spinalã cu ac foarte subþire are
tulburãrilor de coagulare, compatibilã cu anestezia risc hemoragic mai mic decat anestezia
regionalã în condiþii de siguranþã este contro- epiduralã;
versatã. Beilin ºi col. (8) descrie utilizarea fãrã - administrarea de ser fiziologic sau anes-
complicaþii a analgeziei epidurale la 30 parturiente tezic local pe acul Touhy înainte de
cu trombocite între 69.000 – 98.000/mm3. inserþia cateterului epidural;
Recomandãri privind anestezia regionalã - limitarea inserþiei cateterului în spaþiul
în prezenþa disfuncþiilor plachetare sau a tulbu- epidural - ideal 3 cm, maxim 5 cm;
rãrilor de coagulare: - poziþia de decubit lateral stâng - este
- anestezia regionalã este contraindicatã în asociatã cu distensia mai redusã a venelor
prezenþa unei trombocitopenii marcate epidurale;
sau a coagulopatiei evidenþiate prin teste - abord median;
de coagulare; - respectarea intervalului de timp dintre
- evaluarea numãrului de trombocite înainte anticoagulare ºi intervenþia anestezicã
de manevra anestezicã sau a trend-ului (figura 1).
trombocitelor într-un interval de timp
relativ scurt (o scãdere rapida a numãrului
de trombocite poate contraindica manevra DIABETUL ZAHARAT
regionalã chiar dacã numãrul absolut este
în jur de 100.000/mm3); Creºterea indusã de sarcinã a hormonilor
- evaluarea numãrului de trombocite de contrareglare (cortisol, progesteron, lactogen
înainte de retragerea cateterului epidural; placentar) induc rezistenþa progresivã la insulinã.
- teste de coagulare la pacientele cu trom- Gravidele care nu sunt capabile sã îºi creascã
bocitopenie < 100.000/mm3; compensator producþia de insulinã dezvoltã
- cunoaºterea medicaþiei din ultimele 10 diabet gestaþional.
zile; Diabetul zaharat apare la 2–3% din
- examen clinic - depistarea semnelor de parturiente, 90% din acestea au diabet
sângerare la puncþii venoase, de pe gestaþional, 10% diabet pre-existent (tip I ºi II).
mucoase, echimoze; În ciuda acestor necesitãþi crescute de insulinã,

Figura 1. Intervalul de timp între anticoagulare ºi intervenþii anestezice neuraxiale (Society of Regional
Anesthesia, Neuraxial Anesthesia and Anticoagulation Consensus Statements) (9)

Rahianestezie sau Retragerea cateterului


Cateter epidural epidural
F r risc ) r risc
AINS /Aspirina ……………………..…………………………………………………..Æ
F r risc ) r risc
HEPARINA
nefrac ionat (sc) ………………...……………………………………………………..Æ

Stop 2 – 4 ore stop 1or Reia stop 2 – 4 ore stop 1 or Reia


HEPARINA …………………..………………………………………………………..Æ
nefrac ionat (iv) anticoagularea anticoagularea

Stop 10 – 12 ore stop > 2ore Reia stop 10 – 12 ore stop > 2 ore Reia
LMWH …………………………………………….…………………………………Æ
Profilactic anticoagularea anticoagularea

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 213


pacientele cu diabet zaharat pre-existent tip I au pulmonarã ºi insuficienþã cardiacã dreaptã. Ca
risc crescut de hipoglicemie (mai ales în ºi în sarcinã, obezitatea duce la creºterea
trimestrul I). De asemenea, aceste paciente au volumului sanguin total ºi a debitului cardiac,
risc de cetoacidozã diabeticã ce, în mod ambele condiþii contribuind la creºterea
particular, apare la valori mai mici ale glicemiei travaliului cardiac ºi a riscului de apariþie a
(200 – 250 mg/dl), frecvent în trimestrul II ºi insuficienþei cardiace.
III. Factorii care pot precipita cetoacidoza
diabetica sunt: tocoliticele beta - mimetice, glu- Tabel 1.
cocorticoizi pentru maturarea fetalã, infecþii. Modificãri fiziopatologice pulmonare
Evaluarea preoperatorie include: severi- asociate obezitãþii
tatea afecþiunii, prezenþa afectãrii renale,
cardiace, neurologice, vasculare, neuropatiei 1. Creºterea consumului de oxigen ºi a producþiei
de dioxid de carbon
autonome (ce implicã un risc crescut de hipo-
2. Creºterea travaliului respirator
tensiune atât în anestezia regionalã cât ºi generalã 3. Scãderea volumului curent
ºi risc crescut de gastroparezã ºi de sindrom de 4. Scãderea capacitãþii reziduale funcþionale, a
aspiraþie), sau a preeclampsiei cu care se asociazã volumului expirator de rezervã ºi a capacitãþii
relativ frecvent. vitale
5. Scade complianþa toracicã
Controlul glicemic strict este necesar în
6. Închiderea cãilor aeriene mici în timpul
travaliu/delivrenþã pentru a evita riscul de ventilaþiei curente
hipoglicemie neonatalã. În perioada postpartum 7. Dezechilibre ventilaþie - perfuzie
necesarul de insulinã scade semnificativ, ceea ce
impune reajustarea dozelor de insulinã. Probleme pe care le ridicã parturienta cu
Anestezia regionalã este preferatã obezitate morbidã:
anesteziei generale, respectând precauþiile - atât anestezia regionalã cât ºi cea generalã
standard: presupun dificultãþi, dar riscul de mor-
- oxigenoterapie; talitate asociat anesteziei generale este
- deplasarea lateralã a uterului; de 16 ori mai mare !!!
- repleþie volemicã adecvatã cu soluþii non– - cale aerianã dificilã (cauza majorã de
glucozã; mortalitate maternã indusã de anestezie);
- tratarea hipotensiunii cu efedrinã. - abord venos dificil;
- monitorizare TA dificilã;
- complicaþii: preeclampsie, diabet, epi-
OBEZITATEA MORBIDÃ soade tromboembolice, infecþii;
- durata mai mare a intervenþiei chirur-
Obezitatea este un factor de risc pentru gicale;
travaliu dificil/distocii, deci se asociazã cu o ratã - risc mai mare de sângerare;
crescutã a delivrenþei prin cezarianã; de - risc crescut de sindrom de venã cavã -
asemenea se asociazã cu hipertensiune cronicã, deplasarea uterului spre stânga este
preeclampsie, diabet, afecþiuni tromboembolice, mandatorie dar este dificilã securizarea
infecþii. Parturienta obezã implicã o conside- pacientei pe masa înclinatã.
rabilã provocare (tehnicã ºi fiziologicã) pentru Indiferent de tipul de anestezie realizat:
anestezist. - la toate pacientele cu obezitate morbidã
Modificãrile fiziopatologice asociate trebuie respectat protocolul de profilaxie
obezitãþii sunt similare modificãrilor fiziologice al sindromului de aspiraþie (citrat de
de sarcinã (cu care se vor suma). Modificãrile sodiu + metoclopramid + blocant H2);
pulmonare conduc la disfuncþie respiratorie - trebuie sã existe un protocol ºi echipa-
restrictivã ºi hipoxemie (tabel 1) (10). La pacien- ment de intubaþie dificilã disponibile;
tele cu hipoxemie cronicã, rezistenþa vascularã - poziþionarea corespunzãtoare a capului
pulmonarã este crescutã producând hipertensiune ºi umerilor (,, sniffing position”).

214 Timiºoara, 2006


Anestezia epiduralã oferã avantaje: în primele trei luni postpartum. Evaluarea
anestezicul local poate fi lent titrat, evitându-se preoperatorie (tabel 2) include cunoaºterea
un nivel de bloc excesiv de înalt, blocada musculaturii implicate, simptomele curente,
simpaticã debuteazã mai lent ceea ce reduce statusul ventilator (evaluat prin mãsurãtori
riscul de hipotensiune, se poate administra spirometrice seriate) ºi cunoaºterea terapiei
anestezic local adiþional asigurându-se confor- anticolinesterazice urmate de pacientã.
tabil durata posibil prelungitã a intervenþiei Tehnica anestezicã depinde de forþa
chirurgicale. muscularã ºi statusul ventilator al pacientei.
Anestezia spinalã este o tehnicã mai rapidã
Anestezia regionalã poate fi folositã la
dar are dezavantaje: debut rapid, risc de hipo-
aceste paciente, dar un bloc spinal excesiv de
tensiune mai mare, nivel de bloc relativ impre-
înalt poate deteriora suplimentar o funcþie res-
dictibil, durata anesteziei poate fi depaºitã de
durata intervenþiei chirurgicale. Aceastã ultimã piratorie la limitã. Anestezia epiduralã prezintã
problemã poate fi depãºitã prin utilizarea tehnicii avantaje întrucât nivelul blocului anestezic poate
combinate spinal㠖 epiduralã sau a tehnicii fi mult mai lent ºi mai precis titrat, iar nivelul
spinale continue, dar ambele presupun un grad blocului motor este mai jos situat ºi mai puþin
mai mare de dificultate tehnicã decât anestezia profund decât cel observat la un bloc senzorial
spinalã single–shot. comparabil indus de anestezia spinalã (11). De
Anestezia generalã ar trebui evitãtã la asemenea oferã avantajul asigurãrii analgeziei
pacientele cu obezitate morbidã oricând este postoperatorii, minimalizând necesarul de
posibil. Preoxigenarea adecvatã este esenþialã (4 opioide ºi sedative sistemice. Deoarece medicaþia
respiraþii profunde, 100% oxigen, masca facialã anticolinesterazicã altereazã metabolismul
bine ataºatã pentru a preveni contaminarea cu anestezicelor locale de tip ester este indicatã
aerul atmosferic, flux de gaz proaspãt 8 - 10 L/ utilizarea numai a anestezicelor locale tip amida.
min pentru a preveni reinhalarea azotului Pacientele cu miastenie gravis raspund
exhalat). Oricare ar fi gradul de urgenþã al eratic la succinilcolinã (12); s-au descris atât
intervenþiei, dacã se anticipeazã intubaþie dificilã, rezistenþa cât ºi debut precoce al blocului de fazã
nu este indicatã secvenþa de inducþie rapidã ci II. Terapia îndelungatã cu anticolinesterazice
intubaþia vigilã. Intraoperator, aceste paciente pot poate reduce activitatea plasmaticã a colineste-
necesita fracþii mai mari de oxigen, volume
razei ºi prelungi durata de acþiune a succinilco-
curente mai mari ºi presiune pozitivã end –
linei ºi a mivacuriumului. Rocuronium poate fi
expiratorie pentru asigurarea schimburilor
gazoase. Metabolismul drogurilor cu clearance o alternativã la secvenþa de inducþie rapidã.
hepatic poate fi alterat ºi implicit durata de Din cauza reducerii numãrului de receptori
acþiune prelungitã. funcþionali de acetilcolinã pacientele miastenice
sunt foarte sensibile la acþiunea relaxantelor
musculare nondepolarizante; funcþia neuro-
AFECÞIUNI NEUROLOGICE musculara trebuie monitorizata pe toata durata
procedurii.
Conduita anestezicã la parturientele cu Trebuie subliniatã necesitatea existenþei
afecþiuni neurologice preexistente trebuie facilitãþilor de intubaþie ºi suport ventilator indi-
individualizatã luând în consideraþie istoricul ferent de tehnica anestezicã utilizatã.
natural al afecþiunii ºi posibilitatea ca o anume Leventhal (13) ºi col. identificã urmãtorii
tehnicã anestezicã sã altereze cursul acelei factori de predicþie a necesitãþii ventilaþiei
afecþiuni. Frecvent este necesar consult interdis- mecanice postoperatorii la pacienþii cu
ciplinar obstetrician, anestezist, neurolog / miastenie gravis:
neurochirurg. - miastenia gravis cu durata > 6 ani;
- istoric de afecþiune respiratorie cronicã
Miastenia gravis
coexistentã;
Sarcina are un efect variabil asupra - doza de piridostigminã > 750 mg/zi;
evoluþiei bolii, cu posibile exacerbãri mai ales - capacitate vitalã preoperatorie < 2,9 L.

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 215


Tabel 2. Leziuni spinale cronice
Anestezia în miastenia gravis (11)
Pacientele cu leziuni spinale cornice ºi
Evaluare preoperatorie: paraplegie sau tetraplegie pot prezenta o varietate
m musculatura implicatã de complicaþii medicale ce pot fi exacerbate de
m status ventilator, spirometrii seriate
cãtre sarcinã, fiind reprezentate de: anemie,
m medicaþie anticolinesterazicã
infecþii de tract urinar, ulcere de decubit, feno-
Continuã medicaþia anticolinesterazicã peroperator
mene tromboembolice, disfuncþie respiratorie,
Utilizare minimã a sedativelor sistemice
hiperreflexie autonomã.
Evitã terapia cu magneziu
Hiperreflexia autonomã este un sindrom
Evitã antibioticele aminoglicozidice
ce apare la 85 % din pacientii cu leziuni spinale
Rãspuns impredictibil la relaxante musculare
la nivel T7 sau deasupra acestuia ºi este
Evitã anestezicele locale de tip ester la pacientele cu caracterizat prin transpiraþii, flushing, anxietate,
medicaþie anticolinesterazicã
cefalee, bradicardie ºi hipertensiune severã cu
Monitorizare bloc neuromuscular în anestezia generalã
risc de hemoragie cerebralã ºi deces (15). Sindro-
Indiferent de tehnica anestezicã utilizatã sunt necesare
facilitãþi de intubaþie ºi ventilaþie mecanicã.
mul este declanºat de stimuli nocivi, contracþia
sau distensia viscerelor situate sub nivelul
leziunii spinale ce produc o descãrcare simpaticã
Scleroza multiplã reflexã nemodulatã / neinhibatã de cãtre centrii
supraspinali. Cu cât segmentul spinal ce primeºte
Afecþiune demielinizantã a sistemului ner- aferenþele este situat mai caudal, cu atât rãspunsul
vos central, caracterizatã de o evoluþie intermi- autonomic este mai intens; astfel reacþia
tentã cu exacerbãri ºi ameliorãri ale simptomato- maximalã apare la stimuli din aria ano-genitalã,
logiei. Recãderile pot fi declanºate de: stress fizic inervatã de rãdãcinile S2 - S4. Travaliul, incizia
sau emoþional, febrã, infecþii, dezechilibre pielii, durerea postoperatorie, reprezintã triggeri
electrolitice). Influenþa sarcinii asupra evoluþiei puternici ai acestui sindrom chiar ºi la paciente
sclerozei multiple a fost un subiect de îndelun- anterior asimptomatice (16).
gatã controversã. Studiul PRIMS (PRegnancy in Atât anestezia generalã (16) cât ºi cea
Multiple Sclerosis) (14), primul studiu larg, regionalã (17,18) permit prevenþia eficientã a
prospectiv, multicentric având ca scop evaluarea hiperreflexiei autonome. Totuºi anestezia regio-
influenþei sarcinii ºi delivrenþei asupra evoluþiei nalã (mai anestezia epiduralã, dar ºi cea spinalã)
clinice a sclerozei multiple gãseºte o scãdere a poate sã nu permitã înãlþarea blocului anestezic
ratei recãderilor în timpul sarcinii ºi o creºtere a deasupra nivelului leziunii spinale. Agostoni ºi
ratei recãderilor în primele 3 luni postpartum. col. (18) descriu cazul unei parturiente cu
Indicii predictori ai recãderii au fost: rata crescutã paraplegie flascã, anestezie completã cu nivel T7
de recãderi în anul anterior sarcinii, rata crescutã ºi episoade de hiperreflexie (transpiraþii profuze,
de recãderi în timpul sacinii ºi un scor mare pe piloerectie, flushing), la care s-a practicat
scala statusului de disabilitate. Nici analgezia rahianestezie (2,2 ml bupivacainã hiperbarã
epiduralã, nici alimentaþia la sân nu au fost 0,5%, la nivel L3-L4) ºi s-a plasat un cateter
identificate ca fiind predictive. epidural (la nivel L3 – L4) pentru analgezie ºi
Existã totuºi riscuri teoretice privind controlul hiperreflexiei în postoperator. Eviden-
utilizarea de concentraþii mari de anestezic local þele indirecte ale instalãrii blocului neural au fost
în spaþiul epidural, deoarece anestezicul local reducerea progresivã a transpiraþiilor ºi a
poate fi neurotoxic dacã este injectat în apropie- tensiunii arteriale. Nivelul blocului senzorial
rea nervilor demielinizati. Din acelaºi motiv (determinat prin testul sensibilitatii la rece) nu a
anestezia spinalã nu este recomandatã la aceste putut fi înãlþat deasupra nivelului T7 nici dupa
paciente. poziþionarea pacientei în Trendelenburg 30°
Anestezia generalã rãmâne opþiunea de (probabil procesul de cicatrizare vertebralã
elecþie pentru parturientele cu sclerozã multiplã. produce alterãri ale fluxului lichidului cefalora-

216 Timiºoara, 2006


hidian – ipoteza autorului). Analgezia epiduralã Leziuni vasculare intracraniene
(bupivacainã izobarã 0,125%, 5-7 ml/orã), men-
þinutã 48 ore, a fost eficientã în prevenirea hiper- Conduita anestezicã trebuie sã previnã /
reflexiei autonome în perioda postoperatorie. limiteze condiþiile care pot creºte riscul de
Dacã anestezia generalã este necesarã, rupturã a malformaþiei vasculare.
câteva precauþii sunt necesare (11): Obiectivele anestezice principale sunt:
- intubaþie posibil dificilã la pacientele cu - asigurarea stabilitãþii hemodinamice;
leziune cervicalã; - prevenirea creºterii presiunii intra-
- succinilcolina poate produce hiperpota- craniene.
semie; alternativ, intubaþia poate fi faci- Anestezia epiduralã, cu atenþie deosebitã
litatã de un relaxant muscular nondepola- la asigurarea stabilitãþii hemodinamice, a fost
rizant (ex.: Rocuronium); utilizatã cu succes la aceste paciente (21).
- menþinerea unui nivel anestezic cores- Anumite situaþii (urgenþã obstetricalã,
punzãtor; comã, presiunea intracranianã crescutã, cliparea
- analgezie postoperatorie adecvatã. simultanã a anevrismului) (22) impun anestezie
Evaluarea preoperatorie a acestor paciente generalã. Hipertensiunea maternã ce apare
include: evaluarea nivelului leziunii spinale, a frecvent în timpul secvenþei de inducþie rapidã
funcþiei respiratorii, determinarea hemoglobinei, poate fi prevenitã prin doze mici de fentanyl sau
prezenþa semnelor de hiperreflexie autonomã. remifentanil ºi o dozã generoasã de thiopental
Intra – ºi postoperator necesitã monitoriza- (4–6 mg/kg). Lidocaina intravenos ºi hiperventi-
rea continuã a tensiunii arteriale ºi a alurii latia voluntarã înainte de inducþia anestezicã,
ventriculare (eventual cateter arterial). prevenþia fasciculaþiilor induse de succinilcolinã
cu o dozã micã de relaxant nondepolarizant (sau
Formaþiuni tumorale intracerebrale chiar evitarea succinilcolinei), evitarea
manipulãrii cãii aeriene pânã când inducþia este
Consideraþiile obstetricale ºi neuroaneste- completã, vor reduce variaþiile acute de presiune
zice pentru siguranþa maternã ºi fetalã pot fi intracranianã.
conflictuale (de ex.: hiperventilaþia scade
presiunea intracranianã materna dar afecteazã Epilepsia
advers fãtul).
Principii anestezice la pacientele cu Se impun: evitarea situaþiilor care ar putea
sindrom de hipertensiune intracranianã(19): reduce pragul convulsivant (durere, hiperven-
- anestezia generalã este de elecþie; tilaþie, hipocapnie, ketamina), continuarea
- inducþie ºi trezire lente; tratamentului anticonvulsivant în perioada
- stabilitate hemodinamicã; perioperatorie ºi cunoaºterea interacþiunilor
- evitarea fluctuaþiilor presiunii intra- droguri anticonvulsivante – anestezice.
craniene; Atât anestezia generalã cât ºi cea regionalã
- anestezie ºi analgezie corespunzãtoare; au fost utilizate în condiþii de siguranþã.
- hiperventilaþie pentru a obþine un ET-
CO2 de 20 – 25 mmHg;
- derivaþii de ergotamine sunt contra- BIBLIOGRAFIE
indicaþi;
1. GEORGE, J.N.; WOOLF, S.H.; RASKOB, G.F.;
- oxitocina este permisã.
Idiopathic thrombocytopenic purpura: a practice
Utilizarea anesteziei regionale este (cel guideline developed by explicit methods for The American
puþin) controversatã. Exista rapoarte despre Society Of Hematology. Blood 1996; 88:3.
utilizarea tehnicii epidurale în analgezia din 2. PERRY, K.G.; JR.; MORRISON, J.C.; Hema-
travaliu ºi anestezia pentru cezarianã la paciente tologic disorders în pregnancy. Obst Gunec Clin North
cu tumori cerebrale,(20) dar trebuie subliniat cã Am 1992; 19:783.
3. RUGGENENTI, P.; REMUZZI, G.; The
puncþia accidentalã de durã poate avea consecinþe pathophyiologyand management of thrombotic
dezastruoase. thrombocytopenic purpura. Eur J Haematol 1996; 56:191.

Actualitãþi în anestezie, terapie intensivã ºi medicinã de urgenþã 217


4. CLASP COLLABORATIVE GROUP. CLASP: 14. VUKUSIC, S.; et al. Pregnancy and multiple
a randomized trial of low-dose aspirin for the prevention sclerosis (PRIMS study): clinical predictors of post-
and treatment of pre-eclampsia among 9364 pregnant partum relapse. Brain 2004; 127(6):1353–60.
women. Lancet 1994; 343:619. 15. SCHONWALDG, FISH, K.G.: Cardiovascular
5. SIBAI, B.M.; CARITIS, S.N.; THOM, E. complications during anesthesia in chronic spinal cord
L.O.W.; – dose aspirin în nulliparous women: safety of injured patients. Anesthesiology 1981; 55:550.
continuous epidural blocka nd correlation between 16. CROSBY, E.; ST-JEAN, B.; REID, D.:
bleeding time and maternal – neonatal bleeding Obstetrical anaesthesia and analgesia în chronic spinal
complication. Am J OBst Gynec 1995; 172:1553. cord – injured women. Can J Anaesth 1992; 39:487.
6. Conference d‘experts. Societe Francaise 17. KAIDOMAR, M.; RAUCOULES, M.:
d‘Anesthesie et de Reanimation – Reanimation des formes Epidural anesthesia and prevention of autonomic
graves de pre-eclampsie 2000. hiperreflexia in a paraplegic parturient. Ann Fr Anesth
7. LEDUC, L.; WHEELER, J.M.; KIRSHONB;. Reanim 1993; 12:493-6.
Coagulation profile in severe preeclampsia. Obst Gynec 18. AGOSTONI, M.; GIORGI, E.; BECCARIA,
1992; 79:14. P.: Combined spinal-epidural anaesthesia for Caesarean
8. BEILIN, Y.; ZAHN, J.; COMERFORD, M.; section în a paraplegic woman: difficulty in obtaining
Safe epidural analgesia in thirty parturients with platelets the expected level of block. EJA 2000; 17:329–31.
counts between 69,000 and 98,000/mm 3 . Society of 19. CHANG, L.; LIAN, L.; Anesthesia for
Regional Anesthesia‘s,Neuraxial Anesthesia and caesarean section in two paþients with brain tumors. Can
Anticoagulation ConsensusStatements. J Anaesth 1999; 46: 1:61–5.
9. WU, C.L.; Regional anesthesia and coagulation. 20. FINFER, S.R.: Management of labour and
J Clin Anesth 2001; 13:49–58. delivery în paþients with intracranial neoplasm. Br J
10. BRAVEMAN, F.R.; Obstetric and Anaesth 1991; 67:784-7.
Gynecologic Anesthesia, first edition, 2006, p.100–4. 21. SHARMA, S.K.; HERRERA, E.R.; SIDAWI,
11.NORRIS, M.C.; Obstetric Anesthesia, second J.E.; The pregnant patient with an intracranian
edition, 1999, p.480–7. arteriovenous malformation: caesarean or vaginal
12.BARAKA, A,; Anaesthesia and myasthenia delivery using regional or general anesthesia. Reg Anesth
gravis. Can J Anaesth 1992; 39:476. 1995; 20:455.
13. LEVENTHAL, S.R.; OTKIN, FK, HIRSH, 22. WHITBURN, R.H.; LAISHLEY, R.S.;
P.A.; Prediction of the need for postoperative JEWKES, D.A.; Anaesthesia for simultaneous caesarean
mechanical ventilation in myasthenia gravis. section and clipping of intracerebral aenurysm.Br J
Anesthesiology1980, 53:26. Anaesth 1990; 64:642.

218 Timiºoara, 2006