Sunteți pe pagina 1din 77

Patologia ovarului

Monica Gheorghiu, 2010

Adjacent organs

Objective 3

Gross Anatomy - Female

Note the uterus (with fundus, myometrium, cervix, perimetrium,


endometrium, body); the ovaries, uterine tubes (with fimbriae),
vagina, and the ligaments (suspensory ligament, broad ligament,
ovarian ligament, round ligament)

Structura ovarului

Ovarul adult are 3 regiuni:


corticala, medulara, hil.

Corticala are un epiteliu de


suprafata (se), tunica albuginea
(ta),
foliculi ovarieni (primordiali,
primari (pf), secundari (sf),
Graafieni (antrali) mici, medii,
mari (gf) si
corpul galben (lutea) (cl).
Medulara contine vasele sg
mari si nervi.
Hilul contine arterele spiralate
mari si celulele interstitiale
Leydig.

(Bloom W, Fawcett DW: A Textbook of Histology. Philadelphia, WB Saunders Co, 1975)

Foliculul ovarian = unitatea


morfofunctionala a ovarului
Ovocit
Zona pellucida

Celule
granuloase

Cumulus ooforus
Antru
Teaca interna
(vasculara)
Teaca externa (t.
conjunctiv)

Celule
tecale

Procesul oogenezei
(la ft)
(pn la nastere, apoi dormani)
(dup pubertate, n folic
secundari, este elim in
peritoneu la ovulatie si
condus prin trompe in
uter)
(a 2-a diviz - dupa
ctc cu sptz se
form ovul,
fertilizarea zigot)

Oogeneza

2 luni (factori
locali)

14 - 20 zile
(FSH)

Hormonogeneza ovariana
Hormoni steroidici:
Estrogeni (C18): estradiolul (E2), estrona (E1), estriolul (E3)
(celulele granuloase ale foliculului ovarian preovulator i corpul galben
(luteal)
Progesteron (C 21) corpul galben
Androgeni (C19): testosteron, androstendion (cant minime)
(celulele tecale i interstiiale)

Hormoni peptidici:
Inhibine (A, B) (cel. granuloase) inhiba FSH
Activine (cel. granuloase) stimuleaza FSH
Hormon antimllerian (cel. granuloase folic. in dezv) inhiba dezv. folic.
Primordiali, scade la menopauza
Relaxina, oxitocina

Efectele estrogenilor
stimuleaz dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
feminine la pubertate: dezvoltarea snilor, creterea
uterului, troficitatea mucoasei vaginale, subierea mucusului
cervical (uter, trompe, vagin), dispozitia grasimii
osteogeneza, accelerarea vrstei osoase, saltul statural
pubertar i nchiderea cartilajelor de cretere, meninerea
masei osoase
cresterea endometrului n faza proliferativ
efecte antiaterogene pe endoteliul vascular pn la
menopauz; efecte protrombotice mai ales pe vasele
mbtrnite dup menopauz.

Receptorul estrogenic (nuclear)

Efectele progesteronului
transformarea secretoare a endometrului
proliferat sub aciunea estrogenilor (dup
ovulaie), pentru a pregti nidarea oului
fecundat; particip la meninerea gestaiei.
dezvoltarea snilor (mpreun cu estrogenii).
inhib contraciile uterine.
crete vscozitatea mucusului cervical.
crete temperatura bazal.
Receptor pt progesteron (nuclear)

Reglarea
hormonogenezei
Teoria sintezei de estradiol in
folicul
Doi gonadotropi-Doua celule
(difuziune)

LH cel. interstitiale tecale


FSH cel. granuloasei

(Erickson, GF: Normal ovarian


function. Clin Obstet Gynecol
21:31, 1978)

Corpul galben
Vasele sg invadeaza
celulele granuloasei, care au
enzimele necesare sintezei
de progesteron si estradiol,
dar nu aveau acces la
colesterolul sg, precursorul
hh. steroizi

Photomicrograph of a human corpus luteum. (Bloom W, Fawcett DW (eds) in A


Textbook of Histology. WB Saunders Co., Philadelphia 1975 www. endotext.com

Reglarea
gonadala

Reglarea ciclului menstrual

Ciclul menstrual

zile
faza folicular

faza luteal

Pubertatea
Pubertatea reprezinta o perioada dinamica a
organismului uman catre dobandirea fertilitatii;
este un proces al acumularilor morfologice,
functionale si comportamentale;
Incepe intre 8 si 14 ani, varsta de debut variind,
in functie de sex, etnie, starea de sanatate si de
nutritie;
Timingul pubertar este determinat de controlul
central al secretiei de GnRH, reflectand
integrarea unor semnale multiple, interne si
externe, ce actioneaza conform unui program
genetic determinat;

Secretia de GnRH este sub controlul unei


multitudini de semnale centrale si periferice:
Neuropeptide cu rol excitator (glutamat,
Kisspeptina )
Neuropeptide cu rol inhibitor (GABA)
Steroizi gonadali
Hormoni adrenali
Hormoni tiroidieni
Axul GH-IGFI-IGF-BP
Nutritia si hormonii legati de aceasta (insulina si
leptina)

Mecanisme neurobiologice ale debutului


pubertar
In prepubertate: sistemul
GABAergic inhibitor:
Prin receptorii GABAA din
neuronii glutamatergici
stimulatori le scade
tonusul
Prin actiune directa pe
neuronii GnRH. Receptorii
lor sunt modelati de GAT
(transportor GABA) a
carui transcriptie contine
un element estrogenresponsiv

La debutul pubertatii:
Scade tonusul inhibitor
al sistemului
GABAergic

Neuronii
glutamatergici
dezinhibati stimuleaza
prin receptorii NMDA
neuronii GnRH
descarcari pulsatile LH

In cursul pubertatii:
Creste tonusul stimulator
al sistemului
noradrenergic
NPY devine stimulator
opioizii inhibitori pe
neuronii glutamatergici
steroizii sexuali regleaza
atat neuronii GABA, cat
si pe cei glutamat si
GnRH

Sistemul Kiss1/GPR54
Recent descris (2006-2007)
Rol de pivot in controlul functiei reproductive -permite
integrarea impulsurilor centrale si periferice
Kisspeptin polipeptid cu 53 aa controlat de gena Kiss1
Neuronii Kiss - localizati in aria preoptica si nucleul arcuat
Receptorul Kisspeptinei GPR54 este colocalizat in neuronii
GnRH si adenohipofiza
Mutatii ale genei ce codeaza GPR54 evidentiate la indivizi
cu hipogonadism hipogonadotrop idiopatic
Sistemul kisspeptin/GPR54 actioneaza ca modulator al
activitatii neuronale a GnRH si/sau prin stimularea
descarcarii peptidului GnRH in eminenta mediana

Nivelurile de control ale neurosecretiei de GnRH la debutul


pubertatii.
In mov, cele 3 niveluri
ierarhice centrale ale
controlului GnRH:
1) Genele de control al
transcriptiei Oct2, TTF1,
EAP1 s.a. sunt reglatori
transcriptionali ai genelor
subordonate necesare
pentru functiile celulei si
comunicarea intercelulara
ale neuronilor si celulelor
gliale ce compun reteaua
functionala ;
2)
Sistemul KiSS-1/GPR54
directioneaza aceasta
retea si o conecteaza la
sistemul periferic (gonade
si status nutritional);
3) Reteaua de integrare
neuronala si gliala.

Stadiile de dezvoltare mamara (Tanner)


B1: preadolescent, fr mugure
mamar palpabil
B2: creterea uoar a diametrului
areolar i a snului, subareolar
B3: creterea snului i mamelonului,
fr separare a contururilor
B4: creterea mamelonului, iar areola
proemin n afara conturului snului
B5: stadiul adult: areola face parte din
conturul snului

Stadiile pubertare ale pilozitatii pubiene

Stadiile de dezvoltare testiculara si


peniana

Timingul evenimentelor maturationale pubertare in


legatura cu peak-ul vitezei de crestere

Estimarea varstei medii a evenimentelor


maturationale pubertare ca date de referinta
populationala ale OMS

Pubertatea precoce
Definitie
Debutul pubertar la o varsta cu 2,5 SD mai scazuta
decat varsta medie de debut pubertar pentru populatia
de referinta;
este in general acceptata varsta limita pentru debutul
pubertar normal de:
8 ani la fete si de
9 ani la baieti.

CLASIFICAREA PUBERTATII PRECOCE


I.

Pubertatea precoce adevarata completa


/centrala (gonadotropin dependenta)

Cauza activarea prematura a axului hipotalamohipofizo- gonadal; aparitia peak-urilor serice


intermitente de LH si FSH nocturn
determinate de secretia pulsatila de GnRH
hipotalamic.
Clinic dezvoltarea concordanta a tuturor
structurilor uzual implicate in pubertate:

II. Pseudopubertate precoce (ppp)


(gonadotropin-independenta)
Dezvoltare sexuala prematura in absenta maturarii axului
hipotalamo-hipofizar
Se caracterizeaza prin:
hipertrofia tesuturilor tinta a hormonilor secretati in exces;
regresia sau inhibitia structurilor care uzual secreta hormoni pubertari;
avansul maturarii osoase;
accelerarea ratei de crestere.

In functie de cauze pseudopubertatea precoce poate fi:


dependenta de steroizii gonadali
dependenta de steroizii adrenali
exogena

III. Pubertate precoce incompleta

Telarha prematura
Adrenarha prematura
Menarha prematura

I.
1.
2.
3.
4.
A.
-

PUBERTATEA PRECOCE CENTRALA


(gonadotropin-dependenta) (adevarata/completa)
Constitutionala familiala: uneori trasatura Adominanta sau X-legata la baieti;
Idiopatica nu exista tendinta familiala; nu exista boli
organice; uneori modificari de traseu EEG; retard
psihic, epilepsie;
Adoptia din tari nedezvoltate regiuni dezvoltate
Boli ale SNC:
Tumori SNC:

prin interferarea cailor neurale ce inhiba secretia GnRH (glioame


optice si HT, astrocitoame, ependimoame, craniofaringioame,
germinoame, meningioame)
Gliomul de NO poate fi si secretor de -hCG ppp. la baieti;
(neurofibromatoza tip 1 46% din cei cu gliom de NO fac pp)
Adenom secretant de gonadotropi, rar (LH la TRH)

B. Anomalii congenitale:
- Hidrocefalie
- Hamartom de tuber cinereum secreta GnRH
C. Alte boli ale SNC: infectioase, infiltrative,
traumatisme, iradieri (>18 cGy), ischemie;
Descarcarea de GnRH de catre injuria HT este
mediata de TGF eliberata de astrocite.
D. Sindromul de virilizare (pubertate precoce
secundara):
- hiperplazie adrenala virilizanta netratata, cu avans
mare de VO, dupa inceperea terapiei specifice;
- Tumori virilizante sau androgen-terapie timp
indelungat, dupa indepartarea sursei de androgeni.

II.
1.

PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE

(steroid-gonadal dependenta) (gonadotropinindependenta)


Sindromul Mc. Cune Albright:
- mutatie somatica a GNAS1 ce codeaza subunitatea
a proteinei G stimulatore. Mutatia apare in situsul proteinei
ce mediaza inactivarea subunitatii Gs. Odata activata,
Gs mutanta ramane activa pt. o lunga perioada in absenta
stimularii hormonale a receptorului;
- PP este data de activarea foliculara autonoma cu formare
de chiste ovariene E2; inactivarea chistelor E2
menstre
- pete caf au lait
- displazie chistica poliostotica
- activare ovariana cu sinteza de estrogeni si pp.
gonadotropin-independenta)
- acromegalie, hiperparatiroidism
- Cushing, hiperprolactinemie
- hepatita cr., polipi intestinali

2. Testotoxicoza boala AD cu penetranta variabila si


expresie sex-limitata; mutatie activatoare la nivelul
receptorului LH
activitate nelimitata a celulelor Leydig
3. Tumori gonadale (benigne/ maligne)
Feminizante:
Tumori ovariene produc pseudopubertate precoce
izosexuala
cu celule granuloase: produc estrogeni, pot produce
hCG, se asociaza cu sdr dispalzice mezodermale
ale cordoanelor sexuale: celule granuloase si
sertoliene; elibereaza inhibina
tecoame

Virilizante:
Tumori ovariene produc pseudopubertate precoce
heterosexuala
arenoblastom
disgerminom
gonadoblastom
tumori cu celule lipidice: produc 17-OH-progesteron si
raspund la ACTH si LH
tumori ale celulelor hilului

Tumori testiculare - produc pseudopubertate precoce


izosexuala
disgerminom
tumora cu celule Leydig Sertoli
gonadoblastom

4. Chiste foliculare ovariene


5. Hiperplazie nodulara de celule Leydig
6. Exces de aromataza
7. Tumori secretante de hCG (hepatoame, hepatoblastoame,
teratoame, germinoame ale SNC, coriocarcinoame de
mediastin, retroperitoneu, gonade, epifiza)
Markeri -hCG, -feto-proteina, glicoproteina 1
specifica sarcinii
8. Hipotiroidism primar netratat
TSH activeaza receptorii gonadotropi
Hiperprolactinemia indusa de TRH sensibilizeaza
gonadotropi

ovarul

la

9. Steroizi exogeni (pilule contraceptive orale, creme cutanate,


testosteron, -hCG)

III. PSEUDOPUBERTATEA PRECOCE


(steroid-adrenal dependenta) (gonadotropin-independenta)
1. Hiperplazia adrenala congenitala

Deficit de P450C21
Deficit de P450C11

2. Deficit de 11HSD (tetrahidrocortizon urinar crescut;


cortizol plasmatic scazut ACTH androgeni)
3. Rezistenta la glucocorticoizi (ACTH androgeni
CSR, mineralocorticoizii; virilizare cu avans VO; HTA,
hipokaliemie)
4. Tumori adrenale benigne/ maligne
5. Tumori ale resturilor adrenale din gonade
6. Steroizi exogeni (DHEA)

Laborator:
1. vrsta osoas mai mare ca vrsta cronologic
2. estradiol / testosteron plasmatic crescute
3.gonadotropi serici crescui pentru vrsta cronologic, cu
rspuns amplu al LH la GnRH.
4. echografie uterovaginal: uter de aspect adult; sau
4. volum testicular (echografie) G3-G4.
5. markeri de ovulaie pozitivi
6. explorare etiologic: EEG, tomografie computerizat; TSHT3-T4; hCG.

Pubertate precoce diagnostic diferential


PUBERTATE PRECOCE FETE
Semne de debut pubertar precoce
viteza de crestere
mare

paradoxal mica

Radiografie pumn
Radiografie sa turceasca
Ecografie utero-ovariana
Test GnRH (Diphereline)
cu dozare FSH, LH, E2

Raspuns la test de tip pubertar (LH>FSH)


CAT/ RMN craniu
Negativ

Pozitiv

Pubertate precoce
centrala idiopatica

Pubertate precoce
centrala organica

Terapie specifica
(Triptoreline)

Terapie etiologica

IGF1
Test insulina cu dozare GH
T4
CAT craniu

Pubertate precoce centrala cu


deficit GH/ insuficienta tiroidiana

Raspuns la test cu FSH si LH scazute


Pubertate precoce periferica

CAT suprarenale
CAT ovar
HCG
TSH, T4

sdr. McCune-Albright

terapie specifica

tumora/ chist autonom de ovar;


tumori secretante HCG; hipotiroidism

tratament medical si chirurgical

Pubertate precoce diagnostic diferential

Terapia pubertatii precoce


Obiective:- nlturarea cauzei organice
- regresia sexualizrii
- ameliorarea staturii finale
- asigurarea educaiei sexuale adecvate
Principii: Cheia terapeutic este diagnosticul etiopatogenic. Se face tratament pn la vrsta cronologic 12
ani sau pn cnd vrsta cronologic = vrsta osoas.
Metode distructive antitumorale
antisecretorii hormonale
psihoterapie

Terapia pubertatii precoce


Agoniti GnRH
Antagonisti GnRH
Progestative: cu efect inhibitor asupra secreiei de
gonadotropine hipofizare: Medroxiprogesteron acetat,
100-200mg/m2, im, la 2 sptmni.
Danazol p.os (etiniltestosteron)
Ketoconazol pos (200 mg*2/zi)inhib steroidogeneza;
Inhibitori de aromataza Testolactona sau Arimidex,
Anastrozol, care blocheaz sinteza estrogenilor,
inhibnd P450 aromataza
Antiandrogenici: Cyproteron pos (n testotoxicoz) 100
mg/m2 p os/zi sau i.m. la 14 zile ; flutamida

AGONISTI SUPERACTIVI DE GnRH


Au structura polipeptidica (9-10 aminoacizi)
similara cu decapeptidul endogen GnRH
Potenta de 20 ori > decat hormonul natural
Interfera cu actiunea GnRH pulsatil la receptorii
GnRH hipofizari
Exista preparate micronizate cu descarcare
lenta se administr. o data la 3-4 saptamani
Efecte secundare: valuri de caldura, abcese
sterile, afecteaza densitatea minerala osoasa
Preparate: Buserelin, Deslorelin, Goserelin,
Histrelin, Leuprolide, Nafarelin, Triptorelin

ANTAGONISTI DE GnRH
Antagonistii GnRH se leaga competitiv la receptorul
GnRH hipofizar, prevenind actiunea GnRH endogen
Avantaje:
Anuleaza acel puseu de crestere a gonadotropilor
la inceputul terapiei
Receptorii GnRH hipofizar nu sunt supresati
Reluarea secretiei de gonadotropi se face in
momentul in care tratamentul nu se mai
administreaza
Se preconizeaza utilizarea inhibitorilor de
aromataza intrucat estradiolul pare a fi stimul de
maturare osoasa atat la fete cat si la baieti

Patologia ovarului

Amenoreea
Definiie: absena menstrei
amenoree primar = absena menstrei
pn la 14 ani n absena apariiei
caracterelor sexuale secundare sau la
pn 16 ani n prezena caracterelor
secundare feminine
amenoree secundar, absena menstrei
timp de mai mult de 3 (6) luni la o femeie
care anterior a avut menstr spontan

Etiologie
SARCINA!
Cea mai frecventa cauza de amenoree sec.
Test de sarcina

Considerati fiecare nivel de control al ciclului


menstrual:

Hipotalamus
Hipofiza
Ovar
Uter
Cervix
Vagin

reglarea endocrina a ciclului menstrual


Raspunde la stimuli endocrini din axa H
HG
Implicate structural in eliminarea sg
menstrual

Cele mai frecvente cauze ale


amenoreei secundare

Sarcina
Afectare ovariana (40%)
Disfunctie hipotalamica (35%)
Afectare hipofizara (19%)
Afectare uterina (5%)
Altele (1%)

The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis

+
http://www.shen-nong.com/eng/images/exam/missedperiods/img_mp1a.gif

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

A. Amenoree hipotalamic (funcional)

cea

mai frecvent cauz de amenoree secundar (35%); se


datoreaz unei secreii inadecvate de GnRH, cu reducerea
pulsatilitii i frecvenei pulsaiilor de GnRH. Diagnosticul de
obicei este unul de excludere.

B. Hiperprolactinemie
C. Hipopituitarism (insuficienta
hipofizara)
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary
amenorrhea, UpToDate 2008

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

A. Amenoree hipotalamic (funcional) - cauze:

Stress

Anorexia nerovosa. Pacientele au greutatea corporal sub


85% din greutatea ideal, asociat cu team nejustificat fa
de ctigul n greutate, datorit unei percepii greite asupra
propriei scheme corporale, asociate amenoreei.

Efort fizic excesiv (triada atletelor: greutate corporal sczut,


osteoporoz, amenoree)

Boli cronice

Cauze genetice (sindromul Kallmann amenoree primar i


anosmie -produs de mutaia genei numit anosmina) GnRH
secretion;; sd Prader-Willi (mutatie cz 15)
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary
amenorrhea, UpToDate 2008

I . Disfunctia hipotalamo-hipofizara
(hipogonadism hipogonadotrop)

B. Hiperprolactinemie de cauze tumorale sau


nontumorale (10% din cauzele de amenoree
secundar). Prolactinoamele induc 90% din
amenoreea sec. de etiol hipofizara.
C. Hipopituitarism

Tumori hipofizare sau alte tumori (meninigiom,


germinom, CFG)

Boli infiltrative

Infarct / Apoplexie hipofizar (sd Sheehan)

II. Disfunctia ovariana


A.
B.

Cu estrogeni abseni (hipogonadism


hipergonadotrop)
Cu hiperandrogenism (SOPC, tumori
virilizante ovariene sau suprarenale)

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary


amenorrhea, UpToDate 2008

II. Disfunctia ovariana


A.

Cu estrogeni abseni (hipogonadism


hipergonadotrop)

Agenezie ovarian
Disgenezie ovarian (Sindrom Turner30-40%
din cauzele de amenoree primar).
Insuficiena ovarian primar prematur
(menopauza precoce)
Menopauza spontana (1 an de amenoree
datorata depletiei oocitelor)
Menopauza chirurgicala
Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary
amenorrhea, UpToDate 2008

Sd Turner
Disgenezie gonadal (45 XO sau mozaicism), care
asociaz un deficit statural sever, dizarmonic, cu
absena maturizrii sexuale i modificri fenotipice
caracteristice
Etiopatogenie. Neclara. Uneori haploinsuficiena
genei SHOX, localizat n regiunea pseudoautosomal
a braului scurt al cromozomului X.
Clinic. Deficitul de cretere, prezent la peste 95% din
paciente, devine vizibil nc din primii 2-3 ani de via,
statura final fiind 142-146 cm. Amenoree primara.
Dg. Cariotip 45 XO (de efectuat la toate fetele cu retard
statural comparativ cu nlimea midparental); GH,
IGF-1 i vrsta osoas sunt normale.
Tratament: rhGH 0,375 mg/kg/sptmn s.c.,
oxandrolon 0,0625 mg/kg/zi p.o, cretere medie de 810 cm dup 3-7 ani de terapie (mai redus ca n
nanismul hipofizar).

Endocrinologie esentiala , 2009, in press

II. Disfunctia ovariana


A.

Cu estrogeni abseni

Insuficiena ovarian primar prematur (menopauza


precoce) 1% din femei au menopauza anterior vrstei de 40
ani.
Etiologie: autoimun, adesea in cadrul sindroamelor
deficienelor poliglandulare autoimune (PGA),
genetic (sindromul cromozomului X fragil),
postinfecioas,
post radioterapie sau chimioterapie.
La 10-20 % din femei, ciclurile menstruale pot reaprea
spontan, in rare cazuri poate aparea sarcina.

Adapted from Etiology, diagnosis and treatment of secondary


amenorrhea, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic


La 20% din cz cu amenoree, la 5-10% din F la varsta reproducerii
Manifestarile includ:
Hirsutism, acnee
CM neregulat (infertilitate)
Obezitate, rezist la
insulina (DZ)
Acanthosis nigricans
Asociat cu pubarha
prematura si sau
pubertate precoce

Manifestations of polycystic ovary syndrome In


proportion to relative incidence and coincidence

Adolescent Polycystic Ovary

Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic


Pt diagnostic, 2 semne din 3:
Oligomenoree/amenoree
Semne de exces androgeni
Ovare micropolichistice la
echo ( 12 folliculi)
Diagnostic diferenial:

- hirsutismul idiopatic
- hiperplazia adrenala congenitala cu debut tardiv
- sindromul Cushing
- tumori ovariene sau suprarenale secretante de androgeni
- sindromul HAIR-AN (hiperandrogenie, insulinorezisten, acanthosis nigricans)
- alte cauze de anovulaie
- hipotiroidismul
Images from: Clinical features and diagnosis of polycystic ovary syndrome in adolescents, UpToDate 2008

II.B. Sindromul ovarului polichistic


Manifestrile clinice si complicaiile SOPC in diferite perioade ale vieii

Fiziopatologia SOPC
obezitate

SHBG

defecte genetice n
aciunea insulinei

insulina

IGF BP1
atrezie folicular

defecte ale
receptorului de
insulin
LH

testosteronul
liber

celulele tecale
(IGF)

FSH

androstendionul

estradiolul
liber

testosteronul
hirsutism

estrona

cancer endometrial

Dup Gordon i Speroff, Handbook for clinical gynecologic endocrinology and infertility, 2002

Alte cauze endocrine de amenoree


Hipertiroidism/hipotiroidism
Mediate de tulburari ale sex hormone-binding
globulin (SHBG):
in hipertiroidism, in hipotiroidism

Diabet zaharat
Utilizare de androgeni exogeni

III. Afeciuni ale tractului genital


1. Sindromul Asherman -amenoree secundar care apare
n urma distruciei endometrului, cu formarea de sinechii
uterine, cel mai adesea dup un chiuretaj.
2. Agenezia ductelor mulleriene (sindromul MayerRokitansky-Kuster-Hauser) -amenoree primar la o
femeie cu ovare normale i anomalii ale tractului genital
(absena vaginului), produs probabil printr-o mutaie a
receptorului hormonului antimullerian.
3. Rezistena la hormoni androgeni (testiculul feminizant)
a treia cauz de amenoree primar, dup disgenezia
ovarian i agenezia ductelor mulleriene.
4. Obstrucia congenital a tractului genital sept
transvaginal, himen imperforat

Ashermans Syndrome
Results from acquired
scarring of endometrial lining

Hysteroscopic View of Ashermans


Syndrome

Secondary to postpartum
hemorrhage or endometrial
infection, followed by
instrumentation (i.e. D & C)

Diagnosis suggested by
absence of normal uterine
stripe on pelvic ultrasound
Can confirm diagnosis by
Absence of withdrawal
bleeding after administration
of estrogen, then progestin
for several weeks
Hysteroscopic evaluation of
the endometrium
http://www.advancedfertility.com/images/ashermanshysteroscopy.jpg

Diagnostic
Excluderea sarcinii
Istoric:
stress recent, modif. greutate, dieta noua sau
exercitiu fizic crescut, boli?
Acnee, hirsutism, ingrosarea vocii?
Medicamente noi?

Initiere recenta sau oprire a anticonceptionalelor orale


Danazol/ androgenice
Progestative in doza mare
Metoclopramid sau antipsihotice (cresc PRL)

Diagnostic
Istoric:
Simptome de boala hipotalamo-hipofizara?

Cefalee
Galactoree
Tulburari de camp visual
Astenie
Poliurie, polidipsie

Simptome de deficit estrogenic?


Bufeuri calde
Uscaciune vaginala
Insomnii

Istoric de hemoragie severa obstetricala? (Posibil sd.


Sheehan)
Istoric de curetaje, infectii endometrita? (Posibil sd
Asherman)

Diagnostic
- BMI
BMI > 30 kg/m2 in 50% din femei cu PCOS
BMI < 18.5 kg/m2 amenorrhee functionala hipotal?

Semne de boala sistemica/casexie


Semne de deficit estrogenic la niv. tes. Genital
Palpare sani - galactorrhea
Ex. Camp vizual
Ex. Pielii:
Semne de PCOS: Hirsutism, acnee, acanthosis
nigricans
Semne de boala tiroidiana
Semne de sd Cushing: vergeturi

Diagnostic -investigatii
Test sarcina (bHCG)
Test la progestativ: menstra la cei cu estrogeni
prezenti
Prolactina, TSH, FSH (mare in insuf. Ovariana
primara)
Cariotip, test Barr (daca FSH este mare)
Daca semne de hiperandrogenism: testosteron
seric, 17 OH progesteron, DHEA-S, echo ovar
Daca suspiciune defecte anatomice: test la
estroprogestative ciclice: fara menstra in obstr.

Tratament
Amenoreea functionala hipotalamica
Cresterea aportului caloric si/sau reducerea efortului
fizic, stres
Progestativ in zilele 16 25 ale ciclului (in formele
usoare), E-P sau CO in f. severe
Cognitive Behavioral Therapy

Hiperprolactinemia
Agonist Dopamina: bromocriptina, cabergolina

Insuficienta ovariana primara


Estro-progestive ciclic sau CO pentru preventia
scaderii masei osoase si a troficitatii vaginale

Tratament
Hiperandrogenism/PCOS
Tratament specific pentru simptome/scopurile pacientului

Anti hirsutism (ciproteron acetat, spironolactona, CO)


Fertilitate (clomifen, gonadotropi)
CM regulat progestativ, CO
Preventia obesitatii si efectelor metabolice

Protectie endometriala prin restabilirea menstrelor (cyclic


or continuous OCPs/hormonal therapy)

Sindrom Asherman
Liza histeroscopica a sinechiilor
Estrogeni pe termen lung pentru stimularea re-cresterii
tes. endometrial

Menopauza
= un proces fiziologic la femeie care const n oprirea
ciclului menstrual la sfritul vieii reproductive.
Diagnosticul retrospectiv = absena menstruaiei timp de
1 an.
Perimenopauza este perioada de 1 an nainte i dup
instalarea amenoreei de menopauz.
Varsta normala = 50 ani
< 40 = menop. prematura
Laborator: estradiol scazut, FSH > 40 UI/L,
progesteron scazut

Menopauza simptome, complicatii


valuri de transpiraie i de cldur (3/4 din paciente) tranzitorii
uscciune vaginal pn la dispareunie
stri depresive, tulburri de somn.

Complicatii pe termen lung:


Osoase: osteopenie n 2-5 ani i apoi osteoporoz = risc
de fracturi ale articulaiilor radiocarpiene (Colles),
coloanei vertebrale i colului femural.
Tasrile vertebrale netraumatice duc la scderea
nlimii.
Cardiovasculare: risc crescut de boli CV
Cerebrale: declinul functiilor cognitive

Tratamentul cu E2 la menopauza
Indicatii: reducerea simptomelor vasomotorii, atrofiei
vaginale, preventia si tratamentul osteoporozei de
postmenopauza
Principii: - initierea tratamentului in primii 4-5 ani de la
instalarea menopauzei (fereastra de oprtunitate)
- evaluare periodica a eficacitatii si reactiilor
adverse posibile
Metode: estrogeni +/- progesteron (EP la femeia cu uter)
Oral, transdermic, vaginal, implant s.c.
+ Ca 1000 mg + Vit.D 800 1000 UI/zi (preventia
osteoporozei)

Riscuri ale terapiei de substitutie la


menopauza
cancer de sn (risc usor crescut la > 5 ani de trat cu EP,
nu cu E singur, scade dupa intrerupere)
accidente vasculare coronariene (la femei peste 60 ani
sau cu patologie coronariana preexistenta)
tromboembolic (rar, apare in primii 1-2 ani)
Monitorizare:

urmarire san (mamografic)


endometrul (ecografic i citologic)
os (densitometrie)
statusul cardiovascular

Foliculul ovarian = unitatea


morfofunctionala a ovarului

Cel granuloase

Lateral View -