GER Nutricion Enteral

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente
GUA DE PRCTICA CLNICA
gpc
N UTRICIN E NTERAL :
Frmulas, mtodos de infusin
e interaccin frmaco-nutriente
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-563-12
Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, CP 06600, Mxico, D. F.
www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud.
Deber ser citado como: Nutricin enteral: Frmulas, Mtodos de Infusin e Interaccin Frmaco Nutriente. Mxico:
Secretara de Salud, 2012.
Esta gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
CIE-9 MC: 96.6 Infusin enteral de sustancias nutritivas concentradas

GPC: Nutricin enteral: frmulas, mtodo de infusin e interaccin
frmaco nutriente
Autores y Colaboradores
Coordinadores:
Nutriologa Clnica
Jefa de rea
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Pediatra Mdica
Instituto Mexicano del Seguro Social

Divisin de Excelencia Clnica
Autores :
Nutrilogo Clnico
Dr. Alberto Pasquetti Ceccattelli
Profesor Fundador de la
Particular
Medico Internista
Residencia Mdica de Nutriologa Clnica
Nutriologa Clnica
Dra. Rosala Beristain Manterola
Mdico Pediatra
Hospital General de Mxico, SSA
Pediatra Mdica
Jefe de Servicio de Farmacia

Maestra en Farmacia Clnica
Hospital ABC
Qumico Farmacutico Bilogo
Facultad de Estudios Superiores, Cuautitln UNAM
Mtro. Ricardo Oropeza Cornejo
LN Iracema Santiago Snchez
Hospital ABC
Licenciada en Nutricin
UMAE. Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4 Luis

Castelazo Ayala
Dietista Nutricionista
Validacin interna:
Mdico Familiar
Dr. Antonio Arenas Prez
Medicina Familiar

Unidad de Medicina Familiar 41
Licenciada en Nutricin
LN Alejandra Gallegos Flores
Particular
ndice
Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

1. Clasificacin. ..................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta gua .......................................................................................................6
3. Aspectos generales y antecedentes ..........................................................................................................7
3.2 Justificacin.............................................................................................................................................7
3.3 Objetivo de esta gua .............................................................................................................................8
3.4 Definicin .................................................................................................................................................8
4. Evidencias y Recomendaciones ....................................................................................................................9
4.1 Frmulas y mezclas para nutricin enteral. Generalidades y clasificacin. ....................... 10
4.2 Mtodos de infusin Enteral: continua, intermitente (bolo y gravedad), mixta ............... 13
4.2.1 Velocidad de infusin ................................................................................................................. 13
4.2.2 Avance de la velocidad de infusin y transicin a va oral .............................................. 13
4.3 Seguridad de mezclas enterales: Estabilidad y contaminacin ................................................ 16
4.4 administracin de medicamentos por va enteral ........................................................................ 20
4.4.1 dosis y administracin ................................................................................................................ 20
4.4.2 Interaccin frmaco-nutriente .............................................................................................. 20
5. Anexos ........................................................................................................................................................... 31
5.1. Protocolo de bsqueda ..................................................................................................................... 31
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la recomendacin .............................. 32
5.5 Algoritmo.............................................................................................................................................. 42
6. Glosario. ....................................................................................................................................................... 45
7. Bibliografa. ................................................................................................................................................. 48
8. Agradecimientos. ........................................................................................................................................ 50
9. Comit acadmico. ...................................................................................................................................... 51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .......................................................................... 52
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ................................................................................... 53
1. Clasificacin.
Catlogo maestro: IMSS-563-12
Profesionales de la
salud.
Mdicos Nutrilogos Clnicos, Mdicos Pedatras, Mdico Internista, Qumico Farmacutico Bilogo, Licenciada en Nutricin
Clasificacin de la
enfermedad.
CIE-9 MC: 96.6 Infusin enteral de sustancias nutritivas concentradas
Categora de GPC.
Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin
Usuarios potenciales.
Mdicos Generales, Mdicos familiares, Mdicos no familiares, Licenciados en Nutricin, Nutricionistas, Dietistas
Tipo de organizacin
desarrolladora.

Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Poblacin blanco.
Fuente de
financiamiento /
patrocinador.
Intervenciones y
actividades
consideradas.
Pacientes con apoyo nutricio especializado. Nutricin enteral.

Tratamiento adecuado
Control de calidad de las frmulas de nutricin enteral y mtodos de infusin.
Impacto esperado en
salud.
Disminuir la morbilidad y mortalidad en los pacientes con apoyo nutricio especializado va enteral mediante la administracin adecuada de nutricin enteral y medicamentos.
Mejorar la calidad de vida del paciente al establecer medidas oportunas y adecuadas en el manejo de las frmulas de nutricin enteral y la infusin utilizada para la administracin en los
pacientes con apoyo de nutricio enteral.
Metodologa1.
Adaptacin de guas de prctica clnica: revisin sistemtica de la literatura, recuperacin de guas internacionales previamente elaboradas, evaluacin de la calidad y utilidad de las guas,
revisiones y otras fuentes, seleccin de las guas, revisiones y otras fuentes con mayor puntaje, seleccin de las evidencias con nivel mayor, de acuerdo con la escala utilizada, seleccin o
elaboracin de recomendaciones con el grado mayor de acuerdo con la escala utilizada.
Mtodo de validacin y
adecuacin.
Mtodo de validacin
Conflicto de inters
Registro y
actualizacin
Enfoque de la GPC: Enfoque a responder preguntas clnicas mediante la adopcin de guas y/o enfoque a preguntas clnicas mediante la revisin sistemtica de evidencias en una gua de
nueva creacin.
Elaboracin de preguntas clnicas.
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia.
Protocolo sistematizado de bsqueda:
Revisin sistemtica de la literatura.
Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.
Bsqueda en pginas Web especializadas.
Bsqueda manual de la literatura.
Nmero de fuentes documentales revisadas: <nmero total de fuentes revisadas>
Guas seleccionadas: 4
Metanalisis 1
Reporte de casos: 4
Revisiones: 9
Otras fuentes seleccionadas: 4
Validacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.
Validacin interna: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Revisin institucional: Instituto Mexicano del Seguro Social.
Validacin externa: <institucin que realiz la validacin externa>
Verificacin final: <institucin que realiz la verificacin>
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.
Catlogo maestro IMSS-563-12
Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta Gua, puede dirigir su correspondencia a
la Divisin de Excelencia Clnica, con domicilio en Durango No. 289 Piso 2, Col. Roma, Mxico, D.F., C.P. 06700, telfono 52 86 29 95.
2. Preguntas a responder por esta gua
1.
Cules son las indicaciones para la terapia con nutricin enteral?
2.
Cmo se clasifican las frmulas utilizadas para nutricin enteral?
3.
Cules son las mezclas polimricas licuadas tiles en el tratamiento de los pacientes con
diferentes patologas?
4.
Qu frmula debo dar al paciente?
5.
Cules son los mtodos de infusin utilizados para nutricin enteral y la indicacin de cada
uno?
6.
Cules son las recomendaciones para evitar las interacciones frmaco-nutriente?
7.
Cmo se tiene una mezcla de nutricin enteral compatible?
3. Aspectos generales y antecedentes

Existe evidencia de que la desnutricin es un factor de riesgo que incrementa la morbilidad, estancia
y reingresos hospitalarios, retraso en la recuperacin, baja calidad de vida y mayor costo hospitalario
y mortalidad (ESCNM, 2006).
El apoyo nutricio es indispensable para pacientes que no cubren completamente sus necesidades de
energa y de nutrimentos y de gran efectividad en el tratamiento integral del paciente.(ESCNM,
2006 ).
La nutricin enteral (NE) es la liberacin de un alimento nutricionalmente completo (protenas,
carbohidratos, grasa, fibra, minerales, vitaminas y agua) directamente a la va intestinal por medio
de un dispositivo enteral. Este dispositivo es usualmente colocado en el estmago, duodeno o
yeyuno a travs de la nariz, boca o directamente va percutnea y puede ser usada en combinacin
con la nutricin por va oral o parenteral. La mayora de los dispositivos son colocados al lado de la
cama del paciente y algunos quirrgicamente, por endoscopia o tcnicas radiolgicas (NICE 2006,
Bankhead 2009).
Las frmulas enterales que se utilizan para el apoyo nutricio pueden ser comerciales o artesanales,
en esta gua se han considerado las frmulas artesanales o hechas en casa ya que son utilizadas en
nuestro pas con mucha frecuencia secundario a que en ocasiones no se tiene al alcance las frmulas
comerciales por diversas causas. Las mezclas enterales deben prepararse con alimentos conocidos,
con un orden determinado de mezclado; estos alimentos aportarn hidratos de carbono, lpidos,
protenas, de acuerdo al diagnstico del paciente, capacidad digestiva y de absorcin (Sullivan M,
2004).
Las evidencias indican que el apoyo nutricio enteral confiere beneficios, entre estos reduce la
incidencia de infecciones y la translocacin bacteriana, mantiene la estructura y funcin intestinal,
apoyar al sistema inmunolgico y ser ms fisiolgica, segura y menos costosa que la nutricin
parenteral (Victor Peter John, 2005). Las tcnicas de Nutricin enteral (NE) han mejorado en los
ltimos aos, esto ha hecho posible administrarlas a diferentes pacientes con diversas patologas. La
seleccin del paciente es el primer paso para una NE exitosa, la frase si el intestino funciona selo
se ha convertido en la gua principal para seleccionar este rgimen de apoyo nutricio, sin embargo
los pacientes con capacidades funcionales digestivas y de absorcin mnimas pueden con frecuencia
mantenerse usando frmulas elementales (Bankhead, 2009). Adems es importante limitar las
complicaciones de este tipo de apoyo nutricio ya que no est exento de riesgos, como la
incompatibilidad frmaco-nutriente.
3.2 Justificacin
El presente instrumento pretende ayudar al mdico y nutrilogo en la toma de decisiones con la
mejor evidencia disponible, con el fin de disminuir la variabilidad en el tratamiento y prevenir las
complicaciones secundarias a la teraputica con diversas frmulas de nutricin enteral por excesos y
7
deficiencias de nutrientes, la inestabilidad de las mezclas enterales y la

frmaconutriente.
interaccin
Estas acciones limitan la falla teraputica para alcanzar un impacto positivo en la salud de los
pacientes, su familia y los servicios de salud de manera que disminuyan los costos de
hospitalizacin(Victor Peter John, 2005).
3.3 Objetivo de esta gua
La gua de prctica clnica: Nutricin Enteral: Frmulas, Mtodos de Infusin e Interaccin

Frmaco Nutriente, forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de
prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Desarrollo de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Nacional de Salud 2007-2012.
La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal de primero, segundo y tercer nivel de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones
nacionales sobre:
1. El buen manejo y preparacin de las frmulas enterales artesanales.
2. Los mtodos de infusin y las indicaciones de estos en los pacientes con diferentes
patologas y accesos enterales.
3. La prevencin de inestabilidad de mezclas enterales, por la interaccin entre los alimentos
as como la interaccin frmaco-nutriente.
Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,
contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.4 Definicin
La nutricin enteral es aquella que se provee mediante dispositivos mdicos como sondas, botones
gstricos o estomas, a partes distales de la cavidad oral en el tracto gastrointestinal, para liberar
nutrientes.
En la intervencin teraputica con nutricin enteral se presenta la interaccin frmaco-nutriente
que es un evento que resulta de la relacin fsica, qumica, fisiolgica o patofisiolgica entre el
nutrimento-frmaco, el estado nutricional, los alimentos y que es significativo clnicamente si el
medicamento se altera o el estado nutricional se ve comprometido.
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
Nivel / Grado
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas, meta
anlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
El zanamivir disminuy la incidencia de las
complicaciones en 30% y el uso general de
antibiticos en 20% en nios con influenza
confirmada
Nivel / Grado
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 5.2.
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Frmulas y mezclas para nutricin enteral.

Generalidades y clasificacin.
E
E
E
E
E
Nivel / Grado
La nutricin enteral es utilizada desde hace muchos
aos a travs de diferentes vas: oral, gstrica,
IV
intestinal y rectal. Actualmente los sitios ms
(E: Shekelle)
utilizados para la infusin son: estmago, duodeno Charney, 2006
y yeyuno.
Los dispositivos enterales existentes actualmente
permiten decidir la va para nutrir a los pacientes,
IV
incluyendo a los crticamente enfermos. Hay que
(E: Shekelle)
utilizar la va enteral en los pacientes Kreyman, 2006
hemodinamicamente estables y cuyo tracto
gastrointestinal est funcional.
El uso de nutricin enteral en un paciente debe
IV
regularse a travs de normas y lineamientos de
(E: Shekelle)
seguridad nacionales e internacionales.
Bankhead, 2009
La Alimentacin Especializada ha sido regulada por
IV
la Comisin Federal contra Riesgos Sanitarios
(E: Shekelle)
(COFEPRIS) y el Consejo de Salubridad General DOF 28 de enero 2011
CSG, 2012
(CSG).
IV
Las primeras mezclas enterales fueron preparadas
(E:
Shekelle)
con alimentos combinados, a las cuales llamamos
frmulas licuadas caseras o mezclas polimricas Charney, 2006
Pasquetti, 1988
licuadas.
Las mezclas polimricas licuadas se analizan para
conocer el contenido de nutrimentos.
10
IV
(E: Shekelle )
Sullivan, 2004
/R
Las mezclas polimricas licuadas se prescriben en

diferentes pases, incluyendo Mxico.
Punto de Buena Prctica
Las frmulas enterales puede ser: nutricionalmente

completas, estas contienen la cantidad adecuada en
IV
apego a las recomendaciones de nutrimentos o
(E:
Shekelle
)
nutricionalmente incompletas y modulares, las
Lochs,
2004
cuales no se pueden utilizar como nico aporte y
sirven para suplementar algn nutrimento en
especfico.
La Sociedad Europea de Nutricin Parenteral y
Enteral (ESPEN)clasifica las frmulas enterales en:
1. Frmula estndar: contienen la cantidad de
nutrimentos apegado a las recomendaciones para
poblacin sana, tienen protena intacta y lpidos en
forma de triglicridos de cadena larga, con o sin
fibra, generalmente no contiene gluten ni lactosa.
2. Frmulas altas, normales o bajas en energa. Las
normales proveen 0.9 a 1.2 kcal/ml.
3. Frmulas hiperproticas. Contenido de protena
igual o mayor al 20% de la energa total.
IV
4. Frmula con alto contenido de lpidos. Contiene
(E: Shekelle )
ms del 40% de la energa total en forma de lpidos.
5. Frmula con alto contenido de cidos grasos Lochs, 2004
monoinsaturados (MUFA). Tiene 20% o ms del
total de la energa de los MUFA.
6. Frmulas para patologas especficas.
7. Frmulas Inmunomoduladoras
8. Frmulas con protena intacta, sinnimo de
polimrica.
9. Frmula peptdica. La protena se encuentra en
forma de pptidos (cadenas de 2 a 50
aminocidos). Sinnimo de oligomrica o de bajo
peso molecular.
10. Frmula de aminocidos libres. Sinnimo de
elemental, monomrica, de bajo peso molecular.
11. Frmulas con fibra o sin fibra. Difieren en el tipo
de fibra soluble o insoluble.
La seleccin de una frmula
depende de:
IV
caractersticas fsicas y nutriolgicas del paciente,
(E: Shekelle)
alteraciones metablicas, funcin gastrointestinal,
patologa de base y evolucin con el tratamiento Klek, 2011
establecido en el momento del inicio del apoyo va
enteral.
11
R
/R
Se deber tomar en cuenta ciertas caractersticas de

la frmula para seleccionarla:
-Fuente y cantidad de protenas
-Fuente y cantidad de grasas
-Fuente y cantidad de HC
-Osmolaridad y densidad energtica
-Distribucin energtica
-Cociente respiratorio
-Contenido de electrolitos, vitaminas y minerales
-Viscosidad
-Costo
-Acceso enteral
D
(E: Shekelle)
Charney, 2006
Rollandelli,2003
Pasquetti, 1988
Es necesario identificar las patologas ms

D
frecuentes en las unidades hospitalarias y en base a
(E: Shekelle)
ello seleccionar las frmulas que por
sus Charney, 2006
caractersticas cubran dichas necesidades.
Las mezclas polimricas licuadas pueden elaborarse
y prescribirse de acuerdo a las condiciones
fisiopatolgicas de los pacientes y pueden
prepararse de acuerdo a los lineamentos Punto de Buena Prctica
establecidos de orden de preparacin y mezclado de
alimentos. (Anexo 5.3. Ver en anexos, Tabla 1).
Las mezclas polimricas licuadas utilizan diferentes
fuentes alimentarias:
-Protenas:
*Hgado y pechuga de pollo
*Huevo entero
*Clara de huevo
*Corazn de res
*Leche
*Caseinato de calcio
-HC:
IV
*Pan de caja
(E: Shekelle)
*Atole de agua
Pasquetti, 1988
*Jugo de manzana
*Jugo de naranja natural
*Tapioca
*Arroz
*Pltano
*Papa
*Miel
*Azcar
-Lpidos:
*Aceite de crtamo
*Aceite de maz
*Aceite de girasol
12
Las mezclas polimricas licuadas, de acuerdo a la

cantidad de nutrimentos y a su distribucin
energtica pueden indicarse en diferentes
patologas.
Tipo de mezcla
Estndar
Malabsorcin
intestinal
Neumopata
Hepatopata
y
Nefropata
Hepatopata con
sangrado de tubo
digestivo
Hepatopata con
encefalopata y sin
sangrado de tubo
digestivo
Energa(
Kcal)
1000
1000
Protena
(g)
30
45
Hidratos de
Carbono (g)
157
160
Lpidos
(g)
28
20
1000
1000
45
20
95
185
50
20
1000
205
20
1000
15
190
10
IV
(E: Shekelle)
Pasquetti, 1988
Es difcil llegar a tener una mezcla homognea con

D
las polimricas licuadas, por lo que en caso de
(E: Shekelle)
contar con frmulas de sistema cerrado habr que Bankhead, 2009
emplearlas, ya que son indicadas para el manejo
diettico especifico de una enfermedad o condicin
con diferentes requerimientos nutricios basados en
conocimientos
cientficos
reconocidos
y
establecidos por medio de una evaluacin mdica.
Elegir las frmulas isotnicas para el rgimen de
D
alimentacin (aproximadamente 300 mOsm/kg).
(E: Shekelle)
Si el acceso enteral es en el intestino delgado las Bankhead, 2009
frmulas hipertnicas pueden ocasionar dao y Rolandelli, 2003
necrosis intestinal.
4.2 Mtodos de infusin Enteral: continua, intermitente

(bolo y gravedad), mixta
4.2.1 Velocidad de infusin
4.2.2 Avance de la velocidad de infusin y transicin a va oral
Nivel / Grado
Ia
La nutricin enteral est indicada en pacientes que
[E:Shekelle]
requieren apoyo nutricio, por no alcanzar a cubrir su
Bertona, 2009
requerimiento energtico total por va oral.
13
E
E
Es indispensable mantener la funcionalidad del

intestino delgado con capacidad de absorcin
IV
suficiente para instaurar la NE, como apoyo
(E: Shekelle)
nutricio.
Bankhead, 2009
La decisin de la administracin de la NE debe
decidirse en base al estado fisiopatolgico del
IV
paciente, dispositivos de acceso enteral y
(E: Shekelle)
condicin del tracto gastrointestinal.
ESPEN, 2006
Bankhead, 2009
Mantener la capacidad funcional del intestino
delgado para instaurar la nutricin enteral (NE).
R
R
E
R
Indicar los mtodos de infusin enteral, inicio y

avance en la administracin de la frmula, de
acuerdo al estado fisiopatolgico del paciente,
estado del tracto gastrointestinal y al acceso
enteral (estmago o intestino delgado).
D
(E: Shekelle)
ESPEN, 2006
Bankhead, 2009
D
(E: Shekelle)
ESPEN, 2006
Bankhead, 2009
El inicio temprano, de la NE para mantener el

IV
trofismo intestinal, evita
la translocacin
(E: Shekelle)
bacteriana, la desnutricin y sus consecuencias.
Bankhead, 2009
E.S.P.E.N, 2006
Iniciar la NE una vez que el estado hemodinmico
del paciente sea estable.
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
E.S.P.E.N, 2006
IV
La NE puede administrarse de forma continua,
(E: Shekelle)
intermitente (bolos, gravedad) o bien de forma
Bankhead, 2009
combinada (continua e intermitente)
El mtodo de infusin vara de acuerdo al acceso

D
enteral .
(E: Shekelle)
En el intestino (duodeno, yeyunostoma) slo debe
Bankhead, 2009
utilizarse infusin continua.
En el estmago puede utilizarse bolo, infusin
intermitente o continua.
En pacientes estables se tolera una progresin ms
IV
rpida, alcanzando sus requerimientos totales
(E: Shekelle)
dentro de las 24-48 horas de iniciada la infusin, a
Bankhead, 2009
una velocidad de 1ml/Kg/hr.
14
Iniciar a una velocidad de 1ml/Kg/hr, hasta

alcanzar los requerimientos totales en 24-48 hrs de
iniciada la infusin con frmula isotnica.
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
La infusin continua, se administra va contenedor o

bolsa de alimentacin con bomba de infusin
enteral a lo largo de 24 horas.
La infusin intermitente (gravedad), se administra
D
va contenedor o bolsa de alimentacin, con o sin
(E: Shekelle)
bomba de infusin en aproximadamente 30 o 45 Bankhead, 2009
minutos, 3-8 veces/da
La infusin intermitente (bolo), se administra va
jeringa, en aproximadamente 15 minutos, 5-8
veces/da.
Se sugiere una velocidad de infusin en bolo de 15
D
minutos y de 30 a 45 minutos en una infusin en
(E: Shekelle)
gravedad.
Bankhead, 2009
La velocidad de infusin se incrementar de acuerdo

IV
a la tolerancia del paciente, de 10-20 ml/hora cada
(E: Shekelle)
8-12 horas
Bankhead, 2009
IV
Volumen mximo a administrar en la NE continua
(E: Shekelle)
de 125-150 ml/hr y en la NE intermitente 500 ml Pedron, 2011
cada 4-5 hrs.
E
/R
El avance en la velocidad de infusin est basada en

D
la tolerancia del paciente, 10-20 ml/hora cada 8(E: Shekelle)
12 horas con volmenes mximos en la NE
continua de 125-150 ml/hr y en la NE intermitente Bankhead, 2009
Pedron, 2011
de 500 ml cada 4-5 hrs.
D
(E: Shekelle)
El avance en la velocidad de infusin est basada en
la tolerancia del paciente, 10-20 ml/hora cada 8- Bankhead, 2009
12 horas con volmenes mximos en la NE Pedron, 2011
continua de 125-150 ml/hr y en la NE intermitente
de 500 ml cada 4-5 hrs.
El primer da el objetivo es cubrir el 25% del
IV
(E: Shekelle)
requerimiento energtico total, hasta lograr el
100% en las primeras 48horas y en pacientes Bankhead, 2009
desnutridos de 3 a 5 das.
Cubrir entre el 25 y 50% del requerimiento
energtico total durante las primeras 24 horas, Punto de buena prctica
hasta alcanzar el 100% de acuerdo al estado clnico
y nutricional del paciente.
15
La infusin continua condiciona poco residuo

IV
gstrico y es apta en pacientes con mayor riesgo de
(E: Shekelle)
broncoaspiracin
Bankhead, 2009
La infusin intermitente es la forma ms fisiolgica.
La introduccin de microorganismos patgenos
puede ocurrir durante la manipulacin de los
IV
dispositivos de alimentacin y la produccin,
(E: Shekelle)
preparacin, almacenamiento y proceso de
administracin de la NE. En un sistema abierto Bankhead, 2009
deber ser considerado el cambio cada 4-8 horas y
en un sistema cerrado cada 24 horas.
Las frmulas no debern estar expuestas a la
D
temperatura de climas clidos por ms de 4 horas,
(E: Shekelle)
despus de la cual deber ser desechada.
Bankhead, 2009
Infundir formula a temperatura ambiente controlada

D
(de 15 a 30oC) en 6-8 horas mximo, desde la
(E: Shekelle)
preparacin hasta el trmino de la infusin.
Farmacopea de EUA
En cuanto el paciente est alerta y sea capaz de

manejar la mecnica del masticado y deglucin
puede iniciar la fase de transicin en forma
paulatina. La suspensin de NE se inicia cuando el
IV
paciente alcanza un 65-75% de los requerimientos
(E: Shekelle)
nutricios y el paciente no muestra signos de Bankhead, 2009
desarrollo de complicaciones que requieran reinicio
de NE.
Iniciar la fase de transicin una vez que el paciente

ha alcanzado un 65-75% de sus requerimientos
D
nutricios y que no muestre signos de
(E: Shekelle)
complicaciones que demanden el reinicio de NE.
Bankhead, 2009
4.3 Seguridad de mezclas enterales: Estabilidad y

contaminacin
La seguridad del paciente es un objetivo

internacional y est relacionada esa seguridad con
IV
la preparacin de las mezclas de alimentacin
(E: Shekelle)
enteral. En la calidad de mezclas enterales Bankhead, 2009
debemos considerar la estabilidad de los
nutrimentos y la contaminacin microbiana.
16
Las instituciones deben de tener polticas del

B
control de calidad de las mezclas enterales en
(E: Shekelle)
cuanto a la preparacin, distribucin, tiempo de Bankhead, 2009
infusin y almacenamiento.
Los factores que se consideran para evaluar la

estabilidad de las mezclas han sido poco estudiados,
IV
identificando como lo ms importantes: contenido
(E: Shekelle)
de la mezcla, material del contenedor
y Bankhead, 2009
caractersticas del almacenamiento (temperatura,
luz, exposicin al oxgeno).
Se encontr inestabilidad de lpidos y de

IV
carbohidratos en las mezclas de nutricin enteral,
(E: Shekelle)
cuando simulaban un periodo de infusin de 6 Bankhead, 2009
horas, no se encontr el cambio en pH.
Cuando sea posible, infundir en periodo mximo de

6 horas la nutricin enteral.
La contaminacin de las frmulas enterales con

microrganismos se presenta en diferentes puntos de
IV
produccin: Durante la preparacin utensilios,
(E: Shekelle)
manos, el almacenamiento o el proceso de Bankhead, 2009
administracin.
IV
Las frmulas enterales lquidas se consideran un
(E: Shekelle)
medio para el crecimiento de microrganismos
patgenos, por lo que se requiere esterilizacin por Bankhead, 2009
calor al terminar la preparacin.
La contaminacin en la fase de preparacin de

frmulas se puede presentar durante el mezclado,
IV
(E: Shekelle)
reconstitucin y dilucin. Esta contaminacin
puede ser por el rea en la que se prepara, los Bankhead, 2009
utensilios o los componentes (alimentos o polvo).
Las mezclas y frmulas para nutricin enteral deben

A
prepararse en ambientes limpios con tcnica
(E: Shekelle)
asptica y personal capacitado. La tcnica asptica
debe utilizarse en la preparacin y administracin Bankhead, 2009
de las nutricin enteral.
17
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
Se ha demostrado infeccin de los pacientes por

Enterobacter sakazakii
secundario a la
IV
contaminacin de las frmulas enterales. Se aisl
(E: Shekelle)
salmonela,
Gram-positivos,
Gram-negativos, Bankhead, 2009
anaerobios y hongos en frmulas contaminadas.
La dilucin de las frmulas no es necesaria ya que

IV
resulta contraproducente por el incremento de la
(E: Shekelle)
contaminacin microbiana (osmolaridad baja y pH Bankhead, 2009
alto).
Cuando sea posible, utilizar frmulas enterales

estriles y evitar reconstituir las.
A
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
Aplicar las prcticas de lavado de mano para

disminuir la contaminacin de frmulas enterales.
D
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
/R
Aplicar las prcticas de lavado de mano emitidas por

la Secretara de Salud y las recomendaciones del
Centro de Control de enfermedades de Estados
Unidos.
/R
Limpiar el rea de preparacin de frmulas, los

utensilios en las que se preparan y contenedores de
almacenaje.
/R
Tomar cultivos peridicos del rea de preparacin

de frmulas y de las frmulas enterales, para
detectar microrganismos y prevenir riesgos de
contaminacin.
Los refrigeradores en donde se almacenan frmulas

o mezclas de nutricin enteral deben estar
conectados a enchufes de seguridad, teniendo
temperaturas igual o menos de 4C, para
refrigeradores y a -20C en congeladores.
IV
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
Almacene las frmulas de nutricin enteral en

IV
refrigeradores con temperatura de igual o menos
(E: Shekelle)
de 4C, inmediatamente despus de prepararse Bankhead, 2009
para evitar crecimiento bacteriano.
18
Las frmulas o mezclas deben refrigerarse

B
inmediatamente y desecharse a las 24 horas de
(E: Shekelle)
preparadas si no se utilizan. Las frmulas se Bankhead, 2009
expondrn a la temperatura ambiente por 4 horas
mximo, incluye el tiempo de ambientacin e
infusin.
La contaminacin de las frmulas de nutricin
IV
enteral, se puede presentar al manipular el equipo
(E: Shekelle)
previo a la infusin. Se ha sugerido contaminacin Bankhead, 2009
retrgrada de la alimentacin enteral.
Utilice agua purificada o agua estril para irrigacin
B
y dilucin de la frmula, mezcla o medicamento. El
(E: Shekelle)
agua purificada se utiliza para irrigar la sonda por la Bankhead, 2009
que se infunde la nutricin enteral en pacientes con
riesgo de infeccin.
A
Se recomienda el uso de guantes para manipular las
(E: Shekelle)
vas por donde se infunde la nutricin enteral.
Bankhead, 2009
La contaminacin retrgrada a travs de la sonda

A
de nutricin enteral se evita con el uso de la bomba
(E: Shekelle)
de infusin y una cmara de goteo.
Bankhead, 2009
Los estndares emitidos por la FDA en 1995, para

considerar contaminacin de frmulas son:
IV
Crecimiento bacteriano mayor a 104 CFU/ml
(E: Shekelle)
Cuando menos tres muestras con ms de 103
Bankhead, 2009
CFU/ml
Cualquier cultivo positivo a Bacillus cerus, Listeria
monocytogenes, Estafilococo aureus o coliformes.
Los tiempos recomendados de permanencia, al

medio ambiente de las frmulas enterales, para
IV
evitar infringir los estndares emitidos de calidad en
(E: Shekelle)
relacin al crecimiento bacteriano, se indican en la
Bankhead, 2009
tabla 2. (Anexo 5.3, ver en anexos Tabla 2).
Las frmulas preparadas y reconstituidas no deben
estar colgadas ms de 4 horas.
Las frmulas estriles de sistema cerrado se pueden
infundir colgadas durante 24 horas.
19
Infundir en 4 horas las frmulas o mezclas de

B
nutricin enteral que no estn estriles o se han
(E: Shekelle)
reconstituido y manipulado para adicionar alguna Bankhead, 2009
sustancia.
Infundir en 8 horas las frmulas o mezclas de

B
nutricin enteral estriles, a menos que la infusin
(E: Shekelle)
se haga en recin nacidos, en este ltimo caso Bankhead, 2009
deber infundirse en 4 horas.
D
En frmulas estriles con sistema cerrado se
(E: Shekelle)
pueden colgar para infusin durante 24 horas.
Bankhead, 2009
/R
Las mezclas polimricas licuadas deben infundirse Punto de Buena Prctica

en 4 horas.
4.4 administracin de medicamentos por va enteral

4.4.1 dosis y administracin
4.4.2 Interaccin frmaco-nutriente
El apoyo nutricio va enteral requiere el uso de

sondas para administrar medicamentos.
IV
El uso adecuado de las sondas enterales previene: 1.
E: Shekelle)
La obstruccin 2. La reduccin de la eficacia de los
Bankhead, 2009
medicamentos y 3. el incremento de la toxicidad de
los medicamentos.
Algunas complicaciones de la nutricin enteral se

presentan por factores relacionados a tcnicas de
infusin, reportando que del 5 al 43% del personal
que infunde la nutricin enteral la irrigan la sonda
IV
antes o durante la administracin del medicamento.
E: Shekelle)
Slo el 32-51% administran los medicamentos de Bankhead, 2009
manera separada uno de otro. Slo 44-64%
diluyen el medicamento. Del 75-85% evitan
triturar los medicamentos de liberacin prolongada.
20
Las interacciones medicamentosas pueden ser por

compatibilidad o inestabilidad. Estas interacciones
IV
provocan oclusiones de las sondas, alteraciones de
E: Shekelle)
efecto medicamentoso o de biodisponibilidad y
Bankhead, 2009
alteraciones de la funcin del tracto
gastrointestinal.
El 95% de la incompatibilidad con frmulas

IV
enterales, se presentan en la sonda. Una tercera
E: Shekelle)
parte de esta incompatibilidad se pueden resolver
Bankhead, 2009
con la irrigacin de la sonda nasoenteral.
Los medicamentos se deben administrar en forma

independiente, nunca se debern mezclar
(E: Shekelle)
directamente con la nutricin enteral para evitar la
Bankhead, 2009
obstruccin de las sondas. (Anexo 5.3, ver en
anexos Tabla 4).
Los problemas que nos podemos encontrar al

administrar un frmaco por sonda nasoenteral o
enterostoma pueden ser el resultado de: la
administracin de un frmaco en particular, del tipo
(E: Shekelle)
de forma farmacutica o de la administracin de Bankhead, 2009
frmacos en pacientes que reciben nutricin enteral
continua.
Estos problemas se agrupan en
diferentes categoras y se muestran a continuacin.
Se pueden presentar interacciones entre frmaco

nutriente, nutriente-frmaco, produciendo su
(E: Shekelle)
inactivacin o el aumento o disminucin de su Bankhead, 2009
eficacia.
Es de gran importancia el sitio en donde la punta de

la sonda se encuentra as como el tipo de material
IV
que la conforma, ya que puede afectar la adsorcin
(E:
Shekelle)
tanto de nutrientes como de los frmacos,
debindose
tomar
en
cuenta
aspectos Bankhead, 2009
farmacodinmicos y farmacocnticos para la
prescripcin de los frmacos.
21
Lo medicamentos de eleccin para la administracin

por sonda son lquidos como: soluciones,
suspensiones o frmulas magistrales. En caso de
IV
requerirse la administracin de medicamentos
(E: Shekelle)
slidos se debern pulverizar y diluir con 5 a 30 ml
de agua estril tibia y lavar la sonda entre Bankhead, 2009
medicamentos con 15 a 30 ml antes y despus de
su administracin.
El uso de la informacin tcnico cientfica para

IV
determinar la confiabilidad de las interacciones y el
(E:
Shekelle)
juicio mdico son importantes para la determinacin
de las dosis y la tcnica mediante la cual se deber Bankhead, 2009
administrar los medicamentos.
La incompatibilidad frmaco-nutricin enteral se

clasifica en: Incompatibilidad fsica, farmacutica,
fisiolgica, farmacolgica y farmacocintica
IV
(E: Shekelle)
Izco 2001
La incompatibilidad fsica, es cuando al combinar la

nutricin enteral y un frmaco se produce un
cambio fsico de la solucin enteral o de la forma
farmacutica administrada. El resultado final es la
formacin de un precipitado o un cambio en la
viscosidad que ocluye la sonda, dificulta la absorcin
del frmaco y/o nutrientes o una inactiva los
mismos.
IV
-Incompatibilidad fsica por pH se presenta en pH
(E:
Shekelle)
extremos (debajo de 4 o arriba de 10), se presenta
ms frecuente con protenas completas que con Izco 2001
hidrolizados o aminocidos.
Las alteranativas para evitar esta complicacin es
cambiando frmaco con pH dentro del rango
indicado o administrar el frmaco 1 hr antes o 2 hrs.
despus de la nutricin enteral. De ser sondas
postpilricas la administracin de medicamentos
con pH menor a 4 conlleva precipitacin.
22
La incompatibilidad farmacutica se produce

cuando la manipulacin de la forma farmacutica
modifica la eficacia del frmaco o la tolerancia del
mismo. Las formas de dosificacin especiales
(cubierta entrica, liberacin prolongada, etc.)
suelen ser problemticas, por lo que debe conocerse
de antemano la posibilidad de administrarlos por
sonda.
Adems del tipo de forma farmacutica, antes de

manipularla es importante conocer el motivo que
justifica dicha formulacin, como:
IV
- Inestabilidad del frmaco en el pH cido del
(E: Shekelle)
estmago
Izco 2001
- Irritacin de la mucosa gstrica por el pH
- Inestabilidad del frmaco en otras formas
farmacuticas
- Caractersticas organolpticas desagradables
- Conseguir una liberacin constante de
frmaco
Estos datos pueden darnos una idea sobre la
posibilidad de manipulacin y las consecuencias que
tendr la misma de cara a la actividad del frmaco o
a sus caractersticas farmacocinticas.
Incompatibilidad fisiolgica se produce como
resultado de una accin no farmacolgica del
principio activo o alguno de los componentes de la
formulacin y tienen por consecuencia la
disminucin de la tolerancia al soporte nutricional.
IV
Generalmente
da
lugar
a
alteraciones
(E: Shekelle)
gastrointestinales (diarrea, distensin abdominal,
etc.), que a menudo se atribuyen a la frmula de Izco 2001
nutricin enteral, cuando el problema est
realmente relacionado con los medicamentos. Las
causas de incompatibilidad fisiolgica es la
osmolalidad alta y el contenido de sorbitol.
23
Problemas relacionados con la osmolalidad. Las

secreciones gastrointestinales tienen osmolalidad de
100 a 400 mOsm/Kg
si las soluciones
administradas tienen osmolalidad superior a 1000
mOsm/Kg se producen vmitos, diarrea y espasmos
gastrointestinales. En el intestino delgado la
tolerancia es menor a los 600 mOsm/Kg.
El 40% y el 90% de las formas lquidas
comercializadas tienen una osmolalidad mayor y
son peditricas lo que implica administrar
volmenes elevados en adultos. As pues,
deberemos reducir la osmolalidad de las formas
lquidas antes de administrarlas por la sonda.
La dilucin se hace con agua aplicando la frmula

que se muestra a continuacin para calcular el
volumen requerido y llevar la osmolalidad a una
IV
solucin isotnica, en caso de que el volumen (vol)
(E: Shekelle)
sea mucho se puede recurrir a medicamentos Izco 2001
alternativos.
En caso de no disponer de la osmolalidad del

producto hay que diluir con 15 a 30 ml el
medicamento.
Problemas relacionados con el sorbitol. El sorbitol

se encuentra en diferentes soluciones y jarabes, 10
g /da pueden causar distensin abdominal y
IV
aerofagia, ms de 20 g/da se presentan espasmos
(E: Shekelle)
abdominales y diarrea.
Para solucionar este Izco, 2001
problema hay que cambiar la va de administracin
o emplear comprimidos o cpsulas.
24
Incompatibilidad farmacolgica es cuando el

frmaco por su mecanismo de accin, provoca una
alteracin en la tolerancia a la nutricin enteral o
cuando esta interfiere con la eficacia de los
frmacos administrados. Entre las manifestaciones
clnicas de este tipo de incompatibilidad se
encuentran:
1. Diarrea. Puede estar causada por el exceso de
frmacos procinticos (empleados tambin para
incrementar la tolerancia a la nutricin enteral),
laxantes, citostticos o frmacos con actividad
IV
colinrgica.
(E: Shekelle)
2. Disminucin de la motilidad o velocidad de Izco 2001
vaciado. Opiceos, frmacos con actividad
anticolinrgica (antihistamnicos, antidepresivos
tricclicos, fenotiazinas o antiparkinsonianos).
3. Nuseas o emesis. Antiparkinsonianos
(levodopa), citostticos, opiceos.
4. Antagonismo. La vitamina K de la nutricin
enteral contrarresta los efectos de los
anticoagulantes orales, por lo que se deben evitar
grandes variaciones en el aporte y realizar un
seguimiento ms estrecho de la coagulacin.
Incompatibilidad farmacocintica, cuando la

administracin del frmaco por sonda nasogstrica
da lugar a alteraciones en sus propiedades
farmacocinticas (biodisponibilidad, distribucin,
metabolismo y/o excrecin).
Hasta ahora, los datos clnicos en cuanto al impacto
IV
de la nutricin enteral sobre la absorcin de
(E: Shekelle)
frmacos son limitados, pero si la eficacia del
Izco, 2001
frmaco parece estar comprometida por la
teraputica nutricia, debe considerarse la posibilidad
de recurrir a otro frmaco o a modificar aspectos
como la pauta de administracin de la nutricin
enteral para garantizar la eficacia del frmaco
administrado.
No adicionar medicamentos directamente a las

frmulas de alimentacin enteral
25
B
(E: Shekelle)
Bankhead, 2009
Evite mezclar medicamentos para su administracin

a travs de la sonda de alimentacin enteral dado el
B
riesgo de presentar incompatibilidades fsico
(E: Shekelle)
qumicas, obstruccin de la sonda de alimentacin Bankhead, 2009
enteral y alteraciones en las respuestas teraputicas.
Una correcta seleccin de la forma farmacutica

para la administracin de frmacos por sondas de
IIb
alimentacin, junto con una adecuada forma de
(E: Shekelle)
administracin, conducir a evitar obstrucciones en
Bankhead, 2009
la sonda, asegurar la efectividad de la
farmacoterapia y disminuir los efectos adversos.
Cada medicamento se deber administrar en forma

separada a travs de un acceso apropiado.
Las formas de dosificacin lquidas se debern
utilizar siempre y cuando sean apropiadas y estn
disponibles en el mercado. Infundir slo formas
B
slidas de liberacin inmediata, nunca de liberacin
(E: Shekelle)
prolongada.
Bankhead, 2009
Triture tabletas de compresin simple hasta lograr
un polvo fino y mezcle con agua estril.
Abra las cpsulas de gelatina dura y mezcle
directamente el polvo con agua estril.
Para administrar medicamentos durante la infusin

de alimentacin enteral por la sonda siga los
siguientes pasos.
Suspenda la alimentacin y lave el tubo con al
menos 15 ml de agua.
Diluya el medicamento slido o lquido en forma
apropiada y adminstrelo utilizando una jeringa
limpia para uso oral ( a 30 ml en volumen).
A
Lave una vez ms el tubo con al menos 15 ml de
(E: Shekelle)
agua estril tomando en cuenta los requerimientos
Bankhead, 2009
hdricos de los pacientes.
Repita el procedimiento con cada medicamento a
administrar.
Al final del procedimiento repita el lavado del tubo
con los 15 ml de agua estril.
Nota: La dilucin/lavado deber ser menor para las
dosis peditricas (volumen mnimo 50:50) siendo
de 5 ml si no existe restriccin de lquidos.
26
/R
/R
/R
Ecuacin para calcular el volumen requerido para

mantener el equilibrio osmtico del intestino por la
administracin de medicamentos por sonda
V1N1=V2N2
Donde:
V1 = Volumen requerido del frmaco a administrar
N1 =Osmolalidad fisiolgica del intestino
V2= Volumen medido del frmaco a dosificar
N2= Osmolalidad reportada del frmaco
Considerar las siguientes generalidades sobre el

frmaco:
-Relacionar el lugar donde acta el frmaco con la
localizacin del extremo distal de la sonda.
-Investigar dnde se absorbe el frmaco y si se debe
administrar con o sin alimentos. La mayora de los
frmacos se absorben en duodeno.
Considerar las generalidades de la forma

farmacutica:
-Debe procurarse el empleo de formas
farmacuticas
lquidas
(disoluciones
o
suspensiones). En algunos casos puede ser
necesario el empleo de una frmula peditrica,
recurrir a formulaciones extemporneas, o sustituir
el principio activo por otro del cual se disponga de
presentaciones en forma lquida.
-Cuando deba recurrirse a la manipulacin de
formas farmacuticas
-Slidas debe hacerse tras una trituracin y
disolucin adecuada para favorecer la absorcin y
evitar la obstruccin de la sonda, lavando bien la
sonda despus de la administracin para evitar que
las partculas de frmaco queden adheridas.
27
/R
/R
Consideraciones sobre posibles interacciones

frmaco-frmaco.
- En caso que deba administrarse ms de un
frmaco
hacerlo
de
forma
separada,
inmediatamente despus de su preparacin
(trituracin y/o disolucin). En caso de formas
lquidas, se recomienda administrar primero los
preparados de menor viscosidad y a continuacin
los que mayor viscosidad.
-Para evitar incompatibilidades y prevenir la
obstruccin de la sonda, sta deber lavarse antes y
despus de la administracin de cada frmaco con
15-30 ml de agua.
Frmacos-Nutricin enteral:
- Los frmacos no se deben administrar de forma
simultnea con la nutricin enteral, ni se deben
incorporar a la frmula.
- Cuando el paciente recibe nutricin enteral
intermitente, las recomendaciones generales son
aprovechar los intervalos en los que el paciente no
recibe la nutricin enteral y lavar bien la sonda
antes y despus de la administracin para evitar
interacciones frmaco-nutricin enteral.
-Si la nutricin enteral se administra en infusin
continua debe pararse la nutricin enteral antes de
la administracin del frmaco (mnimo 60 min) y
lavar la sonda con 30 ml de agua despus de la
misma.
28
Considerar las generalidades sobre la administracin

de frmacos:
/R
Verificar la colocacin adecuada de la sonda

antes de administrar la medicacin.
Comprobar la permeabilidad lavando con
15-30 ml de agua. Emplear una jeringa no inferior a
30 ml para evitar presin excesiva y la posible
ruptura de la sonda.
Abrir la cpsula o triturar el comprimido o
gragea hasta obtener un polvo fino. En el caso de
comprimidos de liberacin inmediata que se
disgreguen fcilmente, se recomienda disgregarlo en
el interior de la misma jeringa empleada para la Punto de Buena Prctica
administracin, y evitar as prdidas de principio
activo.
Disolver/diluir el frmaco de forma
adecuada y administrar inmediatamente sin mezclar
con otros frmacos.
Lavar la sonda con 15-30 ml de agua para
asegurar que todo el frmaco es administrado y no
queda adherido a las paredes de la sonda, y tambin
para evitar la obstruccin de la misma.
Si se deben administrar ms frmacos
volver a repetir los pasos anteriores.
Volver a conectar la nutricin enteral salvo
contraindicaciones.
Restablezca la nutricin enteral en forma oportuna

con la finalidad de evitar el compromiso del estado
A
nutricio. Retenga la alimentacin enteral por 30
(E: Shekelle)
minutos o ms cuando se tome la decisin de
Bankhead, 2009
separarla de la administracin de los medicamentos
para evitar problemas con la biodisponibilidad de los
medicamento.
B
Utilice jeringas membretadas con la etiqueta para
(E: Shekelle)
administracin a travs de la sonda de alimentacin
Bankhead, 2009
enteral.
29
Es difcil saber la interaccin e incompatibilidad que

existe entre la nutricin enteral y los frmacos que
IV
se administran a un paciente, ya que se presentan
(E:
Shekelle)
interacciones entre las molculas de las frmulas o
mezclas y la de los frmacos. Estas interacciones Wohlt P, 2009
desactivan, incrementan o disminuyen la
efectividad de los medicamentos.
Wohlt y colaboradores publicaron las evidencias y

recomendaciones de las interacciones entre
IV
medicamentos y nutricin enteral de
46
(E:
Shekelle)
medicamentos orales utilizados comnmente en
medio hospitalario. Cada uno de las Wohlt P, 2009
recomendaciones y evidencias se pueden encontrar
en la tabla 3 (Anexo 5.3, ver en anexos Tabla 3).
30
5. Anexos
5.1. Protocolo de bsqueda
PROTOCOLO DE BSQUEDA.
Nutricin enteral: Formulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco nutriente
La bsqueda se realiz en los sitios especficos de Guas de Prctica Clnica, la base de datos de la
biblioteca Cochrane y PubMed.
Criterios de inclusin:
Documentos escritos en idioma ingls o espaol.
Publicados durante los ltimos 5 aos.
Documentos enfocados a tratamiento.
Criterios de exclusin:
Documentos escritos en idiomas distintos al espaol o ingls.
Estrategia de bsqueda
Primera etapa
Esta primera etapa consisti en buscar guas de prctica clnica relacionadas con el tema:
La bsqueda fue limitada a humanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma
ingls o espaol, del tipo de documento de guas de prctica clnica y se utilizaron trminos
validados del MeSh. Se utiliz el trmino MeSh: Enteral nutrition. En esta estrategia de bsqueda
tambin se incluyeron los subencabezamientos (subheadings): Classification, economics, methods,
standards, utilization. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 5, de los cuales se utiliz 1 gua
por considerarla pertinente y de utilidad en la elaboracin de la gua.
Protocolo de bsqueda de GPC.

Resultado Obtenido
("Enteral Nutrition/classification"[Mesh] OR "Enteral Nutrition/economics"[Mesh] OR "Enteral
Nutrition/methods"[Mesh]
OR
"Enteral
Nutrition/standards"[Mesh]
OR
"Enteral
Nutrition/utilization"[Mesh]) AND ("loattrfull text"[sb] AND "2007/06/18"[PDAT] :
"2012/06/15"[PDAT] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR systematic[sb] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp])
AND English[lang]) AND ("loattrfree full text"[sb] AND "2007/06/18"[PDat] :
"2012/06/15"[PDat] AND "humans"[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Randomized
Controlled Trial[ptyp] OR Controlled Clinical Trial[ptyp] OR Guideline[ptyp] OR MetaAnalysis[ptyp] OR systematic[sb]) AND English[lang])
Segunda etapa
31
Una vez que se realiz la bsqueda de guas de prctica clnica en PubMed y al haberse encontrado
pocos documentos de utilidad, se procedi a buscar guas de prctica clnica en sitios Web
especializados.
En esta etapa se realiz la bsqueda en 6 sitios de Internet en los que se buscaron guas de prctica
clnica, en 6 de estos sitios se obtuvieron 40 documentos, de los cuales se utilizaron 8 documentos
para la elaboracin de la gua.
No.
Sitio
Obtenidos
Utilizados
1
2
3
4
5
Totales
NGC
TripDatabase
NICE
ASPEN
SIGN
61
83
5
15
15
179
5
10
1
5
0
21
Tercera etapa
Se realiz una bsqueda de revisiones sistemticas en la biblioteca Cochrane, relacionadas con el
tema de nutricin enteral: frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente. Se
obtuvieron 48 RS, no existi informacin relevante para la elaboracin de la gua.
5.2 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la

recomendacin
Criterios para Gradar la Evidencia
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Gordon Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster de Canad. En palabras de David Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett DL et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero L , 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006).
32
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico
del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a
partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes
escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como
referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
La Escala Modificada de Shekelle y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categoras) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por
medio del grado de fuerza. Para establecer la categora de la evidencia utiliza nmeros romanos de I
a IV y las letras a y b (minsculas). En la fuerza de recomendacin letras maysculas de la A a la D.
Categora de la evidencia
Ia. Evidencia para meta-anlisis de los estudios
clnicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clnico
controlado aleatorio
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio
controlado sin aleatoriedad
IIb. Al menos otro tipo de estudio
cuasiexperimental o estudios de cohorte
Fuerza de la recomendacin
A. Directamente basada en evidencia
categora I
III. Evidencia de un estudio descriptivo no

experimental, tal como estudios comparativos,
estudios de correlacin, casos y controles y
revisiones clnicas
IV. Evidencia de comit de expertos, reportes
opiniones o experiencia clnica de autoridades en la
materia o ambas
C. Directamente basada en evidencia

categora
III o en recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras I o II
B. Directamente basada en evidencia

categora II o recomendaciones extrapoladas
de evidencia I
D. Directamente basadas en evidencia

categora IV o de recomendaciones
extrapoladas de evidencias categoras II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59.
Escala Modificada de guyett y colaboradores

Gradacin de las recomendaciones y calidad de la evidencia en las guas clnicas:
reporte del american college of chest physicians task force.
Propuesta modificada
Categora de la evidencia
GRADO A. ALTO
Fuerza de la recomendacin
GRADO 1. FUERTE
GRADO B. MODERADO
GRADO 2. DBIL
GRACO C. BAJO
Wohlt P, Zheng L, Gunderson S, Balzar S, Johnson B, Fish J. Recommendations for the use of medications with continuous enteral
nutrition. Am J Health Syst Pharm. 2006; 1458-1467.
33
MEZCLAS ENTERALES POLIMRICAS LICUADAS PARA DIFERENTES PATOLOGAS (TABLA 1).

TABLA 1. MEZCLAS ENTERALES POLIMRICAS LICUADAS
PARA DIFERENTES PATOLOGAS
Patologas
Alimentos y cantidad
Preparacin de los alimentos previo a elaborar la mezcla
enteral
Entibiar los huevos (3 minutos en agua hirviendo).
Descortezar el pan de caja.
Exprimir las naranjas y colar el jugo.
Cocer el hgado, pollo, papas, etc.
Hervir el agua y dejar enfriar a temperatura ambiente (se
puede refrigerar).
Preparar el atole con maicena y agua (1:10), dejar enfriar.
Colocar en una mesa de trabajo LIMPIA todos los
utensilios (licuadora, jarras, coladera, ernbudo, vasos y
cucharas medidoras, probetas, bscula, gasas, cuchillo) y
materia prima necesarios para la preparacin de las
mezclas.
MEZCLA ENTERAL
ALIMENTO
CANTIDAD
POLlMRICA ESTANDAR
Jugo de manzana
400 ml
Jugo de naranja
200 ml
+,
+
(de 1000 Kcal, 35 mEq de Na 31 mEq de K y densidad energtica 1
Pan de caja
5 rebanadas
kcal/ml)
Hgado
100 g
Aceite
15 ml
Agua hervida
275 m
MEZCLA ENTERAL
ALIMENTO
CANTIDAD
POLlMRICA ESTANDAR
Jugo de manzana
400 ml
Jugo de naranja
200ml
+
+
(de 1000 Kcal, 35 mEq de Na , 26 mEq de K y densidad energtica 1.5
Pan de caja
5 rebanadas
Kcal/ml)
Hgado
100 g
Aceite
15 ml
Azcar
10 g
ALIMENTO
CANTIDAD
MEZCLA ENTERAL
Jugo
de
manzana
350 ml
POLlMERICA ESTANDAR
Pan de caja
7 rebanadas
+
(de 1000 Kcal, 45 mEq de Na ,
Hgado
75 g
+
19 mEq de K y densidad energtica 2 Kcal/ml)
Aceite
17 ml
Azcar
10 g
MEZCLA ENTERAL
POLlMERICA PARA MALABSORCION INTESTINAL
+
+
(de 1OOO Kcal, 50 mEq de Na , 23 mEq de K y densidad energtica 1
Kcal/ ml)
ALIMENTO
Tapioca
Jugo de naranja
Pan de caja
Hgado
Aceite
Agua hervida
CANTIDAD
60 g
150 ml
7 rebanadas
150 g
15 ml
650 ml
34
Orden de preparacin de la mezcla
Licuar los jugos de manzana y naranja con el pan de caja, agregar el

hgado y l aceite sin dejar de licuar.
Licuar el jugo de naranja, 200 ml de jugo de manzana y el pan de

caja, agregar el hgado, el aceite y el azcar sin dejar de licuar.
Licuar el jugo de manzana con el pan de caja, agregar el hgado, el

aceite y el azcar sin dejar de licuar.
Licuar el jugo de naranja con 300 mi de agua hervida con el pan de

caja, agregar la tapioca cocida, el hgado y el aceite sin dejar de
licuar. Agregar las enzimas pancreticas (si se requieren) y el resto
del agua en el momento de administrar la mezcla.
MEZCLA ENTERAL
+

Kcal/ml)
MEZCLA ENTERAL
+
(de 1000 Kcal, 50 mEq de Na , 23 mEq de K y densidad energtica 2

Kcal/ml)
MEZCLA ENTERAL POLIMRICA PARA NEUMOPATIA

(DE 1000 kcal, 32 mEq de Na, 21 mEq de K y densidad energtica 1
kcal/ml)
MEZCLA ENTERAL POLlMERICA PARA NEUMOPATIA

+
+
(de 1000 Kcal, 44 mEq de Na , 22 mEq de K y densidad energtica
1.5 Kcal/ml)
MEZCLA ENTERAL POLlMERICA PARA NEUMOPATIA (de 1000 Kcal,

+
+
44 mEq de Na , 22 mEq de K y densidad energtica 2 Kcal/ml)
MEZCLA ENTERAL POLlMRICA PARA HEPATOPATIA Y NEFROPATIA

+
+
Kcal/ml)

+
+
Kcal/ml)
ALIMENTO
Tapioca
Jugo de naranja
Pan de caja
Hgado
Aceite
Agua hervida
ALIMENTO
Tapioca
Jugo de naranja
Pan de caja
Hgado
Aceite
Agua hervida
ALIMENTO
CANTIDAD
60 g
150 ml
7 rebanadas
150 g
15 ml
300 ml
CANTDAD
60 g
150 ml
7 rebanadas
150 g
15 ml
150 ml
CANTIDAD
Jugo de naranja
300 ml
Pan de caja
4 rebanadas
Hgado
150 g
Claras de huevo
2 piezas
Aceite
45 ml
Agua hervida
470 ml
ALIMENTO CANTIDAD
Clara de huevo
1 pieza
Pan de caja
6 rebanadas
Jugo de naranja
150 ml
Hgado
150 g
Aceite
45 ml
Agua hervida
250 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Clara de huevo
1 pieza
Pan de caja
6 rebanadas
Jugo de naranja
150 ml
Hgado
150 g
Aceite
45 ml
Agua hervida
100 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana 450 ml
Pan de caja
4 rebanadas
Tapioca
70 g
Hgado
60 g
Aceite
18 ml
Agua hervida
440 ml
ALIMENTO
Jugo de manzana
Pan de caja
CANTIDAD
400 mI
4 rebanadas
35
Licuar el jugo de naranja y 150 ml de agua hervida con el pan de

caja, agregar la tapioca cocida, el hgado y el aceite sin dejar de
licuar. Agregar las enzimas pancreticas (si se requieren) y el resto
del agua hervida en el momento de administrar la mezcla.
Licuar el jugo de naranja y el agua hervida con el pan de caja,

agregar la tapioca cocida, el hgado y el aceite sin dejar de licuar.
Agregar las enzimas pancreticas (si se requieren) y el resto del
agua hervida en el momento de administrar la mezcla.

agregar las claras de huevo, el hgado y el aceite sin dejar de licuar.

agregar las claras de huevo, el hgado y el aceite sin dejar de licuar.

agregar las claras de huevo, el hgado y el aceite sin dejar de licuar
Licuar el jugo de manzana con el pan de caja, agregar la tapioca

cocida, el hgado y el aceite sin dejar de licuar. Agregar el agua
hervida en el momento de administrar la mezcla.


+
+
Kcal/ml)
MEZCLA ENTERAL POLlMRICA PARA HEPATOPATIA CON SANGRADO

ACTIVO DE TUBO DIGESTVO ALTO
+
+
Kcal/ml)

ACTIVO DE TUBO DIGESTVO ALTO
+
+
Kcal/ml)
ACTIVO DE TUBO DIGESTIVO ALTO
+
+
(de 1000 Kcal, l0 mEq de Na , 12 mEq de K y densidad energtica 2
Kcal/ml)
Tapioca
80 g
Hgado
60 g
Aceite
18 ml
Agua hervida
150 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Pan de caja
4 rebanadas
Tapioca
80 g
Hgado
60 g
Aceite
18 ml
Azcar
15 g
Agua hervida
100 ml
ALIMENTO
CANTIDAD
Tapioca
50 g
Aceite
20 ml
Azcar
20 g
ALIMENTO
CANTIDAD
Tapioca
90 g
Aceite
20 ml
Azcar
35 g
ALIMENTO
CANTIDAD
Tapioca
100 g
Aceite
20 ml
Azcar
45 g

cocida, el hgado y el aceite sin dejar de licuar.
Agregar el agua hervida en el momento de administrar la mezcla.
Licuar el jugo de manzana con la tapioca cocida, aceite y azcar.
MEZCLA ENTERAL POLIMRICA PARA HEPATOPATIA, CON

ENCEFALOPATIA Y SIN SANGRADO ACTIVO DE TUBO DIGESTIVO (de
1000 Kcal, 20 mEq de Na+, 19 mEq de K+ y densidad energtica 1 Kcal/ml)
ALIMENTO
Jugo de manzana
Pan de caja
Tapioca
Hgado
Aceite
Agua hervida
CANTIDAD
500 mI
3 rebanadas
85 g
45 g
8 ml
400 ml

cocida, el hgado y el aceite sin
dejar de licuar. Agregar el agua hervida en el momento de
administrar la mezcla.
MEZCLA ENTERAL POLlMERICA PARA HEPATOPATIA, CON

ENCEFALOPATIA Y SIN SANGRADO ACTIVO DE TUBO DIGESTIVO
+
+
Kcal/ml)
ALIMENTO
Jugo de manzana
Pan de caja
Tapioca
Hgado
Aceite
Agua hervida
CANTIDAD
400 mI
4 rebanadas
85 g
35 g
9 ml
150 ml

36
MEZCLA ENTERAL POLlMERICA PARA HEPATOPATIA, CON

ENCEFALOPATIA Y SIN SANGRADO ACTIVO DE TUBO DIGESTIVO
+
+
Kcal/ml)
ALIMENTO
CANTIDAD
Jugo de manzana
200 mI
Pan de caja
4 rebanadas
Tapioca
85 g
Hgado
35 g
Aceite
9 ml
Azcar
35 g
Agua hervida
200 ml
Fuente: Pasquetti A. Alimentacin Enteral. Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn. Servicio de Nutriologa Clnica. 1988: 1-76.
37

Tabla 2.
Tiempo de infusin y permanencia al medio ambiente de las frmulas o mezclas enterales.
Desde el momento de su preparacin
.
4 horas
8 horas
12 horas
24 a 48 horas
Frmula o mezcla estril

En sistema abierto
Frmula estril
En sistema abierto
Frmula estril
En sistema abierto
infundida en casa
Frmula estril
En sistema cerrado
Frmula o mezcla no estril

Leche materna
Fuente: Bankhead R, Boullata J, et al. Enteral Nutrition Practice recommendations. JPEN, 2009. Consultado en junio 2012 en:
http://pen.sagepub.com/content/early/2009/01/27/0148607108330314
38
Nutricin enteral: Formulas, mtodos de infusin e interaccion farmaco nutriente
medicamento
aciclovir
cido valproico
aminofilina
Amoxicilinaclavulonato
azitromicina
carbamacepina
ciprofloxacina
Tabla 3. Recomendaciones del uso de medicamentos con nutricin enteral continua

Interaccin o comentario
Recomendacin
(nivel de evidencia)
La absorcin y Biodisponibilidad del medicamento no se afecta por la No cambiar las indicaciones de administracin (2C)
administracin de alimentos.
No hay datos disponibles que indiquen que existe interaccin entre el No se requiere cambio en la administracin del medicamento, pero se debe
medicamento y la nutricin.
monitorizar los niveles sanguneos (2C).
La administracin concomitante con la nutricin enteral disminuye la No se requiere cambiar las indicaciones de administracin del medicamento
absorcin del medicamento en 2.18%.
(1A)
Se indica la administracin previo a los alimentos. Las dietas altas en No requiere cambiar las indicaciones de administracin (2C)
grasas disminuyen la absorcin del clavulonato.
No requiere cambiar las indicaciones de administracin (2C)
Hay adherencia del medicamento a las paredes de la sonda Diluir el producto con la misma cantidad en ml del medicamento ylas osis
nasoenteral de polivinil, lo que afecta la cantidad de medicamento.
se ajunta de acuerdo a los niveles sricos de carbamazepina (2B). Diluir
la biodisponibilidad del medicamento es de 90.1%.
con agua estril, cloruro de sodio al 0.9% o dextrosa al 5%.
Para administrar cantidades equivalentes se debe ajuntar la dosis
(750 mg enterales = 400 mg IV).
La absorcin disminuye si se administra por yeyunostoma, la
coadministracin del medicamento con alimentos disminuye la
biodiponibilidad en un 31-82%.
clindamicina
ciclosporina
esomeprazol
Los reportes encontrados no indican interacciones frmaco-nutriente.
famotidina
No existen reportes que indiquen interaccin frmaco-nutriente.
fenitona
Las sondas y la nutricin enteral pueden disminuir la absorcin de la

suspensin en ms del 80% por unin a protenas, pobre solubilidad o
por unin a las sondas
La administracin del fluconazol con los alimentos tiene efectos
mnimos en la biodisponibilidad.
Tiene biodisponibilidad adecuado cuando se administran los
medicamentos.
No existen datos que indiquen que existe interaccin con la nutricin
enteral. La formulacin de la cpsula se absorbe mejor cuando se
administra con la dieta.
fluconazole
hidralizina
itraconazol
39
Ajustar la dosis va enteral a 750mg dos veces al da en infecciones severas.

No administrar la nutricin enteral una hora antes y dos horas despus de
la adminstracin del medicamento (2B).
No se requiere cambio en la administracin de los medicamentos (2C).
Administrar el medicamento una hora antes o despus de los alimentos.
Las cpsulas de liberacin prolongada se abren y los grnulos se vierten en
15 ml de agua que se deja asentar tres minutos y se vierte en la sonda
nasogstrica (2C).
Se indica que el alimento incrementa levemente la biodisponibilidad de la
famotidina. No se requiere ningn cambo en la administracin (2C).
Suspender la infusin una hora antes y una hora despus de la
administracin de la dosis. La dosis total se deber de dividir en 2/da para
no suspender por tiempo prolongado la nutricin enteral (2B).
No se requiere cambio en la administracin del medicamento (1a).
No se requiere cambio en la administracin del medicamento, pero hay que
monitorizar los niveles sricos (2B).
La frmula lquida debe utilizarse en los pacientes que de manera
simultnea reciben inhibidores de bomba de protones o antagonistas de
receptores H2 y en aquellos que no, debern usar la formulacin en cpsula
lanzoprazol
levetiracetam
levotiroxina sdica
metoprolol
metronidazol
omeprazol
Penicilina v
La trituracin de las cpsulas de liberacin prolongada puede ocluir la

sonda y si se diluye en agua se pierde la eficacia previa a la absorcin
en el intestino delgado. Existe en paquete grnulos que se pueden
reconstituir con agua e infundir en la sonda.
La absorcin de la tableta y la solucin no se altera significativamente
al mezclarse con la nutricin enteral
Se puede unir a las sondas de alimentacin enteral con disminucin en
la eficacia del medicamento
No hay datos que indiquen alteracin con medicamentos.
No hay datos que indiquen alteracin de nutricin enteral y de
medicamentos.
La trituracin de la cpsula, destruye la capa entrica inactivando el
medicamento. Se recomienda la suspensin oral para el uso a travs
de sonda nasoenteral.
Cuando se combina con nutricin enteral no se puede predecir la
absorcin, la biodisponibilidad es del 30% al 80%.
(2C).
Administrar los grnulos disueltos en jugo de naranja o de manzana.
Administrar el medicamento una hora previa o despus al tiempo en que se
administr la nutricin enteral (2B).
No se requiere cambio en la administracin del medicamento (1B).
Suspender la infusin una hora antes y despus de la administracin de la
dosis. Las pruebas de funcin tiroidea debern ser monitoreadas
semanalmente (2B).
No se requiere cambio en la administracin del medicamento(2C).
Administrar el medicamento una hora previa o despus de los alimentos
(2B).
Administrar la nutricin enteral una hora previa o dos horas despus del
medicamento. Las dosis ms altas se deben administrar o sustituir por
amoxicilina (2B).
sirolimus
No se requiere cambio en la administracin del medicamento, pero debe
monitorizarse los niveles sanguneos de sirolimus (2C).
tacrolimus
No se requiere cambio en la administracin del medicamento, pero debe
monitorizarse los niveles sanguneos de tacrolimus(1B).
teofilina
Se ha reportado disminucin en los niveles del medicamento de ms Suspender la infusin una hora antes y una hora despus de la
de 30% cuando se da con nutricin enteral
administracin de la dosis. Productos de liberacin rpida y en solucin
debern ser usados y se monitorearan los niveles (2B).
Wohlt P, Zheng L, Gunderson S, Balzar S, Johnson B, Fish J. Recommendatiosn for the use of medications with continuous enteral nutrition. Am j health syst pharm. 2009;
66: 1458-1467.
40
TABLA 4. SUGERENCIAS GENERALES DE LA ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS CON

FRMULAS DE NUTRICIN ENTERAL
Administre medicamentos por va oral en lugar de por sonda enteral, cuando sea posible
Determinar el tamao de la sonda, el sitio de insercin de la sonda (nasal o percutnea), la punta de la
sonda (estmago o duodeno), mtido de infusin (continua o en bolo).
Administrar frmulas lquidas de preferencia
Administrar de preferencia elixirs o suspensiones en lugar de jarabes
Revise las cantidades de sorbital si existe alteracin gastrointestinal
Diluya medicamentos hipertnicos con 10-30 ml de agua cuando menos
Con presentaciones slidas, asegure que las tabletas puedan triturarse o las cpsulas abrirse.
Las sondas deben ser irrigadas con 15 a 30 ml de agua antes y despus de la administracin del
medicamento
Separar los medicamentos cuando se administren e irrigar con 5 a 10 ml de aguas entre cada
administracin.
No administrar directamente los medicamentos con la nutricin enteral
Consulte las interacciones de los frmacos con la nutricin entera
Infunda la nutricin enteral una o dos horas previos o posterior a la administracin del medicamento, si
existe el riesgo de que la absorcin de los frmacos se altere.
Toedter N. Medication administration through enteral feeding tubes. Am J Health Syst Pharm. 2008;
65:2355.
41
5.5 Algoritmo
ALGORITMO1.INDICACINDELTIPODEMEZCLALICUADA
(POLIMRICA)PARAALIMENTACINENTERAL
*ELPACIENTECON
NUTRICINENTERAL
TIENEALGUNA
PATOLOGA?
INDIQUELAMEZCLAENTERALPOLIMRICAESTNDAR
NO
*-INDIQUELAMEZCLASDEACUERDOALA
PATOLOGA
(DISTRIBUCINENERGTICA,ELECTROLITOS,ETC)
(VERANEXO5.3,TABLA1)
-PREPAREMEZCLADENUTRICINENTERALLICUADA
SI
PRINCIPIOSBSICOSDEPREPARACINDEMEZCLAS
LICUADASENTERALES:
-ESCOGERELMATERIALADECUADOPARALA
PREPARACIN
-SANITIZARALIMENTOS
-APEGARSEALASINDICACIONESDEORDENDEMEZCLADO
IDENTIFIQUEYPRESCRIBA
LAMEZCLAENTERALADECUADA,PARA
LAPATOLOGACONLAQUECURSAEL
PACIENTE
50
-
23
23
50
44
+
K y
22
K+ y
d
-
42
1000
d
1000
d
1000
d
28
28
19
K+y
18
K+ y
1.5
28
15
Kcal/ml)
K+ y
43
ALGORITMO3.ADMINISTRACINDEMEDICAMENTOSDURANTE
LANUTRICINENTERALCONTINUA
INFUNDA
NUTRICIN
ENTERAL
REQUIEREADMINISTRACINDE
MEDICAMENTOS?
REVISECOMPATIBILIDAD
DELMEDICAMENTO
(VERANEXO5.3,
TABLA3)
SI
-CAMBIEVADEADMINISTRACIN
-CAMBIEPRESENTACION
-ADMINISTREALTERNATIVADEMEDICAMENTO
(VERANEXO5.3,TABLA3y4)
NO
MEDICAMENTOCOMPATIBLE
SI
-ADMINISTRARDOSISRECOMENDADA
-APEGUESEARECOMENDACIONESDE
ADMINISTRACINDEMEDICAMENTOSPOR
SONDAENTERAL(VERANEXO5.3,TABLA3y4).
44
6. Glosario.
ALIMENTO PROCESADO: Al producto que resulta de cualquier transformacin de los alimentos

naturales realizada con algn propsito especfico.
ALIMENTACIN EN BOLO: Frmula o mezcla enteral dada a travs de jeringa o a gravedad en un
tiempo de 15 a 20 minutos o mediante bomba de infusin con tiempo programado.
ALIMENTACIN CONTINUA: Frmula o mezcla enteral infundida con una velocidad conocida a
travs de bomba de infusin.
ALIMENTACIN ENTERAL: al conjunto de procedimientos que asegura la disponibilidad de
nutrimentos, sus fuentes y otros compuestos en el tubo digestivo distalmente a la boca, que se
llevan a cabo mediante el uso de sondas o estomas en individuos imposibilitados para la ingestin
oral normal.
ALIMENTACIN EN YEYUNO: Frmula o mezcla enteral infundida a travs de una zona suave en
el yeyuno, esta sonda puede estar colocada a travs de del estmago o directamente en el
segmento intestinal.
COMPUESTOS: Sustancias precursoras de nutrimentos tales como protenas, triglicridos,
dextrinas, polisacridos y sales orgnicas o las que en la alimentacin natural intervienen en la
fisiologa digestiva como es el caso de las fibras dietticas.
DENSIDAD ENERGTICA: expresada como Kcal por gramo o por ml.
FRMULA.: Frmulas para alimentacin enteral especializada.
FRMULA ELEMENTAL: Mezcla que tiene los compuestos ms simples en cada uno de
los grupos de alimentos y que se absorben con facilidad en las vellosidades intestinales.
Constituidas exclusivamente por monmeros tales como L-alfa-aminocidos, cidos grasos, glucosa,
galactosa, fructosa, vitaminas y nutrimentos inorgnicos.
FRMULAS ENTERALES: Cualquier alimento empleado con propsitos mdicos especiales,
diseadas para su uso por va enteral. Puede ser nutricionalmente completas o incompletas.
FRMULA PARA ALIMENTACIN ENTERAL ESPECIALIZADA: Insumo para la salud que
consiste de una mezcla de alimentos naturales o combinaciones de componentes o nutrimentos
aislados, con finalidad teraputica o rehabilitadora, destinado a la alimentacin de sujetos enfermos
y que se administra por medio de sondas directamente situadas en la luz del tubo digestivo. Los
nutrimentos deben estar en cantidades equilibradas de acuerdo a la entidad nosolgica a la que van
dirigidas.
45
FRMULAS ESTNDAR: Formulas enterales con una composicin que refleja los valores de
referencia de macro y micronutrientes para una poblacin sana. Contienen protena completa,
lpidos en forma de triglicridos de cadena larga y fibra o sin ella.
FORMULAS CON ENERGIA BAJA, NORMAL Y ALTA: Las de energa normal proveen de 0.9-1.2
Kcal/ml, las de energa alta arriba de estos niveles y las de energa baja por debajo de estos niveles.
FORMULAS CON PROTEINA ALTA: Contienen 20% o ms de la energa total a base de protenas.
FORMULAS CON PROTEINA COMPLETA: Contienen protenas intactas. Sinnimos en la
literatura: polimrica o de elevado peso molecular.
FORMULAS BASADAS EN PEPTIDOS: Contienen protena predominantemente en forma de
pptidos (2-50 cadenas de aminocidos). Sinnimos en la literatura: oligomerica o de bajo peso
molecular.
FORMULAS DE AMINOACIDOS LIBRES: Contienen aminocidos simples como fuente de
protena. Sinnimos en la literatura: elemental, monomerica o de bajo peso molecular.
FORMULAS ALTAS EN LIPIDOS: Contienen ms del 40% de la energa total a base de lpidos.
FORMULAS ALTAS EN ACIDOS GRASOS MONOINSATURADOS (MUFA): Contienen 20% o
ms de la energa total a base de MUFA.
FRMULAS PEPTDICAS: Aquellas cuya caracterstica es la de contener ms del 50% de pptidos
como fuente exclusiva o principal de aminocidos. Pueden ser semielementales, polimricas o de
nutrimentos aislados y compuestos.
FRMULAS SEMIELEMENTALES: Constituidas por pptidos, dextrinas o monmeros inorgnicos.
INTERACCIN FRMACO-NUTRIENTE: Evento que resulta de la relacin fsica, qumica,
fisiolgica, patofisiolgica entre la droga y el estado nutricional, nutrientes o alimentos en general,
que repercuten clnicamente de manera significativa en la respuesta del medicamento si la droga se
altera o el estado nutricio se ve comprometido.
INTERACCIN FRMACO-FRMACO: Interaccin frmaco-dinmica o frmaco cintica entre 2 o
ms drogas que pueden resultar en una respuesta clnica teraputica, suprateraputica o
subteraputica.
MEZCLAS POLlMRICAS LlCUADAS: Mezcla de alimentos lquidos o licuados que tiene como
fin cubrir los requerimientos nutricios del paciente y que debe pasar fcilmente a travs de
una sonda de calibre pequeo o mediano.
NUTRICIN ENTERAL: Es aquella que se provee a travs del tracto gastrointestinal por medio de
una sonda o estoma, que libera nutrientes distales a la cavidad oral.
OSMOLARIDAD: El nmero de partculas activas osmticamente en una solucin expresadas
en mMol por litro de solucin.
46
VISCOSIDAD: es decir, la friccin interna del fluido (expresada como resistencia al paso del
fluido por un conducto de determinado calibre).
REGLAMENTO. Reglamento de Insumos para la Salud.
SISTEMA DE NUTRICIN ENTERAL ABIERTO: Sistema de nutricin enteral en donde se requiere vertir la frmula
en el contenedor o bolsa.
SISTEMA DE NUTRICIN ENTERAL CERRADO: Contenedor o bolsa cerrada de nutricin enteral lquida, con
contenido estril.
SONDA DE GASTROSTOMA: Sonda colocada en el estmago a travs de procedimiento
quirrgico o endoscopa, que permite dar lquidos o medicamentos directamente.
SMBOLOS Y ABREVIATURAS.
Kcal
g
mg
%
mL
mOsm
INNSZ
NOM
FEUM
Kilocalora
Gramo
Miligramo
Por ciento
mililitro
miliosmoles
Instituto Nacional de la Nutricin Salvador Zubirn
Norma Oficial Mexicana
Farmacopea de los Estados Unidos Mexicanos
47
7. Bibliografa.
1. Bankhead R, Boullata J, Brantley S, Corkins M, Guenter P, Krenitsky J, Lyman B, Norma A. Metheny,

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49
8. Agradecimientos.
Se agradece a las autoridades de Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas para
que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera a los
eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por el
Instituto Mexicano del Seguro Social y el apoyo, en general, al trabajo de los expertos.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Secretaria
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
50
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de
Unidades Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de la Divisin de Excelencia Clnica
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores

Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de

Prctica Clnica
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Jefe de rea Mdica
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dra. Mara Antonia Basavilvazo

Rodrguez
Dr. Juan Humberto Medina Chvez
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Coordinador de Programas
Lic. Abraham Ruiz Lpez
Analista Coordinador
Lic. Ismael Lozada Camacho
Analista Coordinador
Coordinador de Programas Mdicos
51
10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador

Directorio institucional.
Directorio sectorial.
Secretara de Salud / SSA
Mtro Salomn Chertorivski Woldenberg
Secretario de Salud

Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS

Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General del IMSS
Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos

Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores

del Estado / ISSSTE
Mtro. Sergio Hidalgo Monroy Portillo
Director General del ISSSTE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo

Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF

Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn
Titular del DIF
Petrleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Juan Jos Surez Coppel
Director General de PEMEX
Secretara de Marina / SEMAR
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretara de la Defensa Nacional / SEDENA
General Guillermo Galvn Galvn
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General / CSG
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
52
Dra. Leticia Aguilar Snchez

Coordinadora de reas Mdicas
Dr. Arturo Viniegra Osorio
11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica
Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci

Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Dr. Pablo Kuri Morales
Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud
Dr. Romeo Rodrguez Surez
Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. David Garca Junco Machado
Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud
Dr. Alfonso Petersen Farah
Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Pedro Rizo Ros
Director General Adjunto de Priorizacin del Consejo de Salubridad General
General de Brigada M. C. ngel Sergio Olivares Morales
Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Vicealmirante Servicio de Sanidad Naval, M. C. Urlogo Rafael ngel Delgado Nieto
Director General Adjunto de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico
Dr. Santiago Echevarra Zuno
Director de Prestaciones Mdicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Jos Rafael Castillo Arriaga
Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate
Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos
Lic. Guadalupe Fernndez Vega AlbaFull
Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dra. Martha Griselda del Valle Cabrera
Directora General de Integracin Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Jos Meljem Moctezuma
Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico
Dr. Francisco Hernndez Torres
Director General de Calidad y Educacin en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluacin del Desempeo
Lic. Juan Carlos Reyes Oropeza
Directora General de Informacin en Salud
M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Dr. Norberto Trevio Garca Manzo
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Germn Tenorio Vasconcelos
Secretario de Salud en el Estado de Oaxaca
Dr. Jess Fragoso Bernal
Secretario de Salud y Director General del OPD de los Servicios de Salud de Tlaxcala
Dr. David Kershenobich Stalnikowitz
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo
Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga
Dra. Mercedes Juan Lpez
Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud
Dra. Sara Corts Bargall
Presidenta de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Dr. Francisco Bauelos Tllez
Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales
Ing. Ernesto Dieck Assad
Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados
53
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del
presidente del CNGPC
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular 2012-2013
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Dr. Sigfrido Rangel Fraustro

Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud
Dra. Mercedes Macas Parra
Presidenta de la Academia Mexicana de Pediatra
Dr. Esteban Hernndez San Romn
Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud, CENETEC
54
Asesor Permanente
Invitado
Secretario Tcnico

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Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

GUA DE PRCTICA CLNICA

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Av. Paseo de La Reforma #450, piso 13,

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

CIE-9 MC: 96.6 Infusin enteral de sustancias nutritivas concentradas

Instituto Mexicano del Seguro Social

Residencia Mdica de Nutriologa Clnica

Jefe de Servicio de Farmacia

Qumico Farmacutico Bilogo

Facultad de Estudios Superiores, Cuautitln UNAM

Mtro. Ricardo Oropeza Cornejo

LN Iracema Santiago Snchez

UMAE. Hospital de Gineco-Obstetricia No. 4 Luis

Instituto Mexicano del Seguro Social

Instituto Mexicano del Seguro Social

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Autores y Colaboradores ................................................................................................................................3

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

CIE-9 MC: 96.6 Infusin enteral de sustancias nutritivas concentradas

Primero, Segundo y Tercer Nivel de Atencin

Instituto Mexicano del Seguro Social

Pacientes con apoyo nutricio especializado. Nutricin enteral.

Fecha de actualizacin: de 3 a 5 aos a partir de la fecha de publicacin

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

2. Preguntas a responder por esta gua

Cules son las indicaciones para la terapia con nutricin enteral?

Cmo se clasifican las frmulas utilizadas para nutricin enteral?

Qu frmula debo dar al paciente?

Cules son las recomendaciones para evitar las interacciones frmaco-nutriente?

Cmo se tiene una mezcla de nutricin enteral compatible?

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

3. Aspectos generales y antecedentes

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

deficiencias de nutrientes, la inestabilidad de las mezclas enterales y la

3.3 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica: Nutricin Enteral: Frmulas, Mtodos de Infusin e Interaccin

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1 Frmulas y mezclas para nutricin enteral.

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Las mezclas polimricas licuadas se prescriben en

Las frmulas enterales puede ser: nutricionalmente

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Se deber tomar en cuenta ciertas caractersticas de

Es necesario identificar las patologas ms

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Las mezclas polimricas licuadas, de acuerdo a la

Es difcil llegar a tener una mezcla homognea con

4.2 Mtodos de infusin Enteral: continua, intermitente

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Es indispensable mantener la funcionalidad del

Indicar los mtodos de infusin enteral, inicio y

El inicio temprano, de la NE para mantener el

El mtodo de infusin vara de acuerdo al acceso

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

Iniciar a una velocidad de 1ml/Kg/hr, hasta

La infusin continua, se administra va contenedor o

La velocidad de infusin se incrementar de acuerdo

El avance en la velocidad de infusin est basada en

Nutricin Enteral: Frmulas, mtodos de infusin e interaccin frmaco-nutriente

La infusin continua condiciona poco residuo