Sunteți pe pagina 1din 54

PERICARDITEPERICARDITE

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

PERICARDITE © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Antoniu Antoniu Petris Petris MD, MD, PhD, PhD,

Antoniu Antoniu Petris Petris MD, MD, PhD, PhD, FESC FESC

UMFUMF UMF Gr.Gr. “Gr. T.T. T. PopaPopaPopa” Iasi,Iasi, Iasi, RomaRomaniania Romania

St.St. “St. SpiridonSpiridonSpiridon” HospiHospitaltal Hospital Iasi,Iasi, Iasi, RomaniaRomania Romania

FUNCTIILE PERICARDULUI

Fixeaza cordul in pozitie anatomica.

Previne miscarea excesiva a cordului odata cu modificarile de pozitie ale corpului.

Previne dilatarea acuta a camerelor cardiace in cursul efortului si al hipervolemiei.

Faciliteaza umplerea atriala in cursul sistolei ventriculare.

Reduce la minim frecarea dintre cord si structurile din jur.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Bariera in calea extinderii infectiei si neoplasmelor

Distribuie fortele hidrostatice.

Cupleaza ventriculii in diastola.

MaischMaisch B.B. ESCESC VienaViena 20082008

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

RAARAA -- pepe pereteleperetele posteriorposterior alal atriuluiatriului stangstang potpot apareaaparea depunedepuneriri dede fibrinafibrina ((petelepetele MacCallumMacCallum).).

Pulsus Paradoxus

O reducere exagerata a TAS odata cu inspirul (>10mmHg)

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Forma inimii variază de la normal la forma de cord “în carafă”.

Evidenţiază eventuala

patologie pulmonară sau mediastinală asociată.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

MaischMaisch B.B. ESCESC VienaViena 20082008

Punctia pericardica. Pericardiocenteza © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
Punctia pericardica. Pericardiocenteza © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Punctia pericardica. Pericardiocenteza

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Scop:

• explorator;

• evacuator (pericardiocenteza);

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

• terapeutic (decompresie in tamponada cardiaca).

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ECOCARDIOGRAFIE
ECOCARDIOGRAFIE

ECOCARDIOGRAFIE

ECOCARDIOGRAFIE
ECOCARDIOGRAFIE
ECOCARDIOGRAFIE
ECOCARDIOGRAFIE Fara tamponada cardiaca LP 10- 20 mm in diastola Tamponada cardiaca sau LP > 20
ECOCARDIOGRAFIE Fara tamponada cardiaca LP 10- 20 mm in diastola Tamponada cardiaca sau LP > 20

Fara tamponada cardiaca

LP 10- 20 mm in diastola

Fara tamponada cardiaca LP 10- 20 mm in diastola Tamponada cardiaca sau LP > 20 mm
Fara tamponada cardiaca LP 10- 20 mm in diastola Tamponada cardiaca sau LP > 20 mm
Fara tamponada cardiaca LP 10- 20 mm in diastola Tamponada cardiaca sau LP > 20 mm

Tamponada cardiaca sau

LP > 20 mm in diastola

diastola Tamponada cardiaca sau LP > 20 mm in diastola LP purulent, TBC sau neoplazic Fara

LP

purulent,

TBC sau

neoplazic

20 mm in diastola LP purulent, TBC sau neoplazic Fara tamponada LP <10 mm in diastola
20 mm in diastola LP purulent, TBC sau neoplazic Fara tamponada LP <10 mm in diastola
20 mm in diastola LP purulent, TBC sau neoplazic Fara tamponada LP <10 mm in diastola
20 mm in diastola LP purulent, TBC sau neoplazic Fara tamponada LP <10 mm in diastola

Fara tamponada

LP <10 mm in diastola

sau neoplazic Fara tamponada LP <10 mm in diastola PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile
sau neoplazic Fara tamponada LP <10 mm in diastola PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile
sau neoplazic Fara tamponada LP <10 mm in diastola PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile
PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDIOCENTEZA
DRENAJ PERICARDIC
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE
PERICARDICA/ EPICARDICA
TERAPIE INTRAPERICARDICA
4/zi
PERICARDICA/ EPICARDICA TERAPIE INTRAPERICARDICA 4/zi Supraveghere ecocardiografica PERICARDIOTOMIE SUBXIFOIDIANA
PERICARDICA/ EPICARDICA TERAPIE INTRAPERICARDICA 4/zi Supraveghere ecocardiografica PERICARDIOTOMIE SUBXIFOIDIANA
PERICARDICA/ EPICARDICA TERAPIE INTRAPERICARDICA 4/zi Supraveghere ecocardiografica PERICARDIOTOMIE SUBXIFOIDIANA

Supraveghere ecocardiografica

PERICARDIOTOMIE SUBXIFOIDIANA SI DRENAJ

TRATAMENT SIMPTOMATIC

Spitalizare

Limitare efort fizic

Tratamentul durerii:

Ibuprofen 300-800 mg x 3 sau

Colchicina 0.5 mg x 2/zi

Indicatii:

• scaderea TAs < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fata de

valoarea cunoscuta anterior;

• cresterea PV periferice > 300 mmH 2 0 sau a PVC > 150

mmH 2 0;

• cresterea frecventei respiratorii > 30/min;

• prezenta pulsului paradoxal.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Instrumentar:

• manusi, comprese si câmpuri sterile;

• ac de punctie lung, usor curb;

• cateter cu ghid metalic (14G, 15 cm);

• robinet 3 cai;

• alcool iodat; seringi; xilina 1%;

• pensa “crocodil” pentru racordarea la fir ecg precordial.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Tehnici de punctionare:

procedeul Marfan – abord epigastric, paraxifoidian; procedeul Dieulafoy – spatiul V-VI intercostal stâng in plina matitate, la vârful cordului; procedeul Curschmann – spatiul IV intercostal stâng la 2 cm inauntrul matitatii cardiace; procedeul Volkmann – spatiul VII-VIII intercostal stâng posterior pe linia scapulara mijlocie.

intercostal stâng posterior pe linia scapulara mijlocie. Dieulafoy © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Dieulafoy

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

SpodickSpodick DH.DH. NN EnglEngl JJ MedMed 2003;2003; 349:349: 684684--9090

Procedeul Marfan (epigastric) •bolnav in pozitie semisezânda in pat; •loc de punctie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid si rebordul costal stâng; •asigurarea unei linii venoase; •anestezia planurilor superficiale cu Xilina 1%; •se punctioneaza cu un ac lung si usor curb care este conectat cu electrodul precordial al cablului pacient al unui monitor ecg (supravegherea unor eventuale tulburari de ritm, sesizarea

(supravegherea unor eventuale tulburari de ritm, sesizarea “Electrocardiography should not be used to monitor the

“Electrocardiography should not be

used to monitor the patient’s condition, since attaching an electrode to the needle may provide misleading results. Patients should be followed with the

use of Doppler echocardiography to ensure that the pericardial space has been adequately drained and to avert a recurrence”.

Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders, 2001:1823-76.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

“curentului de leziune” in caz de intepare a miocardului); •acul este dirijat spre jonctiunea stero-claviculara stânga cu un unghi de 300 in raport cu un plan sagital, progresiunea realizându-se cu vid in seringa;

Asepsie locala

Monitorizare ECG

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Evaluare

ecocardiografica

Punctie pericardica procedeu Dieulafoy

rezervate dr. Antoniu Petris Evaluare ecocardiografica Punctie pericardica procedeu Dieulafoy Robinet 3 cai Camp steril

Robinet 3 cai

Camp steril

•dupa ce acul este in spatiul pericardic se trece prin el ghidul metalic ulterior, dupa extragerea acului se introduce pe firul ghid cateterul; •dupa prima punctie evacuatorie (30 ml – suficienta uneori pentru o ameliorare spectaculoasa a starii pacientului) se monteaza robinetul cu 3 cai; •se extrag in medie 300 ml de lichid, rar 1000 ml (in caz de revarsate pericardice masive); •dupa terminarea aspiratiei, se retrage acul si se aplica pansament steril.

aspiratiei, se retrage acul si se aplica pansament steril. © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Avantaje:

• absenta riscului de intepare a pulmonului, arterei mamare interne, arterei interventriculare anterioare; • aspirare cu usurinta a lichidului (pozitie decliva).

Precautii:

• Punctia pericardica trebuie realizata dupa reumplerea vasculara.

• Administrarea a 0.5-1mg atropina s.c. inaintea punctionarii seroasei.

Complicatii:

• lezare miocard;

• lezare vas coronarian;

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

• tulburari de ritm;

• pneumotorax;

• penetratia unui organ abdominal.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ANALIZE

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardit ă viral ă , bacterian ă , tuberculoas

Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardită virală, bacteriană, tuberculoasă, fungică, colesterolotică şi malignă:

Citologia şi markeri tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA), alfa-fetoproteină (AFP), antigene carbohidrate CA 125, CA 72-4, CA 15-3, CA 19-9, CD-30, CD-25, etc.) – afectare maligna.

Dacă se suspectează tuberculoza - coloraţia acid-alcoolo rezistentă, cultura pentru mycobacterium sau detectarea radiometrică a creşterii (de ex. BACTEC-460), dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului (IFN)- gamma, lizozimului din lichidul pericardic, precum şi analiza PCR pentru

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

tuberculoză (indicaţie de clasă I, nivel de evidenţă B).

Diferenţierea între epanşamentul tuberculos şi neoplazic este clară când există niveluri scăzute de ADA şi niveluri crescute de CEA. Niveluri foarte mari de ADA au valoare prognostică pentru pericardita constrictivă.

PCR este la fel de sensibilă (75% vs. 83%), dar mai specifică (100% vs. 78%) decât dozarea ADA pentru pericardita tuberculoasă.

Dacă se suspectează infecţie bacteriană sunt necesare cel puţin trei culturi din lichidul pericardic pentru aerobi şi anaerobi, precum şi hemoculturi (nivel de evidenţă B, indicaţie de clasă I).

Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiază pericardita virală de cea autoimună (indicaţie de clasă IIa, nivel de evidenţă B).

Determinarea greutătii specifice a lichidului pericardic (>1015), a concentraţiei proteinelor (>3 g/dl; raportul lichid/ser >0,5), LDH-ului (>200 mg/dl; ser/lichid >0,6) şi glucozei poate diferenţia exsudatele de transudate, dar nu este direct diagnostică (clasa IIb). Totuşi, colecţiile purulente care prezintă culturi pozitive au concentraţie semnificativ scăzută de glucoză şi raportul lichid/ser decât revărsatele lichidiene noninfecţioase.

Numărul de leucocite este mai mare în afecţiunile inflamatorii, în special în cele de

cauză bacteriană şi reumatismală. Un număr foarte mic de leucocite se găseşte în mixedem. Cel mai mare număr de monocite este în revărsatele neoplazice şi hipotiroidism, în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel mai mare procent de neutrofile.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Comparativ cu valorile de control, lichidul din pericardita bacteriană şi malignă au niveluri mai mari de colesterol.

Caracterele reale ale celulelor găsite în lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut. Coloraţiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%, dar sensibilitate de doar 38% pentru excluderea infecţiei comparativ cu culturile bacteriene.

Combinarea cu antigenul membranar epitelial, CEA şi coloraţia imunocitochimică cu vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive şi de adenocarcinom.

Anticorpii antimiolemă şi antisarcolemă, precum şi reacţia de fixare a complementului au fost găsite în special în pericarditele virale şi autoimune. In vitro, cardiocitoliza determinată de revărsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord de şobolan, cu sau fără adăugarea de sursă decomplement, a fost observată în

pericardita autoimună.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

O valoare de 200 pg/l a IFN-γ are sensibilitate şi specificitate de 100% în diagnosticul pericarditei tuberculoase.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

MaischMaisch B.B. ESCESC VienaViena 20082008

Contraindicatii:

• in tamponada pericardica, decompresia prin punctie pericardica nu are contraindicatii;

• infectii pe traseul acului de punctie;

• diateza hemoragica.

Bibliografie

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

1. Sepulveda S, Sauvageon X, Jedrec JP. si colab. Ghid practic de medicina de urgenta prespitaliceasca. Ed. Libra, Bucuresti 1995.

2. Datcu MD (sub. red.). Urgente pentru medicul practician. Ed. Synposion, Iasi 1995.

3. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD et al. Guidelines on the of diagnosis and management of pericardial disease. Eur Heart J 2004; 1-28.

4. Spodick DH. Pericardial diseases. In: Braunwald E, Zipes DP, Libby P, eds. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Vol. 2. Philadelphia: W.B. Saunders,

2001:1823-76.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Pericardita acuta - etiologie

T = Trauma, Tumori

U = Uremia

M = Myocardial infarction (acute, post) Medications (hydralazine, procainamide)

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

O = Other infections (bacterial, fungal, TB)

R = Rheumatoid, autoimmune disorder,Radiation

EE

JamesJames RadinRadin ,, MDMD

CorticoterapiaCorticoterapia sistemicsistemicăă nunu sese indicindicăă decâtdecât îînn bolbolii dede ţţesutesut conjunctivconjunctiv,, pericarditapericardita autoreactivautoreactivăă sausau uremicuremicăă AdministrareaAdministrarea intrapericardicintrapericardicăă evevitităă efecefecteletele adverseadverse sistemicesistemice şşii esteeste foartefoarte eficienteficientăă ((nivelnivel dede evidenevidenţţăă BB clasaclasa IIaIIa).).

PentruPentru aa ssee scscăădeadea dozeledozele dede prednisonprednison,, ibuprofenulibuprofenul sausau

colchicinacolchicina arar trebuitrebui introduseintroduse devremedevreme ((nivniveelullul dede evidenevidenţţăă B,B, clasaclasa IIaIIa).).

PacienPacienţţiiii îînn convalescenconvalescenţţăă trebuietrebuie urmurmăăririţţii îînn vedereavederea recrecăăderilorderilor sausau aa constricconstricţţieiiei

esteeste nevoienevoie dede anticoagulareanticoagulare,,

DacDacăă

observaobservaţţieie strictstrictăă

sese

recomandrecomandăă

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

heparinaheparina

subsub

PericardiocentezaPericardiocenteza esteeste indicatindicatăă îînn tamponadatamponada cardiaccardiacăă,, suspiciuneasuspiciunea dede pericarditpericardităă purulentpurulentăă sausau neoplazicneoplazicăă ((nivniveell dede evidenevidenţţăă B,B, clasaclasa I)I) sausau pentrupentru revrevăărsatersate marimari sausau simptomaticesimptomatice,, îînn pofidapofida tratamentuluitratamentului medicalmedical efectuatefectuat celcel pupuţţinin oo ssăăptptăămânmânăă

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

MaischMaisch B.B. ESCESC VienaViena 20082008

(0,5 mgx2/zi)

asociată cu un AINS sau în monoterapie - eficientă pentru puseul iniţial şi prevenirea recăderilor.

Colchicina

Este bine tolerată şi cu mai puţine efecte adverse decât AINS.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Urgenta !

Ecocardiografie (ETE daca este disponibila)

Pericardiocenteza de salvare

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Autotransfuzie

Toracotomie in urgenta si corectie chirurgicala

SeferovSeferoviicc P.P. ESCESC VienaViena 20082008

Pericardiocenteza este contraindicata (risc de a intensifica hemoragia si de a extinde disectia)

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Interventie chirurgicala IMEDIATA (altfel 10% mortalitatea/h)

SeferovSeferoviicc P.P. ESCESC VienaViena 20082008

PericarditaPericardita croniccronicăă

PericarditaPericardita croniccronicăă (>(> 33 lulunini)) includeinclude

formeforme lichidienelichidiene ((inflamatoriiinflamatorii sausau hidropericardulhidropericardul dindin insufinsuf cardiaccardiacăă),),

adeziveadezive şşii constrictiveconstrictive

SimptomatologiaSimptomatologia esteeste dede obiceiobicei uuşşoaroarăă

dureridureri precordialeprecordiale,, palpitapalpitaţţiiii,,

astenieastenie)) îînn funcfuncţţieie dede gradulgradul dede compresiecompresie cardiaccardiacăă şşii inflamainflamaţţieie

pericardicpericardicăă

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

DescoperireaDescoperirea unorunor cauzecauze curabilecurabile (de(de ex.ex. tuberculoztuberculozaa,, toxoplasmozatoxoplasmoza,, mixedemulmixedemul,, boliboli autoimuneautoimune şşii sistemicesistemice)) -- terapieterapie specificspecificăă aplicataplicatăă cucu successucces

TratamentulTratamentul simptomaticsimptomatic şşii indicaindicaţţiileiile dede

pericardiocentezpericardiocentezăă suntsunt aceleaaceleaşşii caca şşii îînn pericarditapericardita acutacutăă

InstilaInstilaţţiaia intrapericardicintrapericardicăă dede corticosteroizicorticosteroizi subsub formformăă

dede cristaloidecristaloide nonnon--absorbabileabsorbabile esteeste foartefoarte eficienteficientăă îînn formeleformele autoreactiveautoreactive

PentruPentru recurenrecurenţţeleele simptomaticesimptomatice frecvefrecventente sese potpot lualua îînn considerareconsiderare

pericardiotomiapericardiotomia cucu balonbalon sausau fenestrareafenestrarea pleroplero--pericardicpericardicăă

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

PentruPentru revrevăărsatelersatele persistepersistenntete// recurenterecurente cronicecronice,, îînn ciudaciuda terapieiterapiei

intrapericardiceintrapericardice //pericardiotomieipericardiotomiei cucu balonbalon -- pericardiectomiepericardiectomie

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

EW Hancock. N Engl J Med 2004; 350:

435-437

PERICARDITA

PURULENTA

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

MaischMaisch B.B. ESCESC VienaViena 20082008

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

ECG Normal sau voltaj QRS scăzut , unde T inversate/aplatizate generalizate, anomalii AS, fibrilaţie atrială, BAV, defecte de conducere intraventriculare, sau rar, modificări tip pseudoinfarct.

Radiografia toracică

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Calcificări pericardiace, revărsat pleural.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris