Sunteți pe pagina 1din 23

Resuscitarea cardio-pulmonar i cerebral

Autori:
Dan Corneci medic primar A.T.I. Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti, ef de lucrri UMF Carol
Davila Bucureti
Florea Costea medic primar Medicin de urgen, Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti
Daniel Florea medic rezident Medicin de urgen, Spitalul Clinic de Urgen Militar Central Bucureti

1. Introducere

Resuscitarea cardio-pulmonar a fost mult timp asociat specialitii de anestezie-terapie


intensiv, n ultimele dou decenii aceasta fiind apanajul din ce n ce mai frecvent al specialitii
de medicin de urgen. Medicina de urgen este o specialitate relativ nou, att la noi n ar
(1991)1,2 ct i pe plan mondial. Aceasta s-a dezvoltat simultan cu progresul metodelor de
intervenie i tratament i al aparaturii medicale, precum i cu accesul prompt i optim al
echipelor de intervenie n prespital, prin dezvoltarea transportului medicalizat terestru i aerian,
dar i a cilor de acces (autostrzi, drumuri performante, extinderea urbanismului).
Manevrele de resuscitare s-au efectuat din cele mai vechi timpuri, ncepnd din vremea
profetului Elie, acestuia atribuindu-se prima resuscitare respiratorie prin respiraie gur la gur la
un copil. Ulterior au fost menionai: Vesale (1543) cu ventilaia artificial cu presiune
intermitent pozitiv, Tossach (1771) prima ventilaie gur la gur la un adult, iar n secolul al
XIX-lea, Boehm (1878) i Schiff (1882) cu masajul cardiac pe animale prin toracotomie, Maass
(1892), masajul cardiac extern eficace, iar n 1900 Ogelsurd, Keen i Zesas, care au efectuat
primul masaj cardiac intern la om. Amintim c prima intubaie translaringian a fost fcut n
1880 de Macewn, iar prima defibrilare extern la om, i aparine lui Gurvich (1946) 3. Cu toate
acestea, Peter Safar este unanim acceptat ca fiind printele abecedarului resuscitrii3, cel care a
integrat toate manevrele de resuscitare, crend astfel primul algoritm de resuscitare4.
n ultimele decenii s-au efectuat o multitudine de studii privind eficiena metodelor de
intervenie, ct i modul de producere a stopurilor cardio-respiratorii. La mai mult de 300000 de
stopuri cardiace care se produc anual n SUA, rata de supravieuire este estimata la mai puin de
10% pentru stopurile survenite n prespital i la mai puin de 20% pentru stopurile din spital5.
Studii suplimentare remarc faptul c rata de supravieuire coboar cu 10-15% pentru fiecare
minut trecut de la producerea stopului cardiac fr a se iniia manevre de resuscitare5.

2. Stopul cardio-respirator
Definiii
Prin stop cardiac i respirator se nelege ncetarea funciei cardiace i respiratorii. Dac
disfuncia, fie cardiac, fie respiratorie nu este remediat rapid, se ajunge la decesul pacientului.
Stopul cardiac reprezint oprirea brutal a funciei de pomp a inimii, reversibila uneori prin
intervenie prompt, dar care conduce, n absena acesteia, la exitus.
Stopul respirator reprezint ncetarea respiraiei cu ntreruperea schimburilor gazoase
pulmonare, fapt ce poate duce la leziuni ireversibile la nivelul organelor vitale dac se
prelungete mai mult de 5 minute8. Este o urgen medical i de obicei are legtur cauzal sau
coincide cu stopul cardiac.
Stopul respirator i cardiac sunt dou evenimente distincte, dar inevitabil unul conduce la
apariia celuilalt dac nu se intervine rapid.

Cauzele stopului cardio-respirator:


Cauze cardiace
o Structurale
Boli cardiace de origine coronarian (anomalii aterosclerotice, plci
fisurate, tromboz acut, anomalii anatomice, infarct miocardic)
Hipertrofie miocardic (cardiomiopatie obstructiv sau neobstructiv)
Cardiomiopatie dilatativ
Boli inflamatorii sau infiltrative
Boli valvulare
Anomalii electrofiziolagice (fascicule anormale, afectarea sistemului de
conducere, canale membranare)
o Funcionale
Modificri ale fluxului coronarian
Debit cardiac sczut (insuficiena cardiac, stare de oc)
Anomalii metabolice sistemice (hipoxie, acidoz, tulburri electrolitice)
Efecte toxice (medicaie proaritmic, toxice cardiace, interaciuni
medicamentoase)
Fluctuaii autonome (efect central, periferic sau umoral) sau modificri ale
funciei normale a receptorilor.

Respiratorii
o Insuficiena respiratorie (afectarea centrului respirator, oboseala muscular,
leziuni ale cutiei toracice, afeciuni pulmonare etc.)
2

o Obstrucia de cai aeriene (snge, vrstur, corpi strini, traumatism direct al feei
i gtului, epiglotite, faringite obstructive, criza de grand mal, laringospasm,
bronhospasm, secreii bronice, edem al mucoasei, aspiraia de coninut gastric)

Recunoaterea rapid a stopului cardio-respirator


Stopul cardio-respirator se poate produce att n spital ct i n afara lui. n afara
spitalului se poate produce att n prezena personalului medical ct i n lipsa acestuia.
La pacienii cu afeciuni clinice sau n stadii terminale de boal, stopul cardiac este
frecvent precedat de o perioada de deteriorare clinica cu respiraii superficiale, rapide,
hipotensiune arteriala i alterare progresiva a statusului mental. n alte situaii de stop cardiac,
colapsul se poate produce brusc, fr semne premergtoare 8.
n cazul stopului respirator, pacientul este incontient sau cu status mental alterat i
cianotic. nainte de instalarea stopului respirator, pacienii cu status neurologic intact pot fi
agitai, confuzi, cu efort intens respirator, cu semne de retracie intercostal sau sternoclavicular, pot fi tahicardici i cu transpiraie difuz. Pacienii care prezint afectare a sistemului
nervos central sau afectare a musculaturii respiratorii au respiraii superficiale, gaspuri sau
respiraie neregulat cu micri respiratorii paradoxale. Dac nu este remediat, stopul respirator
induce hipoxemie sever ce determina n cteva minute stop cardiac 8.
Aa cum remarcam i anterior, ansele de supravieuire ale unui pacient n stop cardiorespirator scad cu ct trece mai mult timp de la producerea lui. De aceea este extrem de
important ca pacienii aflai n stop cardio-respirator sa primeasc ct mai rapid ajutor indiferent
de mprejurrile n care se produce stopul i de mijloacele avute la dispoziie.
Ghidurile internaionale9 precum i legislaia aflata n vigoare la noi n tara recomanda
nceperea msurilor de resuscitare cardio-pulmonara i persoanelor fr pregtire medical.

3. Suportul vital de baz (BLS Basic Life Support)


Se poate vorbi de un lan al supravieuirii n care se definesc etapele care trebuie
parcurse n cazul unei urgene, cnd trebuie acordat primul ajutor. Cu ct aceste etape sunt
realizate mai repede, cu att ansele de supravieuire ale victimei sunt mai mari.
Lanul supravieuii cuprinde9:

recunoaterea imediat a urgenei i apel pentru ajutor calificat (112);


suportul vital de baz (BLS) resuscitarea cardio-respiratorie precoce;
3

defibrilare precoce;
suport vital avansat precoce (ALS Advanced Life Support) ajutor medical calificat
precoce.

Resuscitarea cardio-pulmonar presupune riscuri legate de locul interveniei i de


asemenea riscuri legate de victim. Primul pas ce trebuie efectuat dup sosirea la faa locului este
acela de a se lua masuri pentru securitatea salvatorului, victimei i a persoanelor din jur.
Salvatorul nu se va expune niciodata la un risc mai mare dect victima.
Riscurile salvatorului:

riscuri legate de mediu (trafic, construcii instabile, gaze i substane toxice, cabluri
electrice)
riscuri legate de victim (infectii hepatita B, HIV, cianuri, hidrogen sulfurat, substane
corozive, compui organo-fosforici)
riscuri legate de tehnica din dotare (defibrilator, instrumentar ascuit).

Se recomand evitarea contactului cu produsele biologice ale pacientului i folosirea n


permanen a materialelor de protecie: masc facial, mnui, ochelari. Salvatorii trebui s se
apropie cu grij de victim i s colaboreze cu serviciile speciale de intervenie (descarcerare,
poliie, pompieri) pentru a-i asigura accesul n siguran la victime.

Algoritm BLS
Suportul vital de baz (BLS) const n meninerea libertii cilor aeriene, suportul
ventilaiei i circulaiei fr ajutorul vreunui echipament cu excepia dispozitivelor de protecie.
Aceste aciuni au scopul de a furniza organelor vitale (creier, cord) un flux minim de snge care
s permit supravieuirea pn la restabilirea circulaiei spontane.
Dup ce salvatorul se asigur c nu exista riscuri pentru salvator sau victim, se ncepe cu
evaluarea strii de contient a victimei. Dac pacientul reacioneaz se procedeaz la cutarea
leziunilor cu stabilirea diagnosticului prezumptiv i acordarea primului ajutor. Se va solicita
ajutor dac este nevoie i se va reevalua periodic victima.

Fig. nr. 1. Evaluarea strii de contien i solicitarea ajutorului


4

n managementul pacientului critic reevaluarea periodica este un proces foarte important.


Dac victima nu reacioneaz se striga dup ajutor i se aeza victima n decubit dorsal.
Se elibereaz cile aeriene prin hiperextensia capului (dac nu se suspicioneaz o traum la
nivelul coloanei vertebrale cervicale) i ridicarea mandibulei i se verific respiraia privind
micrile peretelui toracic, ascultnd zgomotele respiratorii i simind fluxul de aer pe obraz.
Toate acestea se evalueaz n maxim 10 secunde.

Fig. nr. 2. Eliberarea cailor aeriene superioare i verificarea respiraiei


Dei n acest capitol autorii i propun s abordeze numai resuscitarea cardio-respiratorie
la aduli (8 ani 10), amintim aici si cteva diferene in resuscitarea cardio-respiratorie la copil.
Fig. nr. 3. Poziionarea capului la copilul mic
Managementul cilor aeriene la copil este puin diferit. Copilul
mic are zona occipital mai proeminent i trebuie introdus un
suport sub cap i gt n vederea alinierii cilor aeriene i
poziionrii capului n hiperextensie. Majoritatea stopurilor
cardiace la copii apar din cauza insuficienei respiratorii.
Prognosticul este mbuntit n mod dramatic dac se
resusciteaz copilul precoce rezolvnd problema respiratore.

Respiraiile preterminale superficiale sau gaspurile zgomotoase nu trebuie confundate cu


respiraia normal. Dac salvatorul nu este sigur c victima respir normal va continua protocolul
ca i cum nu ar respira normal.
Dac victima respir se aeza victima ntr-o poziie lateral de siguran i se cheama
ajutor, reevalund periodic starea pacientului. Poziia lateral de siguran se folosete la
victimele incontiente care respir spontan, eficient, care prezint semne de circulaie sanguin i
care nu au leziuni la nivelul coloanei vertebrale.

Fig. nr. 4. Poziia lateral de siguran


O victima incontient aezat n decubit dorsal prezint risc de obstrucie a cailor
aeriene prin cderea limbii i de aspiraie a propriilor secreii sau a coninutului gastric.
Poziionarea victimei n poziie lateral de siguran previne aceste riscuri. Se urmrete
circulaia periferica a braului aflat sub cap i dac poziia trebuie meninut pentru mai mult de
30 minute se ntoarce victima pe cealalt parte. Se urmrete ca poziia sa fie ct mai stabil, cu
capul decliv pentru a favoriza scurgerea secreiilor i ca presiunea asupra toracelui sa nu
mpiedice o ventilaie adecvat.
Dac victima nu respir se solicit ajutor calificat i se continu protocolul de resuscitare
cu compresii toracice. Locul masajului cardiac extern (MCE) este n jumtatea inferioar a
sternului, pe linia median, n punctul de maxim presiune. Se folosesc ambele mini ale
salvatorului, cu degetele ntreptrunse i ridicate de pe torace i coatele ntinse, fr a se ridica
palmele de pe torace. Frecventa MCE este de 100/minut, iar comprimarea sternului trebuie sa fie
de 4-5 cm, timpii de compresie/decompresie fiind egali.

Fig. nr. 5. Masajul cardiac extern


Dup efectuarea a 30 de compresii se administreaz 2 ventilaii. Se penseaz nasul
victimei innd brbia ridicat, se inspir adnc i dup aplicarea ct mai etan a buzelor pe cele
ale victimei se va expira continuu timp de o secund n gura victimei. Se verific micrile
toracelui pstrnd brbia ridicat.

Fig. nr. 6. Ventilatia gura-la-gura


Fig. nr. 7. ndeprtarea corpilor strini din gura victimei
Dac ventilaia nu a reuit s ridice peretele toracic se verifica gura
victimei i se ndeprteaz orice corp strin aflat la vedere, se face din
nou hiperextensia capului i ridicarea mandibulei i se ncearc o nou
ventilaie. Nu se fac mai mult de dou tentative. Dac nu se reuete
efectuarea unei ventilaii corecte se reiau compresiile toracice.

Fig. nr. 8. Respiraia gur la gur i nas i masajul cardiac extern la copil
La copil resuscitarea ncepe cu 5 ventilaii, din care cel puin 2 eficiente. Ventilaia se
poate face gur la gur i nas la nou-nscut i sugar. Compresiile toracice se fac cu dou degete
la nou-nscut i sugar i cu o singur mn la copilul mai mare.
La adult se repeta secvena cu 30 MCE la 2 respiraii, indiferent de numrul de
resuscitatori. Dac la resuscitare participa mai muli salvatori, se vor schimba rolurile la fiecare
1-2 minute pentru a evita epuizarea fizic. Schimbul se va face ct mai rapid.
La copil se fac 15 compresii la 2 ventilaii cnd sunt doi salvatori i 30 compresii la 2
ventilaii n cazul unui singur resuscitator.
Resuscitarea de baz va fi ntrerupt pentru reevaluarea victimei numai dac aceasta va
prezenta respiraii normale.
Se poate efectua resuscitarea numai prin compresii toracice dac salvatorul nu dorete sau
este n imposibilitatea de a administra ventilaii gur la gur. n acest caz compresiile toracice
vor fi aplicate fr ntrerupere cu o frecven de 100/minut.
Fig. nr. 9. Subluxaia mandibulei
Dac se suspicioneaz o leziune de coloan
vertebral cervical se ncearc pstrarea
capului, gtului i pieptului n acelai ax. Se
prefera subluxaia mandibulei pentru a
menine cile aeriene deschise.

Se continu resuscitarea pn la sosirea ajutorului calificat, pn cnd victima i recapt


semnele vitale sau pn la epuizarea salvatorului.
Dac victima este copil sau dac prezint politraumatism, este intoxicat sau este necat,
obligatoriu se face un minut de BLS nainte de a pleca dup ajutor.
8

EVALUEAZ STAREA DE CONTIEN

STRIG DUP AJUTOR

DESCHIDE CILE AERIENE

ABSENA VENTILAIILOR NORMALE

ALERTEAZ 112
112

30 COMPRESII TORACICE

2 VENTILAII
30 COMPRESII

Fig. nr. 10. Suportul vital de baz (Basic life support BLS) 9,11

Obstrucia cailor aeriene cu corp strin


Evaluarea severitii obstruciei

Obstrucie sever
(tuse ineficient)

Obstrucie uoar
(tuse eficient)

Pacient incontient

Pacient contient

Pacientul este
ncurajat sa
tueasc

Se aplic:
5 lovituri interscapulare
5 compresii abdominale
Se verifica obinerea dezobstruciei
dup fiecare manevr.

Se incep manevre
de resuscitare
cardio-pulmonara

Fig. nr. 11. Algoritm de intervenie n caz de obstrucie cu corp strin a cailor aeriene la adult
Acest algoritm se aplic la adult dar i la copii n vrst de peste un an. Se evalueaz
victima i dac aceasta prezint semne de obstrucie uoar se ncurajeaz s tueasc. Dac
obstrucia este mai sever dar se pstreaz starea de contient se aplic 5 lovituri interscapulare
verificnd obinerea dezobstruciei dup fiecare lovitur. Dac loviturile interscapulare nu au fost
eficiente se vor efectua 5 compresii abdominale (manevra Heimlich). Dac pacientul devine
incontient se aeaz victima n decubit dorsal i se ncepe BLS.

Defibrilatorul extern automat (AED automated external defibrillator)


AED se folosete la adult i la copilul peste 8 ani. Pentru vrsta cuprinsa intre 1 i 8 ani
se folosesc padele pediatrice i dac este disponibil modul pediatric. Utilizarea AED nu este
indicata la copilul sub 1 an. AED necesit mai puin pregtire medical, nu este necesar
interpretarea ECG. Aceste dispozitive convenabile pentru defibrilarea de prim-ajutor fiind
dotate cu programe de defibrilare pentru publicul larg.

4. Suportul vital avansat (ALS Advanced Life Support)


10

Echipa de resuscitare
Procesul de resuscitare este complex i necesita o echipa format din mai multe persoane,
fiecare instruit s desfoare oricare din tehnicile BLS sau ALS. Fiecare etap a procesului de
resuscitare este important pentru salvarea pacientului. ansa de succes este decisiv influenat
de ordinea de desfurare a acestor etape. Totul depinde de numrul membrilor echipei de
resuscitare i de pregtirea lor. n mod normal, cnd echipa este complet, abordul venos i
intubarea se desfoar concomitent fr ntreruperea BLS. Eficiena RCP depinde de liderul de
echip, motiv pentru care lider de echip va fi desemnat persoana cu pregtirea profesional cea
mai ampl.

Algoritmul ALS la adult


ALS reprezint suma msurilor care, suprapuse BLS-ului, sunt menite s restabileasc
circulaia sanguin spontan. Aici includem msuri de management al cailor respiratorii i
ventilaia mecanic, pe de o parte, precum i obinerea unui acces venos pentru administrarea
medicaiei specifice, monitorizare (cu sau fr defibrilare) cu identificarea i tratarea cauzei care
a dus la stopul cardio-respirator, pe de alt parte. Scopul final este acela de a restabili circulaia
sanguin spontan.

11

AREACTIV?

DESCHIDE CILE AERIENE


caut semne de via
ALERTAREA ECHIPEI RCP
RCP 30:2
pn la ataarea defibrilator/monitorului

EVALUAREA
RITMULUI

OCABIL
(FV/TV fr puls)

NON-OCABIL
(DEM/asistol)
n timpul RCP:

1 OC
150-200J bifazic sau
360J monofazic

imediat se reia
RCP 30:2
pentru 2 minute

corectare cauze reversibile;


verificare poziie i conexiuni
electrozi;
verificare/ncercare abord
venos, cale aerian i oxigen;
compresii toracice continue
dup asigurarea cii aeriene;
administrare adrenalin la
fiecare 3-5 minute;
evaluarea indicaiei de :
amiodaron, atropin,
magneziu.

CAUZE REVERSIBILE
hipoxia;
pneumotorax compresiv
hipovolemia;
tamponad cardiac;
hipo/hiperkaliemia/tulburri metabolice
toxice;
hipotermia.
tromboz (coronarian/
sau pulmonar)

Fig. nr. 12. Suportul vital avansat (Advanced life support ALS) 9,11

12

imediat se reia
RCP 30:2
pentru 2 minute

Managementul cailor aeriene superioare


Managementul cilor aeriene este ntotdeauna primul pas n asistena medical a unei
victime. De cele mai multe ori pacienii prezint obstrucia caii aeriene superioare secundar
pierderii strii de contient. Numai ocazional aceasta poate fi cauza primar de SCR.
Managementul cailor aeriene se poate face cu:
tehnici de baza (hiperextensia capului, ridicarea mandibulei, subluxaia mandibulei)
specifice suportului vital de baz;
tehnici adjuvante (pipa Guedel, canula nazofaringian, ventilaie pe masc i balon cu
admisie de oxigen, aspiraie);
tehnici avansate (masca laringian, combitubul, sonda traheal, cricotiroidotomia i
puncia cricotiroidian i o serie de alte metode, unele aflate nc n curs de evaluare a
eficienei: tubul laringian, ProSeal, masca laringian etc.).

6
5

10
7
8

Fig. nr. 14. Echipament pentru managementul cailor aeriene superioare


(1-departator; 2-pensa Magill; 3-laringoscop; 4-masca i balon Ruben; 5-endoscop rigid i flexibil; 6-pipa Gueddel; 7-masca
laringiana; 8-combitub; 9-canula flexo-metalic; 10-sonda endotraheala;)

13

Situaiile care necesit un management avansat al cilor aeriene sunt:

starea de contient alterat;


protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a coninutului gastric;
traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie ;
pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea efecturii tomografiei
computerizate sau a unei intervenii chirurgicale de urgen;
traumatisme majore ale peretelui toracic;
insuficien respiratorie;
necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite.

Intubaia endotraheal este cea mai utilizat n prezent. Avantajele majore ale acestei
tehnici sunt reprezentate de faptul c protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei facilitnd n
acelai timp ventilaia i oxigenarea, permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare,
previne distensia gastric datorat ventilaiei, protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i
compresiei i nu n ultimul rnd constituie o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii
cardio-pulmonare n situaiile n care nu se reuete obinerea unui abord venos.
Dac este necesar, intubaia trebuie efectuat ct mai rapid posibil i va fi efectuat de
cea mai experimentat persoan din echipa medical. Dac nu se reuete intubaia n cel mult de
30 de secunde se va ntrerupe manevra i se va ventila pacientul cu masc i balon.
Se evit calea orofaringian dac pacientul este contient deoarece poate determina
apariia vrsturilor i de asemenea se evita utilizarea caii nazofaringiene n fracturile mediofaciale.

Etapele intubaiei endotraheale sunt urmtoarele:


pregtirea echipamentului;
preoxigenare;
administrarea medicaiei;
intubaia endotraheal i umflarea balonaelor;
ncetarea manevrei Sellick;
ventilaia;
auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei;
plasarea capnografului;
fixarea canulei de intubaie;
radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei.
Alegerea dimensiunii canulei de intubaie12:
Pentru aduli cu constituie mic: 7.0, 7.5;
Pentru aduli cu constituie mare: 8.0, 8.5, 9.0;
Pentru copii se folosete formula (16 + vrsta n ani)/4 sau se alege canula astfel nct
diametrul acesteia s corespund cu diametrul degetului mic;
Pentru intubaia nazotraheal se va alege o canul cu diametrul cu 0,5-1mm mai mic
dect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia oro-traheal.
14

Inducia rapid pentru intubaia endotraheal12


oxigen: preoxigenarea pacientului;
xilina: 1-1,5 mg/kgc iv. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene n timpul
intubaiei);
diazepam /midazolam: 0,3-0,7 mg/kgc iv.;
succinilcolina: 1mg/kgc iv.;
presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraiei bronice;
intubaia.

Managementul cilor aeriene are ntotdeauna prioritate. Se va ine ntotdeauna cont de o


eventual leziune de coloan vertebral cervical n timpul manevrrii pacientului. n funcie de
evaluare se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene. Pacientul
intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.
n mediul extraspitalicesc i cnd pacientul nu poate fi intubat oro-traheal personalul
medical de urgen poate utiliza Combitubul13. Acesta poate ajunge fie n poziie esofagian, fie
n poziie traheal, dar indiferent de situaie va asigura ventilaia pacientului. Combitubul este
prevzut cu dou balonae. Prin umflarea balonaului mare (100 ml) se va ocluziona faringele,
iar prin umflarea balonaului mic (15 ml) se va ocluziona traheea. Auscultaia pulmonar i
ventilaia alternativ pe cele dou ci va preciza calea funcional care se va menine ulterior.
Ventilaia pe cale esofagian se va realiza prin forarea trecerii aerului din faringe prin laringe,
dar se va urmri ca balonaul s nu obstrucioneze glota.
Cricotiroidotomia const n deschiderea sau puncia membranei crico-tiroidiene cu scopul
asigurrii ventilaiei subglotice. Aceasta se va realiza cu ajutorul trusei percutane sau prin
mijloace improvizate atunci cnd situaia din teren o impune. Se apeleaz la aceast manevr
invaziv atunci cnd intubaia oro-traheal nu este posibil sau este contraindicat: obstrucia
traumatic a cii aeriene superioare, trauma spinal cervical, edem laringian etc. Manevra
presupune cunoaterea anatomiei zonei respective.
Meninerea ulterioar a unei ventilaii adecvate care s previn hipoxia i hipercapnia
presupune din partea personalului medical mediu monitorizare respiratorie prin: verificarea
prezenei murmurului vezicular prin auscultaie, precum i pulsoximetrie, capnografie i
gazometrie sanguin13.

Tratamentul medicamentos n RCP


Medicaia folosit n timpul RCP se mparte n: vasopresoare (adrenalin, noradrenalin),
antiaritmice (amiodaron, lidocain, sulfat de magneziu) i alte medicamente (atropin,
aminofilin, calciu).
n SCR cu FV sau TV fr puls este indicat administrarea de adrenalin, 1 mg, nainte
de al treilea oc electric, urmat de eliberarea ocului electric i de cele 2 minute de RCR. n
15

asistol i PEA administrarea de adrenalin se face ct mai curnd posibil. Administrarea


adrenalinei se face continuu la fiecare 3-5 minute6,13. Adrenalina este preferat n tratamentul
anafilaxiei. n caz de administrare pe sonda endotraheal se foloseste n doza de 2-3 mg
administrata diluat n 10 ml ser.
Amiodarona se administreaz n RCR dac tulburarea de ritm (FV/TV) persist dup al
3-lea oc electric6 n doza de 300 mg diluat n 20 ml glucoz 5%, bolus i.v. (linie central sau
periferic major). De asemenea se utilizeaz n TV hemodinamic stabil n doza de 300 mg n
20 60 minute, apoi 900 mg n 24 ore, i n alte tahiaritmii rezistente la terapia clasic.
Xilina se administreaz n FV / TV fr puls refractar atunci cnd nu e disponibil
amiodarona n doza de 100 mg i.v. (1-1,5 mg/kg). Doza total nu trebuie s depeasc 3 mg/kg
n prima or de administrare.
Magneziul are indicaie n FV refractar la defibrilare, asociat cu posibil
hipomagneziemie, n tahiaritmii ventriculare, asociat cu o posibil hipomagneziemie, torsada
vrfurilor sau intoxicaii cu digoxin. Se ncepe cu 2g sulfat de magneziu i.v. periferic timp de 1-2
min cu posibilitatea de a repeta doza dup 10-15 minute.
Asistola este o condiie care poate fi precipitat sau accentuat de un tonus vagal excesiv.
De aceea administrarea de rutin a unei singure doze maximale de 3mg atropin n asistol i
PEA este menionat n ghidul din 20056. Se poate folosi i n bradicardii sinusale, atriale sau
nodale la pacienii hemodinamic instabili n doza de 0,5 mg i.v. Administrarea se repet dac
este cazul, pn la maxim 3 mg. Dac se administreaz pe sonda endotraheal se folosete o doza
de 6 mg.
Aminofilina se utilizeaz n asistol sau bradicardia refractar la atropin n doza de 250
500 mg (5 mg/kg) iv. lent.
Calciul este util n PEA cauzat de hiperpotasemie, hipocalcemie sau intoxicaii cu
blocante ale canalelor de calciu. Doza iniial de 10 ml de clorur de calciu de 10% (6,8 mmol)
poate fi repetat la nevoie.
Bicarbonatul de sodiu se administreaz n acidoze metabolice grave (pH < 7,1),
hiperkalemie i n circumstane speciale cum ar fi supradozare de antidepresive triciclice, n
doza de 50 mmol (50 ml de soluie 8.4%) i.v. La nevoie, doza poate fi repetat dup efectuarea
gazelor arteriale.
Adenozina se indica n tahicardia paroxistic supraventricular sau n orice tahicardie cu
complexe nguste nc nediagnostic. Se folosesc 6 mg iv. cu administrare rapid i la nevoie, se
pot administra la interval de 1-2 minute trei doze de 12 mg fiecare. Pacientul se monitorizeaz
atent n timpul administrrii.

16

Naloxona este un agent antagonist competitiv specific folosit n supradozare de opioide


i n depresia respiratorie provocat de administrarea substanelor opioide. Se administreaz n
doz iniial de 0,4-8 mg iv. Doza se poate repeta la 2-3 minute pn la un maxim de 10 mg.
Nu se va ntrerupe masajul pentru administrarea acestor substane.

Monitorizarea activitii electrice a cordului i defibrilarea


Monitorizarea permanent a pacientului permite o recunoatere rapid a ritmului cardiac.
ECG n 12 derivaii asigur nregistrarea activitii electrice a cordului n 3 dimensiuni, permite
interpretarea exacta a morfologiei precum i a duratei undelor, segmentelor i complexelor i
permite interpretarea modificrilor segmentului ST. n analizarea activitii cardiace trebuie inut
cont de eventualele artefacte de micare i de falsa asistolie prin desprinderea accidentala a
electrozilor de pe pacient.
Ritmurile de stop cardiac sunt fibrilaia ventricular (FV), tahicardia ventricular fr
puls (TV), asistola i activitatea electric fr puls (PEA). Dintre acestea doar FV i TV fr puls
sunt ritmuri ocabile.
Defibrilarea reprezint strbaterea miocardului de ctre un curent electric cu o intensitate
suficient pentru a depolariza o mas critic de miocard, capabil s restabileasc o activitate
electric coordonat prin preluarea controlului de ctre pacemaker-ul natural.
Succesul depinde de transmiterea curentului la miocard, iar intensitatea undei electrice
depinde de poziia electrozilor, impedana transtoracic, energia transmis i de dimensiunile
toracelui victimei. Defibrilatoarele sunt cu energie monofazic sau bifazic. Cele bifazice
necesit mai puin energie pentru defibrilare, au condensatoare i baterii mai mici fiind astfel
mai uoare i mai comod de transportat. De asemenea ocurile bifazice (< 200 J) au o rat mai
mare de succes n conversia FV/TV dect ocurile monofazice.
n prezent se recomand9 folosirea pentru defibrilare a unor energii de 360J pentru
defibrilatoarele monofazice i de cel puin 150J pentru prima tentativ de defibrilare urmat apoi
de 200J dac primul oc nu a fost eficient. Dup fiecare oc electric extern se continua imediat cu
compresii toracice i ventilaie artificial pentru 2 minute fr a se evalua reuita defibrilarii.
Sunt deosebit de importante masurile de siguran a manevrrii defibrilatorului.

Situaii speciale n resuscitare


Dezechilibre electrolitice
Dezechilibrele electrolitice sunt printre cele mai obinuite cauze de aritmie cardiac
grav (potasiul n special hiperpotasemia, calciul i magneziul mai rar). Dintre acestea
17

hiperpotasemia poate conduce cel mai rapid la decesul pacientului. Prevenia se face prin
tratamentul rapid al tulburrilor electrolitice grave nainte de instalarea stopului (pot ngreuna
efortul de resuscitare) i prin eliminarea tuturor factorilor precipitani (medicamente). Se
monitorizeaz n permanen ionograma pacientului i funcia renal.
Astm bronic n criz sever
SCR la pacienii cu crize severe de astm bronic se asociaz cu bronhospasmul sever i
hipersecreia de mucus, aritmiile induse de hipoxie, beta-agoniti (cu alungirea intervalului QT),
supradozaj de teofilin, auto-PEEP la unii pacieni intubai i ventilai mecanic cu scderea
ntoarcerii venoase i hipotensiunea arterial, secundar reinerii aerului n plmni i nu n
ultimul rnd pneumotoraxul compresiv (de cele mai multe ori bilateral).
Resuscitarea pacienilor astmatici cu SCR poate ntmpina o serie de probleme. Ventilaia
pulmonar pe masc i balon poate fi dificil ducnd la dilataie gastric, n acest caz fiind
indicat intubaia precoce. La aceti pacieni exist un risc ridicat de pneumotorax, compresiile
toracice eficace sunt dificile i prezint o impedan transtoracic ridicat cu hiperinflaie
dinamic ce scade eficiena ocului electric extern. La aceti pacieni se poate lua n considerare
masajul cardiac deschis.
Intoxicaii
Starea de contient este de obicei alterat. Se evit respiraia gur la gur n cazul
intoxicaiilor cu cianuri, hidrogen sulfurat, substane corozive, organo-fosforice. Dac se poate
identifica toxidromul se ncepe tratamentul corespunztor.
Anafilaxie
Este o reacie de hipersensibilitate mediat de IgE, relativ frecvent, reversibil, rar cu
evoluie ctre o reacie sever, amenintoare de via. Clinic se asociaz cu edemul cailor
aeriene superioare (laringian) sau inferioare (astm), colaps cardiovascular (hipovolemie absolut
i relativ), hipotensiune, urticarie, rinit, conjunctivit, dureri abdominale difuze, vrsturi,
diaree, senzaie de moarte iminent.
nec
ILCOR/ERC definete terminologia dup cum urmeaz. Salvarea din ap se refera la o
persoan care este alert, contient, dar are dificulti n timpul notului i necesit ajutor din
partea altor persoane i prezint simptome minime, trectoare ca de exemplu tuse care dispare
repede. necul se refera la afectarea primar respiratorie cauzat de submersia sau imersia ntr-un
mediu lichid cu interfaa lichid/aer prezent la intrarea n calea aerian a victimei, mpiedicnd-o
s respire aer. Revenirea complet este posibil chiar i dup o imersie prelungit. Exist risc
crescut de hipotermie dac temperatura apei este < 25C.
Hipotermie

18

Pacientul cu hipotermie prezint temperatura central < 35 C, puls lent, neregulat,


filiform, tensiune arterial sczuta sau chiar nemsurabil, pupile dilatate, status mental alterat i
chiar com. Caracteristicile clinice ale hipotermiei pot mima moartea. Pacientul nu se declar
mort pn cnd nu se aduce la temperatura normal, cu excepia cazurilor n care exist leziuni
letale evidente sau corpul este att de ngheat nct resuscitarea este imposibil. Hipotermia se
asociaz cu o serie de aritmii: bradicardie sinusal, fibrilaie atrial, fibrilaie ventricular sau
asistol. Unele tipuri de aritmii se amelioreaz spontan, concomitent cu creterea temperaturii.
Bradicardia poate s fie fiziologic n hipotermiile severe. Defibrilarea poate eua dac
temperatura central nu este > 30C, de asemenea eficacitatea medicamentelor este redus la o
temperatur < 30 C.
Hipertermie
Apare atunci cnd capacitatea de termoreglare a corpului este dereglat, iar temperatura
central depete valoarea meninut normal de mecanismele homeostatice. Aceasta poate fi de
origine exogen, indus de condiiile de mediu, sau endogen, datorat producerii interne de
cldur. Poate evolua sub mai multe forme: stresul caloric, epuizarea caloric, ocul termic,
disfuncia multipl de organ i posibil stop cardiac.
n ceea ce privete RCP, nu exist studii specifice pentru stopul cardiac de cauz
hipertermic. Astfel se vor aplica procedurile standard de BLS i ALS la care se adug rcirea
pacientului. Nu exist date privind efectele hipertermiei asupra defibrilrii i deci defibrilarea va
fi aplicat conform ghidurilor n vigoare. Se ine cont de faptul c riscul sechelelor neurologice
crete pentru fiecare grad al temperaturii corpului peste 37C.
Electrocutare
Electrocutarea este diferita n funcie de tipul de electricitate la care este expus victima:
curent alternativ (electrocutare casnic - mai frecvent copii sau industrial - la locul de munca)
sau curent continuu (fulger). Leziunile pot fi multiple, datorate att efectului direct al curentului
la nivel celular ct i arsurilor date de conversia energiei electrice n energie termic.
Fulgerarea ocup un loc aparte cu o rat de mortalitate de 30% i morbiditate de 70%. Se
produce depolarizarea miocardului (asistol sau FV) asociat cu paralizia muchilor respiratori
(stop respirator) i cu leziuni neurologice extinse. Leziunile produse de trsnete variaz ntr-o
gam destul de larg, chiar i n cadrul grupurilor de indivizi lovii de trsnet n acelai timp.
n caz de electrocutare trebuie avut n vedere n mod special sigurana salvatorului. Se
procedeaz la salvarea victimei numai dup ntreruperea sursei de curent electric. Trebuie luate
precauii n special n cazul curentului de nalt tensiune care poate s produc arc electric i s
se rspndeasc prin sol.
n privina RCP se vor efectua manevre precoce de BLS i ALS, defibrilare precoce (dac
este nevoie, chiar la locul accidentului) i de asemenea intubaie precoce, mai ales dac faa sau
gtul victimei prezint arsuri i exista risc de tumefiere extensiva a esuturilor moi. Se are n

19

vedere faptul c paralizia muscular poate persista chiar i 30 de minute dup ocurile cu voltaj
ridicat.
Sarcina
Cauzele stopului cardiac la femeia gravid sunt foarte variate: hemoragie, embolie
pulmonar, embolie cu lichid amniotic, dezlipire de placent, eclampsie, intoxicaie
medicamentoas, disecia de aort.
Resuscitarea n sarcin necesita dou persoane. Se are n vedere implicarea precoce a
unui obstetrician i a unui neonatolog. Se face diminuarea compresiei aorto-cave prin mpingerea
manual, blnd, spre stnga, a uterului gravid. De asemenea se nclin oblic lateral stnga
toracele pentru a preveni compresia parial sau total asupra venei cave inferioare.
Aplicarea ocurilor electrice externe se va face dup protocolul standard deoarece nu
exist un transfer semnificativ al curentului la ft n urma defibrilrii mamei. Administrarea
medicamentelor necesare n resuscitare se va face urmnd protocolul ALS standard.
Trauma

Cauze de stop cardiac asociat traumei sunt foarte variate:


leziuni neurologice centrale severe cu colaps cardiovascular secundar;
hipoxie secundar stopului respirator (dup o leziune neurologic, obstrucie de ci
aeriene, pneumotorax deschis masiv, sau dilacerare sau strivire de arbore traheobronic);
lezarea sever, direct a unor structuri vitale (inim, aort, artere pulmonare);
suferine medicale anterioare sau alte situaii ce conduc la accidentri (fibrilaie
ventricular survenit la conductorul unui autovehicul, electrocutare);
scderea important a debitului cardiac (pneumotorax n tensiune sau tamponad
cardiac);
hipovolemia prin hemoragie masiv cu diminuarea sever a furnizrii oxigenului la
esuturi;
leziuni survenite n mediu rece (ex. fracturi ale membrelor) complicate cu hipotermie
secundar sever.

Resuscitarea n caz de traum presupune identificarea i tratarea leziunilor grave nainte


de instalarea stopului cardiac, protejarea coloanei vertebrale cervicale, corectarea hipoxiei i
hipovolemiei (prin O2-terapie, oprirea hemoragiei, lichide iv) i eventual toracotomie n scop de
resuscitare pentru stopul cardiac asociat cu plgi penetrante.
Stopul dup chirurgia cardiac
Stopul cardiac dup o operaie pe cord important este destul de frecvent: 0,7% n
primele 24h i 1,4% n primele 8 zile9. Este datorat de obicei unei patologii specifice, reversibile
dac se instaureaz rapid tratamentul adecvat, cu o rata mare de supravieuire.

20

Pentru RCP se urmresc protocoalele standard de BLS i ALS cu excluderea cauzelor


rapid corectabile (desprinderea electrozilor de pacing, pneumotoraxul n tensiune). Se solicit
colaborarea cu un specialist experimentat. Bradicardia extrem sau asistola pot rspunde la
pacing prin intermediul electrozilor deja implantai conectai la un pace-maker extern. Se
corecteaz hipo/hiper-potasemia i hipo-magneziemia. Se asigura refacerea volumului sanguin
corespunztor cu meninerea Hb > 8g/dl. Adrenalina se va administra cu mare atenie deoarece
poate afecta grav funcionalitatea anastomozelor.
Masajul cardiac extern eficient trebuie efectuat chiar cu riscurile aferente (subluxaii
sternale, fracturi costale, afectarea suturilor plgii sau a diferitelor grefe). De asemenea se are n
vedere i masajul cardiac intern (redeschiderea cutiei toracice) n caz de:
cauze mecanice de stop cardiac (tamponad cardiac, hemoragie, ocluzia grefelor);
masaj cardiac extern ineficient;
ritmuri ocabile refractare la cardioversie.
Se recomand redeschiderea cutiei toracice n primele 10 minute de la instalarea stopului.

5. Modificri introduse de ghidul de resuscitare cardio-pulmonar


ILCOR 2005
n ghidul din 2005 s-au introdus, pe baza unor studii n domeniu, cteva modificri
importante, cum ar fi: raportul compresii:ventilaii de 30:2, limitarea la maximum a pauzelor din
timpul masajului cardiac, defibrilarea precoce cu administrarea unui singur oc electric extern,
reglementarea folosirii defibrilatoarelor automate de ctre publicul larg i, cel mai important,
schimbarea abordrii iniiale axate pe tratarea principalelor tulburri de ritm cardiac focaliznd
eforturile terapeutice spre obinerea unor rezultate optime din punct de vedere neurologic,
sporind astfel supravieuirea pacientului pe termen lung.

Principalele modificri introduse in 2005 sunt urmtoarele9.14:


indicaia de iniiere a resuscitrii cardio-respiratorii (RCR)
modificarea raportului compresii:ventilaii pentru toate categoriile de vrst, exceptnd
nou-nscuii
sublinierea importanei calitii manevrelor de RCR
modificri n ventilaia mecanic
scderea numrului de ncercri de ventilaie mecanic eficient
nceperea RCR cu compresii toracice
renunarea la verificarea pulsului central al pacientului
modificri n schema de administrare a ocurilor electrice externe
modificri n schema de administrare a substanelor n ALS (vasopresoare, antiaritmice,
atropina)
recomandri pentru fibrinoliz n timpul stopului cardio-respirator
modificri ale algoritmului pentru tratarea tahicardiilor cu puls
recomandri pentru tratamentul pacientului dup RCR
21

La nceput resuscitarea cardio-pulmonar era limitat la o serie de manevre de baz


aplicate doar n anumite situaii. Treptat a devenit un rspuns implicit la pacienii cu stop cardiorespirator n prespital, dar se nsoea de o rat de supravieuire foarte redus. n timp dezvoltarea
serviciilor de urgen a permis nceperea rapid a manevrelor de resuscitare pentru stopurile din
prespital mbuntind considerabil rezultatele. Un articol15 publicat recent (2009) arat c
progresele fcute n domeniu nu au mbuntit i rata de supravieuire pentru pacienii care au
fcut stop cardio-respirator n spital (studiu efectuat pe stopuri cardio-respiratorii din perioada
1992-2005). Procentul pacienilor decedai n spital dup un stop cardio-respirator a crescut, iar
procentul pacienilor externai la domiciliu dup ce au supravieuit unui astfel de eveniment a
sczut.

22

Bibliografie
1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

14.

15.

Mnstireanu D.; Curs practic de urgene medico-chirurgicale, Ed. Didactic i


Pedagogic, R.A., Bucureti, 1995.
Mnstireanu D.; Curs de medicin de urgen i dezastru, Ed. M.P.M. Edit Consult,
Bucureti, 2003;
Peris A., Cimpoiesu D.; Rezolv oare noile ghiduri controversele legate de resuscitarea
cardio-respiratorie i cerebral la adult?; Progrese n cardiologie (vol II), Societatea
Romn de Cardiologie; Media Med Publicis, 2007.
Safar P., Martin C., Resuscitation of the Unconcious Victim, 1957.
Abella BS, Sugerman NT, Cardiopulmonary Resuscitation (CPR), eMedicine Specialties,
(http://emedicine.medscape.com /article /1344081-overview); Updated: Mar 29, 2009.
Zed PJ; Abu-Laban RB;; Update on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Guidelines; American Journal of Health-System Pharmacy;
(http://www.medscape.com/viewarticle/585396), 01.07.2009.
Vaillancourt C, Stiell IG; Cardiac arrest care and emergency medical services n
Canada. Can J Cardiol. 2004; 20:1081-90.
***
The
Merk
Manuals

Online
Medical
Library,
(http://www.merck.com/mmpe/sec06/ch064/ch064b.html).
*** European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005;
(http://www.erc.edu/).
Tintinalli JE, Gabor D., Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition,
October 14th , 2003; McGraw-Hill Professional.
*** Legea 95 din 14 aprilie 2006 privind reforma n domeniul sntii, Anexa 6
Arafat R., Holliman J., Boeriu C.; Asistena de urgen a pacientului traumatizat. Casa
de Editura Mures.
Smeltzer SC, Bare BG, Hinkle JL, Cheever KH. Brunner and Suddarths Textbook of
Medical-Surgical Nursing, Eleventh Edition, Lippincott Williams & Wilkins,
www.thepoint.lww.com
Georgescu V., Resuscitarea cardiopulmonara i cerebrala la adult din perspectiva
ghidurilor ILCOR-2005. Ce este nou?, (Spitalul Clinic de Urgen Sf. Pantelimon,
Bucuresti); PulsMedia.ro / Medic.ro / Revista Medic.ro nr. 32, III 2007
Ehlenbach WJ, Barnato AE, Curtis R., Epidemiologic Study of In-Hospital
Cardiopulmonary Resuscitation in the Elderly; New England Journal of Medicine 2009,
361:22-31.

23