CERERE (MODEL 1)

Subsemnatul (a)______________________________________, fiul (fiica)

lui_______________ i al (a)____________________, nscut() la data
de________________, n localitatea___________________, domiciliat()
n localitatea______________, str.___________________nr.___, bl.___,
sc.___, apt.____sector/jude_________, titular al actului de identitate
(CI/BI) seria____ nr._________, eliberat la data de ___________, de
ctre______________, avnd atribuit C.N.P._____________v solicit, n
temeiul prevederilor art.13 alin.(1) din Legea nr.677/2001 pentru
protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal i libera circulaie a acestor date, confirmarea faptului c datele
mele personale au fost sau nu prelucrate de instituia dvs.
Doresc ca informaiile solicitate s fie transmise prin
________________________ (a se specifica modalitatea de transmitere,
respectiv, prin pot, pota electronic, sau un serviciu de
coresponden care asigur predarea, numai personal, a rspunsului) la
urmtoarea adres____________________________________________ .

Semntura
Data__________