Sunteți pe pagina 1din 70

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL

A CAPULUI I GTULUI

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI


Capul sau extremitatea cefalic este constituit din:
craniul i
faa sau segmentul buco-maxilo-facial.

Craniul reprezint partea postero-superioar a capului constituind sediul


encefalului i a unor organe de sim, motiv pentru care se mai numete
i craniul cerebral sau neurocraniul.
CRANIUL este alctuit din:
bolta cranian i
baza craniului,

Cele dou segmente sunt demarcate de o linie circumferenial, care


trece:

anterior prin profunzimea anului naso-frontal,


napoi prin protuberana occipital extern,
lateral, urmeaz prile laterale ale arcadelor i apofizelor orbitare, arcul
zigomatic i rdcina sa posterioar deasupra conductului auditiv i n fine
linia curb superioar a occipitalului.

Aceast delimitare elimin din bolta cranian apofiza mastoid care


aparine bazei craniului.
FAA sau segmentul buco-maxilo-facial se mai numete i craniul
visceral sau viscerocraniul.
Capul este delimitat de gt printr-un plan ce trece prin: linia occipital,
baza apofizei mastoide, marginea inferioar a apofizei zigomatice,
ramura ascendent i corpul mandibulei

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

CRANIUL (neurocraniul)
Craniul este alctuit din 22 de oase late articulate ntre ele.
Articulaiile numite i suturi nu permite deplasarea oaselor ntre ele
realiznd o cutie inextensibil ce conine encefalul i unele organe
de sim
a
1
2

Fig. 1. Suturile bolii craniene:


a osul frontal;
b osul occipital;
c oasele parietale.
1 sutura coronar;
2 sutura sagital;
3 sutura lambdoid.

c
3

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Pe suprafaa extern a craniului se constat existena unor reliefuri osoase


utilizate n practic medical pentru stabilirea topografiei cranioencefalice
Aceste repere se numesc i puncte craniometrice sau puncte singulare.
Ele sunt la rndul lor de dou categorii:
mediane i impare;
laterale i pare

Fig. 2. Puncte craniometrice:


(dup P.Simici)
a Glabella
b Ophryon
c Bregma
d Obelion
e Lambda
f Inion
g Opisthion
h Basion
1 Stephanion
2 Pterion
3 Asterion
4 Apofiza mastoid

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Puncte craniometrice mediane


Glabella - situat la unirea celor dou creste supraorbitare ntre arcadele
supraciliare.
Ophryon - punctul median situat la nivelul diametrului frontal minim.

Bregma - punctul unde se intersecteaz suturile: sagital, metopic i coronar

Obelion - situat la intersecia suturii sagitale cu linia care unete gurile parietale.
Lambda - situat la intersecia suturii lambdoide cu sutura sagital.
Inion - protuberana occipital extern.
Opisthion - intersecia planului medio-sagital cu marginea posterioar a gurii mari a
osului occipital.
Basion - intersecia planului medio-sagital cu marginea anterioar a gurii mari a
osului occipital.
Puncte craniometrice laterale
Stephanion - punctul n care sutura coronar ncrucieaz linia temporal inferioar.
Pterion - la intersecia dintre osul frontal, solzul temporalului i aripa mare a osului
sfenoid.
Asterion - la intersecia suturilor lambdoid parietomastoidian i
occipitomastoidian
Apofizele mastoide reprezint dou proeminene puternice, ale bazei craniului, n
interiorul crora se gsesc celulele mastoidiene i antrum-ul care este n relaie
direct cu urechea medie

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Craniul, constituie ntre anumite limite, un element de protecie al


encefalului i al organelor de sim coninute fa de diveri ageni
traumatici.
Craniul prezint o serie de zone mai rezistente situate:
la nivelul calotei - piesa sincipital i
la nivelul bazei: piesa bazilar situat ntre eaua turceasc i gaura
occipital

unite ntre ele prin 6 pilieri


Aceste dou zone de rezisten sporit sunt
B
sau stlpi de rezistenA dispui astfel: anterior, posterior, antero-lateral
drept i stng, postero-lateral drept i stng.
Liniile de fractur se situeaz de obicei n spaiile dintre aceti pilieri, fr
a se exclude n traumatismele violente i fractura pilierilor.
A

ZONELE DE REZISTEN ALE CRANIULUI (dup Testut):


A piesa sincipital; B eaua turceasc; C piesa bazilar

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Semiologia chirurgical a leziunilor congenitale ale neurocraniului


Meningoencefalocelul
Definiie: meningoencefalocelul reprezint o malformaie craniocerebral
congenital caracterizat de urmtoarele elemente:
este situat de obicei n plan mediosagital;
oprirea n dezvoltare a unui segment din nveliul membranos al
encefalului, care formeaz att craniul osos ct i dura mater;
prezena pe suprafaa capului, la nivelul defectului bolii osoase, a
unei formaiuni alctuit n mod diferit: din meninge (arahnoida i
piamater), lichid cefalorahidian i uneori de substan nervoas.
Fiind un defect congenital de nchidere a anului neural i a nveliurilor
sale leziunea este numit i spina bifida cranian
Meningoencefalocelul poate fi localizat ndrtul bolii craniene spre occiput
sau anterior la unirea dintre craniu i fa, pe linia median.
Se prezint ca o formaiune rotund-ovoidal, sesil sau pediculat, a crei
dimensiuni pot varia de la 12 cm pn la 10-15 cm n diametru.
Pielea care l acoper este subiat, lipsit de pr avnd o coloraie albstruie,
adesea ptat de placarde angiomatoase roii-ruginii. La periferie se observ n
general o coleret de fire de pr lungi. Tegumentul este mult subiat datorit
tensiunii L.C.R. i poate s se necrozeze realiznd o fistul.
Consistena este moale, fluctuena fiind variabil n funcie de coninut.
7

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Formaiunea, n funcie de dimensiuni poate fi total sau parial reductibil.


Cnd coninutul meningoencefalocelului este constituit i din substan cerebral se va constitui un encefalocistocel. n cazul encefalocistocelului manev-ra
de reducere poate fi nsoit de tulburri nervoase.
n tumorile mici i n special la cele cu localizare anterioar se poate observa
expansiunea lor sincron cu pulsul sau cu micrile respiratorii .
n caz de defect incomplet care intereseaz numai derivatele mezodermice ale
craniului(osul i dura), pielea, leptomeningele i creierul sunt normale.
Un astfel de defect poate s rmn asimptomatic sau s duc la formarea
unui meningocel cnd n defectul din dura i os se angajeaz un diverticul din
leptomeninge.
Meningoencefalocelul apare n aceleai regiuni ca i meningocelul i se prezint
ca o tumor chistic nsoit de o serie de tulburri neurologice (pareze, crize
convulsive)

Meningoencefalocelul:
a localizare occipital;
b localizare nazofrontal

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

HIDROCEFALIA
Hidrocefalia poate fi de dou tipuri:
hidrocefalia intern
hidrocefalie extern.
Definiii:
hidrocefalia intern reprezint acumularea anormal i sub tensiune
de lichid cefalorahidian n cavitatea ventricular, conducnd la:
distensia emisferelor cerebrale i la dilatarea bolii craniene
hidrocefalie extern reprezint acumularea de L.C.R. ntre foiele
meningeale i creier.
n mod normal L.C.R. se gsete n cantitate de 150 ml fiind secretat
la nivelul plexurilor coroide din ventriculii laterali dar i din epiteliul
ependimar
Rezorbia L.C.R. se face n sistemul venos prin intermediul granulaiilor
lui Pacchioni
Orice cauz care ntrerupe libera circulaie a L.C.R., determin acumularea
acestuia cu apariia hidrocefaliei sau a hidropiziei obstructive, sau a
hidropiziei ventriculare.
9

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

HIDROCEFALIE

HIDROCEFALIA INTERN
ventriculii cerebrali mult dilatai

Simptomatologie
Hidrocefalia poate exista uneori imediat de la natere dar cel mai
adesea ea devine aparent dup ctva zile sau sptmni post partum.
Craniul se mrete cptnd o form globuloas, cu fruntea bombat
diametrul biparietal fiind mult mrit. Faa aparent se micoreaz i
este surplombat de bosele frontale
10

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Fontanelele bombeaz i sunt fluctuente iar suturile sunt lrgite.


Dezvoltarea reelei venoase a pielii capului traduce hipertensiunea L.C.R..
Astfel venele subcutanate se observ ele fiind proeminente i de nuan
albstruie n contrast cu pielea capului care este palid i sub tensiune
Hipertensiunea intracranian se manifest i prin fenomene de compresiune
asupra globilor oculari care sunt deplasai distal astfel nct prin poziia
ochilor n fanta palpebral se realizeaz clasicul aspect de ochi n apus de
soare. Aceast deplasare a globilor oculari produce i un strabism
convergent
Copiii mici nu pot s-i in capul, apar tulburri de dezvoltare fizic i psihomotorie cu ntrzierea vorbirii i mers dificil. Adesea apar i manifestri de
iritaie cerebral: crize convulsive, contracturi, tulburri de vedere

Dilatarea venelor subcutanate n hidrocefalie


(transiluminare) (dup Barbara Bates)

Hidrocefalie privire n apus de soare


(dup Barbara Bates)
11

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Semiologia chirurgical a traumatismelor craniocerebrale


Generaliti

Solidaritatea anatomic dintre craniu i creier face ca n cazul traumatismelor


cele dou elemente s fie interesate simultan producndu-se de fapt un
traumatism craniocerebral.
n caz de interesri traumatice osoase craniene chiar minore (fisuri), leziunile
encefalice sunt mult mai grave.
Datorit comunicrii directe dintre reeaua venoas a scalpului cu cea
intracranian este posibil ca anumite leziuni traumatice aparent nchise, din
punct de vedere al integritii cutiei craniene, s fie n realitate deschise,
datorit comunicrii venoase menionate existnd riscul difuzrii infeciei cu
apariia unor leziuni septice intracraniene dificil de depistat.
n cazul unui pacient politraumatizat cu interesare craniocerebral
factorul care pune imediat viaa n pericol: hemoragia sau iritaia
peritoneal are prioritate terapeutic, leziunea craniocerebral urmnd a
fi rezolvat ulterior, dup restabilirea funciilor vitale.
Fracturile bolii craniene se nsoesc adesea de fracturi ale bazei craniului
care trebuiesc cutate n mod particular.
Contuziile craniocerebrale asociate cu fractura de baz a craniului se
disociaz de definiia general a contuziei, ntruct cu toat integritatea
scalpului infecia se poate propaga endocranian de la sinusuri, tract aerodigestiv superior, prin cile de comunicare ce se deschid la nivelul focarului de fractur situat la baza craniului.
12

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Interesarea traumatic craniocerebral este rezultatul interaciunii


dintre:
aciunea energiei cinetice a agentului vulnerant asupra capului i
poziia (situaia) extremitii cefalice n momentul traumatic .
Vor rezulta diferite aspecte lezionale ce pot fi grupate n:
T.C.C. prin aciune direct i
T.C.C .prin aciune indirect.
T.C.C. prin aciune direct se clasific la rndul lor dup modul de aciune
a agentului vulnerant n:

1. T.C.C. Prin acceleraie:


aciunea agentului vulnerant n
micare asupra capului fix

2. T.C.C. prin deceleraie:

3. T.C.C. prin compresiune bilateral

oprirea brusc a capului n micare pe un


corp dur

prinderea craniului ntre dou fore contrarii care realizeaz


redresarea curburilor osoase

13

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

4. T.C.C. prin acceleraie rotatorie


acceleraie i deceleraie care prin nsumare genereaz o
micare de rotaie

T.C.C. prin aciune indirect - reprezint grupul de T.C.C. care se


produc ca rezultat al unui impact la distan de craniu, leziunea encefalic
se produce datorit diferenei dintre viteza de deplasare a craniului (mai
mic) i viteza de deplasare a creierului (mai mare), acesta din urm
lovindu-se de pereii cutiei craniene.

TCC prin contralovitur

14

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Din punctul de vedere al consecinelor posttraumatice T.C.C. se mpart n


CONTUZII I PLGI.
I. CONTUZIILE CRANIOCEREBRALE
Contuziile craniocerebrale se clasific la rndul lor n:
contuzii ale scalpului
contuzii ale craniului.
Contuziile scalpului
Bosa serosanghin
Bosa serosanghin a noului nscut se produce datorit compresiunii
importante suferite de capul fetal n cursul travaliului.
Este localizat de obicei n regiunea decliv a prezentaiei fiind reprezentat de o zon de edem cu infiltrat sanguin al pielii i esu-tului
celular subcutant. Aceast tumefacie este de consisten pstoas i nu
respect suturile craniene.
Bosa se rezoarbe spontan n cteva ore sau zile postpartum.
Cefalhematomul - este tot o consecin a travaliilor dificile, a aplicrilor de
forceps, cnd, consecutiv se rup vasele epicraniene i rezult un hematom
localizat subperiostic n unghiul postero-superior al oaselor parietale
Clinic, capul nou nscutului prezint n unghiul posterosuperior al parietalelor i mai frecvent pe partea dreapt o formaiune rotund ovalar cu
centrul fluctuent i cu un burelet mai dur la periferie.
Evoluia este spre rezorbie spontan n cteva zile sau sptmni.
15

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Bosa serosanghin a adultului, apare consecutiv unei contuzii craniocerebrale i poate fi localizat:

Cefalhematom

ntre piele i aponevroz - hematomul subcutanat;


ntre aponevroz i periost;
ntre periost i tblia extern constituind revrsatul subperiostic de Quesnay.
Este localizat cel mai frecvent la nivelul frontalului sau la
nivelul oaselor parietale i rareori depete 4-5 cm n diametru. Adesea dup aspectul clinic al bosei este posibil s
recunoatem sediul revrsatului: superficial supraapanevrotic sau profund - subapanevrotic sau subperiostic astfel:
dac revrsatul este situat subcutanat el produce un relief
bine circumscris;
dac revrsatul doar infiltreaz dermul i esutul
celulogrsos atunci bosa are o consisten dur;
dac sngele se acumuleaz subcutanat atunci bosa este
fluctuent i este de consisten moale.
Bosele superficiale (supraapanevrotice) apar imediat dup
traumatism i dispar spontan n primele 24 - 48 ore
posttraumatic.

Bosele sanguine subaponevrotice sau subperiostice au o


serie de semne caracteristice:

Bosa serosanghin a adultului

tumefacia apare ca fiind constituit dintr-un burelet


periferic de o duritate osoas care este centrat de o zon
n care degetul se nfund ntr-o depresiune de consisten
moale care pare cu att mai profund cu ct bureletul este
mai mare crendu-se senzaia de nfundare osoas.

16

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Este suficient s palpm mai profund zona moale depresibil central i


vom simi duritatea planului osos subiacent.
n timpul palprii zonei centrale se poate percepe o crepitaie cauzat de
deplasarea cheagurilor de fibrin.
Aceste bose sanguine profunde apar mai lent dect cele superficiale. Ele
cresc n timp i se rezorb foarte lent.
Uneori bosele subapanevrotice pot avea i un caracter pulsatil prin ruptura
unui vas important
Contuziile craniului
Indiferent de leziunile planurilor superficiale, produse de aciunea agentului
vulnerant asupra capului, la nivelul cutiei craniene se pot produce fracturi.
Aceste fracturi pot fi localizate la nivelul zonei de impact sau la distan
de aceasta.
Craniul este mprit n bolt i baza craniului.
n faa agentului traumatic cele dou elemente acioneaz unitar conform
legii lui Aran care afirm c:
fracturile de baz de craniu sunt de fapt iradieri ale fracturilor bolii craniene
de la bolt la baz fractura se produce pe drumul cel mai scurt.

Tipuri de fracturi craniene:


fracturi limitate la bolta cranian;
fracturi iradiate de la bolt la baz;
fracturi izolate ale bazei care sunt rare.

17

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Fracturile limitate la bolta cranian


sunt cele mai frecvente reprezentnd peste jumtate din fracturile
craniului.
n funcie de agentul traumatic i de caracteristicile osului putem ntlni
urmtoarele varieti de fractur:

depresiune osoas fr fractur


fracturi incomplete - limitate fie la tblia intern fie la tblia extern;
fracturi complete care la rndul lor se mpart n:
fisuri - fracturi liniare, stelate
fracturi cominutive multifragmentare care pot ptrunde i leza masa cerebral
fracturi cu perforare cnd agentul traumatic este arma de foc. Acestea la rndul
lor pot fi:
unipolare
bipolare
tangeniale.

b
Fracturi liniare (a) i stelate (b)

18

Depresiune osoas fr fractur a bolii craniene

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI


b

c
c
a

d
f
e

Fractur cominutiv

Tipuri de fracturi craniene prin arme de foc:


a tangenial; b Seton segmentar; c traumatism
penetrant; d traumatism transfixiant; e stnca temporalului;
f eschile osoase.
* orificiul de ieire al glontelui este mai larg

19

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Fracturi iradiate de la bolt la baz


n funcie de zona cranian de impact traumatic iradierea ctre baza craniului
se va face n mod diferit cu consecinele lezionale corespunztoare.
Regiunea frontal Posttraumatic, traiectul de fractur va iradia ctre baz
de-a lungul unui traseu care trece prin incizura supraorbitar i plafonul
orbitei, oprindu-se la nivelul aripii mici a osului sfenoid. n caz de traumatisme
violente linia de fractur poate s mearg ctre jumtatea opus a etajului
anterior prin fracturarea osului etmoid sau ctre etajul mijlociu cu
interesarea canalului optic i a fantei sfenoidale Consecutiv se pot produce
leziuni ale nervului optic n canalul osos sau a nervilor patetic i oculomotor
extern la nivelul gurilor oval i rotund mare (fig.a i b)
Regiunea temporal Posttraumatic, traiectul de fractur se poate transmite
ctre etajul mijlociu al bazei urmnd axul mare al stncii temporalului prin
anul pietros ctre gaura rupt anterioar. Traiectul de fractur se poate
propaga ctre:
etajul anterior cu interesarea apofizelor clinoide anterioare i a gurii
optice fig.b
ctre partea opus cu interesarea eii turceti i cu risc de deschidere a
sinusului longitudinal fig. c;
ctre etajul posterior prin fracturarea perpendicular a stncii cu
interesarea urechii interne fig. d.
Regiunea occipital Traumatismul poate produce o fractur limitat la nivelul
fosei cerebeloase. Linia de fractur ns poate s iradieze de-a lungul suturii
pietrobazilare pn la vrful stncii temporale sau la eaua turceasc fig. e,f.
20

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Fracturi iradiate de la bolt la baza craniului


a impact frontal median;
b impact frontal lateral;
c impact temporal;
d impact mastoidian;
e impact occipital lateral;
f impact occipital posterior .

21

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Examenul clinic al unui bolnav cu T.C.C.


Interesarea traumatic a creierului solidar cu a craniului constituie n
cadrul TCC elementul esenial, n generarea polimorfismului manifestrilor
clinice.
Important este a stabili tipul de leziune cerebral produs
posttraumatic, deoarece substratul morfopatologic lezional, explic
diferitele forme de manifestare clinic.
Potenialul evolutiv, spre agravare, al unor leziuni craniocerebrale, iniial
aparent simple, dup un interval de timp liber sau remisiv care
variaz ntre 14 i 21 de zile posttraumatic, impune supravegherea atent
i continu a acestor bolnavi n tot acest interval de timp , pentru a
surprinde eventualele manifestri de agravare, revelatoare pentru leziunea cerebral i a interveni prompt terapeutic.
Examinarea contuzionailor craniocerebral urmrete urmtoarele
elemente:
analiza strii de contien evideniind modificrile survenite i a
intervalu-lui de timp scurs de la traumatism;
examinarea funciilor vegetative;
tulburrile de motilitate;
tulburrile de sensibilitate;
examinarea nervilor cranieni.
22

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

a. Examenul strii de contien i modificrile patologice posttraumatice


Definiie: Contiena este forma superioar de reflectare a lumii obiective, fiind
produsul funciei materiei superior organizate.
Substratul anatomofiziologic al contienei se afl n trunchiul cerebral, n
nucleii bazali i n sistemul reticulat activator ascendent (S.R.A.A.).
Alterarea strii de contien de diverse intensiti este simptomul domi-nant n
peste 80% din T.C.C., el instalndu-se imediat posttraumattic sau mai trziu dup
un interval liber-remisiv.
Distingem urmtoarele forme de alterare a strii de contien:
Starea de agitaie - psihomotorie sau excitaie psihomotorie
Se caracterizeaz printr-o stare de nelinite care poate fi pur motorie obiectivat
prin micri dezordonate sau psihomotorii n care la agitaia motorie se adaug
logoreea asociat cu un grad de stare confuzional .

Stupoarea

Accidentatul este inert psihic i motor ca i cnd activitatea psihomotorie ar fi


suspendat. El st imobil, cu ochii deschii, i nu reacioneaz dect la stimuli puternici.

Starea de torpoare

Se manifest ca o stare de indiferen sau apatie survenit posttraumatic, bolna-vul


fiind uor dezorientat temporospaial i lipsit de iniiativ. Reacioneaz la stimuli
repetai.

Starea de obnubilare

Bolnavul este somnolent, confuz, reacioneaz lent, cu dificultate i doar la stimuli


puternici.

23

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Starea de com
Definiie Starea de com reprezint pierderea total sau parial pe o
durat variabil de timp a strii de contien precum i a altor funcii ale
vieii de relaie la care se adaug perturbri variabile ale funciilor
vegetative
Corespunztor gravitii leziunilor nervoase distingem 4 grade de profunzi-me
ale strii de com:
Coma superficial - coma de gradul I - Se caracterizeaz prin:
abolirea parial a strii de contien;
reactivitate coordonat la stimuli nociceptivi;
deglutiia prezent.
Coma de gradul II - Se caracterizeaz prin:
abolirea strii de contien;
reactivitate necoordonat la stimului nociceptivi constnd doar n
micri automate, elementare (flexie, extensie, rotaie);
modificri vegetative;
abolirea reflexului clipitului;
deglutiia este posibil
Coma profund sau coma de gradul III - Se caracterizeaz prin:
stare de contien abolit;
areactivitate complet la stimuli nociceptivi

24

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

alterri ale funciilor vegetative de baz;


micri carfologice;
modificarea ritmului respirator (Cheyne-Stokes);
hipertermie;
transpiraii profuze;
reflexe pupilare lente;
deglutiia abolit n timpii voluntari i dificil n timpul reflex.
coma de gradul IV - Starea de com depit Este caracterizat prin:
abolirea complet a contienei, a activitii nervoase de relaie i
vegetative, bolnavul fiind meninut n via doar cu ajutorul mijloace-lor
artificiale.
b.Examenul funciilor vegetative
Respiraia
Modificrile funciei respiratorii la bolnavii cu TCC se manifest prin
tulburri ale frecvenei respiratorii de diferite grade:
polipnee,
dispnee mergnd la apnee sau
tulburri ale ritmului respirator - respiraie tip Cheyne-Stokes sau Kssmaul.

Alterarea acestei funcii este n general de ru augur deoarece anoxia


secundar tulburrilor respiratorii duce la agravarea stazei venoase i a
edemului cerebral care vor compromite i mai mult activitatea centrilor
respiratorii

25

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Circulaia
Se afl sub control cortical i a unor centri bulbari. Perturbrile acestei
funcii la cei cu TCC se manifest prin:
tulburri ale ritmului cardiac i prin
tulburri de vasomotricitate.
Termoreglarea este sub control diencefalo-mezencefalic. Astfel n cadrul
T.C.C. severe se constat adesea o stare de hipertermie.
c.Examenul motilitii
Acest examen va fi efectuat pe segmente, ncepndu-se cu musculatura
cefei. Se vor cuta urmtoarele elemente:
Redoarea cefei -contractarea musculaturii cefei mpiedicnd flexia capuluitraduce o eventual iritaie meningeal .
Flaciditatea musculaturii cefei - n leziunile grave de trunchi cerebral .
Concordana micrii globilor oculari cu micrile capului sau imobilitatea acestora.
Starea tonusului muscular se va aprecia la examinarea neurologic a
membrelor, la bolnavul contient, iar n caz de com prin aprecierea
amploarei i forei micrilor de aprare la stimulii nociceptivi.
Sindromul piramidal. Punerea n eviden a unui s indrom piramidal se face
prin examinarea reflexelor osteotendinoase, a reflexelor cutanate
abdominale i cremasterian, bilateral.

26

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Deficitul motor piramidal se apreciaz prin intermediul probei Barr:


pentru membrul toracic (proba antebraului) i pentru membrul pelvin (proba
gambei)
Micrile carfologice Adesea traumatizatul craniocerebral prezint activiti motorii spontane, dezordonate, sau adevrate stereotipii motorii realiznd o micare aparent coerent de scrpinare, care reprezint micrile
carfologice.
Rigiditatea prin decerebrare
Se ntlnete n cazul leziunilor grave de trunchi cerebral cnd asociat abolirii strii de contien bolnavul prezint contractura n extensie a trunchiului i capului.
Membrele toracice sunt fixate n abducie i rotaie intern cu antebraul extins i hiperpronat cu policele n opoziie i degetele n flexie sau
extensie
Membrele inferioare sunt n extensie i rotaie intern
n cazuri extreme bolnavul poate prezenta o poziie de opistotonus
Rigiditatea prin decorticare
Se caracterizeaz prin rigiditatea moderat n extensie a capului,trunchiului
i membrelor inferioare i contractarea n flexie a membrelor superioare

27

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

b.

a.

c.

d.

e.

Fig. 22. Rigiditatea prin decerebrare (dup Barbara Bates):


a flexie plantar; b degetele minii n flexie; c antebraul
hiperpronat; d cotul n extensie; e braul n abducie i
rotaie intern.

Proba Barr a gambei

e.

a.

b.

c.

d.

Fig. 23. Rigiditatea prin decorticare (dup Barbara Bates): a


flexie plantar; b membru inferior n rotaie intern; c cotul
n flexie; d braul n adducie; e flexie palmar a degetelor.

28

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

d.Examenul sensibilitii
Poate fi practicat doar la bolnavi contieni . La bolnavii comatoi reaciile de
aprare la stimuli nociceptivi nu pot fi integrate cu aprecierea sensibilitii .
e.Examenul nervilor cranieni
Este deosebit de important atunci cnd datorit violenei traumatismului se
presupune o fractur de baz de craniu cu eventual interesare traumatic a
uneia din cele 12 perechi de nervi cranieni.
Nervul olfactiv (I) Este lezat de obicei n fracturile care intereseaz lama
ciuruit a etmoidului, simptomul caracteristic fiind anosmia de partea lezat.
Pentru afirmarea leziunii este necesar un bolnav cu contiena pstrat.
Nervul optic (II) Este lezat de obicei n fracturile de etaj mijlociu al bazei
craniene. n funcie de gradul interesrii traumatice a nervului optic simptomatologia este variabil astfel n caz de:
contuzie uoar se produce diminuarea temporar a acuitii vizuale;
lezare grav se instaleaz cecitatea care se poate produce imediat n caz
de seciune complet a nervului optic, sau ntr-un interval de 6-8 spt prin
atrofia nervului optic.
Nervul oculomotor comun (III) poate fi lezat n cadrul fracturilor de baz de
craniu cu interesarea etajului mijlociu. Posttraumatic se vor instala tulbu-rri
de motilitate ocular i pupilar bolnavul acuznd diplopie (percepia vizual
dubl a unui obiect) iar la examenul obiectiv prezint: ptoz palpebral
strabism divergent, midriaz.
29

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

30

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Nervul patetic (IV) poate fi lezat n fracturile de etajmijlociu al bazei craniene. Paralizia sa posttraumatic face imposibil orientarea globului ocular
respectiv n jos i n afar.
Nervul trigemen (V) este un nerv senzitiv i motor, care poate fi lezat n
fracturile de etaj mijlociu al bazei craniului . Lezarea nervului este urmat de
instalarea anesteziei n teritoriul aferent ramurii senzitive lezate precum i
de durere la presiunea pe punctele de emergen osoas a ramurilor
trigeminale: supraorbitar, suborbitar i mandibular.
Lezarea ramurii motorii trigeminale determin devierea lateral, de partea
afectat a mandibulei fapt ce produce dificulti n masticaie. Contracia
muchiului maseter i temporal nu se mai poate produce motiv pentru care
acetia se atrofiaz. Paralizia bilateral a ramurilor motorii trigeminale duce
la cderea mandibulei, masticaia fiind imposibil.
Lezarea ramurii oftalmice produce abolirea reflexului cornean.
Nervul oculomotor extern (VI) este un nerv motor, lezarea lui producnd
paralizia muchiului drept extern al globului ocular cu apariia strabismului
convergent, ochiul deviind n direcia opus nervului lezat.
Nervul facial (VII) poate fi lezat:
la nivel periferic precum i
la nivel central.
Paralizia nervului facial de tip periferic , se manifest clinic prin asimetrie
facial cu:

31

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

gura deviat de partea sntoas i cu


comisura labial cobort de partea lezat;
vrful nasului este deviat de partea lezat,
Fanta palpebral este lrgit de partea lezat.

Paralizia nervului facial de tip central


Se poate produce n caz de interesare traumatic i a stncii temporalului
La simptomatologia descris n leziunea de tip periferic se mai adaug n
acest caz i un sindrom acustico-vestibular

Paralizie de nerv facial de tip periferic

Paralizia Nervului oculomotor extern (VI)


- strabism convergent

32

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Nervul acustico-vestibular (VIII ) acest nerv are o dubl component


senzorial: acustic i vestibular:
Lezarea componentei acustice determin iniial percepia unor zgomote
ireale dup care poate aprea un sindrom de deficit auditiv de diferite
grade: hipoacuzie, surditate de percepie, surditate de transmisie
Lezarea componentei vestibulare nu poate fi sesizat dect de bolnavul
contient, care poate descrie starea de vertij.
Nervul gloso-faringian (IX ), este de asemenea un nerv complex: senzitiv i
motor.
Lezarea componentei senzitive determin anestezia faringelui i a treimii
posterioare a limbii.
Lezarea componentei motorii va determina abolirea reflexului faringian i la
paralizia muchiului constrictor al faringelui cu deglutiie dificil, posibil
doar pentru lichide.
Nervul pneumogastric Vag (X), este un nerv complex avnd n structura sa
componente somato-viscerale i motorii. n caz de lezare se vorproduce:
paralizie recurenial,
paralizia vlului palatin, precum i
tulburri ale respiraiei i circulaiei.
Nervul spinal (XI), este un nerv pur motor a crui lezare va atrage paralizia
muchiului trapez i sterno-cleido-mastoidian. Clinic bolnavul prezint scapule
alate i umrul czut de partea lezat .

33

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Nervul hipoglos (XII), este un nerv pur motor, destinat limbii. Lezarea
lui determin hemiatrofia limbii de partea homolateral cu devierea limbii
de partea leziunii.

34

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Semiologia fracturilor de baz de craniu


Fracturile de baz de craniu pot avea o serie de manifestri clinice care ne
permit s le suspectm att n cazul bolnavilor cu alterarea strii de
contien ct i la cei cu starea de contien pstrat.
Fracturile de baz de craniu realizeaz o soluie de continuitate care
face s comunice endocraniul cu mediul extern. n funcie de importana
acestei soluii de continuitate va apare pierderea de snge, L.C.R. sau
substan cerebral.
a.Pierderea de snge se poate manifesta sub forma unor:
Hemoragii exteriorizate pe:
Nas epistaxis - sugereaz o fractur de etaj anterior . Trebuiesc
excluse celelalte cauze de epistaxis.
Ureche otoragia - descris de Laugier este sugestiv pentru fractura de etaj mijlociu. Trebuiesc excluse otoragiile otice izolate ;
Gur ororagie.
Ororagia asociat cu otoragia descris n fracturile de etaj post.
Echimoze
Echimoze i/sau sufuziuni sanguine conjunctivale;
Echimoza periorbital bilateral asociat cu sufuziuni sanguine
conjunctivale bilaterale este tipic pentru fracturile etajului anterior
al bazei craniului. Bilateralitatea leziunilor le deosebete de
consecinele posttraumatice oculare care de obicei sunt unilaterale
35

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Echimoza peri sau retromastoidian este semnificativ pentru o


fractur de etaj mijlociu al bazei craniului . Ea se instaleaz la 1224 ore posttraumatic
Echimoza la nivelul cefei sau o echimoz submucoas faringian
poate apare n fracturile de etaj mijlociu
Exoftalmia posttraumatic, cu deplasarea globilor oculari n jos i
nafar, ca urmare a compresiunii exercitate de hematom, asociat
echimozei periorbitare.

a epistaxis

b otoragie

c ororagie

Manifestri hemoragice n fracturile de baz de craniu

36

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

1
2

Echimoz periorbitar

echimoz perimastoidian (1),


otorahie (2);

echimoz submucoas
faringian

echimoz a cefei

Rinorahie

37

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Licvorea - pierderea de L.C.R. poate surveni pe cale:


nazal rinorahie
otic - otorahie sau pe cale
oral - ororahie.
Licvorea poate fi continu sau intermitent i exacerbat de efort.
Exteriorizarea de substan cerebral se poate constata n T.C.C. grave cu
fracturi cominutive i nsoite de dilacerare cerebral.

Sindroame postcontuzionale craniocerebrale


a.Comoia cerebral se caracterizeaz prin:

pierdere de cunotin de scurt durat;


tulburri pasagere i minore ale funciilor vegetative;
durata pierderii de cunotin este variabil;
reversibilitatea tulburrilor clinice i absena sechelelor, datorit absenei substratului
anatomo-patologic lezional.

b.Contuzia cerebral
Aspectul clinic al contuziilor cerebrale este n strns relaie cu gravitatea
leziunilor anatomo-patologice cerebrale. Distingem trei grade de contuzie
cerebral:
MINOR-caracterizat prin:

abolirea strii de contien cu o durat de cteva ore iar dup revenirea contienei
bolnavul va prezenta:

38

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

cefalee, vom, modificri vegetative;


inegalitatea R.O.T.;
paraclinic: L.C.R. - este clar sau de culoare roz;
E.E.G. - traseu normal.
MEDIE - caracterizat prin:
abolirea strii de contien de cteva ore;
cefalee, vertije;
stare de somnolen sau anxietate i agitaie;
puncia rahidian relev LCR sanguinolent;
semne de iritaie meningeal: redoarea cefei;
asimetria ROT;
modificri vegetative
GRAV - este determinat de leziuni cerebrale post-traumatice grave
mergnd pn la dilacerarea cerebral. Clinic bolnavul prezint:
abolirea contienei pn la starea de com profund;
tulburri vegetative: respiratorii, termoreglare(hipertermie, hipotermie)
semne neurologice grave mergnd pn la rigiditate prin decerebrare;
deviaia conjugat a globilor oculari, modificri pupilare - mioz sau
midriaz inegal;
LCR este intens hematic;
EEG prezint un traseu hipovoltat;
pot fi abolite reflexe ca: deglutiia i apar tulburri sfincteriene
39

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

c.Compresiunea cerebral
Postcontuzional cranio-cerebral, consecin a unui fragment osos sau a unui
revrsat sanguin care exercit o presiune mrit asupra encefalului, se pro-duc
o serie de tulburri funcionale cerebrale i bulbomedulare care caracterizeaz sindromul de compresiune cerebral .
Sindromul de compresiune cerebral
se instaleaz posttraumattic dup un interval liber (remisiv) de durat
variabil, dup care survine
sindromul de agravare care corespunde dezvoltrii revrsatelor sangui-ne
intracraniene cu instalarea sindromului de compresiune cerebral.
Ageni etiologici:
Compresiunea prin fragmente osoase nfundate
Un fragment osos regulat plat fr eschile ascuite poate fi nfundat n
cavitatea cranian i s comprime creierul.
La copil unde oasele sunt flexibile poate s se produc compresiunea
cerebral prin redresarea posttraumatic a curburilor oaselor craniene
care se pot nfunda la locul de impact traumatic.
Hematoamele intracraniene
Reprezint colecii sanguine bine delimitate cu caracter expansiv.
Aceste hematoame pot deveni compresive asupra creierului n momentul cnd
depesc cantitativ volumul de 15-20 ml snge. n cazul hematoamelor
intracerebrale volumul hematomului ca s devin compresiv este mai mic.

40

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Clinic hematoamele compresive intracraniene se manifest prin:


alterarea variabil a strii de contien dup un interval remisiv;
redoarea nedureroas a cefei;
hemiparez sau hemiplegie controlateral;
midriaz fix ipsilateral;
modificri de tonus muscular tip rigiditate prin decerebrare
Forme anatomo-clinice de hematoame intracraniene
Hematomul extradural
Este dezvoltat n spaiul dintre endocraniu i dura-mater n regiunea
temporal de obicei unde dura este mai puin aderent la os fiind
descris de Gerard Marchant, o zon decolabil
Alimentarea hematomului se poate face prin:
artera meningee mijlocie, care poate fi lezat la nivel troncular
sau la nivelul ramurilor sale;
sinusul longitudinal.
Hematomul extradural poate conine pn la 100 ml snge lacat, el
ajungnd dup producere rapid la volumul su maxim.
Evolutiv exist o form supraacut, una acut i mai rar o form cronic.
Ca semn particular este echimoza scalpului i cea retroauricular
descris de Battle
41

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Hematomul subdural

Este hematomul dezvoltat ntre dura-mater i scoara cerebral.


Manifestrile clinice variaz n funcie de intervalul remisiv pn la instalarea sa.
Astfel deosebim:

hematomul subdural recent, care constituie forma de hematom subdural


cel mai frecvent ntlnit la bolnavii TCC. El prezint urmtoarele
particulariti:

intervalul remisiv este variabil n funcie de evoluia acut sau subacut a


sngerrii;
clinic se manifest prin alterarea strii de contien de diferite grade - pn la
com;
compresiunea cortical se manifest prin:
- hemiparez sau hemiplegie;
- modificri pupilare fr specificitate pentru localizarea subdural a hematomului

Zona decolabil Gerard Marchant

42

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Hematomul subdural tardiv


Sursa de sngerare este minor.
Evoluia hematomului este asimptomatic
pe fondul unui interval remisiv ndelungat
de pn la 3 sptmni.
Sindromul de agravare se manifest prin:

cefalee,
vrsturi i
edem papilar dar
fr semne neurologice, care vor apare ulterior cu caracter de specificitate topografic
zonal.

Hematomul intraparenchimatos
Reprezint un hematom situat n plin
substan cerebral. El se produce
secundar unei contuzii cerebrale putnd fi
considerat ca un stadiu evolutiv al acestei
leziuni

Hematoame intracraniene:
a hematom extradural; b dura mater;
c hematom subdural.

Hematom intraparenchimatos

43

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

II.PLGILE CRANIO-CEREBRALE

Aa cum s-a artat la nceputul capitolului de T.C.C. noiunea de plag pene-trant


i plag nepenetrant cranio-cerebral este relativ datorit comu-nicrilor dintre
reeaua venoas a scalpului i cea endocranian element ce poate conferi caracterul
penetrant chiar unei simple plgi a scalpului
Clasic elementul care difereniaz este integritatea sau nu a durei mater:
Plaga nepenetrant se definete ca o soluie de continuitate a unuia sau a mai multor
straturi ale cutiei craniene dar cu dura-mater intact;
Plaga penetrant este produs atunci cnd odat cu leziunea planurilor de nveli ale
craniului este interesat i dura-mater;
Plaga PERFORANT este practic o plag penetrant n care fora agentu-lui
vulnerant proiecteaz eschilele osoase n substana cerebral , odat cu ele putnd
ptrunde i agentul vulnerant.
Simptomatologia clinic a acestor leziuni este expresia zonei cerebrale interesate.
Plgile cranio-cerebrale penetrante i perforante sunt intens contaminate septic
prezentnd risc de infecie motiv pentru care trebuiesc tratate ct mai precoce
posibil.
Fongusul cerebral reprezint o plg cranio-cerebral cu pierdere de sub-stan
cranian i a straturilor de nveli prin care se produce protuzia unei poriuni din
encefal.
Simptomatologia clinic este dat de suferina cerebral produs i de
funcionalitatea zonei respective.
ntotdeauna plaga cerebral trebuie considerat ca o urgen maxim i tratat
chirurgical evitndu-se astfel complicaiile septice i vasculare i cerebrale

44

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

1.Accidente secundare plgilor craniocerebrale


Hernia cerebral - complicaie relativ tardiv a plgilor craniene nu repre-zint

ieirea substanei cerebrale imediat posttraumatic.


Hernia cerebral este un fenomen secundar de natur inflamatorie legat de
hipertensiunea intracranian sau asociat unei meningoencefalite sau a unui abces
cerebral posttraumatic.
Clinic la nivelul unei pierderi de substan survenit posttraumatic , incluznd duramater, osul i tegumentele, se observ instalarea progresiv a unei protru-zii
cerebrale. Pia-mater poate acoperi creierul sau este i ea lezat. Formaiunea care
se constituie poate varia n dimensiuni putnd avea volumul unei nuci sau a unei
portocale dup suprafaa pierderii de substan
Tumora prezint pulsaii sincrone cu pulsul i dac nu se intervine terapeutic se
produce ischemia scoarei herniate cu necroz superficial .
Simptomatologia clinic este dictat de gradul de suferin cerebral i de
funcionalitatea zonei interesate.
Meningita traumatic - complicaie septic grav ce poate surveni n evoluia
contuziilor cranio-cerebrale cu fistul L.C.R. sau a fracturilor deschise.
Soluia de continuitate creat posttraumatic deschide accesul germenilor pato-geni
spre creier.
Clinic n primele ore posttraumatic simptomatologia meningitei este mascat de
complicaiile comoionale sau contuzive cerebrale.
Meningoencefalita traumatic se manifest prin: febr ridicat, agitaie, delir,
cefalee, vrsturi, redoarea cefei (semnul Kernig), LCR purulent sau tulbure la
puncia lombar

45

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Abcesul cerebral posttraumatic


Se clasific dup evoluia procesului infecios n abcese acute i abcese
cronice
Abcesul cerebral posttraumatic acut
Este n general situat superficial.
Localizare:
c.
ntre dura-mater i os consecin a unui hematom extradural infectat
ntre pia-mater i scoar.
Acest abces superficial cortical nu se dezvolt
a.
nainte de dou sptmni posttraumatic i coresb.
punde unei zone de meningit circumscris.
Abcese cerebrale posttraumatice
Abcesul cerebral posttraumatic cronic
a i b abcese cerebrale acute
Se instaleaz tardiv avnd o dezvoltare lent progsuperficiale;
c abces intraparenchimatos.
resiv cu simptomatologie minim.
Particularitatea anatomo-patologic este faptul c sunt nchistate de o membran i pot avea sediul de partea opus focarului traumatic originea lor fiind
explicat printr-un mecanism de contralovitur.
Simptomatologia abceselor cerebrale cronice este evideniat de manifestri infecioase caracterizate prin stare febril, cefalee, pierderea apetitului,
scdere ponderal, sindrom de hipertensiune intracranian caracterizat prin:
46

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

cefalee,
grea,
vrstur,
bradicardie,
stare de somnolen i
staz papilar.

La aceste semne clinice se adaug i semne neurologice corespondente ariei


cerebrale de localizare a abcesului precum i
Crize de epilepsie
2.Accidente teriare (sindroame posttraumatice)
a. Sindromul postcontuzional;
b. Psihoze posttraumatice;
c. Epilepsia traumatic.

a.SINDROMUL POSTCONTUZIONAL - manifestri clinice subiective care se


dezvolt n evoluia tardiv a unui TCC.
Dup importana acestor manifestri ntlnim
sindroame postcontuzionale acute care pot fi clasificate n:
minore;
medii;
grave.
sindroame postcontuzionale cronice - encefalopatii
Sindroamele postcontuzionale grupeaz o serie de acuze n general subiecti-ve
dar i obiective cu care accidentatul rmne dup o contuzie cerebral

47

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Manifestrile clinice n SPCac.


Semne clinice subiective constau n:
cefalee de intensitate variabil cu caracter migrenos. Este
accentuat de poziia capului i de micri brute.
ameeli acestea pot s aib un pronunat caracter subiectiv sau s
aib forma unui sindrom vestibular patent cnd se nsoesc de
vrstur, nistagmus, tulburri de echilibru. Aceste ameeli sunt
exacerbate de micrile brute ale capului.
Semne clinice obiective constau n :
deficite neurologice;
deficite intelectuale;
afazie;
afectarea motricitii involuntare i a tonusului muscular.
Encefalopatiile posttraumatice reprezint SPC evolutive cronic, care se
manifest tardiv posttraumatic sub diferite aspecte clinice n funcie de
natura leziunilor pe care le genereaz.
b.Psihozele posttraumatice
Se produc consecutiv unor leziuni cerebrale degenerative ce intereseaz n
general aria frontal.
48

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Clinic se manifest prin:


tulburri de tip confuzional;
halucinaii;
delir;
modificarea comportamentului;
alterarea capacitii de integrare socio-profesional.
c.Epilepsia posttraumatic
Se instaleaz ntr-un interval de timp ce variaz ntre 3 i 10 luni posttraumattic, reprezentnd consecina contuziilor grave sau plgilor craniocerebrale care produc cicatrici cerebrale de ntindere variabil. Acelai
lucru se ntmpl i n cazul abceselor cerebrale posttraumatice sau al
reteniilor de corp strin.
Dac aceste cicatrici fibroase se afl n vecintatea unui centru motor
apariia epilepsiei posttraumatice este regula, manifestndu-se sub diferite
forme clinice de gravitate diferit.
Clinic criza comiial debuteaz printr-o:
aur - deferite fenomene senzoriale i motorii, ntotdeauna aceleai i care
uneori avertizeaz bolnavul, dup care urmeaz:
criza convulsiv tonico-clonic ntotdeauna aceeai, localizat la un membru
alterarea variabil a strii de contien cu relaxare sfincterian
49

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Semiologia chirurgical a tumorilor cranio-cerebrale


1. Tumorile planurilor superficiale
a. Chisturile sebacee - sunt formaiuni tumorale localizate de obicei la
nivelul tegumentelor pielii capului

Ele sunt unice sau multiple i sunt variabile ca dimensiuni i cu caracter recidivant.
Sunt formaiuni tumorale indolore, mobile, bine delimitate i care consecutiv unor
traumatisme antrenate de pieptnat se pot suprainfecta.

b. Tumori de origine vascular

Angiomul plan - se observ n special la nou nscut dar i la adult i se manifest


sub forma unui nev sau ca o pat roie sau violacee cu potenial evolutiv variabil fie
spre regresie fie spre cretere. Caracteristica acestei leziuni vasculare este
depresibilitatea i reducerea la compresiune
Anevrismele arteriale sau arterio-venoase rareori se dezvolt la nivelul pielii
capului, cele mai multe se dezvolt ctre endocraniu sub form de angioame sau
anevrisme cirsoide

2. Tumorile vasculare intracraniene


Leziunile vasculare intracraniene sunt din punct de vedere morfopatologic: anevrisme simple sau anevrisme arterio-venoase ambele fiind n
marea majoritate de origine congenital.
Aceste leziuni devin manifeste n decada patru de via fiind cel mai
adesea localizate la bifurcaia arterelor cerebrale de la nivelul
poligonului lui Willis.
50

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Chisturi sebacee ale pielei


capului

Clinic tumorile anevrismale se poate manifesta prin 2 sindroame:


hemoragic i compresiv
SINDROMUL HEMORAGIC poate fi :
cu LOCALIZARE MENINGEAN sau
cu LOCALIZARE CEREBRAL .
n caz de hemoragie meningean debutul este brusc,
manifestndu-se clinic prin:
cefalee;
greuri i vrsturi;
stare de obnubilare;
fotofobie;
ascensiune termic;
redoarea cefei;

n cazurile grave de hemoragii meningee se instaleaz rapid starea de com.


n hemoragia cerebral simptomatologia clinic este diferit se manifest prin:
debut brusc;
cefalee;
alterarea strii generale uneori cu pierderea strii de contien;
hemiplegie
SINDROMUL DE COMPRESIUNE se manifest clinic prin apariia unei diplopii
aparent izolate
51

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Procesele expansive intracraniene (P.E.I.)


Sub aceast denumire generic sunt incluse:
tumorile intracraniene propriu-zise , dezvoltate din esuturi embrionare, esut
nervos sau meninge;
pseudotumori,
PEI se vor manifesta clinic iniial prin:
Sindromul de focar
Sindromul de hipertensiune intracranian
Sindromul de focar care depinde de localizarea P.E.I., manifestarea obinuit constnd
n: crize comiiale cu particulariti clinice determinate de topografia leziunii.
Sindromul de hipertensiune intracranian (H.I.C.) se datoreaz:
creterii presiunii intracraniene determinat de dezvoltarea P.E.I., care va
comprima i deplasa masa cerebral n interiorul craniului cu capacitate fix.
Distensiei ventriculare prin hiperpresiunea LCR consecutiv blocajului cilor de drenaj
a L.C.R..
Edemului cerebral de diferite etiologii.
Clinic H.I.C. se manifest prin:
cefalee, care se instaleaz brutal i dimineaa dup repaosul nocturn ;
vrsturi jeun, urmate de dispariia cefaleei;
tulburarea de vedere: diplopie prin paralizie de oculomotor extern ;
staza papilar se pune n eviden la examenul oftalmologic i constituie SEMNUL
PATOGNOMONIC AL HIC

52

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

VISCEROCRANIUL - FAA sau segmentul buco-maxilo-facial


1. Generaliti
Faa reprezint ansamblul elementelor scheletice i a planurilor de nveli
situate n partea anteroinferioar a craniului.
La nivelul feei se afl segmentele periferice ale analizatorului optic i
olfactiv precum poriunile iniiale ale conductelor respirator i digestiv.
2. Scheletul feei
Este constituit din dou oase maxilare: inferior (mandibula), os unic
nepereche i maxilarul superior, acesta din urm fiind alctuit din 13 oase
din care 6 perechi i unul nepereche vomerul
Aceste oase sunt unite prin suturi i realizeaz maxilarul superior.
Faa este n mare parte accesibil examinrii clinice permind, prin
palpare, identificarea ca i n cazul craniului a unor repere osoase necesare
definirii topografice a diferitelor leziuni: punctele craniometrice. Ele se
clasific n puncte craniometrice mediane i laterale.
Puncte craniometrice mediane :
nasion - punctul nazal - corespunde suturii naso-frontale;
punctul spinal sau subnazal - corespunde spinei nazale anterioare;
punctul alveolar - corespunde celui mai decliv nivel anterior al marginii
alveolare maxilare;
punctul mentonier - cel mai proeminent nivel al mandibulei.

53

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Puncte craniometrice laterale


gonionul - corespunztor unghiului mandibulei;
punctul malar - corespunde celei mai proeminente zone a feei externe a
osului malar;
dacryonul - situat la unghiul intern al orbitei corespunztor zonei de
unire a suturilor ventralo-lacrimo-maxilar cu orizontala nazofrontal.
Forma i dimensiunile feei sunt variabile, legate de funcionalitatea
maxilarelor i n special a mandibulei.
Arhitectura scheletului facial cuprinde zone de rezisten maxim
alctuite dintr-un pilier median -nazomaxilar i doi pilieri laterali orbitomalari, formai din poriunea ascendent a osului malar i apofiza
orbitar extern.
Pilierii laterali sunt legai de zona de rezisten orizontal format de
arcada zigomatic - care unete osul malar cu temporalul

54

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

c
d
b
a
Puncte craniometrice mediane (dup Testut)
A maxilarul superior; B mandibula;
a nasion; b punctul subnazal;
c punctul alveolar; d punctul mentonier;
e pilierul median nazo-maxilar; f pilierii
orbitomalari.

Puncte craniometrice laterale (dup Testut)


a gonion; b punctul malar; c dacryon;
d arcada zigomatic

55

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

MALFORMAII CONGENITALE
1.Despicturile labio-maxilo-palatine
Reprezint cele mai frecvente malformaii congenitale ale feii.
Malformaia este constituit dintr-o soluie de continuitate paramedian i
sagital care intereseaz: buza superioar, planeul nazal, creasta alveolar
precum i bolta palatin pe diverse ntinderi
Leziunea poate fi unilateral constituind - buza de iepure, sau bilateral
realiznd aspectul de - gur de lup .

Despicturi labio-maxilo-palatine:
a fisura palatului moale; b fisura palatului dur;
c fisur extins la creasta alveolar

Buz de iepure cu creasta unui tubercul incisiv

56

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Aceste leziuni creeaz o serie de prejudicii funcionale:

afecteaz alimentaia copilului, crend dificulti n supt;


tulburri respiratorii: prin trecerea lichidelor din gur prin despictura palatin n nas i de
aici n cile aeriene exist riscul complicaiilor asfixice;
tulburri de fonaie: datorit defectului palatinal, vocea are un timbru nazal datorit
pierderii aerului prin defectul palatin.

TRAUMATISMELE FEII - se clasific n contuzii i plgi.


1.Contuziile feei
a.Leziunile planurilor superficiale nu prezint nimic particular fa de alte contuzii
ale pielii i planurilor subiacente.
Datorit dispunerii planului cutanat direct pe anumite suprafee osoase
proeminente este posibil ca n urma unor contuzii s rezulte plgi contuze care
seamn perfect cu o plag tiat. Acest aspect trebuie cunoscut mai ales n
contextul agresiunilor cu implicaiile medico-legale.
b.Leziunile osoase
Luxaia de mandibul
Clinic se caracterizeaz prin:

durere vie la nivelul articulaiei temporomandibulare survenite posttraumatic;


imposibilitatea de a nchide gura dect doar prin participarea prilor moi;
hipersalivaie reflex;
imposibilitatea masticaiei cu deglutiia dificil;
la examenul local se constat c mandibula este cobort i mpins ctre nainte astfel
nct arcada dentar inferioar este proiectat naintea celei superioare

57

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Luxaia de mandibul

Fractura de corp de mandibul

Fractura de mandibul
Dintre fracturile de mandibul vom descrie semiologia fracturii de corp de
mandibul care este i cea mai frecvent.
Un element particular i care confer acestui tip de fractur un indice de
gravitate sporit este faptul c datorit comunicrii dintre focarul osos prin
creasta alveolar cu cavitate bucal fractura este deschis.
Clinic bolnavul prezint:
durere vie la nivelul focarului de fractur exacerbat de orice ncercare de
mobilizare a mandibulei (fonaie, masticaie, deglutiie);
hipersialoree reflex;
58
deglutiie dificil;

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

deformarea reliefurilor normale ale feei sau a reliefului mucos la examenul


endobucal;
plag contuz sau echimoz la nivelul focarului de fractur;
anestezie mentonier n caz de interesare a nervului mandibular;
leziuni asociate ale mucoasei bucale;
ocluzia poate s fie normal, n doi timpi (n cazul fracturilor cu deplasare dar
care se reduc spontan) sau imposibil n cazul fracturilor cu deplasare
nereductibile.

Fracturile maxilarului superior


Pot fi pariale sau totale ca urmare a unui traumatism violent cu afectarea
ntregului masiv facial
Fracturile pariale sunt greu de pus n eviden din cauza edemului planurilor epischeletice.
Fracturile totale se nsoesc de:
deformarea feei;
deplasare osoas;
mobilitate anormal.

Fracturi ale maxilarului superior: cele 3 tipuri de


fracturi totale dislocnd masivul facial ntre cei 3
pilieri de rezisten

59

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Deformarea feei este o consecin a edemului posttraumatic .


Acesta modific reliefurile osoase normale, astfel nct piramida nazal i
buza superioar apar nfundate , constituindu-se retrognatismul maxilar.
Deplasarea osoas se obiectiveaz prin modificrile ocluziei dentare.
Mobilitatea anormal - se pune n eviden prin imprimarea unor micri n
diferite sensuri asupra arcadei dentare superioare .
2. Plgile feei
Nu au nimic special fa de plgile n general dect legat de particularitile
agentului vulnerant.
Ele sunt mai frecvent multiple i adesea sunt complexe prin asocierea cu
fracturi
Posttraumatic pot apare leziuni nervoase, tip paralizie, care intereseaz n
special ramuri ale nervului facial precum i filetele motorii ale pleoapelor i
buzelor.
LEZIUNILE INFLAMATORII ALE FEEI
Infeciile specifice i cele nespecifice se pot localiza i la nivelul planurilor
de nveli ale viscerocraniului, patologia generat fiind subiect de disput
ntre chirurgi i dermatologi.
1. Semiologia infeciilor nespecifice ale feii
Infeciile chirurgicale ale feei sunt reprezentate de cele cu caracter
supurativ. Manifestrilor clinice ale acestor infecii sunt analoge cu cele ale

60

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

celorlalte infeciilor acute n general, avnd totui o serie de particulariti


clinice induse de localizarea procesului septic.
a.Infeciile planurilor superficiale sunt reprezentate de: furuncule, acnee, chisturi
sebacee suprainfectate, ele recunosc ca ageni etiologici stafilococul sau
streptococul. Datorit bogatei vascularizaii venoase i limfatice a feei aceste
infecii prezint ca particularitate un pronunat caracter difuzant existnd
posibilitatea migrrii germenilor patogeni prin comunicarea existent ntre venele
faciale prin vena oftalmic ctre sinusul cavernos, cu posibilitatea unor complicaii
septice grave: tromboflebita sinusului cavernos sau meningita.
b.Abcesele periosoase sunt cauzate de infeciile alveolare, ele avnd n gene-ral o
evoluie submucoas endobucal, vestibular sau palatinal.
c.Infeciile lojilor superficiale ale feei - loja submandibular, sublingual,
submentonier, infecia obrazului, a lojei maseterine, sunt infecii acute care au
ca punct de plecare supuraiile alveolare, dentare, sau contaminarea direct prin
plgi. Dei ele rmn cantonate la nivelul lojei respective pot difuza la lojile
nvecinate realiznd flegmoane ale feei.
d.Infeciile lojilor profunde ale feei: fosa zigomatic, spaiul laterofarin-gian,
planeul bucal.
Au ca punct de plecare infecii de vecintate alveolare, dento-sinusale, sau
amigdaliene. Ele prezint o gravitate mrit datorit posibilitilor de difu-zare
ctre endocraniu sau prin decolare ctre spaiile cervico-mediastinale.
Tabloul clinic este dominat de o stare toxico-septic grav.
Procesul septic se obiectiveaz printr-o tumefacie voluminoas nsoit de

61

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

edem dar, cu tegumente iniial nemodificate. n stadii tardive pot apare i


flictene cu caracter hemoragic. Palpator regiunea afectat este n tensiune.
n funcie de localizarea supuraiei se pot asocia i alte semne clinice ca:
trismus, hipersialoree, masticaie i/sau deglutiie dificil, edem al limbii
2.Semiologia infeciilor specifice ale feii
a.Actinomicoza cervico-facial
Localizarea cervical a actinomicozei nu constituie o excepie dac inem
cont de faptul c micobacteriile din genul Actinomyces sunt comensale ale
cavitii bucale.
Infecia se produce n condiiile unei plgi osteomucoase. Boala evolueaz
variabil existnd numeroase forme clinice de la simplul nodul dur pn la
clasicele placarde de orificii fistuloase care elimin un puroi grunjos (granulaii
galbene) caracteristic, centrate pe zone nodulare ramolite

Actinomicoz cervico-facial

62

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

3. Infeciile glandelor salivare


Infecia acestor glande se produce cel mai adesea pe cale canalar i mult
mai rar prin diseminare limfatic sau de vecintate. Exacerbarea
septicitii florei microbiene a cavitii bucale favorizat i de condiii de
igien precar reprezint principala surs de contaminare. Cel mai frecvent
se produc infecii ale glandelor parotide.
a. Parotiditele acute
Parotidita acut epidemic sau oreion sau infecie urlian - aspecte clinice:
reprezint o viroz produs de un mixovirus care afecteaz cu precdere
copiii i adolescenii - avnd caracter contagios.
Boala, dup o incubaie de 14 zile debuteaz brutal cu febr, frison, cefalee
asociat cu tumefierea bilateral a glandelor parotide, capul avnd form de
par.
Palparea este dureroas i se nsoete adesea de afectare inflamatorie
pancreatic, ovarian, testicular i/sau meningoencefalic.
Parotidita supurant acut
Este o afectare parotidian microbian n care agentul patogen poate s fie
nsmnat la nivel parotidian fie pe cale septicemic n cursul altor afeciuni infecioase, fie n cursul unor afeciuni anergizante care deprimnd
starea de rezisten a organismului creeaz condiii ca germenii comensali
s deveni patogeni.
63

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Parotidita supurat acut se manifest prin:


senzaia de uscciune a gurii consecutiv scderii secreiei salivare;
tumefierea bilateral a glandelor parotide;
regiunile parotidiene tumefiate sunt i dureroase spontan i la palpare;
pielea regiunii retromandibulare i maseterin este roie violacee;
edem local cu semnul godeului prezent;
la examenul cavitii bucale se costat congestia i edemul orificiului canalului lui
Stenon care las s curg o saliv vscoas cu dopuri de fibrin
b.Parotidita cronic
Parotidita cronic poate fi consecina unei parotidite acute sau datorat unui
germene specific sau mai frecvent datorit unei micoze.
Semnele locale sunt minore i constau n:
tumefacie parotidian moderat puin dureroas;
palpator datorit remanierilor scleroase glanda capt o consisten dur;
examenul endobucal relev orificiul canalului lui Stenon proeminent, con-gestiv
care las s curg o saliv vscoas cu grunji de fibrin sau chiar cu puroi.
LEZIUNILE TUMORALE ALE FEEI
Din cadrul diversei patologii tumorale benigne i maligne ale feei vom insista
asupra a dou localizri. Cancerul buzelor i cancerul limbii care sunt cele mai
frecvente i a cror prognostic i ans de vindecare depind n mare msur de
depistarea precoce.

64

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

1.Cancerul buzelor
Este cel mai frecvent cancer al feei reprezentnd 25-30% din totalul localizrilor maligne.
Microtraumatismele repetate ale buzelor i n special cele de natur termic, expunerea la soare i fumatul sunt dintre factorii etiologici cel mai
adesea incriminai.
Placa de leucoplazie - apariia unor mici placarde alb-sidefii la nivelul buzei
este considerat o veritabil leziune precanceroas.
Morfopatologic cancerul de buz este un epiteliom pavimentos cel mai
frecvent bazocelular. Clinic leziunea malign se dezvolt ca un nodul care n
evoluie se ulcereaz. Ulceraia astfel constituit - tumora ulcerat - are
marginile indurate i este situat la limita cutaneo-mucoas.
Tumora este localizat cel mai frecvent pe buza inferioar la jumtatea
distanei dintre linia median i comisura bucal.
Extensia tumoral se face prin invazia ganglionilor submandibulari i
suprahiordieni.
2.Cancerul limbii
Este situat pe locul al 2-lea dup cancerul de buz n ordinea frecvenei
leziunilor maligne care intereseaz structurile faciale.
Anatomopatologic n marea majoritate a cazurilor este un epiteliom spinocelular.
65

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Aceast neoplazie afecteaz mai ales sexul masculin n jurul vrstei de 40 de ani.
Are o gravitate deosebit datorit a 2 factori:
extensia limfatic se face precoce
evoluia neoplasmului se face ntr-o cavitate septic gura.
Stri precanceroase: placa de leucoplazie i leziunile linguale produse de iritaiile
cronice ale limbii de ctre resturile radiculare, proteze defectuoase
traumatizante,
Neoplasmul lingual poate fi situat dorso-lingual anterior, naintea V-ului lingual,
dorso-lingual-posterioar situat ndrtul V-ului lingual i pelvilingual dezvoltate
pe faa inferioar a limbii.
Invazia ganglionar se face precoce n ganglionii sublinguali, submaxilari i
jugulo-carotidieni. Invazia n principiu la debut este unilateral dar adesea este
i bilateral datorit existenei cilor de drenaj limfatic ncruciate
Clinic afeciunea debuteaz prin transformarea unei plci de leucoplazie care se
indureaz, crete n dimensiuni devine neregulat i i schimb culoarea din alb
n gri murdar. Leziunea astfel descris este total indolor.
n evoluie apar ulceraii de dimensiuni variabile cu margini neregulate dure, cu
fundul neregulat acoperit de muguri i o secreie fetid
Ulceraia sngereaz uor la cel mai mic contact. Mobilizarea limbii este
dureroas, iar masticaia i deglutiia sunt dificile.
Durerea prezint o iradiere tipic ctre ureche datorit conexiunilor dintre
nervul lingual cu nervul corzii timpanului.

66

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

. Durerea intens mpiedic deglutiia salivei, care este secretat n


exces n mod reflex, motiv pentru care saliva curge n permanen pe la
comisurile bucale.
Examenul clinic al ganglionilor limfatici se face dup cum urmeaz:
Pentru ganglionii submentonieri i submaxilari medicul st n faa
bolnavului cruia i se cere s aplece uor capul nainte. Ganglionii se
palpeaz ndrtul marginii maxilarului inferior.
Pentru ganglionii jugulo-carotidieni medicul st ndrtul bolnavului care
apleac de asemenea capul nainte pentru a relaxa sterno-cleidomastoidianul.
Se palpeaz ganglionii retroangulomaxilari i ganglionii jugolo-carotidieni
i ganglionii principali situai sub burta posterioar a muchiului
digastric

67

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

3. Tumorile glandelor salivare


Sunt localizate aproape n exclusivitate la nivelul glandei parotide.
a. Tumora mixt a glandei parotide (epithelioma)
Este o tumor cu evoluie lent, iniial nodular dar care n timp poate
deveni voluminoas.
Este o tumor ncapsulat fiind anatomopatologic de origine epitelial i
conjunctiv fiind iniial benign.
Leziunea afecteaz predominant sexul feminin n decadele 4 i 5.
Evoluia tumorii este lent i nu prezint vreo simptomatologie
particular exceptnd asimetria facial i jena n masticaie atunci cnd
dimensiunile tumorii cresc.
Tumora mixt parotidian se poate transforma malign mai ales
carcinomatos. n acest moment pe lng creterea rapid n
dimensiuni care este sugestiv - tumora devine i dureroas prin
compresiunea facialului, n 15% din cazuri semnalndu-se i o paralizie de
nerv facial
b. Litiaza salivar
Reprezint ocluzia parial a canalului excretor al glandei salivare
antrennd tumefacia glandei. Dei poate afecta orice gland salivar
principal sau accesorie litiaza salivar se localizeaz cu predilecie la
nivelul glandei submaxilare.
68

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Afeciunea intereseaz n special sexul masculin n decada 4-5,


localizndu-se n special la nivelul canalelor excretorii, calculul putnd
avea dimensiuni variabile.
Litiaza salivar ct timp calculii sunt mici putndu-se elimina cu uurin
este clinic asimptomatic.
Calculii voluminoi angajai n canalul excretor determin spasm i
obstrucie canalar parial sau total cu instalarea colicii salivare.
n cazul litiazei submaxilare durerea este sublingual la nivelul planeului
bucal, iradiind spre ureche.
Concomitent bolnavul acuz tumefacia regiunii submandibulare.
La examenul clinic se constat congestia i tumefacia orificiului canalului
lui Wharton iar prin palpare bimanual se poate simi glanda mrit de
volum i/sau calculul anclavat n canalul excretor
Aceste simptome pot disprea odat cu evacuarea salivei ce stagneaz n
amonte de obstacol sau n caz de obstrucie complet s se complice
septic cu un abces intraglandular care ulterior poate difuza la spaiile
vecine

69

SEMIOLOGIA CHIRURGICAL A CAPULUI

Tumor mixt de gland parotid

Litiaza glandei submaxilare


- palpare bimanual -

70