UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

PROCESUL NORMAL SI PATOLOGIC DE CICATRIZARE

Coord: Sef lucrari Sandor Mircea

Stud. Haidu Sorin

Oradea 2015
1

PROCESUL NORMAL SI PATOLOGIC DE CICATRIZARE

Vindecarea plagilor ramane o problema preocupanta. Patologia vindecarii, importanta
sursa de morbiditate si mortalitate postoperatorie, nu trebuie minimalizata. Lucrarea
prezinta mecanismele biomecanice, moleculare si genetice, care stau la baza cicatrizarii
normale, precum si factorii de risc locali si generali, care interfereaza cu aceasta. Daca
factorii biologici generali sunt mai greu de manevrat, factorii locali depind mult de calitatea
actului chirurgical. Sunt enumerate cateva mijloace terapeutice clasice (pansamente) si
moderne (citokine, factori de crestere, oxid nitric, transgene, tehnica miniinvaziva etc.).
Unele aspecte fiziopatologice au aplicatie practica in cazuri dificile, cum sunt cicatrizarea
excesiva, piciorul diabetic sau ulcerul varicos.
IMPORTANTA PROBLEMEI
Patologia vindecarii plagilor continua sa fie o importanta sursa de morbiditate si
mortalitate postoperatorie. n ultimii 75 de ani de chirurgie moderna, numarul de evisceratii,
eventratii, dehiscente anastomotice, fistule pancreatice sau pseudoanevrisme nu a scazut
substantial. n SUA, se inregistreaza anual 4 milioane de laparotomii, peste 400 000 de
eventratii postoperatorii abdominale diagnosticate, 24-58% eventratii recidivate si mai mult
de 5 milioane plagi cronice.
CICATRIZAREA NORMALA
Cicatrizarea normala este rezultatul unui complex de evenimente, in care interactioneaza
celule, proteine, proteaze, factori de crestere si componente matriceale.
Afluxul trombocitar indus de injurie este urmat de degranulare si eliberare de
mediatori chimici, care initiaza si intretin cascada vindecarii. Aceasta se desfasoara intr-o
maniera previzibila: coagulare, inflamatie, angiogeneza, fibroplazie, depunere de colagen,
epitelizare, contractie-remaniere.
Schematic, cicatrizarea cuprinde 3 faze: inflamatie, fibroplazie, maturatie Inflamatia
minima la fat determina o vindecare fara cicatrice, in timp ce cheloidul este asociat unui
raspuns inflamator exagerat . Fibroplazia musculara este mai redusa decat cea generata de
aponevroza sau fascie, deci - teoretic - sutura dintre 2 aponevroze sau fascii produce o
cicatrice mai bogata in tesut fibros, decat sutura dintre muschi si aponevroza (de unde
dictonul: alb la alb, rosu la rosu). Incizia fasciei sau aponevrozei in regiunea inghinala
produce o eliberare fibroblastica mai mare decat plicatura sau inversiunea (Berliner).
n ce priveste modalitatea de vindecare postoperatorie, este de dorit o vindecare primara,
care presupune refacerea fara incidente a continuitatii parietale, dupa incizie si sutura.
Plagile infectate si arsurile prezinta o vindecare secundara, respectiv, tertiara (daca se
practica sutura primara intarziata).
Remodelarea are drept consecinta cresterea rezistentei tisulare, care poate ajunge la
valoarea initiala dupa 6 luni, 2 ani, 20 de ani sau niciodata (pielea si fascia ating maximum
80% din rezistenta normala).
Plaga aponevrotico-fasciala suturata are pana la 2 luni doar 70% din rezistenta tesutului
intact ( Lichtenstein), deci este obligatoriu ca in aceasta perioada sa aiba un suport
reprezentat de firele de sutura. Induratia palpabila in zona plagii poate indica o buna
vindecare, dar cel mai bun ghid il constituie rezistenta ( la rupere si la intindere).
CICATRIZAREA PATOLOGICA
Cicatrizarea patologica se manifesta prin complicatii imediate si tardive, aparute sub
actiunea factorilor, care perturba mecanismul vindecarii, si anume factori mecanici si
biologici.
Complicatii imediate sunt socul traumatic, dehiscenta precoce, hematomul, infectia,
2

evisceratia, fistula. Complicatii tardive sunt dehiscenta, cicatrizarea exagerata (hipertrofica,

cheloida, retractila), plaga cronica.
Factorii mecanici, care altereaza cicatrizarea sunt :
- expunerea precoce la o sarcina excesiva (care depaseste rezistenta la rupere asigurata de
sutura si de matricea intercelulara provizorie);
- defectele de tehnica chirurgicala (sutura in tensiune, deraparea de ligaturi, ruperea firelor,
sfasierea aponevrozei, raportul inadecvat intre lungimea plagii si cea a suturii).
Studii recente pe model animal arata importanta stimulului mecanic optim. Acesta
este preluat de matricea intercelulara si transmis receptorilor celulari moduland sinteza
proteica (mecano-transductie). La om, linia alba se comporta la nivelul plagii mediane ca un
ligament sau tendon in timp ce plagile, supuse unor sarcini scazute, dezvolta cicatrici cu o
slaba rezistenta la intindere. Tensiunea minima, exercitata la nivelul inciziilor, care respecta
liniile de forta, previne hipertrofia cicatriceala.
n ce priveste materialul si tehnica suturii, optiunea ramane o problema de risc
asumat individual. S-a constatat ca parietorafia monoplan si cea in straturi anatomice au o
eficienta egala in prevenirea dehiscentei precoce, iar sutura cu fire separate nu aduce un
beneficiu suplimentar, dar daca nodul nu este bine strans, elongatia la care este supus (prin
miscarile respiratorii si presa abdominala) va duce la pierderea apozitiei marginilor plagii si
la dehiscenta tardiva. Procedeele alloplastice de intarire sau substitutie a defectelor parietale
elimina sutura in tensiune (care determina ischemie si mai rar ruperea firelor). Integrarea
parietala a materialului protetic presupune o reactie inflamatorie prelungita, in urma careia
fibroblastii colonizeaza interstitiile protezei, peretele dobandind astfel rezistenta. Lipseste
insa proba timpului, in ce priveste comportamentul non-selfului in organismul uman, iar
materialul protetic este scump. Pe de alta parte, utilizarea protezelor neresorbabile in
reparatia parietala primara nu este indicata, din cauza reactiei de corp strain, protezele
resorbabile fiind singurul tip convenabil in acest caz.
n 1920, sir Berkeley Moynihan a conturat proprietatile materialului ideal de sutura,
valabile si astazi: sa fie suficient de rezistent pentru a mentine in apozitie marginile plagii,
sa fie resorbabil dupa indeplinirea functiei, sa fie rezistent la infectii, sa nu fie toxic si/sau
iritant.
Firele resorbabile nu ofera un suport eficient suficient de lung, pentru a asigura
integritatea structurala a unei plagi supuse permanent presiunii abdominale. Monofilamentul
(MF) este ideal pentru sutura aponevrotica, deoarece prezinta o aderenta bacteriana minima;
supus tensiunii, sufera o elongatie plastica ireversibila si una elastica reversibila, dar este
dificil de manevrat, iar nodul are tendinta sa alunece, din cauza flexibilitatii reduse (necesita
bucle suplimentare). La o sarcina de 5 kg, ethilon-ul sufera o elongatie totala de 22,5%, din
care 6,9% este ireversibila.

Tabelul I
Materiale de sutura proprietati

Material

Origine

Tip

Inflama Rezistenta
tie
la
intindere

Matase

vegetala

NR

medie

1/2 se
foarte buna
pierde in 212 luni

scumpa, suplete varia

Nylon

poliamidas NR
intetica

minima

2/3
mentinuta
minim 6
luni

dificila pentru MF

nodul aluneca pentru

idem
Nylon

superioara
Nylonului MF

elastica, nodul alunec

poate fractura

Polipropilena sintetica

NR

minima

Novafyl

NR

minima

sintetica

Manevrabilitate

Avantaje/dezavantaj

idem
buna
rezistenta mai buna ca
Nylon
Nylonul
Polipropilena are calitati superioare nylonului, care il fac cel mai utilizat material de
sutura neresorbabil NR-inert biologic, traumatism tisular minim (suprafata neteda), nonbiodegradabil (asigura rezistenta prelungita, chiar in prezenta infectiei), pliabilitate si
elasticitate crescuta.
Procentul de recidiva al eventratiilor ramane ridicat, chiar dupa procedee alloplastice
(34%), ceea ce sugereaza importanta factorilor biologici.
Factorii biologici, care perturba vindecarea, sunt factori generali si locali.
- Factori generali: hipoperfuzie tisulara (soc, ateroscleroza sistemica), diabet, malnutritie,
varsta inaintata, inhibitie farmacologica, imunodeficienta, stari patologice coexistente
(insuficienta cardiaca congestiva, disfunctii hepatice, renale, discrazii sanguine, insuficienta
4

respiratorie, neoplazie), radiatii. Factorii biologici frecvent raportati sunt infectia,

hipoperfuzia tisulara (socul) si malnutritia.
- Factori locali: tesuturi de calitate deficitara, delabrari tisulare importante, ischemie locala,
hemostaza deficitara, retentie de corpi straini, infectie etc.
Diabetul zaharat determina vindecare deficitara printr-un mecanism complex, care
implica neuropatia (autonoma, senzitiva si motorie), tulburarile circulatorii, disfunctia
renala, leucocitara, fibroblastica, etc. Este de subliniat importanta echilibrarii glicemiei in
perioada perioperatorie prin insulinoterapie, precum si posibila utilitate a administrarii de
acid ascorbic in doza mare, demonstrata la soarece (hiperglicemia inhiba competitiv
transportul acidului ascorbic in fibroblasti si leucocite).
Ateroscleroza sistemica sau ischemia locala scad oxigenarea tisulara si, in consecinta,
sinteza de colagen, fagocitoza, angiogeneza si epitelizarea.
Imunodeficienta dobandita, agentii imunodeprimanti, citostaticele, corticoterapia,
interventiile chirurgicale laborioase, scad capacitatea de autoaparare, cresc incidenta
infectiei, inhiba replicarea celulara, sinteza de ADN si proteine (factori de crestere, citokine,
colagen). Plaga se poate vindeca normal in absenta polimorfonuclearelor, dar nu si in lipsa
macrofagelor si fibroblastelor.
Nu trebuie omis ca intensitatea si durata reactiei catabolice si a depresiei imune
postoperatorii se afla in corelatie directa cu intensitatea traumatismului tisular global
implicat in actul operator, in cadrul caruia o pondere foarte mare o are traumatismul parietal.
Diminuarea depresiei imunologice dupa chirurgia laparoscopica comparativ cu cea clasica a
fost obiectivata prin dozarea citokinelor si testarea raspunsului imun.
Iradierea afecteaza populatia celulara cu turnover ridicat. Precoce, in doze mici, determina
reducerea cu 80% a proliferarii fibroblastelor in plagile experimentale. Tardiv, determina
proportional cu doza, lipsa raspunsului inflamator eficient, displazie fibroblastica, vasculita
obliteranta.
Anemia moderata nu pare sa influenteze vindecarea. O oarecare scadere a
hematocritului are efect benefic, prin modificari reologice sanguine.
Malnutritia poate preexista sau poate fi secundara reactiei catabolice postagresionale.
Se constata modificarea metabolismului in favoarea organelor vitale si in defavoarea pielii.
Tabelul II
Cresterea ratei metabolice dupa Kinney, in raport cu tipul agresiunii
-cu 10% - chirurgie abdominala electiva
-cu 20% - fractura femurala /leziuni necomplicate
-cu 20-40 - peritonita
-cu 50-100% -arsuri de gradul III
-cu 10% pentru fiecare 1C -febra
Statusul nutritional poate fi evaluat prin: masuratori antropometrice, grosimea pliului
cutanat, albuminemie, transferinemie, numarul total de limfocite, azotul urinar, raspunsul la
intradermoreactie, minut-volumul respirator. Identificarea precoce a pacientilor, care
prezinta un regres nutritional preoperator, impune administrarea de suplimente nutritive pe
cale enterala (TEN-nutritia enterala totala) sau parenterala (TPN-nutritia parenterala totala).
5

Deficienta de vitamine si minerale trebuie corectata, in special in cazul TPN prelungite,

alcoolismului, malabsorbtiei sau diabetului.
Ca modalitate de hranire TEN s-a dovedit superioara, fata de TPN, deoarece
favorizeaza reactia celulara precoce, cresterea semnificativa a depozitelor de colagen si a
rezistentei la rupere la 5 zile postagresional, mentine raspunsul imun local si sistemic,
integritatea intestinala, scade translocatia bacteriana, imbunatateste metabolismul si
supravietuirea.
Vindecarea este rezultatul unui complex de reactii celulare si biochimice care depind
de productia de energie al carei substrat il constituie carbohidratii, lipidele, proteinele,
aminoacizii si micronutrientii. Sinteza proteica necesita 0,9 kcal/g iar un tesut de granulatie
cu suprafata de 3cmpx1mm contine 10 mg de colagen. Markerul productiei de colagen este
hidroxiprolina (acumulata la nivelul cateterelor de politetrafluoretilen implantate
subcutanat) care scade cantitativ la pacientii cu malnutritie protein calorica comparativ cu
subiectii normali. Este recomandabil un raport calorii/azot de 120-150 : 1 in primele
saptamani postagresional, care creste ulterior la 200-225 : 1. [9]
Aportul exogen adecvat de glucoza previne gluconeogeneza prin proteoliza
musculara.
Administrarea de arginina (timp de 2 saptamani, la voluntari sanatosi) determina
cresterea semnificativa a depozitelor de hidroxiprolina si proteine la nivelul plagii, fara a
influenta sinteza de ADN si rata de epitelizare. Nu a fost urmarita relevanta clinica a
suplimentului de aminoacizi sulfurati (metionina si cisteina), care cresc depozitele de
colagen la sobolani supusi privarii proteice acute, iar administrarea de glutamina, valina,
leucina, izoleucina nu a dovedit un efect notabil asupra cicatrizarii. Dieta trebuie
suplimentata si cu acizi grasi nesaturati (linoleic, arahidonic), ca precursori ai fosfolipidelor
din membrana bazala, tromboxanului si prostaglandinelor, a caror deficienta se manifesta
biochimic la mai putin de 10 zile de TPN in timp ce administrarea in cantitati mari de acizi
grasi tip -3 la animal, determina o cicatrice slaba, prin modificari calitative si de orientare
spatiala a colagenului.
Micronutrientii (vitamine, minerale si oligoelemente) influenteaza indirect
vindecarea, in calitate de cofactori sau constituenti enzimatici.
Vitaminele A si C au o semnificatie deosebita in vindecarea plagilor. Vitamina A
creste raspunsul inflamator, faciliteaza epitelizarea, sinteza de colagen si matrice
intercelulara, contracareaza efectul antiinflamator al corticoterapiei si creste capacitatea de
vindecare in diabet, neoplazii, tratament citostatic sau radioterapie. n conditii de stress,
arsuri, fracturi, interventii chirurgicale, corticoterapie, se produce depletia depozitelor
hepatice, iar necesarul zilnic poate creste de 5 ori (25 000 ui). Altfel, administrarea in doze
mari nu imbunatateste semnificativ vindecarea si poate avea efecte toxice in timp. Vitamina
C este indispensabila hidroxilarii prolinei si lizinei. Carenta ei determina hemoragii, scorbut,
scaderea sintezei de colagen, a angiogenezei, a rezistentei antiinfectioase. Doza zilnica
necesara variaza de la 60 mg/zi la 1-2 g/zi, in caz de arsuri.
n doze mari, nu aduce beneficii substantiale, dar nu prezinta toxicitate. Vitaminele B1, B2
si B6 au rol indirect, prin cresterea rezistentei gazdei. Vitamina E este un antioxidant si un
antiinflamator care faciliteaza cicatrizarea plagilor cronice mai ales la nivelul membrelor
inferioare. Fitomenadiona previne hematomul la nivelul plagii, prin factorii de coagulare
vitamino-K dependenti II,VII,IX si X, efect hemostatic care este antagonizat de vitaminele
A si E.
Magneziul si cuprul sunt cofactori enzimatici si stabilizatori ai ATP. Deficitul de
cupru se manifesta in cazul maladiei Wilson si al administrarii de penicillamina.
6

Zincul este cofactor al ARN si ADN-polimerazei si cel mai cunoscut element utilizat
de secole, in dermatologie. Nivelul seric sub 100 microg/100 ml (stress sau corticoterapie
prelungita) determina scaderea sintezei de colagen, intarzierea epitelizarii si imunodepresie.
Este recomandabila administrarea de zinc in doza de 15 mg/zi, in asociere cu vitamina A,
dar suplimentul de zinc nu prezinta importanta la pacientii fara deficit.
Fierul este necesar sintezei de hemoglobina si colagen dar alterarea cicatrizarii apare
doar in cazul depletiei sale majore.
Daca factorii biologici generali sunt mai dificil de manevrat, factorii locali depind
mult de calitatea actului chirurgical. Asepsia, traumatismul operator minim, hemostaza
minutioasa, indepartarea cheagurilor si debridarea pana in tesut sanatos sunt gesturi, care
favorizeaza fagocitoza si scad inflamatia. Daca sutura altereaza biologia vindecarii, prin
necroza/devascularizare, hematoame, spatii moarte nedrenate etc., va influenta implicit
evolutia plagii si calitatea cicatricei. Infectia trebuie suspicionata, atunci cand dehiscenta
este insotita de inflamatie. Plagile pot fi contaminate, dar neinfectate. Infectia apare la peste
100 000 bacterii/gram de tesut, cu exceptia streptococului beta hemolitic, foarte agresiv. I
Ischemia, detritusurile necrotice, corpii straini servesc drept mediu de cultura si
bariera mecanica impotriva penetrarii fibroblastilor, iar proteazele bacteriene neutralizeaza
factorii de crestere, prelungind inflamatia. Numeroase plagi cronice stationeaza in aceasta
faza.
EVALUAREA CICATRIZARII
Evaluarea cicatrizarii se poate realiza in functie de procentul de suprafata vindecata
intr-un anumit interval de timp. ntre traiectoriile plagilor in curs de vindecare si a celor
care nu se vindeca, apare o diferenta statistic semnificativa mai devreme de 2-4 saptamani.
Se pare ca nu exista o modalitate de a grabi semnificativ vindecarea normala insa
inlaturarea factorilor perturbatori poate deplasa spre stanga curba vindecarii, anormal
deplasata la dreapta sub influenta acestora.
PROCEDEELE TERAPEUTICE CARE POT FACILITA VINDECAREA
Aceste procedee sunt multiple, incepand de la pansamentul plagii, pana la utilizarea
de mediatori chimici ai inflamatiei, oxid nitric, inginerie genetica, tehnici chirurgicale
miniinvazive etc.
CICATRIZAREA EXCESIVA
Dificultati terapeutice apar in caz de cicatrizare excesiva, picior diabetic sau ulcer
varicos.
Cicatrizarea excesiva (cicatricea hipertrofica, cheloida, boala Dupuytren, rinofima
etc). Se pare ca hiperproliferarea este de natura mezenchimala (nu si epiteliala), fiind indusa
de multipli factori, dintre care mai importanti sunt: alterarea fazei de coagulare prin
sangerare excesiva sau hematom, cresterea duratei sau intensitatii raspunsului inflamator,
hiperexpresia citokinelor fibrogenezei TGF-beta1 si TGF-beta2 (posibil legata de sex, rasa,
factori endocrini, genetici, caracteristici anatomice tisulare), excesul de inhibitori de
colagenaze (beta macroglobulina, beta1 antitripsina), disfunctia activatorilor de colagenaze
(TNF-beta, IFN beta-2b si IFN-alfa), predominenta condroitinsulfatului in matricea
intercelulara, defectul de contractie si remodelare (prin disfunctia TGF-beta), alterarea
apoptozei prin cresterea protooncogenei monocitare bcl-2 si a TGF-beta.
ncercarile terapeutice sunt mecanice, chirurgicale, chimice, radioterapeutice si
moleculare:
- presiunea (utila in cicatricea hipertrofica nu si in cheloid) si folia de silicon ( scade TGFbeta);
- excizia si inchiderea precoce a plagilor combustionale (scade inflamatia);
7

- utilizarea de grefe sau lambouri cutanate in plagi cu lipsa mare de substanta;

- terapia excizionala +/- metode complementare (crioterapie, laserterapie, radioterapie);
- administrarea intralezionala de corticosteroizi cu durata lunga de actiune (Triamcinolon),
respectiv penicillamina (inhiba legaturile intermoleculare ale colagenului) sau colchicina
(inhiba secretia procolagenica si activeaza colagenazele), respectiv penicillamina.

Bibliografie:
1.Schwartz MD, Ingrijirea si vindecarea plagilor.
2.Deac D-Utilizarea protezelor sintetice in chirurgia defectelor peretelui abdominal anterolateral, Ed. CLUSIUM, 1999.
3. Gavrilas F, Oprea V - Elemente de chirurgie in hernia inghino-femurala, Ed.OELTY,
2001.