Sunteți pe pagina 1din 36

HOLERA - ISTORIC

Scrierile Sanskrite, sec.V I.H.


India - leaganul holerei
1817-1923 - 6 pandemii de holera
V.cholerae cholerae (clasic), India
Europa, America
1849 -1954 Jhon Snow modul de transmitere
1854 Filippo Pacini forma de virgula, V.cholerea
1883 R.Koch izoleaza in cultura

1961 a 7-a pandemie


Cea mai lunga pandemie
Biotipul El Tor
Indonesia
Asia , Africa, Europa, America Latina
Romania 1977 -1996 focare de holera Delta Dunarii, Marea Neagra

1992 V.cholerae O139 epidemii in India si Bangladesh


OMS 3-5 milioane cazuri/an , Asia si Africa
Ultima epidemie importanta Haiti 2010

HOLERA - ETIOLOGIE
Vibrionul holeric : fam. Vibrionaceae , genul Vibrio

- V.parahaemolyticus
- V. fluvialis
- V. Vulnificus, etc.
- vibrioni : Aeromonas
Plesiomonas
Morfologie
bacil Gram negativ, aerob, nesporulat, scurt
flagelat

HOLERA -ETIOLOGIE

HOLERA - ETIOLOGIE
Rezistenta in mediu
Variabila in functie de temperatura si umiditatea din mediu

Inactivati la 60 in 10 minute
Putini rezistenti la factori chimici: clorinare, modificari de pH
in apele sarate la 25C, persista pina la 70 de zile
legume si fructe pina la 5 zile, in carne pina la 1-2 sapt.,
in lapte crud, branzeturi 5-14 zile

HOLERA- EPIDEMIOLOGIE
Sursa de infectie :
Omul bolnav, purtatorii convalescenti si purtatorii sanatosi

(vezica biliara)
Biotipul El Tor portaj cronic intre 1-3 luni
Rezervor extrauman unele ape saline sau dulci - fructe de
mare, pesti infectati
Transmiterea fecal orala
Contact interuman
Ingestie de apa / alimente contaminate

HOLERA- EPIDEMIOLOGIE
Factori favorizanti
Hipoaciditatea gastrica
Deficitul de vitamina B 12
Deficitele imune
Malnutritia
Grupa de sange 0

Contagiozitatea : crescuta
Receptivitatea generala
In zonele endemice este maxima la copii
In zonele cu holera de import maxim la aduli
Raport infecie/ boal = 5 -10 : 1 pentru vibrionii holerici clasici si

25-100 : 1 pentru biotipul El Tor.

HOLERA- EPIDEMIOLOGIE
Imunitatea postinfecioas

De scurt durat 3- 6 luni


Anticorpi de tip Ig M fa de atg somatic O
Mecanisme imune locale de protecie: secreia local de Ig A,
care blocheaza colonizarea si multiplicarea vibronilor

HOLERA - PATOGENIE
Doza infectanta: 10-10
Etape
1.

Depirea barierei gastrice

2.

Ataarea de epiteliul intestinal (jejun), multiplicare i colonizare

3.

Elaborarea de enterotoxin, termolabil


Subunitatea A i 5 subunitati B

HOLERA - PATOGENIE
Pierderi electrolitice masive

Hemoconcentraie

care ncep la 30 minute de la


producerea ET, maxime la 3 - 4
ore, se epuizeaz in 24 de ore
10-20 l/zi
1l
135 mEq Na
15 mEq K

45 mEq NaHCO3
100 mEq Cl
10-10bacterii /ml

Acidoz metabolic
HipoK-emie
Hiperproteinemie
Colaps
IRA
epiteliul intestinal intact !

HOLERA-TABLOU CLINIC
Incubaia: ore 5 zile (medie 3 zile)
Debut brusc
Senzaie de tensiune abdominal
Scaune diareice frecvente, necaracteristice
Vrsturi apoase , apoi bilioase
Rareori febra (<5%)

Holera sicca
Perioada de stare:
Diaree apoas urmat de deshidratare de diverse grade pn la
deshidratare masiv cu colaps i potenial letal crescut=
Patognomonic!

HOLERA-TABLOU CLINIC
Aspectul scaunelor diareice :
Lichid opalescent, inodor cu flocoane de mucus

scaun riziform (zeam de orez)


Abundente cantitativ, foarte frecvente , uneori emise n jet
continuu, fr tenesme sau colici abdominale (20-50/24h)
deshidratare rapida
Crampe musculare foarte dureroase membre, torace, abdomen
(mimeaz sdr.peritoneal)

HOLERA-TABLOU CLINIC
Examenul obiectiv n deshidratarea severa
Pacient lucid dar apatic, uneori cu perioade de agitaie/nelinite
Senzaie de sete vie
Voce stins
Ochi sticloi, nfundai n orbite
Tegumente i mucoase uscate

HOLERA-TABLOU CLINIC
Stadiul de colaps algid
Hipotensiune marcata
Puls slab, filiform
Extremiti reci, cianotice
Tegumente acoperite de o transpiraie lipicioasa, temp. axilar

sub 35 grade C
Oligoanurie
n absena terapiei se instaleaz ocul hipovolemic cu IRA ,
acidoza metabolic, obnubilare, com, exitus
Stadiul de reactie
Vrsturile i diareea se opresc, TA revine la normal, se reia
diureza

MODIFICARI DE LABORATOR
Deshidratarea izotona caracteristic holerei
Hemoconcentraie cu creterea vscozitii
Retentie azotat
Acidoza metabolic
Hiperproteinemie
Leucocitoz
K N sau sczut
Na N sau sczut
Hiperglicemie ( hipovolemia stimuleaz creterea secreiei de

epinefrin, cortisol i glucagon)


Hipoglicemie copii ( prognostic negativ)

HOLERA- FORME CLINICE


Atipice : Ecolita acuta cu evolutie spontan favorabil
Usoare : numar redus de scaune si varsaturi, evolutie limitata
Severe : hipertoxice 5-10 %
Deces in primele 24 de ore
Holera Sicca - evolutie rapid letala, 2-3 ore, ileus paralitic si soc

hipovolemic
Holera tifoidica - hiperpirexie, stare de soc si deces in primele 20
de ore
Copii
Convulsii
Febra
Alterarea statusului mental
Hipoglicemie

HOLERA -PROGNOSTIC
Fr tratament , decesul survine la 20 - 40 % din formele severe
Cele mai severe forme apar la
Copii
Vrstnici cu boli cronice
Gravide

Cu tratament mortalitatea se reduce sub 1%

HOLERA-DIAGNOSTIC
Date epidemiologice
Cltorii in zone endemice
Contact cu persoane bolnave/purttori
Antecedentele vaccinale
Condiii socio-economice

Date clinice
Sindrom diareic n afebrilitate + scaune riziforme = deshidratare

sever +/- colaps algid


Date de laborator evidenierea v.holeric din produse patologice
(scaun, lichid de vrstur/bil )/ produse necroptice

Holera- Laborator
Evidenierea v.holeric
Inoculare n mediu cu apa peptonat (pH 9,2)
Examinare dupa 5-8 ore la MO pe fond ntunecat

drepti/incurbati cu flagel polar i micri rapide


Inhibarea mobilitatii cu ser specific = test pozitiv
Rezultate pozitive 80% din cazuri
Coprocultura
medii speciale TCBS ( tiosulfat,citrat, bila, sucroza)

Detectarea toxinei holerice prin latex aglutinare / ELISA

bacili

Holera- Laborator
Determinarea acidului nucleic al V.cholerae prin PCR
Dg. Serologic:
Determinarea atc aglutinani - apar in S 1, titrul scade dupa 3 luni,

persist titru crescut la purttorii cronici


Anticorpilor vibriocizi (reflectnd imunitatea natural)
Anticorpilor antitoxici ( de tip Ig M sau Ig G)

HOLERA- DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


Toxiinfeciile alimentare severe holera nostras
Enterocolitele infectioase severe de diverse etiologii
EPEC, Salmonella ,Yersinia enterocolitica
Giardia lamblia
Norovirus

Diareea cltorilor
Enterocolite produse de alte specii din genul Vibrio
Crbunele intestinal
Intoxicaii cu ciuperci, arsenic, mercur

HOLERA -TRATAMENT
1. Aprecierea gradului de deshidratare sever/moderat/uoar
2. Prima urgen este reechilibrarea hidro-electrolitica i acido-bazica,
pe cale orala sau i.v., in functie de gradul deshidratarii
3. Mentinerea hidratrii, nlocuirea pierderilor de lichide pn la
ncetarea diareei
4. Administrarea unui antibiotic per os
5. Alimentarea pacientului

Semne si
simptome

GRADUL DE DESHIDRATARE
I ( Usoara)

II (Moderata)

III (Severa)

Sete

Moderata

Intensa

Foarte intensa

Turgor cutanat

Usor diminuat

Mult diminuat

Absent

Puls

Tahicardie
moderata

Tahicardie
importanta

Foarte rapid,
filiform,
imperceptibil

Tensiunea
arteriala

Nemodificata

Hipotensiune
ortostatica

Hipotensiune
marcata, pina la
absenta

Diureza

Nemodificata

Oligurie

Oligoanurie/anurie

Constienta

Pastrata

Pastrata

Pastrata, uneori
obnubilare/coma

HOLERA -TRATAMENT
Solutii pentru rehidratarea per os
Gesol

3,5 g NaCl
2,5 g NaHCO3
1,5 g KCl
20 g Glucoz
Solutii pentru rehidratarea i.v.
Ringer lactata
Solutia Dacca- solutie 5:4:1 = NaCl:NaHCO3:KCl
Dextran, Plasma proaspata congelata in socul hipovolemic

EVALUAREA REHIDRATARII
Ameliorarea strii generale
Dispariia crampelor musculare
Normalizarea TA i pulsului (amplitudine si ritm)
Reluarea diurezei ( dupa 6-12 ore)
Cel mai fidel parametru este normalizarea pulsului

HOLERA -TRATAMENT

Tetracicline
Tetraciclina 2 g/zi, 3 zile
Doxiciclina ( 100 mg/zi sau doza unica 300mg)
C.ind copii sub 8 ani, gravide
Rezistena frecvent la toate tetraciclinele

Fluoroquinolone
Ciprofloxacina 1 g/zi, 3 zile

Macrolide
Eritromicina gravide si copii
Azitromicina la copil 20mg/kgc , doza unica

HOLERA-TRATAMENT
Cotrimoxazol 8 mg/kgc/zi trimetoprim la copil, 4x400mg trimetoprim

la adult (4x1tb/zi)
Furazolidon 5-10mg/kgc/zi la copii, 400mg/zi la adult
Aminopeniciline
Acid nalidixic
Cloramfenicol
De electie Ciprofloxacina si Eritromicina
Purtatorii se trateaza la fel
3 coproculturi negative

HOLERA - PROFILAXIE
Msuri fa de bolnav si contacti
Boala cu internare i declarare obligatorie, nominal
Bolnavi, suspecti, contacti directi, purttori sntoi
Suspecii tratai ca i bolnavii pn la infirmare
Contaci

Carantina 7 zile
Tratament cu Tetraciclina 2g/zi sau Doxiciclina 100mg/zi, 3 zile
Copii Eritromicina/Furazolidon

Purttorii - Tetraciclina 2 g/zi

HOLERA-PROFILAXIE
Msuri generale
Controlul surselor de ap
Respectarea igienei alimentare
Neutralizarea produselor patologice provenite de la bolnavi
Evitarea contaminrii apelor freatice
Prepararea termica corect a alimentelor cu risc de contaminare

HOLERA PROFILAXIE SPECIFICA


2 tipuri de vaccin
Dukoral- Monovalent : V. holeric O1 inactivat (Inaba si Ogawa,

clasic si El Tor) plus subunitatea B a toxinei, recombinata


Disponibil in Europa
2 doze la interval de cel putin 7 zile
Eficienta 80-85%
Durata protectiei 6 luni
Shanchol - Bivalent O1 + O139
Licentiat in India si Vietnam
Evaluat la populatia din zone endemice
Eficienta 67%

In concluzie.
Holera - V.holeric , bacil Gram -, incurbat, foarte mobil, care poseda

un antigen flagelar H specific de tip si un antigen somatic O, specific


de grup si elaboreaza o enterotoxina , factor major de virulenta.
Evolueaza endemic, epidemic sau pandemic. Cazuri de import in
tarile cu standard socio-ec. ridicat
Este caracterizata clinic prin diaree profuza,apoasa, cu aspect

riziform, varsaturi, crampe musculare, deshidratare rapida


masiva cu colaps si inalt potential letal.
Dg. clinic, tratament de rehidratare la cea mai mica suspiciune

In concluzie
Dg etiologic prin evidentierea V. holeric in P.P.examinat la MO in

camp intunecat; cultivarea pe medii TCBS, detectarea toxinei prin


latex aglutinare/ELISA
Bolnavul /suspectii se interneaz imediat si se declar nominal DSP
Prima urgena este restabilirea echilibrului HE si AB oral sau i.v.
Tratament etiologic cu Doxiciclina, Macrolide sau Chinolone

(functie de rezistenta)
Cea mai importanta masura profilactica este asig. apei potabile si a
alimentelor sigure, necontaminate.