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Tabelas de Reembolso Bradesco Sade

Produto Coletivo Empresarial


Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98

Instrues Gerais da Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos

Instrues Gerais da Tabela de Reembolso


de Honorrios e Servios Mdicos

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


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INSTRUES GERAIS
1. A TABELA
1.1. Esta Tabela estabelece os valores de referncia para os procedimentos mdicos cobertos, de acordo com as condies contratuais das aplices da Bradesco
Sade.
1.2. O Coeficiente de Reembolso de Seguros (CRS) representa a unidade bsica para o clculo desses valores.
1.3. A cada procedimento da Tabela, atribuda uma quantidade de CRS. O valor do CRS expresso em reais.
1.4. Para o clculo do valor do procedimento em reais, multiplica-se a quantidade de CRS pelo valor do CRS vigente poca do evento.
2. ATENDIMENTO DE URGNCIA E EMERGNCIA
2.1. Os atos mdicos praticados em regime de urgncia ou emergncia tero um acrscimo de 30% nas seguintes condies:
2.1.1. No perodo compreendido entre 19h e 7h do dia seguinte;
2.1.2. Em qualquer horrio nos sbados, domingos e feriados.
2.2. Os procedimentos mdicos cirrgicos de emergncia ou urgncia iniciados em horrio normal e concludos em horrio de emergncia ou urgncia tero
acrscimo de 30% quando mais da metade do procedimento for realizado no horrio de emergncia ou urgncia.
3. PROCEDIMENTOS CIRRGICOS - NORMAS GERAIS
3.1. Os valores atribudos a cada procedimento cirrgico incluem os cuidados ps-operatrios at 10 dias aps a data da cirurgia. A partir do 11 dia, quando houver
necessidade, o acompanhamento passa a ser valorado de acordo com os critrios estabelecidos para as visitas hospitalares ou para as consultas em consultrio.
3.2. Nos casos cirrgicos em que se fizer necessrio o acompanhamento ou assistncia de outro especialista, seus honorrios sero valorados de acordo com o
atendimento prestado e previsto em Tabela na respectiva especialidade.
4. VALORAO DOS ATOS CIRRGICOS
4.1. Quando previamente planejada ou quando for verificada, durante o ato cirrgico, a indicao de interveno em vrios rgos ou regies a partir de uma mesma
via de acesso, a valorao dos procedimentos corresponder ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgio -, acrescido de 50% do previsto para
cada um dos demais atos mdicos praticados, desde que no haja um cdigo especfico previsto para o conjunto.
4.2. Quando ocorrer mais de uma interveno por diferentes vias de acesso, deve ser adicionado, ao procedimento de maior valor - com base no valor do cirurgio -,
70% do valor de cada um dos demais procedimentos realizados, desde que no haja cdigo especfico previsto para o conjunto.
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4.3. Essas condies aplicam-se s cirurgias bilaterais, realizadas por diferentes incises (70%) ou pela mesma inciso (50%), exceto se houver cdigo especfico
previsto.
4.4. Quando duas equipes distintas realizarem simultaneamente atos cirrgicos diferentes, a cada uma delas ser atribudo o valor do procedimento realizado e
previsto nesta Tabela.
4.5. Quando um ato cirrgico for parte integrante de outro, valorar-se- no o somatrio do conjunto, mas exclusivamente o ato principal.
5. AUXILIARES DE CIRURGIA
5.1. Os honorrios dos mdicos auxiliares dos atos cirrgicos sero fixados nas propores de 30% dos honorrios do cirurgio para o 1 auxiliar, 20% para os 2 e
3 auxiliares, desde que previstos em Tabela, e 10% para o(a) instrumentador(a) devidamente habilitado(a).
6. TIPO DE ACOMODAO E CONDIES DE INTERNAO
6.1. Esta Tabela constitui referncia para planos contratados com direito a acomodaes hospitalares coletivas (enfermaria ou quarto coletivo com dois ou mais
leitos).
6.2. Quando o paciente - cujo plano contratado for enfermaria ou quarto coletivo - voluntariamente internar-se em acomodao hospitalar superior (quarto privativo
ou apartamento), o valor da remunerao dos honorrios mdicos ser conforme a Tabela e o plano contratado.
6.3. Para o clculo do valor final dos Honorrios Mdicos e dos Servios de Apoio Diagnose e Terapia (SADT) estabelecidos nesta Tabela, devero ser considerados
os fatores de reembolso estipulados nas Condies Gerais especficas de cada aplice contratada.
6.4. O item 6.3 no se aplicar aos honorrios dos plantonistas de UTI e do intensivista no plantonista, exceto nos casos em que as Condies Gerais das aplices
contratadas contiverem clusula especfica de fatores de reembolso diferenciado.

INSTRUES ESPECFICAS
CONSULTAS
1. A consulta mdica compreende: anamnese, exame fsico, concluso diagnstica, prognstico e prescrio teraputica, caracterizando, assim, um ato mdico
completo, concludo ou no em um nico perodo de tempo.
2. Quando houver necessidade de exames complementares que no podem ser executados e apreciados nesse perodo de tempo, esse ato mdico ter continuidade
e finalizao quando o paciente retornar com os exames solicitados. Portanto, a entrega e a avaliao de exames complementares no so consideradas como uma
nova consulta.
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3. Para os atendimentos realizados em pronto-socorro, ser aplicado o que consta no item 2 destas Instrues Gerais.
4. O aconselhamento gentico inclui todas as consultas do paciente e do ncleo familiar com a finalidade de esclarecimento diagnstico, estabelecimento de conduta
teraputica e avaliao prognstica.
VISITAS
1. Para a visita hospitalar de paciente internado, ser observado o que consta nos itens 3 e 6 das Instrues Gerais.
ATENDIMENTO AO RECM-NASCIDO
1. Em caso de parto mltiplo, o atendimento peditrico a cada recm-nascido ser considerado individualmente.
2. Se o recm-nascido permanecer internado aps o terceiro dia (parto normal) ou 5 dia (parto cesariana), o valor da remunerao, a partir desse dia, ser o
equivalente a uma visita hospitalar por dia, considerando-se os mesmos critrios do item 6 das Instrues Gerais.
3. O cdigo 00030040 refere-se ao recm-nascido prematuro que necessita de manobras de reanimao com uso de O2 sob presso positiva e/ou intubao traqueal.

MEDICINA INTENSIVA - UTI


1. Esto includos nos honorrios do plantonista: intubao, assistncia ventilatria, puno venosa central (intracath), monitorizaes clnicas com ou sem auxlio
de equipamentos, desfibrilao e cardioverso.
2. Nos honorrios do plantonista de UTI, no esto includos: dilise, acesso vascular para hemodilise, implante de marca-passo e traqueostomia. Tais
procedimentos so valorados parte, de acordo com o estabelecido nesta Tabela.
3. Os atos do mdico assistente ou de especialistas, quando praticados por solicitao do intensivista, sero valorados considerando os atendimentos efetivamente
realizados e registrados em pronturio, valendo o critrio estabelecido no item 6.3 das Instrues Gerais.
4. O critrio de acrscimo, descrito no item 6.3 das Instrues Gerais, no se aplica aos honorrios do plantonista e do intensivista no plantonista.
PROCEDIMENTOS CLNICOS E HOSPITALARES
1. Paciente internado: o equivalente a uma visita hospitalar por dia de internao, inclusive a que corresponder ao dia da alta.
1.1. Nos casos comprovadamente graves em que os pacientes necessitem da presena constante ou de avaliaes repetidas do(s) mdico(s) assistente(s), esse(s)
poder(o) realizar mais de uma visita hospitalar por dia, desde que justificadas. Cada visita ser valorada conforme previsto nesta Tabela.

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NEFROLOGIA
1. Em relao ao cdigo 15030016, quando for necessrio o acompanhamento dirio alm dos 15 dias previstos, a partir desse dia, a valorao do acompanhamento
dever corresponder a 1 (uma) visita hospitalar por dia.
ANESTESIOLOGIA
1. O ato anestsico se inicia com a visita pr-anestsica, prossegue com a administrao da tcnica anestsica indicada, vigilncia clnica e terapia, que
compreendem: acesso venoso, intubao traqueal (quando indicada), instalao e controle de equipamentos necessrios anestesia e administrao de drogas.
Encerra-se com a recuperao dos parmetros vitais, exceto quando houver indicao de seguimento em UTI.
2. Os atos anestsicos so classificados por portes de 1 a 8, conforme descrito abaixo:
PORTE
QUANTIDADE DE CRS
1
175
2
250
3
370
4
500
5
750
6
1.100
7
1.600
8
2.100
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais procedimentos que no tenham porte anestsico previsto em Tabela ou porte
anestsico previsto nas condies especficas de cada grupo/especialidade, a remunerao desse especialista ser equivalente ao estabelecido para o
porte 1.
4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para um ou mais exames que no tenham porte anestsico previsto em Tabela ou porte
anestsico previsto nas condies especficas de cada grupo/especialidade, a remunerao desse especialista ser equivalente ao estabelecido para o
porte 1.
4.1. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para o exame de angiografia por cateter (32.12.001-0), o ato anestsico deve ser valorado
com o porte 3, e devem ser observados o disposto no item 4 das Instrues Gerais e o disposto nas Condies Especficas de Radiologia Intervencionista.
5. Nos atos cirrgicos em que haja indicao de interveno em outros rgos, atravs do mesmo orifcio natural, a partir da mesma via de acesso ou dentro da
mesma cavidade anatmica, o porte a ser atribudo ao anestesiologista ser o que corresponder, por aquela via, ao porte do procedimento de maior valor para o
cirurgio, acrescido de 50% dos demais atos praticados.
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6. Quando a mesma equipe ou grupos diversos realizarem, durante o mesmo ato anestsico, procedimentos cirrgicos diferentes, atravs de outras incises (exceto
aquela complementar ao ato principal) ou outros orifcios naturais, os portes relativos ao anestesiologista sero estabelecidos acrescentando-se, ao porte anestsico
correspondente ao procedimento de maior valor para o cirurgio, 70% dos demais.
7. Em caso de cirurgia bilateral no mesmo ato anestsico, inexistindo cdigo especfico nesta Tabela, a valorao obedece aos mesmos critrios aplicados para os
honorrios do cirurgio: deve ser adicionado, ao porte cirrgico do procedimento principal, 70% (quando realizado por diferentes incises) ou 50% (quando realizado
pela mesma inciso).
8. Para os atos anestsicos porte 7, 8 ou naqueles em que seja utilizada Circulao Extracorprea (CEC), o anestesiologista responsvel poder, quando necessrio,
solicitar o concurso de um anestesiologista auxiliar, sendo atribudo, para essa participao, um porte correspondente a 30% do porte previsto para o ato anestsico
porte 7, 8 ou com CEC.
9. Na valorao dos portes anestsicos constantes desta Tabela, esto includas a anestesia geral, regional ou local, bem como a assistncia do anestesiologista, por
indicao do cirurgio, desde que haja justificativa mdica, em procedimentos diagnsticos ou teraputicos, em regime de internao ou em regime ambulatorial.
10. Os portes atribudos aos atos do anestesiologista referem-se exclusivamente interveno pessoal, livre de quaisquer despesas, mesmo as referentes a agentes
anestsicos, analgsicos, drogas, materiais descartveis, cal sodada e oxignio.
11. Tambm no esto includos, nos portes anestsicos, o aluguel de equipamentos de controle e execuo das anestesias.
12. Quando for necessria a consulta com o anestesiologista, realizada em consultrio, previamente internao ou cirurgia ambulatorial, o anestesiologista far
jus ao valor correspondente a 1 (uma) consulta mdica, de acordo com o valor previsto nesta Tabela.
13. Quando, por ocasio da realizao de procedimentos teraputicos ou diagnsticos, houver necessidade do concurso do anestesiologista, aplica-se o previsto no
item 6.2 das Instrues Gerais.
14. Quando for realizado um exame ou um procedimento que tem porte anestsico previsto em Tabela, juntamente com exame ou procedimento sem porte
anestsico previsto, dever ser cobrado apenas o porte anestsico que est previsto para o exame ou procedimento.
ANATOMIA PATOLGICA E CITOPATOLOGIA
Especificao dos Cdigos da Tabela
1. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO PEROPERATRIO (21.01.001-3). Refere-se ao exame feito durante o ato cirrgico. No inclui o exame dos espcimes enviados ao
laboratrio para exame em cortes de parafina. Os imprints peroperatrios sero valorados pelo cdigo 21.01.026-9.
2. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PEA CIRRGICA SIMPLES (21.01.002-1). O espcime (pea) resultante de interveno cirrgica simples, com finalidade
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excisional. Exemplos: fuso cutneo, cisto, plipo, linfonodo isolado, ndulo isolado (mama, prstata etc.), tonsila, corneto nasal, bao, apndice cecal, vescula biliar,
saco hernirio, ovrio, trompa, tero e testculo. Ndulos tumorais mltiplos (mais de um mioma, mais de um adenoma de mama, mais de um adenoma de prstata
etc.) sero remunerados de acordo com o nmero de espcimes, independentemente de serem colocados em um mesmo frasco.
3. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM FRAGMENTOS MLTIPLOS DE BIPSIAS (21.01.003-0). Fragmentos (no discriminados) colhidos de uma mesma regio
topogrfica ou rgo, colocados em um mesmo frasco, que exigem a confeco de 3 ou mais blocos histolgicos. Esse cdigo remunera por cada frasco contendo as
mltiplas amostras (do mesmo rgo ou topografia).
4. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO DE LQUIDOS E RASPADOS CUTNEOS (21.01.004-8). Remunerao de acordo com cada regio.
Exemplos: lquido pleural = 1 exame/lquido pleural + lquido asctico = 2 exames/descarga papilar mamria direita e esquerda = 2 exames.
5. REVISO DE LMINA (21.01.009-9). Cada reviso de lmina valorada individualmente.
6. ATO DA COLETA - PUNO ASPIRATIVA (PAAF) (21.01.016-1). Refere-se apenas ao ato da coleta. Punes realizadas em diferentes regies so valoradas
separadamente. Exemplo: punes realizadas em diferentes quadrantes de mama ou diferentes ndulos de tireoide so consideradas punes distintas. A anlise do
material obtido tem seu valor fixado conforme o cdigo 21.01.030-7.
7. MICROSCOPIA ELETRNICA (21.01.025-0). Esto includos todos os procedimentos necessrios para a realizao do exame, inclusive a documentao fotogrfica.
Espcimes mltiplos so valorados separadamente.
8. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM MATERIAL DE BIPSIA SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK (21.01.026-9). Corresponde a:
8.1. Amostra nica de tecido (rgo ou leso) com finalidade diagnstica, acondicionada isoladamente (exige a confeco de 3 blocos histolgicos);
8.2. Cada cell block advindo de PAAF ou de lquidos de qualquer natureza e imprints . Bipsias de reas distintas designadas separadamente implicam em valores
separados. Mltiplos frascos enviados separadamente so remunerados por esse cdigo por cada frasco processado, independentemente de discriminao das
amostras.
9. PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PEA CIRRGICA COMPLEXA (21.01.027-7). O espcime (pea) resultante de intervenes de mdio ou grande porte, com
finalidade diagnstica/teraputica e avaliao prognstica por meio de estadiamento. Esse procedimento geralmente exige a confeco de 7 ou mais blocos
histolgicos. Exemplos: colectomia parcial, sigmoidectomia, retossigmoidectomia, colectomia total, esofagectomia, gastrectomia, lobectomia ou segmentectomia
heptica, esvaziamento ganglionar (monobloco isolado), exenterao de globo ocular, histerectomia radical (por neoplasia), vulvectomia radical (por neoplasia),
mastectomia radical (por neoplasia), quadrantectomia mamria (por neoplasia), conizao do colo do tero, placenta, laringectomia, nefrectomia, prostatectomia,
orquiectomia, amputao do pnis, pneumectomia, lobectomia ou segmentectomia pulmonar, segmento sseo com neoplasia maligna, tireoidectomia ou
lobectomia (por neoplasia) etc. Tambm esto includas as resseces cutneas ampliadas (melanoma ou tumores cutneos malignos com mais de 3cm) e as
resseces de tumores volumosos (maior de 7cm). Em casos de gemelares, cada placenta remunerada de forma independente.
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NEUROFISIOLOGIA CLNICA
1. A eletroneuromiografia inclui: eletromiografia, velocidade de conduo e teste de estmulos.
2. Aplica-se o previsto no item 6 das Instrues Gerais ao EEG intraoperatrio para monitorizao cirrgica (EEG/IO) - por hora de monitorizao.
ENDOSCOPIAS
1. A consulta realizada previamente aos procedimentos endoscpicos, com a finalidade de avaliao clnica e consequente classificao de risco do paciente, est
includa nos valores respectivos de cada procedimento. Porm, sempre que essa consulta contraindicar o procedimento endoscpico, o mdico endoscopista far jus
ao porte da consulta.
2. Quando forem realizados 2 (dois) ou mais exames por endoscopia (por exemplo: endoscopia digestiva alta + colonoscopia), a valorao deve ser feita pelo
somatrio dos dois exames.
3. Quando forem realizados exame (um ou mais exames) + procedimento (um ou mais procedimentos) por endoscopia, a valorao corresponder ao
procedimento ou ao exame de maior valor acrescido de 50% (mesma via) ou 70% (vias diferentes) de cada um dos demais.
4. Quando forem realizados dois ou mais procedimentos endoscpicos intervencionistas, a valorao desses atos obedecer ao item 4 das Instrues
Gerais, desde que no haja um cdigo especfico para o conjunto.
5. Para pacientes internados, os valores dos procedimentos endoscpicos intervencionistas obedecero ao previsto no item 6 das Instrues Gerais. Os
atendimentos de urgncia e emergncia dos procedimentos endoscpicos intervencionistas obedecero ao disposto no item 2 das Instrues Gerais.
6. Os critrios descritos acima no se aplicam ao cdigo 23020148, que deve ser considerado como EXAME.
7. Se houver a participao do 1 auxiliar nos procedimentos endoscpicos intervencionistas, sua remunerao ser de 30% do valor dos honorrios
estabelecidos para o endoscopista principal.
8. Os procedimentos realizados por videoendoscopia no tero acrscimo em seus valores. Os valores e custos operacionais dos procedimentos endoscpicos
dependentes de RX no incluem os valores e custos operacionais da Radiologia.
9. Os custos operacionais de Endoscopia Digestiva no incluem os produtos mdicos de uso nico, os produtos mdicos reutilizveis e medicamentos, que devero
ser remunerados tomando-se, como base, as listagens de preos vigentes no mercado: filmes, contrastes, materiais e medicamentos = Brasndice ou listagem oficial
de preos na data do evento.
10. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista nos atos endoscpicos diagnsticos, a valorao do ato anestsico corresponder ao porte 2;
quando se tratar de ato endoscpico intervencionista, a valorao anestsica corresponder ao porte 3.

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MEDICINA TRANSFUSIONAL
1. O sangue humano, no sendo objeto de comercializao, dever ser suprido pelos familiares, amigos do paciente beneficiado pela transfuso e pela comunidade
em geral. Os custos decorrentes da transfuso so referentes ao processamento, aos honorrios mdicos e aos procedimentos realizados.
2. Por processamento, entende-se o recrutamento de doadores, seu cadastramento, exame mdico, avaliao do hematcrito e/ou hemoglobina, coleta e lanche do
doador, alm da determinao do grupo sanguneo ABO (provas direta e reversa) e Rh (com Du, se necessrio) e pesquisa de anticorpos irregulares na unidade
coletada. Faz parte do processamento o fracionamento do sangue em componentes hemoterpicos.
3. Por procedimento, entende-se todos os exames pr-transfusionais realizados como determinao do grupo sanguneo ABO e Rh e pesquisa de anticorpos
irregulares no sangue do receptor, prova de compatibilidade, reaes sorolgicas e taxas de utilizao de materiais descartveis para coleta da amostra.
4. As reaes sorolgicas, pela sua multiplicidade e diferenas regionais, sero valoradas de acordo com as necessidades, com cdigos individualizados e fracionados
para os casos de uso de componentes hemoterpicos.
5. O honorrio do ato mdico transfusional refere-se instalao do sangue e/ou seus componentes no paciente sob responsabilidade do mdico hemoterapeuta e
ao auxlio no tratamento das reaes adversas que possam ocorrer em decorrncia da transfuso. Para cada unidade hemoterpica aplicada ou retirada (como em
sangria teraputica ou plasmafrese teraputica manual), atribudo um valor.
MEDICINA NUCLEAR
1. O procedimento 31.01.003-2, com estresse fsico, no inlcui teste ergomtrico, que deve ser remunerado parte, considerando, para clculo, o cdigo 20.01.0028.
2. Os radioistopos e os respectivos frmacos especficos para cada exame sero reembolsados separadamente, de acordo com a listagem de preos atualizada ou
Unidade de Radiofrmaco (UR) do Colgio Brasileiro de Radiologia.
3. Quando for necessrio procedimento sob anestesia, ser atribudo porte 2.
RADIOLOGIA GERAL
1. Para cada exame, est previsto um consumo de filmes radiogrficos, calculados em metros quadrados, com valores atualizados pelo Colgio Brasileiro de
Radiologia e Diagnstico por Imagem ou pela listagem oficial de preos na data do evento.
2. Materiais, medicamentos, equipamentos e contrastes no esto includos e so remunerados parte, de acordo com Brasndice ou listagem oficial de preos da
data do evento.
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista para exames radiolgicos simples, o honorrio deve ser valorado com porte 1.

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MTODOS DIAGNSTICOS E INTERVENCIONISTAS POR IMAGEM
1. Deve ser observado o disposto no item 4 das Instrues Gerais nas seguintes situaes:
1.1. Quando forem realizados atos mdicos de diagnose, guiados por exames de imagem, em duas ou mais regies;
1.2. Quando forem realizados atos mdicos de diagnose intervencionista e procedimentos sucessivos de radiologia intervencionista.
Exemplo 1.2
EMBOLIZAO DE ARTRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA (maior valor = 100%)
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMRIO (50%)
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATRIA DE POSICIONAMENTO (50%)
ANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA DE CONTROLE (50%)
2. Para pacientes internados ou day clinic, os valores dos procedimentos de radiologia intervencionista obedecero ao previsto no item 6 das Instrues Gerais.
Aplica-se ainda o critrio do item 6 das Condies Gerais quando forem realizados atos mdicos de diagnose intervencionista juntamente com
procedimentos teraputicos intervencionistas.
3. Os atendimentos de urgncia e emergncia dos procedimentos intervencionistas (e dos atos mdicos de diagnose intervencionista quando realizados
concomitantemente) obedecero ao disposto no item 2 das Instrues Gerais.
ULTRASSONOGRAFIA
1. Os contrastes sero reembolsados de acordo com Brasndice ou listagem oficial da data do evento.
2. Procedimentos intervencionistas orientados por ultrassom acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista.
3. Os filmes so calculados em metros quadrados, e seus valores atendero recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia.
4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorrios sero valorados pelo porte 2.
5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70%
cada um dos demais exames realizados. Esse critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que deve ser pago integralmente.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
1. Os contrastes sero reembolsados de acordo com Brasndice ou listagem oficial da data do evento.
2. Procedimentos intervencionistas orientados por tomografia computadorizada acrescem valores e normas dos procedimentos de radiologia intervencionista.
3. Os filmes so calculados em metros quadrados, e seus valores atendero recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia.
4. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorrios devem ser valorados pelo porte 2.
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5. Quando forem realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 70% cada um
dos demais exames realizados. Esse critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que ser pago integralmente.
RADIOTERAPIA
1. Sero valorados separadamente (exceto se houver cdigo previsto): fontes radioativas, exames de imagem e cistoscopia.
2. O nmero de aplicaes deve obedecer normatizao do Colgio Brasileiro de Radiologia e Diagnstico por Imagem.
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista e o procedimento no tiver porte anestsico previsto em Tabela, o porte anestsico corresponder ao
porte 3.
RT CONV
Localizao primria / Tumor
CID - 10
nus e canal anal
Bexiga
Colo Uterino
Corpo Uterino
D.Hodgkin (anel Waldayer)
D.Hodgkin (supra-diafragmtica)
D.Hodgkin (infra-diafragmtica)
Esfago
Estmago
Hipfise
Lbio (com cadeias = 120)
Laringe (com cadeias = 120)
Leucemia (meningite leucmica)
Leucemia (profilaxia SNC)
Leucemia mielide (sarcoma granuloctico)
Linfoma no de Hodgkin (por localizao)
Mama
Meduloblastoma/Ependimoma/Pineal
l
l l (
l l
)
verso: I/13

C21
C67
C53
C54
C81
C81
C81
C15
C16
C75
C00
C32
C95
C95
C92.3
C85
C50
C71

105
140
156
156
40
80
80
120
100
90
80
80
70
30
30
50
120
120
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Mieloma Mltiplo (por localizao)
MTS SNC
MTS linftica (por localizao)
MTS sseas (por localizao)
MTS retro ocular
Nasofaringe
Osso (tumor primrio)
Ovrio
Pncreas
Partida
Partes moles ( tumor primrio)
Pele ( por leso)
Pele ( por leso) com cadeias
Pnis ( com cadeias )
Plasmocitoma
Prstata
Pulmo
Retinoblastoma
Reto (pr op = 112 / ps op =124)
Retro-peritoneo ( sarcoma ou MTS )
Rim/Ureter/Suprarenal
Sarcoma Kaposi (por localizao ) se mucosa = 80
Seios da face
Stios CP
SNC ( tumor primrio)
Testculo
Timo
Tireide
Tumores Peditricos ( sarcomas )
verso: I/13

C90
C72.9
C77
C79.5
C69.6
C11
C40
C56
C25
C07
C49
C43-C44
C43-C44
C60
C90
C61
C34
C69.2
C20
C49 C77
C64
C46
C31
C01-14
C72
C62
C37
C73
C49

40
60
60
40
40
120
100
100
100
105
75
30
60
120
50
156
100
50
133
100
60
40
95
120
70
75
90
70
100
pg.: 11/14

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
Vagina
Vulva
Vescula e vias biliares

C52
C51
C23-24

156
105
100

RESSONNCIA MAGNTICA
1. Os contrastes paramagnticos sero reembolsados de acordo com Brasndice ou listagem oficial da data do evento.
2. Os filmes so calculados em metros quadrados, e seus valores atendero recomendao do Colgio Brasileiro de Radiologia.
3. Quando houver necessidade do concurso do anestesiologista, os honorrios devem ser valorados pelo porte 3.
4. Quando forem realizados exames em duas ou mais regies diferentes, remunera-se o exame de maior valor em 100% do valor previsto nesta Tabela e em 80%
cada um dos demais exames realizados. Esse critrio no se aplica ao valor do filme radiolgico, que ser remunerado integralmente.
5. Para o estudo dinmico por Ressonncia Magntica, acrescenta-se 50% ao valor do exame de base (exceto filme).
CIRURGIA CARDACA
1. As cirurgias cardacas com circulao extracorprea compem-se do procedimento principal acrescido dos cdigos 39030016 e/ou 39030091, 39040267,
40050106, observando-se o previsto no item 4 das Instrues Gerais.
2. So considerados atos integrantes da cirurgia cardaca com circulao extracorprea: 40040054, 20020015, 39030105, 39030113, 55020119, 55060153,
55020046, 56020015.
HEMODINMICA
1. Procedimentos de Cardiologia Intervencionista diagnstica ou teraputica: quando forem realizados procedimentos diagnsticos, teraputicos e diagnsticos
teraputicos, para fins de valorao dos atos praticados, ser observado o disposto no item 4 das Instrues Gerais.
2. Os valores correspondentes a taxa de sala, medicamentos, cateteres, contrastes, filmes e custo operacional sero ajustados diretamente e de comum acordo entre
as partes contratantes.
CIRURGIA ABDOMINAL/TORCICA
1. Os procedimentos cirrgicos realizados por videolaparoscopia/videotoracoscopia seguem os mesmos valores definidos nesta Tabela para os seus correspondentes
por via convencional. Os procedimentos cirrgicos realizados por videolaparoscopia tero os valores multiplicados por 2,5 vezes (duas vezes e meia) para as aplices
contratadas que contemplem fatores de reembolso at o mesmo ndice (duas vezes e meia), independentemente da acomodao ser em quarto ou enfermaria.

verso: I/13

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Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
2. Nos casos das aplices contratadas com fatores de reembolso superiores a 2,5 vezes (duas vezes e meia), os valores dos procedimentos cirrgicos por
videolaparoscopia tero, como mltiplos, exclusivamente, os ndices contratados.
REIMPLANTES E REVASCULARIZAO DE MEMBROS
1. Incluem microanastomoses vasculares, osteossnteses, tenorrafias, neurorrafias e tratamento do tegumento cutneo.
OFTALMOLOGIA
1. A consulta oftalmolgica inclui: anamnese, refrao, inspeo das pupilas, acuidade visual, retinoscopia, ceratometria, fundoscopia, biomicroscopia do segmento
anterior, exame sumrio da motilidade ocular e do senso cromtico.
TRUMATO-ORTOPEDIA
1. Nos portes atribudos aos procedimentos ortopdicos e traumatolgicos, j est includa a primeira imobilizao.
2. Havendo necessidade de troca de aparelho gessado em ato posterior, a ele corresponder novo honorrio, conforme a presente Tabela.
3. Quando no houver cdigo especfico, o procedimento de reviso de coto de amputao deve ser remunerado pela metade do valor atribudo ao procedimento de
amputao do mesmo segmento, com direito a 1 (um) auxiliar.
QUEIMADURAS
1. Por Unidade Topogrfica (UT), compreende-se segmento do corpo facilmente delimitvel, que tem uma rea de aproximadamente 9% da superfcie corprea. No
corpo humano, existem 11 (onze) UT: cabea e pescoo, cada um dos membros superiores, face anterior do trax, face posterior do trax, abdome, ndegas (da
cintura raiz da coxa), cada uma das coxas, cada um dos conjuntos de pernas e ps. Os genitais constituem uma UT parte de 1%.
2. Face, pescoo, mo, axila, regio inguinal, joelhos, genitais, assim como regies onde as queimaduras atingem estruturas profundas (tendes, vasos, ossos quando isolados), cada um corresponde a 2 (duas) UT.
3. Atendimento isolado: o paciente necessita de medidas locais - como, por exemplo, curativo com ou sem desbridamento em rea pequena isolada, sem necessidade
de anestesia geral ou sedao.
4. Atendimento integral: o paciente necessita de aes globais, como, por exemplo, acesso venoso, hidratao parenteral, antibioticoterapia venosa, curativo e/ou
desbridamento com anestesia geral ou sedao, alm das medidas locais.

verso: I/13

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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98

Abreviaturas da Tabela
Porte Anest = Porte Anestsico
Aux = Auxiliares
Inc = Incidncias Radiolgicas

CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700


SAC - Servio de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966
CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708
Ouvidoria: 0800 701 7000
www.bradescosaude.com.br

verso: I/13

pg.: 14/14

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
10014
10022
10146
11061
11070
20010
20320
20338
30015
30023
30031
30040
40010
40029
49999
13010069
13010077
15010015
15010023
15010031
15010040
15010058

Descrio do Procedimento
CONSULTA EM CONSULTRIO
CONSULTA HOSPITALAR
TRANSPORTE EXTRA-HOSPITALAR DE PACIENTES GRAVES, COM ACOMPANHAMENTO MDICO, DO
ESTABELECIMENTO HOSPITALAR DE ORIGEM PARA OUTRO ESTABELECIMENTO DE SADE
ATENDIMENTO COMPLEMENTAR AO ADOLESCENTE (ENTREVISTA FAMILIAR)
ATENDIMENTO PEDITRICO GESTANTE (3 TRIMESTRE)
VISITA HOSPITALAR (PACIENTE INTERNADO)
CURATIVOS EM GERAL SEM ANESTESIA
CURATIVOS EM GERAL COM ANESTESIA
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM BERRIO - PARTO NORMAL (3 DIAS)
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM BERRIO - PARTO CESREA (5 DIAS)
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO
ASSISTNCIA AO RECM-NASCIDO EM SALA DE PARTO - RN DE ALTO RISCO
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI GERAL (PLANTO DE DOZE HORAS - POR PACIENTE)
ATENDIMENTO MDICO DO INTENSIVISTA EM UTI NEONATAL OU PEDITRICA (PLANTO DE DOZE
HORAS - POR PACIENTE)
INTENSIVISTA NO PLANTONISTA (POR DIA E POR PACIENTE)
PUNO ARTICULAR OU EXTRA-ARTICULAR - DIAGNSTICA OU TERAPUTICA (ARTROCENTESE E/OU
INFILTRAO)
CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL
DILISE PERITONEAL - PACIENTE AGUDO (POR SESSO)
HEMODILISE - PACIENTE AGUDO (POR SESSO)
HEMOPERFUSO (POR SESSO)
PUNO BIPSIA RENAL PERCUTNEA
HEMOFILTRAO (POR SESSO)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
99,78
99,78
336,85

1
-

52,94
92,63
100,00
14,65
14,65
149,98
185,28
326,42
379,37
220,56

220,56

100,00
52,94

152,19
264,67
291,14
291,14
264,67
291,14
pg.:1/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

15010066
15010074

PLASMAFRESE (POR SESSO)


IMPLANTE CIRRGICO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA PARA HEMODILISE

15010082
15010090
15020010
15020029
15020037
15020045
15020061
15020070
15020118
15020126
15020134
15030016

HEMODILISE CONTNUA
ULTRAFILTRAO
DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL - PACIENTE CRNICO (POR SESSO)
DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) POR MS E POR PACIENTE
HEMODILISE - PACIENTE CRNICO (POR SESSO)
DILISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTNUA (CAPD) 9 DIAS - TREINAMENTO
IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS)
RETIRADA DE CATETER PERITONEAL (TENCKHOFF OU OUTROS)
TESTE DE SENSIBILIDADE AO SAL
TESTE DE EQUILBRIO PERITONEAL (PET)
IMPLANTE POR PUNO DE CATETER VENOSO CENTRAL PARA HEMODILISE
ACOMPANHAMENTO CLNICO DE TRANSPLANTE RENAL NO PERODO DE INTERNAO DO RECEPTOR E
DO DOADOR (PS-OPERATRIO AT 15 DIAS)
REJEIO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO AMBULATORIAL (AVALIAO CLNICA DIRIA)
REJEIO DE TRANSPLANTE RENAL - TRATAMENTO INTERNADO - AVALIAO CLNICA DIRIA
ACOMPANHAMENTO CLNICO DE TRANSPLANTE RENAL AMBULATORIAL (POR AVALIAO)
PUNO ASPIRATIVA RENAL PARA DIAGNSTICO DE REJEIO (ATO MDICO)
ACOMPANHAMENTO PEROPERATRIO DE TRANSPLANTE RENAL
TRANSPLANTE DUPLO RIM-PNCREAS - ACOMPANHAMENTO CLNICO
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS CRANIANOS
BLOQUEIO ANESTSICO DE PLEXO CELACO
BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO CERVICOTORCICO
BLOQUEIO ANESTSICO DE SIMPTICO LOMBAR

15030024
15030032
15030040
15030059
15030067
15030083
16010019
16010027
16010035
16010043

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
291,14
173,11

2
2
-

314,88
241,65
259,96
652,71
196,94
386,41
352,90
352,90
44,11
54,62
144,45
3859,87

2
-

110,29
110,29
92,63
194,09
92,63
3859,87
249,98
249,98
249,98
369,97
pg.:2/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
16010051
16010060
16010078
16010086
16010094
16010108
16010124
16010159
16010167
16010175
16010191
16010205
16010213
16010221
16010230
16010248
16020014
16020030
16020057
16020073
16020081
16020090
16020103
16020111

Descrio do Procedimento
BLOQUEIO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM CORTICOIDE
BLOQUEIO DE NERVO PERIFRICO
PASSAGEM DE CATETER PERIDURAL OU SUBARACNIDEO COM BLOQUEIO DE PROVA
ACOMPANHAMENTO DE ANALGESIA POR CATETER PERIDURAL (POR DIA SUBSEQUENTE)
BLOQUEIO NEUROLTICO DE NERVOS CRANIANOS OU CERVICOTORCICO
BLOQUEIO NEUROLTICO PERIDURAL OU SUBARACNIDEO
BLOQUEIO NEUROLTICO DO PLEXO CELACO, SIMPTICO LOMBAR OU TORCICO
BLOQUEIO DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
BLOQUEIO SIMPTICO POR VIA VENOSA
ESTIMULAO ELTRICA TRANSCUTNEA
INFILTRAO MEDICAMENTOSA DE PONTO-GATILHO (POR GRUPO MUSCULAR) OU AGULHAMENTO
SECO (POR GRUPO MUSCULAR)
ANALGESIA CONTROLADA PELO PACIENTE (POR DIA SUBSEQUENTE)
BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM ANESTSICO LOCAL
BLOQUEIO DE GNGLIO ESTRELADO COM NEUROLTICO
BLOQUEIO FACETRIO PARAESPINHOSO
TAMPO SANGUNEO PERIDURAL PARA TRATAMENTO DE CEFALEIA PS-PUNO (NO INDICADO NA
PROFILAXIA DA CEFALEIA)
ANESTESIA PARA BRONCOGRAFIA UNILATERAL
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARTIDA - UNILATERAL (PUNO DIRETA)
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DE CARTIDA - UNILATERAL (VIA FEMORAL)
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA VERTEBRAL - UNI OU BILATERAL (VIA FEMORAL)
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA DO ARCO ARTICO E VASOS DO PESCOO (VIA FEMORAL)
ANESTESIA PARA ANGIOGRAFIA MEDULAR
ANESTESIA PARA PNEUMOENCEFALOGRAFIA, VENTRICULOGRAFIA OU CISTERNOGRAFIA
ANESTESIA PARA MIELOGRAFIA SEGMENTAR

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
249,98
174,99
249,98
174,99
499,95
499,95
499,95
220,56
152,19
152,19
152,19

175,00
250,00
500,00
370,00
250,00

369,97
249,98
369,97
369,97
369,97
369,97
369,97
249,98
pg.:3/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
16020120
16020138
16020146
16020154
16020189
17010012
17010020
17010039
17010047
17010055
17010063
19010010
19010028
19010036
19010044
19010052
19010060
19010079
19010087
19010095
19010125
19010133
19010141
19010150

Descrio do Procedimento
ANESTESIA PARA PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR
ANESTESIA PARA EXAMES DE RESSONNCIA MAGNTICA
ANESTESIA PARA EXAMES DE TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA, ULTRASSONOGRAFIA, ENDOSCOPIA
OU MEDICINA NUCLEAR
ANESTESIA PARA EXAMES RADIOLGICOS
INSTALAO DE BOMBA DE INFUSO PARA ANALGESIA EM DOR AGUDA OU CRNICA, POR QUALQUER
VIA
AVALIAO CLNICA DIRIA PARENTERAL
AVALIAO CLNICA DIRIA ENTERAL
PUNO VENOSA CENTRAL PARA NUTRIO PARENTERAL
COLOCAO DE SONDA NASODUODENAL
BIOIMPEDANCIOMETRIA OU CALORIMETRIA INDIRETA (EXAME AMBULATORIAL) (CADA)
CONSULTA/SESSO DE NUTRIO
APLICAO DE HIPOSSENSIBILIZANTE EM CONSULTRIO (AHC) EXCLUSIVE O ALRGENO
EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO - AULAS INDIVIDUAIS (ERAI)
EXERCCIOS PARA REABILITAO DO ASMTICO - AULAS COLETIVAS (ERAC)
HIPOSSENSIBILIZAO (IMUNOTERAPIA) ESPECFICA - 30 DIAS - 10 APL
HIPOSSENSIBILIZAO (IMUNOTERAPIA) INESPECFICA - 30 DIAS - 10 APL
HIPOSSENSIBILIZAO COM PRODUTOS AUTGENOS - 30 DIAS - 10 APL
PROVAS IMUNOALRGICAS BACTERIANAS - AT 30 SUBSTNCIAS
PROVAS IMUNOALRGICAS PARA FUNGOS - AT 30 SUBSTNCIAS
PROVAS DE PROVOCAO
TESTES DE CONTATO - AT 30 SUBSTNCIAS
TESTES DE CONTATO - POR SUBSTNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTNCIAS
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAO - AT 30 SUBSTNCIAS
TESTES DE CONTATO POR FOTOSSENSIBILIZAO - POR SUBSTNCIA, ACIMA DE 30 SUBSTNCIAS

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
369,97
370,00
250,00

174,99
370,00

176,45
92,63
161,78
92,63
30,59
53,84
15,76
31,51
15,76
33,32
64,82
33,32
47,27
47,27
47,27
54,62
13,66
117,76
13,66
pg.:4/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
19010168
19010176
19010184
19010192
19010206
19010214
19010222
19010230

Descrio do Procedimento

19010249
20010010
20010028

PROVAS IMUNOALRGICAS IN VITRO


PROVAS IMUNOALRGICAS IN VITRO (PAINEL DE AT 36 ALRGENOS)
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA ALRGENOS DA POEIRA
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA ALIMENTOS
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA INSETOS HEMATFAGOS
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA POLENS
TESTES CUTNEO-ALRGICOS PARA FUNGOS
TESTES CUTNEO-ALRGICOS (POEIRA, ALIMENTOS, FUNGOS, INSETOS HEMATFAGOS, POLENS OU
LTEX)
TESTE DA HISTAMINA
ELETROCARDIOGRAMA (ECG)
TESTE ERGOMTRICO CONVENCIONAL - EM BICICLETA OU ESTEIRA (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)

20010052
20010079
20010133
20010141
20010150
20010168
20010176
20010184
20010206
20010214
20010222
20010230
20010249

HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALGICO)


HOLTER DE 12 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS (ANALGICO)
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER PULSADO E CONTNUO
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
ECODOPPLER DE ESFORO OU STRESS FARMACOLGICO
ECODOPPLER DE CARTIDAS
ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFRICO
ECODOPPLER DE CARTIDAS COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
ECODOPPLERCARDIOGRAMA FETAL COM MAPEAMENTO DE FLUXO A CORES
ECODOPPLER TRANSESOFGICO (INCLUI TRANSTORCICO)
ECODOPPLER TRANSESOFGICO EPICRDICO
MONITOR DE EVENTOS SINTOMTICOS POR 15 A 30 DIAS (LOOPER)
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSOPERATRIO TRANSESOFGICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
94,54
393,88
47,27
47,27
47,27
47,27
47,27
47,28

14,65
47,08
141,78

196,94
157,54
279,39
367,62
753,60
220,56
220,56
367,62
397,01
753,60
419,08
275,69
588,18
pg.:5/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

21010048

Porte
Aux Inc
Anest
HOLTER DE 24 HORAS - 2 OU MAIS CANAIS - DIGITAL
MONITORIZAO HEMODINMICA INVASIVA
ERGOESPIROMETRIA OU TESTE CARDIOPULMONAR DE EXERCCIO COMPLETO (ESPIROMETRIA FORADA,
CONSUMO DE O2, PRODUO DE CO2, ECG E OXIMETRIA)
TESTE ERGOMTRICO COMPUTADORIZADO (INCLUI ECG BASAL CONVENCIONAL)
CARDIOVERSO ELTRICA OU QUMICA DE EMERGNCIA OU ELETIVA (AVALIAO CLNICA E ECG
2
INDISPENSVEL DESFIBRILAO)
INSTALAO DE MARCA-PASSO TEMPORRIO
3
ACOMPANHAMENTO PEROPERATRIO EM CIRURGIA (CLNICO GERAL OU CARDIOLOGISTA)
AVALIAO CLNICA E ELETRNICA DE PACIENTE PORTADOR DE MARCA-PASSO OU SINCRONIZADOR OU
DESFIBRILADOR
CARDIOESTIMULAO TRANSESOFGICA (CETE) TERAPUTICA OU DIAGNSTICA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORCICO BIDIMENSIONAL
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) INTRACAVITRIO
ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE (MICROBOLHAS) PARA PERFUSO MIOCRDICA
MONITORIZAO AMBULATORIAL DA PRESSO ARTERIAL (MAPA) - 24 HORAS
ELETROCARDIOGRAMA (ECG) DE ALTA RESOLUO
TILT TESTE
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO POR CONGELAO DURANTE O ATO CIRRGICO
(PEROPERATRIO)
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM PEAS CIRRGICAS SIMPLES
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM FRAGMENTOS MLTIPLOS DE BIPSIAS DE
MESMO RGO OU TOPOGRAFIA, ACONDICIONADOS EM UM MESMO FRASCO
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO DE LQUIDOS E RASPADOS CUTNEOS
-

21010056

PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO ONCTICO EM MATERIAL CERVICOVAGINAL

Cdigo
20010257
20010265
20010273
20010290
20020015
20020023
20020031
20020058
20020066
20020074
20020082
20020090
20030010
20030037
20030053
21010013
21010021
21010030

Descrio do Procedimento

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
311,22
58,58
393,88
-

165,43
176,45

405,84
152,19
76,89

576,40
312,91
988,13
1310,90
236,32
118,16
630,19
297,18

112,75
153,74

88,22

52,94
pg.:6/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

21010064
21010099
21010102

PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (SERIADO)


PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM REVISO DE LMINA
COLORAO ESPECIAL - QUANDO NECESSRIA AO PROCEDIMENTO ANATOMOPATOLGICO (CADA)

21010137

PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM GRUPOS DE LINFONODOS, ESTRUTURAS


VIZINHAS OU MARGENS DE PEAS CIRRGICAS COMPLEXAS
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOLOGIA HORMONAL (ISOLADO)
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PAINEL DE IMUNO-HISTOQUMICA (DUAS A 5 REAES)
PUNO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF) - ATO DA COLETA (RGOS OU ESTRUTURAS
SUPERFICIAIS OU PROFUNDAS) ORIENTADA OU NO POR IMAGEM
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM REAO IMUNO-HISTOQUMICA ISOLADA (RECEPTOR DE
ESTROGNIO, RECEPTOR DE PROGESTERONA, MARCADOR DE CLULA NEOPLSICA, FATOR DE
PROLIFERAO CELULAR, FATOR DE ANGIOGNESE TUMORAL, ONCOGENES E PROTENAS ASSOCIADAS,
HER-2, ETC.)
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO POR HIBRIDIZAO IN SITU OU HIBRIDIZAO IN SITU POR
FLUORESCNCIA - PAINEL
CAPTURA HBRIDA - PAINEL
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO PEROPERATRIO - PEA ADICIONAL OU MARGEM CIRRGICA
MICROSCOPIA ELETRNICA
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO EM MATERIAL PROVENIENTE DE BIPSIA
SIMPLES, IMPRINT E CELL BLOCK
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM PEA CIRRGICA COMPLEXA
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM AMPUTAO DE MEMBROS SEM CAUSA ONCOLGICA
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM AMPUTAO DE MEMBROS COM CAUSA ONCOLGICA
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM LMINAS DE PAAF - AT 5
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM IMUNOFLUORESCNCIA

21010145
21010153
21010161
21010200

21010218
21010226
21010242
21010250
21010269
21010277
21010285
21010293
21010307
21010315

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
105,86
252,31
35,44

105,86

52,94
882,27
70,58

352,90

796,10

705,82
172,78
535,23
105,86

153,74
147,40
301,66
70,90
583,81
pg.:7/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
21010323
21010331
21010340
22010025
22010050
22010076

22010084
22010092
22010106
22010114
22010122

22010130
22010149
22010173
22010190
22010211
22010300

Porte
Aux Inc
Anest
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOMETRIA DE FLUXO (POR MONOCLONAL PESQUISADO)
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO EM CITOMETRIA DE IMAGENS
PROCEDIMENTO DIAGNSTICO CITOPATOLGICO EM MEIO LQUIDO
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) DE ROTINA - EM VIGLIA (INCLUI HIPERVENTILAO E FOTOESTMULO) ANALGICO OU DIGITAL
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) EM VIGLIA (INCLUI HIPERVENTILAO E FOTOESTMULO) E SONO
ESPONTNEO OU INDUZIDO (SEDAO) - ANALGICO OU DIGITAL
ELETROMIOGRAFIA (EMG) COM REGISTRO DE MOVIMENTO INVOLUNTRIO (TESTE DINMICO DE
ESCRITA, ESTUDO FUNCIONAL DE TREMORES) OU EMG QUANTITATIVA OU EMG DE FIBRA NICA OU
EMG PARA MONITORIZAO DE QUIMIODENERVAO (POR MEMBRO)
ELETRONEUROGRAFIA (VELOCIDADE DE CONDUO) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS
ELETRONEUROMIOGRAFIA (TESTES DE ESTMULOS) PARA PARALISIA FACIAL OU OUTROS
POTENCIAL EVOCADO VISUAL (PEV) - BILATERAL
POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE MDIA LATNCIA (PEA-ML) - UNILATERAL
POTENCIAL EVOCADO SOMATO-SENSITIVO (PESS) MMSS BILATERAL OU MMII BILATERAL OU POTENCIAL
EVOCADO GENITOCORTICAL (PEGC) OU POTENCIAL EVOCADO MOTOR (PEM) BILATERAL
Descrio do Procedimento

Filme
Qtde. CRS
(m2)
174,66
796,10
56,97
110,29
-

189,05

293,57

39,38
39,38
236,32
196,94
196,94

ELETRONEUROMIOGRAFIA DE MMSS OU MMII (POR MEMBRO), FACE TOTAL OU GENITOPERINEAL


(INCLUI ELETROMIOGRAFIA, VELOCIDADE DE CONDUO E TESTE DE ESTMULO)
POLISSONOGRAFIA NEUROLGICA E PNEUMOLGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP
NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
POTENCIAL EVOCADO ESTACIONRIO (Steady State)
ELETROENCEFALOGRAMA DIGITAL E MAPEAMENTO CEREBRAL (EEG/MC)
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) ESPECIAL - TERAPIA INTENSIVA, MORTE CEREBRAL OU EEG
PROLONGADO

273,08

787,73

113,37
393,88
708,95

ELETROCORTICOGRAFIA INTRAOPERATRIA (ECOG)

472,63

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:8/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
22010319
22010327
22010335
22010343
22010351
22010360
22010378
22010386
22020012
22020020
23010002
23010010
23010029
23010037
23010045
23010053
23010061
23010070
23010096
23010118
23010126
23010134
23010142

Descrio do Procedimento
POLIGRAFIA DO RECM-NASCIDO (PG/RN) - MAIOR OU IGUAL A 2 HORAS
VIDEOELETROENCEFALOGRAMA CONTNUO NO INVASIVO (VDEO-EEG/NT) - 12 HORAS
POTENCIAS AUDITIVOS LONGOS (OU TARDIOS) - P300
TESTE DE LATNCIAS MLTIPLAS DO SONO (TLMS)
ELETROENCEFALOGRAMA (EEG) INTRAOPERATRIO PARA MONITORIZAO CIRRGICA NO
NEUROLGICA (EEG/IO) - POR HORA DE MONITORIZAO
POTENCIAL EVOCADO CIRRGICO PARA LOCALIZAO SENSORIAL
ELETROENCEFALOGRAMA QUANTITATIVO (EEGQ) COM ANLISE DE COERNCIA
ELETROGLOTOGRAFIA
SESSO DE ELETROCONVULSOTERAPIA (EM SALA COM OXMETRO DE PULSO, MONITOR DE ECG, EEG,
SOB ANESTESIA)
MONITORIZAO NEUROFISIOLGICA INTRAOPERATRIA
AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUTICAO (FEES)
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE)
COLONOSCOPIA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
LAPAROSCOPIA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RGIDA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXVEL
MANOMETRIA ESOFGICA (ESOFAGOMANOMETRIA) COM OU SEM TESTE PROVOCATIVO OU PARA
LOCALIZAO DOS ESFNCTERES PR-PH-METRIA
MANOMETRIA ANORRETAL
PH-METRIA ESOFGICA
BILIMETRIA GSTRICA OU ESOFGICA DE 24 HORAS
ANUSCOPIA (INTERNA E EXTERNA)
ECOENDOSCOPIA DIAGNSTICA (ALTA OU BAIXA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
157,54
708,95
196,94
196,94
236,32

207,44
120,00
170,68
220,56

2
2
2
-

622,44
114,26
580,29
393,88
189,05
293,57
118,16
157,54
551,41

393,88
551,41
293,57
30,00
600,00
pg.:9/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
23010150
23020016
23020024
23020032
23020059
23020067
23020075
23020083
23020091
23020105
23020113
23020121
23020130
23020148
23020156
23020164
23020172
23020180
23020210
23020229
23020237
23020261
23020288
23020300

Porte
Aux Inc
Anest
ENTEROSCOPIA
COLOCAO DE PRTESE COLEDOCIANA POR VIA ENDOSCPICA
3
DILATAO INSTRUMENTAL (OGIVAS, VELAS) ENDOSCPICA DO ESFAGO, ESTMAGO, DUODENO (POR
2
SESSO)
DILATAO (BALO PNEUMTICO) ENDOSCPICA DO ESFAGO
2
ESCLEROSE ENDOSCPICA DE VARIZES DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
3
INTRODUO ENDOSCPICA DE PRTESE NO ESFAGO
3
1
POLIPECTOMIA ENDOSCPICA DO ESFAGO, ESTMAGO OU DUODENO
3
PAPILOTOMIA ENDOSCPICA PARA DRENAGEM BILIAR OU RETIRADA DE CLCULO
3
1
POLIPECTOMIA ENDOSCPICA DE CLON
3
RETIRADA ENDOSCPICA DE CORPO ESTRANHO (QUALQUER LOCALIZAO)
3
DIVERTICULECTOMIA ENDOSCPICA
3
1
GASTROSTOMIA ENDOSCPICA
3
1
COLOCAO DE CNULA (SONDA) POR ENDOSCOPIA
2
BIPSIAS OU CITOLOGIA (ENDOSCOPIA ALTA OU BAIXA)
ESVAZIAMENTO DE LQUIDO ASCTICO POR LAPAROSCOPIA
3
LISE DE BRIDAS E/OU CAUTERIZAES E/OU BIPSIAS POR LAPAROSCOPIA
3
HEMOSTASIA POR LAPAROSCOPIA
3
DRENAGEM CAVITRIA POR LAPAROSCOPIA
3
1
HEMOSTASIA ENDOSCPICA (MECNICA E/OU TRMICA) DO ESFAGO, ESTMAGO, DUODENO OU
3
CLON
DESCOMPRESSO COLNICA POR COLONOSCOPIA
3
TAMPONAMENTO DE VARIZES (BALO) DO ESFAGO E/OU ESTMAGO
2
LIGADURA ELSTICA DE VARIZES ESOFAGOGSTRICAS
3
ESTENOSTOMIA ENDOSCPICA
3
1
JEJUNOSTOMIA ENDOSCPICA
3
1
Descrio do Procedimento

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
475,99
1146,94
328,78
-

202,92
382,31
909,92
649,93
882,27
578,79
393,82
909,92
511,71
299,98
61,19
282,90
352,90
335,26
335,26
909,92

909,92
382,31
649,93
909,92
441,12
pg.:10/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
23020318

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1001,65

24010065

ECOENDOSCOPIA COM PUNO POR AGULHA OU COM CISTOENTEROSTOMIA OU COM NEURLISE DO


PLEXO CELACO
MUCOSECTOMIA
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNSTICO C/S BIPSIA (TUBO RGIDO OU FLEXVEL)
LARINGOSCOPIA DIRETA PARA DIAGNSTICO C/S BIPSIA (TUBO RGIDO OU FLEXVEL)
LARINGOSCOPIA DIRETA SEM MICROSCOPIA PARA EXRESE DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU
OUTROS TUMORES
LARINGOSCOPIA DIRETA COM MICROSCOPIA PARA EXRESE DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU
OUTROS TUMORES
LARINGOSCOPIA COM LASER PARA EXRESE DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU OUTRO TUMORES

24010073
24010081
24010103
24010111
24010120
24010138
24010146
24010154
24010162
24010170
24020010

LARINGOSCOPIA COM DILATAO PARA TRATAMENTO DE ESTENOSE DE LARINGE (POR SESSO)


VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCPIO FLEXVEL
VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCPIO FLEXVEL
VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM TICA RGIDA
LARINGOSCOPIA/TRAQUEOSCOPIA PARA INTUBAO ORO OU NASOTRAQUEAL
VIDEOENDOSCOPIA NASOSSINUSAL COM TICA FLEXVEL
VIDEOENDOSCOPIA DO ESFNCTER VELOPALATINO COM TICA RGIDA
VIDEOFARINGOLARINGOSCOPIA COM ENDOSCPIO RGIDO
VIDEOLARINGOESTROBOSCOPIA COM ENDOSCPIO RGIDO
VIDEOENDOSCOPIA DO ESFNCTER VELOPALATINO COM TICA FLEXVEL
TRAQUEOSCOPIA PARA DIAGNSTICO, COLETA DE MATERIAL E/OU BIPSIA (TUBO RGIDO OU FLEXVEL)

3
3
-

328,78
197,64
168,21
110,00
270,95
120,00
115,73
170,00
130,00
120,00
132,34

24020028
24020036

TRAQUEOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCPICA DE CORPO ESTRANHO


TRAQUEOSCOPIA COM OU SEM MICROSCOPIA PARA RETIRADA DE PLIPO, NDULO, PAPILOMA OU
OUTROS TUMORES

3
3

176,45
220,56

23020326
24010014
24010022
24010030
24010049

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

3
3

909,92
194,09
264,67
328,78

328,78

393,82

pg.:11/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
24020044
24030015
24030023
24030031
24030040
24030058
24030066
24050016
24050032
24050040
24050091
25010042
25010050
25010069
25010077
25010085
25010115
25010140
25020013
25020021
25020030
25020048
25020056

Descrio do Procedimento
TRAQUEOSCOPIA COM DILATAO DE ESTENOSE DE TRAQUEIA - POR SESSO
BRONCOSCOPIA DIAGNSTICA COM OU SEM BIPSIA, ESCOVADO, LAVADO OU PUNO
BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCPICA DE CORPO ESTRANHO
BRONCOSCOPIA COM RETIRADA ENDOSCPICA DE TUMOR, PLIPO OU PAPILOMA
BRONCOSCOPIA COM BIPSIA TRANSBRNQUICA (COM ACOMPANHAMENTO RADIOSCPICO)
BRONCOSCOPIA COM DILATAO DE ESTENOSE (POR SESSO)
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
BRONCOSCOPIA COM COLOCAO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA ENDOBRNQUICA
COLOCAO DE RTESES OU PRTESES TRAQUEAIS E/OU BRNQUICAS
DESOBSTRUO BRNQUICA COM LASER, ELETROCAUTRIO OU POR BRONCOASPIRAO
TRATAMENTO ENDOSCPICO DE HEMOPTISE
ANLISE ELETROMIOGRFICA, CRONAXIMETRIA E CURVA I/T - POR MEMBRO
EXAME MUSCULAR (QUALQUER TCNICA) (POR ARTICULAO)
TESTE DE HEALD
PESQUISA ELETRONEUROMIOGRFICA - POR MEMBRO (QUALQUER TCNICA)
AVALIAO MUSCULAR POR DINAMOMETRIA COMPUTADORIZADA (ISOCINTICA)
BIOFEEDBACK COM EMG
TESTE DA MARCHA - SISTEMA TRIDIMENSIONAL DE AVALIAO DO MOVIMENTO (INCLUI VDEO
ACOPLADO PLATAFORMA DA FORA E ELETROMIOGRAFIA)
ASSISTNCIA FISITRICA EM ATAXIAS
ASSISTNCIA FISITRICA NA DISTROFIA SIMPTICO-REFLEXA
ASSISTNCIA FISITRICA NA HEMIPLEGIA OU HEMIPARESIA
ASSISTNCIA FISITRICA EM LESO DE MAIS DE 1 NERVO PERIFRICO - COM ALTERAO SENSITIVA
E/OU MOTORA
ASSISTNCIA FISITRICA EM LESO DE 1 NERVO PERIFRICO - COM ALTERAO SENSITIVA E/OU
MOTORA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
2
3
3
2
3
3
3
3
3
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
132,34
305,84
382,31
535,23
328,78
382,31
220,56
352,90
703,44
535,23
703,44
73,53
27,30
18,37
147,03
144,57
73,53
588,18

34,97
54,07
45,03
36,34

53,30

pg.:12/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
52,85
16,18
39,50
49,13
47,46
66,49
55,11
40,89

25020064
25020072
25020080
25020099
25020102
25020110
25020129
25020137

ASSISTNCIA FISITRICA NAS MIOPATIAS


ASSISTNCIA FISITRICA NA MONOPLEGIA
ASSISTNCIA FISITRICA NA PARAPLEGIA E PARAPARESIA
ASSISTNCIA FISITRICA NA PARALISIA CEREBRAL
ASSISTNCIA FISITRICA NA PARALISIA CEREBRAL COM DISTRBIO DE COMUNICAO (GLOBAL)
ASSISTNCIA FISITRICA NA DOENA DE PARKINSON
ASSISTNCIA FISITRICA NA TETRAPLEGIA E TETRAPARESIA
ASSISTNCIA FISITRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO GLOBAL

25020145

ASSISTNCIA FISITRICA NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR - TRATAMENTO MOTOR

20,58

25020153

ASSISTNCIA FISITRICA DE PATOLOGIA NEUROLGICA COM DEPENDNCIA DE ATIVIDADES DA VIDA


DIRIA
ASSISTNCIA FISITRICA NOS DISTRBIOS CIRCULATRIOS ARTERIOVENOSOS E LINFTICOS
ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM DOENTE CLNICO INTERNADO
ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM DOENTE CLNICO INTERNADO COM VENTILAO MECNICA

60,39

34,29
36,06
38,15

ASSISTNCIA FISITRICA RESPIRATRIA EM PR E PS-OPERATRIO DE CONDIES CIRRGICAS


ASSISTNCIA FISITRICA EM DOENAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATRIO
ASSISTNCIA FISITRICA EM PACIENTE COM DPOC (ATENDIMENTO AMBULATORIAL) NECESSITANDO DE
REEDUCAO E DE REABILITAO RESPIRATRIA
ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES IMUNOLGICAS OU INFLAMATRIAS (ARTICULAES) DE 1
MEMBRO
ASSISTNCIA FISITRICA EM ALTERAES IMUNOLGICAS OU INFLAMATRIAS (ARTICULAES) DE
MAIS DE 1 MEMBRO

25,53
26,31
38,01

16,18

20,58

25030019
25040014
25040022
25040030
25040049
25040057
25050010
25050028

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:13/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
25050036
25050044
25050052
25060015
25060031
25060040
25060058
25060066
25060074
25060082
25060090
25060104
25060112
25060120
25060139
25060147
25060155

Porte
Aux Inc
Anest
ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS EM UM SEGMENTO DA
COLUNA VERTEBRAL
ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS AFETANDO MAIS DE
UM SEGMENTO DA COLUNA VERTEBRAL
ASSISTNCIA FISITRICA NAS ALTERAES DEGENERATIVAS OU INFLAMATRIAS DE VRIOS
SEGMENTOS DA COLUNA VERTEBRAL E MEMBROS
AMPUTAO UNILATERAL - REABILITAO
ASSISTNCIA FISITRICA NAS CONTUSES
ASSISTNCIA FISITRICA NOS DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
ASSISTNCIA FISITRICA NAS ENTORSES
RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO DE PATOLOGIAS ORTOPDICAS FRATURA E/OU LUXAO DE UM MEMBRO
RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO DE PATOLOGIAS ORTOPDICAS FRATURA E/OU LUXAO DE MAIS DE UM MEMBRO
RECUPERAO PS-OPERATRIA DE FRATURA E/OU LUXAO DA COLUNA VERTEBRAL SEM
COMPROMETIMENTO NEUROLGICO
ASSISTNCIA FISITRICA EM DISTRBIOS CRANIOFACIAIS OU DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
Descrio do Procedimento

ASSISTNCIA FISITRICA EM SEQUELA DE TRAUMATISMOS DE TENDES


ASSISTNCIA FISITRICA NAS SEQUELAS DE TRAUMATISMOS TORCICOS E ABDOMINAIS
ASSISTNCIA FISITRICA EM QUEIMADOS (SEGUIMENTO AMBULATORIAL) PARA PREVENO DE
SEQUELAS (POR SEGMENTO)
ASSISTNCIA FISITRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM 1 MEMBRO
ASSISTNCIA FISITRICA EM PATOLOGIA OSTEOMIOARTICULAR EM MAIS DE 1 MEMBRO
AMPUTAO UNILATERAL (TREINAMENTO PROTTICO)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
16,18
-

20,58

36,76

28,10
16,18
58,64
16,18
37,19

38,60

16,18

16,18

16,18
36,06
51,79

16,18
39,85
29,42

pg.:14/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
25060171
25060180
25060198
25060210
25070010
25070029
25070037
25070045
25070053
25070061
25070070
25080016
25080024
25080032
25090020
25090038

Descrio do Procedimento
RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO GESSADA DE PATOLOGIA
OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAES NEUROVASCULARES - 1 MEMBRO
RECUPERAO FUNCIONAL PS-OPERATRIA OU PS-IMOBILIZAO GESSADA DE PATOLOGIA
OSTEOMIOARTICULAR COM COMPLICAES NEUROVASCULARES - MAIS DE 1 MEMBRO
ASSISTNCIA FISITRICA NA HIPO OU AGENESIA DE MEMBROS
ASSISTNCIA FISITRICA NAS SEQUELAS DE POLITRAUMATIZADOS EM DIFERENTES SEGMENTOS
ASSISTNCIA FISTRICA NA DOENA ISQUMICA DO CORAO EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM
AMBULATRIO - 8 SEMANAS
ASSISTNCIA FISITRICA NA DOENA ISQUMICA DO CORAO EM PACIENTE ATENDIDO EM
AMBULATRIO - 8 A 24 SEMANAS
REABILITAO NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDACA EM PACIENTE HOSPITALIZADO OU EM
AMBULATRIO - AT 8 SEMANAS
ASSISTNCIA FISITRICA NO PS-OPERATRIO DE CIRURGIA CARDACA EM PACIENTE ATENDIDO EM
AMBULATRIO 2 A 3 X POR SEMANA
REABILITAO DE CARDIOPATIA EM AMBULATRIO - APS 24 SEMANAS
REABILITAO EM PACIENTE SEM DOENA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) ATENDIDO EM
AMBULATRIO - AT 8 SEMANAS
REABILITAO EM PACIENTE SEM DOENA CORONARIANA (COM ALTO RISCO) EM AMBULATRIO MAIS DE 8 SEMANAS
PACIENTE COM DOENAS DERMATOLGICAS SENSVEIS ACTINOTERAPIA - DOSIFICAO DE ERITEMA
MNIMO
PACIENTE COM DOENAS DERMATOLGICAS SENSVEIS ACTINOTERAPIA - TRATAMENTO
BLOQUEIO FENLICO, ALCOLICO OU COM TOXINA BOTULNICA (DE PONTOS MOTORES) - POR
SEGMENTO
CONFECO DE PRTESE
CONFECO DE PRTESE PROVISRIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
25,74

33,09

37,87
55,06
47,50

63,02

47,50

47,50

14,70
63,28

14,70

14,70

33,61
159,42

220,56
183,80
pg.:15/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
25100017
25100025
25100033
25100041
25100050
25100068
25100076
25100106
25100114
25100122
25100130
25100157
25100165
25100181
25100254
25100262
25100270
25100289
25100297
25100300
25100319
25100327
26010011
26020017
26020025

Descrio do Procedimento
ASSISTNCIA FISITRICA EM DISFUNO VESICOURETRAL OU OUTRAS DOENAS UROLGICAS
ASSISTNCIA FISITRICA NOS PROCESSOS INFLAMATRIOS PLVICOS
ATENDIMENTO FISITRICO NO PR E PS-PARTO
ASSISTNCIA FISITRICA NAS SINUSITES
FONOAUDIOLOGIA (1 ATENDIMENTO)
PSICOTERAPIA - 1 ATENDIMENTO OU AVALIAO INICIAL COM PSICLOGO
REEDUCAO POSTURAL GLOBAL (RPG)
FONOAUDIOLOGIA (POR SESSO SUBSEQUENTE)
TERAPIA DA MO
PSICOTERAPIA COM PSICLOGO (POR SESSO SUBSEQUENTE)
PSICOTERAPIA COM PSIQUIATRA (POR SESSO SUBSEQUENTE)
ACUPUNTURA - AVALIAO INICIAL
ACUPUNTURA (POR SESSO SUBSEQUENTE)
TERAPIA OCUPACIONAL (POR SESSO)
REABILITAO DE PACIENTE COM ENDOPRTESE
REABILITAO LABIRNTICA
REABILITAO PERINEAL COM BIOFEEDBACK
RECUPERAO FUNCIONAL DE DISTRBIOS CRANIOFACIAIS
SESSO DE PSICOTERAPIA INFANTIL
ELETROESTIMULAO DO ASSOALHO PLVICO E/OU OUTRA TCNICA DE EXERCCIOS PERINEAIS (POR
SESSO)
ATIVIDADE REFLEXA OU APLICAO DE TCNICA CINESIOTERPICA ESPECFICA
ATIVIDADE EDUCACIONAL PARA PLANEJAMENTO FAMILIAR
ACONSELHAMENTO GENTICO
CARITIPO SIMPLES NO SANGUE OU NA MEDULA
CARITIPO COM BANDAS NO SANGUE PERIFRICO OU NA MEDULA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
33,91
26,57
27,96
24,63
52,75
63,02
58,81
52,75
29,42
56,53
65,70
82,71
82,71
51,46
42,98
62,36
350,02
36,62
98,47
47,27
-

29,29
16,90
308,78
196,94
395,20
pg.:16/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
26020033
26020041
26020114
26030012
26030020
26030039
26030047
26030055
26030063
26030071
26030098
26030110
26030128
26030160
26030187
26030225
26030233
26030241
26030250
26030268
26030276
26030314

Descrio do Procedimento
CARITIPO COM BANDAS NO LQUIDO AMNITICO, BIPSIA DE PELE, TUMOR OU DEMAIS TECIDOS
CROMATINA X OU Y
CARITIPO DE SANGUE FETAL (OBTIDO POR CORDOCENTESE PR-NATAL)
PESQUISA DE TRANSLOCACAO PML/RAR-A
DETECO DE ANORMALIDADES DOS CROMOSSOMOS X OU Y (X-FRGIL) - CARITIPO OU FISH
ESTUDO CITOGENTICO PARA DOENAS NEOPLSICAS MALIGNAS (MARCADORES TUMORAIS) DIVERSOS MATERIAIS
CARITIPO COM TCNICA DE ALTA RESOLUO
CARITIPO PARA PESQUISA DE QUEBRAS CROMOSSMICAS (INSTABILIDADE)
CARITIPO COM PESQUISA DE TROCA DE CROMTIDES IRMS
SUBCULTURA DE PELE PARA DOSAGENS BIOQUMICAS (ADICIONAL)
CARITIPO COM BANDAS EM MATERIAL DE ABORTO OU NATIMORTO
CULTURA DE TECIDO PARA ENSAIO ENZIMTICO E/OU EXTRAO DE DNA
LQUIDO AMNITICO - SUBCULTURA PARA DOSAGEM ADICIONAL (NICA)
CARITIPO COM BANDAS EM VILOSIDADES CORINICAS
TCNICAS CITOGENTICAS MOLECULARES (FISH) POR SONDA
ANLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIO POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
ANLISE DE DNA FETAL POR ENZIMA DE RESTRIO, POR ENZIMA UTILIZADA, POR AMOSTRA
(ADICIONAL AO PCR 26030276, QUANDO NECESSRIA PARA ESTABELECER O DIAGNSTICO)
ANLISE DE DNA FETAL (POR SONDA OU PCR) POR LCUS, POR AMOSTRA
ANLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENAS GENTICAS (TCNICA MULTIPLEX) POR LCUS EXTRA,
POR AMOSTRA
ANLISE MOLECULAR DE DNA PARA DOENAS GENTICAS (TCNICA MULTIPLEX) POR LCUS, POR
AMOSTRA
ANLISE MOLECULAR DE DNA (POR SONDA OU PCR) POR LCUS, POR AMOSTRA
SEQUENC GENICO P/SEQUENC ATE 500 PARES DE BASE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
590,41
61,94
656,17
218,78
551,41
567,17

661,68
703,44
567,17
383,84
567,17
945,27
383,84
732,60
254,76
335,42
335,42

517,19
136,22

399,03

399,03
399,03
pg.:17/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
26040018

26040034
26050013

26050021
26060019
26060027
26060035
26060060
26060078
26060086
26060094
26070014

26070022

Descrio do Procedimento
TRIAGEM PARA DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO - TESTE QUALITATIVO - URINA
(CIDO HOMOGENTSICO, CIDO METILMALMICO, ACARES REDUTORES, AMINOCIDOS,
CETOCIDOS, CISTINA, HOMOCISTINA, FENILALANINA, FRUTOSE,
GALACTOSE, MUCOPOLISSACARDEOS, OLIGOSSACARDEOS, PENTOSES, PORFOBILINOGNIO,
PROLINA, TIROSINA, OUTROS METABLITOS), MNIMO DE SEIS TESTES
PESQUISA DE SULFATDEOS E MATERIAL METACROMTICO NA URINA
ELETROFORESE OU CROMATOGRAFIA (PAPEL OU CAMADA DELGADA) PARA IDENTIFICAO DE
AMINOCIDOS OU GLICDIOS OU OLIGOSSACARDEOS OU SIALOLIGOSSACARDEOS OU
GLICOSAMINOGLICANOS OU OUTROS COMPOSTOS PARA DETECO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO - URINA OU SANGUE (CADA)
MUCOPOLISSACARDEOS - URINA
CIDO ORTICO - DOSAGEM NA URINA
CIDO SILICO - URINA
FENILALANINA - SANGUE
TIROSINA - SANGUE
CIDOS ORGNICOS - ANLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O
DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO METABOLISMO
AMINOCIDOS - ANLISE QUANTITATIVA (PERFIL) NA URINA OU NO PLASMA PARA O DIAGNSTICO DE
ERROS INATOS DO METABOLISMO
DOSAGEM QUANTITATIVA DE METABLITOS PARA O DIAGNSTICO DE ERROS INATOS DO
METABOLISMO (CADA)
ENSAIOS ENZIMTICOS NO PLASMA PARA DIAGNSTICO DE EIM, INCLUINDO ENZIMA DE REFERNCIA
(ALFA-N-ACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL) (CADA)
ENSAIOS ENZIMTICOS EM CLULAS CULTIVADAS PARA DIAGNSTICO DE EIM, INCLUINDO PREPARO DO
MATERIAL, DOSAGEM DE PROTENA E ENZIMA DE REFERNCIA (CADA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
86,98

60,85
116,56

66,18
698,68
66,18
36,76
51,41
638,72

412,25

248,59

226,61

252,45

pg.:18/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
26070030

26070049

26070057
26080010

26090015
26090023
26100010
26100100
27010279
27020010
27020029
27020037
27020045
27020053

Descrio do Procedimento
TESTE DUPLO (BETA-HCG + PAPP-A) OU OUTROS 2 OU TESTE DUPLO (ALFAFETOPROTENA + BETA-HCG)
OU OUTROS 2 - EM SORO OU LQUIDO AMNITICO COM ELABORAO DE LAUDO PARA AVALIAO DE
RISCO DE ANOMALIAS CROMOSSMICAS FETAIS
TESTE TRIPLO (ALFAFETOPROTENA + BETA-HCG + ESTRIOL) OU OUTROS 3 - EM SORO OU LQUIDO
AMNITICO COM ELABORAO DE LAUDO PARA AVALIAO DE RISCO DE ANOMALIAS
CROMOSSMICAS FETAIS E TUBO NEURAL
TRIAGEM PARA ERROS INATOS DO METABOLISMO (EIM) - MARCADORES BIOQUMICOS PARA
AVALIAO DO RISCO FETAL (ALFAFETOPROTENA, BETA-HCG, ESTRIOL, PAPP-A) (CADA)
ENSAIOS ENZIMTICOS EM LEUCCITOS, ERITRCITOS, FIBROBLASTOS OU OUTROS TECIDOS/MATERIAIS
PARA DIAGNSTICO DE EIM, (ALFA-L-IDURONIDASE, IDURONATO-2-SULFATASE, ALFA-NACETILGLICOSAMINIDASE, ALFAGALACTOSIDASE, ALFA-L-FUCOSIDASE, BETAGLICOSIDASE,
BETAGALACTOSIDASE, GALACTOCEREBROSIDASE, ALFA-D-MANOSIDASE, ARILSULFATASE A, NACETILGALACTOSAMINA-6-SULFATASE, ARILSULFATASE B, BETAGLICURONIDASE, ESFINGOMIELINIDASE,
1,4-ALFAGLICOSIDASE, HEXOSAMINIDASE A E TOTAL, IDURONATO-2-SULFATASE) INCLUINDO PREPARO
DO MATERIAL, DOSAGEM DE PROTENA E ENZIMA DE REFERNCIA (CADA)
GALACTOSE-1-FOSFATO URIDILTRANSFERASE
ENSAIOS ENZIMTICOS EM VILOSIDADES CORINICAS
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (G6PD)
DETERMINAO DO RISCO FETAL
UNIDADE DE COMPONENTES SANGUNEOS IRRADIADOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS LAVADAS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE LEUCCITOS/GRANULCITOS
UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS POR AFRESE
UNIDADE DE CRIOPRECIPITADO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
206,08

298,63

40,32

249,41

287,26
404,36
91,90
85,28
147,03
47,79
58,81
22,07
22,07
22,07
pg.:19/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

27020061
27020070
27020088
27020096
27030016
27030024
27030032
27030040

UNIDADE DE PLASMA
UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PLASMAFRESE TERAPUTICA PARA 1 UNIDADE DE PLASMA
SANGRIA TERAPUTICA
EXSANGUNEO TRANSFUSO
TRANSFUSO FETAL INTRAUTERINA
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM AFRESE
OPERAO DE PROCESSADORA AUTOMTICA DE SANGUE EM AUTOTRANSFUSO INTRAOPERATRIA

27030059
27030067
27040011
27040020
27040038
27040046
27040054
27040062
27040070
27040089
27040097
27040100
27040119
27040127
27040135
27040143
27040151

TRANSFUSO AMBULATORIAL - HONORRIOS MDICOS


TRANSFUSO HOSPITALAR - HONORRIOS MDICOS
ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO
ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) RIE OU EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS IFI/HA/RFC - REAES SOROLGICAS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS IFI/HA/RFC - REAES SOROLGICAS POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
CHAGAS RFC (MACHADO GUERREIRO) POR COMPONENTE HEMOTERPICO
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA POR COMPONENTE HEMOTERPICO
GRUPO SANGUNEO ABO E RH

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
33,09
131,96
62,15
59,09
470,54
470,54
470,54
588,18
-

26,47
23,53
16,18
8,08
36,76
21,10
16,75
12,65
24,61
18,25
44,11
22,07
16,18
8,08
19,85
10,83
22,07
pg.:20/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
27040160
27040178
27040186
27040194
27040208
27040216
27040224
27040232
27040240
27040259
27040267
27040275
27040283
27040291
27040305
27040313
27040321
27040330
27040348
27040356
27040364
27040372
27040380
27040399
27040402

Descrio do Procedimento
KIT DE MATERIAL DESCARTVEL E SOLUES NECESSRIAS PARA UTILIZAO DE PROCESSADORA
AUTOMTICA DE SANGUE
MALRIA IFI POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
MALRIA IFI POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PESQUISA DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS (A FRIO)
PESQUISA DE ANTI-HBC POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI-HBC POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PESQUISA DE ANTI-HIV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI-HIV POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL COMPLETA
SFILIS-FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SFILIS-FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERPICO
SFILIS-HA POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SFILIS-HA POR COMPONENTE HEMOTERPICO
SFILIS-VDRL POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SFILIS-VDRL POR COMPONENTE HEMOTERPICO
SFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
SFILIS-VDRL/HA/FTA-ABS POR COMPONENTE HEMOTERPICO
TAXA DE IRRADIAO DE UNIDADE HEMOTERPICA
TAXA DE UTILIZAO DE BOLSA PLSTICA POR UNIDADE HEMOTERPICA
TAXA DE UTILIZAO DE DESCARTVEIS PARA APLICAO DE CADA UNIDADE HEMOTERPICA
TESTE DE COOMBS DIRETO
TESTE DE COOMBS INDIRETO
TRANSAMINASE PIRVICA (TGP/ALT) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
TRANSAMINASE PIRVICA (TGP/ALT) POR COMPONENTE HEMOTERPICO
CHAGAS EIE POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1102,83
-

24,73
13,28
31,51
47,27
23,62
118,16
59,09
24,73
27,74
20,07
23,69
15,83
9,66
5,42
44,11
22,07
51,46
29,42
14,70
14,70
22,07
13,57
9,80
47,27
pg.:21/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
27040410
27040429
27040437
27040445
27040453
27040461
27040470
27040488
27040496
27040500
27040518
27040526
27040534
27040542
27040550
27040569
27040577
27040585

Porte
Aux Inc
Anest
CHAGAS EIE POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PESQUISA DE ANTI-HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI-HCV POR COMPONENTE HEMOTERPICO
PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL
PESQUISA DE ANTI-HTLV-1 + HTLV-2 POR COMPONENTE HEMOTERPICO
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE HEMCIAS (POR UNIDADE) OU PLAQUETAS (AT 6
UNIDADES)
BIPSIA DE MEDULA SSEA
1
ANTICORPOS ERITROCITRIOS NATURAIS E IMUNES - TITULAGEM
NAT - DETECO DE HIV OU HCV POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE
HEMOTERPICO
DELEUCOTIZAO DE UNIDADE DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS (ENTRE 7 E 12 UNIDADES)
ACOMPANHAMENTO HOSPITALAR DO TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (MDICO HEMATOLOGISTA
E/OU HEMOTERAPEUTA) - POR DIA
APLICAO DE MEDULA SSEA OU CLULAS-TRONCO
COLETA DE CLULAS-TRONCO DE SANGUE DE CORDO UMBILICAL PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA (TMO)
COLETA DE CLULAS-TRONCO POR PROCESSADORA AUTOMTICA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA (TMO)
GRUPO SANGUNEO ABO E RH - GEL TESTE
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULAS-TRONCO
PERIFRICAS
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - CULTURA DE LINFCITOS DOADOR E RECEPTOR
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DESCONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU CLULASTRONCO
Descrio do Procedimento

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
23,62
181,30
73,53
157,54
78,78
110,29
-

110,29
42,65
220,56

306,64
231,06

379,42
764,04

964,58

52,99
732,85

347,83
109,89

pg.:22/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
27040593
27040607
27040615
27040623
27040631
27040640

Descrio do Procedimento
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA - LOCI DR E DQ (ALTA RESOLUO)
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA - LOCI A E B
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE HLA PARA TRANSPLANTE DE MEDULA
SSEA - LOCI DR E DQ (BAIXA RESOLUO)
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE UNIDADES FORMADORAS DE COLNIAS

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
944,23

436,93

537,64

174,38

50,57
304,07

278,26

208,93

42,02

20,00

27040690
27040704

TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - DETERMINAO DE VIABILIDADE DE MEDULA SSEA


TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - MANUTENO DE CONGELAMENTO DE MEDULA SSEA OU
CLULAS-TRONCO (AT 2 ANOS)
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - PREPARO DE MEDULA SSEA OU CLULAS-TRONCO
PERIFRICAS PARA CONGELAMENTO
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - PREPARO E FILTRAO DE MEDULA SSEA OU CLULASTRONCO NA COLETA
TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA (TMO) - TRATAMENTO IN VITRO DE MEDULA SSEA OU CLULASTRONCO POR ANTICORPOS MONOCLONAIS (PURGING) (4)
PESQUISA DE HEMOGLOBINA S (GEL TESTE) POR UNIDADE DE SANGUE TOTAL OU POR COMPONENTE
HEMOTERPICO
CONTAGEM DE CLULAS CD34/CD45 POSITIVAS POR CITOMETRIA DE FLUXO
COLETA DE CLULAS PROGENITORAS DA MEDULA SSEA POR PUNO MEDULAR ASPIRATIVA DIRETA

180,00
1066,82

27040720
27040739
28010019
28010027

ACOMPANHAMENTO CLNICO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA


ESTIMULAO E MOBILIZAO DE CLULAS CD34 POSITIVAS
ACETONA
CIDO ASCRBICO

76,89
100,00
33,77
33,77

27040658
27040666
27040674
27040682

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:23/187

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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28010035
28010060
28010078
28010086
28010094
28010116
28010132
28010140
28010159
28010167
28010175
28010183
28010205
28010213
28010221
28010230
28010248
28010256
28010264
28010272
28010280
28010299
28010302
28010329
28010337
28010345

Descrio do Procedimento
CIDO CTRICO
CIDO FLICO
CIDO GLIOXLICO
CIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS
CIDOS GRAXOS LIVRES
CIDO LCTICO
CIDO OXLICO
CIDO PIRVICO
CIDO SILICO
CIDO ACTICO
CIDO RICO
CIDO VALPROICO
ALDOLASE
ALFAFETOPROTENA
ALFA-1-ANTITRIPSINA
ALFA-1-GLICOPROTENA CIDA
ALFA-2-MACROGLOBULINA
AMILASE
AMNIA
BETAGLICURONIDASE
BARBITRICOS (CADA)
BILIRRUBINA TOTAL E FRAES
BROMOSSULFALENA, PROVA (INCLUI O MATERIAL)
CLCIO
CLCIO IONIZVEL
CAPACIDADE DE FIXAO DE FERRO (TOTAL E LIVRE)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
33,77
44,11
33,77
11,02
51,41
22,07
33,77
73,20
22,07
33,77
10,29
58,81
19,85
91,90
29,42
29,42
29,42
11,07
33,77
32,48
58,81
11,02
38,98
10,29
16,75
10,29
pg.:24/187

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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28010353
28010361
28010370
28010388
28010396
28010400
28010418
28010426
28010434
28010442
28010450
28010469
28010485
28010493
28010507
28010515
28010523
28010531
28010540
28010558
28010566
28010574
28010582
28010590

Descrio do Procedimento
CARBAMAZEPINA, CLONAZEPAM, GABAPENTINA, LAMOTRIGINA, OXCARBAZEPINA, OUTROS
ANTICONVULSIVANTES (CADA)
CAROTENO
CERULOPLASMINA
CHUMBO
CISTINA
CLEARANCE DE CIDO RICO
CLEARANCE DE GUA LIVRE
CLEARANCE DE CREATININA
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE OSMOLAR
CLEARANCE DE UREIA
CLORO
COBRE
COLESTEROL HDL OU SUBFRAES (CADA)
COLESTEROL TOTAL
COLESTEROL ESTERIFICADO
COLINESTERASE
CREATINA
CREATININA
CREATINOFOSFOQUINASE
CREATINOFOSFOQUINASE FRAO MB OU QUALQUER FRAO (CADA)
CROMATOGRAFIA DE AMINOCIDOS
CURVA GLICMICA CLSSICA (5 DOSAGENS) ORAL OU ENDOVENOSA
CURVA GLICMICA CLSSICA (5 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO
DE MATERIAL PARA TESTE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
73,53
-

14,70
29,42
44,11
51,41
18,37
14,70
18,37
18,37
16,75
18,37
10,29
51,41
18,37
10,29
12,51
14,70
14,70
10,29
36,76
73,53
51,41
40,44
33,82

pg.:25/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28010604
28010612
28010620
28010639
28010647
28010655
28010663
28010671
28010680
28010698
28010701
28010710
28010728
28010736
28010744
28010752
28010760
28010795
28010809
28010817
28010825
28010841
28010850
28010868

Descrio do Procedimento
CURVA GLICMICA (4 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA
CURVA GLICMICA (4 DOSAGENS) POTENCIALIZADA POR CORTISONA COM FORNECIMENTO DE
MATERIAL PARA TESTE
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTRICA
DESIDROGENASE GLUTMICA
DESIDROGENASE ISOCTRICA
DESIDROGENASE LCTICA
DESIDROGENASE LCTICA, ISOENZIMAS FRACIONADAS
DIAZEPAM OU OUTROS BENZODIAZEPNICOS (CADA)
DIGITOXINA
DIGOXINA
PROVA DA D-XILOSE COM FORNECIMENTO DE MATERIAL PARA TESTE
ELETROFORESE DE GLICOPROTENAS
ELETROFORESE DE LIPOPROTENAS
ELETROFORESE DE PROTENAS
ETHOSUXIMIDA
FENITONA
FENOBARBITAL
FERRITINA
FERRO SRICO OU TOTAL OU LIVRE OU MEDULAR
FORMALDEDO
FOSFATASE CIDA TOTAL
FOSFATASE CIDA PROSTTICA
FOSFATASE ALCALINA
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISOENZIMAS (HEPTICA, INTESTINAL, PLACENTRIA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
36,76
29,42
-

19,85
19,85
19,85
22,07
51,41
73,53
62,48
51,46
29,42
29,42
29,42
29,42
51,41
58,81
58,81
91,90
13,24
33,77
13,24
36,76
13,24
51,41

pg.:26/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28010876
28010884
28010892
28010906
28010914
28010922
28010930
28010957
28010965
28010973
28010981
28011015
28011023
28011031
28011040
28011058
28011074
28011082
28011090
28011104
28011112
28011120
28011139
28011147
28011155

Descrio do Procedimento
FOSFATASE ALCALINA TERMOESTVEL
FOSFOLIPDIOS
FSFORO
FSFORO - PROVA DE REABSORO TUBULAR
FRUTOSE
GALACTOSE
GALACTOSE (URINA)
GAMA GLUTAMIL TRANSFERASE (GAMA-GT)
GASOMETRIA (PH, PCO2, PO2, BIC, SAT O2, EXCESSO DE BASE)
GLICOSE
GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE
HAPTOGLOBINA
HEMOGLOBINA GLICOSILADA
HEMOGLOBINA PLASMTICA LIVRE
HIDROXIPROLINA
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
LEUCINO-AMINOPEPTIDASE
LIPASE
LIPDIOS TOTAIS
LIPIDOGRAMA COMPLETO (LIPDIOS TOTAIS, COLESTEROL, TRIGLICERDIOS E ELETROFORESE DE
LIPOPROTENA)
LTIO
MAGNSIO
MUCOPROTENAS
NITROGNIO ALFA-AMNICO (AMINOCIDOS)
NITROGNIO AMONIACAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
14,70
11,02
10,29
14,70
11,07
29,42
14,70
14,70
49,27
10,29
22,07
29,42
33,09
16,75
33,77
19,85
14,70
11,07
7,35
51,46
-

11,02
11,75
11,02
10,29
33,77
pg.:27/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28011163
28011171
28011180
28011198
28011201
28011210
28011236
28011244
28011252
28011260
28011279
28011295
28011309
28011317
28011325
28011333
28011368
28011376
28011384
28011392
28011406
28011414
28011422
28011449
28011490
28011503

Descrio do Procedimento
NITROGNIO TOTAL
5-NUCLEOTIDASE
OSMOLALIDADE
PH, PO2, PCO2 (CADA)
PORFIRINAS QUANTITATIVAS (CADA)
POTSSIO
PRIMIDONA
PROTENAS TOTAIS E FRAES
RESERVA ALCALINA (BICARBONATO)
SALICILATOS
SDIO
SDIO E POTSSIO NA SALIVA
SULFATOS ORGNICOS E INORGNICOS - PESQUISA (CADA)
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA - % DE ACETILAO
TESTE DE TOLERNCIA INSULINA OU A HIPOGLICEMIANTES - ORAL (6 DOSAGENS)
TEOFILINA
TRANSAMINASE OXALACTICA - TGO (AMINOTRANSFERASE ASPARTATO - AST)
TRANSAMINASE PIRVICA - TGP (AMINOTRANSFERASE ALANINA - ALT)
TRANSFERRINA
TRIGLICERDIOS
TRIPTOFANO
UREIA
UROBILINOGNIO
VITAMINA B12
ALUMNIO
ANTIBITICOS (CADA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
33,77
28,73
16,09
11,02
32,90
10,29
51,41
11,02
10,29
10,29
10,29
18,37
13,24
32,90
55,13
44,11
11,07
11,07
29,42
14,70
19,85
10,29
7,35
62,48
110,29
51,46
pg.:28/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28011511
28011520
28011538
28011554
28011562
28011570
28011589
28011597
28011600
28011619
28011627
28011643
28011651
28011678
28011694
28011708
28011716
28011724
28011732
28011740
28011759
28011767
28011775
28011783
28011791

Descrio do Procedimento
COLESTEROL LDL OU SUBFRAES (CADA)
COLESTEROL VLDL OU SUBFRAES (CADA)
CURVA GLICMICA (7 DOSAGENS) VIA ORAL OU ENDOVENOSA OU POTENCIALIZADA
FRUTOSAMINAS (PROTENAS GLICOSILADAS)
GLICEMIA APS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
LACTOSE - TESTE DE TOLERNCIA
MALTOSE - TESTE DE TOLERNCIA
MUCOPOLISSACARIDOSE - PESQUISA
PROTENAS TOTAIS
SACAROSE - TESTE DE TOLERNCIA
TLIO - DOSAGEM
OCITOCINASE - DOSAGEM
TRICCLICOS SANGUNEOS - DOSAGEM (CADA)
VITAMINAS (EXCETO B12) (CADA)
TESTE DO PEZINHO (INCLUI FENILALANINA PKU, T4 NEONATAL, TSH NEONATAL, HEMOGLOBINOPATIAS,
AMINOCIDOS - CROMATOGRAFIA, TRIPSINA NEONATAL)
MIOGLOBINA
ACETILCOLINESTERASE EM ERITRCITOS
DOSAGEM DE ANTIDEPRESSIVOS
DOSAGEM DE MEDICAMENTO ANTIARRTMICO
FOSFATASE SSEA
ELETROFORESE DE PROTENAS DE ALTA RESOLUO
IMUNOFIXAO PARA PROTENAS
TESTE ORAL DE TOLERNCIA GLICOSE
TROPONINA I OU T (CADA)
HOMOCISTENA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
22,07
29,42
58,81
33,09
14,70
58,81
58,81
14,70
7,35
58,81
73,53
22,07
51,46
135,96
277,63
-

51,41
38,61
70,24
70,24
77,20
70,24
70,24
33,04
51,41
110,29
pg.:29/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28011805
28011813
28011821
28011848
28011856
28014120
28014138
28014146
28014154
28014162
28014170
28014189
28014219
28014227
28014235
28014243
28014251
28014260
28014278
28014286
28014294
28014308
28014316
28014324
28020014

Descrio do Procedimento
ADENOSINA DEAMINASE (LIQUOR, LQUIDO PLEURAL, LQUIDO ASCTICO, LQUIDO PERICRDICO)
ALBUMINA
AMILASE - ISOENZIMAS
BNP (PEPTDIO NATRIURTICO CEREBRAL)
CK MASSA (CREATINOQUINASE MASSA)
CIDO BETA-HIDROXIBUTRICO
CIDOS BILIARES
CIDOS ORGNICOS (PERFIL QUANTITATIVO)
ACILCARNITINAS (PERFIL QUALITATIVO)
ACILCARNITINAS (PERFIL QUANTITATIVO)
ALFA-2-ANTIPLASMINA - TESTE FUNCIONAL
CLOMIPRAMINA
IMIPRAMINA
ISONIAZIDA
LIPASE LIPOPROTEICA
PR-ALBUMINA
PROTENA LIGADORA DO RETINOL
SUCCINILACETONA
C3 PR-ATIVADOR
CA 27-29
CARNITINA LIVRE
CARNITINA TOTAL E FRAES
VITAMINA D3 COLECALCIFEROL (25-OH-D3)
ACIDO METIL MALONICO - PESQUISA E/OU DOSAGEM
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
73,53
7,35
62,48
147,03
110,29
28,73
73,20
544,18
468,25
694,49
159,07
51,41
51,41
51,41
28,73
33,77
63,26
445,69
51,84
210,69
72,49
468,25
42,32
141,03
33,87

pg.:30/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28020022
28020030
28020049
28020057
28020065
28020081
28020111
28020120
28020138
28020146
28020154
28030010
28030028
28030036
28030044
28030052
28030060
28030079
28030087
28030095
28030109
28030117
28030125
28030133

Porte
Aux Inc
Anest
ESPERMOGRAMA (PH, FLUIDIFICAO, MOTILIDADE, VITALIDADE, CONTAGEM, MORFOLOGIA, ASPECTO)
Descrio do Procedimento

FRUTOSE
TESTE DE AGLUTINAO EM GELATINA
TESTE DE AGLUTINAO EM TUBO/LMINA
TESTE DE IMOBILIZAO OU IZOJIMA
ESPERMA - TESTE DE PENETRAO ESPERMTICA E/OU TESTE DE CAPACITAO ESPERMTICA E/OU
TESTE DE COLORAO VITAL (AZUL DE ANILINA)
SWIM-UP
TESTE MAR
ANTICORPOS ANTIESPERMA - ELISA
PERCOLL TESTE
SWELLING TESTE (HIPOSMTICO)
COPROLGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMNIA, CIDO)
DIGESTIBILIDADE - PROVA (MACRO E MICROSCOPIA)
ENZIMAS PROTEOLTICAS - INVESTIGAO
EOSINFILOS - PESQUISA
ESTERCOBILINOGNIO FECAL - DOSAGEM
GORDURA FECAL - DOSAGEM
GORDURA FECAL - PESQUISA (SUDAN III)
HEMATOXILINA FRRICA, PESQUISA DE PROTOZORIOS (POR MTODO)
IDENTIFICAO DE HELMINTOS
LARVAS - PESQUISA
LEUCCITOS FECAIS - PESQUISA
LEVEDURAS - PESQUISA
OXIURUS - PESQUISA (INCLUI COLETA POR SWAB ANAL)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
50,07

19,85
14,70
14,70
14,70
51,46

39,71
88,95
44,84
39,71
36,76
24,75
14,70
8,08
7,35
10,29
42,02
7,35
10,76
7,35
10,76
7,35
7,35
7,35
pg.:31/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

28030141
28030150
28030168
28030176
28030184
28030192

PARASITOLGICO
PARASITOLGICO (COLHEITA MLTIPLA COM FORNECIMENTO DE LQUIDO CONSERVANTE)
NITROGNIO FECAL - DOSAGEM
SANGUE OCULTO - PESQUISA
SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APS BIPSIA RETAL
SCHISTOSOMA - PESQUISA DE OVOS EM FRAGMENTOS DE MUCOSA APS BIPSIA RETAL (SEM COLETA)

28030206
28030214
28030222
28030230
28030249
28030265

TRIPSINA - PROVA (DIGESTO DA GELATINA)


ALFA-1-ANTITRIPSINA - CLEARENCE FECAL
ALFA-1-ANTITRIPSINA - DOSAGEM
OOGRAMA NAS FEZES
SUBSTNCIAS REDUTORAS NAS FEZES - PESQUISA
COPROLGICO FUNCIONAL (CARACTERES, PH, DIGESTIBILIDADE, AMNIA, CIDOS ORGNICOS E
INTERPRETAO)
ESTEATCRITO - TRIAGEM PARA GORDURA FECAL
ADENOGRAMA (NO INCLUI HEMOGRAMA)
ANTICOAGULANTE CIRCULANTE - PESQUISA
ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS
ANTICORPOS ANTI-A E/OU ANTI-B - PESQUISA
ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS (MTODO DE ELUIO)
ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES A FRIO
ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS COM PAINEL DE HEMCIAS
ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES - PESQUISA COM MEIO SALINO E COOMBS INDIRETO
ANTITROMBINA III - DOSAGEM
CARBOXI-HEMOGLOBINA - DETERMINAO
CLULAS LE - PESQUISA

28030273
28040015
28040023
28040031
28040040
28040058
28040066
28040074
28040082
28040090
28040104
28040112

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
14,84
14,84
14,70
14,84
18,37
7,35

10,29
66,18
44,11
14,70
7,35
24,26

42,02
38,98
24,26
70,91
29,42
99,25
29,42
97,79
29,42
56,01
22,07
10,29
pg.:32/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28040120
28040139
28040147
28040155
28040163

Descrio do Procedimento
CITOQUMICA PARA CLASSIFICAO DE LEUCEMIAS (ESTERASE, FOSFATASE LEUCOCITRIA, PAS,
PEROXIDASE OU SB ETC.) (CADA)
COAGULOGRAMA (TS, TC, PROVA DO LAO, RETRATAO DO COGULO, CONTAGEM DE PLAQUETAS,
TP, TTP ATIVADO)
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO OU INDIRETO, TESTE (CADA), INCLUI QUANTITATIVO
ENZIMAS ERITROCITRIAS (ADELINATOQUINASE, DESIDROGENASE LCTICA, FOSFOFRUTOQUINASE,
FOSFOGLICERATOQUINASE, GLICERALDEDO, 3-FOSFATO DESIDROGENASE, GLICOSE-FOSFATO
ISOMERASE, GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE, GLUTATIONA PEROXIDASE, GLUTATIONA) (CADA)

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
44,11

25,74

14,70
14,70
22,47

28040171

ENZIMAS ERITROCITRIAS, RASTREIO PARA DEFICINCIA (GLICOSE-6-FOSFATO E PIRUVATO QUINASE)

19,85

28040180
28040198
28040201
28040210
28040228
28040236
28040244
28040252
28040260
28040279
28040287
28040295
28040309
28040317

ERITROGRAMA (ERITRCITOS, HEMOGLOBINA, HEMATCRITO)


FALCIZAO - TESTE
FATOR II
FATOR V
FATOR VII OU X (CADA)
FATOR VIII
FATOR VIII - ANTGENO
FATOR VIII - INIBIDOR
FATOR IX
FATOR XI
FATOR XII
FATOR XIII
FATOR PLAQUETRIO
FATOR RH (INCLUI DU)

14,70
7,35
77,65
77,65
77,65
77,65
173,98
173,98
77,65
77,65
77,65
71,95
77,65
12,44

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:33/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28040325
28040333
28040341
28040350
28040368
28040376
28040384
28040392
28040406
28040414
28040422
28040430
28040449
28040457
28040465
28040473
28040481
28040490
28040503
28040511
28040520
28040538
28040546
28040554
28040562
28040570

Descrio do Procedimento
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH-HR (D, C, E, c, e)
FIBRINOGNIO
FILRIA
GRUPO SANGUNEO ABO
TESTE DE HAM (HEMLISE CIDA)
HEINZ - PESQUISA DE CORPSCULOS
HEMCIAS - CONTAGEM
HEMCIAS FETAIS - PESQUISA
HEMCIAS - TEMPO DE SOBREVIDA
HEMATCRITO
HEMOGLOBINA - DOSAGEM
HEMOGLOBINA - ELETROFORESE EM GEL AMIDO/ACETATO DE CELULOSE
HEMOGLOBINA - ESPECTROSCOPIA
HEMOGLOBINA - INSTABILIDADE A 37 GRAUS
HEMOGLOBINA - SOLUBILIDADE HBS E HBD
HEMOGLOBINA FETAL - DESNATURAO ALCALINA PARA DOSAGEM
HEMOGRAMA COMPLETO (ERITROGRAMA, LEUCOGRAMA, PLAQUETAS)
VELOCIDADE DE HEMOSSEDIMENTAO (VHS)
HEMOSSIDERINA (SIDERCITOS) - SANGUE OU URINA
HEPARINA - DOSAGEM
LEUCCITOS - CONTAGEM GLOBAL
LEUCOGRAMA
META-HEMOGLOBINA - DETERMINAO
MIELOGRAMA (INCLUI A COLETA)
PLAQUETAS - CONTAGEM
PLAQUETAS - TESTES DE ADESIVIDADE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
50,47
14,70
28,03
13,24
14,70
7,35
7,35
10,29
36,76
9,73
9,73
33,77
19,85
7,35
7,35
10,29
22,07
7,35
17,80
50,47
9,73
14,70
22,07
145,85
9,73
38,98
pg.:34/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

28040589
28040597
28040600
28040619
28040627

PLAQUETAS - TESTES DE AGREGAO (POR AGENTE) (CADA)


PLASMINOGNIO
PLASMDIO
PRODUTOS DA DEGRADAO DA FIBRINA
PROVA DE COMPATIBILIDADE PR-TRANSFUSIONAL (INCLUI MEIOS SALINOS, ALBUMNICOS E COOMBS)

28040635
28040643
28040651
28040660
28040678
28040686
28040694
28040708
28040716
28040724
28040732
28040740
28040759
28040767
28040775
28040783
28040791
28040805
28040813
28040821

PROVA CRUZADA PR-TRANSFUSIONAL


PROVA DO LAO
RESISTNCIA GLOBULAR - CURVA
RETICULCITOS - CONTAGEM
RETRAO DO COGULO - TESTE
SULFO-HEMOGLOBINA - DETERMINAO
TEMPO DE COAGULAO (LEE-WHITE)
TEMPO DE COAGULAO (CELITE)
TEMPO DE COAGULAO E SANGRAMENTO
TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE RECALCIFICAO DO PLASMA
TEMPO DE REPTILASE
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE)
TEMPO DE SANGRAMENTO (IVY)
TEMPO DE TROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA
TESTE DE GELIFICAO PELO ETANOL
TESTE DE GELIFICAO DA PROTAMINA
TESTE DE NEUTRALIZAO DA HEPARINA (PROTAMINA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
85,80
124,26
10,29
85,80
11,75
-

7,35
7,35
10,29
8,76
7,35
10,29
7,35
7,35
7,35
10,29
11,02
7,35
14,70
7,35
38,44
14,70
11,02
8,08
8,08
19,85
pg.:35/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28040830
28040848
28040856
28040864
28040872
28040880
28040899
28040902
28040910
28040929
28040937
28040945
28040953
28040961
28040970
28040988
28041046
28041062
28041070
28041100
28041127
28041151
28041160
28041178
28041186

Descrio do Procedimento
TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS
TRIPANOSSOMA - PESQUISA
TROMBOELASTOGRAMA
TROMBOPLASTINA - TESTE DE GERAO
VOLEMIA (AZUL DE EVANS) - DETERMINAO
COLETA DE BIPSIA DE MEDULA SSEA - POR AGULHA
ESPLENOGRAMA
FATORES DE COAGULAO - DOSAGEM (CADA)
ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITRIA)
CROMOSSOMO PHILADELFIA
HEMOGLOBINA A2 - DOSAGEM
ANTICORPO ANTIMIELOPEROXIDASE, MPO
HEMLISE POR SACAROSE
HEMOGLOBINA A2 - CROMATOGRAFIA
BAO, EXAME DE ESFREGAO DE ASPIRADO
LINFONODO, EXAME DE ESFREGAO DE ASPIRADO
HEMOGLOBINA S
IMUNOFENOTIPAGEM PARA CLASSIFICAO DE LEUCEMIAS OU LINFOMAS (PAINEL) POR CITOMETRIA
DE FLUXO
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULAES DE LINFCITOS POR CITOMETRIA DE FLUXO
PROTENA S
RISTOCETINA COFATOR - ATIVIDADE
HEMOGRAMA AUTOMATIZADO (COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE PLAQUETAS)
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM (HB FETAL, RETICULCITOS ETC.)
ATIVADOR TISSULAR PLASMINOGNIO (TPA)
CREATINA ERITROCITRIA - DOSAGEM

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
7,35
10,29
124,26
27,93
49,27
366,82
44,11
36,76
44,11
102,92
19,85
161,36
14,70
39,71
106,73
106,73
19,85
441,12
-

367,62
98,52
144,42
27,93
50,00
233,09
26,47
pg.:36/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28041194
28041208
28041216
28041224
28041232
28041240
28041259
28041267

Descrio do Procedimento

28041283
28041291
28041305
28041313
28041321

DMEROS D
DETERMINAO DE CONTEDO DE DNA POR CITOMETRIA DE FLUXO
FATOR DE VON WILLEBRAND (ANTGENO/MULTMEROS)
HEMATOSCOPIA ISOLADA
INIBIDOR DE TPA
PROTENA C ATIVADA - TESTE DE RESISTNCIA
COLETA DE MEDULA SSEA PARA TRANSPLANTE
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS - PAINEL DE HEMCIAS
ENZIMTICO
IDENTIFICAO DE ANTICORPOS SRICOS IRREGULARES ANTIERITROCITRIOS COM PAINEL DE
HEMCIAS GEL LISS
FATOR XIII - TESTE FUNCIONAL
IMUNOFENOTIPAGEM PARA DOENA RESIDUAL MNIMA
IMUNOFENOTIPAGEM PARA HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LEUCEMIAS AGUDAS OU SNDROME MIELODISPLSICA
IMUNOFENOTIPAGEM PARA LINFOMA NO HODGKIN OU SNDROME LINFOPROLIFERATIVA CRNICA

28041330
28041356
28041364
28050010
28050029
28050037
28050045
28050053
28050061

IMUNOFENOTIPAGEM PARA PERFIL IMUNE


INIBIDOR DO FATOR IX - DOSAGEM
INIBIDORES DOS FATORES DA HEMOSTASIA - TRIAGEM
CIDO VANIL MANDLICO
HORMNIO ADRENOCORTICOTRFICO (ACTH)
ALDOSTERONA NO SORO OU NA URINA
AMP CCLICO
AMP CCLICO NEFROGNICO NO SANGUE E/OU NA URINA
ANDROSTENEDIONA

28041275

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
110,29
220,56
257,32
8,83
202,05
147,03
1066,82
85,16

65,52

77,65
379,11
331,75
747,90
242,60

242,60
182,41
180,36
37,28
154,40
91,90
37,28
73,53
117,64
pg.:37/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28050070
28050088
28050096
28050100
28050118
28050126
28050134
28050142
28050150
28050169
28050177
28050185
28050193
28050207
28050215
28050223
28050231
28050240
28050258
28050266
28050274
28050282
28050290
28050304
28050312
28050320

Descrio do Procedimento
CALCITONINA
CATECOLAMINAS, ADR, NOR, DOPA (CADA) NO SANGUE OU NA URINA
17-CETOGNICOS (17 CGS)
17-CETOGNICOS - CROMATOGRAFIA
17-CETOSTEROIDES (17 CTS) - CROMATOGRAFIA
17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17 CTS)
17-CETOSTEROIDES - RELAO ALFA-BETA
CORTISOL
CORTISOL RITMO (2 DOSAGENS)
HORMNIO DO CRESCIMENTO (GH)
CURVA INSULNICA (6 DOSAGENS)
CURVA INSULNICA (4 DOSAGENS)
CURVA DO FSH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS)
CURVA DO LH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS)
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
DEHIDROEPIANDROSTERONA SULFATO (S-DHEA)
DEHIDROTESTOTERONA (DHT)
ESTRADIOL - E2
ESTRIOL - E3
ESTRIOL URINRIO
ESTROGNIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES)
ESTROGNIOS TOTAIS E FRAES (ESTRONA, ESTRADIOL)
ESTROGNIOS TOTAIS E FRAES (URINA)
ESTRONA - E1
HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE (FSH)
GASTRINA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
165,43
58,81
26,05
38,98
38,98
26,05
26,05
55,13
73,53
66,18
264,67
176,45
143,36
143,36
77,20
80,88
117,64
73,53
80,88
22,07
29,42
102,92
36,76
73,53
47,79
73,53
pg.:38/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28050339
28050347
28050355
28050363
28050371
28050380
28050398
28050401
28050410
28050428
28050436
28050444
28050452
28050460
28050479
28050487
28050495
28050509
28050517
28050584
28050592
28050606
28050614
28050622
28050630
28050681

Descrio do Procedimento
GONADOTROFINA CORINICA (HCG) - HEMAGLUTINAO OU LTEX
GONADOTROFINA CORINICA (BETA-HCG) - QUIMIOLUMINESCNCIA
INSULINA
IODO PROTEICO (PBI)
HORMNIO LACTOGNICO PLACENTRIO (HLP) OU SOMATOTRFICO CORINICO (HSC)
HORMNIO LUTEINIZANTE (LH)
PREGNANDIOL
PREGNANTRIOL
PROGESTERONA PLASMTICA
17-ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERONA)
PROLACTINA
PROVA PARA DIABETE INSPIDO (RESTRIO HDRICA, NACL, VASOPRESSINA)
PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO FSH (CADA AMOSTRA)
PROVA DO LH-RH - DOSAGEM DO LH (CADA AMOSTRA)
PROVA DA METAPIRONA (17 CTS, 17 OH E 17 CGS) - 6 DOSAGENS
PROVA DO TRH-HPR - DOSAGEM DO HPR (CADA AMOSTRA)
PROVA DO TRH-TSH - DOSAGEM DO TSH (CADA AMOSTRA)
RENINA
SEROTONINA (CIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACTICO)
TESTE DE ESTMULO DO GH PELO EXERCCIO (CADA DOSAGEM DE GH)
TESTE DE ESTMULO DO GH PELO GLUCAGON (4 DOSAGENS DE GH)
TESTE DE ESTMULO DO GH PELA INSULINA (4 DOSAGENS DE GH)
TESTE DE ESTMULO DO GH PELO L-DOPA (2 DOSAGENS)
TESTE DE SUPRESSO DO GH PELA SOBRECARGA DE GLICOSE (CADA DOSAGEM DE GH)
TESTE DE ESTMULO PELA CLORPROMAZINA PARA DOSAGEM DE PROLACTINA (6 DOSAGENS)
TESTE DA VASOPRESSINA PARA DOSAGEM DE CORTISOL OU GH (4 DOSAGENS)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
29,42
47,79
40,44
14,70
91,90
47,79
26,05
26,05
77,20
121,31
62,48
105,79
135,49
135,49
121,31
135,49
133,98
82,57
36,03
66,18
147,03
147,03
73,53
51,46
308,78
154,40
pg.:39/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28050690
28050703
28050711
28050720
28050738
28050746
28050754
28050762
28050770
28050789
28050797
28050800
28050819
28050827
28050835
28050843
28050851
28050860
28050967
28050983
28050991
28051009
28051017
28051025
28051033
28051041

Descrio do Procedimento
TESTOSTERONA TOTAL
HORMNIO TIREOESTIMULANTE (TSH) OU TSH NEONATAL
TIROXINA (T4) OU T4 NEONATAL
T4 LIVRE
TRI-IODOTIRONINA (T3)
GONADOTROFINA CORINICA BETA (BETA-HCG) - URINA
PARATORMNIO (PTH)
PROVA DE FUNO TIREOIDIANA (T3, T4, TSH)
TESTOSTERONA LIVRE
T3 REVERSO
SOMATOMEDINA C (IGF-1)
TIREOGLOBULINA
OSTEOCALCINA
17-HIDROXICORTICOSTEROIDES (17-OHS)
CURVA GLICMICA (6 DOSAGENS)
COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL)
HORMNIO ANTIDIURTICO (ADH) (VASOPRESSINA)
MACROPROLACTINA
PROTENA LIGADORA DE FATORES DE CRESCIMENTO INSULIN-LIKE (IGF-BP3)
GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMNIOS SEXUAIS (SHBG)
SEROTONINA TOTAL
ANTICORPOS ANTI-GAD (DESCARBOXILASE CIDO GLUTMICO)
1,25 DI-HIDROXI VITAMINA D
ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (ECA)
DEOXIPIRIDINOLINA
GLUCAGON

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
77,20
62,48
47,79
62,48
47,79
47,79
147,03
183,80
110,29
143,36
147,03
102,92
73,53
127,88
50,53
95,76
62,48
102,72
124,99
102,92
110,29
110,29
97,06
82,57
88,22
110,29
pg.:40/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28051050
28051068
28051076
28051084
28051092
28051106
28051114
28051122
28051130
28051149
28051157
28051165
28051173
28051181
28060016
28060024
28060032
28060040
28060067
28060075
28060083
28060091
28060105
28060113
28060121
28060130

Descrio do Procedimento
NDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)
LEPTINA
N-TELOPEPTDEO
PIRIDINOLINA
PREGNENOLONA
PROLACTINA - DOSAGEM EM POOL
RECEPTOR DE ESTROGNIO OU PROGESTERONA
SUBUNIDADE ALFA DOS HORMNIOS HIPOFISRIOS (TSH, LH, FSH, HGH)
PEPTDIO C
T3 - RETENO
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG)
17-HIDROXIPREGNENOLONA
CIDO HOMOVANLICO
CORTISOL LIVRE
ADENOVRUS - RFC
AMEBA - ANTICORPOS
ANTICORPOS ANTICLULAS PARIETAIS
ANTICORPOS ANTI-DNA
HEPATITE B - ANTICORPOS IGG CONTRA ANTGENO C CORE (ANTI-HBC-IGG)
HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTGENO E (ANTI-HBE)
HEPATITE B - ANTICORPOS CONTRA ANTGENO DE SUPERFCIE (ANTI-HBS)
MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA)
HEPATITE A - ANTICORPOS IGG
HEPATITE A - ANTICORPOS IGM
ANTICORPOS ANTIMITOCNDRIA
ANTICORPOS ANTIMSCULO LISO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
58,81
82,57
105,79
88,22
100,73
73,53
294,09
147,03
91,90
40,44
132,34
168,02
36,03
35,40
49,27
49,27
29,42
29,42
73,53
44,11
44,11
44,11
73,53
88,22
29,42
29,42
pg.:41/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28060148
28060156
28060164
28060172
28060180
28060199
28060202
28060210
28060229
28060237
28060253
28060261
28060270
28060288
28060296
28060300
28060318
28060326
28060334
28060342
28060350
28060369
28060377
28060385
28060393
28060407

Descrio do Procedimento
FAN-FATOR ANTINCLEO - IFI HEP2
ANTICORPOS ANTITIREOGLOBULINA
ANTICORPOS ANTIMICROSSOMAL (TIREOIDIANO)
ANTIDESOXIRIBONUCLEASE B, NEUTRALIZAO (ANTI-DNASE B)
ANTIESTREPTOLISINA O (ASLO)
ANTI-HIALURONIDASE
HEPATITE B - ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) IFI
HEPATITE B - ANTGENO AUSTRLIA (HBSAG) EIE
ANTGENO CARCINOEMBRIOGNICO (CEA)
HEPATITE B - ANTGENO E (HBE-AG)
BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - RFC
BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE) - ID
BRUCELOSE - PESQUISA
CANDIDINA - ID
CAXUMBA - IGG, IGM (CADA)
CHAGAS - HA
CHAGAS - (IFI) IGG, IGM (CADA)
CHAGAS - (ELISA) IGG, IGM (CADA)
CHAGAS - (RFC MACHADO GUERREIRO)
CHLAMYDIA - RFC
CISTICERCOSE - ID
CISTICERCOSE - RFC OU HA
CITOMEGALOVRUS - (RFC OU IFI) IGG, IGM (CADA)
COMPLEMENTO C3 IDR
COMPLEMENTO C4 IDR
COMPLEMENTO CH50

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
22,07
77,20
77,20
29,42
11,02
14,70
16,18
51,46
139,68
44,11
28,03
10,29
14,70
11,71
74,52
16,18
28,03
44,11
16,18
49,27
10,29
33,87
49,27
36,76
36,76
29,42
pg.:42/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28060415
28060423
28060431
28060440
28060458
28060466
28060474
28060482
28060490
28060504
28060512
28060520
28060539
28060547
28060555
28060563
28060571
28060580
28060598
28060601
28060610
28060628
28060636
28060652
28060679
28060687

Descrio do Procedimento
CRIOGLOBULINAS - PESQUISA
CRIOAGLUTININAS E/OU CRIOFIBRINOGNIO
CRIPTOCOCOSE - IFI OU AGLUTINAO PELO LTEX
DNCB - TESTE DE CONTATO
EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) CASONI - ID
EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) - RFC
ESPOROTRICOSE - AGLUTINAO PELO LTEX
ESPOROTRIQUINA - ID
ESTREPTOQUINASE DORNASE - ID
FATOR REUMATOIDE - TESTE DO LTEX
FREI (LINFOGRANULOMA VENREO) - ID
FTA-ABS - IFI
GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLGICO (IHA)
GRAVIDEZ - TESTE IMUNOLGICO (AGLUTINAO PELO LTEX)
HERPES VRUS - RFC
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (CANDIDINA, TRICOFITINA, PPD, CAXUMBA, VACINAL)
HISTOPLASMOSE - RFC OU AGLUTINAO PELO LTEX
HISTOPLASMOSE - IDR
IGA
IGE ESPECFICA POR ALRGENO
IGG
IGM
IMUNOELETROFORESE PARA ESTUDO DA GAMOPATIA MONOCLONAL
IMUNOFLUORESCNCIA USANDO CONJUGADO IGM
CANCRO MOLE - ITO
SARCOIDOSE - KVEIM

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
11,07
10,29
38,98
19,85
11,71
19,85
38,98
11,71
10,29
17,88
19,85
22,19
19,85
14,70
49,27
19,85
28,03
10,29
36,76
51,46
36,76
36,76
194,23
22,07
14,70
50,00
pg.:43/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

28060695
28060709
28060717
28060725
28060733
28060741
28060750
28060768
28060776
28060784
28060792

LEISHMNIA - PESQUISA
LEPTOSPIROSE - REAO DE AGLUTINAO
LINFCITOS - TRANSFORMAO BLSTICA - CULTURA
LINFCITOS T E B - CONTAGEM DE ROSETA E/OU IF
LINFCITOS T HELPER (CD4+) - CITOMETRIA DE FLUXO
LINFCITOS T SUPRESSORES (CD8+) - CITOMETRIA DE FLUXO
LISTRIA - REAO DE AGLUTINAO
MALRIA - IGG, IGM (CADA)
HEPATITE C - ANTICORPOS (ANTI-HCV)
MICOPLASMA PNEUMONIAE - RFC
MITSUDA - HANSENASE - ID

28060806
28060814
28060822
28060830
28060849
28060857
28060865
28060873
28060881
28060890
28060903
28060911
28060920
28060938
28060946

MONONUCLEOSE - SOROLOGIA (MONOTESTE)


MONTENEGRO - LEISHMANIOSE
NITRO-BLUE-TETRAZOLIUM (NBT) - DOENA GRANULOMATOSA CRNICA
MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - REAO DE PAUL-BUNNELL-DAVIDSOHN
PPD OU MANTOUX - IDER (CADA)
PPLO - RFC
PROTENA C REATIVA - DETERMINAO QUANTITATIVA
PROTENA C REATIVA - PESQUISA
RICKETTSIA (WEIL-FELIX) - REAO DE AGLUTINAO
RUBOLA - IHA
RUBOLA - IGM (EIE)
RUBOLA - IGG (EIE)
SARAMPO - RFC
SCHICK - PARA FUNO DE LINFCITO B
ESQUISTOSSOMOSE - RFC OU IFI

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
22,07
28,03
77,93
49,27
99,25
99,25
29,42
33,87
110,29
63,26
14,70
-

18,51
14,70
14,70
28,03
11,02
49,27
49,27
11,02
14,70
44,11
88,22
29,42
58,81
14,70
19,85
pg.:44/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28060954
28060962
28060970
28060989
28060997
28061004
28061012
28061020
28061039
28061047
28061055
28061063
28061071
28061080
28061098
28061101
28061110
28061128
28061136
28061144
28061152
28061160
28061179
28061195
28061209

Descrio do Procedimento
REAO SOROLGICA PARA SFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA ABS)
TOXOPLASMOSE - IGG, IGM (IFI)
TOXOPLASMOSE - RFC OU HA
TREPONEMA PALLIDUM (TPHA) - REAO DE HEMAGLUTINAO
TRICOFITINA - ID
VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO)
WAALER ROSE (FATOR REUMATOIDE)
WEINBERG - CISTICERCOSE
WIDAL - FEBRE TIFOIDE
CULTURA MISTA DE LINFCITOS
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA (LOCI A, B E C OU DR)
PROVA CRUZADA (CROSS-MATCH) ENTRE DOADOR E RECEPTOR (REALIZADA COM LINFCITOS TOTAIS,
LINFCITOS T + ANTIGLOBULINA HUMANA E COM LINFCITOS B)
HLA - PESQUISA ISOLADA DE UM ANTGENO OU GENTIPO
ANTICORPOS ANTIADRENAL
ANTICORPOS ANTI-ENA (INCLUI SSA, SSB, SM, RNP)
ANTICORPO ANTIFGADO
ANTICORPO ANTIGLOMRULO
ANTICORPO ANTIMSCULO ESTRIADO
ANTICORPO ANTI-SSA (RO) - IMUNODIFUSO OU ELISA
ANTICORPOS ANTI-SSB (LA) - IMUNODIFUSO OU ELISA
ANTICORPO ANTI-SM
HEPATITE DELTA - ANTICORPOS CONTRA O ANTGENO DELTA
HIV1 OU 2 ELISA - ANTICORPOS
HEPATITE B - ANTI-HBC IGM
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, PESQUISA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
25,74
44,11
25,74
19,85
10,29
11,71
14,70
16,18
16,18
220,56
556,64
200,00
-

88,22
63,26
117,64
51,46
29,42
29,42
29,42
29,42
29,42
147,03
106,59
58,81
29,42
pg.:45/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28061217
28061225
28061233
28061241
28061250
28061268
28061276
28061284
28061292
28061306
28061314
28061322
28061330
28061349
28061357
28061365
28061373
28061381
28061390
28061403
28061411
28061420
28061438
28061446
28061454
28061462

Descrio do Procedimento
ANTICORPOS NATURAIS - ISOAGLUTININAS, TITULAGEM
ANTICORPOS ANTI-RNP - IMUNODIFUSO OU ELISA
ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SRIES A E B)
ANTGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE (SRIES A OU B)
ANTGENOS METLICOS SOLVEIS DO BCG (1 APLICAO)
ASPERGILLUS, REAO SOROLGICA
BETA-2-MICROGLOBULINA
BRUCELOSE - SOROAGLUTINAO
CANDIDASE - RFC
CRIOGLOBULINAS - DOSAGEM
DETERMINAO DOS LINFCITOS B (LB)
DETERMINAO DOS LINFCITOS T ATIVOS (LTA)
DETERMINAO DOS LINFCITOS T SUPRESSORES (LTS)
DETERMINAO DOS LINFCITOS T TOTAIS (LTT)
MONONUCLEOSE (EPSTEIN-BARR) - ANTICORPOS IGG, IGM (CADA) - EIE
ESTREPTOZIMA
HERPES SIMPLES - IGG
HERPES SIMPLES - IGM
HERPES ZOSTER - IGG
HERPES ZOSTER - IGM
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
NBT ESTIMULADO
PSITACOSE - RFC
LINFCITOS - TESTE DE ESTIMULAO IN VITRO OU CULTURA
TESTE DE INIBIO DOS LINFCITOS IN VITRO (CADA ANTGENO)
TESTE DE INIBIO DOS LINFCITOS PELOS CORTICOSTEROIDES

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
51,46
29,42
117,64
88,22
36,76
58,81
220,56
14,70
49,27
36,76
36,76
36,76
36,76
36,76
110,29
36,76
58,81
58,81
58,81
58,81
73,53
36,76
79,02
102,92
73,53
102,92
pg.:46/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28061470
28061489
28061497
28061500
28061519
28061527
28061535
28061543
28061551
28061560
28061578
28061586
28061594
28061608
28061616
28061624
28061632
28061640
28061667
28061683
28061691
28061705
28061713
28061721
28061730
28061748

Descrio do Procedimento
TESTE DE INIBIO DA MIGRAO DE LINFCITOS (CADA ANTGENO)
TOXOPLASMINA - ID
TOXOPLASMOSE - IGG, IGM, IGA (CADA)
VARICELA - RFC
VRUS SINCICIAL RESPIRATRIO - IGG, IGM (CADA)
ANTICORPOS ANTI-HTLV-III (HIV) - WESTERN BLOT
ANTGENO HTLV-III (HIV) - EIE
CRIOAGLUTININAS - DOSAGEM RIE
LEISHMANIOSE - REAO SOROLGICA
HISTOPLASMINA - ID
TOXCARA CANIS - IGG, IGM (CADA)
ANTICORPOS ANTI-DMP
CA 19-9
CA 125
MCA (ANTGENO CARCINOMAMRIO)
PSA (ANTGENO PROSTTICO ESPECFICO)
ANTGENO P 24 (HIV)
HEPATITE E - ANTICORPOS (ANTI-HEV)
3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONDEO
AMICACINA
ANTICORPO ANTI-SCL 70 (ANTIESCLERODERMA)
ANTICORPO ANTICORAO
ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DO TSH
ANTICORPO ANTICENTROMRO
ANTICORPO ANTICITOPLASMA DOS NEUTRFILOS (ANCA)
ANTICORPOS ANTI-COXSACKIE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
73,53
11,71
58,81
36,76
110,29
441,12
147,03
102,92
44,11
10,29
29,42
29,42
147,03
147,03
147,03
110,29
44,11
176,45
110,29
51,41
29,42
73,53
254,38
100,00
44,11
281,58
pg.:47/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

28061756
28061764
28061772
28061780
28061799
28061802
28061810
28061829
28061837
28061845
28061861
28061888
28061918
28062000
28062086
28062094
28062108
28062140
28062175
28062183
28062191

ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPDEOS (ANTICARDIOLIPINA E ANTICOAGULANTE LPICO)


ANTICORPOS ANTI-RNASE
HEPATITE DELTA - ANTGENO
APOLIPOPROTENA A
APOLIPOPROTENA B
CNDIDA ALBICANS, ANTICORPOS IGG E/OU IGM E/OU TOTAIS
SCHISTOSOMA MANSONI - IGG
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HCV)
ANTICORPOS ANTIACTINA
WESTERN BLOT (ANTICORPOS ANTI-HTLV)
ANTIPEROXIDASE
ANTI-JO1
ANTICORPOS ANTIMITOCNDRIA (FR M2)
C3 A (FATOR B)
C1 R
CLOSTRIDIUM DIFFICILE - TOXINA A
CORPOS CETNICOS - PESQUISA
CITOMEGALOVRUS - IGG, IGM - ELISA (CADA)
C2
C5
CULTURA DE YERSNIA

28062205
28062213
28062221
28062230
28062248

VIBRIO CHOLERAE - CULTURA


HEPATITE B - PCR QUALITATIVO
CICLOSPORINA, METHOTREXATE, OUTROS IMUNOSSUPRESSORES (CADA)
DOSAGEM DE ERITROPOETINA
PROTENAS NO LIQUOR - DOSAGEM

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
93,38
29,42
76,47
73,53
73,53
41,61
24,79
335,32
79,02
335,32
67,64
44,11
57,35
51,84
33,09
91,90
7,35
58,81
51,84
51,84
22,07
-

32,36
367,62
77,67
147,03
11,02
pg.:48/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28062256
28062264
28062272
28062280
28062302
28062310
28062329
28062337
28062345
28062353
28062370
28062388
28062396
28062400
28062418
28062426
28062450
28062469
28062485
28062493
28062507
28062515
28062523
28062531
28062540
28062558

Porte
Aux Inc
Anest
-

Descrio do Procedimento
FERRO URINRIO
AC ANTI-LEGIONELLA
GENTAMICINA
GONOFIXAO
HTLV I E HTLV II (NICO TESTE)
IGD
IGG SUBCLASSES (1,2,3,4)
LIDOCANA
CA 15-3
NAPA
GARDNERELLA - PESQUISA
PESQUISA DE CRYPTOCOCCUS
PESQUISA DE INCLUSO VIRAL
PESQUISA DE ISSPORA SP
PESQUISA DE MIMA POLIMORFA
PESQUISA DE REILLY
PROCAINAMIDA
QUINIDINA
FTA-ABS - IGM, IGG (CADA)
LYME - IGG, IGM (CADA)
SOROLOGIA PARA POLIOMIELITE
T3 LIVRE
TEMPO DE COAGULAO ATIVADO
TESTE DE AZIDA SDICA NA URINA
TESTOSTERONA CROMATOGRAFADA
TOBRAMICINA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
164,70
183,80
44,11
133,07
95,57
38,34
269,08
51,41
147,03
44,11
13,24
167,64
38,98
36,76
6,62
22,07
51,41
51,41
22,07
51,84
363,19
52,19
3,67
22,07
110,29
44,11
pg.:49/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28062566
28062574
28062590
28062604
28062612
28062620
28062639
28062647
28062655
28062671
28062680
28062698
28062701
28062710
28062728
28062736
28062752
28062760
28062779
28062787
28062795
28062809
28062817
28062825
28062833
28062841

Descrio do Procedimento
UROPORFIRINAS - DOSAGEM
VARIDASE - ID
CA 72-4
ANTI-HIV1 E ANTI-HIV2 (DETERMINAO CONJUNTA)
HISTONA
MICOPLASMA - IGG E IGM
ANTICORPO ANTI-TSH
EPSTEIN BARR VIRUS POR PCR
EXAMES POR PCR QUALITATIVO
HIV - ANTICORPO P24
PROTENA C
ANTICORPO ANTICARDIOLIPINA OU ANTICOAGULANTE LPICO - IGG, IGM (CADA)
HIV, HEPATITE C - PCR QUANTITATIVO
HIV, HEPATITE C - PCR QUALITATIVO
ALRGENOS - PERFIL ANTIGNICO (PAINEL C/36 ANTGENOS)
CISTICERCOSE - ELISA
ANTICORPOS ANTIGLIADINA - IGG, IGM (CADA)
ANTICORPOS TPO (ANTIPEROXIDASE TIREOIDIANA)
GIRDIA - ANTICORPOS
HELICOBACTER PYLORI - IGG, IGM (CADA)
ANTICORPO ANTI-HTLV 1
ANTICORPO ANTI-INSULINA
ANTICORPO ANTI-ILHOTA
CRIOGLOBULINAS - IMUNOELETROFORESE
GONOCOCO - ANTICORPO
LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG, IGM (CADA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
132,34
10,29
183,80
110,29
109,33
110,29
62,48
211,63
367,62
110,29
98,52
44,11
1029,30
367,62
367,62
58,81
58,81
58,81
66,18
73,53
73,53
58,81
58,81
58,81
35,28
39,71
pg.:50/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28062850
28062868
28062876
28062884
28062892
28062906
28062914
28062922
28062930
28062949
28062957
28062965
28062973
28062990
28063007
28063015
28063023
28063031
28063040
28063058
28063066
28063074
28063082
28063090
28063104
28063112

Descrio do Procedimento
SARAMPO - IGG, IGM - ELISA (CADA)
CA 242
CA 50
MICOBACTRIA - SOROLOGIA
ANTICORPOS ANTIMEMBRANA BASAL - IFI (RIM HUMANO)
ANTICORPOS ANTI-MI
COXSACKIE A/B - SOROLOGIA (CADA)
C1Q
ADENOVRUS - IGG, IGM (CADA)
ANTICORPOS ANTI-CCP (CITRULINA)
ANTICORPOS ANTICLULA EPITELIAL OU ENDOTELIAL (CADA)
ANTICORPOS ANTI-HIALURONIDASE
ANTICORPOS ANTI-HORMNIO DO CRESCIMENTO (ANTI-GH)
ANTICORPOS ANTI-LKM-1
ANTICORPOS ANTIPLAQUETAS POR CITOMETRIA DE FLUXO
ANTICORPOS ANTI-PM1
ANTICORPOS ANTIRRECEPTOR DE ACETILCOLINA
ANTICORPOS ANTIRRETICULINA - IGA
ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE - IGA
BETA-2-GLICOPROTENA 1 - IGG, IGM, IGA (CADA)
BTA - MARCADOR TUMORAL
INIBIDOR DE C1 ESTERASE (C1-I)
CH 100
CHLAMYDIA - IFI - IGG, IGM (CADA)
CITOMEGALOVRUS - ANTIGENEMIA
ECHOVRUS - PAINEL SOROLGICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
110,29
110,29
110,29
47,79
51,46
29,42
36,76
51,84
51,46
58,81
48,52
14,70
339,50
45,03
73,53
51,46
183,80
25,74
58,81
73,53
147,03
58,81
44,11
58,81
139,68
220,56
pg.:51/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28063120
28063139
28063147
28063155
28063163
28063171
28063180
28063198
28063201
28063210
28063228
28063236
28063244
28063252
28063260
28063279
28063287
28063309
28063317
28063325
28063333
28063350
28063368
28063376
28063384
28063392

Descrio do Procedimento
ENOLASE NEURNIO ESPECFICA
EQUINOCOCOSE (HIDATIDOSE) IDI DUPLA
FAN-FATOR ANTINCLEO - ELISA
FILARIOSE - ELISA
HELICOBACTER PYLORI - TESTE RESPIRATRIO
IGE TOTAL
MONONUCLEOSE (EPSTEIN BARR) - ANTICORPOS CONTRA ANTGENO PRECOCE
NMP22 (MARCADOR TUMORAL)
PARVOVRUS - IGG, IGM (CADA)
PROTENA EOSINOFLICA CATINICA (ECP)
PSA LIVRE (INCLUI PSA TOTAL)
PSITACOSE - IFI - IGG, IGM (CADA)
ROTAVRUS - ELISA
TOXOPLASMOSE - TESTE DE AVIDEZ IGG
VARICELA - IGG, IGM - ELISA OU IFI (CADA)
ANLISE DE DNA - PROCEDIMENTO DIAGNSTICO POR CITOMETRIA DE FLUXO
ANTICARDIOLIPINA - IGA
ANTIGLIADINA (GLTEN) - IGA
ANTIMSCULO CARDACO
BRUCELA - IGG
BRUCELA - IGM
HELICOBACTER PYLORI - IGA
REAO SOROLGICA PARA COXSACKIE
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGG
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA A - IGM
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGG

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
117,64
46,33
36,76
52,94
107,16
29,42
58,81
147,03
132,34
186,83
132,34
58,81
33,09
88,22
52,94
322,68
38,34
38,34
28,03
28,03
33,87
195,36
109,33
28,03
38,34
28,03
pg.:52/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28063406
28063414
28063422
28063430
28063449
28063457
28063465
28063473
28063481
28063490
28063511
28063520
28063538
28063546
28063554
28063562
28063570
28070003
28070011
28070020
28070038
28070046
28070054
28070070
28070089
28080017

Descrio do Procedimento
ANTICORPOS ANTI-INFLUENZA B - IGM
APOLIPOPROTENA E - GENOTIPAGEM
HEPATITE C - IMUNOBLOT
HISTAMINA - DOSAGEM
HLA-DR
HLA-DR E HLA-DQ
IGA NA SALIVA
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES - COM CLULAS RAJI
PEPTDIO INTESTINAL VASOATIVO - DOSAGEM
SCHISTOSOMOSE - IGM
DENGUE - IGG, IGM (CADA)
ANTICORPOS ANTIDIFTERIA
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE
ANTICORPOS ANTIPNEUMOCOCO
ANTICORPOS ANTITTANO
TESTE RPIDO PARA DETECO DE HIV EM GESTANTE
TESTE RAPIDO PARA DENGUE (NS1)
ANTICORPOS ANTIENDOMSIO
TESTE DE CLEMENTS
COLETA (INCLUSIVE PR-LOCALIZAO DA PLACENTA)
ESPECTROFOTOMETRIA
FOSFOLIPDIOS (REAO LECITINA/ESFINGOMIELINA)
AMNIOGRAMA (CITOLGICO, ESPECTROFOTOMETRIA, CREATININA E TESTE DE CLEMENTS)
MATURIDADE PULMONAR FETAL (FLUORESCNCIA POLARIZADA)
ALFAFETOPROTENA
CRISTAIS COM LUZ POLARIZADA - PESQUISA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
38,34
335,19
243,55
51,84
335,19
360,46
22,19
38,34
604,00
22,19
70,00
225,61
58,81
201,32
201,32
74,59
74,59
95,57
7,35
49,27
14,70
29,42
33,77
66,18
73,53
13,07
pg.:53/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28080025
28080033
28080041
28080050
28090012
28090020
28090039
28090047
28090055
28090063
28090071
28090080
28090098

28090101
28090110
28090128
28090136
28090144
28090152
28090160
28090187
28090195
28090209

Descrio do Procedimento
RAGCITOS - PESQUISA
REAO DE RIVALTA
ROTINA DO LQUIDO SINOVIAL (CARACTERES FSICOS, CITOLOGIA, GLICOSE ETC.)
COLETA POR PUNO
REAO DE BENJOIM COLOIDAL
CONTAGEM ESPECFICA DE CLULAS
CARACTERES GERAIS DO LIQUOR E CONTAGEM DE CLULAS
ELETROFORESE DE PROTENAS NO LIQUOR - COM CONCENTRAO
REAO DE NONNE-APPLE
REAO DE PANDY
PUNO LOMBAR COM MANOMETRIA PARA COLETA DE LQUIDO CEFALORRAQUEANO (LCR)
RAQUIMANOMETRIA E TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
LCR - ROTINA DO LIQUOR (ASPECTO, COR, NDICE DE COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECFICA DE
LEUCCITOS E HEMCIAS, CITOLOGIA ONCTICA, PROTENA, GLICOSE, CLORO, ELETROFORESE COM
CONCENTRAO)
REAO DE TAKATA-ARA
REAO DE WEICHBRODT
HAEMOPHILUS INFLUENZAE - EIE (LIQUOR)
STREPTOCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE
NEISSERIA MENINGIDITIS A, B, C E W135 - EIE (CADA)
LTEX PARA H. INFLUENZAE, S. PNEUMONIEAE, N. MENINGITIDIS A, B, C E W135 (CADA)
IMUNOGLOBULINAS - IGG, IGA, IGM (CADA)
CISTICERCOSE NO LIQUOR
CRIPTOCOCOSE, CNDIDA, ASPERGILLUS (LTEX) (CADA)
LACTATO OU CIDO LCTICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
7,35
7,35
49,27
61,02
10,29
12,03
7,35
36,76
7,35
18,51
44,11
22,07
136,50

10,29
7,35
58,81
58,81
58,81
73,53
78,66
62,48
58,81
44,11

pg.:54/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28090217

28090225
28090233
28090241
28090250
28090322
28100018
28100026
28100034
28100042
28100050
28100069
28100077
28100093
28100107
28100115
28100123
28100131
28100140
28100158
28100166
28100174
28100182

Porte
Aux Inc
Anest
LCR - EXAME COMPLETO DO LIQUOR (ASPECTO, COR, CONTAGEM GLOBAL E ESPECFICA DE LEUCCITOS
E HEMCIAS, CITOLOGIA ONCTICA, CLORO, PROTENAS, GLICOSE, LACTATO, LDH, ELETROFORESE DE
PROTENAS COM CONCENTRAO, NDICE DE IMUNOPRODUO DE IGG, SFILIS, COLORAO DE
GRAM, CULTURA AERBICA)
PESQUISA DE BANDAS OLIGOCLONAIS NO LIQUOR POR ISOFOCALIZAO
NDICE DE IMUNOPRODUO DE IGG (DOSAGEM DE ALBUMINA E IGG EM SORO E LIQUOR)
PESQUISA DE CLULAS NEOPLSICAS (CITOLOGIA ONCTICA)
PUNO LIQURICA CISTERNAL COM MANOMETRIA
ANTICORPO ANTIPROTENA MIELNICA BSICA
MICROBIOLOGIA - EXAME A FRESCO
CULTURA PARA BACTRIAS ANAERBIAS
ANTIBIOGRAMA (TESTE DE SENSIBILIDADE AOS ANTIBITICOS - TSA)
ANTIBIOGRAMA PARA BACILOS LCOOL-CIDO-RESISTENTES - DROGAS DE 1 LINHA
ANTIBIOGRAMA PARA BAAR - DROGAS DE 2 LINHA
BAAR (ZIEHL OU FLUORESCNCIA DIRETA) - PEQUISA DIRETA PS-HOMOGENEIZAO
BAAR CULTURA
BACTERIOSCOPIA (GRAM, ZIEHL, ALBERT ETC.), POR LMINA
BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - CULTURA
BLASTOMICETOS OU PARACOCCIDIOIDES - PESQUISA
CULTURA PARA BRUCELA
CHLAMYDIA - CULTURA OU EIE
CHLAMYDIA (CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCNCIA DIRETA)
CRYPTOCOCCUS - CULTURA
CRYPTOCOCCUS - TINTA DA CHINA - PESQUISA
CULTURA PARA BACILO DIFTRICO
PESQUISA DE BACILO DIFTRICO - GRAM
Descrio do Procedimento

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
551,41

294,09
110,29
54,55
58,81
136,50
11,28
50,07
39,59
53,67
77,93
11,28
24,26
11,28
14,70
11,28
14,70
50,07
66,18
14,70
11,28
14,70
11,02
pg.:55/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28100190
28100204
28100212
28100220
28100239
28100247
28100255
28100263
28100271
28100280
28100298
28100301
28100310
28100328
28100336
28100352
28100360
28100379
28100387
28100395
28100409
28100417
28100425
28100433
28100441
28100450

Descrio do Procedimento
PESQUISA DA TOXINA DO BACILO DIFTRICO
BACILO DE DUCREY - CULTURA
BACILO DE DUCREY - PESQUISA GRAM
CULTURA DE ESPERMA
CULTURA DE FEZES PARA SALMONELLA, SHIGELLA, E. COLI, OUTROS
CULTURA DE FEZES PARA CAMPYLOBACTER SP
CULTURA DE FEZES PARA YERSNIA ENTEROCOLTICA
FEZES - ROTAVRUS - EIE
CULTURA PARA FUNGOS
FUNGOS - LACTOFENOL - PESQUISA
HEMOCULTURA (POR AMOSTRA)
HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSSIS) - CULTURA
HAEMOPHILUS (BORDETELLA PERTUSISS) - IFD
CULTURA PARA VRUS
HERPES VRUS - PESQUISA DE CLULAS HERPTICAS
LAVADO BRNQUICO - COLETA
LAVADO GSTRICO - COLETA
CULTURA PARA LISTRIA
LISTRIA - RFC OU IFD
CULTURA PARA LEPTOSPIRA
LEPTOSPIRA - PESQUISA EM CAMPO ESCURO APS CONCENTRAO
MICOBACTRIAS ATPICAS - IDENTIFICAO
MICOLGICO DIRETO
CULTURA PARA MICOPLASMA OU UREAPLASMA
CULTURA PARA CNDIDA
CNDIDA - PESQUISA A FRESCO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
33,82
19,85
6,62
19,85
51,84
22,07
14,70
36,76
37,68
11,28
35,52
14,70
79,02
91,26
38,98
10,29
10,29
22,07
38,98
29,42
11,28
29,42
19,85
50,07
14,70
6,62
pg.:56/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28100468
28100476
28100484
28100492
28100506
28100514
28100522
28100530
28100549
28100557
28100565
28100573
28100581
28100603
28100611
28100638
28100654
28100689
28100719
28100743
28100751
28100760
28100778
28100786
28100794
28100808

Descrio do Procedimento
CULTURA PARA PROTOZORIOS
CULTURA PARA SECREO PURULENTA - VRIAS LOCALIZAES
EXAME BACTERIOSCPICO DE SECREO VAGINAL
EXAME BACTERIOSCPICO DE SECREO URETRAL
PESQUISA DE STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLTICO DO GRUPO A
PESQUISA DE TREPONEMA EM CAMPO ESCURO
CULTURA PARA TRICHOMONAS
PESQUISA DE TRICHOMONAS A FRESCO
CULTURA DE URINA COM CONTAGEM DE COLNIAS
VACINA AUTGENA
VACINA COM ALRGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES
CRYPTOSPORIDIUM - PESQUISA
CULTURAS EM GERAL - LQUIDOS ORGNICOS
HEMOCULTURA PARA BACTRIAS ANAERBIAS (POR AMOSTRA)
PNEUMOCYSTI CARINII - PESQUISA
CULTURA PARA VIBRIO CHOLERAE
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREES PULMONARES
CULTURA PARA BK
HELICOBACTER PYLORI - PESQUISA DIRETA
PNEUMOCYSTI CARINII - IFD
PESQUISA DE ANTGENOS DE AMEBA NAS FEZES - ELISA
PESQUISA DE ANTGENOS BACTERIANOS OU FNGICOS
CORPSCULOS DE DONOVANI - PESQUISA DIRETA
PESQUISA DE ANTGENO DE GIRDIA NAS FEZES OU ASPIRADO DUODENAL - ELISA
ANTIBIOGRAMA PARA FUNGOS (ANTIFUNGIGRAMA)
CULTURA PARA GARDNERELLA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
29,42
20,58
24,26
24,26
22,07
11,28
19,85
6,62
28,03
64,08
36,76
36,76
35,52
50,07
36,76
154,40
102,92
51,46
22,07
106,59
80,88
80,88
11,75
80,88
36,76
22,07
pg.:57/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28100816
28100824
28100832
28100840
28100859
28100867
28100875
28110013
28110021
28110030
28110048
28120019
28120027
28120035
28130014
28130022
28130030
28130049
28130057
28130065
28130073
28130081
28130090
28130103
28130111

Descrio do Procedimento
LEPRA (HANSENASE) - PESQUISA POR MATERIAL
MICOBACTRIA - ANTIBIOGRAMA POR AUTOMOO (POR DROGA)
MICOBACTRIA - CULTURA AUTOMATIZADA
STREPTOCOCCUS A - TESTE RPIDO
CULTURA QUANTITATIVA DE SECREES PULMONARES (COM TRATAMENTO PRVIO COM NCA)
CITOMEGALOVRUS - SHELL VIAL
MICROSPORDIA - PESQUISA
GASTROACIDOGRAMA - SECREO 60 MIN E 4 AMOSTRAS PS-ESTMULO
HOLLANDER, INCLUSIVE TUBAGEM - TESTE
TUBAGEM GSTRICA
TESTE DA UREASE
PANCREOZIMINA-SECRETINA NO SUCO DUODENAL - TESTE
ROTINA DA BILE ABC E DO SUCO DUODENAL (CARACTERES FSICOS E MICROSCPICOS, INCLUSIVE
TUBAGEM)
TUBAGEM DUODENAL
ACIDEZ TITULVEL
CIDO FENILPIRVICO - DOSAGEM
CIDO FENILPIRVICO - PESQUISA
CIDO HOMOGENTSICO - DOSAGEM
CIDO HOMOGENTSICO - PESQUISA
ADDIS - CONTAGEM
ARSNICO - PESQUISA NA URINA
BARBITURATOS - PESQUISA
BETA-MERCAPTO-LACTATO-DISSULFIDRIA - PESQUISA
BISMUTO - PESQUISA
CADEIAS LEVES KAPPA E LAMBDA - PESQUISA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
13,24
110,29
128,66
29,42
128,66
563,00
11,28
29,42
49,27
10,29
40,96
49,27
47,06
-

38,98
10,29
10,29
7,35
16,75
7,35
7,35
10,29
29,42
10,29
10,29
36,76
pg.:58/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28130120
28130138
28130146
28130154
28130162
28130170
28130189
28130197
28130200
28130219
28130227
28130235
28130243
28130251
28130260
28130278
28130286
28130294
28130308
28130316
28130324
28130332
28130340
28130359
28130367

Descrio do Procedimento
CLCULOS URINRIOS - EXAME QUALITATIVO
CISTINRIA - PESQUISA
COPROPORFIRINA III - DOSAGEM
CROMATOGRAFIA DE ACARES (MELITRIA)
CROMATOGRAFIA DE AMINOCIDOS
ELETROFORESE DE PROTENAS URINRIAS COM CONCENTRAO
ERROS INATOS DO METABOLISMO (CADA)
FENILCETONRIA - PESQUISA
FORMINOTRANSFERASE - PESQUISA DE DEFICINCIA
FRUTOSRIA - PESQUISA
GALACTOSRIA - PESQUISA
HISTIDINA - PESQUISA
HOMOCISTINA - PESQUISA
PESQUISA DE CLULAS COM INCLUSO CITOMEGLICA
LACTOSRIA - PESQUISA
LIPOIDES - PESQUISA
MELANINA - PESQUISA
MERCRIO - PESQUISA
OSMOLALIDADE - DETERMINAO
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINRIO
PORFOBILINOGNIO
PROTENAS DE BENCE JONES - PESQUISA
PROVA DE CONCENTRAO (FISHBERG OU VOLHARD)
PROVA DE DILUIO
ROTINA DE URINA (URINA TIPO I) (CARACTERES FSICOS, ELEMENTOS ANORMAIS E SEDIMENTOSCOPIA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
22,59
13,07
22,59
49,27
49,27
36,76
81,72
7,35
14,70
9,33
10,29
10,29
10,29
22,07
7,35
10,29
10,29
10,29
14,70
7,63
10,29
13,07
10,29
11,02
13,07

pg.:59/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28130375
28130383
28130391
28130405
28130413
28130421
28130430
28130448
28130456
28130464
28130472
28130480
28130510
28130537
28130545
28130553
28130561
28130570
28130588
28130596
28130600
28130618
28130626
28140010
28140028
28140036

Descrio do Procedimento
SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA
PROVA DE SOBRECARGA DE GUA
SULKOWITCH - TESTE
TIROSINASE - PESQUISA
CIDO HOMOVANLICO - DOSAGEM
ALCAPTONRIA - PESQUISA
AMINOCIDOS NA URINA - FRACIONAMENTO E QUANTIFICAO
METANEFRINAS URINRIAS - DOSAGEM
MICROALBUMINRIA
COBRE URINRIO
DISMORFISMO ERITROCITRIO - PESQUISA
MIOGLOBINA NA URINA
CLCULOS URINRIOS - ANLISE MINERALOGRFICA
CATECOLAMINAS LIVRES URINRIAS
HOMOCISTENA URINRIA
CITRATO URINRIO
OXALATO URINRIO
AMIODARONA
AMITRIPTILINA, NORTRIPTILINA (CADA)
PIRUVATO QUINASE
PROPANOLOL
TRIAZOLAM
TRIMIPRAMINA
CITOGRAMA NASAL
ESCABIOSE - PESQUISA
IONTOFORESE PARA COLHEITA DE SUOR COM DOSAGEM NA E CL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
7,35
7,35
7,35
7,35
80,88
10,29
317,71
58,81
73,53
58,81
13,07
19,85
102,92
117,64
110,29
73,53
88,22
208,41
51,41
135,96
51,41
77,67
51,41
12,65
7,23
51,41
pg.:60/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28140044
28140052
28140060
28140079
28140087
28140095
28140125
28140133
28140141
28150015
28150023
28150031
28150040
28150058
28150066
28150074
28150082
28150090
28150104
28150112
28150120
28150139

Descrio do Procedimento
METABOLISMO BASAL
PERFIL REUMATOLGICO (CIDO RICO, ELETROFORESE DE PROTENAS, FAN, VHS, PROVA DO LTEX,
WAALER ROSE)
PROVAS DE ATIVIDADE REUMTICA (ANTIESTREPTOLISINA O, ELETROFORESE DE PROTENAS, VHS,
PROTENA C)
PROVAS DE FUNO HEPTICA (BILIRRUBINAS, ELETROFORESE DE PROTENAS, FA, TGO, TGP, GAMA-GT)
PHTHIRUS PUBIS - PESQUISA
REFLEXOGRAMA
PERFIL METABLICO PARA LITASE RENAL - SANGUE (CA, P, AU, CR), URINA (CA, AU, P, CITR, PESQ
CISTINA), AMP-CCLICO
3-METIL-HISTIDINA, DOSAGEM NO SORO
ACETAMINOFEN
CIDO DELTA AMINOLEVULNICO (PARA CHUMBO INORGNICO)
CIDO DELTA AMINOLEVULNICO DESIDRATASE (PARA CHUMBO INORGNICO)
CIDO FENILGLIOXLICO (PARA ESTIRENO)
CIDO HIPRICO (PARA TOLUENO)
CIDO MANDLICO (PARA ESTIRENO)
CIDO METIL-HIPRICO (PARA XILENOS)
AZIDA SDICA, TESTE (PARA DISSULFETO DE CARBONO)
ARSNICO (PARA ARSNICO)
CARBOXI-HEMOGLOBINA (PARA MONXIDO CARBONO)
COLINESTERASE (PARA CARBAMATOS E ORGANOFOSFORADOS)
COPROPORFIRINAS (PARA CHUMBO INORGNICO)
CHUMBO (PARA CHUMBO INORGNICO E CHUMBOTETRAETILA)
CROMO (PARA CROMO)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
14,70
73,53

55,13

66,18

3,67
11,02
110,74

51,41
51,41
22,07
44,11
29,42
29,42
29,42
36,76
22,07
58,81
22,07
28,73
22,59
44,11
58,81
pg.:61/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28150147
28150155
28150163
28150171
28150180
28150198
28150201
28150210
28150228
28150236
28150244
28150252
28150260
28150279
28150287
28150295
28150309
28150317
28150325
28150333
28150341
28150350
28150368
28150376
28150384
28160010

Descrio do Procedimento
FENOL POR CROMATOGRAFIA (PARA BENZENO E FENOL)
FLOR (PARA FLUORETOS)
MERCRIO (PARA MERCRIO)
META-HEMOGLOBINA (PARA ANILINA E NITROBENZENO)
METANOL (PARA METANOL)
NQUEL (PARA NQUEL)
P-AMINOFENOL (PARA ANILINA)
P-NITROFENOL (PARA NITROBENZENO)
PROTOPORFIRINAS LIVRES (PARA CHUMBO INORGNICO)
PROTOPORFIRINAS ZN (PARA CHUMBO INORGNICO)
TIOCIANATO (PARA CIANETOS E NITRILAS ALIFTICAS)
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS (TETRA E TRICLOROETILENO)
ZINCO (PARA ZINCO)
METAIS (AL, AS, CD, CR, MN, HG, NI, ZN, CO, OUTRO(S) (CADA)
COBRE
CDMIO
2,5 HEXANODIONA URINRIA
CIDO TRANSMUCNICO
DIALDEDO MALNICO (MDA)
ETANOL
COBALTO, PRATA (CADA)
METILETILCETONA
N-METILFORMAMIDA
SELNIO - DOSAGEM
CIDO SALICLICO
METADONA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
29,42
29,42
58,81
22,07
36,76
58,81
29,42
22,59
22,59
22,59
33,77
26,97
51,46
58,81
58,81
58,81
51,46
62,48
37,45
33,77
58,81
36,76
58,81
37,45
33,77
73,53
pg.:62/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28160029
28160037
28160045
28160053
28160061
28160070
28160088
28160096
28160100
28170016
28170024
28170032
28170040
28170059
28170075
28170083
28170091
28170105
28170113
28170164
28170172
28170245
28170253
28170261
28170270

Porte
Aux Inc
Anest
LSD
MORFINA
MACONHA (THC) - METABLITOS
METABLITOS DA COCANA
ANFETAMINAS - METABLITOS
FENCICLIDINA
FRMACOS PSICOSSEDATIVOS - CROMATOGRAFIA
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA (POR AMOSTRA)
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO COM CONCENTRAO INIBITRIA MNIMA
CITOMEGALOVRUS - QUALITATIVO, POR PCR (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAO)
HTLV I/II - PCR (CADA)
CROMOSSOMO PHILADELFIA POR BIOLOGIA MOLECULAR
CHLAMYDIA TRACHOMATIS, DETECO DO DNA POR TCNICAS DE HIBRIDIZAO OU PCR, CHLAMYDIA
TRACHOMATIS, ANTGENO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, DETECO POR PCR
SFILIS - POR PCR
TOXOPLASMOSE - POR PCR
X FRGIL, ANLISE MOLECULAR - COM DIRETRIZ DE UTILIZAO
BCR/ABL, PESQUISA
CITOMEGALOVIRUS - QUANTITATIVO, POR PCR - PESQUISA
FATOR V DE LEIDEN
EXAMES POR PCR QUANTITATIVO (CARGA VIRAL)
PARVOVRUS POR BIOLOGIA MOLECULAR
FIBROSE CSTICA - PESQUISA DE 1 MUTAO
HEPATITE C - GENOTIPAGEM
HPV (VRUS DO PAPILOMA HUMANO) POR PCR + SUBTIPAGEM QUANDO NECESSRIA
Descrio do Procedimento

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
73,53
73,53
73,53
184,50
187,64
73,53
95,57
50,07
51,46
367,63
367,63
457,75
367,63
-

367,63
367,63
367,63
367,63
367,63
359,77
367,62
624,94
330,85
276,75
847,67
508,24
pg.:63/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
28300033
28300076
28300084
28300173
28300181
28300190
28800001
28800060
28800079
28800087
28800095
29010012

Descrio do Procedimento

29010071

LINFOCITOS,CD (CADA)
ASLO (ANTIESTREPTOLISINA O) - TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA
COMPLEMENTO C3 E C4 (TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA)
LIPOPROTENA A
TRIPSINA IMUNORREATIVA
BIOTINIDASE
FOSFATASE ALCALINA NOS NEUTRFILOS
AMILASE NA URINA
HCV - GENOTIPAGEM - RESISTNCIA AOS ANTIVIRAIS
HIV - GENOTIPAGEM - RESISTNCIA AOS ANTIRRETROVIRAIS
DOSAGEM DE TACROLIMUS
TERAPIA INALATRIA - POR NEBULIZAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (AR
COMPRIMIDO)
TERAPIA INALATRIA - POR NEBULIZAO SIMPLES COM OU SEM BRONCODILATADOR (OXIGNIO)
COMPLACNCIA PULMONAR
ESPIROMETRIA FORADA - VOLUMES E FLUXOS MXIMOS, PICO DE FLUXO EXPIRATRIO (COM OU SEM
BRONCODILATADOR)
DETERMINAO DOS VOLUMES PULMONARES (POR DILUIO DE GASES OU POR PLETISMOGRAFIA)

29010080
29010098
29010101
29010110
29010128
29010136
29010160

ESTUDO DA FUNO PULMONAR - PULMES SEPARADOS


GASOMETRIA
GASOMETRIA APS EXERCCIO
GASOMETRIA APS O2 A 100% POR 10 MINUTOS
MEDIDA DA DIFUSO DO MONXIDO DE CARBONO
PROVA VENTILATRIA COMPLETA COM OU SEM BRONCODILATADOR
PROVA DE FUNO PULMONAR COMPLETA

29010020
29010039
29010047

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
38,43
51,46
47,79
58,81
29,42
29,42
108,08
58,81
882,27
1029,30
264,67
15,76

5,51
157,54
118,16

35,45

59,09
52,78
52,78
52,78
55,13
105,56
212,69
pg.:64/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
9,44
55,13
47,27
29,89
47,27
47,27
70,89
157,54
150,19
110,29
393,88

29010179
29010195
29010209
29010217
29010225
29010233
29010241
29010250
29010268
29010276
29010284

REEDUCAO FUNCIONAL RESPIRATRIA


ESPIROMETRIA SIMPLES
DETERMINAO DAS PRESSES RESPIRATRIAS MXIMAS
OXIMETRIA NO INVASIVA
REGULAO VENTILATRIA - MEDIDA VENTILATRIA E PADRO VENTILATRIO
REGULAO VENTILATRIA - DETERMINAO DA PRESSO DE OCLUSO
REGULAO VENTILATRIA - RESPIRATRIA - HIPXIA E HIPERCAPNIA
RESISTNCIA DAS VIAS AREAS (POR OSCILOMETRIA OU POR PLETISMOGRAFIA)
TESTE DE BRONCOPROVOCAO
TESTE DE EXERCCIO EM ERGMETRO COM REALIZAO DE GASOMETRIA
TESTE DE EXERCCIO EM ERGMETRO COM MEDIDA DE GASES EXPIRADOS E MONITORIZAO DO ECG

29010292
29020174
29020190

OXIMETRIA NO INVASIVA
NEBULIZAO ULTRASSNICA (OXIGNIO INCLUSO)
POLISSONOGRAFIA NEUROLGICA E PNEUMOLGICA (C/ EEG DE NOITE INTEIRA C/S TESTE DE CPAP
NASAL) (INCLUI POLISSONOGRAMAS)
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA INICIAL POR PERODO DE 7 DIAS DE TRATAMENTO

26,95
11,02
787,73

749,93

TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA POR PERODO SUBSEQUENTE AT 7 DIAS


TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) ASSOCIADA CIRURGIA (PR, INTRA E PS-OPERATRIA)
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITRIA (POR PROCEDIMENTO)
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) REGIONAL INTRACAVITRIA POR PERODO SUBSEQUENTE DE 7
DIAS
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERODO INICIAL DE 7 DIAS, INCLUINDO
MANUTENO DO CRONOINFUSOR

220,56
510,38
220,56
220,56

811,68

30010012
30010020
30010039
30010047
30010055
30010063

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:65/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
30010071
30010080
30010098
30010101
30010110
30010144
30010152
30020018
30020026
30020034
31010016
31010024
31010032
31010040
31010059
31010067
31010075
31010083
31010091
31010105
31010113

Descrio do Procedimento
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRA-ARTERIAL POR PERODO SUBSEQUENTE DE 7 DIAS,
INCLUINDO MANUTENO DO CRONOINFUSOR
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERODO DE 7
DIAS
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA COM ISOLAMENTO PROTETOR POR PERODO
SUBSEQUENTE DE 7 DIAS
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (1 INJEO)
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) INTRATECAL (2 INJEES)
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA ENDOVENOSA CONTNUA COM MANUTENO DO
CRONOINFUSOR, POR PERODO DE 7 DIAS
TERAPIA ONCOLGICA - PLANEJAMENTO
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA AMBULATORIAL POR PERODO DE 7 DIAS
TERAPIA ONCOLGICA (QUIMIOTERAPIA) SISTMICA AMBULATORIAL SUBSEQUENTE POR PERODO DE 7
DIAS
PULSOTERAPIA OU IMUNOTERAPIA POR PERODO DE 7 DIAS
ANGIOGRAFIA RADIOISOTPICA
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO - NECROSE (MNIMO 3 PROJEES)
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO - PERFUSO - REPOUSO E STRESS
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMARAS CARDACAS - ESFORO
CINTILOGRAFIA SINCRONIZADA DAS CMARAS CARDACAS - REPOUSO
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO COM DUPLO ISTOPO (PERFUSO + VIABILIDADE)
FLUXO SANGUNEO DAS EXTREMIDADES
CINTILOGRAFIA COM HEMCIAS MARCADAS
HEMORRAGIAS NO ATIVAS
QUANTIFICAO DE SHUNT DA DIREITA PARA A ESQUERDA
QUANTIFICAO DE SHUNT PERIFRICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
264,67

264,67

264,67

238,20
264,44
352,90

100,00
326,42
158,81

326,42
295,41
490,37
1447,48
896,96
419,08
552,71
235,28
776,68
492,60
413,92
442,16
pg.:66/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
31010121
31010130
31010148
31020011
31020020
31020038
31020046
31020054
31020062
31020070
31020089
31020097
31020100
31020119
31020127
31020135
31030017
31030025
31030033
31030041
31030050
31030068
31030076
31030084
31040012
31040020

Descrio do Procedimento
VENOGRAFIA RADIOISOTPICA (MNIMO 3 IMAGENS)
SPECT DO MIOCRDIO
CINTILOGRAFIA DO MIOCRDIO COM FDG-18 F (EM CMARA HBRIDA)
ABSORO DE GORDURAS
CINTILOGRAFIA DAS GLNDULAS SALIVARES COM OU SEM ESTMULO
CINTILOGRAFIA DO FGADO E BAO
CINTILOGRAFIA DO FGADO E DAS VIAS BILIARES
DIVERTCULO DE MECKEL
ESVAZIAMENTO ESOFGICO DE LQUIDOS
ESVAZIAMENTO ESOFGICO DE SEMISSLIDOS
ESVAZIAMENTO GSTRICO
REFLUXO GASTROESOFGICO
FLUXO SANGUNEO (QUALITATIVO OU QUANTITATIVO)
PERDAS PROTEICAS
CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE HEMORRAGIA DIGESTRIA ATIVA
CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE HEMORRAGIA DIGESTRIA NO ATIVA
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAO I-131
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAO TC-99
CINTILOGRAFIA DE CORPO INTEIRO PARA PESQUISA DE METSTASES (PCI)
TESTE DE ESTMULO COM TSH RECOMBINANTE
TESTE DE SUPRESSO DA TIROIDE COM T3
TESTE DE PERCLORATO
CINTILOGRAFIA DE PARATIREOIDE
CINTILOGRAFIA DA TIREOIDE COM OU SEM CAPTAO I-123
CINTILOGRAFIA RENAL ESTTICA (QUANTITATIVA OU QUALITATIVA)
CISTOGRAFIA DIRETA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
409,09
536,72
1470,42
216,89
379,82
354,52
514,65
402,07
356,57
356,57
266,16
356,57
216,89
216,89
450,66
0,9500
850,80
376,99
298,96
973,10
269,08
216,89
193,38
631,61
0,1900
376,99
379,58
380,43
pg.:67/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
31040039
31040047
31040055
31040063
31040071
31040080
31040098
31050018
31050026
31050034
31050042
31050050
31050069
31050077
31050085
31060013
31060021
31060030
31070019
31070027
31070035
31070043
31070051
31070060
31070078
31070086

Descrio do Procedimento
CISTOGRAFIA INDIRETA
CINTILOGRAFIA TESTICULAR (ESCROTAL)
DETERMINAO DO FLUXO PLASMTICO RENAL
DETERMINAO DA FILTRAO GLOMERULAR
CINTILOGRAFIA RENAL DINMICA
CINTILOGRAFIA RENAL DINMICA COM DIURTICO
RENOGRAMA
TESTE DE ABSORO DE VITAMINA B12 COM COBALTO-57 (TESTE DE SCHILLING)
CINTILOGRAFIA DO SISTEMA RETICULOENDOTELIAL (MEDULA SSEA)
DETERMINAO DA VOLEMIA
DETERMINAO DO VOLUME PLASMTICO
DETERMINAO DO VOLUME ERITROCITRIO
DETERMINAO DA SOBREVIDA DE HEMCIAS
DEMONSTRAO DO SEQUESTRO DE HEMCIAS PELO BAO
TESTE CRUZADO DE GRUPOS SANGUNEOS
CINTILOGRAFIA DAS ARTICULAES E/OU EXTREMIDADES
CINTILOGRAFIA SSEA DE CORPO TOTAL
FLUXO SANGUNEO SSEO
CINTILOGRAFIA CEREBRAL
CISTERNOCINTILOGRAFIA
ESTUDO DO TRNSITO LIQURICO
ESTUDO DA FSTULA LIQURICA
MIELOCINTILOGRAFIA
VENTRCULO-CINTILOGRAFIA
FLUXO SANGUNEO CEREBRAL
CINTILOGRAFIA CEREBRAL COM FDG-18 F (EM CMARA HBRIDA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
349,22
320,40
116,70
132,34
410,34
579,23
198,52
808,74
241,92
216,89
216,89
216,89
216,89
216,89
132,34
345,55
419,67
198,52
279,25
918,77
544,07
918,77
528,83
528,83
198,52
735,21
pg.:68/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
31070094
31080014
31080022
31080030
31080057
31080065
31080073
31080081
31080090
31080103
31090010
31090028
31090036
31090044
31100015
31100023
31100031
31100040
31100058
31100066
31100082
31100104
31110010
31110029
31110045
31110053

Descrio do Procedimento
CINTILOGRAFIA DE PERFUSO CEREBRAL
CINTILOGRAFIA COM GLIO-67
LINFOCINTILOGRAFIA
QUANTIFICAO DA CAPTAO PULMONAR COM GLIO-67
LEUCCITOS MARCADOS
CINTILOGRAFIA COM ANLOGO DE SOMATOSTATINA
CINTILOGRAFIA DE CORPO TOTAL COM FDG-18 F (EM CMARA HBRIDA)
DEMARCAO RADIOISOTPICA DE LESES TUMORAIS
DETECO INTRAOPERATRIA RADIOGUIADA DE LESES TUMORAIS
DETECO INTRAOPERATRIA RADIOGUIADA DE LINFONODO SENTINELA
CINTILOGRAFIA PARA DETECO DE ASPIRAO PULMONAR
CINTILOGRAFIA PULMONAR - INALAO
CINTILOGRAFIA PULMONAR - PERFUSO
TESTE RESPIRATRIO COM CARBONO 14
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BCIO NODULAR TXICO (GRAVES)
TRATAMENTO DE HIPERTIREOIDISMO - BCIO NODULAR TXICO (PLUMMER)
TRATAMENTO DO CNCER DE TIREOIDE
TRATAMENTO DA POLICITEMIA VERA
TRATAMENTO DE DOR SSEA CAUSADA POR METSTASE COM SAMRIO-136 OU ESTRNCIO-90
TRATAMENTO COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
SESSO MDICA PARA PLANEJAMENTO TCNICO DE RADIOISOTOPOTERAPIA
TRATAMENTO DE TUMORES NEUROENDCRINOS
DACRIOCINTILOGRAFIA
ESTUDO DO SHUNT DE LEVEEN
CINTILOGRAFIA COM MIBG (METAIODOBENZILGUANIDINA)
DENSIOMETRIA SSEA DUO ENERGTICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,5700 1383,21
992,53
297,79
661,68
603,01
0,9500
571,79
0,9500 1383,21
434,57
828,40
828,40
235,28
356,59
374,96
257,32
313,78
354,47
984,67
276,99
590,79
760,13
131,30
760,03
251,11
227,91
739,68
220,56
pg.:69/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
31110061
31110070
31110096
31110100
31110118
31120016
31120024
31120032
31120040
31120059
31120067
31120075
31120083
31120091
31120105
31120113
31120121
31120130
31120148
31120156
31120164
31120172
31120180
31120199
31120202
31120210

Descrio do Procedimento
DENSIOMETRIA SSEA - DOIS SEGMENTOS
CINTILOGRAFIA DE MAMA BILATERAL
MORFOMETRIA DIGITAL - COLUNA LOMBAR
MORFOMETRIA DIGITAL - FMUR PROXIMAL
IMUNOCINTILOGRAFIA (ANTICORPOS MONOCLONAIS)
ADRENOCORTICOTRFICO HORMNIO ACTH
ALDOSTERONA
ALFAFETOPROTENA AFP
ANDROSTENEDIONA
ANTGENO AUSTRLIA HBSAG
ANTGENO CARCINOEMBRIOGNICO
CALCITONINA
CORTISOL
HORMNIO DO CRESCIMENTO (GH)
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA)
DEHIDROTESTOTERONA (DHT)
DIAGNSTICO PRECOCE DA GRAVIDEZ EPD
DIGITOXINA
DIGOXINA
ESTRADIOL
ESTRIOL
ESTRONA
FERRITINA
HORMNIO FOLCULO ESTIMULANTE (FSH)
GASTRINA
GLOBULINA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TBG)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
330,85
651,55
220,56
183,80
0,9500
644,37
154,40
91,90
91,90
117,64
55,79
139,68
165,43
64,25
66,18
83,28
117,64
51,46
62,48
51,46
73,53
83,28
83,28
91,90
47,79
83,28
132,34
pg.:70/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
31120229
31120237
31120245
31120253
31120261
31120270
31120288
31120296
31120300
31120318
31120326
31120334
31120342
31120350
31120369
31120377
31120385
31120393
31120407
31120415
31120423
31120431
31120440
31120458
31120466
31120474

Descrio do Procedimento
HORMNIO GONADOTRFICO CORINICO (HCG)
IMUNOGLOBULINA E (IGE)
NDICE DE TIROXINA LIVRE (ITL)
INSULINA
HORMNIO LACTOGNIO PLACENTRIO (HPL)
HORMNIO LUTEINIZANTE (LH)
HORMNIO MELANCITO ESTIMULANTE (MSH)
PEPTDIO C
PROGESTERONA
17-ALFA-HIDROPROGESTERONA
PROLACTINA
RENINA
SULFATO DE DEHIDROEPIANDROSTERONA (S-DHEA)
TESTOSTERONA LIVRE
TESTOSTERONA TOTAL
HORMNIO TIREOESTIMULANTE (TSH)
TIROXINA (T4)
TRI-IODOTIRONINA (T3)
T3 RETENO
T3 REVERSO
VITAMINA B12
T4 LIVRE
TIREOGLOBULINA
PARATORMNIO (PTH)
ANTICORPOS ANTITIREOIDE (MICROSSOMAL)
ANTICORPOS ANTITIREOIDE (TIREOGLOBULINA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
47,79
51,46
62,48
46,09
91,90
47,79
102,92
91,90
77,20
121,31
62,48
114,77
80,88
110,29
77,20
62,48
47,79
47,79
43,36
148,59
62,48
62,48
102,92
147,03
77,20
83,28
pg.:71/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
31120482
31120490
31120504
31120512
31120520
31120539
31120547
31120555
31120563
31120571
31120580
31120598
31120601
31120610
31120628
31120636
31120644
32010010
32010028
32010036
32010044
32010060
32010079
32010087
32010095
32010109

Descrio do Procedimento
DROGAS IMUNOSSUPRESSORAS, DIGITLICOS, ANTICONVULSIVANTES ETC.
GLOBULINA LIGADORA DE ESTEROIDES SEXUAIS (SHBG)
HELICOBACTER PYLORI
3-ALFA-ANDROSTENEDIOL-GLICURONDEO (3-ALFADIOL)
CIDO VANILMANDLICO (VMA)
ANTI-TPO
ANTICORPO ANTIRRECEPTOR DE TSH (TRAB)
ANTICORPOS ANTI-INSULINA
ANTGENO ESPECFICO PROSTTICO (PSA)
ANTGENO ESPECFICO PROSTTICO LIVRE (PSA LIVRE)
CATECOLAMINAS
COMPOSTO S (11-DESOXICORTISOL)
MARCADORES TUMORAIS (CA 19-9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3 ETC.)
OSTEOCALCINA
SOMATOMEDINA C (IGF-1)
T3 LIVRE
VASOPRESSINA (ADH)
RX DE CRNIO PA-LAT
RX DE CRNIO PA-LAT-BRETTON
RX DE CRNIO PA-OBL OU BRETTON-HIRTZ
RX DE MASTOIDES OU ROCHEDOS - BILATERAL
RX DE RBITAS PA-LAT-OBL-HIRTZ
RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT
RX DE SEIOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ
RX DE SELA TRCICA PA-LAT-BRETTON
RX DE MAXILAR INFERIOR PA-OBLQUAS

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
3
4
8
4
3
4
3
3

Filme
Qtde. CRS
(m2)
110,29
114,77
88,22
86,65
51,37
77,20
146,02
53,34
52,19
67,64
43,55
86,65
71,74
114,77
114,77
49,46
86,65
0,1440
57,11
0,2160
60,50
0,2880
77,51
0,2592
81,96
0,1728
62,81
0,1296
47,79
0,1728
50,73
0,1296
57,75
0,1296
57,75
pg.:72/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
32010117
32010125
32010133
32010141
32010176
32010184
32010192
32010206
32010214
32010222
32010230
32020015
32020023
32020031
32020040
32020058
32020066
32020074
32020090
32020104
32020120
32020139
32030010
32030029
32030037
32030045

Descrio do Procedimento
RX DE OSSOS DA FACE FN-MN-LAT-HIRTZ
RX DE ARCADA ZIGOMTICA MALAR ESTILOIDE AP-OBLQUAS
RX DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR BILATERAL
RX ADENOIDES OU CAVUM
RX PANORMICA DE MANDBULA (ORTOPANTOMOGRAFIA)
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - SEM TRAADO
TELEPERFIL EM CEFALOSTATO - COM TRAADO
RX DE ARCADA DENTRIA (POR ARCADA)
RADIOGRAFIA PERIAPICAL
RADIOGRAFIA OCLUSAL
PLANIGRAFIA LINEAR DE CRNIO OU SELA TRCICA OU FACE OU MASTOIDE
RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO OU FLEXO
RX DE COLUNA CERVICAL AP-LAT-TO-OBLQUAS
RX DE COLUNA CERVICAL FUNCIONAL DINMICA
RX DE COLUNA DORSAL AP-LATERAL
RX COLUNA DORSOLOMBAR (TRANSIO T8 A L3)
RX DE COLUNA LOMBOSSACRA
RX DE COLUNA LOMBOSSACRA COM OBLQUAS
RX DE SACROCCCIX
RX DE COLUNA DORSOLOMBAR PARA ESCOLIOSE PA-LATERAL
RX COLUNA TOTAL PARA ESCOLIOSE (TELESPONDILOGRAFIA)
TOMOGRAFIAS DA COLUNA VERTEBRAL - 2 PLANOS
RX DE ESTERNO
RX DE ARTICULAO ESTERNOCLAVICULAR
RX DE COSTELAS - POR HEMITRAX
RX DE CLAVCULA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
3
4
2
1
1
2
8
1
1
16
3
5
7
2
4
3
5
4
2
2
12
3
3
2
2

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,1728
62,81
0,1296
60,50
0,1728
62,81
0,0864
47,06
0,2592
55,20
0,0720
52,05
0,1440
55,20
0,1296
49,72
0,0216
13,85
0,1296
22,94
0,6912
116,91
0,1296
57,11
0,2160
77,51
0,3024
56,62
0,2400
59,00
0,2400
78,36
0,3120
59,00
0,4560
78,36
0,1728
59,00
0,3080
75,18
0,6160
104,15
0,5184
194,63
0,2160
57,11
0,1296
57,11
0,2400
57,11
0,1440
57,11
pg.:73/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
32030053
32030061
32030070
32030088
32030096
32030100
32030118
32030126
32030134
32040016
32040032
32040040
32040059
32040067
32040075
32040083
32040091
32040105
32040113
32040121
32040156
32050038
32050046
32050054
32050062
32050070

Descrio do Procedimento
RX DE ESCPULA (OU OMOPLATA)
RX DE ARTICULAO ACROMIOCLAVICULAR
RX DE ARTICULAO ESCAPULOUMERAL
RX DE BRAO
RX DE COTOVELO
RX DE ANTEBRAO
RX DE PUNHO AP-LAT-OBLQUAS
RX DE MO OU QUIRODCTILOS
RX DE MOS E PUNHOS PARA IDADE SSEA
RX DE BACIA
RX DE ARTICULAES SACROILACAS
RX DE ARTICULAO COXOFEMORAL
RX DE COXA
RX DE JOELHO AP-LATERAL
RX DE PATELA
RX DE PERNA
RX DE ARTICULAO TIBIOTRSICA
RX DE P OU PODODCTILOS
RX DE CALCNEO
ESCANOMETRIA
PANORMICA DE MEMBROS INFERIORES
RX DE TRAX PA
RX DE TRAX PICO-LORDTICA
RX DE TRAX PA-LAT
RX DE TRAX PA (INS E EX) - LAT
RX DE TRAX PA-LAT-OBLQUAS

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
2
2
2
2
2
4
2
1
1
3
2
2
2
3
2
2
2
2
3
1
1
1
2
3
4

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,2160
57,11
0,0864
57,11
0,0864
57,11
0,1440
57,11
0,0864
55,20
0,1440
55,20
0,1728
55,20
0,0864
55,20
0,0720
55,20
0,1540
55,20
0,1296
59,00
0,1920
57,11
0,2400
57,11
0,1440
55,20
0,1872
57,11
0,2400
55,20
0,0864
55,20
0,1440
55,20
0,0864
55,20
0,1540
57,11
0,3184
78,21
0,1540
46,94
0,1270
30,88
0,3080
54,36
0,4620
55,20
0,6160
72,44
pg.:74/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
32050089
32050097
32050127
32050135
32060017
32060025
32060041
32060068
32060076
32060084
32060092
32060106
32060114
32060122
32060130
32060149
32070012
32070020
32070039
32070047
32070055
32070063
32070080
32080018
32080026
32080034

Descrio do Procedimento
RX DE CORAO E VASOS DA BASE PA-LAT
RX DE CORAO E VASOS DA BASE PA-LAT-OBLQUAS
PLANIGRAFIA DE TRAX, MEDIASTINO OU LARINGE
RX DE LARINGE OU HIPOFARINGE OU PESCOO (PARTES MOLES)
COLANGIOGRAFIA PEROPERATRIA
COLANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA
ESTUDO DO DELGADO COM DUPLO CONTRASTE
RX DE ESFAGO
RX DE ESTMAGO E DUODENO
RX DE ESFAGO, ESTMAGO E DUODENO
RX DE TRNSITO E MORFOLOGIA DO DELGADO
CLISTER OPACO COM DUPLO CONTRASTE
DUODENOGRAFIA HIPOTNICA
DEFECOGRAMA
DEGLUTOGRAMA
VIDEODEGLUTOGRAMA
UROGRAFIA VENOSA COM PR, PS-MICO - SIMPLES/DRIPPING
PIELOGRAFIA ASCENDENTE
URETROCISTOGRAFIA DE ADULTO
UROGRAFIA VENOSA MINUTADA 1-2-3
UROGRAFIA VENOSA COM NEFROTOMOGRAFIAS
TOMOGRAFIA RENAL SEM CONTRASTE
URETROCISTOGRAFIA DE CRIANA (AT 12 ANOS)
RX DE ABDOME SIMPLES AP
RX DE ABDOME AP-LAT OU LOCALIZADA
RX DE ABDOME AGUDO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
4
9
3
4
4
10
8
20
24
6
6
9
2
8
8
7
4
6
10
11
6
6
1
2
4

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,3080
72,44
0,6160
39,71
1,3860
125,84
0,1290
83,82
0,2880
107,65
0,2880
107,65
0,4320
178,99
0,2304
109,54
0,3888
170,54
0,5760
207,77
0,5970
172,85
0,7620
225,74
0,3456
114,70
0,2304
211,16
0,2300
142,63
0,2300
248,00
0,6104
173,27
0,4800
121,17
0,4320
178,12
0,8744
173,27
1,0184
195,67
0,4320
99,08
0,4320
218,37
0,1540
55,20
0,3080
47,06
0,6160
81,11
pg.:75/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
32080042
32080050
32080069
32080093
32080107
31080111
32080115
32080131
32080140

Descrio do Procedimento

32080158

PLANIGRAFIA DE OSSO
MAMOGRAFIA BILATERAL
LOCALIZAO TRIDIMENSIONAL DE CORPO ESTRANHO NO GLOBO OCULAR
RX DE ESQUELETO (CRNIO, COLUNA, BACIA, MEMBROS)
DENSITOMETRIA SSEA (UM SEGMENTO)
PET DEDICADO ONCOLOGICO
DENSITOMETRIA SSEA (DOIS SEGMENTOS)
AMPLIAO OU MAGNIFICAO DE LESO MAMRIA
MARCAO PR-CIRRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA, US, TC, RM (POR
MAMA)
MARCAO PR-CIRRGICA POR ESTEREOTAXIA ORIENTADA POR MAMOGRAFIA DIGITAL (POR MAMA)

32080174
32090013
32090021
32090030
32090048
32090056
32090064
32090072
32090080
32090099
32090102
32090110
32090129
32090137

RADIOSCOPIA DIAGNSTICA
BRONCOGRAFIA UNILATERAL
PNEUMOMEDIASTINO
LARINGOGRAFIA
PNEUMOPERITNIO
DUCTOGRAFIA POR MAMA
SIALOGRAFIA POR GLNDULA
HISTEROSSALPINGOGRAFIA
PNEUMOPELVIGRAFIA
RETROPNEUMOPERITNIO
ARTROGRAFIA OU PNEUMOARTROGRAFIA
FLEBOGRAFIA INTRASSEA
FISTULOGRAFIA
COLANGIOGRAFIA PERCUTNEA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
6
4
19
1
2
6

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,3600
98,66
2,2176
150,24
0,1728
54,40
3,0340
472,21
220,56
2,5000 1184,13
330,85
0,6000
120,04
1,2000
308,46

1,2000

333,82

7
6
8
4
4
6
6
5
5
16
3
4
6

0,5040
0,7620
0,3456
0,5080
1,1088
0,2592
0,2592
0,3600
0,3600
0,2592
0,3600
0,2880
0,4320

138,62
128,66
128,66
111,75
141,90
152,57
152,57
171,17
141,90
141,90
171,17
149,98
110,60
271,46
pg.:76/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
32090145
32090153
32100019
32100035
32100051
32100060
32100078
32100086
32100094
32100124
32100132
32100140
32100159
32100183
32110014
32110022
32110030
32120010
32120028
32120036
32120044
32120052
32120060
32120079
32120087

Descrio do Procedimento
COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA
DACRIOCISTOGRAFIA
ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL - PUNO DIRETA
ANGIOGRAFIA CAROTDEA UNILATERAL - VIA FEMORAL
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL
ARCO ARTICO E VASOS DO PESCOO
ANGIOGRAFIA MEDULAR
PNEUMOENCEFALOGRAFIA OU VENTRCULO-CISTERNOGRAFIA
MIELOGRAFIA SEGMENTAR (POR SEGMENTO)
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 1 SEGMENTO
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 2 SEGMENTOS
PNEUMOMIELOGRAFIA SEGMENTAR - 3 SEGMENTOS
ARTERIOGRAFIA VERTEBRAL BILATERAL
TESTE DE OCLUSO DE ARTRIA CARTIDA OU VERTEBRAL
COMPLEMENTO DE EXAME RADIOLGICO - ACRSCIMO DE 20% AO VALOR PROGRAMADO DO EXAME
+ M2 CONSUMIDO
RADIOSCOPIA PARA ACOMPANHAMENTO DE PROCEDIMENTO CIRRGICO
MAMOGRAFIA DIGITAL
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO NO SELETIVO DE GRANDE VASO
AORTOGRAFIA ABDOMINAL TRANSLOMBAR - QUALQUER TCNICA
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO SUPERIOR (PUNO DIRETA BRAQUIAL)
ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR UNILATERAL
FLEBOGRAFIA POR PUNO VENOSA UNILATERAL
ESPLENOPORTOGRAFIA PERCUTNEA
LINFOANGIOADENOGRAFIA UNILATERAL
PORTOGRAFIA TRANS-HEPTICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
5
12
16
16
10
10
10
6
6
12
18
1
16
-

6
12
5
5
5
10
10
8
10

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,4320
157,30
0,2160
152,57
0,8640
341,87
1,1520
655,82
1,5240
655,82
1,2700
655,82
1,2700
819,76
0,7200
341,87
0,4320
332,27
0,4320
314,67
0,8640
396,28
1,2960
464,65
2,3040
764,63
1,1520
804,45
0,54
2,2176
1,5240
0,6350
0,6350
0,6350
1,2700
1,2700
1,2320
1,2700

143,99
228,85
737,42
418,63
341,87
341,87
349,43
638,70
491,85
749,76
pg.:77/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
10
5
5
5
12
12
5
2
5
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1,2700
737,42
0,6350
330,85
0,6350
367,62
0,6350
354,47
1,5240
737,42
1,5240 1105,77
441,12
676,40
1024,85
644,37
263,09

32120095
32120109
32120117
32120125
32120133
32120141
32120150
32130015
32130023
32130031
32130040

FLEBOGRAFIA RETRGRADA POR CATETERISMO


CAVERNOSOGRAFIA
FARMACOCAVERNOSOGRAFIA DINMICA
CAVERNOSOMETRIA
ANGIOGRAFIA DIGITAL - ARTERIAL
ANGIOGRAFIA DIGITAL - VENOSA
MEDIDA DA PRESSO HEPTICA
EMBOLIZAO DE ARTRIA EM HEMORRAGIA DIGESTIVA
EMBOLIZAO DE VARIZES ESOFAGIANAS OU GSTRICAS
QUIMIOTERAPIA POR CATETER INTRA-ARTERIAL
PUNO OU BIPSIA ASPIRATIVA ORIENTADA POR RX, US, TC, RM (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)

32130058
32130066
32130074
32130082
32130090
32130104
32130112
32130120
32130139

EMBOLIZAO DE TUMOR DO APARELHO DIGESTIVO


EMBOLIZAO DE FSTULAS OU MALFORMAES AV
DRENAGEM DE COLEES VISCERAIS OU CAVITRIAS POR CATETERISMO PERCUTNEO
DRENAGEM BILIAR PERCUTNEA EXTERNA
DRENAGEM BILIAR PERCUTNEA INTERNA E EXTERNA
COLOCAO DE PRTESE BILIAR
RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS BILIARES RESIDUAIS
EMBOLIZAO ESPLNICA PARA TRATAMENTO DE HIPERESPLENISMO OU OUTRA SITUAO
TROMBLISE MEDICAMENTOSA ARTERIAL OU VENOSA PARA TRATAMENTO DE ISQUEMIA MESENTRICA

5
5
3
3
3
3
5
5
5

1029,30
1117,52
468,70
526,99
644,37
801,39
644,37
676,40
963,14

32130147
32130155
32130171
32130180

EMBOLIZAO SELETIVA DE FSTULA OU ANEURISMA RENAL PARA TRATAMENTO DE HEMATRIA


EMBOLIZAO DE TUMORES DOS RINS, SUPRARRENAIS OU BEXIGA
PIELOGRAFIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
NEFROSTOMIA PERCUTNEA

5
5
3
5

1029,30
644,37
263,09
556,15

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:78/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
5
5
3
3
3
5
5
5
3
5
6
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
907,47
676,40
676,40
263,09
468,70
624,94
1029,30
1024,05
1029,30
760,95
1287,94

32130198
32130201
32130228
32130236
32130244
32130252
32130260
32130279
32130287
32130295
32130309

COLOCAO PERCUTNEA DE PRTESE PIELOURETEROVESICAL


NEFRECTOMIA POR EMBOLIZAO PERCUTNEA UNILATERAL
TRATAMENTO DA VARICOCELE POR EMBOLIZAO OU ESCLEROSE PERCUTNEA
DRENAGEM PERCUTNEA DE CISTO RENAL
DRENAGEM DE COLEES NO APARELHO UROGENITAL
RETIRADA PERCUTNEA DE CLCULOS RENAIS ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM
ANGIOPLASTIA DE ARTRIA VISCERAL - POR VASO
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPO ESTRANHO INTRAVASCULAR
INFUSO SELETIVA INTRAVASCULAR DE ENZIMAS TROMBOLTICAS
EMBOLIZAO (OU ESCLEROSE) PERCUTNEA DE FSTULAS E MALFORMAES AV PERIFRICAS
EMBOLIZAO PERCUTNEA DE FSTULAS E MALFORMAES AV EM CABEA, PESCOO OU COLUNA

32130317
32130325
32130333
32130341
32130350
32130368
32130376
32130392
32130406
32130414
32130422
32130449

TRATAMENTO DE EPISTAXE POR EMBOLIZAO


EMBOLIZAO DE TUMORES DA CABEA E PESCOO
TRATAMENTO DE FSTULA CARTIDO-CAVERNOSA POR COLOCAO PERCUTNEA DE BALO
EMBOLIZAO DE TUMOR SSEO OU MUSCULAR OU OUTROS TUMORES
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEES MUSCULOESQUELTICAS
TRATAMENTO DE HEMOPTISE POR EMBOLIZAO PERCUTNEA
DRENAGEM PERCUTNEA DE COLEES NO TRAX
DRENAGEM PERCUTNEA ORIENTADA POR RX (ACRESCENTAR O EXAME DE BASE)
ANGIOPLASTIA DE RAMOS HIPOGSTRICOS PARA TRATAMENTO DE IMPOTNCIA
DILATAO PERCUTNEA DE ESTENOSES BILIARES
SINUSOGRAFIA (ABSCESSOGRAFIA)
COLOCAO PERCUTNEA DE FILTRO VEIA CAVA OU STENT VASCULAR OU SHUNT PORTO SISTMICO

5
5
5
5
3
5
2
5
5
3
5

907,47
907,47
1287,94
644,37
468,70
676,40
468,70
294,09
676,40
644,37
183,07
787,73

32130465

COLOCAO TRANSCATETER DE STENT ESOFGICO OU BRNQUICO OU TRAQUEAL

787,73

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:79/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
32130503
32130694
32130708
32130716

Descrio do Procedimento

32130724
32130732
32130740
32130759
32130767
32130775
32130783
32130791
32130805
32130813

BIPSIA ESTEREOTXICA (MAMA)


TRATAMENTO ENDOVASCULAR DE VASOESPASMO
PUNO OU BIPSIA MAMRIA PERCUTNEA POR AGULHA FINA (PAAF)
BIPSIA PERCUTNEA DE FRAGMENTO MAMRIO (CORE BIOPSY) ORIENTADA POR RX, US, TC OU RM AGULHA GROSSA
MAMOTOMIA POR ESTEREOTAXIA OU US
ANGIOGRAFIA POR CATETERISMO SELETIVO DE RAMO PRIMRIO - POR VASO
ANGIOGRAFIA TRANSOPERATRIA DE POSICIONAMENTO
ANGIOGRAFIA PS-OPERATRIA DE CONTROLE
ABLAO PERCUTNEA DE TUMOR TORCICO (QUALQUER MTODO)
ABLAO PERCUTNEA DE TUMOR HEPTICO (QUALQUER MTODO)
ALCOOLIZAO PERCUTNEA DE ANGIOMA
ANGIOPLASTIA DE RAMO INTRACRANIANO
ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE FGADO TRANSPLANTADO
ANGIOPLASTIA RENAL PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSO RENOVASCULAR OU OUTRA CONDIO

32130821
32130830
32130848

Porte
Aux Inc
Anest
5
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1102,83
801,39
0,6000
308,46
1,2000
482,24

3
3
5
5
5
5
5
5

779,49
638,77
265,45
265,45
705,82
705,82
514,65
1316,04
1316,04
1029,30

ANGIOPLASTIA ARTERIAL OU VENOSA DE ANASTOMOSE VASCULAR DE RIM TRANSPLANTADO


COLOCAO DE STENT EM RAMO INTRACRANIANO (POR VASO)
COLOCAO DE STENT EM ARTRIA VISCERAL (POR VASO)

5
5
5

1029,30
1316,04
1242,51

32130856
32130864

COLOCAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA PERIFRICO


COLOCAO DE STENT REVESTIDO (STENT-GRAFT) PARA TRATAMENTO DE FSTULA ARTERIOVENOSA

5
5

1029,30
1029,30

32130872
32130880
32130899
32130902

COLOCAO DE STENT EM ESTENOSE VASCULAR DE ENXERTO TRANSPLANTADO


INFILTRAO FORAMINAL OU FACETRIA - COLUNA VERTEBRAL
EMBOLIZAO DE ANEURISMA OU PSEUDOANEURISMA VISCERAL
EMBOLIZAO ARTERIAL PARA TRATAMENTO DE PRIAPISMO

5
5
5
5

1242,51
294,09
1029,30
1029,30

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:80/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

32130910

EMBOLIZAO DE RAMOS HIPOGSTRICOS PARA TRATAMENTO DE SANGRAMENTO GINECOLGICO

32130929
32130937
32130945
32130953
32130961
32130970
32130988
32130996
32131003

EMBOLIZAO DAS ARTRIAS UTERINAS PARA TRATAMENTO DE MIOMA


TRAQUEOTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC
GASTROSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC
COLECISTOSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX, US OU TC
COLOSTOMIA PERCUTNEA ORIENTADA POR RX OU TC
QUIMIOTERAPIA DE TUMOR DE CABEA E PESCOO
QUIMIOEMBOLIZAO PARA TRATAMENTO DE TUMOR HEPTICO
ANASTOMOSE PORTO-CAVA PERCUTNEA PARA TRATAMENTO DE HIPERTENSO PORTAL - TIPS
IMPLANTE DE ENDOPRTESE EM ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL OU TORCICA COM STENT
REVESTIDO (STENT-GRAFT)
IMPLANTE DE ENDOPRTESE EM DISSECO DE AORTA ABDOMINAL OU TORCICA COM STENT
REVESTIDO (STENT-GRAFT)
TROMBECTOMIA MECNICA PARA TRATAMENTO DE TEP
REPERMEABILIZAO TUBRIA PARA TRATAMENTO DE INFERTILIDADE
OSTEOPLASTIA, DISCECTOMIA OU VERTEBROPLASTIA PERCUTNEA (OU OUTRAS)
DISCOGRAFIA
MANIPULAO DE DRENOS PS-DRENAGEM (ORIENTADA POR RX, TC, US OU RM)
ESCLEROSE PERCUTNEA DE NDULOS BENIGNOS DIRIGIDA OU NO POR RX, US, TC, RM
US DE ABDOME SUPERIOR (FGADO, VIAS BILIARES, VESCULA, PNCREAS E BAO)
US DE ABDOME TOTAL (INCLUI PLVICO)
US DE APARELHO URINRIO FEMININO (RINS, URETERES E BEXIGA) OU US DE APARELHO URINRIO
MASCULINO (RINS, URETERES, BEXIGA E PRSTATA)
ARTICULAR (POR ARTICULAO)
US CRANIANA

32131011
32131020
32131038
32131046
32131054
32131062
32131070
33010013
33010021
33010030
33010048
33010056

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
749,93

5
2
2
3
3
5
5
7
5

749,93
272,02
441,12
441,12
477,89
477,89
676,40
1029,30
1029,30

1029,30

5
4
5
3
3
-

1
1
-

3
4
2

0,5700
0,7600
0,3800

1242,51
1029,30
749,92
220,56
161,75
370,41
173,48
250,47
161,75

2
2

0,3800
0,3800

149,48
132,34
pg.:81/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
33010064
33010072
33010080
33010099
33010110
33010129
33010137

33010145
33010153
33010161
33010170
33010188
33010200
33010218
33010226
33010234
33010250
33010269
33010277
33010285
33010323
33010331
33010340

Descrio do Procedimento
ECOCARDIOGRAFIA BIDIMENSIONAL
ECOCARDIOGRAFIA UNIDIMENSIONAL
US ENDOSCPICA
US DE GLOBO OCULAR
US OBSTTRICA
US DE RGOS E ESTRUTURAS SUPERFICIAIS (TIREOIDE, MAMAS, PELE E SUBCUTNEO, TENDES,
MSCULOS, GLNDULAS SALIVARES, TESTCULOS, PNIS)
US PLVICA OU ABDOME INFERIOR FEMININO (BEXIGA, TERO, OVRIOS E ANEXOS) OU US PLVICA OU
ABDOME INFERIOR MASCULINO (BEXIGA, PRSTATA, EPIDDIMO E VESCULAS SEMINAIS)
US PLVICA TRANSVAGINAL OU TRANSRETAL (INCLUI ABDOME INFERIOR)
US DE PRSTATA VIA ABDOMINAL
US DE PRSTATA VIA TRANSRETAL
US DE RETROPERITNIO (GRANDES VASOS E SUPRARRENAIS)
US DE TRAX (EXTRACARDACO)
US TRANSVAGINAL PARA CONTROLE DE OVULAO (3 OU MAIS EXAMES)
ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO CONTNUO CONVENCIONAL
ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTNUO CONVENCIONAL
ESTUDO DE 3 VASOS COM DOPPLER PULSADO CONTNUO CONVENCIONAL
US OBSTTRICA GEMELAR
US OBSTTRICA COM PERFIL BIOFSICO FETAL
US OBSTTRICA MORFOLGICA COM DOPPLER COLORIDO
US DERMATOLGICA - PELE E SUBCUTNEO
DOPPLER COLORIDO DE RGO OU ESTRUTURA ISOLADA
DOPPLER CONVENCIONAL DE RGO OU ESTRUTURA ISOLADA
GLOBO OCULAR COM DOPPLER COLORIDO - BILATERAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
2
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,3800
161,75
0,1900
110,29
0,3800
348,23
0,1900
150,66
0,1900
114,81
0,1900
132,34

0,1900

77,20

1
1
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2

0,1900
0,1900
0,3800
0,3800
0,1900
0,5700
0,3800
0,5700
0,7600
0,3400
0,3400
0,3400
0,3400
0,2700
0,1300
0,3400

157,94
110,29
236,53
208,41
106,36
367,62
90,00
100,00
110,00
117,64
198,52
220,56
105,96
117,64
58,81
301,41
pg.:82/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
33010358
33010366
33010374
33010382
33010390
33010404
33010412
33010420

Descrio do Procedimento

33010439
33010447
33010455

ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE INTRACAVITRIO


ECODOPPLERCARDIOGRAMA COM CONTRASTE PARA PERFUSO MIOCRDICA
ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORCICO
US OBSTTRICA COM TRANSLUCNCIA NUCAL
US OBSTTRICA 1 TRIMESTRE (ENDOVAGINAL)
HISTEROSSONOGRAFIA
DOPPLER COLORIDO TRANSCRANIANO OU TRANSFONTANELA
DOPPLER COLORIDO DE VASOS CERVICAIS ARTERIAIS E VENOSOS - BILATERAL (CARTIDAS E
VERTEBRAIS)
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ARTRIAS RENAIS
DOPPLER COLORIDO DE AORTA E ILACAS
DOPPLER COLORIDO DE ARTRIAS VISCERAIS (MESENTRICAS SUPERIOR E INFERIOR E TRONCO CELACO)

33010463
33010471
33010480
33010498
33010501
33010510
33010528
33010536
33010544
33020019
33020051
33020060
33800014

DOPPLER COLORIDO DE VEIA CAVA SUPERIOR OU INFERIOR


DOPPLER COLORIDO PENIANO COM FRMACO-INDUO
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO SUPERIOR - UNILATERAL
DOPPLER COLORIDO ARTERIAL E VENOSO DE MEMBRO INFERIOR - UNILATERAL
US OBSTTRICA - GESTAO MLTIPLA (CADA FETO)
DOPPLERMETRIA DOS CORDES ESPERMTICOS
DUPLEX-SCAN DE ARTRIAS PENIANAS
DOPPLER COLORIDO DE HEMANGIOMA
DOPPLER COLORIDO INTRAOPERATRIO (US INTERVENCIONISTA)
US OBSTTRICA CONVENCIONAL COM DOPPLER COLORIDO
PUNO VASCULAR ORIENTADA POR US
REDUO DE INVAGINAO INTESTINAL POR ENEMA, ORIENTADA POR ULTRASSONOGRAFIA
US COMBINADA PLVICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
2
2
2
1
3
2
4

Filme
Qtde. CRS
(m2)
0,3400
430,00
0,3400 1002,64
0,3400
481,56
0,3400
236,53
0,3400
264,55
0,5100
385,33
0,3400
336,34
0,6800
395,15

2
2
2

0,3400
0,3400
0,3400

358,38
358,38
358,38

2
2
3
3
1
1
1
2
2
1
1

0,3400
0,3400
0,5100
0,5100
0,1700
0,1700
0,1700
0,3400
0,3400
0,1900
0,3800

358,38
454,24
468,68
468,68
145,88
54,62
54,62
270,00
300,00
259,35
126,32
126,32
201,08
pg.:83/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
34010017
34010025

Descrio do Procedimento

34010173
34010181

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO ABDOME SUPERIOR


TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ARTICULAO (ESTERNOCLAVICULAR, OMBRO, COTOVELO,
PUNHO, SACROILACAS, COXOFEMORAL, JOELHO, P) (UNILATERAL)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA COLUNA CERVICAL OU DORSAL OU LOMBAR - (AT 3
SEGMENTOS)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE COLUNA (SEGMENTO ADICIONAL)
TOMOMIELOGRAFIA (AT 3 SEGMENTOS)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE CRNIO OU SELA TRCICA OU RBITAS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DINMICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DA FACE OU SEIOS DA FACE OU ARTICULAES
TEMPOROMANDIBULARES
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE MASTOIDES OU OUVIDOS
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PELVE OU BACIA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE PESCOO (PARTES MOLES, LARINGE, TIREOIDE, FARINGE,
PARATIREOIDE)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE SEGMENTOS APENDICULARES (BRAO OU ANTEBRAO OU MO
OU COXA OU PERNA OU P)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DO TRAX
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE ABDOME TOTAL (SUPERIOR, PELVE E RETROPERITNIO)
ANGIOTOMOGRAFIA (CRNIO OU PESCOO OU TRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) ARTERIAL E
VENOSA
ESCANOMETRIA DIGITAL
ENDOSCOPIA VIRTUAL POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE

34010190
34010203

ANGIOTOMOGRAFIA CORONARIANA
DENTAL (DENTASCAN)

34010033
34010041
34010050
34010068
34010076
34010084
34010092
34010106
34010114
34010122
34010130
34010149
34010157

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1,5680
658,01
1,5680
658,01

1,0450

547,74

1
1
1
1
1

0,3450
1,0450
1,0450
1,0450
1,0450

127,65
84,03
547,74
698,45
568,98

1
1
1

1,5680
1,5680
1,5680

658,01
658,01
658,01

1,5680

658,01

1
1
1

1,5680
2,6656
3,1360

658,01
1118,63
931,89

1
1

0,5000
0,5000

234,86
160,41

1
-

2,5000
1,0000

510,91
323,20
pg.:84/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
35010010
35010029
35010037
35010045
35010070
35010088
35010096
35010100
35010118
35010126
35010134
35010142
35010150
35010169
35010177
35010185
35010193
35010207
35010215
35010223
35010231
35010240

Descrio do Procedimento
RADIOTERAPIA CONVENCIONAL - MEGAVOLTAGEM (ACELERADOR LINEAR - FTONS OU ELTRONS) OU
MEGAVOLTAGEM (COBALTO)
BETATERAPIA (POR SESSO)
RADIOTERAPIA GINECOLGICA TEMPORRIA DE BAIXA TAXA DE DOSE - CSIO (POR INSERO)
CHEQUE-FILME (FILME RADIOGRFICO PARTE)
ROENTGENTERAPIA (ORTOVOLTAGEM)
BLOCO DE COLIMAO INDIVIDUALIZADO - CERROBEND, CHUMBO OU MULTILEAF (UNITRIO)
IRRADIAO DE MEIO CORPO OU CORPO INTEIRO (TBI) (POR DIA DE TRATAMENTO)
SIMULAO DE TRATAMENTO - SIMPLES
PLANEJAMENTO TCNICO NO COMPUTADORIZADO SIMPLES (RADIOTERAPIA, TELETERAPIA,
BRAQUITERAPIA)
PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO SIMPLES NO TRIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIRIO NO TRIDIMENSIONAL
PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO NO TRIDIMENSIONAL
CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA - DOSE NICA (VALOR TOTAL NICO)
CONDICIONAMENTO DE TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA - DOSE FRACIONADA (POR FRAO)
IRRADIAO COM TCNICA ROTATRIA - (POR REGIO E POR DIA DE TRATAMENTO)
PLANEJAMENTO TCNICO COMPUTADORIZADO TRIDIMENSIONAL (POR REGIO ANATMICA)
RADIOTERAPIA ESTEREOTXICA FRACIONADA - 1 APLICAO
RADIOTERAPIA ESTEREOTXICA FRACIONADA (POR APLICAO SUBSEQUENTE)
SIMULAO DE BRAQUITERAPIA - POR INSERO
PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO NO COMPUTADORIZADO
PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO COMPUTADORIZADO SIMPLES (POR INSERO) (AT 4
FONTES/POSIES OU CATETERES)
PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO COMPUTADORIZADO INTERMEDIRIO (POR INSERO) (5 A 9
FONTES/POSIES OU CATETERES)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
63,02

53,63
2599,51
53,63
53,63
307,58
756,22
322,77
307,58

382,83
634,36
789,38
3108,83
1239,33
408,01
2380,50
14492,09
628,03
351,30
310,48
501,91

634,36

pg.:85/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
35010258

Descrio do Procedimento

35010266

PLANEJAMENTO BRAQUITERPICO COMPUTADORIZADO COMPLEXO (POR INSERO) (> 9


FONTES/POSIES OU CATETERES)
IMOBILIZADOR - CONFECO DE SISTEMA DE IMOBILIZAO (CABEA, PESCOO, MEMBRO) (UNITRIO)

35010274
35010282
35010290
35010304
35020040
35020059
35020067
35020075
35020083
35020105
35020113
35020121
35020130
35020148

36010138

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
787,56

307,58

IMOBILIZADOR - CONFECO DE SISTEMA DE IMOBILIZAO (TRAX, ABDOME E PELVE) (UNITRIO)

500,00

SIMULAO DE TRATAMENTO - INTERMEDIRIA


SIMULAO DE TRATAMENTO - COMPLEXA
RADIOTERAPIA CONFORMADA TRIDIMENSIONAL PARA PRSTATA, SNC + PULMO
IMPLANTE TEMPORRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRDIO - QUALQUER LOCALIZAO POR REGIO ANATMICA (POR TRATAMENTO)
IMPLANTE TEMPORRIO DE BAIXA TAXA DE DOSE COM FIOS DE IRDIO - TUMORES GINECOLGICOS OU
UROLGICOS OU PARTES MOLES (POR TRATAMENTO)
IMPLANTE COM IODO 125 OU OURO 198 - QUALQUER LOCALIZAO - POR REGIO ANATMICA (POR
TRATAMENTO)
IMPLANTE OFTALMOLGICO COM PLACA RADIOATIVA (POR TRATAMENTO)
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE - QUALQUER LOCALIZAO (POR INSERO)
RADIOCIRURGIA ESTEREOTXICA - NVEL I, LESO NICA E/OU UM ISOCENTRO
RADIOCIRURGIA ESTEREOTXICA - NVEL II, DUAS LESES E/OU DOIS A QUATRO ISOCENTROS
RADIOCIRURGIA ESTEREOTXICA - NVEL III, TRS LESES E/OU MAIS DE QUATRO ISOCENTROS
MOLDAGEM/IMPLANTE COM CSIO - OUTRAS LOCALIZAES (POR TRATAMENTO)
BRAQUITERAPIA PERMANENTE DE PRSTATA COM FONTES RADIOATIVAS EM PROCEDIMENTO NICO VALOR INCLUI HONORRIOS MDICOS REFERENTES A: ESTUDO DE VOLUME, PR-PLANEJAMENTO,
SIMULAO, INSERO INTERSTICIAL DAS FONTES RADIOATIVAS, AVALIAO DOSIMTRICA PSIMPLANTE - CUIDADOS CLNICOS
RESSONNCIA MAGNTICA DE BOLSA ESCROTAL

380,00
400,00
12162,18
3938,65

3387,24

3938,65

3
3
3
4
5
3
5

3108,83
4091,85
18309,00
21445,71
24848,14
2474,49
18600,85

2,8224

945,68

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:86/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

36010146
36010154
36010189

RESSONNCIA MAGNTICA FETAL


RESSONNCIA MAGNTICA DE MO
ANGIO-RM (CRNIO OU PESCOO OU TRAX OU ABDOME SUPERIOR OU PELVE) - ARTERIAL E VENOSA

36010200
36010219
36010227
36010235
36010243
36010251

RM DE CRNIO
RM DE COLUNA CERVICAL
RM DE COLUNA TORCICA
RM DE COLUNA LOMBOSSACRA
RM DE PESCOO (NASOFARINGE, OROFARINGE, LARINGE, TRAQUEIA, TIREOIDE, PARATIREOIDE)
RM DE PLEXO BRAQUIAL (DESFILADEIRO TORCICO) OU LOMBOSSACRAL (NO INCLUI COLUNA
CERVICAL OU LOMBAR)
RM DE TRAX (MEDIASTINO, PULMO, PAREDE TORCICA)
RM DE CORAO - MORFOLGICA E FUNCIONAL
RM DE ABDOME SUPERIOR (FGADO, PNCREAS, BAO, RINS, SUPRARRENAIS, RETROPERITNIO)
RM DE BACIA (ARTICULAES SACROILACAS)
RM DE ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR (BILATERAL)
RM DE MEMBRO INFERIOR UNILATERAL (NO INCLUI ARTICULAES)
RM DE MEMBRO SUPERIOR UNILATERAL (NO INCLUI ARTICULAES)
RM DE SELA TRCICA (HIPFISE)
PERFUSO CEREBRAL POR RM
ESPECTROSCOPIA POR RM
RM DE FACE (INCLUI SEIOS DA FACE , RBITA BILATERAL E OSSO TEMPORAL BILATERAL)
RM DE CORAO - MORFOLGICA E FUNCIONAL + PERFUSO + STRESS
RM DE CORAO - MORFOLGICA E FUNCIONAL + PERFUSO + VIABILIDADE MIOCRDICA
RM DE MAMA (UNILATERAL)
RM DE PELVE (NO INCLUI ARTICULAES COXOFEMORAIS)

36010260
36010278
36010286
36010294
36010308
36010332
36010367
36010375
36010383
36010391
36010405
36010413
36010421
36010430
36010448

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
2,8224
971,53
2,8224
971,53
2,8224 1184,43

1
1
1
1
1
1

2,8224
2,8224
2,8224
2,8224
2,8224
2,8224

1184,43
1184,43
1184,43
1184,43
1184,43
1184,43

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2,8224
2,8224
2,8224
2,8224
2,8224
2,8224
2,8224
4,0000
1,0000
1,0000
4,0000
5,0000
5,0000
4,0000
4,0000

1184,43
1184,43
1184,43
1184,43
1184,43
1184,43
1184,43
975,81
411,49
411,49
975,81
1399,32
1522,80
975,81
1184,43
pg.:87/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
36010456
36010464
36010472
36010480
36010499
36010502
36010510
36010529
36010537
36010545
37010000
37010018
37010026
37010042
39010015
39010023
39010031
39010040
39010058
39010066
39010074
39010082
39010090
39010104

Descrio do Procedimento
RM ARTICULAR (POR ARTICULAO)
ANGIO-RM DE AORTA TORCICA
ANGIO-RM DE AORTA ABDOMINAL
HIDRO-RM (COLANGIO-RM OU URO-RM OU MIELO-RM OU SIALO-RM OU CISTOGRAFIA POR RM)
RM ENDOCAVITRIA (ENDORRETAL OU ENDOVAGINAL)
RECONSTRUO TRIDIMENSIONAL - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE
ARTRO-RM (INCLUIR A PUNO ARTICULAR) - POR ARTICULAO
ENDOSCOPIA VIRTUAL POR RM - ACRESCENTAR AO EXAME DE BASE
RESSONNCIA MAGNTICA DE P (ANTEP)
RESSONNCIA MAGNTICA DE PNIS
TAXA DE EQUIPAMENTO DE VDEO PARA DIAGNSTICO
TAXA DE EQUIPAMENTO DE VDEO PARA CIRRGIA
TAXA DE EQUIPAMENTO DE LASER
TAXA DE EQUIPAMENTO DE VDEO PARA ARTROSCOPIA
INVESTIGAO ULTRASSNICA SEM REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA)
INVESTIGAO ULTRASSNICA COM REGISTRO GRFICO (QUALQUER REA)
PLETISMOGRAFIA VENOSA OU ARTERIAL (POR LATERALIDADE OU SEGMENTO)
OSCILOMETRIA (POR LATERALIDADE OU TERRITRIO)
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS INFERIORES
PLETISMOGRAFIA (QUALQUER TIPO) - MEMBROS SUPERIORES
PROPEDUTICA VASCULAR INSTRUMENTAL
TESTE DE EREO PENIANA FRMACO-INDUZIDO
TERMOMETRIA CUTNEA (POR LATERALIDADE: PESCOO, MEMBROS, BOLSA ESCROTAL, POR
TERRITRIO PENIANO)
PLETISMOGRAFIA PENIANA NOTURNA (3 NOITES)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
1
1
1
1
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
4,0000
975,81
4,0000 1029,27
4,0000 1029,27
4,0000
975,81
4,0000
704,96
0,5000
311,71
4,0000 1029,27
704,96
2,8224
971,53
2,8224
945,68
466,76
466,76
272,29
466,76
31,51
63,02
78,78
31,51
94,54
63,02
94,54
63,02
39,38
-

236,32

pg.:88/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
39010112
39010120
39020010
39020029
39020037
39020045
39020053
39020070
39020088
39020096
39030016
39030024
39030032
39030040
39030059
39030067
39030075
39030083
39030091
39030105
39030113

Descrio do Procedimento
INVESTIGAO ULTRASSNICA COM TESTE DE STRESS EM ESTEIRA E COM REGISTRO GRFICO
(QUALQUER REA)
ESTESIOMETRIA
ESCLEROTERAPIA - POR SESSO (MEDICAO/MATERIAL INCLUDOS)
INJEO INTRA-ARTERIAL MEDICAMENTOSA - HONORRIO MDICO
BOTA DE UNNA - HONORRIO MDICO
CURATIVO DE EXTREMIDADES - HONORRIO MDICO
PULSOTERAPIA (POR SESSO)
FULGURAO DE TELANGIECTASIAS (POR GRUPO DE 15)
LIMPEZA DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA PARA QUIMIOTERAPIA (PORTOCATH
OU OUTROS)
COLOCAO DE CATETER VENOSO CENTRAL DE LONGA PERMANNCIA PARA QUIMIOTERAPIA
(PORTOCATH OU OUTROS)
DISSECO DE VEIA OU COLOCAO DE CATETER VENOSO
INTERRUPO DO FLUXO VENOSO PARCIAL OU TOTAL
HIPERTENSO PORTA - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TIPO)
RESTAURAO DO FLUXO VENOSO POR DERIVAO (OU QUALQUER TIPO)
TROMBECTOMIA VENOSA
VARIZES COM OU SEM SNDROME PS-FLEBTICA - CADA MEMBRO
COLOCAO PERCUTNEA DE FILTRO DE VEIA CAVA INFERIOR
INTERRUPO CIRRGICA DE VEIA CAVA INFERIOR
PUNO DE VEIA CENTRAL COM COLOCAO DE CATETER VENOSO
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA)
UNILATERAL
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO (COM SAFENECTOMIA RADICAL INTERNA E/OU EXTERNA)
BILATERAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
200,00

1
-

20,12
33,32
31,51
63,02
63,02
256,98
70,89
31,51

352,90

2
6
5
4
3
4
4
3

1
1
3
2
2
1
1
2
1

132,34
447,18
1729,23
1729,23
1729,23
397,01
846,96
838,15
173,11
749,93

1235,16

pg.:89/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
39030121
39030148
39030156
39030172
39030199
39030202
39040119
39040208
39040216
39040224
39040232
39040240
39040259
39040267
39040275
39040283
39040291
39040305
39040313
39040321
39040330
39040348
39040356
39040364
39040372
39040380

Descrio do Procedimento
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO PELA TCNICA DE LINTON
VARIZES ESOFGICAS - TRATAMENTO CIRRGICO
VARIZES - TRATAMENTO CIRRGICO (SEM SAFENECTOMIA) UNILATERAL
SNDROME PS-TROMBTICA - TRATAMENTO CIRRGICO UNILATERAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE IMPOTNCIA COEUNDI VENOSA
CATETERISMO UMBILICAL
CIRURGIA PARA TRATAMENTO DE ANEURISMA (OUTROS ANEURISMAS)
TUMOR CAROTDEO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENDARTERECTOMIA CAROTDEA (QUALQUER TCNICA)
LIGADURA DE CARTIDA OU RAMOS
PONTES TRANSCERVICAIS (QUALQUER TIPO)
REVASCULARIZAO (PONTE) TRONCOS SUPRA-ARTICOS
REVASCULARIZAO ARTERIAL DE MEMBRO SUPERIOR - QUALQUER TIPO
CATETERISMO DA ARTRIA RADIAL PARA PAM
REVASCULARIZAO DA ARTRIA HIPOGSTRICA
REVASCULARIZAO DA ARTRIA MESENTRICA SUPERIOR OU INFERIOR
REVASCULARIZAO DA ARTRIA PENIANA
REVASCULARIZAO DA ARTRIA RENAL UNILATERAL
REVASCULARIZAO DO TRONCO CELACO
ANGIOPLASTIA OU DILATAO TRANSOPERATRIA
ARTERIOPLASTIA FEMORAL PROFUNDA
ENDARTERECTOMIA AORTO-ILACA
ENDARTERECTOMIA ILACO-FEMORAL (C/S REMENDO)
REVASCULARIZAO AORTO-FEMORAL UNILATERAL
REVASCULARIZAO (OU PONTE) AORTO-BIFEMORAL
REVASCULARIZAO (OU PONTE) AORTO-ILACA UNILATERAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
5
3
2
1
3
1
5
1
1
4
1
4
2
6
2
3
2
3
2
6
3
6
2
1
5
3
6
3
2
3
6
3
6
3
4
1
5
2
6
3
5
2
5
2
6
3
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
485,23
1058,71
441,12
485,23
1235,16
132,34
1579,25
1491,00
1729,23
846,96
1491,00
1967,43
1491,00
132,34
1341,03
1896,84
1055,68
1729,23
1896,84
838,15
838,15
1411,61
970,49
1235,16
1896,84
1155,75
pg.:90/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
39040399
39040402
39040410
39040429
39040437
39040445
39040453
39040461
39040470
39040488
39040500
39040518
39040534
39040550
39040569
39040577
39040585
39040593
39050025
39050033
39050041
39050050
39050068
39050076
39050084
39050092

Descrio do Procedimento
PONTE AXILOFEMORAL
PONTE AXILOBIFEMORAL
PONTE FEMOROFEMORAL CRUZADA
PONTE FEMOROPOPLTEA
REVASCULARIZAO (PONTE) DISTAL
REOPERAO DE AORTA ABDOMINAL OU PONTE ARTICA
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL INFRARRENAL
ANEURISMA DE CARTIDA, SUBCLVIA, AXILAR, ILACA, FEMORAL, POPLTEA
ANEURISMA DE AORTA TORACOABDOMINAL E/OU ABDOMINAL SUPRARRENAL
ANEURISMA DE ARTRIAS VISCERAIS (ESPLNICA, RENAL, HEPTICA)
RETIRADA DE PRTESE INTRAVASCULAR
REVASCULARIZAO AORTO-BIILACA
REVASCULARIZAO DE ARTRIA CEREBRAL
COLOCAO PERCUTNEA DE PRTESE INTRAVASCULAR
ANGIOPLASTIA TRANSLUMINAL TRANSOPERATRIA (POR ARTRIA)
CORREO DAS DISSECES DA AORTA
TRATAMENTO CIRRGICO DA ISQUEMIA CEREBRAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE SNDROME VERTEBROBASILAR
ANASTOMOSE LINFOVENOSA
LINFANGIOPLASTIA
LINFEDEMA - RESSECO PARCIAL
LINFEDEMA - RESSECO TOTAL
LINFEDEMA GENITAL - RESSECO
TRATAMENTO DA LINFORRAGIA NO TRANSPLANTE RENAL
DOENA DE HODGKIN - ESTADIAMENTO CIRRGICO
PUNO BIPSIA GANGLIONAR

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
6
3
4
2
5
2
5
2
7
3
7
3
5
2
7
4
6
3
6
2
6
3
5
2
3
1
4
1
7
2
6
2
5
3
4
1
4
2
4
1
5
2
4
2
4
1
4
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1155,75
1155,75
1155,75
1155,75
1729,23
1896,84
1729,23
1579,25
2205,65
1411,61
1579,25
1729,23
1058,71
708,42
1146,94
3859,87
1781,25
1579,25
1155,75
1155,75
1155,75
1579,25
811,68
573,46
846,96
35,28
pg.:91/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
39050106
39060020
39060039
39060047
39060055
39060071
39070026
39070034
39070042
39070050
39070069
39080013
39080021
39080030
39080048
39080056
39080064
39080072
39080080
39090019
39090027
39090035
39090043
39090051
39090060
39100014

Descrio do Procedimento
MARSUPIALIZAO DE LINFOCELE
NEUROTRIPSIA - CADA EXTREMIDADE
SIMPATECTOMIA LOMBAR - CADA LADO
SIMPATECTOMIA CERVICOTORCICA - CADA LADO (QUALQUER TCNICA)
SNDROME DO DESFILADEIRO TORCICO CIRRGICO - CADA LADO
DESCOMPRESSO CERVICOBRAQUIAL - CADA LADO (QUALQUER TCNICA)
ENXERTO DE PELE - CADA EXTREMIDADE
FASCIOTOMIA - CADA EXTREMIDADE
HEMANGIOMA, LINFANGIOMA, NEVUS - TRATAMENTO CIRRGICO AT 5 LESES
LCERA OU NECROSE - DESBRIDAMENTO CIRRGICO (CADA EXTREMIDADE)
HEMANGIOMAS EXTENSOS - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA AORTO-CAVA, RENO-CAVA, LIO-ILACA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA ARTERIOVENOSA CERVICAL OU CEFLICA EXTRACRANIANA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA ARTERIOVENOSA DOS GRANDES VASOS INTRATORCICOS - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA ARTERIOVENOSA DOS MEMBROS - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA RADICAL
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA PARA REDUO DE FLUXO
FSTULA ARTERIOVENOSA CONGNITA - CIRURGIA COMPLEMENTAR
FSTULA OU M-FORMAO ARTERIOVENOSA CONGNITA - EMBOLIZAO
FSTULA ARTERIOVENOSA DIRETA
FSTULA ARTERIOVENOSA COM ENXERTO
COLOCAO DE SHUNT TEMPORRIO
COLOCAO DE SHUNT DEFINITIVO
RETIRADA DE SHUNT TEMPORRIO
RETIRADA DE SHUNT DEFINITIVO OU DESATIVAO DE FAV
ANEURISMA ROTO COM DISSECO AGUDA DA AORTA (QUALQUER SEGMENTO)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
1
2
1
3
1
4
1
5
1
5
2
3
1
3
1
2
1
2
1
4
1
7
3
6
2
7
3
4
2
7
3
6
2
4
2
6
2
2
1
4
2
1
1
3
2
3
2
7
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
500,00
352,90
441,12
617,57
1049,88
882,27
529,35
441,12
220,56
220,56
1155,75
2205,65
1579,25
2205,65
1155,75
2205,65
1279,27
811,68
1279,27
352,90
899,91
264,67
705,82
132,34
705,82
2205,65
pg.:92/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
39100022
39100030
39100049
39100057
39100065
39100073
39100081
39100090
39110010
39110028
39110036
39110044
39110052
39110060
39110079
39110087
39110095
39110109
39900002
40010015
40010023
40010031
40010040
40020010
40020029
40020037

Descrio do Procedimento
EMBOLECTOMIA OU TROMBECTOMIA
LESES VASCULARES INTRA-ABDOMINAIS
LESES VASCULARES CERVICAIS E CERVICOTORCICAS
LESES VASCULARES DE MEMBRO INFERIOR OU SUPERIOR - UNILATERAL
LESES VASCULARES TRAUMTICAS INTRATORCICAS
TRANSPLANTE RENAL - ANASTOMOSES VASCULARES NO RECEPTOR
EXPLORAO VASCULAR EM TRAUMAS DE OUTROS SEGMENTOS
EXPLORAO VASCULAR EM TRAUMAS TORCICOS E ABDOMINAIS
AMPUTAO AO NVEL DE PODODCTILOS
AMPUTAO AO NVEL DO P
AMPUTAO AO NVEL DA PERNA
AMPUTAO AO NVEL DA COXA
DESARTICULAO COXOFEMORAL
AMPUTAO AO NVEL DE QUIRODCTILOS
AMPUTAO AO NVEL DE MO
AMPUTAO AO NVEL DE ANTEBRAO
AMPUTAO AO NVEL DE BRAO
DESARTICULAO ESCAPULOUMERAL
OXIGENIOTERAPIA HIPERBRICA
COMISSUROTOMIA VALVAR SEM CEC
COMISSUROTOMIA VALVAR COM CEC
TROCA VALVAR NICA OU VALVOPLASTIA OU AMPLIAO DO ANEL VALVAR
TROCA VALVAR MLTIPLA
ANEURISMECTOMIA DE VENTRCULO ESQUERDO
PONTE DE SAFENA AORTO-CORONRIA, ANASTOMOSE MAMRIA-CORONRIA
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO COM CEC

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
1
6
2
5
2
4
2
7
3
6
3
5
3
7
3
1
1
2
1
3
2
3
2
4
2
1
1
2
1
2
2
3
2
3
2
6
2
6
3
7
3
8
3
6
3
6
3
7
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1155,75
1729,23
1896,84
1155,75
2205,65
1588,06
1155,75
1729,23
256,98
590,35
661,68
666,75
1058,71
220,56
308,78
666,75
638,97
757,04
330,73
2849,69
3462,86
3132,01
3859,87
3462,86
1323,39
3859,87
pg.:93/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

40020045
40020053
40030016
40030024
40030032

REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO SEM CEC


VENTRICULECTOMIA PARCIAL
CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - CORREO CIRRGICA
COARTAO DA AORTA - CORREO CIRRGICA
CIRURGIA PALIATIVA (ANASTOMOSE SISTMICA, BANDAGEM DA ARTRIA PULMONAR, AMPLIAO)

40030040
40030059
40030067
40030075
40030083
40030091

CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERATRIAL (CIA) COM CEC


CIRURGIA EM CRIANA DE BAIXO PESO COM CEC (10KG)
VALVOTOMIA SEM CEC
RESSECO (INFUNDBULO, SEPTO, MEMBRANAS E BANDAS)
TRANSPOSIES (VASOS E CMARAS)
REDIRECIONAMENTO DO FLUXO SANGUNEO (COM ANASTOMOSE DIRETA, RETALHO, TUBO) OU
DERIVAO CAVO-ATRIAL
CORREO CIRRGICA DA COMUNICAO INTERVENTRICULAR (CIV)
DERIVAO CAVO-ATRIAL
ANEURISMA DE AORTA TORCICA - CORREO CIRRGICA
ANEURISMA TORACOABDOMINAL - CORREO CIRRGICA
CARDIOTOMIA (FERIMENTO, CORPO ESTRANHO) - EXPLORAO
COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO
DRENAGEM DO PERICRDIO
PERICARDIOCENTESE OU PERICARDIOTOMIA
PERICARDIECTOMIA
TRANSPLANTE CARDACO (RECEPTOR)
BIPSIA DO MIOCRDIO
INSTALAO DE CATETERES INTRACAVITRIOS PARA MONITORAO HEMODINMICA
TRANSPLANTE CARDACO (DOADOR)

40030105
40030113
40040011
40040020
40040038
40040046
40040054
40040062
40040070
40040089
40040097
40040143
40040160

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
7
2
7
3
6
2
5
2
6
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
3462,86
3462,86
1341,03
1491,00
1491,00

6
6
5
6
6
6

3
3
2
2
2
2

1764,51
2205,65
1896,84
1729,23
4190,72
3859,87

7
6
7
7
5
1
4
2
4
8
4
3
5

3
2
3
3
2
1
2
1
2
3
1
1
2

3132,01
1310,79
3462,86
2378,01
1341,03
838,15
705,82
352,90
1146,94
3859,87
811,68
705,82
1341,03
pg.:94/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
40040178
40040186
40050017
40050025
40050033
40050041
40050092
40050106
40050122
40050130
40060012
40070034
40070042
40070050
40070069
40070077
40070085
40070093
40070107
40070115
40070123
40070131
40070140

Descrio do Procedimento
TRANSPLANTE CARDIOPULMONAR (DOADOR)
EMBOLECTOMIA PULMONAR
IMPLANTE DE MARCA-PASSO MONOCAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL OU VENTRICULAR)
RECOLOCAO DE ELETRODO OU GERADOR COM OU SEM TROCA DE UNIDADES
TROCA DE GERADOR
IMPLANTE DE DESFIBRILADOR INTERNO, PLACAS, ELETRODOS E GERADOR
RETIRADA DO SISTEMA (NO APLICVEL NA TROCA DE GERADOR)
INSTALAO DE MARCA-PASSO EPIMIOCRDIO TEMPORRIO
IMPLANTE DE MARCA-PASSO BICAMERAL (GERADOR + ELETRODO ATRIAL E VENTRICULAR)
REMOO DE CABO-ELETRODO DE MARCA-PASSO E/OU CRDIO-DESFIBRILADOR IMPLANTVEL COM
AUXLIO DE DILATADOR MECNICO, LASER OU RADIOFREQUNCIA
PERFUSIONISTA
CATETERISMO CARDACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM OU SEM OXIMETRIA
CINEANGIOCARDIOGRAFIA
CINEANGIOCARDIOGRAFIA COM RASHKIND
CINECORONARIOGRAFIA
CINECORONARIOGRAFIA COM AORTOGRAFIA COMPLETA
CINECORONARIOGRAFIA COM CAROTIDOANGIOGRAFIA BILATERAL
CORONARIOGRAFIA COM ANGIOPLASTIA (POR VASO)
ESTUDO ELETROFISIOLGICO (FUNO DO N SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUO)
ESTUDO ELETROFISIOLGICO (FUNO DO N SINOATRIAL E DO SISTEMA DE CONDUO) COM PROVAS
FARMACOLGICAS/ELTRICAS
CATETERISMO DIR + ESQ + CINEANGIOCARDIOGRAFIA
CATETERISMO DIREITO + ESQUERDO + CINECORONARIOGRAFIA + CINEANGIOCARDIOGRAFIA
VALVOPLASTIA PERCUTNEA COM CATETER (PULMONAR, ARTICA, MITRAL)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
8
3
6
1
3
1
3
1
3
1
3
1
1
1
3
1
3
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
2117,43
2849,69
705,82
705,82
705,82
1157,29
811,68
441,12
800,00
540,98

2
3
3
3
4
4
3
3
3

1
1
1
1
1
1
2
1
1

705,82
375,07
529,35
705,82
617,57
705,82
705,82
1146,94
264,67
393,82

4
4
4

1
1
1

794,04
882,27
2150,82

pg.:95/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
5
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1491,00

40070158

IMPLANTE DE STENT CORONRIO COM OU SEM ANGIOPLASTIA POR BALO CONCOMITANTE (1 VASO)

40070166
40070174

COLOCAO DE BALO INTRA-ARTICO


IMPLANTE DE CATETER DE SWAN-GANZ

1
-

1
-

705,82
132,34

40070182
40070190

HIPOTERMIA PROFUNDA COM OU SEM PARADA CIRCULATRIA TOTAL


INSTALAO DO CIRCUITO DE CIRCULAO EXTRACORPREA CONVENCIONAL OU EM CRIANA DE
BAIXO PESO
ATERECTOMIA CORONARIANA TRANSLUMINAL (QUALQUER TCNICA)
MAPEAMENTO DE FEIXES ANMALOS E FOCOS ECTPICOS POR ELETROFISIOLOGIA INTRACAVITRIA,
COM OU SEM PROVAS
ABLAO DE FOCOS ECTPICOS (ARRITMIAS) POR RADIOFREQUNCIA OU CIRURGIA
EQUIPE DE STAND BY
INSTALAO E MANUTENO DE CIRCUITO PARA ASSISTNCIA MECNICA CIRCULATRIA
PROLONGADA (TORACOTOMIA)
CATETERISMO CARDACO D E/OU E COM ESTUDO CINEANGIOGRFICO E DE REVASCULARIZAO
CIRRGICA DO MIOCRDIO
CATETERISMO CARDACO DIREITO COM ESTUDO ANGIOGRFICO DA ARTRIA PULMONAR
ESTUDO HEMODINMICO DAS CARDIOPATIAS CONGNITAS EM CRIANAS
CATETERISMO CARDACO DIREITO E/OU ESQUERDO COM TESTES DE SOBRECARGA
CATETERISMO DAS CMARAS CARDACAS DIREITAS E/OU ESQUERDAS POR TCNICA TRANSEPTAL
ESTUDO DO METABOLISMO DO MIOCRDIO COM CATETERISMO DO SEIO VENOSO
ESTUDO ULTRASSONOGRFICO INTRAVASCULAR
EMBOLOTERAPIA
ATERECTOMIA CORONRIA TRANSLUMINAL PERCUTNEA
ANGIOPLASTIA DA AORTA E RAMOS OU DA ARTRIA PULMONAR E RAMOS (POR VASO) OU CONEXES
SISTMICO-PULMONARES

6
6

2
2

900,00
750,00

3
3

2
1

1323,39
838,15

5
5

2
2
2

1323,39
661,68
1025,20

746,93

4
5
4
4
3
2
5
3
5

1
1
1
1
1
1
2
1

292,91
622,44
882,27
882,27
705,82
800,00
1113,07
1323,39
1152,83

40070212
40070220
40070239
40070247
40070255
40070263
40070271
40070280
40080064
40080102
40080293
40080439
40090019
40090051
40090124

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:96/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
40090175
40090272
40090280
40090299
40090302
40090310
40090329
41010019
41010027
41010035
41010043
41010051
41010060
41020014
41020022
41020030
41020049
41020057
41020073
41020090
41020111
41030010

Descrio do Procedimento
IMPLANTE TRANSLUMINAL PERCUTNEO DE RTESE INTRAVASCULAR
ATRIOSSEPTOSTOMIA POR CATETERISMO
IMPLANTE DE PRTESE INTRAVASCULAR NA AORTA, PULMONAR OU RAMOS, COM OU SEM
ANGIOPLASTIA
OCLUSO PERCUTNEA DE SHUNTS INTRACARDACOS
OCLUSO PERCUTNEA DO CANAL ARTERIAL
RETIRADA PERCUTNEA DE CORPOS ESTRANHOS VASCULARES
VALVOPLASTIA PERCUTNEA POR VIA ARTERIAL OU VENOSA
LBIO - BIPSIA
EXCISO EM CUNHA - LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHO - LBIO
EXCISO E SUTURA COM PLSTICA DE VERMELHO - LBIO
EXCISO COM RECONSTRUO TOTAL - LBIO
LBIO - EXCISO COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUO COM RETALHOS
BOCA - BIPSIA
BOCA - EXCISO DE TUMORES COM SUTURA
BOCA - EXCISO DE TUMORES MALIGNOS
EXCISO DE LESO MALIGNA COM RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS LOCAIS (MUCOSA OU PELE)
OPERAO DE PULL THROUGH PARA TUMORES DA BOCA COM ESVAZIAMENTO UNILATERAL
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUO COM RETALHO
DE PELE
OPERAO COMPOSTA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL E RECONSTRUO COM RETALHOS
OSTEOMIOCUTNEOS
LNGUA - BIPSIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
1
4
1
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1152,83
705,82
1491,00

5
5
3
4
3
3
5
4
1
2
4

2
2
1
2
1
2
2
3
3
1
1
2

1729,23
1341,03
749,93
899,91
92,63
220,56
749,93
617,57
1341,03
1058,71
92,63
447,18
441,12
846,96

5
5
6

3
3
3

1058,71
1058,71
1411,61

2205,65

57,16
pg.:97/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

41030028
41030036
41030044

GLOSSECTOMIA PARCIAL
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA
GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL

41030060

41040015
41040023
41040031
41040040
41040058
41040066
41040074

GLOSSECTOMIA COM PELVECTOMIA, MANDIBULECTOMIA, ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO


COM RETALHO DE PELE
GLOSSECTOMIA COM MANDIBULECTOMIA E ESVAZIAMENTO CERVICAL E RECONSTRUO CUSTA DE
RETALHOS OSTEOMIOCUTNEOS
GLNDULA SALIVAR - BIPSIA
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SUBLINGUAL
RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SUBMANDIBULAR
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM CONSERVAO DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO (ENXERTO) DO NERVO FACIAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL
PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECO DE PELE, CARTILAGEM E RECONSTRUO COM RETALHOS

41040082
41040090
41040104
41040112
41040120
41050010
41050029
41050037
41050045
41050053

PAROTIDECTOMIA TOTAL COM RESSECO DO RAMO ASCENDENTE DA MANDBULA


RESSECO DE TUMOR DE GLNDULA SALIVAR COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
RESSECO DE TUMOR DE PEQUENAS GLNDULAS
RESSECO DE GLNDULAS SALIVARES E RECONSTRUO COM ENXERTO OU RETALHO
PLASTIA DE DUCTO SALIVAR OU EXRESE DE CLCULO
BIPSIA DE CAVUM E OROFARINGE
BIPSIA DA HIPOFARINGE
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM ACESSO POR FARINGOTOMIA OU POR RETALHO JUGAL
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM RECONSTRUO (RETALHO OU ENXERTO)
RESSECO DE TUMOR DE RINOFARINGE VIA TRANSPALATINA OU TRANSMAXILAR

41030079

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
4
1
5
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
441,12
794,04
1058,71

1588,06

2205,65

3
3
5
6
5
6

2
2
3
3
2
3

194,09
617,57
749,93
1058,71
1588,06
794,04
1235,16

5
5
3
3
3
2
6
5
5

2
2
2
2
1
2
2
2

882,27
1058,71
529,35
617,57
194,09
224,88
102,21
749,93
1058,71
1155,75
pg.:98/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
41050061
41050070
41050088
41050100
41050118
41050126
41050134
41050142
41060016
41060024
41060032
41060040
41060059
41060075
41060083
41060105
41070011
41070020
41070038
41070046
41070054
41070062
41070070
41070089
41080017

Descrio do Procedimento
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE - FARINGOTOMIA (BASE DA LNGUA OU POSTERIOR)
FARINGOLARINGECTOMIA
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
FARINGOLARINGECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL, RECONSTRUO DA HIPOFARINGE E DO
ESFAGO
FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE COM MANDIBULECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE FARINGE POR MANDIBULOTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE NASOFARINGE VIA ENDOSCPICA
LARINGECTOMIA PARCIAL - CORDECTOMIA
LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL
LARINGECTOMIA TOTAL
LARINGECTOMIA TOTAL COM RECONSTRUO PARA FONAO
LARINGECTOMIA TOTAL OU PARCIAL COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
LARINGECTOMIA PARCIAL HORIZONTAL SUPRAGLTICA
LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRAGLTICA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
LARINGOFISSURA (INCLUSIVE COM CORDECTOMIA)
PLPEBRA - BIPSIA
RESSECO DE TUMORES DA PLPEBRA COM RECONSTRUO PARCIAL
RESSECO DE TUMORES DA PLPEBRA COM RECONSTRUO TOTAL
RESSECO DE TUMORES DA CAVIDADE ORBITRIA COM OU SEM MICROCIRURGIA
EXENTERAO DE RBITA
RESSECO DE TUMOR EM RBITA FECHADA
EXENTERAO E PAROTIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL
EXENTERAO DE RBITA E RECONSTRUO COM ENXERTO OU RETALHO
PIRMIDE NASAL - BIPSIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
5
2
5
3
7
4
7
6
5
5
5
5
5
5
5
5
5
4
3
4
7
5
5
5
5
-

4
3
3
2
2
2
2
2
2
3
2
2
2
2
2
3
3
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1058,71
1491,00
1341,03
2205,65
-

2117,43
1155,75
1491,00
379,37
682,65
1155,75
1491,00
1058,71
1155,75
882,27
1058,71
573,46
88,22
441,12
794,04
1032,86
882,27
1146,94
1235,16
1588,06
70,58
pg.:99/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
41080025
41080033
41080041
41080050
41080068
41090012
41090020
41090039
41090047
41090055

Descrio do Procedimento

41100018
41100026
41100034
41100042
41110013
41110021

TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR RINOTOMIA LATERAL


NARIZ - EXRESE DE TUMOR DE PELE (GRUPO AT 5 LESES)
NARIZ - EXRESE DE TUMOR E ENXERTO LIVRE
NARIZ - EXRESE DE TUMOR (PELE E CARTILAGEM) E RECONSTRUO COM RETALHO
EXRESE DE TUMOR NASAL COM RECONSTRUO TOTAL (RETALHO COMBINADO)
PAVILHO AURICULAR - BIPSIA
PAVILHO AURICULAR - EXRESE DE TUMOR
PAVILHO AURICULAR - EXRESE DE TUMOR COM RECONSTRUO CUSTA DE ENXERTO LIVRE
RESSECO DE TUMOR DE PAVILHO AURICULAR, INCLUINDO OSSO TEMPORAL E RECONSTRUO
EXRESE DE TUMOR COM ABORDAGEM CRANIOFACIAL ONCOLGICA - PAVILHO AURICULAR (TEMPO
FACIAL)
SEIOS PARANASAIS - BIPSIA (QUALQUER VIA)
RESSECO DO MESO E INFRAESTRUTURA DO MAXILAR SUPERIOR
RESSECO DO MAXILAR SUPERIOR, INCLUINDO EXENTERAO DE RBITA
RESSECO DO MAXILAR SUPERIOR E RECONSTRUO CUSTA DE RETALHOS
BIPSIA DE MANDBULA
RESSECO PARCIAL DA MANDBULA (SEGMENTAR OU SECCIONAL) (OSTEOMA/ODONTOMA > 5MM)

41110030
41110048
41110056
41110064
41110072
41110080
41120019
41120027

RESSECO PARCIAL COM ENXERTO SSEO (MANDBULA)


HEMIMANDIBULECTOMIA
HEMIMANDIBULECTOMIA COM COLOCAO DE PRTESE
HEMIMANDIBULECTOMIA COM ENXERTO SSEO
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO COM RETALHO OSTEOMIOCUTNEO
MANDIBULECTOMIA COM RECONSTRUO MICROCIRRGICA
LINFADENECTOMIA SUPERFICIAL
LINFADENECTOMIA PROFUNDA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
2
1
3
2
3
2
4
2
2
1
3
2
7
3
7
4
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
617,57
176,45
617,57
617,57
882,27
194,09
220,56
617,57
1764,51
1729,23

3
5
6
1
4

2
3
3
1
2

88,22
846,96
1235,16
1235,16
264,67
1049,88

4
4
5
5
5
6
1
2

2
2
2
3
3
3
1
1

794,04
1049,88
882,27
1058,71
1411,61
1588,06
194,09
441,12
pg.:100/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
41120035
41120051
41120078
41120086
41120094
41130014
41130022
41130030
41130049
41130057
41130065
41130073
41130081
41130090
41130103
42010012
42010020
42010039
42010047
42010055
42010071
42010080
42020018
42020026
42020034
42020042

Descrio do Procedimento
ESVAZIAMENTO CERVICAL PARCIAL UNILATERAL
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL UNILATERAL
ESVAZIAMENTO CERVICAL RADICAL AMPLIADO
CERVICOTOMIA EXPLORADORA
DRENAGEM DE ABSCESSO CERVICAL PROFUNDO
EXRESE DE CISTO OU FSTULA BRANQUIAL
EXRESE DE CISTO OU FSTULA TIREOGLOSSO
EXRESE DE TUMOR BENIGNO, CISTO OU FSTULA CERVICAL
RESSECO DE TUMOR GLMICO
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESCALENOTOMIA
LIGADURA DE CARTIDA
TRAQUEOSTOMIA (QUALQUER TCNICA)
ALARGAMENTO DE TRAQUEOTOMIA
PLASTIA DE TRAQUEOSTOMA
EXAMES BACTERIOSCPICOS DE LESO CUTNEA, MUCO OU LINFA
EXAME CITOLGICO DE LESO CUTNEA
EXAME MICOLGICO DIRETO
EXAME MICOLGICO - CULTURA E IDENTIFICAO DE COLNIA
INTRADERMO REAO - POR UNIDADE
TRICOGRAMA
COLETA DE RASPADO DRMICO EM LESES E STIOS ESPECFICOS PARA BACILOSCOPIA
ABRASO QUMICA
ACTINOTERAPIA - POR SESSO
BOTA DE UNNA - CONFECO
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURANTE DESBASTAMENTO - POR LESO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
2
4
2
5
3
4
2
2
2
3
2
3
2
3
2
5
3
3
2
3
1
3
2
2
1
3
1
5
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
749,93
961,66
1155,75
749,93
441,12
617,57
485,23
441,12
1491,00
617,57
352,90
617,57
352,90
220,56
326,42
15,76
15,76
15,76
23,62
14,18
40,96
7,32
291,45
15,76
55,13
78,78
pg.:101/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
42020069
42020085
42020093
42020107
42020140
42030013
42030021
42030030
42030048
42030056
42030064
42030072
42030080
42030102
42030110
42030129
42030137
42030145
42030153
42030161
42030170
42030188
42030196
42030200
42030218

Descrio do Procedimento
CRIOTERAPIA - GRUPO DE AT 5 LESES - POR SESSO
ESFOLIAO QUMICA - POR SESSO
INFILTRAO INTRALESIONAL CICATRICIAL E HEMANGIOMAS - POR SESSO
CAUTERIZAO QUMICA - POR GRUPO DE AT 5 LESES
FOTOTERAPIA COM UVA - POR SESSO
ABRASO CIRRGICA
BIPSIA DE PELE OU MUCOSA COM PUNCH
BIPSIA INCISIONAL
CIRURGIA DO ACNE (INCISO E ESVAZIAMENTO DE LESES ACNEICAS)
CURETAGEM DE LESES DE PELE - POR GRUPO DE AT 15 LESES
DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERAO
CRIOCIRURGIA (NITROGNIO LQUIDO) DE NEOPLASIAS CUTNEAS (COM OU SEM CURETAGEM) OU
ELETROCOAGULAO DE LESES DE PELE E MUCOSA - GRUPO DE AT 5 LESES
EXCISO E SUTURA DE LESES COM ROTAO DE RETALHOS
EXCISO E SUTURA DE HEMANGIOMA, LINFANGIOMA OU NEVUS - AT 5 LESES
EXCISO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA POR DOBRA UNGUEAL
EXCISO E SUTURA COM PLSTICA EM Z OU W
EXCISO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES - PELE OU MUCOSA - AT 5 LESES
EXRESE DE CALO
EXRESE DE CISTO SEBCEO
EXRESE DE LIPOMA
EXRESE DE UNHA
FULGURAO DE TELANGIECTASIA OU DERMATITE PAPULOSA - AT 15 LESES
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, FLEIMO, HEMATOMA OU PANARCIO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO
RETIRADA DE LESO POR SHAVING - GRUPO DE 5 LESES

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
1
-

1
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
135,89
135,89
47,27
94,54
42,53
220,56
61,75
88,22
52,94
70,58
132,34
152,19
-

352,90
220,56
132,34
352,90
132,34
88,22
132,34
132,34
88,22
88,22
92,63
110,29
110,29
pg.:102/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
42030226
42030234
42030242
42030250
42030269
43010016
43010024
43010032
43010040
43010059
43010067
43010075
43010083
43010091
43010105
43010113
43010121
43010148
43010156
43010164
43010172

Descrio do Procedimento
TRATAMENTO DE MIASE FURUNCULOIDE - POR LESO
BIPSIA DE UNHA
CIRURGIA DA HIDROSADENITE (POR REGIO)
CIRURGIA MICROGRFICA DE MOHS
LASER CIRURGIA (POR SESSO)
TRATAMENTO CIRRGICO DO REFLUXO GASTROESOFGICO/HRNIA DE HIATO OU REINTERVENO
SOBRE A TRANSIO ESOFAGOGSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) - VIA ABDOMINAL
TRATAMENTO CIRRGICO DO REFLUXO GASTROESOFGICO/HRNIA DE HIATO OU REINTERVENO
SOBRE A TRANSIO ESOFAGOGSTRICA (CARDIOPLASTIA, ESOFAGOPLASTIA) - VIA TORCICA
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO FARINGOESOFGICO
TRATAMENTO CIRRGICO DO DIVERTCULO ESOFGICO TORCICO
DERIVAO ESOFGICA SEM TORACOTOMIA
DERIVAO ESOFGICA COM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA SEM TORACOTOMIA
ESOFAGECTOMIA COM TORACOTOMIA
ESOFAGOSTOMIA
ESOFAGORRAFIA CERVICAL
ESOFAGORRAFIA TORCICA
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL COM OU SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL COM FARINGOLARINGOESOFAGECTOMIA E PLSTICA PARA
NEOESFAGO
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL OU TORCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
(AUTOTRANSPLANTE)
RESSECO DO ESFAGO CERVICAL E TORCICO E TRANSPLANTE COM MICROCIRURGIA
(AUTOTRANSPLANTE)
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES ESOFGICAS

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
3
2
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
110,29
92,63
379,37
405,84
291,14
882,27

1102,83

4
4
5
5
7
7
4
4
4
5
7

1
2
2
2
2
2
1
2
2
2
2

720,98
838,15
1146,94
1279,27
1341,03
1541,03
648,08
720,98
838,15
1197,66
2117,43

2117,43

1764,51

970,49
pg.:103/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
43010180
43010199
43010210
43010229
43010237
43020011
43020020
43020038
43020046
43020054
43020062
43020070
43020089
43020097
43020100
43020119
43020127
43020135
43020143
43020151
43020160
43020178
43020186
43020216
43020240

Descrio do Procedimento
TUNELIZAO ESOFGICA
DISSECO DO ESFAGO TORCICO (QUALQUER TCNICA)
ESOFAGOPLASTIA (COLOPLASTIA)
ESOFAGOPLASTIA (GASTROPLASTIA)
TRATAMENTO CIRRGICO DO MEGAESFAGO SEM RESSECO (OU CONSERVADOR)
CONVERSO DE ANASTOMOSE GASTROJEJUNAL (QUALQUER TCNICA)
DEGASTROGASTRECTOMIA COM OU SEM VAGOTOMIA
FECHAMENTO DE GASTROSTOMIA
GASTRORRAFIA
GASTROTOMIA PARA QUALQUER FINALIDADE (CORPO ESTRANHO OU LESO ISOLADA)
GASTROSTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL SEM VAGOTOMIA
GASTRECTOMIA PARCIAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL COM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA TOTAL VIA TORACOABDOMINAL COM OU SEM LINFADENECTOMIA
GASTRECTOMIA COM ESPLENECTOMIA, PANCREATECTOMIA PARCIAL E LINFADENECTOMIA C/S
TORACOTOMIA
GASTROENTEROANASTOMOSE
PILOROPLASTIA
VAGOTOMIA COM OPERAO DE DRENAGEM
VAGOTOMIA SUPERSELETIVA - QUALQUER TCNICA
TRATAMENTO CIRRGICO DAS VARIZES GSTRICAS
GASTRECTOMIA POLAR SUPERIOR COM RECONSTRUO JEJUNAL C/S TORACOTOMIA
GASTROPLASTIA PARA OBESIDADE MRBIDA (CIRURGIA GASTROINTESTINAL)
COLOCAO DE BANDA GSTRICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
6
2
5
2
5
2
5
2
4
2
5
2
3
1
3
1
3
1
3
1
5
2
4
2
5
2
6
2
6
2
6
2
3
3
3
4
5
6
7
5

1
1
2
2
2
2
2
2

Filme
Qtde. CRS
(m2)
846,96
1073,14
2593,83
2117,43
1049,88
1049,88
1341,03
485,23
441,12
485,23
485,23
961,66
961,66
1341,03
1341,03
1146,94
1323,39
-

749,93
749,93
846,96
846,96
1155,75
1341,03
1491,00
899,91
pg.:104/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
43030017
43030025
43030033
43030041
43030050
43030068
43030076
43030084
43030092
43030106
43030114
43030122
43030130
43030149
43030157
43030165
43030173
43030181
43030190
43030203
43030211
43030220
43030238
43030246
43030254
43030262

Descrio do Procedimento
APENDICECTOMIA NO COMPLICADA
APENDICECTOMIA COMPLICADA
AMPUTAO ABDOMINOPERINEAL DO RETO
AMPUTAO DO RETO POR PROCIDNCIA
COLECTOMIA PARCIAL COM OU SEM COLOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM ILEOSTOMIA
COLECTOMIA TOTAL COM LEO-RETO-ANASTOMOSE
COLOSTOMIA
DISTORO DE VOLVO POR LAPAROTOMIA
DISTORO DE VOLVO POR VIA ENDOSCPICA
ENTEROTOMIA E/OU ENTERORRAFIA (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROANASTOMOSE (QUALQUER SEGMENTO)
ENTEROPEXIA (QUALQUER SEGMENTO)
ESVAZIAMENTO PLVICO ANTERIOR OU POSTERIOR
ESVAZIAMENTO PLVICO TOTAL
FECHAMENTO DE ENTEROSTOMIA (QUALQUER SEGMENTO)
FECALOMA - REMOO MANUAL
ILEOSTOMIA
ILEOSTOMIA CONTINENTE (QUALQUER TCNICA)
INVAGINAO INTESTINAL SEM RESSECO - TRATAMENTO CIRRGICO
JEJUNOSTOMIA
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL
PROCIDNCIA DO RETO - REDUO MANUAL
ENTERECTOMIA (RESSECO DE INTESTINO DELGADO)
RETOSSIGMOIDECTOMIA ABDOMINAL
DIVERTCULO DE MECKEL - EXRESE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
3
1
6
2
3
2
5
2
6
2
6
2
3
1
3
1
2
3
2
3
2
3
2
5
2
6
3
3
1
3
1
4
2
3
1
3
1
6
2
2
4
1
5
2
4
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
811,68
811,68
1491,00
838,15
1155,75
1341,03
1491,00
811,68
811,68
265,40
811,68
811,68
811,68
1235,16
1588,06
811,68
176,45
811,68
846,96
811,68
811,68
1967,43
114,70
811,68
1491,00
702,99
pg.:105/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
43030270
43030289
43030297
43030300
43030319
43030327
43030335
43040012
43040020
43040039
43040047
43040055
43040063
43040071
43040080
43040098
43040101
43040110
43040128
43040136
43040144
43040152
43040160
43040179
43040187
43040195

Descrio do Procedimento
FIXAO DO RETO POR VIA ABDOMINAL (SACROPROMONTOFIXAO)
TUMOR ANORRETAL - EXCISO LOCAL
ESPORO RETAL - RESSECO
CIRURGIA DE ABAIXAMENTO (QUALQUER TCNICA)
CIRURGIA DE ACESSO POSTERIOR
PROCTOCOLECTOMIA TOTAL COM RESERVATRIO ILEAL
MEMBRANA DUODENAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ABSCESSO ANORRETAL - DRENAGEM
ABSCESSO ISQUIORRETAL - DRENAGEM
CERCLAGEM ANAL
CORPO ESTRANHO DO RETO - RETIRADA
DILATAO DIGITAL OU INSTRUMENTAL DO NUS E/OU DO RETO
ESTENOSE ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO (QUALQUER TCNICA)
ESFINCTEROPLASTIA ANAL (QUALQUER TCNICA)
FSTULA RETOVAGINAL E FSTULA ANAL EM FERRADURA - TRATAMENTO CIRRGICO
FISSURECTOMIA (COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA) OU ESFINCTEROTOMIA
FISTULECTOMIA ANAL EM UM TEMPO
FISTULECTOMIA ANAL EM DOIS TEMPOS
HEMORROIDAS - LIGADURA ELSTICA (POR SESSO)
HEMORROIDAS - TRATAMENTO ESCLEROSANTE (POR SESSO)
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA COM OU SEM ESFINCTEROTOMIA
LACERAO ANORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA PERINEAL
LESO ANAL - ELETROCAUTERIZAO
PRURIDO ANAL - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTITUIO DO ESFNCTER ANAL POR PLSTICA MUSCULAR
TROMBOSE HEMORROIDRIA - EXRESE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
1
1
4
2
6
2
6
2
6
2
4
1
2
2
3
2
2
1
1
2
1
4
1
1
1
2
1
2
1
3
1
2
1
2
1
1
5
2
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
811,68
441,12
314,88
1491,00
1049,88
1729,23
1579,25
194,09
291,14
220,56
194,09
92,63
441,12
573,46
811,68
220,56
441,12
441,12
92,63
92,63
441,12
441,12
158,81
260,51
1491,00
132,34
pg.:106/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
43040209
43040217
43040225
43040233
43040241
43040250
43040268
43050018
43050026
43050034
43050042
43050050
43050069
43050077
43050085
43050093
43050107
43050115
43050123
43050131
43050140
43050158
43050166
43050174
43050182
43050204

Descrio do Procedimento
RESSECO DE PLICOMA ANAL
HEMORROIDAS - FOTOCOAGULAO COM RAIO INFRAVERMELHO (POR SESSO)
CRIPTECTOMIA
FISTULECTOMIA ANORRETAL COM ABAIXAMENTO MUCOSO
PAPILECTOMIA
RECONSTRUO TOTAL ANOPERINEAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE RETOCELE
ABSCESSO OU CISTO HEPTICO - DRENAGEM CIRRGICA
PUNO HEPTICA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO
BIPSIA HEPTICA TRANSPARIETAL
CATETERISMO ARTERIAL PARA QUIMIOTERAPIA
DESVASCULARIZAO HEPTICA
DRENAGEM BILIAR TRANS-HEPTICA
HEPATORRAFIA
LOBECTOMIA HEPTICA
ENUCLEAO DE METSTASE HEPTICA
SEGMENTECTOMIA HEPTICA
TRISEGMENTECTOMIA HEPTICA
COLDOCO OU HEPATICOPLASTIA
COLECISTOSTOMIA
COLDOCO OU HEPATICOJEJUNOSTOMIA (QUALQUER TCNICA)
COLEDOCODUODENOSTOMIA
COLEDOCOTOMIA OU COLEDOCOSTOMIA
COLECISTECTOMIA COM FSTULA BILIODIGESTIVA (QUALQUER TCNICA)
COLECISTECTOMIA COM OU SEM COLANGIOGRAFIA
PROCEDIMENTO SOBRE A PAPILA (QUALQUER TCNICA)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
1
1
6
2
2
1
3
1
3
1
3
4
2
4
2
4
2
4
1
6
3
4
2
5
2
6
3
5
2
3
1
5
2
5
2
5
2
5
2
5
2
4
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
132,34
92,63
76,89
622,44
76,89
1237,56
475,99
617,57
485,23
220,56
617,57
899,91
846,96
617,57
1588,06
846,96
1491,00
2117,43
1235,16
749,93
961,66
961,66
846,96
1155,75
961,66
1049,88
pg.:107/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
43050212
43050239
43050247
43050255
43050263
43050280
43050298
43050301
43050328
43050336
43050344
43050352
43050360
43050379
43050387
43050395
43060013
43060021
43060030
43060048
43060056
43060064
43060080
43060099
43060102
43060110

Descrio do Procedimento
HEPATORRAFIA COMPLEXA COM LESO DE ESTRUTURAS VASCULARES BILIARES
COLEDOSCOPIA INTRAOPERATRIA
TRANSPLANTE HEPTICO (RECEPTOR)
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR SEM HEPATECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE VESCULA BILIAR OU DA VIA BILIAR COM HEPATECTOMIA
SEQUESTRECTOMIA HEPTICA
ANASTOMOSE BILIODIGESTIVA INTRA-HEPTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DE ESTENOSE CICATRICIAL DAS VIAS BILIARES
RESSECO DE CISTO HEPTICO SEM HEPATECTOMIA
BIPSIA HEPTICA CIRRGICA
RESSECO DE CISTO HEPTICO COM HEPATECTOMIA
ALCOOLIZAO PERCUTNEA DIRIGIDA DE TUMOR HEPTICO
RADIOABLAO DE TUMOR HEPTICO
RESSECO DE CISTO DE COLDOCO
TERMOABLAO DE TUMOR HEPTICO
TRANSPLANTE HEPTICO (DOADOR)
PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA
PANCREATODUODENECTOMIA COM OU SEM LINFADENECTOMIA
PANCREATOENTEROSTOMIA
PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM INTERNA (QUALQUER TCNICA)
PANCREATECTOMIA PARCIAL OU SEQUESTRECTOMIA
PANCREATORRAFIA
ENUCLEAO DE TUMORES PANCRETICOS
BIPSIA DE PNCREAS POR PUNO DIRIGIDA
BIPSIA DE PNCREAS POR LAPAROTOMIA
PANCREATECTOMIA CORPO CAUDAL COM PRESERVAO DO BAO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
2
4
8
3
5
3
6
3
6
2
6
2
6
2
5
2
3
1
6
2
3
3
5
1
3
8
3
3
2
7
2
4
2
4
2
5
2
4
2
5
1
3
1
5
1
5
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1729,23
220,56
4631,84
1058,71
1967,43
1341,03
1729,23
1235,16
846,96
441,12
961,66
393,82
749,93
961,66
220,56
3607,41
749,93
1967,43
961,66
1729,23
1341,03
811,68
961,66
485,23
811,68
1279,27
pg.:108/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
43070019
43070027
43070035
43080014
43080022
43080030
43080049
43080057
43080065
43080081
43080090
43080103
43080111
43080120
43080146
43080154
43080162
43080170
43080189
43080197
43080200
43080219
43080227
43080235
43080243
43080251

Descrio do Procedimento
BIPSIA ESPLNICA (QUALQUER VIA)
ESPLENORRAFIA
ESPLENECTOMIA TOTAL OU PARCIAL
BIPSIA DE PAREDE ABDOMINAL
CISTO SACRO - TRATAMENTO CIRRGICO
DISTASE DOS RETOS ABDOMINAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HERNIORRAFIA COM RESSECO INTESTINAL (ESTRAGULADA)
HERNIORRAFIA SEM RESSECO INTESTINAL (ENCARCERADA)
HERNIORRAFIA CRURAL UNILATERAL
HERNIORRAFIA DIAFRAGMTICA POR VIA TORCICA
HERNIORRAFIA DIAFRAGMTICA POR VIA ABDOMINAL
HERNIORRAFIA EPIGSTRICA
HERNIORRAFIA INCISIONAL
HERNIORRAFIA INGUINAL UNILATERAL
HERNIORRAFIA LOMBAR
HERNIORRAFIA RECIDIVANTE
HERNIORRAFIA UMBILICAL
LAPAROTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIPSIA
LAPAROTOMIA PARA DRENAGEM DE ABSCESSO
LAPAROTOMIA PARA LIBERAO DE BRIDAS EM VIGNCIA DE OCLUSO
PARACENTESE ABDOMINAL
PNEUMOPERITNIO (POR SESSO)
RESSUTURA DA PAREDE ABDOMINAL POR DEISCNCIA TOTAL OU EVISCERAO
REPARAO DE OUTRAS HRNIAS (INCLUI HERNIORRAFIA MUSCULAR)
RESSECO DE CISTO OU FSTULA DE RACO
RESSECO DE FSTULA OU CISTO OU RESTO DO DUCTO ONFALOMESENTRICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
4
1
4
1
2
1
2
1
4
1
3
1
3
1
6
2
3
2
2
1
3
1
2
1
3
1
3
1
2
1
4
1
4
1
4
1
1
3
1
2
1
2
1
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
326,42
617,57
848,28
194,09
352,90
379,37
811,68
749,93
811,68
1967,43
617,57
485,23
573,46
441,12
485,23
749,93
485,23
573,46
617,57
573,46
220,56
176,45
485,23
485,23
441,12
485,23
pg.:109/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
43080294
43080308
43080316
43080324
43080332
43080340
44010010
44010028
44010036
44010044
44010052
44010079
44010087
44020015
44030010
44030029
44040016
44040024
44040032
44040059
44040067
44040083
44040105
44040113
45010013
45010021

Descrio do Procedimento
EPIPLOPLASTIA
LAVAGEM PERITONEAL
EVENTRAO DIAFRAGMTICA - TRATAMENTO CIRRGICO
RECONSTRUO DA PAREDE ABDOMINAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO
OMENTECTOMIA
RESSECO DE TUMOR DE PAREDE ABDOMINAL PLVICA
BIPSIA DE PARATIREOIDE
RESSECO DE ADENOMA DE PARATIREOIDE
PARATIREOIDECTOMIA SUBTOTAL
PARATIREOIDECTOMIA COM TORACOTOMIA (ESTERNOTOMIA)
PARATIREOIDECTOMIA COM ESVAZIAMENTO CERVICAL UNILATERAL
PARATIREOIDECTOMIA TOTAL COM IMPLANTE DE PARATIREOIDES
REIMPLANTE DE PARATIREOIDE PREVIAMENTE PRESERVADA
ADRENALECTOMIA UNILATERAL
BIPSIA DO TIMO
TIMECTOMIA
BIPSIA DE TIREOIDE
BCIO INTRATORCICO MERGULHANTE - EXTIRPAO POR VIA TRANSESTERNAL
TIREOIDECTOMIA PARCIAL UNILATERAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL
TIREOIDECTOMIA TOTAL COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR UNILATERAL
ISTMECTOMIA OU NODULECTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO
TRATAMENTO CIRRGICO DO HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDRIO
AMNIOCENTESE
COLPOSCOPIA/VULVOSCOPIA/VAGINOSCOPIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
2
1
5
2
6
2
3
2
4
1
1
1
3
2
4
2
5
3
5
3
4
2
4
2
5
3
2
1
5
2
1
5
3
3
2
5
3
5
3
4
2
4
3
4
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
441,12
352,90
1579,25
1235,16
749,93
702,99
573,46
705,82
794,04
1341,03
1058,71
970,49
529,35
1332,91
264,67
973,55
176,45
1341,03
749,93
961,66
970,49
379,37
961,66
1235,16
88,22
45,88
pg.:110/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
45010030
45010048
45010056
45010064
45010072
45010080
45010099
45010102
45010110
45010129
45010137
45010153
45010161
45010170
45010188
45020019
45020027
45020051
45020060
45020078
45020094
45020205

Descrio do Procedimento
EXAME A FRESCO - VAGINAL E CERVICAL
LAPAROSCOPIA DIAGNSTICA
PERSUFLAO TUBRIA DIAGNSTICA - INCLUINDO GS
TESTE DE HUHNER
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO
CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO COM ESTMULO OCITCICO
CARDIOTOCOGRAFIA INTRAPARTO
DOPPLERFLUXOMETRIA
PERFIL BIOFSICO DO FETO
AMNIOCENTESE POR ULTRASSONOGRAFIA OBSTTRICA
HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA
CORDOCENTESE
BIPSIA DE VILO CORIAL
AMNIOSCOPIA
COLETA DE MATERIAL CERVICOVAGINAL
CRIOCAUTERIZAO DE COLO DO TERO
ELETROCOAGULAO DE COLO DO TERO
HISTEROSCOPIA CIRRGICA COM RESSECTOSCPIO PARA MIOMECTOMIA, POLIPECTOMIA,
METROPLASTIA, ENDOMETRECTOMIA
HISTEROSCOPIA CIRRGICA SEM RESSECTOSCPIO PARA LISE DE SINEQUIAS, RETIRADA DE CORPO
ESTRANHO
VIDEOLAPAROSCOPIA PARA LISE DE ADERNCIAS E/OU CAUTERIZAO DE FOCOS DE ENDOMETRIOSE
CAUTERIZAO QUMICA OU ELETROCAUTERIZAO OU CRIOCAUTERIZAO DE LESES DE VULVA OU
VAGINA OU PERNEO (POR GRUPO DE AT 5 LESES)
IMPLANTE DE DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
2
1
4
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
30,59
333,20
26,47
27,30
78,78
118,16
118,16
236,32
157,54
132,34
229,39
168,23
168,23
30,59
14,65
88,22
88,22
529,35

529,35

811,68

93,52

159,42
pg.:111/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
45020213
45030014
45030022
45030030
45030049
45030057
45030065
45030073
45030081
45030090
45030103
45030111
45030120
45030138
45030146
45030154
45030162
45040010
45040028
45040036
45040044
45040052
45040060
45040079
45040087
45040095

Descrio do Procedimento
RETIRADA DO DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU)
BARTOLINECTOMIA
BIPSIA DE VULVA
COADAPTAO DE NINFAS - CORREO CIRRGICA
CLITORIDECTOMIA PARCIAL/TOTAL
EXRESE DE GLNDULA DE SKENE
EPISIOPERINEORRAFIA NO OBSTTRICA
EXRESE DE LESO DE VULVA OU VAGINA OU PERNEO (POR GRUPO DE AT 5 LESES)
HIMENOTOMIA
INCISO E DRENAGEM DA GLNDULA DE BARTHOLIN OU SKENE
MARSUPIALIZAO DA GLNDULA DE BARTHOLIN
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA
RESSUTURA DE EPISIORRAFIA PS-PARTO
RUPTURA PERINEAL GRAU III - CORREO CIRRGICA
VULVECTOMIA AMPLIADA COM LINFADENECTOMIA
VULVECTOMIA SIMPLES
EXCISO RADICAL LOCAL DA VULVA
BIPSIA DE VAGINA
COLPECTOMIA
COLPOCLEISE OU LE FORT
COLPOPLASTIA ANTERIOR
COLPOPERINEOPLASTIA POSTERIOR
COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR COM AMPUTAO DO COLO
COLPOPERINEOPLASTIA ANTERIOR E POSTERIOR SEM AMPUTAO DO COLO
COLPOTOMIA OU CULDOCENTESE
NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
3
2
5
2
4
2
4
2
1
4
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3
2
1
2
6
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
50,61
264,67
92,63
132,34
441,12
194,09
379,37
132,34
194,09
92,63
220,56
132,34
132,34
1341,03
1729,23
1341,03
798,19
92,63
1155,75
846,96
749,93
749,93
1246,18
1124,87
220,56
882,27
pg.:112/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
45040109
45040117
45040125
45040133
45040141
45040150
45040168
45040184
45040192
45040206
45040214
45050015
45050023
45050031
45050040
45050058
45050066
45050074
45050082
45050090
45050104
45050112
45050120
45050139
45050147
45050155

Descrio do Procedimento
CULDOSCOPIA
COLPORRAFIA OU COLPOPERINEORRAFIA (INCLUINDO RESSECO DE SEPTO/PAREDE VAGINAL)
EXRESE DE CISTO VAGINAL
EXTRAO DE CORPO ESTRANHO
CIRURGIA DO PROLAPSO DE CPULA VAGINAL (VIA ALTA/BAIXA)
FSTULA GINECOLGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA URETROVAGINAL - CORREO CIRRGICA
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO VIA ALTA/BAIXA
RESSUTURA DA PAREDE VAGINAL
RECONSTRUO PERINEAL COM RETALHOS MIOCUTNEOS
RESSECO DE TUMOR DO SEPTO RETOVAGINAL
BIPSIA DE COLO UTERINO
BIPSIA DE ENDOMTRIO
CURETAGEM SEMITICA COM OU SEM DILATAO DE COLO
DILATAO DO COLO UTERINO
EXCISO DE PLIPO UTERINO CERVICAL
HISTERECTOMIA TOTAL AMPLIADA (WERTHEIM-MEIGS)
HISTERECTOMIA TOTAL
HISTERECTOMIA SUBTOTAL
HISTERECTOMIA VAGINAL
HISTEROPEXIA - QUALQUER VIA E TCNICA
HISTERECTOMIA COM ANEXECTOMIA UNI OU BILATERAL (QUALQUER TCNICA)
SECO DE LIGAMENTOS UTEROSSACROS
MIOMECTOMIA
OPERAO DE LE FORT
TRAQUELOPLASTIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
3
2
1
1
1
1
3
2
4
2
4
2
4
2
1
2
6
1
5
2
2
1
1
1
1
1
6
3
5
2
4
2
5
2
3
1
5
2
4
1
3
2
3
2
2
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
220,56
811,68
485,23
220,56
1155,75
1155,75
705,82
838,15
352,90
1049,88
1155,75
105,86
105,86
264,67
132,34
176,45
1579,25
1235,16
1155,75
705,82
485,23
1341,03
485,23
846,96
352,90
264,67
pg.:113/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
45050163
45050171
45050180
45050198
45050210
45060010
45060029
45060037
45060045
45060053
45060061
45070016
45070024
45070032
45070040
45080011
45080020
45080038
45080046
45080054
45080062
45080070
45080089
45080097
45080100
45080160

Descrio do Procedimento
TRAQUELECTOMIA (AMPUTAO OU CONIZAO)
RESSECO DE VARIZES PLVICAS
TRAQUELECTOMIA (AMPUTAO OU CONIZAO) - CIRURGIA DE ALTA FREQUNCIA - CAF
MIOMECTOMIA MLTIPLA
ASPIRAO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU)
RECANALIZAO DA TROMPA DE FALPIO (ISTMO, AMPOLA)
SALPINGECTOMIA UNI OU BILATERAL
SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAO TUBRIA UNI OU BILATERAL
SALPINGOPLASTIA, INCLUSIVE REIMPLANTAO TUBRIA COM MICROSCOPIA UNI OU BILATERAL
NEOSSALPINGOSTOMIA DISTAL
LAQUEADURA TUBRIA (DE ACORDO COM A DIRETRIZ DE UTILIZAO)
OOFORECTOMIA UNI OU BILATERAL
OOFOROPLASTIA UNI OU BILATERAL
TRANSLOCAO DE OVRIOS
CNCER DE OVRIO (DEBULKING)
CERCLAGEM DO COLO UTERINO
CESARIANA
CESARIANA COM HISTERECTOMIA
CURETAGEM PS-ABORTO
DESLOCAMENTO MANUAL DE PLACENTA
HISTERECTOMIA PUERPERAL
INVERSO UTERINA AGUDA PS-PARTO - REDUO MANUAL
INVERSO UTERINA AGUDA PS-PARTO - CURA CIRRGICA
PARTO COM OU SEM EPISIOTOMIA
PARTO MLTIPLO VIA BAIXA - CADA SUBSEQUENTE AO INICIAL
PRENHEZ ECTPICA - TRATAMENTO CIRRGICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
2
4
1
3
4
2
2
4
1
3
1
4
1
4
1
5
1
3
1
3
1
3
1
5
1
4
2
2
1
5
1
4
2
2
2
4
2
3
3
2
5
1
5
1
4
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
485,23
811,68
441,12
961,66
264,67
961,66
749,93
617,57
705,82
961,66
475,99
749,93
441,12
899,91
1967,43
326,42
846,96
838,15
264,67
132,34
705,82
220,56
1049,88
919,82
680,59
749,93
pg.:114/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
45080178
45080186
45080194
45080208
45080216
45080224
45080232
45080240
45080267
45080275
45090017
45090025
45090033
45090041
45090050
45090068
45090076
45090084
45090092
45090106
45090114
45090122
45090130
45090149
45090157

Descrio do Procedimento
SUTURA DE LACERAO DE PARTO PLVICO NO HOSPITALAR
PARTO CESREA OU VIA VAGINAL (COM ASSISTNCIA) NO EXECUTADO POR PLANTONISTA
DERIVAES EM CIRURGIA FETAL
INDUO E ASSISTNCIA AO ABORTO E FETO MORTO RETIDO
PUNO ESCALPOFETAL PARA AVALIAO DE PH FETAL
REVISO OBSTTRICA DE PARTO OCORRIDO FORA DO HOSPITAL (INCLUI EXAME, DEQUITAO E
SUTURA DE LACERAES DE AT 2 GRAU)
AMNIORREDUO OU AMNIOINFUSO
ASPIRAO MANUAL INTRAUTERINA (AMIU)
ASSISTNCIA AO TRABALHO DE PARTO (VAGINAL/CESARIANA)
PARTO VIA VAGINAL REALIZADO POR ENFERMEIRO(A) OBSTTRICO(A)
ABSCESSO DE MAMA - INCISO E DRENAGEM
BIPSIA INCISIONAL DE MAMA
EXRESE DE MAMA SUPRANUMERRIA
EXTIRPAO DO MAMILO
EXRESE DE NDULO DE MAMA
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA COM LINFADENECTOMIA
MASTECTOMIA RADICAL E RADICAL MODIFICADA (PATEY)
PUNO BIPSIA DE MAMA OU DE CISTO DE MAMA
RESSECO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA
RESSECO SEGMENTAR COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR
PUNO BIPSIA SOB CONTROLE DE ULTRASSONOGRAFIA
EXCISO DE DUCTOS PRINCIPAIS DE MAMA
FISTULECTOMIA DE MAMA
INVERSO DE PAPILA - CORRECO CIRRGICA POR MAMA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
5
1
6
5
2
2
5
2
2
2
1
2
3
5
5
2
3
4
3
3
2

1
1
1
1
2
2
1
1
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
176,45
899,91
961,66
326,42
70,58
379,37
-

194,09
264,67
115,73
899,91
132,34
194,09
352,90
132,34
220,56
811,68
1058,71
1235,16
152,19
573,46
1049,88
132,34
529,35
441,12
308,78
pg.:115/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
45090246
45090270
45090319
45100012
45100020
45110018
45110026
45110034
46010017
46010025
46010033
46010041
46010050
46010068
46010076
46010084
46010092
46010106
46010114
46010122
46010130
46010149
46010157
46010165
46010173

Descrio do Procedimento
LINFADENECTOMIA AXILAR
COLETA DE FLUXO PAPILAR DE MAMA
EXRESE DE LESO DA MAMA POR MARCAO ESTEREOTXICA OU ROLL
CORREO DE DEFEITO LATERAL (PERNEO)
CORREO DE ENTEROCELE
LIGADURA DE VEIA OVARIANA
LIGAMENTOPEXIA PLVICA
NEURECTOMIA PRESSACRAL OU DO NERVO GENITOFEMORAL
TRANSPLANTES CUTNEOS - ANTEBRAO
TRANSPLANTES CUTNEOS - AXILAR
TRANSPLANTES CUTNEOS - ABDOMINAL OU HIPOGSTRICO
TRANSPLANTES CUTNEOS - COURO CABELUDO
TRANSPLANTES CUTNEOS - DELTOPEITORAL
TRANSPLANTES CUTNEOS/DIGITAL/DE FACE VOLAR E LTERO-CUBITAL DOS DEDOS MDIO E ANULAR
DA MO
TRANSPLANTE CUTNEO DORSAL DO P
TRANSPLANTE CUTNEO DIGITAL DO HLUX
TRANSPLANTE CUTNEO ESCAPULAR
TRANSPLANTE CUTNEO FEMORAL
TRANSPLANTE CUTNEO DE FOSSA POPLTEA
TRANSPLANTE CUTNEO INTERCOSTAL
TRANSPLANTE CUTNEO INGUINOCRURAL
TRANSPLANTE CUTNEO INTERDIGITAL DA 1 COMISSURA DOS DEDOS DO P
TRANSPLANTE CUTNEO PARAESCAPULAR
TRANSPLANTE CUTNEO RETROAURICULAR
TRANSPLANTE CUTNEO TEMPORAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
3
1
4
2
4
2
3
1
5
1
4
1
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
5
3
6
5
6
6
6
6
6
6
6
6
6

3
2
3
3
3
3
3
3
3
3
3

Filme
Qtde. CRS
(m2)
846,96
44,11
749,93
959,29
959,29
314,88
673,70
314,88
2849,69
2593,83
2593,83
2593,83
2593,83
2593,83
-

2593,83
2117,43
2593,83
2117,43
2117,43
2117,43
2593,83
2117,43
2117,43
2593,83
2593,83
pg.:116/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
46010181
46020012
46020020
46020039
46020047
46020055
46020063
46020071
46020080
46030018
46030026
46030034
46030042
46030050
46030069
46030077
46030085
46030093
46030107
46030115
46030123
46030131
46030140
46030158

Descrio do Procedimento
OUTROS TRANSPLANTES CUTNEOS
TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO GRANDE DORSAL
TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO GRANDE GLTEO
TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO RETO ABDOMINAL
TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO RETO INTERNO
TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO SERRATO MAIOR
TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO TENSOR DA FSCIA LATA
TRANSPLANTE MUSCULOCUTNEO TRAPZIO
OUTROS TRANSPLANTES MUSCULOCUTNEOS
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - BCEPS FEMORAL
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR COMUM DOS DEDOS
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - EXTENSOR PRPRIO DO DEDO
GORDO
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - FLEXOR CURTO PLANTAR
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE DORSAL
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - GRANDE PEITORAL
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - MSCULO PDIO (EXTENSOR
DIGITORUM BREVIS)
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - 1 RADIAL EXTERNO
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO INTERNO
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - RETO ANTERIOR
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SUPINADOR LONGO
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SARTRIO
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMITENDINOSO
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SEMIMEMBRANOSO
TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - SERRATO MAIOR

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
3
6
2
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
2117,43
2593,83
2117,43
2593,83
2593,83
2593,83
2593,83
2117,43
2117,43
2117,43
1235,16
1155,75

6
6
6
5

3
3
3
2

1967,43
2117,43
2117,43
2117,43

5
6
6
5
6
6
6
6

2
3
3
2
3
3
3
3

2117,43
2593,83
2593,83
2117,43
2593,83
2593,83
2593,83
2593,83
pg.:117/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
46030166
46030174
46030182
46040013

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
6
3
5
2
5
6
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
2593,83
2117,43
2593,83
2593,83

46040072
46050019

TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - TENSOR DA FSCIA LATA


TRANSPLANTE MUSCULAR COM MICROANASTOMOSE VASCULAR - OUTROS
TRANSPLANTE MUSCULAR COM RETALHO NEUROVASCULAR
TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTNEO VASCULARIZADO COM
MICROANASTOMOSE - COSTELA
TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTNEO VASCULARIZADO COM
MICROANASTOMOSE - ILACO
TRANSPLANTE OSTEOCUTNEO DE COSTELA
TRANSPLANTE OSTEOCUTNEO DE ILACO
TRANSPLANTE OSTEOMUSCULOCUTNEO DE COSTELA
TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO/OSTEOMUSCULOCUTNEO VASCULARIZADO COM
MICROANASTOMOSE - TBIA E FBULA (PERNIO)
OUTROS TRANSPLANTES SSEOS E OSTEOMUSCULOCUTNEOS
RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL E TORCICO COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO

46050027

RECONSTRUO DE ESFAGO CERVICAL OU TRAX COM TRANSPLANTE SEGMENTAR DE INTESTINO

3859,87

46050035
46050043
46050051

REIMPLANTE DE SEGMENTOS DISTAIS DO MEMBRO SUPERIOR COM RESSECO SEGMENTAR


AUTOTRANSPLANTE DE EPPLON
AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS CUTNEOS COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS, (1 CUTNEO COMBINADO A RETALHO OSTEOMUSCULAR),
ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS (1 CUTNEO COMBINADO A 1 MUSCULAR), ISOLADOS E
ASSOCIADOS ENTRE SI, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR

7
7
7

3
3
3

2849,69
2849,69
2849,69

2849,69

2849,69

46040021
46040030
46040048
46040056
46040064

46050060
46050078

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

2593,83

6
6
6
6

3
3
3
3

2849,69
2593,83
2849,69
2849,69

6
7

3
3

2849,69
3859,87

pg.:118/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
46050086
46050094
46050108
46060014
46060022
46060030
46060049
46060057
46060065
46060073
46060081
46060090
46060103
46060111
46060120
46060138
46060146
46060154
46060162
46070010
46070028
46070036
46070044

Descrio do Procedimento
AUTOTRANSPLANTE DE 3 RETALHOS (1 CUTNEO SEPARADO COMBINADO A OUTROS 2 RETALHOS
MUSCULARES), ISOLADOS E ASSOCIADOS, LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO VASCULAR
AUTOTRANSPLANTE DE 2 RETALHOS MUSCULARES COMBINADOS, ISOLADOS E ASSOCIADOS ENTRE SI,
LIGADOS POR 1 NICO PEDCULO
AUTOTRANSPLANTE DE OUTROS RETALHOS ISOLADOS ENTRE SI E ASSOCIADOS POR 1 PEDCULO
VASCULAR COMUM AO RETALHO
ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 1 NERVO
ENXERTO INTERFASCICULAR PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 1 ESTGIO
ENXERTO DE NERVO INTERFASCICULAR PEDICULADO 2 ESTGIO
ENXERTO DE NERVO VASCULARIZADO INTERFASCICULAR
EXCISO DE TUMORES DE NERVOS PERIFRICOS
EXCISO DE TUMORES DE NERVOS PERIFRICOS COM ENXERTO INTERFASCICULAR
MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E NEURLISE
MICROCIRURGIA DE PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO, NEURLISE E ENXERTO
MICRONEURLISE NICA
MICRONEURLISE DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 1 NERVO
MICRONEURLISE INTRANEURAL OU INTRAFASCICULAR DE 2 OU MAIS NERVOS
MICRONEURORRAFIA NICA
MICRONEURORRAFIA DE 2 OU MAIS NERVOS
MICRONEURORRAFIA AO NVEL DOS DEDOS DAS MOS
REIMPLANTE DO POLEGAR
REVASCULARIZAO DO POLEGAR OU DE OUTRO DEDO DA MO
REVASCULARIZAO - POR CADA DEDO ADICIONAL
REIMPLANTE DE 2 OU MAIS DEDOS DA MO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
7
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
2849,69

2849,69

2849,69

5
5
6
6
6
4
5
5
7
3
4
4
4
4
5
4
6
6
1
6

2
2
2
2
3
2
2
3
3
2
2
2
2
2
2
2
3
2
3

1146,94
1411,61
1579,25
1579,25
1323,39
749,93
1146,94
2593,83
2849,69
617,57
846,96
749,93
882,27
882,27
1332,91
846,96
2243,32
2243,32
176,45
2243,32
pg.:119/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

46070060

REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NVEL TRANSMETACARPIANO AT 1/3 DISTAL DO ANTEBRAO

46070079
46070087
46070095
46080015
46080023
46080031
46080040
46080058
46080066
46090010
46090037
46090045
46090053
47010010
47010029
47010037
47010045
47010053
47010061
47010088
47010096
47010100
47010118
47010126

REIMPLANTE DO MEMBRO SUPERIOR DO NVEL MDIO DO ANTEBRAO AT O OMBRO


REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO P AT 1/3 MDIO DA PERNA
REIMPLANTE DO MEMBRO INFERIOR DO NVEL MDIO PROXIMAL DA PERNA AT A COXA
TRANSPLANTE DO HLUX PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO 2 PODODCTILO PARA O POLEGAR
TRANSPLANTE DO 2 PODODCTILO PARA OUTRO DEDO DA MO
TRANSPLANTE DE DOIS PODODCTILOS PARA A MO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE METATARSOFALNGICA PARA MO
TRANSPLANTE ARTICULAR DE DUAS METATARSOFALNGICAS PARA A MO
AUTOTRANSPLANTE DE UM TESTCULO
RECANALIZAO DOS DUCTOS DEFERENTES
REIMPLANTE DO PNIS
REVASCULARIZAO DOS CORPOS CAVERNOSOS
ADENOMASTECTOMIA SUBCUTNEA (UNI OU BILATERAL)
ABSCESSO DE MAMA - INCISO E DRENAGEM
BIPSIA INCISIONAL DE MAMA
EXTIRPAO DE MAMILO
GINECOMASTIA - PLSTICA MASCULINA (POR MAMA)
INVERSO DE MAMILO (UNILATERAL)
MAMA EXTRA NUMERRIA - EXTIRPAO
MASTECTOMIA SIMPLES
MASTECTOMIA RADICAL OU RADICAL MODIFICADA (PATEY)
MASTECTOMIA ULTRARRADICAL
MASTECTOMIA RADICAL COM RECONSTRUO IMEDIATA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
3
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
6
5
2
2
1
2
2
1
3
5
5
5

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
2
1
1
1
1
1
1
2
2
2

Filme
Qtde. CRS
(m2)
2243,32
-

2849,69
2849,69
2849,69
1781,25
2849,69
1781,25
2849,69
2849,69
1588,06
2849,69
1323,39
3859,87
1146,94
1235,16
132,34
194,09
132,34
617,57
308,78
288,57
811,68
1235,16
1279,27
1279,27
pg.:120/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

47010134
47010142
47010150
47010169
47010177
47010185
47010193

PUNO OU BIPSIA PERCUTNEA DE MAMA (LESO PALPVEL)


RECONSTRUO MAMRIA TOTAL COM RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO - UNILATERAL
RESSECO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) DE MAMA
RESSECO SEGMENTAR (OU QUADRANTECTOMIA) COM ESVAZIAMENTO AXILAR
EXRESE DE NDULO DE MAMA
MASTOPLASTIA EM MAMA OPOSTA APS RECONSTRUO DA MAMA CONTRALATERAL
RECONSTRUO MAMRIA COM A COLOCAO DE IMPLANTE/PRTESE OU EXPANSOR - UNILATERAL

47010207
47010215
47010231
47010240
47010258
47010266
47010274
47010282
47010290
48010014
48010022
48010049
48010057
48010065
48010073
48010081

RECONSTRUO MAMRIA PARCIAL APS QUADRANTECTOMIA


RECONSTRUO MAMRIA COM RETALHOS CUTNEOS REGIONAIS
RESSECO DO LINFONODO SENTINELA/TORCICA LATERAL
RESSECO DO LINFONODO SENTINELA/TORCICA MEDIAL
RESSECO DOS DUCTOS PRINCIPAIS DA MAMA - UNILATERAL
SUBSTITUIO DE PRTESE
DRENAGEM E/OU ASPIRAO DE SEROMA
RETIRADA DA VLVULA APS COLOCAO DE EXPANSOR PERMANENTE
RECONSTRUO DA PLACA AROLO-MAMILAR (UNILATERAL)
ABSCESSO, CELULITE, FOLICULITE, FLEIMO - INCISO E DRENAGEM
AUTONOMIZAO DE RETALHO (POR ESTGIO)
COTO DE AMPUTAO DIGITAL - REVISO
COTO DE AMPUTAO - DEDOS OU PUNHO OU ANTEBRAO - REVISO
ENXERTO LIVRE - PELE TOTAL OU PARCIAL
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - EXCISO E ENXERTOS CUTNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES, TUMORES - PREPARO DE RETALHOS CUTNEOS DE OUTRAS
REGIES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - PREPARO DE RETALHO MIOCUTNEO

48010090

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
6
2
3
1
4
1
2
1
5
1
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
101,46
1279,27
573,46
1049,88
220,56
811,68
1155,75

4
5
4
4
3
3
1
3
3
2
1
1
2
3
3

2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2

1155,75
1155,75
529,35
546,06
388,93
326,42
29,29
270,95
441,12
88,22
379,37
194,09
238,20
220,56
441,12
617,99

838,15
pg.:121/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
3
1
3
2
3
1
3
1
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1049,88
441,12
838,15
617,57
617,57
264,67

48010103
48010111
48010120
48010138
48010146
48010154

EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXCISO E RETALHOS CUTNEOS DA REGIO


FASCIOTOMIAS (DESCOMPRESSIVAS)
RETRAO CICATRICIAL DA AXILA - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DO PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO

48010162

485,23

48010170

RETRAO CICATRICIAL DE MAIS DE 1 DEDO SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO


CIRRGICO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO CIRRGICO

485,23

48010189
48010197
48010200
48010219
48010227
48010235
48010286
48020010
48020028
48020036
48020044
48020052
48020060
48020087
48020095

RETRAO DA APONEVROSE PALMAR (DUPUYTREN)


TRANSPLANTE CUTNEO COM MICROANASTOMOSES
TRANSPLANTE CUTNEO SEM MICROANASTOMOSE - ILHA NEUROVASCULAR
TRANSPLANTE MIOCUTNEO COM MICROANASTOMOSE
SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DEBRIDAMENTO
DEBRIDAMENTO DE FERIMENTOS INFECTADOS E MORDIDA DE ANIMAIS
ALONGAMENTO DO RDIO OU ULNA - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRDESE ENTRE OSSOS DO CARPO
ARTRDESE RADIOCRPICA OU DO PUNHO
ARTROPLASTIA DE PUNHO COM IMPLANTE
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO - MF OU IF (NICA)
ARTROPLASTIA COM IMPLANTE NA MO - MF OU IF (MLTIPLA)
AMPUTAO TRANSMETACARPIANA COM TRANSPOSIO DE DEDO
AMPUTAO DIGITAL

3
6
4
6
3
2
3
1
3
5
3
4
4
1

1
3
2
3
1
2
1
1
2
1
1
1
1

617,57
2849,69
882,27
2849,69
92,63
379,37
220,56
882,27
485,23
749,93
1146,94
1049,88
1049,88
705,82
158,81

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:122/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
48020109
48020117
48020125
48020133
48020141
48020150
48020168
48020176
48020184
48020192
48020206
48020214
48020222
48020230
48020249
48020257
48020265
48020273
48020290
48020303
48020311
48020320
48020338
48020346
48020354

Descrio do Procedimento
ARTRDESE INTERFALANGEANA
ARTRDESE METACARPOFALANGEANA
AGENESIA DE RDIO - CENTRALIZAO DA ULNA NO CARPO
CAPSULECTOMIA NICA - MF E IF
CAPSULECTOMIA MLTIPLA - MF OU IF
ENCURTAMENTO RADIOULNAR
FRATURA-LUXAO INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUO CIRRGICA
FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO INCRUENTO
FRATURA DE FALANGES OU METACARPOS - TRATAMENTO CIRRGICO COM FIXAO
FRATURA DO CARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO CARPO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LESES LIGAMENTARES CRNICAS - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES LIGAMENTARES AGUDAS - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO DO CARPO - REDUO INCRUENTA
LUXAO DE FALANGE OU METACARPO - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDOARTROSE COM PERDA DE SUBSTNCIA DE METACARPIANO E FALANGES - TRATAMENTO
CIRRGICO
PSEUDOARTROSE DE ESCAFOIDE - TRATAMENTO CIRRGICO
PRTESE - OSSOS DO CARPO (IMPLANTE)
REPARAO LIGAMENTAR DO CARPO
RESSECO DA 1 FILEIRA DOS OSSOS DO CARPO
RESSECO DE CISTO SINOVIAL
RECONSTRUO DO POLEGAR

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
1
4
2
1
1
2
1
3
2
2
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
3
2
3
3
3
1
1
4

1
2
1
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
220,56
247,03
961,66
220,56
379,37
846,96
397,01
326,42
132,34
326,42
220,56
279,96
110,29
105,86
379,37
379,37
176,45
176,45
617,57
-

811,68
794,04
617,57
441,12
220,56
794,04
pg.:123/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
48020362
48020370
48020389
48020397
48020400
48020419
48020427
48020435
48020443
48020451
48020460
48020478
48030015
48030023
48030031
48030040
48030058
48030066
48030074
48030082
48030090
48030104
48030112
48030120
48030139
48030147

Descrio do Procedimento
SINOVECTOMIA DE PUNHO
SINOVECTOMIA DA MO (1 ARTICULAO)
SINOVECTOMIA DA MO (MLTIPLAS ARTICULAES)
SEQUESTRECTOMIAS NA MO
TRANSPOSIO DO RDIO PARA A ULNA
TENOARTROPLASTIA PARA OS OSSOS DO CARPO
TRANSPLANTE SSEO VASCULARIZADO (MICROANASTOMOSE)
ARTRDESE - FIXADOR EXTERNO
FRATURAS - FIXADOR EXTERNO
FIXADOR EXTERNO EM CIRURGIA DA MO
FRATURA OU ARTRDESE COM FIXADOR EXTERNO
LIGAMENTOPLASTIA COM NCORA
ALONGAMENTOS TENDINOSOS DE MO
ABAIXAMENTO MIOTENDINOSO NO ANTEBRAO
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
DEDO EM MARTELO - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO EM BOTOEIRA - TRATAMENTO CIRRGICO
DEDO EM COLO DE CISNE - TRATAMENTO CIRRGICO
EXPLORAO CIRRGICA DE TENDO
MIORRAFIAS
TENOSSINOVITES ESTENOSANTES - TRATAMENTO CIRRGICO
TENOSSINOVITES INFECCIOSAS - DRENAGEM
TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO - AT 2 DGITOS
TENORRAFIA NO TNEL OSTEOFIBROSO - MAIS DE 2 DGITOS
TENORRAFIA NICA EM OUTRAS REGIES
TENORRAFIA MLTIPLA EM OUTRAS REGIES

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
1
1
3
1
2
1
4
2
3
1
6
1
3
3
2
3
4
2
1
3
1
1
1
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
3
1
2
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
264,67
220,56
529,35
264,67
961,66
705,82
2849,69
441,12
441,12
326,42
220,56
441,12
326,42
617,57
194,09
326,42
441,12
441,12
176,45
220,56
158,81
220,56
617,57
882,27
264,67
485,23
pg.:124/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
48030155
48030163
48030171
48030180
48030198
48030201
48030210
48030228
48030236
48030244
48040010
48040029
48040037
48040045
48040053
48040061
48040070
48040088
48040096
48040100
48040118
48040126
48040134
48040142
48040150
48040169

Descrio do Procedimento
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDO NA MO
TENOPLASTIA DE TENDO EM OUTRAS REGIES
TRANSPOSIO NICA DE TENDO
TRANSPOSIO MLTIPLA DE TENDO
TENOTOMIA
TENODESE
TENLISE NO TNEL OSTEOFIBROSO
TENLISE EM OUTRAS REGIES
TENOSSINOVECTOMIA DE MO OU PUNHO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE SSEO COM FIXADOR EXTERNO
BIPSIA DE NERVO
EXPLORAO CIRRGICA DE NERVO
EXTIRPAO DE NEUROMA (AO NVEL DA MO)
EXCISO DE TUMORES DOS NERVOS PERIFRICOS
ENXERTO PARA REPARO DE 1 NERVO
ENXERTO PARA REPARO DE 2 OU MAIS NERVOS
ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA
NEURLISE DAS SNDROMES COMPRESSIVAS
MICRONEURLISE NICA
MICRONEURLISES MLTIPLAS
MICRONEURORRAFIA NICA
MICRONEURORRAFIAS MLTIPLAS
MICRONEURORRAFIAS DE DEDOS DA MO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM EXPLORAO E NEURLISE
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
4
1
4
1
4
2
1
1
1
1
3
1
2
1
2
1
3
1
3
1
2
1
4
1
4
3
5
3
6
3
3
1
3
1
3
1
4
1
4
2
5
2
4
2
5
3
7
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
485,23
485,23
352,90
705,82
379,37
379,37
617,57
308,78
264,67
352,90
264,67
441,12
264,67
749,93
1146,94
1411,61
2593,83
899,91
529,35
617,57
846,96
882,27
1058,71
846,96
1781,25
2205,65
pg.:125/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
48040177
48050016
48050024
48050032
48050040
48050059
48050067
48050075
48050083
48050091
48060011
48060020
48060038
48060046
48060054
48060062
49010018
49010026
49010034
49010042
49010050
49010069
49010077
49010085
49010093

Descrio do Procedimento
TRANSPOSIO DE NERVO
BRIDAS CONGNITAS - TRATAMENTO CIRRGICO
CENTRALIZAO DE ULNA (TRATAMENTO DA MO TORTA RADIAL)
FALANGIZAO - DEFORMIDADE CONGNITA
GIGANTISMO AO NVEL DA MO (DEFORMIDADE CONGNITA) - TRATAMENTO CIRRGICO
POLICIZAO OU TRANSFERNCIA DIGITAL (DEFORMIDADE CONGNITA)
POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO
SINDACTILIA DE 2 DGITOS - TRATAMENTO CIRRGICO
SINDACTILIA MLTIPLA - TRATAMENTO CIRRGICO
REIMPLANTE DE POLEGAR
REIMPLANTE DE DOIS DEDOS DA MO (POR CADA DEDO ADICIONAL)
REVASCULARIZAO DO POLEGAR - CADA DEDO ADICIONAL
REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - NVEL TRANSMETACARPIANO AT O TERO DISTAL DO
ANTEBRAO
REIMPLANTE DE MEMBRO SUPERIOR - TERO MDIO DO ANTEBRAO AT O OMBRO
TRANSPLANTE DE DEDOS DO P PARA A MO
CRANIOTOMIA PARA TRATAMENTO DE ABSCESSO CEREBRAL
TRATAMENTO CIRRGICO DO AFUNDAMENTO DE CRNIO
CICATRIZES MENINGOCORTICAIS - CRANIOTOMIA PARA RESSECO
CRANIOPLASTIA
CRANIOTOMIA EXPLORADORA COM OU SEM BIPSIA E/OU REMOO DE CORPO ESTRANHO
CRANIOSSINOSTOSE - TRATAMENTO CIRRGICO SEM REMODELAO
CRANIOPLASTIA - RETIRADA DE MATERIAL (PLACA)
CINGULECTOMIA BILATERAL
CRANIOTOMIA DESCOMPRESSIVA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
3
1
4
2
3
1
3
2
5
2
1
2
1
3
2
4
2
6
3
6
3
6
3
6
3
6
6
5
5
5
4
5
5
3
5
5

3
3
2
1
2
1
2
2
1
2
2

Filme
Qtde. CRS
(m2)
720,98
441,12
882,27
961,66
961,66
1058,71
152,19
352,90
485,23
846,96
2849,69
2849,69
2849,69
2849,69
-

2205,65
2849,69
1341,03
1049,88
1058,71
961,66
1341,03
899,91
749,93
1058,71
1155,75
pg.:126/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
49010107
49010115
49010123
49010131
49010140
49010158
49010166
49010174
49010182
49010190
49010204
49010212
49010220
49010239
49010247
49010255
49010263
49010280
49010298
49010301
49010310
49010328
49010336
49010344
49010352

Descrio do Procedimento
LESO ESTEREOTXICA DE ESTRUTURAS PROFUNDAS PARA TRATAMENTO DA DOR OU MOVIMENTO
ANORMAL
DESCOMPRESSO NEUROVASCULAR DE NERVOS CRANIANOS
DRENAGEM VENTRICULAR CONTNUA (DIRIA)
DERIVAO VENTRCULO-ATRIAL COM SISTEMA VALVULAR
DERIVAO VENTRCULO-PERITONEAL COM SISTEMA VALVULAR
EPILEPSIA - TRATAMENTO CIRRGICO COM ELETROCORTICOGRAFIA
EMBOLIZAO DE AFERENTES DE MALFORMAES VASCULARES
FSTULA LIQURICA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE ABBADA COM LESO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE ABBADA SEM LESO MENINGOCORTICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOFISECTOMIA (QUALQUER MTODO)
HEMATOMA EXTRADURAL E SUBDURAL AGUDO - TRATAMENTO CIRRGICO
HEMATOMA INTRACEREBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
HEMATOMA SUBDURAL CRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOFISECTOMIA CIRRGICA
HIPOFISECTOMIA - MICROCIRURGIA POR TUMOR
LOBECTOMIA PR-FRONTAL UNILATERAL
MICROCIRURGIA VASCULAR INTRACRANIANA
MUCOCELE FRONTAL - RESSECO
MENINGOENCEFALOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO
TRATAMENTO PR-NATAL DAS HIDROCEFALIAS E CISTOS CEREBRAIS
MALFORMAES CRNIO-CERVICAIS - TRATAMENTO CIRRGICO
MONITORIZAO DA PRESSO INTRACRANIANA - DIRIA
NEURECTOMIA DIFERENCIADA DE NERVOS PERIFRICOS
NEUROTOMIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
2
6
4
5
6
5
6
5
3
6
6
6
5
6
6
3
7
5
6
6
6
1
2

2
2
2
2
1
2
2
1
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
1
2

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1341,03
-

1588,06
44,11
882,27
882,27
1588,06
1279,27
1235,16
705,82
441,12
1729,23
882,27
1049,88
705,82
970,49
1579,25
705,82
2593,83
846,96
1341,03
1058,71
1341,03
92,63
264,67
352,90
pg.:127/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
49010360
49010379
49010387
49010395
49010409
49010417
49010425
49010433
49010441
49010450
49010468
49010476
49010484
49010492
49010506
49010514
49010522
49010530
49010549
49010557
49010565
49010573
49010581
49010603
49010662

Descrio do Procedimento
NEURECTOMIA DIFERENCIADA DO TRIGMEO
NEURECTOMIA DO INFRAORBITRIO
NEUROTOMIA OCCIPITAL
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA
NEUROTOMIA POR VIA INFRATENTORIAL
RBITA - DESCOMPRESSO
OSTEOMIELITE DE CRNIO - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNO DE HEMATOMA SUBGALEAL
PUNO SUBDURAL (DIRIA)
PUNO VENTRICULAR TRANSFONTANELAR
PUNO VENTRICULAR COM TREPANAO
RESSECO DE EXOSTOSES CRANIANAS
TRATAMENTO CONSERVADOR DE TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO, HIPERTENSO E HEMORRAGIA POR SEMANA
TERCEIRO-VENTRICULOSTOMIA
TREPANAO PARA PROPEDUTICA NEUROCIRRGICA
TUMORES CEREBRAIS INCLUSIVE DE FOSSA POSTERIOR - RESSECO
TUMORES SSEOS DO CRNIO - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMORES SSEOS DO CRNIO - TRATAMENTO CIRRGICO COM CRANIOPLASTIA
TUMOR INTRAORBITRIO - RESSECO
TRAO CERVICAL TIPO CRUTCHFIELD
TUMORES CEREBRAIS - MICROCIRURGIA
VENTRCULO-CISTERNOSTOMIA
IMPLANTE DE CATETER INTRACRANIANO
LOCALIZAO ESTEREOTXICA DE CORPO ESTRANHO INTRACRANIANO COM REMOO
CIRURGIA INTRACRANIANA VIA ENDOSCPICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
7
1
1
1
1
2
3
5
2
5
2
4
1
3
3
1
3
1
3
3
7
3
4
5
7
4
5
5
7

1
1
2
1
2
1
2
2
1
2
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1235,16
264,67
264,67
485,23
1058,71
838,15
846,96
88,22
92,63
88,22
176,45
441,12
352,90
-

1155,75
441,12
1058,71
557,40
961,66
882,27
176,45
2593,83
1080,51
673,70
1025,20
1764,51
pg.:128/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
49010697
49010743
49010751
49010760
49010778
49010786
49010794
49010808
49010816
49020013
49020021
49020048
49020056
49020064
49020072
49030019
49030027
49030035
49030043
49030051
49030060
49030078
49030086
49030094
49030108
49030116

Descrio do Procedimento
TRATATAMENTO CIRRGICO DE TUMORES EXTRACRANIANOS
RECONSTRUO CRANIANA OU CRANIOFACIAL
CINGULOTOMIA OU CAPSULOTOMIA UNILATERAL
IMPLANTE INTRATECAL DE BOMBAS PARA INFUSO DE FRMACOS
LOCALIZAO ESTEREOTXICA DE LESES INTRACRANIANAS COM REMOO
REVISO CIRRGICA DO SISTEMA DE DERIVAO COM VLVULA
TRATAMENTO CIRRGICO DO TRAUMATISMO CRANIOENCEFLICO
BIPSIA ESTEREOTXICA DE ENCFALO
DERIVAO VENTRICULAR EXTERNA
ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL
COSTELA CERVICAL (UNILATERAL) - RESSECO
ENXERTO ARTERIAL
ESCALENOTOMIA
ENDARTERECTOMIA DE CARTIDA
LIGADURA DE CARTIDA
ABSCESSO EPIDURAL - LAMINECTOMIA
ARACNOIDITE ESPINHAL - LAMINECTOMIA
LESO DE SUBSTNCIA GELATINOSA MEDULAR (DREZ) POR RADIOFREQUNCIA
RIZOTOMIA PERCUTNEA POR SEGMENTO - QUALQUER MTODO
CORDOTOMIA OU MIELOTOMIA (QUALQUER TCNICA)
DERIVAO LOMBO-PERITONEAL
ESPINHA BFIDA - TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA DISCAL CERVICAL, DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO COM MICROSCOPIA
HRNIA DISCAL LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO COM ARTRDESE INTERSOMTICA
HRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA ANTERIOR
HRNIA DISCAL CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO VIA POSTERIOR

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
7
1
7
2
6
2
5
2
5
1
5
2
6
2
5
2
5
1
4
1
3
2
4
2
3
1
4
2
3
2
5
2
4
2
6
2
5
1
7
2
5
2
4
1
5
2
5
2
5
2
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1341,03
1323,39
1341,03
899,91
1235,16
962,01
1491,00
760,00
300,00
705,82
617,57
1058,71
352,90
617,57
617,57
1058,71
1058,71
2205,65
1588,06
1235,16
900,43
705,82
1146,94
1235,16
1058,71
882,27
pg.:129/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
49030124
49030132
49030140
49030159
49030167
49030175
49030183
49030191
49030205
49030213
49030221
49030230
49030248
49030256
49030264
49030345
49030353
49030361
49030370
49040014
49040022
49040030
49040049
49040057
49040065

Descrio do Procedimento
HRNIA DISCAL DORSAL OU LOMBAR - TRATAMENTO CIRRGICO
LAMINECTOMIA DESCOMPRESSIVA
LAMINECTOMIA EXPLORADORA
TRATAMENTO DA LESO TRAUMTICA RAQUIMEDULAR COM LAMINECTOMIA
MICROCIRURGIA VASCULAR RAQUIMEDULAR
MENINGOMIELOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO
MENINGOCELE - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNO CISTERNAL SUBOCCIPITAL OU RAQUIANA
PUNO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINAL
RAQUIMANOMETRIA COM TESTE DE PERMEABILIDADE DO CANAL
RADICULOTOMIA
SIRINGOMIELIA - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMORES RAQUIMEDULARES - TRATAMENTO CIRRGICO POR MICROSCOPIA
TUMORES SACROCOCCGEOS - RESSECES
TUMORES INTRARRAQUIDIANOS - LAMINECTOMIA
TRATATAMENTO MICROCIRRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO
MICROCIRURGIA PARA TUMORES EXTRA OU INTRADURAIS
TRATAMENTO MICROCIRRGICO DAS LESES INTRAMEDULARES (TUMOR, MAV, SIRINGOMIELIA,
PARASITOSES)
TRATAMENTO PR-NATAL DOS DISRAFISMOS ESPINHAIS
ALCOOLIZAO DO GNGLIO DE GASSER
ALCOOLIZAO DE NERVOS CRANIANOS
ALCOOLIZAO DO TRIGMEO
BIPSIA DE NERVOS
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS SEM FINALIDADE CIRRGICA
BLOQUEIO ANESTSICO DE NERVOS - DIRIA SUBSEQUENTE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
5
2
5
2
5
2
6
2
5
1
4
1
2
5
1
5
2
6
2
4
1
4
2
6
2
7
2
7
2
6
1
-

2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
882,27
882,27
882,27
1729,23
705,82
1341,03
705,82
132,34
57,16
26,47
882,27
882,27
1588,06
705,82
1058,71
1155,75
1967,43
2593,83
-

961,66
176,45
132,34
88,22
264,67
132,34
132,34
pg.:130/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
49040073
49040090
49040103
49040111
49040120
49040138
49040146
49040154
49040162
49040170
49040189
49040197
49040200
49040219
49040227
49040235
49040243
49040251
49040260
49040278
49040286
49040332
49050010
49050028
49050036
49050044

Descrio do Procedimento
CORREO DA SNDROME COSTOCLAVICULAR UNILATERAL
DESCOMPRESSO NEUROVASCULAR CERVICOBRAQUIAL
DENERVAO PERCUTNEA DAS FACETAS ARTICULARES
ENXERTO DE NERVOS
EXTIRPAO DE NEUROMA
ENXERTO PARA REPARO DE DOIS OU MAIS NERVOS
MICROCIRURGIA DE NERVOS PERIFRICOS
MICROCIRURGIA COM ENXERTO INTERFASCICULAR DE NERVO VASCULARIZADO
MICROCIRURGIA DO PLEXO BRAQUIAL COM ENXERTO PARA REPARO DE LESES
NEUROTOMIA OCCIPITAL POR RADIOFREQUNCIA
NEUROTOMIA RETROGASSERIANA POR RADIOFREQUNCIA
NEUROTOMIA DO GLOSSOFARNGEO
NEUROTOMIA DO GLOSSOFARNGEO POR RADIOFREQUNCIA
NEURORRAFIA NICA
NEURORRAFIA MLTIPLA
NERVOS - EXPLORAO CIRRGICA
NEURLISE
TRANSPOSIO DE NERVOS
REVISO DOS SISTEMAS IMPLANTADOS PARA INFUSO DE FRMACOS
LESO DE NERVOS ASSOCIADA LESO SSEA
REPOSIO DE FRMACO(S) EM BOMBAS IMPLANTADAS
ANASTOMOSE HIPOGLOSSO-FACIAL OU ESPINO-FACIAL
BLOQUEIO DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO
BLOQUEIO ANESTSICO DO SIMPTICO - DIRIA SUBSEQUENTE
SIMPATECTOMIA TORCICA
SIMPATECTOMIA CERVICOTORCICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
4
2
4
1
4
2
2
1
5
3
5
2
6
3
7
3
6
4
2
1
6
4
2
5
2
3
1
3
1
2
1
3
3
1
3
5
2
2
5
2
4
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
529,35
1058,71
705,82
1146,94
264,67
1323,39
1323,39
1411,61
2205,65
1588,06
1588,06
441,12
1588,06
705,82
1058,71
441,12
617,57
264,67
366,14
746,93
29,29
1323,39
441,12
44,11
1049,88
617,57
pg.:131/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
49050052
49050079
49050087
49050117
49050184
49050222
49050230
50010018
50010026
50010042
50010069
50010077
50010085
50010093
50010107
50010115
50010123
50010131
50010140
50010158
50010174
50010182
50010190
50010204
50010212
50010247

Descrio do Procedimento
SIMPATECTOMIA LOMBAR UNILATERAL
SIMPATECTOMIA PERIARTERIAL
LESO DO SISTEMA NERVOSO AUTNOMO
IMPLANTE DE GERADOR PARA NEUROESTIMULAO
DRENAGEM ESTEREOTXICA DE CISTOS, HEMATOMAS OU ABSCESSOS
IMPLANTE DE ELETRODOS PARA ESTIMULAO CEREBRAL OU MEDULAR
IMPLANTE DE ESTEREOTXICO DE CATETER PARA BRAQUITERAPIA
ACUIDADE VISUAL COM LASER (PAM) (MONOCULAR)
CURVA TENSIONAL DIRIA (BINOCULAR)
CAMPIMETRIA (MONOCULAR)
ELETRORRETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR)
ELETRO-OCULOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR)
FUNDOSCOPIA COM MIDRASE
MAPEAMENTO DE RETINA (OFTALMOSCOPIA INDIRETA) MONOCULAR
OFTALMODINAMOMETRIA (MONOCULAR)
POTENCIAL OCCIPTAL EVOCADO VISUAL (BINOCULAR)
RETINOGRAFIA SOMENTE HM (MONOCULAR)
RETINOGRAFIA FLUORESCENTE SOMENTE HM (MONOCULAR)
TESTE DE ADAPTAO DE LENTES DE CONTATO (SESSO) BINOCULAR
TONOMETRIA - QUALQUER TCNICA (BINOCULAR)
TONOGRAFIA (MONOCULAR)
VISO SUBNORMAL (MONOCULAR)
BIOMETRIA ULTRASSNICA OU ULTRASSONOGRAFIA BIOMICROSCPICA MONOCULAR
PAQUIMETRIA ULTRASSNICA MONOCULAR
MICROSCOPIA ESPECULAR DE CRNEA (MONOCULAR)
CERATOSCOPIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
2
2
1
2
1
2
1
6
2
6
2
7
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
441,12
441,12
183,07
811,68
1235,16
1323,39
1323,39
39,38
98,47
40,96
132,34
118,16
30,00
54,62
27,30
157,54
44,11
154,40
39,38
27,30
39,38
94,54
118,16
118,16
275,69
196,94
pg.:132/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
50010255
50010271
50010280
50010310
50010336
50010344
50010352
50010360
50010379
50010387
50010395
50010433
50010441
50010450
50010468
50020013
50020021
50020030
50020048
50020056
50030019
50030027
50030035
50030043
50030051
50030060

Descrio do Procedimento
CAMPIMETRIA COMPUTADORIZADA (MONOCULAR)
GONIOSCOPIA (BINOCULAR)
TESTE DE TELLER (BINOCULAR)
ULTRASSONOGRAFIA DE GLOBO OCULAR (MONOCULAR)
AVALIAO DAS VIAS LACRIMAIS (ESTUDO DA PELCULA LACRIMAL) (MONOCULAR)
TESTE SENS DE CONTRASTE OU DE CORES (MONOCULAR)
AVALIAO ORBITOPALPEBRAL EXOFTALMOMETRIA (BINOCULAR)
ESTEREOFOTO DE PAPILA (MONOCULAR)
TESTE DE GLARE (BINOCULAR)
TESTE DE SCHIRMER (MONOCULAR)
OCT - TOMOGRAFIA DE COERNCIA PTICA (MONOCULAR)
TESTE PROVOCATIVO PARA GLAUCOMA (BINOCULAR)
ANGIOGRAFIA COM INDOCIANINA VERDE - SOMENTE HONORRIO (MONOCULAR)
ACOMPANHAMENTO CLNICO AMBULATORIAL PS-TRANSPLANTE DE CRNEA
TESTE DO REFLEXO VERMELHO EM RECM-NATO (TESTE DO OLHINHO)
BETATERAPIA OFTALMOLGICA PARA PROFILAXIA DE PTERGIO (POR SESSO)
CURATIVOS OFTALMOLGICOS
EXERCCIOS DE ORTPTICA (POR SESSO)
EXERCCIOS DE PLEPTICA (CADA)
EXAME DE MOTILIDADE OCULAR (TESTE ORTPTICO) (BINOCULAR)
BIPSIA DE CONJUNTIVA
INFILTRAO SUBCONJUNTIVAL
PTERGIO - EXRESE COM RECOBRIMENTO OU AUTOTRANSPLANTE CONJUNTIVAL INCLUDO
RECONSTITUIO DE CAVIDADE CONJUNTIVA
SUTURA DE CONJUNTIVA
TUMOR DE CONJUNTIVA - EXRESE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
3
1
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
63,02
98,47
118,16
0,1900
145,74
63,02
47,27
47,27
63,02
47,27
47,27
0,1900
145,74
27,30
131,89
76,89
38,21
35,28
22,07
17,64
13,24
30,59
70,58
35,28
308,78
485,23
152,19
749,93
pg.:133/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
50030078
50040014
50040022
50040030
50040049
50040057
50040065
50040073
50040081
50040138
50050010
50050028
50050036
50050044
50060015
50060023
50060031
50060040
50060058
50060066
50060074
50060910
50070010
50070029
50070037

Descrio do Procedimento
ENXERTO DE MEMBRANA AMNITICA (SOMENTE HONORRIO)
CAUTERIZAO DE LCERA DE CRNEA
CERATECTOMIA FOTOTERAPUTICA (PTK)
CERATECTOMIA SUPERFICIAL
CORPO ESTRANHO DE CRNEA - RETIRADA
RECOBRIMENTO CONJUNTIVAL DA CRNEA
SUTURA DE CRNEA COM OU SEM HRNIA DE RIS
TRANSPLANTE DE CRNEA
CIRURGIA REFRATIVA
TARSOCONJUNTIVOCERATOPLASTIA
CMARA ANTERIOR - PARACENTESE COM LAVAGEM
CMARA ANTERIOR - RETIRADA DE CORPO ESTRANHO
REMOO DE HIFEMA
RECONSTRUO DE CMARA ANTERIOR
CAPSULOTOMIA YAG OU CIRRGICA
CRISTALINO - DISCISSO DE CATARATA SECUNDRIA
FACECTOMIA SEM IMPLANTE (QUALQUER TCNICA)
FACECTOMIA COM IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR - QUALQUER TCNICA (COM OU SEM
FACOEMULSIFICAO)
IMPLANTE SECUNDRIO DE LENTE INTRAOCULAR
FIXAO IRIANA DE LENTE INTRAOCULAR
REMOO DE PIGMENTOS DA LENTE INTRAOCULAR COM YAG-LASER
IMPLANTE DE ANEL INTRA-ESTROMAL
CISTICERCO - CORPO VTREO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO IMANTVEL - CORPO VTREO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO IMANTVEL - CORPO VTREO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
3
1
3
3
1
3
1
5
2
3
1
1
4
1
3
1
4
1
3
3
1
3
1
5
2
3
3
3
3
5
3
3

1
1
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
220,56
70,58
622,44
220,56
70,58
247,03
485,23
1341,03
573,46
749,93
176,45
749,93
749,93
1049,88
352,90
352,90
749,93
1235,16
-

749,93
749,93
352,90
468,11
794,04
749,93
970,49
pg.:134/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
50070045
50070053
50070061
50070088
50070100
50070118
50070126
50070134
50070142
50070150
50070169
50080016
50080024
50080032
50080040
50090011
50090020
50090054
50090062
50100017
50100025
50100033
50100041
50100050
50100068
50100076

Descrio do Procedimento
IMPLANTE DE SILICONE INTRAVTREO
VITRECTOMIA ANTERIOR
VITRECTOMIA (VIA PARS PLANA)
MEMBRANECTOMIA EPI OU SUB-RETINIANA
INFUSO DE PERFLUORCARBONO
TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO (24 SESSOES)
ENDOLASER/ENDODIATERMIA
BIPSIA DE VTREO (TUMOR) VIA PARS PLANA
RETIRADA DE LEO DE SILICONE VIA PARS PLANA
TROCA FLUIDO-GASOSA
VITRECTOMIA A CU ABERTO - CERATOPRTESE
BIPSIA DE ESCLERA
EXRESE DE TUMOR DE ESCLERA
SUTURA DE ESCLERA
ENXERTO DE ESCLERA (QUALQUER TCNICA)
ENUCLEAO OU EVISCERAO COM IMPLANTE
ENUCLEAO OU EVISCERAO SEM IMPLANTE
INJEO RETROBULBAR
RECONSTITUIO DE GLOBO OCULAR COM LESO DE ESTRUTURAS INTRAOCULARES
BIPSIA DE RIS E CORPO CILIAR
CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CICLODIATERMIA OU OUTRA TCNICA)
CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS (QUALQUER TCNICA)
CICLOTERAPIA ANTIGLAUCOMATOSA (CRIOCICLOTERAPIA OU OUTRA TCNICA)
FOTOTRABECULOPLASTIA A LASER
IRIDECTOMIA A LASER
IRIDECTOMIA CIRRGICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
4
1
5
2
3
1
3
2
1
3
2
3
3
1
5
1
1
1
1
4
3
3
1
5
1
1
1
2
4
1
2
2
2
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
882,27
1235,16
1279,27
749,93
352,90
269,55
352,90
352,90
899,91
352,90
1025,20
176,45
264,67
749,93
1049,88
1007,09
447,18
70,58
1049,88
291,14
469,40
811,68
224,15
1049,88
352,90
264,67
pg.:135/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
50100084
50100106
50100114
50100122
50100130
50100157
50110012
50110020
50110039
50120018
50120026
50120034
50120042
50120050
50120077
50120085
50120093
50130013
50130021
50130030
50130048
50130056
50130064
50130072
50130080
50130099

Descrio do Procedimento
IRIDOCICLECTOMIA
CIRURGIAS ANTIGLAUCOMATOSAS COM IMPLANTE VALVULAR
DRENAGEM DE DESCOLAMENTO DE COROIDE
SINEQUIOTOMIA A LASER OU CIRRGICA
EXRESE DE TUMOR DE COROIDE E/OU CORPO CILIAR
CICLOFOTOCOAGULAO A LASER
BIPSIA DE MSCULO OCULAR
TRATAMENTO CIRRGICO DO ESTRABISMO (MONOCULAR)
INJEO DE TOXINA BOTULNICA (MONOCULAR)
DESCOMPRESSO DE RBITA OU NERVO PTICO
EXENTERAO DE RBITA
TUMOR DE RBITA - EXRESE
RECONSTRUO DE PAREDES ORBITRIAS
CORREO DE ENOFTALMIA
RECONSTRUO DA CAVIDADE ORBITRIA
RESSECO DE TUMOR DE CAVIDADE ORBITRIA
EXENTERAO DE RBITA COM OSTEOTOMIA (COM ENXERTO OU RETALHO)
DRENAGEM DE ABSCESSO DE PLPEBRA
BIPSIA DE PLPEBRA
BLEFARORRAFIA
COLOBOMA COM PLSTICA
CALZIO
EPILAO DE CLIOS POR ELETRLISE - POR SESSO
CORREO CIRRGICA DE ENTRPIO
CANTOPLASTIA MEDIAL OU LATERAL (EPICANTO, TELECANTO)
CORREO CIRRGICA DE ECTRPIO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
1
4
1
4
1
3
1
4
1
2
4
1
5
1
5
1
5
1
5
2
4
1
5
1
5
2
5
3
1
3
1
2
1
3
1
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1155,75
899,91
705,82
573,46
1155,75
352,90
176,45
811,68
220,56
1049,88
1155,75
1155,75
1235,16
811,68
1323,39
794,04
1588,06
70,58
132,34
220,56
573,46
132,34
135,23
264,67
485,23
333,20
pg.:136/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
50130102
50130110
50130129
50130137
50130145
50130161
50130170
50130196
50130226
50130269
50130285
50130293
50140019
50140027
50140035
50140060
50140078
50140086
50140094
50140108
50140116
50150014
50150022
50150030
50150049
50150057

Descrio do Procedimento
PTOSE PALPEBRAL - CORREO CIRRGICA (POR LADO)
SIMBLFARO COM OU SEM ENXERTO - CORREO CIRRGICA
SUTURA DE PLPEBRA
TRIQUIASE - TRATAMENTO COM OU SEM ENXERTO
TUMOR - EXRESE (SEM PLSTICA)
XANTELASMA - PLPEBRA
TARSORRAFIA
RETRATAO PALPEBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
CORREO CIRRGICA DE LAGOFTALMO
RECONSTRUO TOTAL DO SUPERCLIO
CORREO CIRRGICA DE FISSURA PALPEBRAL
DERMATOCLASE OU BLEFAROCLASE - TRATAMENTO CIRRGICO - BLEFAROPLASTIA
FOTOCOAGULAO A LASER - POR SESSO (MONOCULAR)
RETINOPEXIA PROFILTICA (CRIOPEXIA)
RETINOPEXIA COM INTROFLEXO ESCLERAL (QUALQUER TCNICA)
PANCRIOTERAPIA PERIFRICA
APLICAO DE PLACA RADIOATIVA EPIESCLERAL
REMOO DE IMPLANTE EPIESCLERAL
BIPSIA DE RETINA
RETINOPEXIA PNEUMTICA
INFUSO DE GS EXPANSOR
DACRIOCISTECTOMIA UNILATERAL
DACRIOCISTORRINOSTOMIA COM OU SEM SONDAGEM (UNILATERAL)
FECHAMENTO DOS PONTOS LACRIMAIS
SUTURA OU RECONSTRUO DOS CANALCULOS DAS VIAS LACRIMAIS
SONDAGEM DAS VIAS LACRIMAIS - COM OU SEM LAVAGEM

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
2
1
1
3
2
1
3
3
1
3
2
4
1
3
1
2
1
2
2
5
2
2
3
1
2
1
4
1
3
4
2
1
4
1
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
573,46
485,23
132,34
379,37
220,56
291,14
291,14
573,46
441,12
882,27
573,46
323,38
352,90
291,14
1049,88
573,46
749,93
291,14
441,12
573,46
291,14
573,46
899,91
70,58
352,90
92,63
pg.:137/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
50150065
50150073
50150081
50800000
51010011
51010020
51010038
51010046
51010054
51010062
51010070
51010089
51010097
51010100
51010119
51010127
51010135
51010160
51010186
51010194
51010208
51010216
51010232
51010240
51010259
51010267

Descrio do Procedimento
RECONSTITUIO DE PONTOS LACRIMAIS
RECONSTITUIO DE VIAS LACRIMAIS COM SILICONE OU OUTRO MATERIAL
CIRURGIA DE GLNDULA LACRIMAL
GDX (MONOCULAR)
AUDIOMETRIA TIPO VON BEKESY
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR COM TESTE DE DISCRIMINAO
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL COM PEEP SHOW
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE DISCRIMINAO
AUDIOMETRIA VOCAL - PESQUISA DE LIMIAR DE INTELIGIBILIDADE
AUDIOMETRIA CORTICAL (ERA)
AUDIOMETRIA VOCAL COM MENSAGEM COMPETITIVA (SSI/SSW)
ELETROCOCLEOGRAFIA
ELETRONEUROMIOGRAFIA PARA PARALISIA FACIAL
ELETROGUSTOMETRIA
GUSTOMETRIA
IMPEDANCIOMETRIA - PESQUISA DO REFLEXO ESTAPDIO + TIMPANOMETRIA
MTODO DE PROETZ POR SESSO
PROVA DE LOMBARD
PESQUISA DE PARES CRANIANOS RELACIONADOS COM O VIII PAR
PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO CEREBRAL (BERA)
RINOMANOMETRIA - QUALQUER TCNICA
TESTE DE ADAPTAO PATOLGICA (TONE DECAY TEST)
TESTE DE HILGER PARA PARALISIA FACIAL
TESTE DE SISI
TESTE DE PRTESE AUDITIVA
TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALRICA SEM ELETRONISTAGMOGRAFIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
4
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
132,34
794,04
617,57
196,94
78,78
54,62
94,54
27,30
27,30
196,94
315,10
236,32
157,54
23,62
27,30
71,69
27,30
27,30
63,02
196,94
85,33
40,96
55,13
27,30
118,16
63,02
pg.:138/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
51010275
51010283
51010291
51010305
51010313
51010321
51010330
51010348
51010372
51010380
51010399
51010488
51020017
51020025
51020033
51020041
51020050
51020068
51020076
51020084
51020092
51020106
51020114
51020122
51020130

Descrio do Procedimento
TESTE VESTIBULAR COM PROVA CALRICA COM ELETRONISTAGMOGRAFIA
TESTE VESTIBULAR COM VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
DECAY DO REFLEXO ESTAPDICO
PESQUISA DO FENMENO DE TULLIO
PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINTICO
REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR
TESTE DE GLICEROL (COM AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR PR E PS)
TESTE DE GLICEROL(COM ELETROCOCLEOGRAFIA PR E PS)
IMITANCIOMETRIA DE ALTA FREQUNCIA
PROCESSAMENTO AUDITIVO CENTRAL
EMISSO OTOACSTICA EVOCADA
ESPECTROGRAFIA VOCAL
CERUME - REMOO
CISTO PR-AURICULAR - EXRESE
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PLIPO OU BIPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM CONSULTRIO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO, PLIPO OU BIPSIA DE OUVIDO EXTERNO EM HOSPITAL SOB
ANESTESIA GERAL
CORREO CIRRGICA DE ESTENOSE DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO
FURNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO - DRENAGEM
MEATOPLASTIA DO OUVIDO EXTERNO
PERICONDRITE DE PAVILHO - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMOR BENIGNO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO (CAE) - EXRESE
ANTROTOMIA DE MASTOIDE (ANTRITE DO LACTENTE)
DUCHA DE POLITZER OU CURATIVO DE OUVIDO MDIO (CADA)
ESTAPEDECTOMIA OU ESTAPEDOTOMIA
EXPLORAO E DESCOMPRESSO PARCIAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
3
1
2
1
1
2
4
4

1
1
1
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
118,16
196,94
40,96
27,30
23,62
196,94
94,54
551,41
58,58
181,36
106,34
157,54
25,51
285,16
194,09
159,42
-

811,68
88,22
485,23
264,67
220,56
485,23
35,28
1049,88
1235,16
pg.:139/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
51020149
51020157
51020165
51020181
51020203
51020211
51020220
51020238
51020246
51020254
51020262
51020270
51020297
51020300
51020319
51020327
51020335
51020343
51020351
51020360
51020378
51020386

Descrio do Procedimento
FSTULA PERILINFTICA - FECHAMENTO CIRRGICO
GLOMUS JUGULAR - RESSECO
GLOMUS TIMPNICO - RESSECO
MASTOIDECTOMIA SIMPLES OU RADICAL MODIFICADA
OUVIDO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
PARACENTESE DO TMPANO (MIRINGOTOMIA) UNILATERAL - EM CONSULTRIO
TIMPANOTOMIA PARA TUBO DE VENTILAO - UNILATERAL
TIMPANOTOMIA EXPLORADORA (COM OU SEM ASPIRAO) - UNILATERAL
TIMPANOPLASTIA I - MIRINGOPLASTIA UNILATERAL
TIMPANOPLASTIA COM RECONSTRUO DA CADEIA OSSICULAR
TIMPANOMASTOIDECTOMIA
DOENA DE MNIRE - TRATAMENTO CIRRGICO (DESCOMPRESSO DO SACO ENDOLINFTICO OU
SHUNT)
EXPLORAO E DESCOMPRESSO TOTAL DO NERVO FACIAL (TRANSMASTIDEO, TRANSLABIRNTICO,
FOSSA MDIA)
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO FORMEM ESTILOMASTIDEO AO
GNGLIO GENICULADO
ENXERTO PARCIAL INTRATEMPORAL DO NERVO FACIAL - DO GNGLIO GENICULADO AO MEATO
ACSTICO INTERNO
ENXERTO TOTAL DO NERVO FACIAL INTRATEMPORAL
LABIRINTECTOMIA (MEMBRANOSA OU SSEA) SEM AUDIO
NEURECTOMIA VESTIBULAR TRANSLABIRNTICA SEM AUDIO
NEURECTOMIA VESTIBULAR PARA FOSSA MDIA OU POSTERIOR
RESSECO DO OSSO TEMPORAL
TUMOR DO NERVO ACSTICO - RESSECO VIA TRANSLABIRNTICA OU FOSSA MDIA
TUMOR DO ACSTICO - RESSECO VIA FOSSA MDIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
5
2
4
1
4
1
4
1
2
2
3
1
4
1
5
2
4
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
617,57
1411,61
838,15
1049,88
1235,16
220,56
326,42
264,67
749,93
1049,88
1235,16
1341,03

1729,23

1579,25

1729,23

5
4
4
6
6
6
6

2
1
2
2
3
2
2

1781,25
1956,94
1729,23
2150,82
1764,51
1729,23
1279,27
pg.:140/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
51020394
51020408
51020416
51030012
51030020
51030039
51030047
51030055
51030063
51030071
51030080
51030098
51030101
51030110
51030128
51030136
51030144
51030152
51030160
51030179
51030187
51030195
51030209
51030217
51030225
51030233

Descrio do Procedimento
IMPLANTE COCLEAR (EXCETO A PRTESE)
PARACENTESE DO TMPANO COM ANESTESIA GERAL
CAUTERIZAO DE MEMBRANA TIMPNICA
ABSCESSO OU HEMATOMA DE SEPTO NASAL - DRENAGEM
BIPSIA NASAL
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA EM CONSULTRIO
CORPOS ESTRANHOS - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL EM HOSPITAL
CORNETO INFERIOR - INFILTRAO MEDICAMENTOSA UNILATERAL
CORNETO INFERIOR - CAUTERIZAO LINEAR UNILATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAO
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTERIOR
EPISTAXE - TAMPONAMENTO ANTEROPOSTERIOR (QUANDO INTERNADO, MAIS 70 CRS POR DIA)
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA INTRANASAL
IMPERFURAO COANAL - CORREO CIRRGICA TRANSPALATINA
OZENA - TRATAMENTO CIRRGICO
PERFURAO DO SEPTO NASAL - CORREO CIRRGICA
POLIPECTOMIA UNILATERAL OU BILATERAL
RINOPLASTIA REPARADORA (RECONSTRUO DA UNIDADE ANATMICA DO NARIZ)
RINOSEPTOPLASTIA FUNCIONAL
SEPTOPLASTIA CARTILAGINOSA
RESSECO SUBMUCOSA DE KILLIAN
SINEQUIAS - RESSECO (QUALQUER TCNICA)
TURBINECTOMIA OU TURBINOPLASTIA UNILATERAL
TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR VIA TRANSNASAL
TUMOR INTRANASAL - EXRESE POR RINOTOMIA LATERAL
EPISTAXE - CAUTERIZAO DA ARTRIA ESFENOPALATINA COM MICROSCOPIA (UNILATERAL)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
2
1
1
2
1
1
1
3
1
2
3
1
3
1
2
1
3
1
2
4
1
5
1
3
1
2
1
1
1
3
3
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1781,25
219,69
29,29
194,09
92,63
110,29
135,23
92,63
194,09
92,63
194,09
326,42
961,66
961,66
811,68
961,66
176,45
705,82
1235,16
441,12
352,90
132,34
194,09
441,12
617,57
961,66
pg.:141/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
51030241
51030250
51030268
51030276
51030292
51030306
51040018
51040026
51040034
51040042
51040050
51040069
51040077
51040085
51040093
51040107
51040115
51040123
51040131
51040140
51040158
51040166
51040174
51040182
51040190
51040204

Descrio do Procedimento
EPISTAXE - CAUTERIZAO DAS ARTRIAS ETMOIDAIS COM MICROSCOPIA (UNILATERAL)
EPISTAXE - LIGADURA DAS ARTRIAS ETMOIDAIS POR ACESSO TRANSORBITRIO (UNILATERAL)
TURBINECTOMIA A LASER
SINEQUIA NASAL - RESSECO UNILATERAL A LASER
FECHAMENTO DE FSTULA LIQURICA TRANSNASAL
FSTULA LIQURICA - TRATAMENTO CIRRGICO ENDOSCPICO INTRANASAL
ANTROSTOMIA MAXILAR INTRANASAL
ETMOIDECTOMIA INTRANASAL
ETMOIDECTOMIA EXTERNA
PLIPO ANTROCOANAL DE KILLIAN - EXRESE
SINUSOTOMIA ESFENOIDAL
SINUSOTOMIA FRONTAL INTRANASAL
SINUSOTOMIA FRONTAL - TREPANAO EXTERNA
SINUSECTOMIA FRONTO-ETMOIDAL POR VIA EXTERNA
SINUSECTOMIA FRONTAL COM RETALHO OSTEOPLSTICO OU VIA CORONAL
SINUSECTOMIA MAXILAR - CALDWELL-LUC (UNILATERAL)
SINUSECTOMIA TRANSMAXILAR - ERMIRO DE LIMA (UNILATERAL)
PUNO MAXILAR (TRANSMETICA OU OUTRA VIA)
ARTRIA MAXILAR INTERNA LIGADURA TRANSMAXILAR
TRATAMENTO CIRRGICO DE CISTO NASOALVEOLAR E GLOBULAR
DESCOMPRESSO TRANSETMOIDAL DO CANAL PTICO
DESCOMPRESSO ORBITRIA TRANSMAXILO-ETMOIDAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA OROANTRAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA ORONASAL
NASOANGIOFIBROMA - RESSECO TRANSMAXILAR
NASOANGIOFIBROMA - RESSECO TRANSPALATINA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
4
1
1
3
5
5
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
3
1
3
1
2
1
3
1
1
4
2
2
1
4
2
5
2
3
1
2
1
6
2
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
961,66
961,66
627,27
379,37
846,96
846,96
441,12
811,68
811,68
441,12
811,68
811,68
846,96
846,96
846,96
749,93
811,68
194,09
961,66
379,37
1235,16
1146,94
846,96
846,96
1155,75
1146,94
pg.:142/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
51040212
51040220
51040239
51040247
51050013
51050021
51050030
51050048
51050056
51050064
51050072
51050080
51050099
51050102
51050110
51050129
51050137
51050145
51050153
51050170
51050188
51050196
51060035
51060043

Porte
Aux Inc
Anest
BIPSIA DE SEIOS PARANASAIS (QUALQUER VIA) OU RETIRADA DE CORPO ESTRANHO NO SEIO MAXILAR
1
Descrio do Procedimento

SINUSECTOMIA (MAXILAR, ETMOIDAL, ESFENOIDAL) ENDOSCPICA OU POR MICROSCOPIA - VIA


ENDONASAL (UNILATERAL)
DEGLOVING
EXRESE DE TUMOR DE SEIOS PARANASAIS POR VIA ENDOSCPICA
ADENOIDECTOMIA
AMIGDALECTOMIA DAS PALATINAS
ADENOAMIGDALECTOMIA
ABSCESSO FARNGEO (DRENAGEM) - QUALQUER REA
BIPSIA DE TUMOR DE CAVUM E OROFARINGE
BIPSIA DE HIPOFARINGE
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA EM CONSULTRIO
CORPO ESTRANHO DE FARINGE - RETIRADA SOB ANESTESIA GERAL
TUMOR BENIGNO DE FARINGE - RESSECO
CAUTERIZAO (QUALQUER TCNICA)
AMIGDALECTOMIA LINGUAL
EXRESE DE CLCULO DE CANAL SALIVAR
EXRESE DE RNULA SALIVAR
UVULOPALATOFARINGOPLASTIA
FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL
TONSILECTOMIA A LASER
ADENOTONSILECTOMIA - REVISO CIRRGICA
CRIPTLISE AMIGDALIANA
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PLIPO, NDULO OU GRANULOMA
MICROCIRURGIA PARA RESSECO DE PAPILOMA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
326,42

882,27

2
3
2
2
3
1
2
2
1
4
3
3
3
5
3
4
3
3
3

2
1
1
1
1
-

749,93
314,88
379,37
379,37
573,46
194,09
115,73
115,73
194,09
264,67
749,93
52,94
379,37
264,67
352,90
1323,39
176,45
291,14
379,37
291,14
379,37
573,46
pg.:143/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
3
4
3
4
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
573,46
485,23
661,68
794,04
485,23

51060051
51060060
51060078
51060086
51060094

MICROCIRURGIA PARA DECORTICAO OU TRATAMENTO DE EDEMA REINKE


MICROCIRURGIA PARA REMOO DE CISTO OU LESO INTRACORDAL
MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECO DE LESES BENIGNAS
MICROCIRURGIA COM LASER PARA RESSECO DE LESES MALIGNAS
MICROCIRURGIA PARA TRATAMENTO DE PARALISIA DE PREGA VOCAL (INCLUI INJEO DE MATERIAIS)

51060140
51060159
51060175
51060183
51060191
51060205

TIROPLASTIA TIPO 1 SIMPLES


TIROPLASTIA TIPO 1 COM ROTAO DE ARITENOIDE
TIROPLASTIA TIPO 2 OU 3
ARITENOIDECTOMIA MICROCIRRGICA
ARITENOIDECTOMIA OU ARITENOPEXIA VIA EXTERNA
CONFECO DE FSTULA TRAQUEOESOFGICA PARA PRTESE FONATRIA COM MIOTOMIA FARNGEA

4
4
4
3
4
6

1
1
1
1
2

705,82
882,27
882,27
458,06
811,68
811,68

51060213
51060221
52010015
52010023
52010040
52010058
52010090
52010104
52010112
52010139
52010163
52010171
52010180

EXRESE DE TUMOR POR VIA ENDOSCPICA COM LASER


INJEO INTRALARNGEA DE TOXINA BOTULNICA
ARTRDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA POSTERIOR
ARTRDESE DA COLUNA VERTEBRAL - VIA ANTERIOR OU POSTEROLATERAL
BIPSIA DE CORPO VERTEBRAL COM AGULHA
BIPSIA CIRRGICA DE COLUNA (CORPO VERTEBRAL)
CCCIX - RESSECO CIRRGICA OU FRATURA DO CCCIX - TRATAMENTO CIRRGICO
COSTELA CERVICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
DORSO CURVO, ESCOLIOSE, GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCOMPRESSO MEDULAR VIA ANTERIOR
DESCOMPRESSO MEDULAR E/OU CAUDA EQUINA COM OU SEM ARTRDESE
ESCOLIOSE COM INSTRUMENTAL - VIA POSTERIOR (INCLUI TRAO E GESSO)
ESCOLIOSE SEM INSTRUMENTAL VIA POSTERIOR - TRATAMENTO CIRRGICO

4
1
5
6
2
2
2
3
6
4
5
6
5

1
1
2
2
1
2
1
2
2
2
2
2
2

441,12
291,14
1146,94
1341,03
194,09
529,35
447,18
846,96
1579,25
1058,71
1323,39
1764,51
1323,39

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:144/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52010210
52010228
52010244
52010252
52010260
52010279
52010295
52010309
52010317
52010341
52010368
52010384
52010392
52010406
52010414
52010422
52010430
52010457
52010465
52010473
52010481
52010490
52010503
52010511
52010520
52010538

Descrio do Procedimento
ESPONDILOLISTESE VIA POSTERIOR COM INSTRUMENTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESPONDILOLISTESE VIA ANTERIOR - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM GESSO
FRATURA DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA E/OU LUXAO DE COLUNA VERTEBRAL - REDUO INCRUENTA
FRATURAS OU FRATURA-LUXAO DE COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
GIBA COSTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
HEMIVRTEBRA - RESSECO DA VIA POSTERIOR
HEMIVRTEBRA - RESSECO DA VIA ANTERIOR
HRNIA DISCAL - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIA DA COLUNA VERTEBRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA COLUNA VERTEBRAL
RETIRADA DE MATERIAL DE SNTESE DA COLUNA
TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMORES SSEOS VERTEBRAIS - RESSECO SEM ENXERTIA
TUMORES SSEOS VERTEBRAIS - RESSECO E ENXERTIA
TUMORES SSEOS VERTEBRAIS - RESSECO COM SUBSTITUIO
FRATURA DO CCCIX - REDUO INCRUENTA
OSTEOMIELITE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
OUTRAS PATOLOGIAS DA COLUNA - TRATAMENTO CONSERVADOR OU REDUO INCRUENTA
PSEUDOARTROSE DA COLUNA - TRATAMENTO CIRRGICO
CIRURGIA DE COLUNA POR VIA ENDOSCPICA
DERIVAO LOMBAR EXTERNA
SUBSTITUIO DE CORPO VERTEBRAL
TRAO CERVICAL TRANSESQUELTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DA CIFOSE INFANTIL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
5
2
2
2
1
5
2
3
1
4
2
4
2
5
2
5
2
4
2
3
2
3
1
5
2
5
2
5
2
2
4
2
2
6
2
7
2
3
1
6
2
2
1
7
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1323,39
1146,94
158,81
264,67
441,12
1323,39
617,57
882,27
1058,71
1058,71
1146,94
846,96
811,68
705,82
1146,94
1323,39
1499,84
220,56
882,27
264,67
1155,75
1579,25
441,12
1341,03
846,96
1729,23
pg.:145/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52020010
52020029
52020037
52020053
52020088
52020096
52020100
52030016
52030024
52030032
52030040
52030075
52030091
52030113
52030164
52030180
52030229
52030237
52030245
52030253
52030261
52030270
52040020
52040038
52040046
52040062

Descrio do Procedimento
COSTELA OU ESTERNO - BIPSIA CIRRGICA
DEFORMIDADES TORCICAS - CORREO CIRRGICA
FRATURA-LUXAO DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DE COSTELA OU ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNO BIPSIA DE COSTELA OU ESTERNO
AVULSO DO SUPRAESPINHOSO - TRATAMENTO CIRRGICO
AVULSO DO SUPRAESPINHOSO - TRATATAMENTO CONSERVADOR
DESARTICULAO INTERESCAPULOTORCICA
DOENA DE SPRENGEL - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DA CLAVCULA OU DA ESCPULA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DA CLAVCULA OU DA ESCPULA - REDUO INCRUENTA
FRATURA DA CLAVCULA OU ESCPULA - TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXAO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO ACROMIOCLAVICULAR/ESTERNO - REDUO INCRUENTA
PSEUDOARTROSE DA CLAVCULA - TRATAMENTO CIRRGICO
BIPSIA CIRRGICA DA CLAVCULA
BIPSIA CIRRGICA DA CINTURA ESCAPULAR
OSTEOMIELITE DA CINTURA ESCAPULAR - TRATAMENTO CIRRGICO
OUTRAS PATOLOGIAS - TRATAMENTO CONSERVADOR IMOBILIZAO GESSADA
RESSECO PARCIAL OU TOTAL DA CLAVCULA
ARTRDESE ESCAPULOUMERAL
ARTROPLASTIA ESCAPULOUMERAL COM IMPLANTE
DESARTICULAO ESCAPULOUMERAL
LUXAO TRAUMTICA ESCAPULOUMERAL - REDUO INCRUENTA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
5
2
3
1
2
1
1
1
1
5
2
5
2
2
1
2
1
2
4
2
1
1
1
3
1
2
1
4
2
5
2
4
2
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
194,09
1032,86
510,38
132,34
132,34
379,37
194,09
441,12
132,34
1235,16
1146,94
441,12
220,56
176,45
352,90
176,45
617,57
176,45
264,67
529,35
132,34
425,34
846,96
1323,39
961,66
176,45
pg.:146/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52040070
52040089
52040100
52040119
52040127
52040135
52040186
52040216
52050017
52050033
52050041
52050050
52050190
52050203
52050211
52050220
52050238
52050246
52050254
52050262
52050270
52050289
52050297
52050300
52060020
52060039

Descrio do Procedimento
LUXAO TRAUMTICA ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CRUENTO
LUXAO RECIDIVANTE ESCAPULOUMERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
TENODESE DO LONGO BCEPS NA GOTEIRA BICIPITAL
ARTROTOMIA ESCAPULOUMERAL
LESO DO MANGUITO ROTADOR - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANFERNCIAS MUSCULARES AO NVEL DO OMBRO - TRATAMENTO CIRRGICO
ESCPULA EM RESSALTO - TRATAMENTO CIRRGICO
REVISO CIRRGICA DE PRTESE DE OMBRO
AMPUTAOO AO NVEL DO BRAO
FRATURA (INCLUI DESCOLAMENTO EPIFISRIO) DO MERO - TRATAMENTO INCRUENTO
FRATURA (INCLUI DESLOCAMENTO EPIFISRIO) DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDOARTROSE DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO (OU OSTEOTOMIA)
OSTEOMIELITE DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOMIELITE DO MERO - TRATAMENTO CONSERVADOR
ALONGAMENTO DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENCURTAMENTO DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
MERO - BIPSIA CIRRGICA
MERO - BIPSIA PUNO
FRATURA DO MERO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DO MERO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DO MERO - REDUO INCRUENTA
FRATURAS E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO - FIXADOR EXTERNO
FIXADOR EXTERNO DINMICO (COM OU SEM ALONGAMENTO)
ARTRDESE DO COTOVELO
ARTROPLASTIA DO COTOVELO COM IMPLANTE

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
2
3
2
2
1
2
1
3
1
3
1
2
1
5
2
3
2
2
4
2
3
2
4
2
3
2
4
2
4
2
1
3
2
1
4
2
4
2
4
2
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
617,57
705,82
441,12
441,12
774,16
749,93
573,46
1579,25
811,68
220,56
899,91
882,27
705,82
811,68
176,45
961,66
617,57
379,37
105,86
705,82
176,45
264,67
705,82
846,96
846,96
1323,39
pg.:147/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52060047
52060055
52060080
52060110
52060136
52060144
52060152
52060160
52060179
52060187
52060195
52060217
52060225
52060233
52060241
52070018
52070026
52070034
52070042
52070069
52070077
52070093
52070107
52070115

Descrio do Procedimento
ARTRORRISE DO COTOVELO
ARTROTOMIA DO COTOVELO
COTOVELO - BIPSIA CIRRGICA
DESARTICULAO AO NVEL DO COTOVELO
FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO - FIXADOR EXTERNO
DINMICO
FRATURA DO COTOVELO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DO COTOVELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXAO DO COTOVELO - REDUO CIRRGICA
LUXAO DO COTOVELO - REDUO INCRUENTA
SINOVECTOMIA OU CAPSULECTOMIA DO COTOVELO
LIBERAO CIRRGICA DO COTOVELO
LESES LIGAMENTARES OU MUSCULOTENDINOSAS - TRATAMENTO INCRUENTO
TRATAMENTO CIRRGICO DA ARTRODIASTASE COM OU SEM FIXADOR EXTERNO
TENDINITES OU SINOVITES OU ARTRITES - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTROPLASTIA DO COTOVELO SEM IMPLANTE
AMPUTAO AO NVEL DO ANTEBRAO
RESSECO DO PROCESSO ESTILOIDE DO RDIO - TRATAMENTO CIRRGICO
RESSECO DA CABEA DO RDIO E/OU ULNA OU DA EXTREMIDADE DISTAL DA ULNA - TRATAMENTO
CIRRGICO
CONTRATURA ISQUMICA VOLKMANN - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCOLAMENTO EPIFISRIO DOS OSSOS DO ANTEBRAO - REDUO INCRUENTA
FRATURA VICIOSAMENTE CONSOLIDADA DO ANTEBRAO - CORREO CIRRGICA
FRATURA DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
2
1
1
1
3
2
4
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
308,78
379,37
264,67
846,96
749,93

2
3
1
2
2
2
3
2
3
3
2
2

1
2
1
1
1
2
2
1
1

264,67
176,45
447,18
220,56
793,67
308,78
220,56
622,44
291,14
800,00
846,96
326,42
352,90

4
3
2
3
3
2

2
2
1
2
2
2

970,49
441,12
220,56
749,93
529,35
441,12
pg.:148/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52070131
52070140
52070166
52070190
52070204
52070220
52070239
52070247
52070255
52070263
52070271
52080021
52080030
52080048
52080056
52080064
52080072
52080080
52080099
52080102
52080129
52080137
52080145
52080153
52080161
52080170

Descrio do Procedimento
FRATURA-LUXAO DE MONTEGGIA - REDUO CIRRGICA
FRATURA DE UM DOS OSSOS DO ANTEBRAO - REDUO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAO (INCLUINDO DESLOCAMENTO) - TRATAMENTO INCRUENTO
BIPSIA CIRRGICA DOS OSSOS DO ANTEBRAO
ENCURTAMENTO SEGMENTAR DOS OSSOS DO ANTEBRAO COM OSTEOSSNTESE
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDOARTROSE E/OU OSTEOTOMIA DO ANTEBRAO - TRATAMENTO CIRRGICO
SINOSTOSE RADIOULNAR - TRATAMENTO CIRRGICO
ALONGAMENTO DOS OSSOS DO ANTEBRAO (QUALQUER TCNICA)
CORREO DE DEFORMIDADE ADQUIRIDA DO ANTEBRAO COM FIXADOR EXTERNO
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
ARTRDESE DO PUNHO
ARTROTOMIA DO PUNHO
ARTROPLASTIA DO PUNHO (COM IMPLANTE)
ARTROPLASTIA PARA OSSOS DO CARPO COM IMPLANTE
DESARTICULAO DO PUNHO - TRATAMENTO CIRRGICO
OSSOS DO CARPO - RESSECO
FRATURA DOS OSSOS DO CARPO - REDUO INCRUENTA
FRATURA E/OU LUXAO DO PUNHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAO DO PUNHO/CARPO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA E/OU LUXAO DO PUNHO - REDUO INCRUENTA
PSEUDOARTROSE - TRATAMENTO CIRRGICO
PUNHO - BIPSIA CIRRGICA
SINOVECTOMIA DO PUNHO
SNDROME DO CANAL CARPIANO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE COLLES - REDUO INCRUENTA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
2
1
2
1
1
3
2
2
2
4
2
2
1
4
2
4
4
3
1
1
1
5
2
3
1
3
1
2
1
1
2
1
2
3
1
1
1
2
1
2
1
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
529,35
220,56
264,67
220,56
573,46
529,35
794,04
441,12
882,27
441,12
441,12
617,57
264,67
1323,39
1058,71
529,35
379,37
264,67
176,45
529,35
264,67
617,57
264,67
379,37
510,38
264,67
pg.:149/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52090019
52090027
52090043
52090060
52090086
52090094
52090108
52090124
52090159
52090167
52090183
52090191
52090205
52090221
52090272
52090280
52090299
52090302
52090310
52090345
52090353
52090361
52090370
52090388
52090396

Descrio do Procedimento
AMPUTAO AO NVEL DOS METACARPIANOS
AMPUTAO DO DEDO (CADA)
ARTRDESE INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
ARTROPLASTIA INTERFALANGEANA OU METACARPOFALANGEANA
ARTROTOMIA AO NVEL DA MO
ABSCESSO DO DEDO - DRENAGEM
ABSCESSO DE UNHA - DRENAGEM
ABSCESSO DA MO E DEDO/TENOSSINOVITE/ESPAOS PALMARES/DORSAIS E COMISSURAIS TRATAMENTO CIRRGICO
CONTRATURA ISQUMICA DE VOLKMANN - TRATAMENTO CIRRGICO
CAPSULECTOMIA AO NVEL DA MO
DEDO EM GATILHO - TRATAMENTO CIRRGICO
ENXERTO SSEO POR PERDA DE SUBSTNCIA
APONEVROSE PALMAR - RESSECO
FRATURA DE BENNETT - REDUO CIRRGICA
FRATURA DE BENNETT - REDUO INCRUENTA
FRATURA DE METACARPIANOS - REDUO INCRUENTA
FRATURA DE FALANGES - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANOS - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO METACARPOFALANGEANA - REDUO INCRUENTA
LUXAO DO METACARPO OU INTERFALANGEANA - TRATAMENTO CIRRGICO
OSSOS DA MO - BIPSIA CIRRGICA
OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
PERDA SUBSTANCIADA DA MO - SUTURA E REPARAO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
1
1
1
1
3
1
2
1
1
1
1
2
1
3
1
1
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
2
3
2

2
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
379,37
220,56
326,42
749,93
176,45
220,56
92,63
264,67
-

749,93
264,67
176,45
705,82
617,57
326,42
220,56
220,56
88,22
132,34
264,67
220,56
264,67
220,56
264,67
529,35
264,67
pg.:150/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52090400
52090418
52090426
52090434
52090442
52090450
52090469
52090477
52090485
52090493
52090507
52090515
52090523
52090531
52090540
52090558
52100014
52100022
52100065
52100090
52100103
52100154
52100162
52100170
52100189
52110036

Descrio do Procedimento
POLIDACTILIA ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO
POLIDACTILIA NO ARTICULADA - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURAS LIGAMENTARES DA MO - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATAMENTO CONSERVADOR
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS COM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
SINOVECTOMIA AO NVEL DA MO - VRIAS ARTICULAES
SINOVECTOMIA AO NVEL DA MO - UMA ARTICULAO
SINDACTILIA DA MO (2 DGITOS) - TRATAMENTO CIRRGICO
SINDACTILIA DA MO (AT 3 ESTGIOS) - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANSPOSIO DOS DEDOS
UNHA - EXTIRPAO
UNHA - ENXERTO
FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE FALANGE - REDUO INCRUENTA
ARTRDESE DA ARTICULAO SACROILACA
ARTICULAO SACROILACA - BIPSIA CIRRGICA
DESARTICULAO INTERILIOABDOMINAL
FRATURA E/OU LUXAO DO ANEL PLVICO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DA PELVE - TRATAMENTO CONSERVADOR SEM APARELHO PELVIPODLICO
FRATURA E/OU LUXAO AO NVEL DA PELVE - REDUO CIRRGICA
FRATURA E/OU LUXAO AO NVEL DA PELVE - REDUO INCRUENTA
OSTEOTOMIA/ARTRODESE AO NVEL DA PELVE
OSTEOMIELITE AO NVEL DA PELVE - TRATAMENTO CIRRGICO
ARTRDOSE COXOFEMORAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
1
1
1
2
1
1
3
1
2
1
3
1
1
1
3
1
4
1
4
2
2
1
2
1
1
3
2
1
1
4
2
3
5
2
3
1
4
2
3
1
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
397,01
70,58
264,67
264,67
132,34
529,35
264,67
617,57
264,67
529,35
749,93
1146,94
88,22
176,45
264,67
132,34
617,57
264,67
1579,25
264,67
158,81
694,39
308,78
961,66
811,68
1146,94
pg.:151/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52110044
52110052
52110060
52110079
52110087
52110095
52110109
52110117
52110125
52110133
52110141
52110150
52110168
52110176
52110184
52110192
52110206
52110257
52110265
52110273
52110281
52110290
52110303
52120058

Descrio do Procedimento
ARTROPLASTIA PARCIAL DO QUADRIL
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL (QUALQUER TCNICA)
ARTROTOMIA COXOFEMORAL
OSTEOTOMIA COXOFEMORAL
BIPSIA CIRRGICA COXOFEMORAL
DESARTICULAO COXOFEMORAL
FRATURA DO ACETBULO - TRATATAMENTO CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA DO ACETBULO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DO ACETBULO - REDUO CRUENTA COM 1 ACESSO
FRATURA DO ACETBULO - REDUO CRUENTA COM ACESSO ANTERIOR E POSTERIOR
FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXOFEMORAL - REDUO CIRRGICA
LUXAO CONGNITA DE QUADRIL - REDUO CIRRGICA SIMPLES
LUXAO CONGNITA DE QUADRIL - REDUO CIRRGICA COM OSTEOTOMIA
LUXAO COXOFEMORAL CONGNITA - REDUO INCRUENTA COM OU SEM TENOTOMIA DE
ADUTORES
ARTRITE SPTICA DO QUADRIL - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA E/OU LUXAO E/OU AVULSO COXOFEMORAL - REDUO INCRUENTA
ARTROPLASTIA DE RESSECO DO QUADRIL (GIRDLESTONE)
ARTROPLASTIA TOTAL DO QUADRIL INFECTADO (INCISO E DRENAGEM DE ARTRITE SPTICA)
ARTROPLASTIA DO QUADRIL INFECTADO (RETIRADA DE COMPONENTES)
EPIFISIOLISTESE PROXIMAL DE FMUR (FIXAO IN SITU)
OSTEOTOMIAS AO NVEL DA ARTICULAO COXOFEMORAL
REVISO DE ARTROPLASTIA DE QUADRIL
TRATAMENTO DE NECROSE AVASCULAR POR FORAGEM DE ESTAQUEAMENTO ASSOCIADA NECROSE
MICROCIRRGICA DA CABEA FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
DESLOCAMENTO DA EPFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO INCRUENTO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
6
3
2
2
5
2
2
1
5
2
2
2
1
6
2
5
2
5
2
4
2
5
2
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1058,71
1940,96
617,57
1146,94
573,46
1058,71
326,42
441,12
1491,00
1411,61
1146,94
882,27
1411,61
749,93

4
2
4
3
4
3
5
7
5

2
1
2
1
2
1
3

617,57
441,12
899,91
749,93
1049,88
811,68
749,93
1341,03
846,96

441,12
pg.:152/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52120066
52120074
52120104
52120120
52120180
52120198
52120201
52120210
52120228
52120236
52120244
52120252
52120260
52120279
52120287
52120309
52120317
52120333
52120341
52120350
52130029
52130037

Descrio do Procedimento
DESLOCAMENTO DA EPFISE FEMORAL SUPERIOR - TRATAMENTO CRUENTO
EPIFISIODESE DE FMUR
FRATURAS DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS DE FMUR - REDUO INCRUENTA
FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO
CONSERVADOR COM GESSO
FRATURA DA EXTREMIDADE SUPERIOR DO FMUR OU CAVIDADE COTILOIDE/TRATAMENTO
CONSERVADOR SEM GESSO
FMUR - DESCOLAMENTO EPIFISRIO DE EXTREMIDADES SUPERIORES - TRATAMENTO CONSERVADOR
COM GESSO
FMUR - ENCURTAMENTO
FMUR - BIPSIA COM AGULHA
FMUR - BIPSIA CIRRGICA
AMPUTAO AO NVEL DA COXA
FMUR - ALONGAMENTO
FRATURAS, PSEUDOARTROSES, CORREO DE DEFORMIDADES OU ALONGAMENTO COM FIXADOR
EXTERNO DINMICO
NECROSE ASSPTICA DA CABEA FEMORAL - TRATAMENTO CIRRGICO
NECROSE ASSPTICA DE CABEA DO FMUR - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOMIELITE DO FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOTOMIA DE FMUR (COM OU SEM FIXAO)
PSEUDOARTROSES DE FMUR - TRATAMENTO CIRRGICO
ALONGAMENTO/TRANSPORTE SSEO/PSEUDOARTROSE COM FIXADOR EXTERNO
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS COM FIXADOR EXTERNO
ARTRDESE DO JOELHO
ARTROTOMIA DO JOELHO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
2
1
5
2
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
961,66
352,90
1058,71
441,12
264,67

158,81

220,56

4
1
3
4
4

2
1
2
2
1

811,68
114,70
352,90
846,96
1058,71
705,82

4
4
3
5
5
4
4
2

2
2
2
2
2
2
1

794,04
264,67
1155,75
794,04
1155,75
846,96
811,68
838,15
573,46
pg.:153/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52130045
52130053
52130061
52130088
52130096
52130100
52130118
52130126
52130150
52130169
52130177
52130185
52130207
52130215
52130223
52130231
52130240
52130258
52130266
52130274
52130282
52130290
52130312
52130355
52130363
52130371

Descrio do Procedimento
ARTROPLASTIA TOTAL DO JOELHO COM IMPLANTE
ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA DIAGNSTICO
ARTROSCOPIA DO JOELHO PARA CIRURGIA
ARTRITE SPTICA DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
BOLSA PR-PATELAR - RESSECO
CONTRATURA EM FLEXO DO JOELHO - MANIPULAO PARA CORREO E GESSO
CISTO BAKER (OU POPLTEO) - TRATAMENTO CIRRGICO
DESARTICULAO DO JOELHO
FRATURAS E/OU LUXAES DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS E/OU LUXAES DO JOELHO - REDUO INCRUENTA
FRATURAS DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
INSTABILIDADES CRNICAS DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
TOALETE CIRRGICA DO JOELHO
JOELHO FLEXO - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES COMPLEXAS DE JOELHO (FRATURA + LIGAMENTO + MENISCO)
LUXAO DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO DO JOELHO - REDUO INCRUENTA
LUXAO RECIDIVANTE DA PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO
LESO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CIRRGICO
LESES AGUDAS E/OU LUXAES DE MENISCO (1 OU AMBOS) - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOCONDRITE DO JOELHO - TRATAMENTO CIRRGICO
LIBERAO LATERAL, FACECTOMIAS OU OSTEOTOMIAS AO NVEL DO JOELHO
SINOVECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL DO JOELHO
TRANSPOSIO TENDINOSA AO NVEL DO JOELHO
BIPSIA CIRRGICA DO JOELHO
FRATURA E/OU LUXAO DE PATELA - TRATAMENTO CIRRGICO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
3
2
1
3
2
3
1
1
1
1
1
1
3
2
3
2
2
3
2
3
1
2
2
5
2
2
1
1
3
1
4
1
4
1
2
1
4
1
3
1
3
1
2
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1588,06
308,78
617,57
573,46
264,67
220,56
352,90
846,96
882,27
441,12
220,56
749,93
617,57
573,46
1235,16
529,35
264,67
529,35
811,68
811,68
397,01
846,96
573,46
573,46
308,78
441,12
pg.:154/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52130380
52130398
52130401
52130410
52130428
52130460
52130495
52130509
52130517
52140032
52140059
52140067
52140075
52140083
52140105
52140113
52140121
52140130
52140148
52140156
52140164
52140172
52140180
52140199

Descrio do Procedimento
LESO AGUDA DE LIGAMENTO COLATERAL, CRUZADO E MENISCO - TRATAMENTO CIRRGICO
MENISCORRAFIA
LESO LIGAMENTAR AGUDA - TRATAMENTO CONSERVADOR
LESES INTRNSECAS DO JOELHO (LESES CONDRAIS, OSTEOCONDRITE DISSECANTE, PLICA
PATOLGICA, CORPOS LIVRES, ARTROFITOSE) - TRATAMENTO CIRRGICO
EPIFISITES E TENDINITES - TRATAMENTO CIRRGICO
REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRRGICO
REVISES DE RECONTRUES INTRA-ARTICULARES - TRATAMENTO CIRRGICO
REVISES DE REALINHAMENTO DO APARELHO EXTENSOR - TRATAMENTO CIRRGICO
REVISES DE ARTROPLASTIA TOTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO DA PERNA
DESLOCAMENTO EPIFISRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TBIA - REDUO INCRUENTA
DESLOCAMENTO EPIFISRIO DE EXTREMIDADES INFERIORES DA TBIA - TRATAMENTO CIRRGICO
EPIFISIODESE DA TBIA/FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DA FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DOS DOIS OSSOS DA PERNA - REDUO CIRRGICA
FRATURA DA FBULA - REDUO INCRUENTA
FRATURA DA FBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DA TBIA ASSOCIAO OU NO FBULA - REDUO INCRUENTA
FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - REDUO INCRUENTA
FRATURA DA TBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE DOIS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CONSERVADOR
OSTEOTOMIA E/OU PSEUDOARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO
OSSOS DA PERNA - ENCURTAMENTO
OSSOS DA PERNA - BIPSIA CIRRGICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
3
1
1
3
1
3
3
3
3
6
3
1
2
2
3
3
1
3
1
3
3
3
1

1
1
1
1
2
2
1
1
1
2
2
2
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
882,27
573,46
220,56
846,96
-

811,68
617,57
961,66
961,66
1155,75
749,93
264,67
441,12
441,12
440,69
705,82
132,34
152,19
441,12
264,67
220,56
202,92
961,66
811,68
264,67

pg.:155/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

52140202

OSSOS DA PERNA - ALONGAMENTO COM FIXADOR EXTERNO DINMICO OU TRATAMENTO CIRRGICO

52140229
52140237
52140245
52140253
52150011
52150038
52150046
52150054
52150062
52150127
52150135
52150143
52150151
52150194
52150208
52150216
52150224
52150232

OSTEOMIELITE DOS OSSOS DA PERNA - TRATAMENTO CIRRGICO


PSEUDOARTROSE DA TBIA - TRATAMENTO CIRRGICO
TRANSPOSIO DA FBULA PARA TBIA
FRATURA DA TBIA E/OU FBULA - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPUTAO AO NVEL DO TORNOZELO
ARTRDESE DO TORNOZELO
ARTRORRISE DO TORNOZELO
ARTROPLASTIA DO TORNOZELO COM IMPLANTE
ARTROTOMIA DO TORNOZELO
FRATURA E/OU LUXAO E/OU LESO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - REDUO INCRUENTA
FRATURA DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LESO LIGAMENTAR DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA E/OU LUXAO DO TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
TORNOZELO - BIPSIA CIRRGICA
ARTRITE OU OSTEOARTRITE - TRATAMENTO CIRRGICO
PSEUDOARTROSES OU OSTEOTOMIAS - TRATAMENTO CIRRGICO
OSTEOCONDRITE DE TORNOZELO - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURAS, PSEUDOARTROSES OU ARTROSES - TRATAMENTO CIRRGICO COM FIXADOR EXTERNO
DINMICO
AMPUTAO AO NVEL DO P
AMPUTAO OU DESARTICULAO DE PODODCTILO - POR SEGMENTO
ARTRDESE DO TARSO E/OU MDIO P
ARTRDESE METATARSOFALNGICA OU INTERFALNGICA
APONEVROSE PLANTAR - RESSECO

52160017
52160025
52160041
52160050
52160068

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1146,94

2
3
4
4
3
3
3
5
2
1
3
3
1
2
3
3
4

2
2
2
2
2
2
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
-

705,82
882,27
1146,94
961,66
749,93
899,91
811,68
1411,61
529,35
308,78
176,45
899,91
899,91
264,67
441,12
846,96
617,57
846,96

3
1
3
2
2

1
1
2
1
1

749,93
326,42
811,68
441,12
352,90
pg.:156/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

52160076
52160084
52160092
52160130
52160149
52160181
52160220
52160262
52160297
52160300
52160319
52160327
52160351
52160360
52160378

DEFORMIDADE DOS DEDOS - TRATAMENTO CIRRGICO


FASCIOTOMIA DE FSCIA PLANTAR - TRATAMENTO CIRRGICO
FRATURA DE METATARSOS - REDUAO CIRRGICA
FRATURA E/OU LUXAO DO P (EXCETO ANTEP) - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA E/OU LUXAO DOS OSSOS DO ANTEP - REDUO INCRUENTA
HALLUX VALGUS UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
LUXAO DO(S) OSSO(S) DO TARSO - REDUO CIRRGICA
OSSOS DO P - BIPSIA CIRRGICA
ARTRITE, OSTEOARTRITE, OSTEOMIELITE - TRATAMENTO CIRRGICO
OSSO DO P - RESSECO
OSTEOTOMIA DOS OSSOS DO P
PSEUDOARTROSE DOS OSSOS DO P - TRATAMENTO CIRRGICO
P TORTO CONGNITO (1 P) - TRATAMENTO CIRRGICO
P PLANO, P CAVO OU COALISO TARSAL - TRATAMENTO CIRRGICO
CORREO DE DEFORMIDADES DO P COM FIXADOR EXTERNO DINMICO - TRATAMENTO CIRRGICO

52160394
52170012
52170020
52170047
52170055
52170063
52170080
52170098
52170101
52180018

FRATURA E/OU LUXAO DOS OSSOS DO ANTEP - TRATAMENTO CIRRGICO


ALONGAMENTO DE MSCULO
BIPSIA DE MSCULO
DESINSERO MUSCULAR OU MIOTOMIA
DRENAGEM CIRRGICA DO PSOAS
MIORRAFIA
DISSECO MUSCULAR
TRANSPOSIO MUSCULAR
FASCIOTOMIA (POR COMPARTIMENTO)
ABERTURA DA BAINHA TENDINOSA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
1
1
2
1
1
1
2
1
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
2
4
2
4
2
4
1
2
2
1
1
2
1
1
3
3
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

Filme
Qtde. CRS
(m2)
308,78
326,42
441,12
132,34
220,56
573,46
264,67
220,56
308,78
405,84
485,23
529,35
882,27
811,68
705,82
-

264,67
308,78
220,56
220,56
308,78
264,67
308,78
352,90
326,42
220,56
pg.:157/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52180026
52180034
52180042
52180050
52180069
52180077
52180085
52180093
52180107
52180123
52180131
52180140
52180166
52180174
52180182
52180190
52180204
52190013
52190021
52190030
52190048
52200019
52200027
52200035
52200043
52210014

Descrio do Procedimento
ALONGAMENTO DE TENDO
BIPSIA DE BAINHA TENDINOSA
BIPSIA DE TENDO
BURSECTOMIA
CISTO SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ENCURTAMENTO DE TENDO
TENLISE OU TENODESE
TENODESE
TENOPLASTIA OU ENXERTO DE TENDO - TRATAMENTO CIRRGICO
TENORRAFIA
TENOTOMIA
TRANSPOSIO DE 1 TENDO
TRANSPOSIO MLTIPLA DE TENDO
TUMORES DE TENDO OU SINOVIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURA DO TENDO DE AQUILES - TRATAMENTO CONSERVADOR
SINOVECTOMIA - TRATAMENTO CIRRGICO
ROTURA DO TENDO DE AQUILES - TRATAMENTO CIRRGICO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRA-ARTICULAR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAMUSCULAR
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRASSEO
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUBCUTNEO
TRAO TRANSESQUELTICA (POR MEMBRO)
TRAO CONTNUA CUTNEA
TRAO FEMORAL
INSTALAO DE HALO CRANIANO
FIOS OU PINOS METLICOS TRANSSSEOS

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
1
1
1
1
1
1
1
2
1
2
1
1
1
3
2
2
1
1
1
4
2
4
2
1
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
1
1
1
1
1
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
308,78
194,09
132,34
220,56
264,67
308,78
326,42
264,67
485,23
264,67
220,56
441,12
705,82
352,90
176,45
379,37
441,12
264,67
264,67
308,78
132,34
158,81
70,58
264,67
176,45
194,09
pg.:158/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52210022
52210057
52210073
52210081
52210090
52220044
52220079
52220087
52220095
52220133
52230015
52230023
52240010
52240045
52240053
52240061
52240088
52240100
52240142
52240169
52240177
52240185
52240193
52240207
52240215
52240223

Descrio do Procedimento
FIOS, PINOS, PARAFUSOS OU HASTES METLICOS INTRASSEOS
RETIRADA DE PLACA
RETIRADA DE PRTESE DE SUBSTITUIO DE GRANDES E MDIAS ARTICULAES
RETIRADA DE PRTESE DE SUBSTITUIO DE PEQUENAS ARTICULAES
RETIRADA DE FIXADORES EXTERNOS
TUMOR SSEO - CURETAGEM OU RESSECO COM ENXERTO
TUMOR SSEO - RESSECO COM SUBSTITUIO
TUMOR SSEO - RESSECO COM DESLIZAMENTO/ARTRDESE/CIMENTO
TUMOR SSEO - RESSECO SIMPLES OU SEGMENTAR
EMBOLIZAO DE TUMORES SSEOS
IMOBILIZAO PROVISRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO SUPERIOR
IMOBILIZAO PROVISRIA (TALA GESSADA) - MEMBRO INFERIOR
APARELHO GESSADO - AXILO PALMAR OU PENDENTE
APARELHO GESSADO - BOTA COM OU SEM SALTO
APARELHO GESSADO - COLETE
APARELHO GESSADO - COLAR
APARELHO GESSADO - LUVAS COM OU SEM DEDOS
APARELHO GESSADO - MINERVA OU RISSER PARA ESCOLIOSE
APARELHO GESSADO - TIPO VELPEAU
APARELHO GESSADO - TORACOBRAQUIAL
APARELHO GESSADO - CRUROPODLICO
APARELHO GESSADO - DUPLA ABDUO OU DUCROQUET
HALO GESSO
INGUINOMALEOLAR
PELVIPODLICO
SPICA GESSADA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
2
1
5
2
3
1
2
5
2
5
3
4
2
3
1
3
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
220,56
264,67
970,49
529,35
194,09
1579,25
1588,06
970,49
424,11
705,82
26,47
44,11
52,94
52,94
70,58
35,28
35,28
176,45
88,22
132,34
70,58
70,58
264,67
52,94
176,45
132,34
pg.:159/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
52250016
52250040
52250067
52250075
52250083
52250091
52250105
52250113
52250121
52250130
53010019
53010027
53010035
53010043
53010051
53010060
53010078
53010086
53010094
53010108
53010116
53010124
53010132
53010140
53010159
53010175

Descrio do Procedimento
BIPSIA SSEA EM GERAL - PUNO
ENXERTOS EM OUTRAS PSEUDOARTROSES
INFILTRAO OU PUNO ARTICULAR
ARTROSCOPIA PARA DIAGNSTICO (OUTRAS ARTICULAES)
ARTROSCOPIA PARA CIRURGIA
RETIRADA DE ENXERTO SSEO
IMOBILIZAES NO GESSADAS (QUALQUER SEGMENTO)
MANIPULAO ARTICULAR SOB ANESTESIA GERAL
BIPSIA SINOVIAL COM AGULHA
BIPSIA SSEA
ANOMALIA ANORRETAL ALTA OU INTERMEDIRIA - CIRURGIA PEDITRICA
ANOMALIA ANORRETAL BAIXA - CIRURGIA PEDITRICA
ANORRETOMIOMECTOMIA - CIRURGIA PEDITRICA
ATRESIA DE ESFAGO COM FSTULA TRAQUEAL
ATRESIA DE ESFAGO COM FSTULA (DUPLA ESTOMIA)
ATRESIA DO DUODENO
ATRESIA JEJUNAL PROXIMAL
ATRESIA JEJUNAL DISTAL/ILEAL
ATRESIA DO CLON
ATRESIA DAS VIAS BILIARES
CISTO PULMONAR CONGNITO
CISTO DE COLDOCO
CISTO OU DUPLICAO BRNQUICA OU ESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
COLOSTOMIA EM RCEM-NASCIDO OU LACTENTE
DRENAGEM PLEURAL
EVENTRAO DIAFRAGMTICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
4
2
3
2
1
4
2
1
1
1
1
2
2
6
2
5
1
5
1
6
2
5
2
4
1
4
1
4
1
4
2
6
2
6
2
5
2
6
2
3
1
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
132,34
846,96
76,52
441,12
1155,75
749,93
22,07
194,09
92,63
92,63
1491,00
1155,75
617,99
2117,43
1341,03
2650,64
2650,64
1235,16
1235,16
2593,83
1413,98
1146,94
1729,23
811,68
408,40
1291,34
pg.:160/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
53010183
53010191
53010205
53010213
53010221
53010230
53010248
53010256
53010264
53010272
53010280
53010299
53010302
53010310
53010329
53010337
53020014
53020022
53020049
53020057
53020065
53020073
53020081
53020090
53020103

Descrio do Procedimento
FSTULA TRAQUEOESOFGICA OU FSTULA TRAQUEOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
GASTROSTOMIA EM RCEM-NASCIDO OU LACTENTE
HRNIA DIAFRAGMTICA CONGNITA
LEO MECONIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
LOBECTOMIA PARA MALFORMAO PULMONAR
M-ROTAO INTESTINAL
MEGACLON CONGNITO
ONFALOCELE OU GASTRSQUISE EM 1 TEMPO OU PRIMEIRO TEMPO OU PRTESE - TRATAMENTO
CIRRGICO
ONFALOCELE OU GASTRSQUISE - SEGUNDO TEMPO
PNCREAS ANULAR
PILOROMIOTOMIA
PROLAPSO RETAL (QUALQUER TCNICA)
PUNO PLEURAL
LINFANGIOMA OU HEMANGIOMA NO RECM-NASCIDO OU LACTENTE - EXRESE
TERATOMA SACROCOCCGEO - EXRESE
APPLE-PEEL - TRATAMENTO CIRRGICO
CLITOROPLASTIA NA CRIANA
DISSECO DE VEIA PARA COLOCAO DE CATETER CENTRAL EM CIRURGIA PEDITRICA
DUPLICAO DO TUBO DIGESTIVO - TRATAMENTO CIRRGICO
DUPLICAO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ENTEROCOLITE NECROTIZANTE - TRATAMENTO CIRRGICO
ESTENOSE DA JUNO PIELOURETERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
EXTROFIA DE CLOACA - TRATAMENTO CIRRGICO
HRNIA INGUINAL ENCARCERADA EM RCEM-NASCIDO OU LACTENTE
HIPOGLICEMIA - TRATAMENTO CIRRGICO (PANCREATOTOMIA PARCIAL OU TOTAL)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
3
1
6
2
4
2
6
2
4
1
5
2
5
2
3
4
3
3
5
4
3
4
4
5
5
5
6
4
6

1
1
1
1
2
2
2
1
1
2
2
2
2
2
1
2

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1235,16
352,90
1608,78
1235,16
1146,94
1235,16
1491,00
2593,83
-

838,15
1242,43
546,06
352,90
135,24
838,15
1729,23
1435,28
617,57
352,90
899,91
1058,71
1235,16
899,91
3462,86
846,96
2849,69
pg.:161/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
53020111
53020120
53030010
53030028
53030168
53030184
53030192
53030230
53030257
53030273
53030303
53030320
53030419
53030435
53030451
53030486
53030494
53030508
53040015
53040023
53040031
53040040
53040058
53040066
53040074
53040082

Descrio do Procedimento
RECONSTRUO DE PNIS COM ENXERTO
SUBSTITUIO ESOFGICA (CLON OU TUBO GSTRICO)
ABSCESSO PERIANAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ABSCESSO SUBFRNICO - TRATAMENTO CIRRGICO
CISTO MESENTRICO - TRATAMENTO CIRRGICO
DERIVAO PORTO-SISTMICA - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCONEXO ZIGO-PORTAL COM OU SEM ESPLENECTOMIA
ENTERECTOMIA
ENTEROSTOMIA - FECHAMENTO
ESTENOSE DE ESFAGO - TRATAMENTO CIRRGICO VIA TORCICA
GASTROTOMIA COM SUTURA DE VARIZES
GASTROTOMIA PARA RETIRADA DE CORPO ESTRANHO OU LESO
OBSTRUO POR BRIDAS
PERFURAO DUODENAL OU DE DELGADO - TRATAMENTO CIRRGICO
PLIPO RETAL - RESSECO ENDOANAL
PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM EXTERNA
PSEUDOCISTO DE PNCREAS - DRENAGEM INTERNA
REFLUXO GASTROESOFGICO - TRATAMENTO CIRRGICO
AMPLIAO VESICAL - CIRURGIA
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO
URETRO-URETROANASTOMOSE
NEOVAGINA (CLON, DELGADO, TUBO DE PELE)
PNIS CURVO CONGNITO
REIMPLANTE URETRAL POR VIA COMBINADA UNILATERAL OU BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA EXTRAVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL
REIMPLANTE URETERAL POR VIA TRANSVESICAL UNILATERAL OU BILATERAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
6
2
2
1
4
1
4
1
6
2
6
2
4
1
3
1
6
2
5
1
4
1
4
1
4
1
2
1
3
1
4
1
5
1
5
1
3
1
4
1
6
2
4
2
5
1
5
1
5
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1323,39
2041,91
264,67
846,96
846,96
1764,51
1341,03
846,96
696,90
1341,03
1491,00
811,68
811,68
882,27
397,01
970,49
970,49
1049,88
1579,25
397,01
858,50
1341,03
1049,88
1411,61
1155,75
1155,75
pg.:162/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Descrio do Procedimento

53040090
53040104
53040112
53060024
53060032
53060040
53060059
53060067
53060075
53070011
53070020
54010012
54010020
54010039
54010047
54010055
54010063
54010071
54010080
54010098
54010101
54010110
54010128
54010136

SEIO UROGENITAL - PLSTICA


TRANSURETEROANASTOMOSE
VESICOSTOMIA CUTNEA
EXRESE DE HIGROMA CSTICO NO RECM-NASCIDO E LACTENTE
NEUROBLASTOMA ABDOMINAL - EXRESE
NEUROBLASTOMA CERVICAL - EXRESE
TERATOMA CERVICAL - EXRESE
TUMOR DE LNGUA - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMOR DE WILMS - TRATAMENTO CIRRGICO
TORCICOLO CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
TUMOR DE PARTES MOLES - EXRESE
BIPSIA DE PELE, TUMORES SUPERFICIAIS, TECIDO SUBCUTNEO, LINFONODO SUPERFICIAL ETC.
ELETROCOAGULAO OU FULGURAO OU CAUTERIZAO QUMICA - AT 5 LESES
ENXERTOS DE PELE TOTAL OU LAMINADA
ENXERTOS LIVRES DE PELE LAMINADA - MLTIPLOS (MAIS DE UMA REGIO)
ENXERTO COMPOSTO
EXRESE DE LESES CIRCULARES COM ROTAO DE RETALHO
EXRESE E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESES (GRUPO DE AT 5 LESES)
EXCISO E SUTURA COM PLSTICA Z OU W
EXRESE DE TUMOR DE PELE E MUCOSA (GRUPO DE AT 5 LESES)
DESBRIDAMENTO CIRRGICO DE TECIDO DESVITALIZADO (POR UT)
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ENXERTO CUTNEO
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E RETALHOS CUTNEOS
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ROTAO DE RETALHOS MUSCULARES

54010144

RETALHOS MUSCULOCUTNEOS

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
4
1
4
1
5
1
5
1
5
1
5
1
3
1
6
1
3
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
1
1
2
1
1
1
2
3
2
3
1
4
2
4

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
899,91
970,49
705,82
1896,84
1896,84
1579,25
617,57
326,42
1896,84
961,66
352,90
137,85
105,86
485,23
705,82
529,35
405,84
276,45
379,37
264,67
220,56
811,68
846,96
961,66
-

961,66
pg.:163/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54010152
54010160
54010179
54010187
54010195
54010217
54010225
54010233
54010250
54010268
54010276
54010284
54010314
54010322
54010373
54010381
54010390
54010403
54010411
54010420
54010438
54010446

Descrio do Procedimento
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E EMPREGO DE RETALHOS CUTNEOS,
MUSCULARES OU MIOCUTNEOS (ESTGIO 1)
EXRESE DE CISTO DERMOIDE
EXRESE DE CISTO SEBCEO
EXRESE DE LIPOMA
EXRESE DE CALO
INCISO E DRENAGEM DE ABSCESSO, HEMATOMA, CELULITE, FLEIMO OU ADENITE
SUTURA DE FERIMENTOS EM VRIAS REGIES COM OU SEM DEBRIDAMENTO
SUTURA DE PEQUENO FERIMENTO COM OU SEM DEBRIDAMENTO
TRANSECO DE RETALHO
TRANSFERNCIA INTERMEDIRIA DE RETALHOS
EXCISO DE HEMANGIOMA EXTENSO POR EMBOLIZAO
APNDICE PR-AURICULAR - RESSECO
EXPANSO TISSULAR (EXPANSOR) - POR SESSO
TRATAMENTO DE FSTULA CUTNEA
RETALHO EXPANDIDO
CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS COM O
EMPREGO DE EXPANSORES EM RETALHOS MUSCULARES OU MIOCUTNEOS - POR ESTGIO
CORREO DE DEFORMIDADES POR EXRESE DE TUMORES, CICATRIZES OU FERIMENTOS, COM O
EMPREGO DE EXPANSORES DE TECIDO, EM RETALHOS CUTNEOS - POR ESTGIO
ENXERTO CARTILAGINOSO
ENXERTO DE MUCOSA
ESCAROTOMIA DESCOMPRESSIVA - POR UNIDADE TOPOGRFICA
EXRESE DE LESO COM AUTOENXERTIA
EXRESE DE TUMOR E ROTAO DE RETALHO MUSCULOCUTNEO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1049,88

1
1
1
1
2
3
3
5
4
2
2
4
4

1
1
1
2
1
2
2

176,45
132,34
132,34
88,22
88,22
352,90
88,22
379,37
379,37
1588,06
219,69
82,34
264,67
970,49
1049,88

1049,88

2
2
2
2
2

1
-

379,37
379,37
115,73
405,84
379,37

pg.:164/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54010454
54010462
54010470
54010489
54020026
54020034
54020042
54020050
54020069
54020077
54020085
54020107
54020115
54020123
54020131
54030013
54030021
54030030
54030099
54030102
54040019
54040027
54040035
54040043
54040051

Porte
Aux Inc
Anest
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES - EXRESE E ROTAO DE RETALHO FASCIOCUTNEO
4
OU AXIAL
RECONSTRUO COM RETALHOS DE GLEA APONEURTICA
5
2
RETALHO LOCAL OU REGIONAL
3
2
RETALHO MUSCULAR OU MIOCUTNEO
4
2
FERIMENTO DE MUCOSA - SUTURA DE CAVIDADE ORAL
1
FSTULA OROMAXILAR - TRATAMENTO CIRRGICO
3
1
FSTULA ORONASAL - TRATAMENTO CIRRGICO
2
1
PALATOPLASTIA TOTAL
5
1
PALATOPLASTIA COM ENXERTO SSEO
5
1
PALATOPLASTIA COM RETALHO FARNGEO OU MIOMUCOSO
5
1
PALATOPLASTIA PARCIAL
5
1
PERDA DE SUBSTNCIA EM TODA ESPESSURA - REPARAO DE CAVIDADE ORAL
3
1
PERDA DE SUBSTNCIA COM ROTAO DE RETALHO DE MUCOSA DA CAVIDADE ORAL
3
1
PLSTICA TRANSPALATINA PARA ATRESIA COANAL
4
1
PLSTICA DO DUCTO PAROTDEO (CANAL DE STENON)
3
1
ALOPECIA PARCIAL - EXCISO E SUTURA
3
1
ALOPECIA PARCIAL - ROTAAO CUTNEA
3
1
ALOPECIA PARCIAL - ROTAO DE UM OU MAIS RETALHOS CUTNEOS PILOSOS
3
2
ESCALPO PARCIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
4
1
ESCALPO TOTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
5
2
HEMIMANDIBULECTOMIA OU RESSECO SECCIONAL DA MANDBULA
4
2
MANDIBULECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL SEM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR CERVICAL
5
2
MANDIBULECTOMIA COM OU SEM ESVAZIAMENTO ORBITAL E RINOTOMIA LATERAL
6
2
PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRRGICO
4
2
PARALISIA FACIAL - TRATAMENTO CIRRGICO COM SUSPENSO DE HEMIFACE
4
2
Descrio do Procedimento

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1049,88
-

899,91
811,68
846,96
88,22
485,23
510,38
1155,75
1235,16
1235,16
961,66
485,23
397,01
617,57
573,46
326,42
485,23
705,82
485,23
1049,88
1049,88
1235,16
899,91
838,15
705,82
pg.:165/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54040078
54040086
54040094
54050014
54050022
54050030
54050049
54050057
54050065
54050073
54060010
54060028
54060036
54060044
54060052
54060060
54060079
54060087
54060095
54060109
54060117
54060125
54060133
54070015

Descrio do Procedimento
RETIRADA CIRRGICA DE CORPO ESTRANHO NA FACE
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORAL) COM OU SEM
NEUROTIZAO
PARALISIA FACIAL - REANIMAO COM O MSCULO TEMPORAL (REGIO ORBITAL) COM OU SEM
NEUROTIZAO
ELEFANTASE PENO-ESCROTAL - TRATAMENTO CIRRGICO
EPISPADIA - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOSPADIA - TRATAMENTO CIRRGICO EM UM S TEMPO
HIPERTROFIA DOS PEQUENOS LBIOS - CORREO CIRRGICA
NEOCOLPOPLASTIA
NEOFALOPLASTIA COM RETALHO CONVENCIONAL
PERDA CUTNEA PENO-ESCROTAL
EXCISO PARCIAL DE LBIO COM ENXERTIA LIVRE
EXCISO PARCIAL DE LBIO POR LESO COM ROTAO DE RETALHOS
EXCISO EM CUNHA DE LBIO E SUTURA
EXCISO E RECONSTRUO TOTAL DO LBIO
TRATAMENTO CIRRGICO DO LBIO LEPORINO
RECONSTRUO DE SULCO GENGIVOLABIAL
RECONSTRUO PARCIAL DO LBIO
TRATAMENTO CIRRGICO DA MACROSTOMIA
TRATAMENTO CIRRGICO DA MICROSTOMIA
ALONGAMENTO CIRRGICO DO PALATO MOLE
EXCISO DE TUMOR DE BOCA COM MANDIBULECTOMIA
EXRESE DE TUMOR E ENXERTO CUTNEO OU MUCOSO
GLOSSECTOMIA SUBTOTAL OU TOTAL COM OU SEM MANDIBULECTOMIA
CURA CIRRGICA DA RETRAO CICATRICIAL DO COTOVELO E/OU PUNHO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
6
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
110,29
1197,66

1087,96

4
4
4
1
4
4
4
3
3
1
5
4
3
3
3
3
4
5
4
5
3

2
2
1
1
2
2
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1

961,66
1341,03
1049,88
326,42
838,15
1049,88
617,57
485,23
617,57
220,56
1341,03
648,08
485,23
617,57
617,57
617,57
961,66
1235,16
379,37
1235,16
617,57
pg.:166/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54070023
54070031
54070040
54070058
54070066
54070074
54080010
54080029
54080037
54080045
54080053
54080061
54080070
54080088
54080096
54090016
54090024
54090032
54090040
54090059
54090067
54090083
54090091
54090105
54090113
54090121

Descrio do Procedimento
CURA CIRRGICA DA RETRAO CICATRICIAL DA REGIO POPLTEA
CIRURGIA PLSTICA (ELEFANTASE DOS MEMBROS INFERIORES) POR TEMPO
TRATAMENTO CIRRGICO DA LCERA DA PERNA
TRATAMENTO CIRRGICO DE BANDAS CONSTRITIVAS CONGNITAS
TRATAMENTO DE ESCARAS OU ULCERAES COM RETALHOS CUTNEOS LOCAIS
CORREO DE DEFORMIDADES NOS MEMBROS COM UTILIZAO DE IMPLANTES
EXRESE COM OU SEM PLSTICA UNGUEAL
CIRURGIA - POLICIZAO
RETRAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO
SUTURA E REPARAO DE PERDA DE SUBSTNCIA DA MO
TRATAMENTO CIRRGICO DE GIGANTISMO AO NVEL DA MO
TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU COMPLEXA
TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES
TRATAMENTO CIRRGICO SINDACTILIA (1 ESPAO INTERDIGITAL)
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA (2 ESPAOS INTERDIGITAIS)
ALONGAMENTO DE COLUMELA (NARIZ)
CORREO CIRRGICA DE PERFURAO DO SEPTO NASAL
FRATURA DE OSSO PRPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRRGICO IMEDIATO
FRATURA DE OSSO PRPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CIRRGICO TARDIO
FRATURA DE OSSO PRPRIO DO NARIZ - TRATAMENTO CONSERVADOR
RINOPLASTIA REPARADORA NO ESTTICA
RECONSTRUO PARCIAL DO NARIZ - PORO ANATMICA
RECONSTRUO TOTAL DO NARIZ
SEPTOPLASTIA REPARADORA NO ESTTICA
TRATAMENTO CIRRGICO DA ATRESIA NARINRIA
TRATAMENTO CIRRGICO REPARADOR DE NARIZ EM SELA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
4
2
3
1
3
1
4
2
6
2
5
2
2
1
2
1
3
1
4
1
1
3
1
4
1
3
1
2
1
2
2
1
4
2
3
1
4
2
3
1
3
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
794,04
1155,75
743,20
961,66
961,66
1049,88
207,38
970,49
485,23
485,23
794,04
1049,88
88,22
485,23
961,66
749,93
352,90
220,56
485,23
132,34
961,66
1049,88
1049,88
352,90
485,23
1049,88
pg.:167/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54090130
54100011
54100020
54100038
54100046
54100054
54100062
54100070
54100089
54100097
54100100
54100119
54100127
54100135
54110017
54110025
54110033
54110041
54110050
54110068
54110076
54110084
54110092
54110106
54110114
54110122

Descrio do Procedimento
TRATAMENTO CIRRGICO DE RINOFIMA
CORREO CIRRGICA DE EPICANTO
CORREO CIRRGICA DE LAGOFTALMO
CORREO CIRRGICA DE PTOSE PALPEBRAL
CORREO CIRRGICA DE SIMBLFARO
CORREO CIRRGICA DE ENTRPIO OU ECTRPIO
EPILAO DE CLIOS (DIATERMOCOAGULAO)
PLSTICA DE CONJUNTIVA
RECONSTRUO PARCIAL DE CAVIDADE ORBITRIA
RECONSTRUO TOTAL DE CAVIDADE ORBITRIA
RECONSTRUO PARCIAL DA PLPEBRA
RECONSTRUO TOTAL DA PLPEBRA
RECONSTRUO TOTAL DOS SUPERCLIOS
TARSORRAFIA
EXCISO EM CUNHA E SUTURA DE LESO DA ORELHA
RECONSTRUO DA PORO ANATMICA DO PAVILHO AURICULAR
RECONSTRUO DO POLO SUPERIOR DA ORELHA
RECONSTRUO DO LBULO DA ORELHA
RECONSTRUO TOTAL DA ORELHA (ESTGIOS MLTIPLOS) POR ESTGIO
RECONSTRUO TOTAL DA ORELHA (NICO ESTGIO)
RECONSTRUO DA ORELHA - RETOQUES
TRATAMENTO CIRRGICO DE SNUS PR-AURICULAR
EXRESE DE TUMOR DO PAVILHO AURICULAR COM FECHAMENTO PRIMRIO (EXCISO E SUTURA)
TUMOR DE ORELHA - EXCISO E ENXERTO
TUMOR DE ORELHA - EXCISO E RETALHO CUTNEO
PAVILHO AURICULAR - DEFEITOS CONGNITOS SEM SER A MICROTIA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
3
1
4
1
5
1
3
1
4
2
4
1
3
2
1
3
1
3
1
4
2
5
3
2
1
4
1
2
1
3
1
3
2
3
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
485,23
288,50
485,23
308,78
264,67
573,46
250,83
326,42
899,91
1049,88
352,90
794,04
882,27
105,86
132,34
1049,88
529,35
485,23
705,82
1279,27
379,37
379,37
132,34
485,23
617,57
1049,88
pg.:168/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54120012
54120020
54120039

Descrio do Procedimento

54120047
54120055
54120063
54120071
54120080
54120098
54120101
54130018
54130026
54130034
54130042
54130050
54130069
54130077

P - EXRESE UNGUEAL
HIPERQUERATOSE PLANTAR
RETRAO CICATRICIAL DO DEDO DO P SEM COMPROMETIMENTO TENDINOSO - TRATAMENTO
CIRRGICO
P - LINFEDEMA - TRATAMENTO CIRRGICO
P - GIGANTISMO - TRATAMENTO CIRRGICO
TRATAMENTO CIRRGICO DE POLIDACTILIA MLTIPLA E/OU COMPLEXA - P
TRATAMENTO CIRRGICO DA POLIDACTILIA SIMPLES - P
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA SIMPLES - P
TRATAMENTO CIRRGICO DA SINDACTILIA MLTIPLA E/OU COMPLEXA - P
CANTOPLASTIA UNGUEAL
PESCOO - EXRESE DE CISTO BRANQUIAL
PESCOO - EXRESE DE CISTO TIREOGLOSSO
EXRESE DE HIGROMA CSTICO
PESCOO - FERIMENTO E TUMORES COM ENXERTO CUTNEO
PESCOO - FERIMENTO E TUMOR - EXCISO E RETALHO CUTNEO
RETRAO CICATRICIAL CERVICAL - 1 ESTGIO
RETRAO CICATRICIAL CERVICAL - POR ESTGIO (COM OU SEM EMPREGO DE EXPANSOR DE TECIDO)

54130085
54130093
54130107
54140013
54140021
54140030
54140048

PESCOO - TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA COM RETALHO CUTNEO


PESCOO - TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA - APROXIMAO DE BORDAS
TRATAMENTO CIRRGICO DE TORCICOLO CONGNITO
RETRAO CICATRICIAL DE AXILA - TRATAMENTO CIRRGICO
DERMOLIPECTOMIA ABDOMINAL NO ESTTICA
CISTO SACROCOCCGEO - EXRESE E PLSTICA
INVERSO DE MAMILO - POR MAMILO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
2
1
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
92,63
308,78
485,23

3
3
3
2
3
3
2
3
3
3
3
3
5
5

1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
2
2

961,66
1049,88
1049,88
220,56
485,23
961,66
194,09
749,93
749,93
961,66
485,23
617,57
970,49
1049,88

3
1
4
3
5
2
2

1
1
2
2
2
1
1

485,23
264,67
485,23
838,15
1155,75
485,23
264,67
pg.:169/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54140056
54140064
54140072
54140080
54150019
54150027
54150035
54150043
54150051
54150060
54150078
54150086
54150094
54150108
54150124
54150132
54150140
54150159
54150167
54150175
54150183

Descrio do Procedimento
PLSTICA DE MAMA FEMININA - NO ESTTICA
GINECOMASTIA - PLSTICA MAMRIA MASCULINA (POR MAMA)
RECONSTRUO DE MAMA
ESCARA DE DECBITO NO TRAX OU ABDOME - TRATAMENTO CIRRGICO
DESCOMPRESSO DE RBITA - TRAUMA
FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUO INCRUENTA E GESSO
FRATURA DOS OSSOS NASAIS - REDUO CIRRGICA E GESSO
FRATURA DO MALAR - REDUO INSTRUMENTAL SEM FIXAO
FRATURA DO MALAR - REDUO CIRRGICA COM FIXAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO INSTRUMENTAL SEM FIXAO
FRATURA DO ARCO ZIGOMTICO - REDUO CIRRGICA COM FIXAO
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA
FRATURA DE RBITA - REDUO CIRRGICA E ENXERTO SSEO
FRATURA NASO-ETMOIDO-ORBITRIA (UNILATERAL)
FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUO E FIXAO SSEA (ACESSO CORONAL)
FRATURA DO SEIO FRONTAL - REDUO E FIXAO SSEA (ACESSO FRONTAL)
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - TRATAMENTO CIRRGICO COM CONTENO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR
FRATURA SIMPLES DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA COMINUTIVA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA COMPLEXA DE MANDBULA - REDUO CIRRGICA COM FIXAO SSEA E EVENTUAL
BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS ALVEOLARES - FIXAO COM APARELHO DE CONTENO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
2
1
5
3
3
2
5
1
2
3
1
3
1
2
1
3
1
3
1
4
1
5
1
3
1
3
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
838,15
264,67
1279,27
705,82
838,15
352,90
379,37
441,12
961,66
379,37
961,66
961,66
1155,75
1058,71
899,91
899,91
899,91

961,66

1155,75

1341,03

379,37

pg.:170/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54150191
54150205
54150213
54150221
54150230
54150248
54150256
54150264
54150272
54160014
54160022
54160030
54160049
54160057
54160065
54160073
54160081
54160090

Descrio do Procedimento
FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT I E II - REDUO E APLICAO DE LEVANTAMENTO ZIGOMTICOMAXILAR COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA DA MAXILA TIPO LEFORT III - REDUO E APLICAO DE LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR
COM BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT I - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT II - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO E BLOQUEIO
INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURA LEFORT III - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE SSEA, LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR E
BLOQUEIO INTERMAXILAR EVENTUAL
FRATURAS MLTIPLAS DO TERO MDIO DA FACE - FIXAO CIRRGICA, LEVANTAMENTO CRNIOMAXILAR E BLOQUEIO INTERMAXILAR
FRATURAS COMPLEXAS DO TERO MDIO DA FACE - FIXAO CIRRGICA COM SNTESE,
LEVANTAMENTO CRNIO-MAXILAR, ENXERTO SSEO E HALO CRANIANO EVENTUAL
RETIRADA DE MEIOS DE FIXAO NA FACE
TRATAMENTO CONSERVADOR DE FRATURAS DOS OSSOS DA FACE
ARTROPLASTIA PARA LUXAO RECIDIVANTE DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
OSTEOPLASTIA DE MANDBULA PARA PROGNATISMO, MICROGNATISMO OU LATEROGNATISMO
OSTEOTOMIAS ALVEOLOPALATINAS COM CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL
OSTEOTOMIAS SEGMENTARES DA MAXILA OU DO MALAR - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT I - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT II - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL
OSTEOTOMIA TIPO LEFORT III - EXTRACRANIANA
OSTEOTOMIAS CRNIO-MAXILARES COMPLEXAS - CIRURGIA REPARADORA E FUNCIONAL
REDUO SIMPLES DA LUXAO DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR COM FIXAO
INTERMAXILAR

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
961,66

1049,88

961,66

961,66

1235,16

1491,00

1491,00

2
1
5
5
3
4
4
5
5
6
2

2
2
1
1
1
2
2
3
1

194,09
207,38
1049,88
1049,88
1049,88
1049,88
1058,71
1235,16
1341,03
1764,51
899,91

pg.:171/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54160103
54160111
54160120
54160138
54160154
54170010
54170028
54170036
54170044
54180015
54180023
54180031
54180040
54180058
54180066
54180074
54180082
54180090
54180104
54180112
54180120
54180139
54180147
54180155
54180163
54180171

Descrio do Procedimento
RECONSTRUO PARCIAL DA MANDBULA COM ENXERTO SSEO
RECONSTRUO TOTAL DA MANDBULA COM PRTESE E/OU ENXERTO SSEO
TRATAMENTO CIRRGICO DE ANQUILOSE DA ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR
TRANSLOCAO ETMOIDO-ORBITRIA PARA TRATAMENTO DO HIPERTELORISMO
HEMIATROFIA FACIAL - CORREO COM ENXERTO DE GORDURA OU IMPLANTE
OSTEOPLASTIA ETMOIDO-ORBITRIA - SEQUELAS DE TRAUMA
OSTEOPLASTIA DA MANDBULA - SEQUELAS DE TRAUMA
OSTEOPLASTIA DO MALAR E DO ARCO ZIGOMTICO - SEQUELAS DE TRAUMA
OSTEOPLASTIA DA RBITA - SEQUELA DE TRAUMA
QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO UMA UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO DUAS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO TRS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO QUATRO UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTOD ISOLADO CINCO UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SEIS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO SETE UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO ISOLADO OITO OU MAIS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL UMA UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL DUAS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL TRS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL QUATRO UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL CINCO UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SEIS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL SETE UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO INTEGRAL OITO OU MAIS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE UMA UT

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
6
3
4
1
6
3
5
1
5
2
5
2
3
1
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1341,03
1491,00
1491,00
2650,64
1049,88
1235,16
1155,75
961,66
1341,03
70,58
114,70
167,64
247,03
352,90
352,90
352,90
352,90
352,90
529,35
705,82
882,27
1058,71
1235,16
1411,61
1588,06
441,12
pg.:172/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
54180180
54180198
54180201
54180210
54180228
54180236
54180244
54180252
54189918
54189926
54189993
55010016
55010024
55010032
55010040
55010059
55010067
55010075
55010083
55010091
55010105
55010113
55010121

Descrio do Procedimento
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE DUAS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE TRS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE QUATRO UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE CINCO UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SEIS UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE SETE UT
QUEIMADURA: ATENDIMENTO - ENXERTO DE PELE OITO OU MAIS UT
CURATIVO ESPECIAL COM ANESTESIA - POR UNIDADE TOPOGRFICA
ANESTESIA GERAL PARA BALNEOTERAPIA OU ENXERTOPLASTIA
ANESTESIA GERAL PARA ESCARECTOMIA OU DEBRIDAMENTO
CURATIVO DE QUEIMADO - POR UNIDADE TOPOGRFICA (AMBULATORIAL)
BIPSIA TRANSCUTNEA DE PULMO POR AGULHA
BIPSIA DE PULMO A CU ABERTO
BULECTOMIA UNILATERAL
PULMO - BULECTOMIA BILATERAL COM ESTERNOTOMIA
DECORTICAO PULMONAR
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA BRNQUICA COM REAMPUTAO DE COTO (INCLUI
BRONCORRAFIA)
LOBECTOMIA STANDARD
LOBECTOMIA RADICAL (ALARGADA COM ESVAZIAMENTO DOS GNGLIOS DO MEDIASTINO E PERIHILARES)
PNEUMONECTOMIA SIMPLES, INTRA OU EXTRAPERICRDICA
PNEUMONECTOMIA RADICAL (INTRAPERICRDICA COM ESVAZIAMENTO GANGLIONAR DO MEDIASTINO
E PERI-HILARES)
PNEUMONECTOMIA (CAVERNOSTOMIA) COM COSTECTOMIA E ESTOMA CUTNEO-CAVITRIO
PNEUMOTRAX - POR SESSO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
1
4
1
4
2
5
2
5
2
6
3
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
573,46
705,82
749,93
838,15
882,27
882,27
1058,71
110,29
326,42
220,56
154,40
264,67
794,04
1579,25
1058,71
1341,03
1729,23

4
6

2
2

1729,23
1829,23

5
6

2
2

1729,23
1279,27

3
-

1
-

1491,00
176,45
pg.:173/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
55010148
55010156
55010164
55010172
55010180
55010199
55010237
55010245

Descrio do Procedimento

55010261

PNEUMONECTOMIA DE TOTALIZAO
RESSECO EM CUNHA DO PULMO
RESSECO PULMONAR PARCIAL OU TOTAL ASSOCIADA ANASTOMOSE BRNQUICA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO INTRAPULMONAR POR TORACOTOMIA
SEGMENTECTOMIA PULMONAR
SUTURA PULMONAR COM PLEURODESE
DRENAGEM TUBULAR ABERTA DE CAVIDADE PULMONAR
NODULECTOMIA DE PRECISO (NDULO CENTRAL TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA) OU
METASTASECTOMIA
PNEUMONECTOMIA "EM MANGA" (RESSECO ASSOCIADA DA CARINA INTERTRAQUEOBRNQUICA)

55010270
55010288
55010296
55010300
55010318
55010326
55020011
55020020
55020038
55020046
55020054
55020062
55020070
55020089
55020097

CIRURGIA REDUTORA DO VOLUME PULMONAR UNILATERAL (QUALQUER TCNICA)


CISTO PULMONAR CONGNITO - TRATAMENTO CIRRGICO
POSICIONAMENTO DE AGULHAS RADIOATIVAS POR TORACOTOMIA (BRAQUITERAPIA)
EMBOLECTOMIA E/OU TROMBOENDARTERECTOMIA PULMONAR
TRANSPLANTE PULMONAR (DOADOR)
TRANSPLANTE PULMONAR (RECEPTOR) UNILATERAL
BIPSIA PERCUTNEA DE PLEURA COM AGULHA
DRENAGEM OU PUNO PLEURAL
FECHAMENTO DE PLEUROSTOMIA
PLEUROTOMIA COM DRENAGEM FECHADA
PLEUROSCOPIA E BIPSIA
PLEUROSCOPIA E PLEURODESE
PLEUROPNEUMONECTOMIA
PLEURECTOMIA
TUMOR DE PLEURA - RESSECO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
2
4
1
6
3
4
1
5
2
4
1
3
1
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1896,84
794,04
1279,27
794,04
1049,88
899,91
846,96
734,96

970,49

7
6
4
6
8
8
1
3
3
3
4
6
4
4

2
2
2
2
3
3
1
1
1
1
1
2
1
1

1896,84
1729,23
846,96
3859,87
1729,23
3859,87
220,56
176,45
529,35
441,12
899,91
441,12
1235,16
1049,88
1341,03
pg.:174/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
55020119
55020151
55020160
55020178
55020194
55020208
55030017
55030025
55030033
55030041
55030092
55030106

Descrio do Procedimento

Porte
Aux Inc
Anest
1
1
5
2
4
2
4
2
1
5
2
2
1
6
2
4
1
5
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
92,63
441,12
132,34
1113,07
705,82
705,82
194,09
1896,84
1579,25
1896,84
811,68
1729,23

55030130
55030149
55030157

RETIRADA DE DRENO TUBULAR TORCICO (COLOCADO EM OUTRO SERVIO)


REPLEO DE CAVIDADE PLEURAL MEDICAMENTOSA (PLEURODESE)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO ESPAO PLEURAL
TRATAMENTO OPERATRIO DA HEMORRAGIA INTRAPLEURAL
DRENAGEM TRANSPLEURAL DE ABSCESSO SUBFRNICO
REPLEO DE CAVIDADE PLEURAL POR MIOPLASTIA
PUNO TRANSTRAQUEAL COM ASPIRAO
TRAQUEOSPLASTIA - QUALQUER TCNICA
TRAQUEOSTOMIA - QUALQUER TCNICA
TUMOR DE TRAQUEIA - RESSECO COM TRAQUEOPLASTIA
COLOCAO DE PRTESE LARINGOTRAQUEOBRNQUICA
COLOCAO DE PRTESE TRAQUEAL OU TRAQUEOBRNQUICA, VIA CERVICAL OU CRVICOMEDIASTINAL
LARINGOTRAQUEOPLASTIA - CORREO DE ESTENOSE SUBGLTICA
TRAQUEOSCOPIA PARA DILATAO TRAQUEAL, CAUTERIZAO E/OU RETIRADA DE GRANULOMA E/OU
CORPOS ESTRANHOS PS-OPERATRIOS - QUALQUER TCNICA
DESOBSTRUO TRAQUEAL - QUALQUER TCNICA
FSTULA TRAQUEOESOFGICA - TRATAMENTO CIRRGICO
CORREO DE ESTENOSE TRAQUEAL POR CRVICO-TORACOTOMIA E LARINGOTRAQUEO-HILOPLASTIA

55030165
55030173
55030181

RESSECO CARINAL - BIFURCAO TRAQUEAL COM COLOCAO DE PRTESE


TRAQUEORRAFIA OU BRONCORRAFIA SIMPLES (QUALQUER VIA)
DESOBSTRUO DE OCLUSO TUMORAL TRAQUEAL POR INFILTRAO DE NECROTIZANTES TISSULARES

6
4
2

2
1
1

2117,43
379,37
176,45

55040012
55040039

BRONCOGRAFIA (PUNO OU ENTUBAO TRAQUEAL)


BRONCOPLASTIA (SEM RESSECO PULMONAR)

2
6

220,56
1729,23

55030114
55030122

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

7
2

2
1

1235,16
176,45

2
6
5

1
1
2

264,67
1341,03
1323,39

pg.:175/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
55040047
55040063
55040080
55040098
55050018
55050026
55050034
55050042
55050050
55050069
55050077
55050085
55050093
55050107
55050123
55050131
55050140
55050158
55050166
55050174
55050182
55050190
55060013
55060021
55060030

Descrio do Procedimento
RESSECO DE TUMOR BRNQUICO (SEM RESSECO PULMONAR)
BLOQUEIO ENDOBRNQUICO ENDOSCPICO PARA CONTROLE DE HEMOPTISE
COLOCAO ENDOBRNQUICA DE MOLDE BRNQUICO POR TORACOTOMIA
COLOCAO DE MOLDE BRNQUICO POR TORACOTOMIA
BIPSIA DE TIMO OU TUMOR DE MEDIASTINO POR MEDIASTINOTOMIA
BCIO INTRATORCICO - RESSECO TRANSESTERNAL OU POR CRVICO-ESTERNOTOMIA
MEDIASTINOTOMIA PARA DRENAGEM
MEDIASTINOSCOPIA VIA CERVICAL (OU OUTRA VIA) E BIPSIA
MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA TRANSESTERNAL
MEDIASTINOTOMIA EXPLORADORA PARAESTERNAL OU CERVICAL
MEDIASTINOTOMIA COM DESCOMPRESSO E DERIVAO VENO-ATRIAL COM OU SEM CEC
RESSECO DE TUMOR DE MEDIASTINO
TIMECTOMIA VIA TRANSESTERNAL
MEDIASTINOSTOMIA SUPERIOR E INFERIOR PARA INSTILAO E IRRIGAO COM DRENAGEM
MEDIASTINOSTOMIA EXTRAPLEURAL POR VIA POSTERIOR
BIPSIA DE LINFONODOS PR-ESCALNICOS OU DO CONFLUENTE VENOSO
TIMECTOMIA, VIA CERVICAL
LIGADURA TERAPUTICA DAS ARTRIAS BRNQUICAS POR TORACOTOMIA PARA CONTROLE DE
HEMOPTISE
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DO MEDIASTINO
LIGADURA DE CANAL (DUCTO) TORCICO (QUALQUER VIA)
VAGOTOMIA TRONCULAR TERAPUTICA POR TORACOTOMIA
LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
COSTECTOMIA (1 ARCO)
COSTOPLEUROPNEUMONECTOMIA
ESTERNECTOMIA TOTAL OU SUBTOTAL (COM OU SEM PRTESE)

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
2
1
2
1
5
2
3
1
5
2
4
1
4
1
5
1
4
1
6
3
6
2
5
2
4
1
5
1
2
1
5
2
5
2
4
4
4
6
2
7
5

2
2
2
2
1
2
2

Filme
Qtde. CRS
(m2)
705,82
352,90
529,35
1579,25
441,12
1058,71
900,06
652,71
794,04
1049,88
1579,25
1729,23
1579,25
705,82
1049,88
379,37
794,04
1341,03
-

648,08
1341,03
1341,03
1235,16
846,96
1764,51
1341,03
pg.:176/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
55060048
55060056
55060064
55060072
55060080
55060099
55060102
55060129
55060137
55060145
55060153
55060161
55060170
55060188
55060196
55060200
55060226
55060234
55060242
55060250
55060269
55060277
55060285
55060293

Descrio do Procedimento
CORREO CIRRGICA DE DEFEITOS DO TRAX
TORACECTOMIA COM OU SEM RECONSTRUO PARIETAL (COM OU SEM PRTESE)
TORACOCENTESE
TORACOPLASTIA (QUALQUER TCNICA)
TORACOTOMIA EXPLORADORA COM BIPSIA
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM ABERTA
TORACOSCOPIA
TRAUMATISMO TORCICO - TORACOTOMIA SIMPLES
TRAUMATISMO TORCICO - TORACOTOMIA COM INTERVENO SOBRE VSCERAS
TORACOTOMIA PARA PROCEDIMENTOS ORTOPDICOS SOBRE A COLUNA VERTEBRAL
TORACOSTOMIA COM DRENAGEM PLEURAL FECHADA
RESSUTURA DE DEISCNCIA DE ESTERNO APS ESTERNOTOMIA
TORACOSCOPIA OU PLEUROSCOPIA COM MEDIASTINOSCOPIA
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURA DE COSTELA
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURAS DO GRADIL COSTAL
TRATAMENTO CIRRGICO DE FRATURA DE ESTERNO (TRAUMATISMO)
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO DA PAREDE TORCICA
TRATAMENTO CIRRGICO DE OSTEOMIELITE DE ESTERNO
TRATAMENTO CIRRGICO DE OSTEOMIELITE COSTAL
TRATAMENTO RADICAL DE OSTEOCONDRITE DO REBORDO COSTAL
TRAO ESQUELTICA DO GRADIL COSTOESTERNAL (TRAUMATISMO)
RESSECO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FSCIA SUPERFICIAL SEM RECONSTRUO - POR
ROTAO DE RETALHOS COMPLEXOS
RESSECO DE TUMOR DE PARTES MOLES ABAIXO DA FSCIA SUPERFICIAL COM RECONSTRUO - POR
ROTAO DE RETALHOS COMPLEXOS
PLUMBAGEM EXTRAFASCIAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
5
2
6
2
5
2
4
2
3
1
3
1
4
2
5
2
5
2
3
1
5
2
3
1
2
1
4
2
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1491,00
1235,16
132,34
1491,00
846,96
617,57
529,35
794,04
882,27
1155,75
529,35
970,49
882,27
264,67
1155,75
264,67
749,93
264,67
264,67
220,56
1155,75
220,56

441,12

1235,16
pg.:177/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
55060307
55060315
56010010
56010028
56010036
56010044
56010052
56010079
56010087
56010095
56010109
56010117
56010125
56010133
56010141
56020015
56020023
56020031
56020040
56020058
56020066
56020074
56020082
56030010
56030029
56030037

Descrio do Procedimento
RESSECO DE TUMOR DO DIAFRAGMA E RECONSTRUO (QUALQUER TCNICA)
IMPLANTE DE MARCA-PASSO DIAFRAGMTICO DEFINITIVO
CISTOMETRIA SIMPLES - UROLOGIA
CISTOMETRIA COM CISTMETRO
CISTOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
CISTOSCOPIA COM PROVA DE FUNO
CATETERISMO URETERAL UNILATERIAL
ELETROMIOGRAFIA DO ESFNCTER URETRAL
PERFIL DE PRESSO URETRAL
PRESSO INTRA-ABDOMINAL
UROFLUXOMETRIA
URETEROSCOPIA
URODINMICA COMPLETA
PENIOSCOPIA
PRESSO ARTERIAL PENIANA
CATETERISMO VESICAL EVACUADOR
CATETERISMO DE CANAIS EJACULADORES
CAUTERIZAO QUMICA VESICAL
DILATAO URETRAL (SESSO)
INSTILAO VESICAL OU URETRAL
MASSAGEM PROSTTICA
PRIAPISMO - TRATAMENTO NO CIRRGICO
INJEO INTRACAVERNOSA
ABSCESSO RENAL OU PERIRRENAL - DRENAGEM CIRRGICA
BIPSIA RENAL CIRRGICA UNILATERAL
BIPSIA RENAL POR PUNO

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
6
2
5
1
1
1
1
1
1
3
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
2378,01
1341,03
70,58
88,22
229,39
132,34
220,56
88,22
88,22
88,22
88,22
326,42
352,90
52,94
80,00
35,28
114,70
114,70
92,63
70,58
35,28
132,34
35,28
441,12
846,96
176,45
pg.:178/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56030053
56030061
56030070
56030088
56030096
56030100
56030126
56030134
56030142
56030150
56030169
56030177
56030185
56030193
56030207
56030215
56030223
56030231
56030240
56030258
56030266
56030274
56030282
56030290
56030304
56030312

Descrio do Procedimento
CISTOS RENAIS - MARSUPIALIZAO UNILATERAL
FSTULA PIELOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
LIGADURA OU SECO DE VASOS ABERRANTES
LOMBOTOMIA EXPLORADORA
NEFRECTOMIA PARCIAL C/S URETERECTOMIA (QUALQUER TCNICA) UNILATERAL
NEFRECTOMIA TOTAL UNILATERAL
NEFRECTOMIA EM DOADOR VIVO
NEFROLITOTOMIA ANATRFICA UNILATERAL
NEFROLITOTOMIA SIMPLES OU PERCUTNEA UNILATERAL
NEFRORRAFIA (TRAUMA) UNILATERAL
NEFROPEXIA UNILATERAL
NEFROSTOMIA A CU ABERTO UNILATERAL
NEFROSTOMIA PERCUTNEA POR PUNO UNILATERAL
NEFRO OU PIELOENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
NEFROURETERECTOMIA UNILATERAL COM RESSECO VESICAL
PIELOLITOTOMIA UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA ANATRFICA UNILATERAL
PIELOLITOTOMIA COM NEFROLITOTOMIA SIMPLES UNILATERAL
PIELOSTOMIA UNILATERAL
ENDOPIELOTOMIA PERCUTNEA UNILATERAL
PIELOPLASTIA
REVASCULARIZAO RENAL
SINFISIOTOMIA (RIM EM FERRADURA)
TRANSPLANTE RENAL (RECEPTOR)
TUMORES RETROPERITONIAIS MALIGNOS - EXRESE UNILATERAL
TUMOR RENAL - ENUCLEAO UNILATERAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
3
2
3
1
3
2
4
2
5
2
5
2
6
2
4
1
4
1
3
1
3
1
3
1
5
2
6
2
3
2
5
2
4
2
3
1
5
2
5
2
6
2
4
2
7
2
5
2
4
2
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
846,96
617,57
485,23
573,46
1579,25
1341,03
1579,25
1579,25
1049,88
899,91
846,96
899,91
846,96
1491,00
1491,00
811,68
970,49
961,66
485,23
1235,16
1155,75
1896,84
846,96
3859,87
1967,43
1235,16
pg.:179/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56030320
56030339
56030363
56030371
56030428
56030460
56030479
56030495
56030509
56040016
56040024
56040032
56040059
56040075
56040091
56040105
56040113
56040130
56040148
56040164
56040180
56040202
56040210
56040229
56040245
56040261

Descrio do Procedimento
TRATAMENTO CIRRGICO DE FSTULA PIELOINTESTINAL
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA UNILATERAL A LASER
NEFROSCOPIA
CISTO RENAL - ESCLEROTERAPIA PERCUTNEA
NEFRECTOMIA RADICAL (TUMOR MALIGNO)
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE (LECO)
NEFROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (REAPLICAES)
NEFROLITOTRIPSIA PERCUTNEA UNILATERAL (MEC, EH, US, LASER)
AUTOTRANSPLANTE RENAL UNILATERAL
BIPSIA CIRRGICA DE URETER UNILATERAL
BIPSIA ENDOSCPICA DE URETER UNILATERAL
DESBLOQUEIO ENDOSCPICO UNILATERAL DE URETER
DILATAO ENDOSCPICA UNILATERAL DE URETER
FSTULA URETEROVAGINAL UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA URETEROINTESTINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA URETEROCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
MEATOTOMIA ENDOSCPICA UNILATERAL DE URETER
RETIRADA ENDOSCPICA DE CLCULO DE URETER
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECO A CU ABERTO
URETEROCELE UNILATERAL - RESSECO ENDOSCPICA
URETEROCISTONEOSTOMIA UNILATERAL
URETERECTOMIA UNILATERAL
URETEROENTEROPLASTIA UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA UNILATERAL
URETEROENTEROSTOMIA CUTNEA UNILATERAL
URETEROSTOMIA CUTNEA UNILATERAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
4
2
6
2
2
1
1
5
2
1
6
2
8
2
1
1
1
1
1
4
2
4
2
4
1
1
3
1
3
1
2
3
2
3
1
4
2
4
2
4
2
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1049,88
1025,20
441,12
291,14
1729,23
642,43
270,95
1234,74
4190,72
441,12
379,37
220,56
326,42
1155,75
1049,88
846,96
326,42
617,57
811,68
749,93
617,57
811,68
838,15
838,15
1341,03
811,68
pg.:180/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56040288
56040296
56040300
56040326
56040334
56040342
56040350
56040369
56040377
56040385
56040407
56040415
56040474
56040482
56040490
56040628
56040733
56040741
56040750
56040768
56050011
56050020
56050038
56050046
56050054

Porte
Aux Inc
Anest
URETEROPLASTIA UNILATERAL
4
2
URETEROLITOTOMIA UNILATERAL
3
1
URETEROENTEROCISTOSTOMIA UNILATERAL
7
2
URETEROURETEROSTOMIA UNILATERAL
4
2
URETEROURETEROCISTONEOSTOMIA
5
2
URETEROURETEROSTOMIA CUTNEA
4
2
COLOCAO DE CATETER DUPLO J (CIRRGICA, ENDOSCPICA, NEFROSCPICA OU URETEROSCPICA) 3
UNILATERAL
COLOCAO CIRRGICA DE DUPLO J
3
1
COLOCAO NEFROSCPICA DE DUPLO J
4
1
URETERORRENOLITOTRIPSIA A LASER (UNILATERAL)
6
1
URETERORRENOLITOTRIPSIA FLEXVEL (MEC, EH OU US)
5
1
URETERORRENOLITOTRIPSIA RGIDA (MEC, EH OU US)
6
1
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE
4
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (1. SESSO)
4
URETEROLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (REAPLICAES)
4
NEOBEXIGA CUTNEA CONTINENTE
7
2
URETEROTOMIA INTERNA (QUALQUER TCNICA)
4
1
URETERORRENOLITOTOMIA UNILATERAL
5
1
TRANSURETEROSTOMIA
3
2
URETERLISE UNILATERAL
4
1
BIPSIA ENDOSCPICA DE BEXIGA
2
BIPSIA VESICAL A CU ABERTO
2
CISTECTOMIA RADICAL COM LINFADENECTOMIA PLVICA
6
2
CISTECTOMIA PARCIAL
4
1
CISTECTOMIA TOTAL
5
2
Descrio do Procedimento

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1155,75
617,57
1235,16
1049,88
1235,16
838,15
441,12
-

366,14
402,76
1113,07
1310,79
1234,74
838,15
673,70
270,95
1579,25
961,66
961,66
1235,16
441,12
264,67
379,37
1729,23
1155,75
1341,03
pg.:181/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56050089
56050097
56050100
56050119
56050127
56050135
56050143
56050151
56050160
56050178
56050194
56050208
56050216
56050224
56050232
56050240
56050259
56050267
56050275
56050283
56050291
56050305
56050313
56050321
56050330
56050348

Descrio do Procedimento
CISTOLITOTOMIA
CISTOENTEROPLASTIA
CISTOSTOMIA CIRRGICA
CISTOSTOMIA COM TROCATER POR PUNO
CISTORRAFIA (TRAUMA)
CISTOPLASTIA REDUTORA
BEXIGA - EXTRAO DE CORPO ESTRANHO A CU ABERTO OU POR ENDOSCOPIA
BEXIGA - EXTRAO DE CLCULO POR ENDOSCOPIA
BEXIGA - RESSECO DE COLO DE DIVERTCULO OU ELETROCOAGULAO POR ENDOSCOPIA
COLO VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA OU CIRRGICA
DIVERTICULECTOMIA DE BEXIGA
EXTROFIA VESICAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VESICOCUTNEA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VESICOUTERINA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VESICOVAGINAL - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VESICOENTRICA - TRATAMENTO CIRRGICO
FSTULA VESICORRETAL - TRATAMENTO CIRRGICO
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO SUPRAPBICO
CISTOLITOTRIPSIA PERCUTNEA (US, EH, EC)
NEOBEXIGA RETAL
PLIPOS VESICAIS - RESSECO ENDOSCPICA
PUNO E ASPIRAO VESICAL
RETENO POR COGULO - ASPIRAO VESICAL
TUMOR VESICAL - RESSECO A CU ABERTO
TUMOR VESICAL - RESSECO ENDOSCPICA OU FOTOCOAGULAO A LASER
BEXIGA PSOICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
5
2
2
1
1
3
1
3
2
2
2
2
1
3
1
3
1
5
2
3
1
4
1
4
2
4
2
4
2
4
1
4
1
7
2
2
1
1
1
3
1
4
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
441,12
1579,25
379,37
379,37
811,68
1049,88
379,37
749,93
749,93
617,57
846,96
2849,69
899,91
1155,75
1155,75
1155,75
1155,75
838,15
1161,17
2117,43
811,68
110,29
92,63
617,57
838,15
899,91
pg.:182/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56050356
56050364
56050372
56050380
56050402
56050410
56050453
56050461
56050470
56050488
56060017
56060025
56060033
56060041
56060050
56060068
56060076
56060092
56060106
56060114
56060122
56060130
56060149
56060157
56060165
56060173

Descrio do Procedimento
CISTOLITOTRIPSIA TRANSURETRAL (US, EH, EC)
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (REAPLICAES)
CISTOLITOTRIPSIA EXTRACORPREA (1. SESSO)
CISTOLITOTRIPSIA A LASER
CISTOSTOMIA COM PROCEDIMENTO ENDOSCPICO
RETIRADA ENDOSCPICA DE DUPLO J
REIMPLANTE URETEROVESICAL UNILATERAL - VIA COMBINADA
INCONTINNCIA URINRIA - SLING VAGINAL OU ABDOMINAL
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO ENDOSCPICO (INJEO)
INCONTINNCIA URINRIA - SUSPENSO ENDOSCPICA DE COLO
ABSCESSO PERIURETRAL - INCISO E DRENAGEM
BIPSIA ENDOSCPICA DE URETRA
CLCULO URETRAL - EXTRAO CIRRGICA OU ENDOSCPICA
CORPO ESTRANHO - EXTRAO CIRRGICA OU ENDOSCPICA
DIVERTCULO URETRAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ELETROCOAGULAO ENDOSCPICA DA URETRA
ESFINCTEROTOMIA DA URETRA
FSTULA URETROCUTNEA - CORREO CIRRGICA
FSTULA URETROVAGINAL - CORREO CIRRGICA
FSTULA URETRORRETAL - CORREO CIRRGICA
INCONTINNCIA URINRIA - TRATAMENTO CIRRGICO (EXCLUI IMPLANTE DE ESFNCTER)
MEATOTOMIA URETRAL SIMPLES
MEATOPLASTIA COM RETALHO CUTNEO URETRAL
NEOURETRA PROXIMAL OU CISTOURETROPLASTIA
RESSECO DE CORDA URETRAL
RESSECO DE CARNCULA URETRAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
3
3
5
1
3
1
2
5
2
5
1
4
1
4
2
1
1
2
1
2
1
2
1
2
1
4
1
4
1
4
1
4
1
1
3
1
4
2
1
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
366,14
270,95
673,70
622,44
324,63
183,07
1155,75
749,93
749,93
475,99
152,19
264,67
379,37
326,42
811,68
326,42
352,90
811,68
1155,75
1155,75
1155,75
194,09
441,12
1155,75
264,67
194,09
pg.:183/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56060190
56060203
56060211
56060220
56060238
56060246
56060254
56060262
56070012
56070020
56070039
56070047
56070055
56070063
56070071
56070080
56070098
56070101
56070110
56070128
56070136
56080018
56080026
56080034
56080042
56080050

Descrio do Procedimento
RESSECO DE VLVULA URETRAL POSTERIOR
URETROSTOMIA
URETROTOMIA EXTERNA PARA RETIRADA DE CLCULO OU CORPO ESTRANHO
URETROTOMIA INTERNA COM OU SEM PRTESE
URETROPLASTIA ANTERIOR
URETROPLASTIA POSTERIOR
TUMOR URETRAL - EXCISO
INJEES PERIURETRAIS (INCLUINDO URETROCISTOSCOPIA)
ABSCESSO DE PRSTATA - DRENAGEM
BIPSIA DE PRSTATA E VESCULAS SEMINAIS
PROSTATECTOMIA A CU ABERTO
PROSTATOVESICULECTOMIA RADICAL
RESSECO ENDOSCPICA DA PRSTATA (RTU)
ADENOMA - RESSECO
HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR HIPERTERMIA
HIPERTROFIA PROSTTICA - TRATAMENTO POR DILATAO
HEMORRAGIA DA LOJA PROSTTICA - EVACUAO E IRRIGAO OU HEMOSTASIA ENDOSCPICA
ABLAO PROSTTICA A LASER
BIPSIA PROSTTICA - MAIS DE 8 FRAGMENTOS
ELETROVAPORIZAO DE PRSTATA
HIPERTROFIA PROSTTICA - IMPLANTE DE PRTESE
BIPSIA DE BOLSA ESCROTAL
DRENAGEM DE ABSCESSO DE BOLSA ESCROTAL
EXRESE DE CISTO DE BOLSA ESCROTAL
PLSTICA DE BOLSA ESCROTAL
RESSECO PARCIAL DE BOLSA ESCROTAL

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
1
1
1
1
3
1
3
1
3
2
3
1
3
1
2
1
1
5
2
6
2
5
1
5
1
2
3
1
4
1
5
1
2
5
1
3
1
1
1
1
3
1
3
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
1049,88
379,37
264,67
811,68
811,68
1155,75
617,57
183,07
485,23
264,67
1235,16
1579,25
1049,88
871,42
749,93
220,56
485,23
961,66
220,56
961,66
379,37
194,09
132,34
194,09
794,04
441,12
pg.:184/187

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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56090013
56090030
56090056
56090064
56090080
56090102
56090110
56090129
56090137
56090153
56090161
56100019
56100027
56100035
56100051
56100078
56110014
56110030
56110057
56110073
56110090
56110103
56110120
56120010
56120028
56120036

Descrio do Procedimento
BIPSIA UNILATERAL DE TESTCULO
HIDROCELE - CORREO CIRRGICA UNILATERAL
IMPLANTE DE PRTESE DE TESTCULO UNILATERAL
ORQUIECTOMIA UNILATERAL
ORQUIDOPEXIA UNILATERAL
TESTCULO - PUNO DA VAGINAL
TESTCULO - REPARAO PLSTICA
TORO DE TESTCULO - CURA CIRRGICA
VARICOCELE UNILATERAL - TRATAMENTO CIRRGICO
ESCROTO AGUDO - EXPLORAO CIRRGICA
TUMOR DE TESTCULO - RESSECO
BIPSIA DE EPIDDIMO
DRENAGEM DE ABSCESSO DE EPIDDIMO
EPIDIDIMECTOMIA UNILATERAL
EXRESE DE CISTO DE EPIDDIMO UNILATERAL
EPIDIDIMOVASOPLASTIA UNILATERAL - QUALQUER TCNICA
BIPSIA DE CORDO ESPERMTICO UNILATERAL
ESPERMATOCELECTOMIA UNILATERAL
EXPLORAO CIRRGICA DO DEFERENTE UNILATERAL
PUNO EXPLORADORA DO DEFERENTE UNILATERAL
VASOSTOMIA DO CORDO ESPERMTICO
VASECTOMIA UNILATERAL
VASOVASOSTOMIA UNILATERAL DO CORDO ESPERMTICO
AMPUTAO PARCIAL DO PNIS
AMPUTAO TOTAL DO PNIS
BIPSIA DE PNIS

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
2
1
2
1
2
1
2
1
3
1
1
3
1
3
1
2
1
3
1
5
1
1
1
1
2
1
1
1
3
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
4
1
2
1
4
1
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
194,09
220,56
379,37
441,12
811,68
92,63
749,93
811,68
441,12
811,68
441,12
194,09
194,09
352,90
220,56
617,57
105,86
264,67
264,67
132,34
132,34
220,56
617,57
846,96
811,68
194,09
pg.:185/187

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Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo
56120044
56120052
56120060
56120079
56120087
56120095
56120109
56120117
56120125
56120133
56120141
56120150
56120168
56120176
56120184
56120192
56120222
56120230
56130015
56130023
56130031
56140010
56140029
56140037

Descrio do Procedimento
DOENA DE PEYRONIE - TRATAMENTO CIRRGICO
EPISPADIA - TRATAMENTO CIRRGICO
EPISPADIA COM INCONTINNCIA - TRATAMENTO CIRRGICO
EMASCULAO
ELETROCOAGULAO DE LESES CUTNEAS DO PNIS
FRATURA DO PNIS - TRATAMENTO CIRRGICO
HIPOSPADIA - PRIMEIRO TEMPO
HIPOSPADIA - SEGUNDO TEMPO
HIPOSPADIA - 1 S TEMPO
INCISO DO PREPCIO
IMPLANTE DE PRTESE SEMIRRGIDA (EXCLUI INFLVEIS)
PLSTICA DO FREIO BALANOPREPUCIAL
POSTECTOMIA
PRIAPISMO - TRATAMENTO CIRRGICO
PLSTICA DE CORPO CAVERNOSO
PLSTICA DO PNIS COM RETALHO CUTNEO DISTNCIA
REVASCULARIZAO PENIANA
PARAFIMOSE - REDUO MANUAL OU CIRRGICA
LINFADENECTOMIA INGUINAL OU ILACA
LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
LINFADENECTOMIA PLVICA
RIM E BACINETE - LITOTRIPSIA ULTRASSNICA
URETER - LITOTRIPSIA ULTRASSNICA
BEXIGA - LITOTRIPSIA ULTRASSNICA

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

Porte
Aux Inc
Anest
3
1
4
1
4
2
4
1
1
3
1
4
1
4
1
4
1
1
4
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
2
6
2
2
5
1
6
2
4
2
5
1
5
1
4
1
-

Filme
Qtde. CRS
(m2)
846,96
1055,68
1491,00
1235,16
105,86
485,23
961,66
826,49
1055,68
88,22
617,57
194,09
326,42
811,68
811,68
846,96
1341,03
194,09
1049,88
1491,00
1235,16
1940,96
1940,96
1764,51

pg.:186/187

Tabela de Reembolso de Honorrios e Servios Mdicos


Produto Coletivo Empresarial
Plano com mais de 100 vidas - posterior ou adaptado Lei n 9.656/98
verso: I/13

Cdigo

Porte
Aux Inc
Anest

Descrio do Procedimento

Filme
Qtde. CRS
(m2)

CRC - Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700


SAC - Servio de Atendimento ao Cliente: 0800 727 9966
CAS - Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708
Ouvidoria: 0800 701 7000
www.bradescosaude.com.br

Valor do CRS: 0,84991 (01/07/2013)

Valor do Filme: R$ 21,70 / m

Esta Tabela vlida em conjunto com o seu anexo "Instrues Gerais".

pg.:187/187

Central de Relacionamento com o Cliente: 0800 701 2700


SAC: 0800 727 9966
Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708
Ouvidoria: 0800 701 7000