Sunteți pe pagina 1din 63

SHIGELLOZA

DIZENTERIA BACTERIANA

SHIGELLOZA- DIZENTERIA
BACTERIANA

Definiie
Boal

diareic acut, infecto - contagioas

Etiologie

- bacterii din genul Shigella

Caracterizat

clinic prin sindrom toxic i sindrom


colitic/dizenteric.

SHIGELLOZA - ETIOLOGIE

Bacilii dizenterici, fac parte din genul Shigella


(familia Enterobacteriaceae)

Morfologie
Bacili Gram negativi
Facultativ anaerobi
Imobili
Nesporulai

SHIGELLOZA-ETIOLOGIE

Clasificare

4 subgrupuri pe criterii antigenice i biochimice


A: Shigella dysenteriae - 10 serotipuri, exotoxina
puternica
B: Shigella flexneri - 6 serotipuri, numeroase
subtipuri
C: Shigella boydii - 15 serotipuri
D: Shigella sonnei 1 serotip

SHIGELLOZA - ETIOLOGIE

Rezistena n mediu
La

temperatura camerei , rezist n praf 6


sptmni

Sensibili

la cldur inactivai n 10 minute la

47C
Sensibili

la substane clorinate, detergeni


cationici, diverse antibiotice

SHIGELLOZA - EPIDEMIOLOGIE

Rspndire global, sub forma endemo - epidemic


S.sonnei predomin n rile dezvoltate
S.dysenteriae si flexneri n rile n curs de dezvoltare
n zonele temperate dizenteria este mai frecvent n sezonul
cald (vara - toamna)
Prevalena crescut a vectorilor
Consumul de fructe i legume nesplate
Abundena ploilor
n zonele tropicale dizenteria este mai frecvent n sezonul
ploios
Pe plan mondial ntre 1966 -1997 au fost raportate 165
milioane de cazuri, 69 % la copii sub 5 ani
Numr de decese 500.000- 1,1 milioane/an

SHIGELLOZA -EPIDEMIOLOGIE

Sursa de infecie
Bolnavii i purttorii convalesceni /sntoi
Transmiterea: fecal oral
Receptivitatea general

Contagiozitate mare
Doza infectant 10-100 microorganisme
Imunitatea dupa boal
Specific de tip, rembolnviri posibile

SHIGELLOZA - PATOGENIE

Mecanism invaziv local + mecanism toxigen

( local + general)

P.I . Digestiv

pasaj gastric

Jejun multiplicare tranzitorie


Enterotoxine ShET-1 si 2
stimuleaz secreia i inhib resorbia
Diaree apoas

Intestin gros sigmoid i rect: Sindromul dizenteric


Invazia mucoasei intestinale i actiunea citotoxic a
endotoxinei
Traversarea barierei epiteliale prin celulele M
proces
de internalizare
multiplicare intracelular rearanjri
ale citoscheletului
propulsate n celulele vecine
Invazia bacteriana a Mfagelor si celulelor endoteliale
raspuns inflamator puternic si distrugerea mucoasei
colonice

SHIGELLOZA - PATOGENIE

S.dysenteriae 1 toxina Shiga

Efect citotoxic inhibare ireversibil a sintezei proteice, prin


legarea si inactivarea subunitatii ribosomale 60S

Efect enterotoxic inhiba absorbtia de electroliti, glucoza,


aminoacizi

Efect neurotoxic stare toxica prin actiune pe centri nervosi

Bacilii dizenterici nu strbat mucoasa intestinal, bacteriemii


rare - 4% din copiii cu malnutriie.

SHIGELLOZA - TABLOU CLINIC

Incubaia: 1 - 4 zile (8 zile)

Debut
Brusc
Febr pn la hiperpirexie
Scaune diareice apoase numeroase
Anorexie
Dureri abdominale de intensitate variabil

Perioada de stare
Scaune numeroase, 10 -30 /zi
Reduse cantitativ, afecaloide cu mucus ,puroi, snge
Tenesme, crampe abdominale
Febra, cefalee, SGA

SHIGELLOZA - EXAMEN OBIECTIV

Febra

Abdomen excavat

Coarda colic sigmoidian

Borborisme intestinale

T.R. sensibilitate marcat +/_ prolaps rectal

Copii
Diareea poate fi fr snge, fr febr
Semne de suferin neurologic - convulsii, letargie

SHIGELLOZA - FORME CLINICE

Uoare: enterocolita cu scaune apoase , fr afectarea strii


generale

Atipice: simuleaz TIA n cazul focarelor cu mai muli bolnavi


infectai concomitent

Severe:
Toxemie sever
Deshidratare marcat
Tulburri neuro-psihice
Sh.dysenteriae

Copii
Convulsii, letargie, redoarea cefei
Deshidratare sever
Insuficiena circulatorie

SHIGELLOZA - EVOLUTIE SI
PROGNOSTIC

Evoluie natural autolimitant n maxim o sptmn.


Convalescena cu recrudescene sau evoluie ondulant

3 - 4 % din cazurile netratate se cronicizeaz

Cu ttm. vindecare n cteva zile - o sptmn, fr sechele

Mortalitate sub 0,1% (6-7% la sugari i copii mici)

MPC favorizeaz portajul prelungit

SHIGELLOZA -DIAGNOSTIC

Epidemiologic
Contact cu bolnavi/purttori
Expunere la alimente contaminate
Sursa comun cu alte cazuri
Factori favorizani

Clinic sindromul dizenteric

Laborator
Leucocite n coprocitograma
Leucocitoza cu neutrofilie
IRA prerenal
Acidoza metabolic hipercloremic

SHIGELLOZA - DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Coprocultura

Reacii serologice
Inutile atc. apar trziu
n studii epidemiologice, identificarea serotipului

Endoscopia
Mucoasa edematoas i hemoragic, cu ulceraii

SHIGELLOZA - DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL

Alte etiologii posibile


E.coli EHEC
E.Coli enteroinvaziv
Campylobacter jejuni
Salmonella typhimurium
Salmonella enteritidis
Yersinia enterocolitica
Entamoeba histolytica

Neinfectioase
Colon iritabil
Diverticulita
Tiflita
Colita ulcerativa
idiopatica
Boala Crohn

HDI

Tumori de colon

Invaginatia intestinala

Fisuri anale

SHIGELLOZA - COMPLICATII

Locale :
Prolaps rectal
Invaginatie intestinala
Rectita, perirectita

Megacolonul toxic
Hipopotasemia
Opioidele
Anticolinergicele
Loperamidul

Generale
Convulsii
Septicemie
Glomerulonefrita cu CIC
Artrita reactiva
postinfectioasa
Sdr.Reiter
HLA B 27+ S.flexneri
SHU
Reactii leucemoide

SHIGELLOZA - SHU

Apare la cateva zile dupa diaree

Clinic:
Paloare, astenie, iritabilitate
Gingivoragii si epistaxis
Oligurie, edeme

TRIADA
Anemie hemolitic microangiopatic
Trombocitopenie (sub 60.000)
IRA prin tromboza capilarelor glomerulare

SHIGELLOZA - TRATAMENT

Msuri nespecifice igieno-dietetice


Rehidratare per os sau i.v
Dieta lichide ziua 1, apoi regim de tranziie

Tratament etiologic
Atenuarea simptomatologiei
Scurtarea duratei bolii
Reducerea numarului de recderi
Sterilizarea intestinului

SHIGELLOZA TRATAMENT ETIOLOGIC


ADULTI

COPII

Ciprofloxacina 2x500mg/zi , 3 zile Ceftriaxona 50mg/kgc/zi la 24 de


Levofloxacina 500mg/zi- 3 zile
ore- 5 zile
Norfloxacina 2x400mg/zi- 3zile
Ceftazidim 100mg/kgc/zi la 8 ore
5 zile
Azitromicina 500mg in ziua 1,
Cefixime 8mg/kgc/zi la 12/24 oreapoi 250 mg/zi- 3zile
5 zile
Rifaximin 3x200mg/zi- 3zile
Azitromicina 12mg/kgc/zi in
prima zi, apoi 6 mg/kgc/zi 3
zile
Rifaximin 3x100mg- 3 zile

SHIGELLOZA TRATAMENT PATOGENIC

Eridiarom
Reechilibreaz presiunea osmotic de la nivelul celulelor
epit. intestinal
Normalizeaz tranzitul
Protecia mucoasei
Doze: 3- 4 comprimate/zi la copil; 6-9 la adult

Eubiotice intestinale

Zinc 20mg/zi 14 zile, la copii

NU Inhibitoare ale motilitii


Sulfat de atropina
Loperamid

SHIGELLOZA- PROFILAXIA

Msuri fa de bolnav i contaci


Declararea si spitalizarea obligatorie
Contactii familiali sunt investigati clinic si bacteriologic
Chimioprofilaxia contactilor doar in cazuri speciale

Msuri de prevenire
Igiena mediului
Igiena personal
Igiena alimentaiei
Incurajarea alimentaiei naturale a sugarilor

Profilaxia specific: nu exist vaccin eficient

N CONCLUZIE..

Dizenteria- BDAI contagioas, produsa de variate serotipuri


de Shigella, rezistente in mediul extern dar sensibile la
caldura, dezinfectante clorigene, detergenti cationici,
antibiotice

Rezervor uman cu transmitere directa dar mai ales indirecta:


alimente, apa, vectori. Doza infectant redusa, receptivitatea
general.

Boala recunoate un mecanism invaziv local, la nivelul


intestinului gros distal; n plus, unele serotipuri elaboreaz o
neurotoxina (t.Shiga) , altele - enterotoxine

N CONCLUZIE.

Incubaia este scurt, clinic: febr + dureri abdominale


+tenesme + scaune M-P-S + coarda colic

Diagnosticul etiologic se bazeaz pe izolarea Shigellei din


materiile fecale emise spontan sau recoltate cu tampon rectal,
sonda Nelaton sau n timpul endoscopiei.

Internare obligatorie, declarare nominala.

Se indic tratamentul antibiotic cu Fluoroquinolone, Macrolide


noi sau Cefalosporine

SALMONELOZA
Salmonella familia Enterobacteriacae
2 specii: S.enterica i S.bongori , peste 2400
serotipuri
Bacili gram negativi, nesporulai, facultativ
anaerobi
Manifestri clinice: gastroenterocolita
provocat de Salmonela non-typhi i febra tifoid
- S.thyphi i S.parathyphi

Cea mai frecvent cauz de TIA - Salmonella non


-typhi

SALMONELOZA

Rezervorul de infecie:
Animal mamifere, psri, pets (broa te estoase, reptile)
Bolnavii/ purttorii sntoi

Cale de transmitere : alimente contaminate carne, ou, produse


lactate

Incubaia:12- 48 (72 ) ore

Tablou clinic:
Febra (38-39 C),frisoane
Dureri abdominale
Greturi,varsaturi
Mialgii,cefalee
Scaune diareice de volum moderat, fr snge, culoare
verde

SALMONELLOZA

Cazuri rare cholera like- scaune apoase, voluminoase


- dysentheriae like tenesme si scaune reduse
cantitativ

Evolutie: autolimitanta 3-7 zile

Tratament
Rezistena crescut la Ampicilina, Amoxicilina, Biseptol
Aduli chinolone
Copii Ceftriaxona/Cefotaxima sau Ceftazidim

Coproculturi de control negative!

ENTEROCOLITA CU
CAMPYLOBACTER

ENTEROCOLITA CU CAMPYLOBACTER

Campylobacteriile

Gram negative, non-sporulate, mobile, microaerofile

Peste 15 specii 3 genuri Campylobacter, Arcanobacter


i Helicobacter

Entiti clinice - diareea i afeciuni extraintestinale

C. jejuni- 80-90 % din totalul mbolnvirilor cauzate de


Campylobacterii

C. fetus infecii extraintestinale

EPIDEMIOLOGIE

Frecvena mare SUA >Salmonella, Shigella

Peak de inciden vara i toamna

Receptivitatea : general

Incidena maxim C. jejuni copii mici i aduli tineri. (C.fetus


extreme de vrst).

rile n curs de dezvoltare incidena maxim la copii


sub 2 ani, scade cu vrsta

TABLOU CLINIC

Tablou clinic
Prodrom 12-48 de ore
Febra
Cefalee
Mialgii stare de ru

Perioada de stare:
Febra+ Diaree+ Dureri abdominale

TABLOU CLINIC

Febra poate fi unicul simptom, mimnd febra tifoid

Diaree aspecte variate


Diaree apoas:10 scaune /zi
Scaune cu snge

Dureri abdominale
Crampe generalizate
Durere localizat - pseudoapendicit

Evoluia
autolimitant
10 -20 % cazuri pot evolua cu febr prelungit, peste 7 zile
5 -10% din cazurile netratate, recidiveaz

COMPLICAII

Rare - hepatita, nefrita , sindromul hemolitic uremic

Pacieni imunocompromii
Complicaii supurative locale Colecistit, pancreatit, cistit
Complicaii la distan - meningit, endocardit, artrit,
peritonit, celulit, avort septic

Pacienii cu SIDA, hypogammaglobulinemie infecii grave,


persistente, risc crescut de bacteriemie i recdere

Osteomielit , erupii erizipel /celulit- like

COMPLICAII NONSUPURATIVE

Artrita reactiv i alte acuze reumatologice


HLA B 27

Sindrom Guillan Barre 20 - 40 % din cazuri au ca trigger inf.


cu Campylobacter

Sdr. Miller Fisher

DIAGNOSTIC

Febr + leucocite n coprocitogram= Diaree inflamatorie

Coprocultur medii selective speciale !!

Examinare direct la MO pe fond ntunecat

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Alte etiologii infecioase....

Boala inflamatorie intestinal


Colita ulcerativ
Boala Crohn

ANAMNEZA!!!
Cltorii
Contact cu animale
Expuneri cu risc nalt (ngrijitori animale, veterinari,
laborani )

TRATAMENT

5 - 7 zile de tratament

Macrolide
Eritromicina - 4X250 mg/zi; 30-50 mg/kgc/zi la copii
Claritromicina
Azitromicina 3 zile

Fluoroquinolone
Ciprofloxacina (aduli!!)

Infecii sistemice Ceftazidim, Imipenem

Loperamid !!!

ENTEROCOLITA CU
YERSINIA
ENTEROCOLITA

ETIOLOGIE- EPIDEMIOLOGIE

fam. Enterobacterii
2 specii enteropatogene
Y. enterocolitica
Y.pseudotuberculosis

bacili Gram negativi

2 antigene somatice O i H
Y.enterocolitica 6 biotipuri i peste 60 serotipuri
Y.pseudotuberculosis - 6 serotipuri

Rezervor
Animale domestice (porci, cini, pisici) i slbatice

Transmitere fecal - oral


alimente contaminate - carne de porc !!
lapte, apa contaminat

PATOGENIE

Incubaie de 5 zile

Invazia epiteliului ileal

translocare prin intermediul celulelor M

multiplicare n plcile Peyer

invazia ganglionilor mezenterici +/- bacteriemie i diseminare


la distan

TABLOU CLINIC

Cele mai frecvente manifestri clinice


Enterocolita acut
Limfadenita mezenteric
Ileita terminal

Enterocolita acut cu Y.enterocolitica


Febr de obicei moderat
Diaree, hematochezie
Dureri abdominale
Greuri, vrsturi

Limfadenita mezenteric i ileita terminal = Apendicita


acut
durere n flancul drept, iritaie peritoneal
febra

TABLOU CLINIC

Manifestri clinice rare


Faringita/faringoamigdalita acut
cu/fr limfadenit cervical
+/_ afectare intestinal
Rar, dar potenial letal, mai ales la adul i
Septicemie
Infecii metastatice focale
Abcese ( splenice, hepatice)
Osteomielit
Endocardit
ITU
Meningit, etc.

SECHELE NONSUPURATIVE

Artrita reactiv
10 % din adultii cu entrocolit
Genunchi i glezne, cel mai frecvent
Monoartrita rar

Artrita + miocardit
dg dif cu RAA

Eritem nodos
15 - 30 % din aduli
Localizare la nivelul mb. inferioare
Cteva zile - 3 sptmni postenterocolit

SECHELE NONSUPURATIVE

Complicaii mai puin frecvente

Uveit, conjuctivita, uretrita

Sdr Reitter
5 -10 % din cazurile de artrit indus de Yersinia

DIAGNOSTIC

Coprocultura - medii selective (CIN- cefsulodin- irgasannovobiocin)

Teste de aglutinare

Teste ELISA

TRATAMENT, PROGNOSTIC

Cefalosporine gen.III

Aminoglicozide

Fluoroquinolone

Rezistena la Ampicilin

Prognostic

10 % din cazurile de septicemie - deces


Infeciile focale extraintestinale tratament 3 spt.

ENTEROCOLITA CU
CLOSTRIDIUM
DIFFICILE

ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE

Clostridium difficile principalul agent etiologic al diareei


postantibioterapie

Descris n 1978 n asociere cu colita pseudomembranoas,


fiind prezent la 90 % din pacienii cu aceast afeciune

2005 - CDC raporteaz o cretere a numrului de cazuri de


infecie cu Cl. difficile

ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE

Bacil Gram pozitiv, obligator anaerob, formator de spori

Dou forme: vegetativ i spori


Vegetativ- sensibil la oxigen
Sporii
stabili la cldur
rezisteni n mediu gastric acid
Rezisteni n mediu nconjurtor i la dezinfectantele
uzuale
Persist pe tegumentele i minile personalului medical
Instrumentar
Vasul de toalet, chiuvet, mobilier etc.

Numai tulpinile secretante de toxine sunt enteropatogene

Dou tipuri de toxine A- enterotoxina i B- citotoxina

ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE

Colonizare este posibil la toate vrstele


3 - 5 % din adulii sntoi
10 - 30 % din pacienii spitalizai
50 - 70 % din nou nscui

Transmiterea fecal oral


Direct
Indirect mna personalului, obiecte contaminate

ETIOLOGIE I EPIDEMIOLOGIE

Factorii de risc:
Tratamentele cu antibiotice n intervalul de 14 zile - 3 luni anterior
debutului diareei
ex. Cefalosporine, Clindamicina, Fluoroquinolone, Ampicilina
Spitalizri recente ( n ultimele 3 luni)
Vrsta > 65 de ani
Intervenii chirurgicale , n special cele gastro - intestinale
Comorbiditi ( DZ, neoplazii, ciroz)
Imunodepresia de diverse cauze ( postchimioterapie, corticoterapie
prelungit, infecia HIV )
Hemodializa
Pacienii provenii din centre de ngrijire medical
Scderea aciditii gastrice consecutiv utilizrii de inhibitori de pomp
de proton i/ sau inhibitori H2
Bolile inflamatorii intestinale ( ex. Colita ulcerativ)
Diverticuloza colonic

TABLOU CLINIC

Forme clinice:
Uoare : diareea este unicul simptom
Moderate : diaree + simptome/semne altele dect cele din
formele severe/complicate
Severe : diaree + hipoalbuminemie + oricare din
urmtoarele:
Leucocitoz 15.000/ mm
Sensibilitate dureroas abdominal
Complicate

TABLOU CLINIC

Complicate: diaree + oricare din urmtoarele :


Febr minim 38,5 C
Ileus/ distensie abdominal important
Alterarea statusului mental
Hipotensiune cu/ fr necesar de vasopresoare
Necesitatea spitalizrii pe sec ia de ATI
Leucocitoz cel pu in 35.000/mm sau leucopenie 2000
mm
Lactat seric 2.2 mmol/l
Insuficien terminal de organ (ex. ventila ie mecanic,
insuficien renal )

COMPLICAII
Megacolon toxic
Hipoproteinemie indicator de severitate i factor de risc
Ileus/ perforaia colonic
Colita fulminant

Colita fulminant
Febra> 38,5C
Leucocitoz > 20000/L
Hipotensiunea arterial
Lactatul seric >2,2 mmol/L
Distensie abdominal
Zgomote intestinale diminuate/absente
Aprare muscular

RECIDIVELE

Infec ia cu Clostridium difficile recidivant:


reapariia simptomelor sugestive de infec ie n intervalul
de 8 sptmni de la finalizarea tratamentului
Recdere
Reinfecie

Factori de risc
Vrsta peste 65 de ani
Comorbiditi
Tratamentul cu antibiotice concomitent cu cel pentru
Cl.difficile
Rspuns imun deficitar fa de toxina de tip A
Dup prima recidiv riscul crete cu 45-60%

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Culturi toxigenice
Se excelent, Sp bun
Necesit medii specializate, anaerobioza
Izolarea microog plus demonstrarea prod. toxinei
Rezultat n 4 zile
Gold standard n cercetare

Detectarea toxinelor prin metode imunenzimatice


Rezultat rapid
Se redus

GDH testul glutamatdehidrogenazei


Utilizat pentru screening
Pre accesibil, rezultat rapid
Se bun i VPN bun

DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Dezavantaj :nu face diferena ntre tulpini toxigene i


netoxigene

Determinarea toxinelor prin metode moleculare


Real time PCR
Se i Sp foarte bun
Cost ridicat..

Reguli pentru testare


-

Doar pacienii simptomatici ( cu diaree)

Laboratorul nu va testa probele de scaun de consisten


normal

Probele trebuie prelucrate ct mai rapid sau stocate la 2-8


grade C pn a doua zi

TRATAMENTUL INFECIEI CU
CL.DIFFICILE

Principii generale
ndeprtarea factorului favorizant
Iniierea msurilor de izolare i tratament ct mai precoce

1.Tratament etiologic
Primul episod
Forme uoare sau medii
Metronidazol 3 x500mg/zi , 10 -14 zile
Forme complicate sau alergii la metronidazol
Vancomicina 4x125 mg/zi p.o., 10-14 zile
Forme severe
Vancomicina 4x500 mg/zi p.o asociat cu Metronidazol
i.v. 3x500mg/zi plus Vancomicina (i.rectal - clism)
4x500mg/zi

TRATAMENTUL INFECIEI CU
CL.DIFFICILE

Recidive
Aceleai opiuni i doze pentru prima recidiv
De la a doua recidiv Vancomicin durat prelungit

2.Tratament chirurgical
Colectomie subtotal- ndepartarea intregului colon cu
ileostomie, dar cu pstrarea rectului

Criterii pentru intervenia chirurgical

Perforaia iminent /perforaia colonic


Colita fulminant
Megacolon toxic
Boala rapid progresiv i/sau refractar la tratament (dup 48h) i
care evolueaz cu sepsis i/sau disfuncie multipl de organ
Lactat: 2,2-4,9 mmoli/l

TRATAMENTUL INFECIEI CU
CL.DIFFICILE

3. Tratament suportiv
reechilibrare hidroelectrolitic
corectare disfuncii de organ
corectare hipoproteinemie

4. Monitorizare zilnic a evoluiei


clinic: numrul i consistena scaunelor (indiferent de
severitate)
date biologice: pentru formele severe

5. Prevenirea recurenelor
Recolonizarea colonului - flor saprofit prin:
probiotice sau prin transplant de flor enteral de la donator
sntos

PREVENIREA TRANSMITERII
INTERUMANE
1. Izolarea pacienilor cu infecie probabil sau cert
2. Msuri de protecie a personalului medical
Mnui , halate de unic folosin
Splarea pe mini cu ap i spun
Dosarele medicale nu se introduc n salon
3. Curenia i dezinfecia
Splare iniial cu detergent
Dezinfecie cu substane sporocide - hipoclorit de sodiu
10%
4. Educaia pacienilor/familiilor lor