Sunteți pe pagina 1din 29

Hemoragiile digestive

la copil
Dr.N.NISTOR

Hemoragiile digestive la copil - aspecte

variate: de la eliminarea unor cantiti minime de snge n


scaun, hemoragiile oculte, i pn la hemoragii masive, severe
care pot pune n pericol viaa pacientului.

Etiologia: extrem de variat, dar n general, de

natur benign.

Diagnosticul etiologic: este deosebit de

important pentru posibilitatea aplicrii unei terapii specifice


eficiente, n caz contrar pierderile de snge att n stadiul acut
ct i cronic sau recurent complicnd evoluia bolii de baz
sau antrennd apariia unei anemii relativ non responsive la
terapie pn la ndeprtarea cauzei anemiei.

Manifestrile hemoragiei digestive


**Hematemeza:

vrstura de snge rou,


proaspt, trdnd o hemoragie recent n
care sngele nu a venit n contact cu
secreiile gastrice, sau aspect negricios de
za de cafea, sngele care a suferit
transformri datorit secreiilor gastrice.
Hematemeza poate fi rezultatul unei
hemoragii superioare sau a sngelui
ingerat (ex. epistaxix posterior).

**Hematochezia i melena
Melena: eliminarea de scaune de culoare negricioas

(ca pcura) prin transformarea hemoglobinei sub


aciunea florei microbiene. Este cel mai adesea
consecina unei hemoragii digestive inferioare, n
general proximal de valva ileocecala.
Hematochezia: eliminare rectal de snge rou,
strlucitor, cel mai adesea consecina unei sngerri
de la nivelul colonului; foarte rar sursa sngerarii
poate fi i tractusul gastrointestinal superior (varice
esofagiene, ulcer duodenal).

Evaluarea copilului cu hemoragie


digestiva trebuie s rspund la unele ntrebri:
este hemoragie reala?
Difereniere de false hemoragii (teste negative pentru sngetestul cu guaiac):
-vrstura: alimente colorate n rou, rifampicina, lemn dulce,
fructe, sfecl, laxative, antibiotice sub forma de sirop, etc.
-scaun: ingestie de bismut, fier, spanac, carbune activat.
pacientul este stabil hemodinamic ?
sediul hemoragiei este superior sau inferior ?
caracterul hemoragiei (acut, cronic sau continu, fr
a omite i hemoragiile oculte sau obscure) ?

Etiologia hemoragiilor digestive la copil

1.Hemoragii gastrointestinale superioare: origine


proximal fa de ligamentul Treiz (dup Lieh-Lai):
Nou-nscut:-nghiire snge matern, deficit
Vit.K, gastrit, duplicaie chiste, malformaii
vasculare, sdr.hemoragipar.
Sugar: gastrit, esofagit, sdr.Mallory Weiss,
ulcer stress.
Copilul mic: gastrit, esofagita, boala ulceroas
peptic, Sdr.Mallory Weiss, varice esofagiene.
Copil/adolescent: varice esofagiene, boala
ulceroas peptic, Sdr.Mallory Weiss.

Indiferent de vrst: ulcere de stres (arsuri, traumatism,

sepsis, oc).
2. Hemoragii gastrointestinale inferioare: origine distal faa
de ligamentul Treiz (dup Lieh-Lai):
Nou-nscut: fisura anal, proctocolita alergic, enterocolit
ulceronecrozanta, malrotaie cu volvulus intestin subire, boal
Hirschprung cu enterocolit, malformaii vasculare
Sugar: fisur anal, colit infecioas, invaginaie intestinal,
diverticul Meckel, SHU, purpura Henoch Schonlein, proctocolita
alergica.
Copilul mic: fisur anal, colit infecioas, polip juvenile,
hiperplazie limfonodular, diverticul Meckel, SHU, purpura
Henoch Schonlein.

Sangerari gastrointestinale oculte si obscure


Sngerri oculte:
detectia unor pierderi de sange asimptomatice, prin tractusul gastrointestinal prin teste de sangerare oculte in scaun sau prezenta
anemiei feriprive.

Sngerri digestive obscure:


sangerarile care persista sau sunt recurente fara o etiologie ce poate
fi obiectivata dupa o examinare endoscopica standard
(superioara+colonoscopie)
Sangerari obscure: la cca.5% din sangerarile digestive cauza nu
poate fi identificata.
a) sngerare obscura oculta = persistenta unor teste positive de
sangerare oculta in scaun+carenta Fe
b)sngerare deschisa obscura = persistenta hemoragiei
digestive vizibile sau care este recurenta dupa endoscopie negativa

Sngerri gastrointestinale oculte (Kliegman, 2003)


Cauze inflamatorii

Cauze vasculare

esofagita peptica

colita ulceroasa

boala celiaca

gastroenterita eozinofilica

diverticul Meckel

ulcer solitar al colonului

ectazie vasculara si angiodisplazie vasculara

varice esofagiene
Medicamente

boala Crohn

gastropatie congestiv

hemangiom

Antiinflamatorii nonsteroidiene

Cauze extradigestive Hemoptazie

Epistaxis

Sangerari orofaringiene

Cauze infectioase (infestari cu paraziti intestinali)


Strongiloidoza

ascaridioza

Ankilostomiaza

tricocefaloza

amibiaza

Tumori benigne si maligne

Polipi

limfom

Leiomiom

lipom

carcinom

Artefacte

Hematuria , menstruatia

Diverse

Coagulopatii

Cauze de hemoragii digestive obscure


angiodisplazie
neoplazii de intestin subtire
conditii care cauzeaza hemobilie(ex.biopsie hepatica)
fistula aortoenterica
leziunile Dieulafoy: o arteriola care bombeaza printr-un mic defect al
mucoasei, de obicei pana la 6 cm de jonctiunea gastroesofagiana pe
curbura mica a stomacului. Leziuni similare: esofagul distal, intestinal
subtire, colon, rect.
Numai experienta in endoscopie poate permite evidentierea leziunii
terapie endoscopica.
diverticul Meckel
varice esofagiene (gastric, intestin subtire, colon)
diverticuloza (mai ales intestin subtire)

Diagnosticul hemoragiilor digestive


Teste pentru evidenierea sangelui n vrstur/scaun
** test la guaiac in scaun si testul modificat (gastrocult) pentru
hematemeza
Conditii: cu 3 zile inaintea testului trebuiesc oprite:
-alimente de culoare rosie
-Vit.C peste 250mg/zi
nonsteroidiene

-fructe bogate in Vit.C sau peroxidaze


-aspirina

-antiinflamatorii

Preparate de Fe: scaune negre dar nu modifica testul (!) spre


deosebire de reactia Adler
Testul la guaiac = compus organic care se coloreaza in albastru dupa
oxidare prin oxidanti, peroxidaze sau pseudoperoxidaze din Hb in
prezenta unui donor de O2 ca peroxidul de hidrogen.
Testul este mai sensibil pentru evidentierea sangerarii joase
decat din tractusul superior deoarece Hb si activitatea ei
pseudoperoxidazica sunt degradate de-a lungul tubului digestive

Hb eliberata in tractusul g.i. superior este degradata de pepsina gastrica sau


proteazele pancreatice in hem (15% reabsorbit intestinal) si globina.
Hemul nonresorbit protoporfirina + Fe nedetectata de testul guaiac
ci de testul la hemeporfirina (HemoQuant)masoara hemul si porfirina ,
cu specificitate pentru evidentierea sangelui si a sediului de unde este
emis.
Globina digerata de pepsina si sucul pancreatic si proteazele
intestinale nu este decelata imunochimic.
Testul cu guaiac poate ramane pozitiv pana la 14 zile dupa o singura
hemoragie. Testul cu guaiac pozitiv timp indelungat sau poate fi util si
pentru investigarea unei boli inflamatorii intestinale (la nivel ileal)
Asocierea testului guaiac si cel imunochimic ar putea decela sediul
superior sau inferior al sangerarii.

Anamneza
Date de anamneza utile:
-vrsta
-sngerari anterioare
-boli gastrointestinale anterioare
-interventii chirurgicale anterioare
-afectiuni medicale care ar putea favoriza sangerarea
(ex.hepatice: ciroza!)
-administrare de antiinflamatorii nonsteroidiene sau aspirina
-dureri abdominale
-pierdere ponderala, anorexie
-boli din sfera ORL(ex. epistaxis)

Examen fizic-semne si simptome associate


Relatie importanta hemoragiei si tulburarile hemodinamice
**pierdere de sange de peste 20-25%
intravascular(sangerare
severa)hipotensiune
clinostatism=oc manifest

din volumul
arteriala
in

**Pierdere de sange 10-20% din volumul intravascular(sangerare


moderata)
TA si frecventa cardiaca normale in clino si ortostatism=echilibrat
hemodinamic

**Pierdere de sange<10% din volumul intravascular(sangerare


minora).(dupa D.C.RockeyGastrointestinal bleeding Gastroenterol
Clinics N Am 2005,34: 581-588)

Semne clinice asociate cu hemoragiile gastrointestinale


Splenomegalie in HT portala cu varice esofagiene
Icter in hepatita,insuficienta hepatica,cu perturbarea factorilor de
coagular sintetizate hepatic (ex. factorul II)
Hemangioame : neuroangiomatoza gastrointestinala, sangerare prin
ruptura
hematochezia: sediul sangerarii: colon dar si sangerare importanta in
tractusul gastro-intestinal superior cu pasaj rapid
purpura palpabila: purpura Henoch-Schonlein,sangerare in tot
tractusul gastrointestinal.Poate asocial invaginatie intestinala.
aspirat pe tubul nasogastric: sange din tractusul gastrointestinal
superior, deasupra unghiului Treiz.
ulceratii bucale, fistula perianala sau pete cutanate,eritem nodos,
artrita,uveita, boala inflamatorie intestinala ce afecteaza tractul
gastrointestinal inferior

Laborator
**Investigatii curente hemoragii gastrointestinale superioare
-Hemoleucograma, FL
Hemoleucograma/Hb si Ht pot scadea si mai tarziu,sunt necesare 24-72 ore
pentru echilibrarea volumului intravascular.Valoarea lor normala in
momentul aparitiei sangerarii nu poate exclude pierderile masive
-Ht initial N sau usor scazut. Hematocritul poate initial sa nu scada chiar la
pierderi mari de sange si abia ulterior sa scada semnificativ.
Mai importante sunt modificarile hemodinamice: scaderea TA si
tahicardia survenite in pozitie ortostatica: semne precoce de soc
hipovolemic,care constituie o urgenta terapeutica.
-VEM: N in sangerari acute, microcitar in sangerari cronice
-proteine
-Trombocitopenie: SHU, insuficienta medulara, hipersplenism
-Timp protrombina si PTT: markeri ai functiei hepatice

-uree sanguina, creatinina


- VSH crescut: inflamatie
-teste hepatice, gama GT, electroforeza
- Rgrafie abdominala pe gol
- endoscopie esogastroduodenala
- Hipereozinofilie: alergie(gastroenterita alergica) sau boala inflamatorie cronica
Transaminaze: hepatita
uree/creatinina
endoscopia digestiva superioara pana la duoden (de efectuat chiar cand sunt
varice esofagienepeste 50% din ei au hemoragii mai ales prin gastrita sau ulcer
peptic decat varicele propriuzise ).
Se va efectua numai la pacientul stabil
hemodinamic.
scan cu hematii marcate
arteriografie selective mezenterica=localizarea unei hemoragii rapide (sangerare
>0,1ml/ minut) daca endoscopia nu reuseste sa o gaseasca sediul
-Rx.CT: in hematemeza severa,alterarea starii mentale(aspiratie)

Manifestari
endoscopice ale
ulcerului sngernd

Esofagita de reflux sever (stg) cu eritem mucos i ulcere lineare cu exudate


glbui (*)
In dreapta esofag Barrett: epiteliul scuamos normal de culoare albicioas este
inlocuit de epiteliul columnar de culoare rosietica (BE).

Hemoragia gastrointestinala inferioara


bilant hematologic
excludere hemoragie g.i.superioara: tub de aspiratie nazogastrica: sange (rosu, zat
de cafea), limpede sau bilios

Aspiraia nazogastrica negativa exclude o sangerare gastrointestinala superioara


ulterior rapid spalatura colonica si colonoscopie (poate fi si terapeutica)/
sigmoidoscopie
Endoscopia trebuie efectuata mai ales in perioadele hemoragice:
proctosigmoidoscopie cu colonoscop flexibil care permite (dupa sedare
corespunzatoare) explorare pana la ileonul terminal. Metode terapeutice:
electrocoagulare, terapie laser, termocoagulare.
Indicatii:-melena sau sangerarea severa care nu sunt de cauza superioara
Colonoscopie negativ pentru sangerare g.i inferioara si persistenta sangerarii
importante angiografia poate evidentia vasul prin care are loc sangerarea

cauza neidentificata si hemoragia continua cu pierdere importanta:

angiografie (poate identifica vasul)


angiografie:

-extensie varice

(sedare profunda

-cauza hipertensiunii portale

sau anestezie)

-excluderea altor cause de hemoragii digestive superioare


decat varicele
-malformatii vasculare intestinale
-diverticul Meckel(extravazarea substantei de contrast)
-terapeutic:
controlul sangerarii: perfuzie cu vasopresina sau
embolizare

Angiografia: deceleaza hemoragii <0,5ml/minut

daca hemoragia nu e foarte importanta: scanner cu hematii marcate


In cazul unei sangerari importante sediul inferior al sangerarii poate fi identificat
prin scan cu hematii marcate care permite evidentierea sediului sangerarii lente si
in acelasi timp sa constituie o indicatie pentru investigatii ulterioare si terapie
Scan cu hematii marcate cu Technetium=deceleaza sangerari si <0,1ml/minut dar
rezultatele cele mai importante sunt in hemoragiile mari.
Imagistica nucleara cu technetium 99m: absorbtie prin mucoasa gastrica
rapidsediul sangerarii prin ectopie de mucoasa gastrica(90% din diverticulele
Meckel sangerande). Administrarea poate fi facuta si iv.
toti acesti pacienti trebuie sa aiba si un consult chirurgical(!)terapie
chirurgicala doar cand leziunea a fost precizata.
clisma cu bariu : clisma baritata (sau aer): la n.n. suspectati de invaginatie
intestinala la n.n. si sugar: clisma baritata are effect dublu: diagnostic si terapeutic.
Clisma cu bariu ramane foarte utila pentru portiunile care nu pot fi evaluate
endoscopic
Observare continua a pacientilor la care sangerarea aparent s-a oprit si nu a fost
precizat sediul leziunii
Rgrafie abdominala pe gol:-evidentiere mase abdominale
-indica obstructie intestinala
ultrasonografia abdominala: putin utila

Schema de tratament in hemoragiile gastrointestinale superioare


Evaluarea initiala-inclusiv anamneza: corpi straini (!), reflux gastroesofagian
sever, antiinflamatorii nonsteroidiene (exclusiv), esofagita.

1.

In functie de starea clinica: utila plasarea unui tub nasogastric pentru


drenaj (aspiratie gastrica)

Tubul nasogastric de marimi diferite(tub francez):


12 pentru sugar si copil

14-16 pentru copil scolar

Avantaj pentru sangerarile varicelor esofagiene la ciroticiprevine


encefalopatia hepatoportala
Permite observarea hemoragiei continuii(!).
Plasarea unui tub nazogastric este obligatorie pentru decelarea sediului
hemoragic atunci cand acesta nu este clar (varicele esofagiene nu constituie o
contraindicatie pentru tubul nazogastric) cat si monitorizarea evolutiei sub
tratament.
Atentie: leziuni ulceroase in canalul piloric sau bulbul duodenal, chiar
sangerande, din cauza obstacolului prin edem local: posibil sa nu se
evidentieze sange pe tubul nasogastric.

-Spalatura gastrica necesara pentru efectuarea endoscopiei digestive superioare


Spalatura gastrica: cu ser fiziologic la temperatura camerei
Culoarea lichidului extras:
-rosu aprins: hemoragie importanta care continua
-tenta roz sau puncte maronii in solutie=sngerare minima
Sngerarile datorit varicelor esofagiene survin cel mai adesea la prescolari sau scolari
pana la 10-12 ani. Obstructia portala extrahepatica poate surveni dupa omfalita neontala
chiar dupa mai multi ani.

-cercetarea TA, frecventa cardiacasituaii clinice:


a)normale
b)tahicardie,hipotensiune ortostatica
c)tahicardie, hipotensiune arteriala in clinostatism, tulburari ale starii mentale (se
indica intubatie orotraheala).

Indicatii intubaie: prezena insuficienei respiratorii severe, alterarea starii mentale,


hematemeza continua, inaintea introducerii bolnavului pentru tamponarea varicelor.

Ingrijiri generale: -abordul a doua vene de calibru mare


-oxigen

-cateter vezical

-suprimarea alimentatiei orale

administrare Na Cl 0,9% 20ml/Kg iv bolus repetat la nevoie


la nevoie transfuzie masa eritrocitara(Ht<30%) chiar in conditiile unor
pierderi massive sau continui este necesara mentinerea Ht>30%. Se recomanda mai
ales la cei cu boli cardiace si pulmonare 15ml/Kg iv.
In functie de etiologia sangerarii: -factorii de coagulare (plasma proaspata)
-transfuzii de plachete
Urmarirea efectelor terapiei de resuscitare
-starea hemodinamica
-determinare Hb si Ht la 2-4 ore

Terapie medicamentoasa
-ranitidina 1mg/kg iv la fiecare 6 ore
-sucralfat 10mg/Kg p os la fiecare 6 ore

Aceleasi masuri sunt necesare si pentru cei cu tahicardie si hipotensiune ortostatica


(categoria b) daca nu se restabilesc hemodinamic.
La pacientii de la categoria a) vor fi urmariti parametrii hemodinamici si
hematologici, cu asigurarea unei medicatii antiacide si de protectie a mucoasei
digestive consult gastroenterolog
Metode de tratament specific:
consult gastroenterolog ( chirurg), mai ales in suspiciunea de varice
esofagieneendoscopie digestive superioara (+scleroterapie varice): ligaturare
varice, electrocauterizare, embolizare sau injectie epinefrina
Administrare de medicatie vasoactiva splanhnica (efecte adverse durerea toracica,
colici abdominale, retentie de apa si hiponatremie, convulsii, hipotensiune)
-vasopresina(pentru varice): 0,3u/kg iv in bolus apoi 70 miliunitati/Kg/ora p iv
-Vit.K 1 1mg i.m.

-plasma proaspata

plasare de tub Sengestaken-Blakemore


atentie la cirotici:-sangerarea masiva si socul pot fi precedate de melena
-sangerarea importanta cu hipotensiune arteriala pot favoriza aparitia
disfunctiei hepatice cu aparitia ascitei/encefalopatie (pentru prevenirea

Terapia socului hipovolemic secundar sngerarii


gastrointestinale (Behrman, 2002)
cale de abord venos si plasare de I cateter iv pentru forma usoara de soc si II catetere
pentru formele mai severe
catetere cu marime adecvata:
-sugar marimea 28
-copil marimea 18
-adolescent marimea 16
resuscitare volemica: NaCl 0,9% sau sol.Ringer iv rapid in 10 minute 20ml/kg
repetat la nevoie pina la normalizarea semnelor vitale
daca nu exista inca sange pot fi utilizate si solutii coloidale de tip albumina 5%
plasma proaspata(factori de coagulare)
Transfuzia de masa eritrocitara trebuie sa continuie si dupa oprirea hemoragiei
urmarind cresterea si apoi mentiunea hematocritului peste 30%
In cazul transfuziilor repetate(anticoagulantul sangelui conservat este citratul,cu risc
de hipocalcemie importanta): aport si de plasma proaspata pentru factorii de coagulare
si de preparate de Ca pe cale iv
transfuziile trombocitopenienecesitatea monitorizarii NT

monitorizare: puls, TA, PVC (pericolul supraincarcarii circulatorii)


urmarire debit urinar,perfuzia cutanata(timp de recolorare cutanata).Modificarile
TA si frecventei cardiace la trecerea din clino in ortostatism pot constitui elemente
intalnite la debutul socului
transfuzie de masa eritrocitara
contorizarea precisa a lichidelor totale primite si a pierderilor de fluide
Tamponarea zonei de sangerare cu balonul Sengestaken-Blakemon=rar
utilizat la copil.in cazul hemoragiei severe prin varice esofagiene este mai
eficienta ligaturarea varicelor sau sclerozarea lor prin endoscopie.
Bandingul varicelor=de preferat,metoda modernapoate fi efectuata dupa
controlul efficient al sangerariiefecte adverse reduse(ulceratii/stricturi
esofagiene)se repeta lunar pana varicele se sclerozeaza.
Scleroterapie cu: moruat de Na, etanol, tetradecil sulfat.
Injectia de epinefrina diluat, termocoagulare, laserfotocoagulare pentru sngerari
acute gastrice (complicatii=perforatia).
Hematocritul poate initial sa nu scada chiar la pierderi mari de sange si abia
ulterior sa scada semnificativ.
Mai importante sunt modificarile hemodinamice: scaderea TA si tahicardia
survenite in pozitie ortostatica: semne precoce de soc hipovolemic,care constituie o

Medicatie utilizat in hemoragiile gastrointestinale la copil


(Kliegman, 2003)
**Reducere aciditate gastrica (in hemoragiile gastrointestinale mucoase superioare
este necesar mentinerea unui pH>4)
Hidroxid de Mg si hidroxid de aluminiu suspensie orala/sonda nazogastrica
0,5-1 ml/Kg/doza la fiecare 3-6 ore
Ranitidina (antagonist/receptori H2): 2-4mg / Kg/zi in p iv continua/ in prize iv
6-10mg / kg/zi oral in 2-3 prize
Omeprazol (inhibitor pompa protonica) 1mg/kg/doza (mx 40mg)
oral la 12-24 ore
**Citoprotectie

Sucralfat oral: 1-4g/zi in 4 prize la 6 ore

misoprostol (agonist prostaglandinic): oral 100-200 g la 6-8 ore


**Vasoconstrictoare -octreoctide(analog al somatostatinei)
1-1,5 ug/kg(mx.100 ug) in bolus,urmat de
1-2 ug/kg/ora p iv continua

sau

1 ug/kg/doza(mx.100 ug) la 8 12 ore