Adenoamele GH-secretante

(acromegalie,
gigantism)
Adenoamele nesecretante
Prof. dr. CORINA GLEANU

HIPOFIZA rapel anatomic

- G h: este situat median, la baza

creierului, ntr-o loj osoas numit

a turc (sella turcica)
legat de H prin tija pituitar;
superior aua turceasc este nchis de diafragmul selar
o
anex a durei matter;
gland mic 0,6/0,8/1,5 cm, cu aspect de bob de nut;
greutate de 0,5-0,8 g. La femeia gravid greutatea ei se
dubleaz;
h = dou poriuni distincte embriologic, structural i
funcional;
- lobul
anterior
sau
adenohipofiza
are
origine
ectodermic (punga Rathke) = 75% din gland;
- lobul posterior sau neurohipohiza are origine
diencefalic;
- ntre cei doi lobi = lobul intermediar, rudimentar la om.

HIPOFIZA rapel anatomic:

-

Vascularizaia hipofizei este asigurat de

artera hipofizar superioar i inferioar.

Arterele hipofizare se adun n venule la

nivelul
eminenei
mediane
i
tijei
pituitare, iar neurohormonii hipotalamici
ajung n sistemul port hipofizar de unde
dreneaz n sinusul cavernos i jugulare.

Sistemul port hipofizar a fost descris

pentru prima dat n 1930 de Gr.T. Popa i
U. Fielding. Hipofiza este esutul cel mai
puternic vascularizat 10,8 ml/g/min.

Rapoarte anatomice:
superior: - lobul frontal
- ventriculul III
- chiazma optic
nainte: - fosele nazale
- sinusul sfenoidal
spate: - lama patrulater - trunchiul
bazilar i ramurile sale
lateral: - sinusurile cavernoase
(carotida intern
muchii oculomotori III, IV, VI).

EXPLORAREA ENDOCRIN
HIPOTALAMO-HIPOFIZARE
I. EXPLORAREA FUNCIONAL

A AXEI
(H-h)

1. Studiul efectelor hormonale:

rsunetul tisular/metabolic direct al creterii sau
scderii hormonilor hipofizari
dozarea hormonilor secretai de celulelor int n
snge i/sau urin
2. Studiul activitii periferice:
stimularea direct a glandei int / organ efector prin
hormonii hipofizari corespunztori
3. Studiul hormonilor hipofizari:
dozarea stimulinelor:
a) static: innd cont de variaiile spontane / nictemerale
b) dinamic: prin sistemul de retrocontrol
- stimulare n insuficiena hipofizar
- frenare n caz de exces hormonal
4. Studiul controlului neurohipotalamic:
teste de stimulare prin neurohormoni omologi
teste de inhibiie prin monoamine hipotalamice

II. EXPLORAREA MORFOLOGIC

A. Explorarea neuroradiologic a eii turceti
Radiografia de craniu fa i profil: a constituional mare
(10-20%)

1. Msurtori selare:
Di Chiro a imaginat msurarea volumului selar.
- radiografia de profil:
- diametrul antero-posterior (A-P),
- nlimea eii
- radiografia de fa:
- lrgimea eii
- diametrul A-P (5-10 mm) = 10 mm Volum selar = A-P x x l
- nlimea = 13 mm
Normal= 600 - 1100
mm3
- lrgimea: = 10-15 mm
raportat la diametrele
craniene

B. Explorarea neuro-oftalmologic:
- Msurarea cmpului vizual (CV) se poate efectua
cu campimetrul Goldman - Tubinger sau metode
moderne.
Pot apare: - scotoame bitemporale
- quadroanopsie bitemporal superioar
- hemianopsie bitemporal
- cecitate

SINDROMUL DE A VID - EMPTY

SELLA
Clasificare
- a vid:
- primar datorat de regul incompetena
congenitale a diafragmului selar
- secundar
- dup iradiere hipofizar
- intervenie chirurgical,
- infarctizare hipofizar - post partum
- hemoragie tmoral urmat uneori de
contracia chiazmei i aspiraia sa
Prezena unei ei vide nu exclude o tumor
hipofizar secretant de PRL sau GH.

TUMORILE HIPOFIZARE
Definiie
Tumorile cu punct de plecare din esutul
hipofizar sau relicve ale acestuia (punga
Rathke).
Clasificare:
a) benigne = adenoame (cele mai frecvente)
b) maligne
= epitelioame
- primitive (rar)
- secundare = metastaze (neoplasm
sn, pulmon)

c) disgenetice = craniofaringioame
d) tumori rare = teratoame, condroame,

ADENOAMELE HIPOFIZARE
Clasificare:
1. non-funcionale 10% cromofobe n histologia clasic
2. funcionale:
a) primitive = secretante n exces a unui hormon:
- adenoame prolactinice (PRL) 60%
- adenoame somatotrope (GH) 20%
- adenoame lipocorticotrope 10% (ACTH, MSH, LPH)
- adenoame tireotrope (TSH)
- adenoame gonadotrope (FSH, LH)
b) secundare (reactive) unei insuficiene glandulare
periferice:
- Sd. Nelson (adenom secretant de ACTH )
- Adenom TSH ( mixedem primar, dup tiroidectomie total)
Dup dimensiuni Hardy le clasific n:
- microadenom 10 mm diametru (I)
- macroadenom 10-20 mm (II)
- adenoame invazive (III, IV)
Clinic urmrim:
- sindromul endocrin
- sindromul tumoral

TRATAMENTUL
ADENOAMELOR HIPOFIZARE
1.CHIRURGICAL
- microchirurgie transfenoidal:
rezervat
adenoamelor intraselare (I,
II Hardy) urmate n - 15% din cazuri de
diabet insipid tranzitoriu
- succes n 90% din cazuri.
- craniotomie transfrontal indicat n
adenoamele invazive, urmat n
5-10% de
hipopituitarism

2. RADIOLOGIC
recidive) sunt
sau secretante
-

(tumori mari, rezecie incomplet,

sensibile tumorile active nesecretante
de GH, ACTH i mai puin cele de PRL

raze X de nalt energie 4-5000 cGy/tumor

180-200 cGy/24 h

telecobaltoterapia Co 60
rspunsul este dup 4 - 10 ani de la iradiere; 50% din
cazuri vor dezvolta n timp hipopituitarism

- iradiere cu particule grele - folosind acceleratori

liniari de particule rspunsul este mai rapid dup 2 ani

- radioterapia interstiial cu Au 198, Itrium 90 sau

coloid radioactiv (craniofaringiom) abandonat

- radiochirurgia (gamma-knife surgery) ce const

n administrarea ntr-o singur edin a unei doze mari
de raze dup reperarea stereotaxic a volumului
lezional

- radioterapia stereotaxic fracionat

3. MEDICAL
- Bromocriptina - agonist dopaminergic, folosit n

terapia tumorilor secretante de: PRL / GH.

Cyproheptadina(Peritol) folosit n tumorile ACTH
secretante
Octreotid acetat - (analog de somatostatin) folosit
n tumorile secretante de GH (Sandostatin,
Somatuline, Lanreotide autogel)
Pegvisomant (blocant de receptor GH: Somavert )

Evoluie, prognostic
Urmrire pacienilor la fiecare 6 luni/ 1 an apreciind
apariia recidivelor sau complicaiilor.
Prognosticul depinde de evoluia tumorii n
momentul
diagnosticului i al complicaiilor
neuro-oftalmologice.
Adenoamele invazive au un prognostic rezervat.

ADENOAMELE SOMATOTROPE
Frecven: 20=30% din
adenoamele hipofizare.
Raportul

- GIGANTISM
- ACROMEGALIE

= 3/2

ACROMEGALIA
Definiie: totalitatea modificrilor somatice i metabolice
aprute secundar creterii secreiei de GH (Pierre Marie
1886)
Patologie: diagnosticul ad. GH= >10 mm.
- n 20% din cazuri = microadenom.
Etiopatogenie:
- disfuncie hipotalamo-hipofizar
- tulburare primitiv hipofizar sau
- tulburare hipotalamic cu scderea somatostatinei i
creterea ce duce la apariia unui adenom hipofizar
- secreie ectopic de GH sau GH-RH (rar)
- carcinom pulmonar
- tumori carcinoide
- tumori insulare pancreatice, tumori n care se
semnaleaz secreie de GH sau
- cancer mamar
- cancer endometru
- cancer pancreatic, tumori n care s-a identificat GH-RH.
Ex radiologic hipofizar = normal, aspectul clinic este de

Diagnostic pozitiv
- prezena sindromului dismorfic
- sindromul tumoral
- ex. oftalmologic
- ex. radiologic precum
- ex. hormonale i biochimice

Diagnostic diferenial
- artropatia hipertrofic Pierre Marie
- mixedemul primar
- alte tumori selare

Tratament
obiective:
- suprimarea tumorii
- normalizarea secreiei GH
- chirurgical
- radioterapic
- medicamentos

Evoluie
- netratat evolueaz n 15-20 ani spre
HIC i exitus.
- se citeaz oprirea spontan n evoluie
- depinde de momentul diagnosticrii i
al complicaiilor la acel moment
- insuficiena cardiac

GIGANTISMUL
Definiie: creterea exagerat n nlime
depind cu
20% media
vrstei i sexului.
Clinic i biologic evolueaz asemntor
acromegaliei
Diagnostic diferenial
1. Variante normale ale creterii n exces:
- cauz familial (genetice) constituional
- maturare familial precoce (adolescen
precoce)

GIGANTISMUL
2. Exces de cretere patologic:
- cauze endocrine

- pubertate precoce
- adevrat
- pseudopubertate
- hipertiroidism
- fei din mame diabetice
- anomalii cromozomiale:
- Sd. Kallman de Morsier
- XXY (Sd. Klinefelter)
- XYY
- alte afeciuni rare: - Sd. Marfan
- hemocistinurie
- gigantism cerebral Sotos
- obezitate
- Sd. Beckwith - Wiedeman (+hiperplazie insular
pancreatic + adrenocorticomegalie)
- gigantism cu hipodistrofie.
Primul caz de gigantism descris la noi n ar a fost n 1934 ( Rainer Milcu). Este cazul Gogea Mitu cu T = 2,25 m; G = 150 kg
Tratament: acelai ca n acromegalie.