Sunteți pe pagina 1din 104

Program de consiliere pentru elevi si

studenti la medicina si practica in


terapie intensive
ID 134856

Libertatea cailor aeriene

Protezarea cailor respiratorii

Intubatia orotraheala/ nazotraheala (IOT/INT)

Intubatia dificila

Abordul chirurgical al caii aeriene

Cricotiroidotomia
Traheostomia

VENTILATIA

Obiectivul final este sa pompam aer


in plamani. !!!!!!!!!!

Istoric

1543 VESALIUS
De Humani Corporis Fabrica.
pag 658

1543
Cea mai timpurie raportare a intubatiei traheale
printr-un orificiu la nivelul traheei pentru resuscitare:
se poate spune ca viata poate fi readusao
deschizatura trebuie facuta in trunchiul traheei in
care se introduce un tub ; vei sufla in acesta si
plamanul se va ridica din nou

CRS

Libertatea cailor aeriene

CPR
PRESPITAL
ANESTEZIE

Intubatia

Traheostomia

Colaborare ATI - ORL

Normala
Dificila
Urgenta

Punctia intercricotiroidiana +HFJV

Minitraheostomia

Traheostomia chirurgicala

Traheostomia percutana

Intubatia orotraheala (IOT)

Evaluarea pacientului
Pozitionarea pacientului
Materiale necesare
Secventa manevrelor
Complicatii

Evaluarea pacientului

Formula Lemon a dr. Binnions: un mod


simplu de a retine mai multe teste
L ook externally.
E valuate the 3-3-2 rule.
M allampati.
O bstruction?
N eck mobility.

L: Look Externally

Obez / pitic

Gat scurt muscular

Piept mare/ lat

Retrognatie (Dentures)

Dinti de cal - incisiviii (Buck Teeth)

Arsuri
Trauma
faciala
Antec
anafilaxie
Stridor
Corp strain

E: Evaluarea regulii 3-3-2

Deschide gura > 3 degete

Falca mai lata de 3 degete

> 2 degete de la falca la gat

M: Mallampati

Clasa I = intubatie usoara 99%


Clasa IV = intubatie dificila 99%

laringoscopia

Mallampati, Cormach si vederea la


laringoscopie
1.

2.

3.

4.

Se vizualizeaza pilierii
, palatul moale si
uvula
Se vad pilierii si
palatul moale, iar
uvula este ascunsa
sub baza limbii
Se vede doar palatul
moale
Nu se vede nici
palatul moale

Clasa I: se vad corzile vocale


Clasa II: corzile vocale se
vizualizeaza partial
Clasa III: se vede doar epiglota
Clasa IV: nu se vede nici epiglota

Clasa I = intubatie usoara 99%


Clasa IV = intubatie dificila 99%

O: Obstruction?

Sange
Varsatura
Dinti (chicklets)
Epiglota (edem glotic, fumatori)
Proteze
Tumori
Diversi corpi straini

Adenom laringian

REINKE'S EDEMA Umflarea pliurilor


mucoasei la nivelul corzilor vocale la
fumatori

Poate arata asa:

N: Neck Mobility

Precautii la suspiciune de traumatism


cervical
Malformatii
Acces dificil

Pozitionarea pacientului

Pozitionarea capului ptr IOT

A Pozitie neutra.
B Capul ridicat.
C Pozitia sniffing", cu gatul
flectat si capul in extensie.
De remarcat faptul ca flexia
gatului si extensia capului
aliniaza diversele axe si
permite intubatia. Aceasta
pozitie creeaza cea mai scurta
distanta si linia cea mai
dreapta dintre dinti si corzile
vocale.

RMN

Alinierea axelor!!!

perna Popitz =flexie


cervicala si usoara
extensie atlantooccipitala. Flexia aliniaza
axul farige- laringe.
Extensia mai mare a
capului =adevarata
sniffing position.

Pediatrie

Aspect normal al traheei adult si copil

Sonda pediatrica

La nou-nascuti si copii, urmatoarea formula are o


acuratete mare in evaluarea diamensiunii corecte a
sondei traheale: (4+varsta)/4
Estimarea dimensiunii sondelor endotraheale pediatrice
facuta prin latimea falangei distale a degetului mic

Dimensiunile si pozitia sondei


IOT functie de varsta
Age

Internal Diameter (mm)

) Prematur

External Diameter (mm) * French Unit

Distance Inserted from Lips for Tip* Placement in the Midtrachea*+

2.5

3.3

10

10

Nou-nascut
la termen

3.0

4.04.2

12

11

16 luni

3.5

4.74.8

14

11

612 luni

4.0

5.35.6

16

12

2 ani

4.5

6.06.3

18

13

4 ani

5.0

6.77.0

20

14

6 ani

5.5

7.37.6

22

1516

8 ani

6.0

8.08.2

24

1617

10 ani

6.5

8.79.3

26

1718

12 ani

7.0

9.310

2830

1822

14 ani

7.0 (females)

9.310

2830

2024

10.711.3

3234

8.0 (males)
*

Approximate size, which varies among


manufacturers.

+Add 2 to 3 cm for nasal tubes.


*cm

When you cant breath,


nothing else matters

Materiale ptr intubatie

Laringoscop cu lame diverse


Sonde diverse
Mandren/ bujii etc
Masti laringiene 3 & 4
Set de punctie cricotiroidiana canula14
gauge si sistem de insuflatie jet
Sistem functional de aspiratie
Un asistent antrenat

Laringoscopul

Sonda IOT cu/ fara balonas

Check-list

Preoxigenare

Abord venos
Toate materialele / aparatele
pregatite si verificate

Secventa IOT

Pozitionarea corecta a clinicianului,


pacientului, si asistentei in momentul IOT

Probleme frecvente asociate laringoscopiei

A, Lama laringoscopului
sub mijlocul limbii, cu
jumatatile limbii atarnand
in parti si obstruand glota.
B, Limba nu este impinsa
indeajuns spre stanga,
obstruand astfel glota.
C, Pozitionarea corecta a
lamei cu limba ridicata si
la stanga.
D, Utilizarea lamei curbe
(MacIntosh).
E, Utilizarea lamei drepte
(Miller).

Aspect normal al glotei la adult

Aspect normal al traheei la adult

Scala Cormack-Lehane la
laringoscopie

grade 1 : tot laringele visibil

grade 2 : glota partial visibila

grade 3 :

grade 4 :

Verificarea IOT

IOT incorect

Confirmarea corectei plasari a


sondei IOT

Expansiunea torace la ventilatia manuala


Observarea pasajului sondei printre corzi
Auscultarea ambelor campuri pulmonare +
axile cu stetoscopul
Capnograf si detector esofagian

end-tidal CO2 detector sau capnograf

atenie!!! n stopul cardiac nu este util datorit faptului c oprirea circulaiei


pulmonare implic sistarea transferului CO2 la nivelul membranei
alveolocapilare
atentie!!! Hipotensiune arterial

Fixarea sondei IOT

F. importanta fixarea
corecta a sondei.
Se poate folosi
leucoplast sau
dispozitive de fixare

Nu se lipesc buzele
! Mustata, barba etc

Controlul radiologic

IOT dificila

CALL FOR HELP !!!!

Striga dupa o mana de ajutor

Incidenta IOT dificile

1-3 %
Dg prin laringoscopie
La 25000 operatii/an 250-750 IOT dificile.
MERITA EFORTUL de a GASI SOLUTII

Problema

Calea aerian dificil reprezint o problem


interdisciplinar, nu doar a ATI-istului
Diagnosticul preprocedural este inexact, greu de
evaluat si de multe ori imprecis
Cunoaterea protocoalelor de intubaie dificil:
Standards of Safe Anesthesia Practice (ASA, 1986)-

Difficult Airway Algorithm (ASA, 1993)

Brevetarea unor dispozitive alternative destinate


intubaiei dificile (bronhoscop flexibil, videolaringoscop
etc.)

Dimensiunea problemei

1990

2002

Principala problem este determinat de


neaderarea la protocoalele internaionale i absena
unei stragii n caz de intubaie dificil

American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the


Difficult Airway: Practice guidelines for the management of the difficult
airway. Anesthesiology 78:597, 1993.)

Difficult airway algorithm

Confirm Tracheal Intubation or LMA Placement with Exhaled CO2

Echipamentul necesar si de
verificat inainte de intubatie

1. Un asistent trebuie sa fie prezent in sala sa


urmareasca monitorul, presiunea arteriala, si
saturatia in O2 in timp ce evalueaza pacientul
pentru semne de decompensare. Asistentul trebuie
instruit sa anunte medicul daca au trecut mai mult
de 30 sec fara ventilatie.
2. Sa existe o linie venoasa care sa functioneze foarte
bine. Oxygen trebuie administrat la pacient.
3. Trageti drogurile necesare (ex., atropina, lidocaina,
curara, agent de inductie).

4. Atasati circuitul balon-valva-masca la sursa de oxigen


(rata 15 L/min).
5. Daca este nevoie, mandrenul se introduce cu atentie
si corect in sonda traheala.
6. Verificati integritatea balonasului sondei traheale.
7. Aveti la indemana leucoplast.
8. Verificati sursa de lumina a laringoscopului. Sa aveti
o sursa de lumina in plus, o gama variata de lame
si sonde traheale.
9. Deschideti aspiratia orala si puneti-I varful sub saltea
in partea stanga a capului pacientului. Pregatiti
aspiratia pentru utilizare postintubatie.

10. Puneti seringa de umflat balonasul sondei in


partea dreapta a capului pacientului.O optiune
este de a atasa seringa la balonasul extern al
sondei.
11. Daca pacientul este treaz, imobilizati-i
mainile.
12. Scoateti protezele pacientului (puteti intazia
aceasta manevra pana imediat inainte de
intubatie daca pacientul este ventilat la balon si
pe masca).
13. Verificati derivatiile de pe monitor si ritmul
cardiac imediat dupa incercarea de intubare.
14. Verificati pozitionarea optima a capului :
gatul in usoara flexie si capul in extensie pe gat
(daca situatia o permite). Acest lucru poate fi
facilitat prin plasarea unui prosop sub occiputul
pacientului pentru a-l ridica cu 10cm.
15. Sa aveti un sistem de aspiratie pentru
detectarea esofagului si un detector al etCO2.
16. Radiologia trebuie anuntata in vederea unei
radiografii toracice postintubatie.

Materiale ptr IOT dificila

DE RETINUT!!!!

Mandren

Masca laringiana

Combitube

Minitraheostomia/ punctia
intercricotiroidiana

Bronhofibroscopia

Pipe Guedel

Newborn

Pink

Infant

Small Child Black

Child

Small Adult Green

8 cm

Med Adult Yellow

9 cm

Large Adult Red

10 cm

Large Adult Orange 11 cm

Blue
White

4 cm
5 cm
6 cm

7 cm

MANDREN, ghid, introductor

Intubatia prin transluminatie


Trachlight

Dispozitive supraglotice

Masca laringiana

Masca laringiana

Combi-tube

Se plaseaza orb si permite ventilatia in urgenta, indiferent


de poztiionarea n esofag sau trahee

Fibroscoapele flexibile

Considerate gold-standardul n managementul cii


aeriene

Bronhofibroscopia

Imagine de diviziune normala a bronsiei

Masca pentru fibroscopie

masca ptr fibroscopie


permite fibroscopia si
ventilatia simultana a
pacientului pentru a
creste confortul si
calitatea investigatiei.

INTUBATIE nazala oarba

Sonda mai mica


Curbura sondei
Lezare cornete - secretii

Complicatiile intubatiei
oro/nazo-traheale

la plasarea sondei
in timpul VM
dupa extubare
la schimbarea sondei
intubatia DIFICILA

IOT nereusita

Abordul chirurgical al CRS

Always bear in mind that the tracheotomy is not the ultimate objective.

The ultimate objective is to pipe air down the lungs.


Tracheotomy is only a means to that end

Chevalier Jackson;

The only indication


for a surgical airway is
the inability to establish an
airway by any other method.

Traheostomia

Punctia intercricotiroidiana +HFJV


Minitraheostomia/ cricotiroidotomia urgena
Traheostomia chirurgicala

Traheostomia percutana

- NU urgena

Regiunea anterioara a gatului


laringele

1.corzi vocale 2.cartilaj tiroid 3. cartilaj cricoid 4.


cartilaj tiroid 5. balon sonda

Dispozitive infraglotice

Cricotiroidotomia pe ac

Urgenta
Punctia cu flexula groasa a
membranei
intercricotiroidiene.
Se ataseaza la ac dispozitiv
balon/ valva
Nu se poate ventila spontan
Nu elimina CO2= acidoza

Timp scurt

Localizare/palpare
membrana cricotiroidiana

Localizare membrana cricotiroidiana

Pozitionarea corecta ptr punctia


cricotiroidiana (intercricotiroidiana)

Cricotiroido(s)tomia /

minitraheostomia

Se face cu canula mica 4-6 F

Se transforma precoce in traheostomie


Ptr evitarea stenozei subglotice

Trusa ptr cricotiroido(s)tomie/


minitraheostomie

Canula pozitionata corect


in trahee

Stabilizarea laringelui cu efectuarea


inciziei la piele (1-2 cm) deasupra
membranei cricotiroidiene

Efectuarea unei incizii orizontale la


piele(1-2 cm) deasupra inciziei
prin membrana cricotiroidiana

Folosirea unei pense curbe,


cu dilatarea membranei cricotiroidiene

Inserarea unei sonde IOT (6.0)


sau canule (6.0)

Umflarea balonasului

Confirmarea pozitiei canulei

Fixarea canulei, reconfirmarea pozitiei


canulei, evaluarea pacientului

Tipuri de canule de traheostoma

Traheostomia chirurgicala

Truse ptr traheostomie percutana


dilatativa (TPD)

Pregatire material TPD

Tehnica TPD

Complicatii peroperatorii

Grave

Medii

stop cardiac/deces
Ptx/pneumomediastin
hTA
desaturare
lez.trahee
malpozitia canulei
convertire la chirurgie
aspiratie

Minore

hemoragie
dificultatea canularii
cale falsa
emfizem subcutan

Complicatii postoperatorii

Grave

deces
fistula traheo-eso
mediastinita
sepsis
hemoragie intratraheala
Ptx
obstructie canula
deplasare canula
stenoza trahee

Medii
l
l
l
l

pneumonii
atelectazii
aspiratie
lezare cartilaj

Minore
l
l
l
l

hemoragie ext
infectie plaga
traheita
cicatrizare vicioasa

Avantaje

In T.I.
Cost redus
Nursing
Alimentatie PO
Sevrare VM
Cicatrizare rapida
Sechele minime

Orificiul traheal dupa


decanulare

Cnd nu poi respira, nimic nu mai conteaz...

The happy end