Sunteți pe pagina 1din 23

SPECIAL PENTRU CLUBUL STUDENTILOR MEDICI USMF

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu


Catedra 2 Chirurgie

Boala stomacului operat


Confereniar universitar: Vladimir Hotineanu
FUNCIILE PRINCIPALE ALE STOMACULUI
Secreia HCl, pepsinei, gastrinei;
Funcia de rezervor;
Mixajul i fragmentarea alimentelor;
Eliminarea fracionat a coninutului;
mpiedicarea refluxului duodenal.

Fazele secreiei gastrice acide


Faza

Iniiator

Calea

Mediator n
celula
parietal
Acetilcolina,
gastrina

Cefalic
(neuroreflectoric vagal)
HCl: - 20 %

Lipoglicemia
alimentar

Vagal

Gastric
(hormonal)
HCl: - 70 %

Distensie
Aminoacizi i
peptide luminale

Vagal i reflexe
locale. Stimulare
directa a cell-G

Gastrin

Intestinal
HCl: 5-10%

Distensia intestin
subire. Absorbia
aminoacizilor

Hormonal
Stimulare
direct a cell-G

Enterooxintin
Gastrin

Barierele proteciei mucoasei gastrice

INTERVENIA CHIRURGICAL DUCE LA:


Diminuarea sau dispariia funciei de rezervor.
Lipsa pilorului, care:
-

asigura funcia de frna a evacuaiei gastrice;

mpiedic trecerea particulelor > 1 mm;

mpiedic refluxul duodeno gastric;


Lipsa HCl care la rndul su favorizeaz:

tulburrile de absorbie a Fe, Ca;

disbacterioz intestinal, inducnd malabsorbia;

dezvoltarea H. Pylori (n VT, VSP) ce poate fi cauz a de bont i posibil cancerul de bont.

BSO consecin a unei sau mai multor din aceste perturbri funcionale ale
stomacului, instalate dup rezecii gastrice.

NOIUNE
Suferinele ce apar tardiv postoperator, dup gastrectomii distale aplicate pentru
ulcerul gastric sau duodenal, sunt cuprinse sub termenul de boal a stomacului
operat (BSO).
FRECVENA BSO: 10 25 %
Din aceast categorie nu fac parte suferinele ce apar dup:
suturarea ulcerului perforat;
intervenii pentru cancer;
tumori benigne;
complicaiile obinuite ale actului chirurgical (pneumonii, supurri de plag,
tromboflebite, dehiscena suturilor, edemul gurii anastomotice, etc.).
BSO este n raport direct de tipul interveniei chirurgicale, care este foarte important
pentru consecinele postoperatorii.
Astfel:
rezeciile gastrice sunt mai frecvent urmate de s. Dumping.
vagotomia - de ulcerul peptic recidivant i sindromul diareic.
sindromul de ans aferent apare n rezecia gastric Billroth II (HaufmeisterFinsterer).
anemia macrocitar n gastrectomie total.

Rezecia 2/3 gastric Billroth I

Rezecia 2/3 gastric Billroth II


(Haufmeister Finsterer)

Rezecia 2/3 gastric Balfour

Rezecie 2/3 gastric Roux

CLASIFICARE
I. Afeciuni organice
ulcerul peptic recidivant;
ulcerul peptic al jejunului;
fistula gastro jejuno colic.
II. Sindroamele postgastrorezecionale:
Sindromul stomacului mic;
Dumping sindrom precoce;
Dumping sindrom tardiv (hipoglicemic);
Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de reflux;
Sindromul acut al ansei aferente;
Sindromul cronic al ansei aferente.

III. Sindroamele postvagotomice:


Disfagia;
Gastrostaza;
Duodenostaza;
Diarea.
IV. Sindroamele de malabsorbie intestinal

ULCERUL PEPTIC RECIDIVANT (UPR)


Ineficiena actului operator, practicat pentru realizarea hipoclorhidriei, determin persistena
condiiilor ulcerogene i va avea ca urmare instalarea ulcerului peptic recidivant.
n 95 98 % cazuri UPR apare la pacienii operai pentru ulcere duodenale.
Frecvena UPR depinde de procedeul practicat
Tipul operaiei

Frecvena (%)

Rezecie gastric 2/3

17

VT + rezecie gastric
econom

04

VT + operaie de drenaj
gastric

8 12

VSP

6 10

Cauze:
1. Rezecia gastric econom;
2. Pstrarea antrului la captul ansei aferente;
3. Vagotomie incomplet;
4. ngustarea GDA;
5. Gastrinoma S-m Zollinger-Ellison;
6. Hiperparatireoidism primar adenom paratireoidean.

DIAGNOSTIC UPR
CLINICA: - debuteaz n primii 2 ani dup operaie.
Durerea n partea superioar a abdomenului se manifest la 90 % pacieni.
Pierde ritmicitatea;
Este adesea continu;
Cedeaz mai greu la antiacide;
Adeseori are sediul n spate;
Poate fi nsoit de diaree;
Este mult mai intensiv ca durerea ulceroas tipic consecin a penetraiilor
frecvente n organele nvecinate.
Nu recunoate periodicitate.
Hemoragia se manifest n 20 % cazuri.
Anemia consecin a hemoragiilor oculte sau a dereglrilor de adsorbie
50%.
Perforaia se manifest rar, n 1- 9 %, poate fi cauza fistulei gastro-jejunocolice.
Examenul radiologic baritat marcheaz nia. Condiiile anatomice deosebite
fac aceast metod dificil i duc la rezultate false.
FEGDS - metoda de baz, cea mai informativ.

TRATAMENT
Tratamentul medical este efectuat n scopul aprecierii indicaiilor operatorii, ct
i pentru micorea plastronului inflamator n perioada preoperatorie.
Tratamentul chirurgical al ulcerului peptic dup rezecia B-I este rerezecia de
tip B-II, sau VT, deoarece este pstrat hipersecreia HCl.

Cauzele ulcerului peptic dup rezecia Billroth-II:


Rezecia gastric econom;
Mucoas antral rezidulal deasupra bontului duodenal;
Sensibilitatea mrit a mucoasei enterale ctre aciunea peptic a HCl
Determinarea cauzei concrete este efectuat preoperator prin cercetarea
secreiei gastrice.

METODE DE EXPLORARE A SECREIEI GASTRICE


secreia bazal pn la 5 mmol/h;
secreia stimulat 16 25 mmol/h.
Debitul HCl (mmol/h =
volum de suc gastric (ml) HCl liber (UT)
1000

Testul Key,

Testul Hollander
pH-METRIA GASTRIC

Secreia bazal

Reacia

Secreia stimulat

< 1,5

Hiperacid

< 1,2

1,6 2,0

Normacid

1,2 2,0

> 2,1

Hipoacid

2,1 3,0

> 6,0

Anacid

3,1 5,0

EXPLORAREA MOTILITII GASTRICE I DUODENALE

Tratament

n cazul rezeciei gastrice econome se va practica rerezecia gastric

n cazul mucoasei antrale restante rezecia poriunii antrale de asupra


duodenului

Ulcerul peptic al jejunului


Se manifest dup rezeciile gastrice Bilroth II
Cauze:
Pstrarea secreiei HCl a bontului gastric;
Pstrarea unei poriuni de antrum deasupra duodenului;
Sensibilitatea sporit a mucoasei jejunale la aciunea peptic a
sucului gastric, care crete caudal.

DIAGNOSTIC:
Clinica: - dureri n partea superioar a abdomenului cu iradiere
n regiunea lombar stng, hemitoracele stng, permanent,
crete la alimentare.
Palpator defans muscular i doloritate pe proiecia GEA.
EXAMENE PARACLINICE:
Determinarea hipersecreiei HCl i gastrinemiei;

Examenul radiologic baritat ni;


FEGDS.
TRATAMENT:
Conservator ineficace.
Tratamentul chirurgical:
Rerezecia gastric cu rezecia poriunii jejunului cu ulcer:
- reduodenizarea tracului digestiv cu GDA i restabilirea
integritii jejunului;
- gastrojejunoduodenoplastie.
n cazul adenomului ulcerogen excizia adenomului, rezecia
corporal sau caudal de pancreas

FISTUL A GASTRO-JEJUNO-COLIC
Se formeaz la penetrarea ulcerului peptic al jejunului n
colonul transvers.

Clinica:
Diminuarea durerilor;
Diaree ndat dup alimentare;
Apariia n masele fecale a alimentelor;

Eructaii cu miros fetid;


Vom cu mase fecale;
Scdere n pondere pn la caexie.
Pacientii sunt caectici, anemici, manifest edeme disproteice.
Palpator n cvadrantul superior stng doloritate, defans
muscular local, plastron.
Diagnostic
Clister cu metilen bleu aspirat gastric pozitiv.
Administrarea de metilen bleu per os colorarea maselor
fecale.
Diagnosticul radiologic metod electiv:
Pasaj gastric baritat contrastarea colonului;
Irigoscopie se mrete bula de aer gastric, se opacifiaz
stomacul.

TRATAMENT:
Exclusiv chirurgical: Rerezecie cu gastroduodeno- sau
gastrojejunoduodeno-plastie i rerezecie tip Roux.
Integritatea colonului se face primar pe intestin pregtit prin
aplicarea colo-coloanastomozei, sau n 2 etape:
1- colostom terminal,
2- reconversia tractului digestiv.
RECURENA ULCERULUI DUP VAGOTOMII
Cauze:

pstrarea secreiei crescute a HCL.


vagotomie incomplet;
drenare gastric neadecvat.
Diagnostic: pH metrie gastric:
Secreia
bazal

Reacia

Secreia stimulat

< 1,5

Hiperacid

< 1,2

1,6 2,0

Normacid

1,2 2,0

> 2,1

Hipoacid

2,1 3,0

> 6,0

Anacid

3,1 5,0

TRATAMENT:
Conservator;
n caz de ineficacitate a tratamentului conservator:
- VT + piloroantrumectomie tip B-I sau B-II.
- n caz de duodenostaz tip Roux.

SINDROMELE POSTGASTROREZECIONALE
Sindromul stomacului mic
Este cauzat de capacitatea mic de rezervor a stomacului.
Clinic: dup alimentare apare discomfort, eructaii, grauri,
vom.

Diagnostic: pasaj gastric baritat


TRATAMENT:
Alimentare cu porii mici. n caz de stenoz a gurii anastomotice
lrgirea anastomozei, reanastomoz, rerezecie.
Sindromul Dumping (precoce)
FRECVENA:
Neaprat dup rezecie se determin grad uor la majoritatea
pacienilor;
n termeni mai tardivi 30 % manifest grad uor i 10 % grad
grav;
Dup operaii organomenajante 12 %.
PATOGENIE

FIZIOPATOLOGIE
Eliberarea aminelor vazoactive:
Semne vasomotorii precoce;
Semne dispeptice: greuri, diaree.
Micorarea volumului de plasm:
Tahicardie;
TA, VSC cu 15 20 %.

Schimbri la ECG;
Fatigabilitate general.
Hiperglicemie: inducerea hiperinsulinemiei ca rezultat
hipoglicemie.
Ulterior pacienii manifest pierderi evidente ponderale,
avitaminoz, anemie.
Clinica
Peste 10 15 min dup alimentare n special dulciuri, lactate:
Vertij, cefalee, somnabulism, lipotemie, dureri cordiale,
transpiraie abundent;
Senzaie de greutate, hipertenzie n epigastru, greuri, vome
cu coninut minor, colice abdominale, diaree;
Pacienii sunt nevoii s ia poziia clinostatic, cauz a
fatigabilitii i slbiciunei musculare evidente.
Clasificare
Sindromul Dumping uor:
reacie uoar la lactate i dulciuri;
Ps cu 15;
Dureaz 15 20 min;
Deficit ponderal < 5 kg;
Capacitate de munc pstrat;
Tratament dieta, de exclus dulciuri, lapte.
Sindromul Dumping mediu:
Manifest la alimentare cu orice tip de alimente, ulterior sunt
nevoii s se culce;
Ps cu 20 25;
TA labil, tendin de cretere a TAsist.;
Dureaz 45 60 min;
Deficit ponderal < 10 kg;

Capacitate de munc sczut;


Tratament staionar i balnear cu efect temporar.
Sindromul Dumping grav:
Se manifest la administrarea orice tip de alimente;
Se alimenteaz culcai;
Ps cu 30;
TA labil cu TAsist. i TAdiast., TAPs cu 10 mm a col. Hg;
Deficit ponderal - > 10 kg;
Dureaz 1,5 3 ore;
Capacitate de munc pierdut;
Tratament staionar, balnear ineficace.
DIAGNOSTIC
PROBA LA DUMPING SINDROM. Introducerea intrajejunal a
150 ml glucoz de 50 %. Citire Ps, TA.
Pasaj gastric baritat semnul prbuirii.
n Dumping s-m pasajul e grbit de 5 ori.
Peste 15 min de la administrarea Ba, se manifest diaree.
Sindromul hipoglicemic (Dumping tardiv)
Se manifest peste 2-3 ore dup alimentare.
PATOGENIE:
Este cauzat de hipoglicemie, ca rezultat a hiperinsulinemiei
induse de hiperglicemia s-lui Dumping precoce.

CLINICA:
Peste 2-3 ore dup mas apare:
- Fatigabililtate, foame pronunat, vertij;
- TA, bradicardie;
- transpiraie rece, paliditate tegumentar.
Se cupeaz cu alimente, dulciuri.
DIAGNOSTIC:
manifestrile clinice tipice;
explorarea glicemiei la momentul manifestrilor clinice (0,75
0,5 g/l).
Tratamentul sindromului dumping
Grad uor:
Ttratament conservator - dieta, 2800 3000 kkal pe zi. alimentare
n rate de 5-6 ori.
Se exclude ntrebuinarea lactatelor i dulciurilor. nainte de
mas se administreaz insulin s/c.
Se administreaz tratament de restituie: suc gastric, fermeni
pancreatici, vitamine, plasm, albumin.
Tratamentul semnelor psihopatice la psihiatru.
Grad mediu i grav
Tratament chirurgical:
reduodenizarea cu GDA;
reduodenizarea prin gastro-jejuno-duodenoplastie i VT.

Gastrita alcalin de reflux jejuno-, duodeno gastric i esofagita de


reflux
Se manifest n urma efecturii interveniilor la stomac cu
lezarea funciei pilorului i sfincterului esofagian inferior.
Ca rezultat este alterat mucoasa gastric i esofagian.

Patogenie
Bila spal mucusul de pe mucoas;
Ptrunde n mucoas, provoac citoliz;
Ca rezultat este eliberat histamina (Hi), permeabilitatea
capilarelor edem hemoragii per diapedesum;
Prin defectul mucoasei are loc difuzia reverss a ionilor H+
erozii, ulceraii;
Secreia HCl e stimulat de Hi i acetilcolin lezarea
mucoasei;

Lavajul biliar permanent gastrit atrofic vit. B12 ,


anemie megaloblastic;
Peste 5 25 ani riscul cancerului de bont.
CLINICA:
Dureri acute n epigastru;
Vome cu bil,;
Pierderi ponderale;
Esofagita se manifest prin pirozis, disfagie.
pH metria pune n eviden stomac alcalin. Secreia stimulat
poate fi hipo-, hiper- sau normoacid.
Testul cu hipoglicemia insulinic poate fi negativ.
DIAGNOSTIC:
FEGDS bil n stomac, esofag, atrofia mucoasei,
hiperemie, erozii.
TRATAMENT
n cazuri uoare tratament conservator:
colestiramin;
H2-blocatori, antiacide;
Carbenocsalon stimuleaz secreia mucusului (are efect
aldosteronic!!!).
Tratamentul chirurgical este ndreptat de a exclude ptrunderea
bilei n stomac.
n acest scop unui stomac rezecat tip B-I, i este efectuat GEA
pe ansa Y, sau interpoziia isoperistaltic a unei poriuni de
jejun. n caz de vagotomii se recurge la rezecie a la Roux.
Sindromul cronic al ansei aferente
FRECVENA: 13 %
Se manifest la stenozele de ans aferent (A) sau eferent
(B) n rezeciile gastrice tip B-II (Haufmeister - Finsterer.

PATOGENIE

CLINICA
Dureri n epigastru, n deosebi dup alimente grsoase,
iradiere n omoplatul drept este rezultat al refluxului n CBP;
Durere ncingtoare pancreatit;
Dureri n epigastru; cu iradiere n omoplatul stng, inim,
retrosternal refluxul duodeno-gastric-esofagian.
Durerile nu se cupeaz cu antiacide, vomele bilioase aduc o
ameliorare temporar.
Palpator n epigastru poate fi palpat o formaiune elastic
care dispare dup vom.
Clinic sunt distinse 3 grade de gravitate
I uor: durere n epigastriu, surd, apare dup alimentare m
special cu alimente grase. Eructaii cu bil 50-100 ml.Deficit de
mas mic. Capacitatea de munc pstrat. Necesit
excluderea alimentelor grase.
II mediu: durere epigastral intensiv, acut, vom bilioas
300 400 ml de 3-4 ori pe sptmn. Deficit de mas 10 kg.

Capacitatea de munc micorat. Tratament conservator i


balnear cu efect temporar.
III grav: durere intensiv, colicativ, acut se intensific dup
mas, diminueaz dup vom. Voma se petrece n fiecare zi
1-3 l, uneori dup fiecare alimentare. Scdere ponderal
evident, dehidratare. Capacitatea de munc pierdut.
DIAGNOSTIC:
Metoda electiv este radioscopia cu mas baritat:
Lichid n stomac;
Pasajul i reinerea Ba n ansa aferent.
TRATAMENT:
Rerezecia a la Roux;
Gastrojejunoduodenoplastie n caz de asociere cu s-mul
Dumping;
Reconstrucia GEA n GDA.
Sindromul ansei aferente acut
Este o complicaie acut, ce pericriteaz viaa pacientului.
Apare n urma invaginatului, ndoirii ansei aferente.
Ocluzia acut a ansei aferente dereglri de vascularizare
necroza peretelui duodenal peritonit.
Hipertensiunea duodenal reflux n CBP pancreatit
acut.
CLINIC: - semne de ocluzie nalt, peritonit.
TRATAMENT: - operaie urgent:
1 - jejunoduodenostomie;
2 - reconstrucia GEA pe ansa Y.
SINDROMELE POSTVAGOTOMICE
Disfagia: apare n termeni precoci - rezultat a denervrii
esofagului. Dispare de sinestttor.
Gastrostaza:

poate fi cauzat de atonia postvagotomic, de drenarea


neadecvat a stomacului.
Clinic se manifest cu grea, vom, dureri extensive n
epigastru.
Tratament medical metoclopramid, benzohexoniu n lipsa
efectului rezecie tip B-I sau B-II.
SINDROAMELE POSTVAGOTOMICE
Duodenostaz: se manifest cu senzaie de greutate sub
hipocondrul drept, gust amar n cav. bucal, vom bilioas.
Radiologic reinerea Ba n duoden.
Tratament rerezecie Roux sau Balfour.
DIAREEA: scaun lichid de 3 4 ori pe zi
Frecvena 10-40 %.
Factori favorizani: secreia mic a HCl; dereglarea motoricii
tractului digestiv; insuficien pancreatic; disbalan hormonilor
intestinali; tranzit rapid al himusului; dereglri de metabolism a
acizilor biliari; disbacterioz.
Clinic debut brusc a diareei, mase fecale de culoare deschis, se
ntrerupe brusc.
Gradul uor: diaree 1 pe lun pn la 2 ori pe sptmn iniiat de anumite produse.
Gradul mediu: 2 ori pe sptmn pn la 5 ori pe zi.
Gradul grav: mai mult de 5 ori pe zi, dureaz 3-5 zile.
TRATAMENT
Conservator: Diet fr lactate; Colesteramin, Antibioterapie
la disbacterioz, Bensohexoniu 2,5 % 1 ml, i/m, 2 3 ori pe zi;
Chirurgical: Inversia poriunii de intestin la malasorbia:
- proteinelor, glucidelor - 120 cm de la Lig. Treitz;
- apei, grsimilor se inverseaz o poriune de ileon.
Sindroamele de malabsorbie intestinal

Sunt determinate de dereglri de adsorbie a diferitor ingrediente


alimentare.
Cauze:
- Deficit fermentativ
- Ileit, jejunit
- Dereglri ale mecanismelor specifice de transport.
- Dereglri motorice.
- Disbacterioz.
Maladsorbia postoperatorie poate fi:
- Gastrogen;
- Pancreatogen;
- Hepatogen;
- Enterogen;
- Endocrin.
CLINICA:
Fatigabilitate sporit, scderea capacitii de munc.
Pierderi ponderale pn la caexie.
Polifecalie, steatoree, creatoree.
Deficit de vit. B, acif folic, Ca, Fe.
Maladsorbia:
- Glucidelor: balonare, dureri colicative, diaree;
- Aminoacizilor: hipoproteinemie, dereglri ale SNC;
- Lipidelor steatoree, cade colesterolul sanguin, fraciilor
lipidice.
- Vit. B1 - dureri n picioare, parestezii;
- Riboflavina heilit, stomatit;
- Ac. Nicotinic pelagra, glossit;
- Vit. C hemoragii gingivale;

- Vit.K petehii.
- Electroliilor hiponatriemie, hipotonie, tahicardie.