CARACTERELE CLINICE ALE DURERII

Indiferent de tipul sau cauza unei dureri, analiza ei clinic, de prim importan pentru
diagnostic, trebuie s urmreasc evidenierea unor caracteristici definite care s permit
interpretarea simptomului.
Caracterele clinice ale durerii sunt:

topografia durerii, care cuprinde localizarea i iradierea,

cronologia durerii, care cuprinde evoluia ei pe termen scurt i lung,

cantitatea sau intensitatea durerii,

calitatea durerii, modul n care este descris sau comparat,

fenomene fiziologice de nsoire, alte manifestri ce nsoesc apariia i evoluia durerii,

fenomene psihice de nsoire, comportamentul i atitudinea fa de durere,

modaliti de provocare sau uurare a durerii.

Aspectul topografic cuprinde precizarea locului de percepere a maximului durerii - localizarea

durerii - i eventualele regiuni n care ea mai este resimit - iradierile durerii.

Durerile provenind din teritorii cu o bogat inervaie (inclusiv discriminativ, transmis prin fibre
A-beta), cum ar fi pielea, fasciile, pleura parietal, periostul, tecile tendoanelor i ligamentele, dau
durere foarte bine localizat. Durerile provenind din structuri somatice profunde i viscere, fr 1
inervaie discriminativ (inervate numai prin fibre A-delta i C) dau durereI difuz, prost localizat,
deseori referit la structuri superficiale inervate prin acelai ganglion spinal, respectnd metameria
inervaiei. De exemplu, durerea de origine miocardic coronarian (prin deficit de irigare - angina de
piept) este descris n teritoriul de distribuie T1-3, n zona sternal superioar, median i nu
laterotoracic stng.
Iradierea durerii comport zone n care aceasta difuzeaz din regiunea de localizare.* Iradierea
se poate face de la apariia durerii sau n timp, dac aceasta se intensific. Uneori, durerea poate
ncepe ntr-o zon de iradiere pentru a se localiza apoi n cea de maxim intensitate. Iradierea se
explic prin interconexiunile la nivel spinal ntre segmente vecine. Astfel, durerea coronarian poate
iradia n metamerele C5-7 (gt, membre superioare) sau T4-6 (zona sternal inferioar i epigastru).

Durerile prin lezare direct a unui nerv sau a unei rdcini respect, strict teritoriul de distribuie
al respectivei formaiuni.
Descrierea unei dureri trebuie fcut fa de zone topografice superficiale, cuprinznd
localizarea i iradierile i nu raportat la o presupus origine visceral. Aceasta deoarece, pe de o parte,
durerea visceral este resimit n metamerul de origine a inervaiei viscerului i nu n poziia sa
anatomic actual i, pe de alt parte, preluarea unei atribuiri de organ (indiferent c este formulat
durere la stomac sau durere gastric) fcut de bolnav nu se bazeaz dect pe noiunile de
anatomie sau pe ideile sau temerile acestuia i nu pe realitate.
Cronologia durerii cuprinde descrierea evoluiei n timp a simptomului. Durerea poate fi
resimit ca un episod unic, continuu sau ca repetate episoade dureroase, uneori ntinse pe lungi
perioade. Acest comportament n timp permite i clasificarea durerilor. n descriere, trebuie cuprins
evoluia n timp a unui episod dureros (istoria pe termen scurt) - momentul apariiei durata, variaia n
cursul acesteia i momentul calmrii - i evoluia repetatelor! episoade dureroase, dac exist (istoria
pe termen lung) - cte episoade,- cnd i n ce condiii, ce diferene de durat etc.
Inceputul, durata i sfritul unei dureri corespund cu perioadele de stimulare a receptorilor i
cu tipul receptorilor i al stimulrii. Stimularea dureroas a fibrelor de mic diametru sau nemielinizate,
cu sensibilizarea lor prin inflamaie va da o durere prelungit, difuz. De regul, stimularea receptorilor
n durerile viscerale corespunde cu perioadele de activitate ale respectivului organ. Astfel, contracia
dureroas a unui organ cavitar (exemplu, uterul la natere) va da o durere tipic, compus din scurte
episoade intense pe un fond permanent mai mult sau mai puin intens (durerea colicativ).
Intensitatea durerii (aspectul cantitativ) depinde att de intensitatea i tipul stimulrii, ct i de
factori subiectivi individuali. Durerile produse de ageni nocivi (mecanici, termici, chimici etc.) sunt n
general proporionale cu intensitatea stimulrii produse de acetia, deci cu intensitatea lor proprie.
Durerea apare nainte de pragul lezional, funcionnd ca un sistem de prevenire a lezrii.
Factorul subiectiv, individual, influeneaz ns i perceperea i modul de descriere a durerii.
Studii experimentale, folosind stimuli standardizai cu intensitate variabil (cel mai comun, termici
sau electrici) au demonstrat existena unui prag dureros al stimulrii. Acest prag, dei n medie apropiat
ntre diferite persoane, poate prezenta uneori mari variaii individuale, existnd i persoane (rare) cu
insensibilitate congenital la durere sau cu boli care scad sensibilitatea. Evaluarea sensibilitii
individuale poate fi fcut relativ uor n clinic prin provocarea unei stimulri, cum ar fi compresia pe

apofiza stiloid radial. Persoanele cu un prag dureros sczut o percep ca foarte dureroas, cele cu
prag ridicat, ca o simpl apsare.
Nivelul de contien este un factor determinant n perceperea durerii, un individ cu tulburare a
strii de contien poate s nu perceap durerea (de exemplu, infarctul miocardic cu debut sincopal
sau prin oc, n care bolnavul nu nareaz durere). Atenia fa de durere poate s i modifice
intensitatea. In timpul unei activiti care presupune concentrare intens (militari n aciune, sportivi n
concurs), dureri intense pot s nu fie percepute. Fondul psihic pe care apare durerea i poate influena
intensitatea. Soldaii n atac simt mai puin durerea dect cei n retragere; o durere cu ncrctur
pozitiv, cum ar fi cea de la natere, este mai puin intens i mai rapid uitat; teama poate diminua
durerea (durerea care dispare cnd ajungi la medic). Factori culturali si sociali pot influena descrierea
durerii. Unele culturi sau religii valorizeaz rezistena la durere, teama de consecinele sociale ale unei
boli poate determina negarea durerii, dup cum interese, nevoia de a fi ngrijit i tratat cu atenie pot
determina accentuarea intensitii durerii.
Calitatea durerii, modul ei de descriere, depinde de senzaiile asociate celei dureroase. Modul
de descriere a durerii nu trebuie s fie influenat de examinator prin sugestii, ci bolnavul trebuie
ncurajat s descrie durerea n termeni i cu comparaii proprii. Desigur, aceasta depinde de capacitatea
de observaie i naraie a bolnavului, dar transmite o informaie att despre caracterul nsui al durerii,
ct i despre reacia bolnavului fa de aceasta. O descriere foarte dramatic indic mai degrab o
personalitate isteroid, dect o durere intens. Durerea poate fi comparat cu o lovitur de cuit, cu o
torsiune, cu o compresie, constricie, arsur, poate fi pulsatil etc.
Durerea poate fi nsoit n apariia i dezvoltarea ei de alte manifestri care s i indice
originea. Aceste manifestri i raportul lor cu durerea trebuie sistematic analizate. Astfel, palpitaiile
care preced instalarea unei dureri coronariene sugereaz o aritmie cauzatoare de ischemie
miocardic, iar cele care urmeaz apariiei durerii, o aritmie indus de ischemie. Vrstura poate
urma i uura o durere epigastric n ulcer i poate s accentueze sau s nu modifice durerea n
suferinele biliare. Simptomele ce nsoesc durerea sunt deosebit de variate n funcie de
mecanismul de producere al durerii i servesc orientrii diagnostice specifice.
Fenomenele psihice de nsoire a durerii depind att de boala ce o provoac (de
exemplu, embolia pulmonar sau infarctul induc anxietate, senzaie de moarte iminent), ct i de
fondul psihic al bolnavului. Bolnavul poate fi anxios sau s braveze, s solicite ajutor sau s evite

consultul. Aceste elemente influeneaz mult relaia medic - bolnav i pot fi deduse din reacia
bolnavului la durere, nefiind de regul expuse explicit de bolnav.
Modalitile de provocare i calmare a durerii sunt specifice pentru diferitele surse de
durere. Apariia durerii la mobilizarea unui segment sugereaz o origine osoas, muscular sau
articular la acel nivel. Aparia durerii n funcie de activitatea fiziologic a unui organ i sugereaz
originea. Durerea din ulcerul duodenal la aproximativ o or dup mas coincide cu evacuarea
gastric, n timp ce, n ulcerul gastric, durerea apare imediat dup alimentaie, cnd alimentele
ptrund n stomac. Calmarea durerii epigastrice cu alcaline sugereaz o suferin dependent de
prezena acidului n tractul digestiv superior (ulcer).

CLASIFICAREA DURERII I TIPURI CLINICE DE DURERE

Criteriile de clasificare a durerii sunt diferite n funcie de scopul
clasificrii.
Dup structurile din care se formeaz stimulul dureros se disting urmtoarele clase:
Durerea periferic ia natere n structurile dotate cu inervaie nociceptiv. Ea cuprinde:
o durerea somatic superficial care provine din stimularea printr-un agent fizic a
nociceptorilor pielii. Ea este bine localizat, de regul proporional cu intensitatea
stimulului i cu caracter determinat de agentul stimulator. Pragul durerii cutanate
este apropiat ntre diferii indivizi i este sczut prin inflamaie sau denudare a
tegumentului;
o

durerea somatic profund care provine prin stimularea nociceptorilor somatici

profunzi (din muchi, articulaii, oase, fascii etc.). Este mai puin bine localizat,
segmentar, cu iradiere specific. Este corelat cu intensitatea stimulului ce o
produce, are un caracter uneori ascuit, de neptur, alteori pulsatil. Durerea
somatic profund este accentuat de mobilizarea segmentului afectat i cedeaz
la repaus;

o durerea visceral, prin stimularea nociceptorilor viscerali, este profund, difuz (prost
localizat), cu iradieri caracteristice n suprafa. Are caractere diferite, de cramp,

strngere, compresie, arsur i este accentuat de activitatea fiziologic a viscerului

implicat sau de compresia sa.
Durerea neurogen ia natere prin modificarea n sistemul nervos a unor impulsuri, care sunt
astfel percepute ca durere. Ea cuprinde:
o durerea neurogen periferic (nevritic i nevralgic), din suferine ale nervilor
periferici (nevrita alcoolic, diabetic, paraneoplazic), este o durere difuz n teritoriul
nervilor afectai, uneori declanat de o stimulare banal i cu intensitate
disproporionat fa de aceasta, uneori foarte intens, cu caracter greu de definit,
deseori de arsur;
o durerea central apare n suferinele sistemului nervos central (caracteristic n
sindromul talamic). Este o durere foarte intens, care apare spontan sau este
declanat de stimulri minore.
Durerea psihogen este o durere imaginar, fr nici o relaie cu un stimul nociv. Este
descris variabil, n funcie de imaginaia, cunotinele (uneori obinute din contactul cu ali
bolnavi sau rude) i temerile bolnavului. Episoade succesive difer ntre ele ca localizare,
caracter sau evoluie. Durerea psihogen este real i reprezint expresia fricii, depresiei,
unei vinovii reale sau imaginare, nevoii de suferin. Nu se include aici durerea fictiv,
inexistent, dar descris de bolnav pentru a satisface interese imediate. Aceasta este o
simpl minciun, care poate fi uneori expresia unei suferine psihice, dar, de regul, este
numai dorina de nelare interesat.
Cronologia durerii a permis distingerea urmtoarelor tipuri:

Dureri de tip acut, urmare a unei stimulri nociceptive, cunoscut sau

necunoscut:
o durerea acut este o durere cu durata de maximum ore sau zile, de densitate variat, produs
prin stimulare nociceptiv. Poate reprezenta o urgen medical;
o durerea subacut are aceleai caractere i mecanism, dar o durat care se poate ntinde
pn la 6 luni. Aceast cifr este empiric aleas (pornind de la observaii clinice). Nu
reprezint o urgen;
o durerea recurent acut este o durere produs prin stimulare nocirecurent, produs prin procese patologice cronice;

ce

Ptiv continu sau

odurerea acut continu este datorat unei stimulri nociceptive con-

inu

e (exemplu, durerea

neoplazic).

Durerile de tip cronic nu au o stimulare nociceptiv evident pi psihogene sau neurogene:

o durerea cronic benign este o durere neneoplazic, cu durata j peste 6 luni i aparent
bine tolerat de bolnav;
o sindromul durerii cronice benigne netratabile cuprinde durerea cronjJ prost tolerat de
pacient, durere care devine centrul existenei i al preocupj rilor acestuia, mpiedicnd o
via social normal. n cele ce urmeaz ne vom referi mai ales la durerile periferice i, |jfJ
tat, la cele neurogene, dureri de tip acut.

Caracterele durerilor permit izolarea unor aspecte tipice:

o Durerea colicativ este caracterizat prin existena unui fond dureros de intensitate foarte mic
sau mic, suprapus cruia apar exacerbri foarte in- tense, descrise ca torsiune sau cramp. Este
durerea tipic afeciunii orga- nelor cavitare, fiind determinat de contracia spastic intens sau
de contracia unui perete inflamat. Se descriu colicile intestinal, biliar, ureteral, uterin.
o Junghiul este o durere bine localizat, intens, cu caracter pongitiv (de mpunstur de pumnal).
Apare n afeciuni inflamatorii ale seroaselor, cel mai caracteristic fiind junghiul pleural.
o Durerea pulsatil apare prin procese inflamatorii sau iritative n caviti nchise sau sub tensiune
sau n leziuni arteriale inflamatorii. Se ca 1racterizeaz prin accentuare sincron cu activitatea
cardiac datorat fie creterii presiunii n cavitatea inflamat (durerea dentar), fie distensiei
arteriale.
o Claudicaia este o durere resimit ca o cramp ntr-o mas muscular n timpul efortului i care
cedeaz imediat n repaus. Se datorete ischemiei segmentului n activitate.

4.4.1.

Durerea extremitii cefalice - cefaleea

Durerea resimit la nivelul extremitii cefalice - cefaleea - se poate datora

impulsurilor senzitive provenind de la structuri intracraniene sau de la structuri externe
(incluznd scheletul cranian i coloana cervical).

Cauzele cefaleei variaz de la afeciuni banale benigne (exemplu, spon- j diloza

cervical) pn la afeciuni extrem de grave (tumori cerebrale, hi per- j tensiune malign). Vom
izola durerea ocular i auricular ca forme specifice ; de cefalee.

4.4.1.1.

Structuri cefalice sensibile la durere

Toate structurile externe craniului au sensibilitate dureroas.

Studii efectuate n cursul interveniilor neurochirurgicale au arta* c J structurile
intracraniene au sensibiliti diferite la durere. Sunt sensibile la |
rere sinusurile venoase i venele lor aferente, arterele durei mater, arterele poligonului Willis,
dura mater a endobazei i nervii cranieni ce conin aferene senzitive (V, IX, X), n timp ce
parenchimul cerebral, dura calotei, leptome- ningele, plexurile coroide i pereii sistemului
ventricular nu au sensibilitate dureroas.
Stimulii ce provoac durere cnd acioneaz asupra structurilor cu sensibilitate dureroas
sunt traciunea i inflamaia pentru toate acestea, distensia pentru artere i compresia direct
pentru nervi. Durerea provenind din leziuni supratentoriale (pe faa superioar sau deasupra
cortului cerebelului) este localizat de regul anterior unui plan vertical biauricular (n teritoriul
trige- minal), iar durerile subtentoriale, posterior de acest plan.

4.4.1.2.

a.

Clasificarea cefaleei, mecanismul i caracterele

diferitelor tipuri de cefalee

Cefaleea poate fi clasificat n funcie de mecanism n urmtoarele categorii:

Cefaleea vascular de tip migrenos. Se caracterizeaz prin crize dureroase, cu localizare sau
numai debut unilateral, de intensitate i durat variabil, care se repet la intervale variabile.
Crizele se nsoesc de anorexie, grea, vrsturi, alte fenomene vegetative i sunt deseori
familiale.
Mecanismul comun acceptat al migrenei este vascular, crizele fiind declanate de
vasodilataie, interesnd arterele intra- i/sau extracraniene.
n aceast categorie sunt cuprinse:
migrena clasic", caracterizat prin existena unor prodroame ale crizei migrenoase, constnd n
tulburri vizuale (reduceri de cmp vizual, sco- toame), parestezii localizate la o extremitate, stare
confuziv; prodroamele dispar la instalarea durerii i se datoresc unei faze vasoconstrictive
iniiale, urmat de vasodilataie;
migrena comun, mai frecvent, nu are prodroame i este variabil n intensitate, localizare i
durat;
cefaleea cu crize apropiate (cluster headache) se caracterizeaz prin crize succesive de scurt
durat, separate prin intervale mari de linite; n timpul crizelor apar fenomene locale vegetative
unilaterale (lcrimare, rinoree, eritem localizat);. . . . . u
migrena hemiplegic i oftalmoplegic, cu fenomene neurologice ma- i re tranzitorii intra- i
uneori postcritice.

b. Cefaleea muscular de tensiune. Este localizat occipital i datorat contracturii muchilor

paravertebrali cervicali. Poate fi secundar unei suferine a coloanei (spondiloz) sau expresia
meninerii psihogene sau impuse profe- s|onal a unei poziii tensionate.
c. Cefaleea vascular nemigrenoas. Se datorete vasodilataiei induse de factori extracranieni (cu
aciune general); apare n febr, hipercapnie, ad> ministrarea de vasodilatatoare (exemplu,
nitrai), creteri brute tensionale care depesc capacitatea de autoreglare a vaselor cerebrale.
d. Cefaleea de traciune. Apare prin traciunea asupra structurilor intra- cerebrale sensibile la
durere.
O cauz important este dezvoltarea de formaiuni intracraniene, cum ar fi tumorile, abcesele,
hematoamele cerebrale. Durerea n aceste cazuri nu este produs de hipertensiunea
intracranian, ci prin traciune, hipertensiunea intracranian determinnd vrsturi explozive,
fr grea. n multe cazuri (cca 30%), localizarea durerii coincide cu cea a formaiunii care o
provoac. Durerea nu este obligatoriu continu, ci poate avea perioade de accentuare i de
acalmie.
O alt cauz de traciune cu cefalee este scderea tensiunii intracraniene, cum se ntmpl dup
puncia lombar. Scderea presiunii intracraniene antreneaz venodilataie, cu tracionarea
structurilor sensibile ale sinusurilor venoase.
e. Cefaleea de cauz inflamatorie. Apare prin inflamaie, interesnd structurile cefalice sensibile.
Poate fi:
inflamaie intracranian, cum se ntlnete n meningite, meningoencefalite, flebite ale venelor
intracraniene, hemoragie intracranian, arterite; cefaleea este simetric, frontooccipital,
continu;
inflamaie extracranian prin celulite, abcese sau arterite; cefaleea este localizat, cu modificri
caracteristice locale.
f. Cefaleea prin nevrite i nevralgii:
compresia sau traciunea nervilor senzitivi cranieni i cervicali prin tumori, traumatisme,
inflamaie, boli degenerative spinale (spondiloz, discopatii) d durere n teritoriul de inervaie al
ramurii sau nervului afectat prin nevrit;
nevrita post-herpes zoster d durere n teritoriul ramului afectat de infecia cu virusul varicelazona, n care a aprut erupia, durerea poate preceda apariia i persista dup vindecarea
erupiei, ca n toate localizrile zonei zoster;
nevralgia trigeminal (tic douloureux), datorat probabil unor leziuni n ganglionul trigeminal, se
caracterizeaz prin dureri deosebit de intense n teritoriul uneia sau mai multor ramuri ale
nervului trigemen, provocat sau accentuat prin stimuli de mic intensitate, n zone
declanante. O afectare similar poate aprea i n teritoriul glosofaringian (regiunile auricular
i amigdalian).
g. Cefaleea de conversie sau psihogen. Aceast form nu are o baz organic evident. Este
resimit deseori ca o durere n casc sau cu localizare variabil i apare dup traume psihice
sau ca expresie a unor suferine psihice.
h.Cefaleea de origine nazosinusal. Inflamaia, reaciile alergice, traumatismele, tumorile nasului i
sinusurilor paranazale determin cefalee. Localizarea durerii d indicaii privind structurile
afectate. Astfel, durerea cu origine n sinusul maxilar este resimit suborbitar i n zona
temporal i orbital, cea cu origine n sinusul sfenoid n vertex, cea cu origine n celulele
etmoidale periorbital, cea cu origine n sinusurile frontale n zona lor de proiecie.
Zf Cefaleea de origine auricular. Poate avea drept cauze:

- Leziuni ale urechii externe:

leziunile pavilionului (degerturi, traumatisme, condrite, tumori dau dureri clar localizate la locul
leziunii);

leziuni ale canalului auricular extern prin traumatism, otit extern, infecii (furuncul)
n zona auricular dau dureri resimite n conc.
- Leziuni ale timpanului i urechii medii dau dureri periauriculare i mastoidiene.

j. Dureri iradiate din zone adiacente. Pot aprea n infecii i tumori invazive
nazofaringiene, infecii dentare (pulpite), infecii sinusale, tumori cervicale invazive.
k. Cefaleea de origine ocular:
Glaucomul acut d durere periorbital i ocular intens, ochiul fiind rou prin vasodilataie, mai
ales periirian.
Tulburrile de refracie (hipermetropia, astigmatismul, nu miopia simpl) dau o durere surd
ocular, periocular i occipital, deseori dup efort vizual prelungit.
Papilita, neuroretinita i nevrita retrobulbar dau dureri perioculare accentuate de micrile
globului.
Infeciile, tumorile i traumatismele oculare dau dureri perioculare i oculare.
I. Cefaleea de origine dentar. Afeciunile dentare acute cu interesarea cavitii pulpare
dau durere local cu caracter pulsatil, uneori iradiind i n zonele nvecinate.
m. Cefaleea de origine osteoarticular. Afectarea periostului cranian, a ligamentelor i
articulaiilor coloanei cervicale d cefalee n zona afectat, accentuat de presiune sau micri.

4.4.1.3.Demersul diagnostic
Diagnosticul unui pacient care solicit consult pentru cefalee necesit cteva precizri
iniiale.
Cefaleea poate fi acut (primul episod) sau cronic; la rndul ei aceasta din urm poate
comporta episoade similare n antecedente separate de P erioade fr durere sau poate fi
continu. Un prim episod de cefalee intens (cefalee acut) poate avea o semnificaie deosebit
de sever (de exemplu, hemoragie subarahnoidian) i de aceea trebuie rapid i temeinic
analizat. O Cefalee caracterizat prin episoade similare pe un interval mai lung de timp SeiT|nific
deseori migren sau cefalee de tensiune.

n examinarea obiectiv a unui pacient care se prezint pentru cefale e nu

trebuie s lipseasc un sumar examen neurologic (inclusiv cutarea redoi de
ceaf), un examen al fundului de ochi i oftalmologie i un examen OR^ Evident,
efectuarea sau solicitarea acestora depinde de simptomatologia de nsoire i de
caracterele cefaleei.
n condiiile vieii moderne nu trebuie uitat c cefaleea poate fi expresia
consumului de alcool, cafein, droguri.
Existena unui traumatism imediat precedent instalrii cefaleei poate
semnifica drept cauz o comoie cerebral (care se rezolv spontan), dar i un
posibil hematom intracranian care impune un examen tomografie cefalic n
aceste situaii.

Dac situaiile mai sus menionate sunt excluse n prezena unei cefalei
acute se va cuta imediat prezena redorii de ceaf. Prezena acesteia sugereaz
un proces acut intracranian. La un bolnav febril acesta poate fi un abces cerebral
sau o hemoragie n parenchim (sunt prezente semne neuro-j logice de focar) sau
o infecie meningian (fr semne de focar). O hemoragie subarahnoidian poate
sau nu s fie nsoit de febr (fig. 4.2 i fig. 4.3).
Cefalee acut

Absena redorii de ceaf nsoit ns de febr indic o cefalee de origine

infecioas, fie sinusal sau otomastoidian, fie infecie general (inclusiv
encefalit).
O cefalee acut fr redoare de ceaf sau febr, dar eventual cu fenomene
vegetative, sugereaz o form de migren sau, la o persoan mai n vrst, o
arterit temporal.
Cefaleea cronic n prezena unor modificri neurologice sau cu edem papilar la examenul fundului de ochi semnific o tumor cerebral. ,
O durere resimit la nivelul feei ridic alte probleme de diagnostic n funcie de localizare, respectiv probleme dentare (durere pulsatil),
sinusale, nevralgie trigeminal, dureri iradiate.

4.4.2. Durerea toracic

Durerea resimit la niveluri* toracelui poate fi datorat unor suferine ale peretelui toracic sau ale viscerelor intratoracice. Semnificaia
durerilor la acest nivel este variat, de la afeciuni banale, lipsite de gravitate, la mari urgene medicale, care au ca unic simptom durerea.

4.4.2.1. Dureri de origine parietal

a.

Sunt de regul dureri bine localizate, accentuate de micrile respiratorii, tuse sau compresie pe zona dureroas. Localizarea n hemitoracele
stng duce deseori la anxietate prin presupunerea unei etiologii cardiace.
Tegumentele pot da durere prin afeciuni similare cu cele dezvoltate n alte segmente corporale (furuncule, leziuni mecanice, contuzii etc.). Durerile
tegumentare sunt bine localizate, iar examenul regiunii dureroase evideniaz l&ziunea cauzal.

b. Durerile musculare sunt difuze, de regul bine localizate n zona afectat i, cnd sunt mai intense, cu iradiere n dermatomul comun cu muchiul
afectat.
Traumatisme musculare cu sau fr hematoame dau durere parietal to- racjc. Afectarea muscular n infecii generalizate (exemplu,
trichinoza) d dureri musculare difuze, pe ntinderi mai mari. Suprasolicitri musculare (febr

muscular) pot aprea n musculatura intercostal dup accese prelungite B j tuse. Dureri
similare pot aprea dup efort n musculatura centurii scapulare ! Periartrita scapulohumeral
comport, pe lng ntinderi ligamentare ale artj. culaiei scapulohumerale, i un posibil proces
fibromiozitic. Zona scapulohu. meral este dureroas la mobilizare, mai ales la rotaie i
adducie, iar masele musculare sunt dureroase la palpare.
Sindromul Mendiowitz este o durere de efort n micul pectoral (proiectat n treimea
antero-superioar a toracelui), cuprinznd i umrul, dar fr iradiere n bra.
Pleurodinia este o durere vie, laterotoracic, accentuat de micri j palpare i este
expresia unei miozite. Pleurodinia epidemic sau boala din Bomholm este o miozit febril
datorat infeciei cu virus Coxsackie grup B i descris prima oar n insula cu acest nume.
c. Durerile osteoarticulare sunt i ele bine localizate i accentuate de presiune.
Periostul este structura osoas cea mai dureroas, limita cavitilor endoosoase fiind
mai puin dureroas. O afeciune osoas trebuie s cuprind aceste structuri pentru a da durere,
de aceea se pot dezvolta leziuni endoosoase importante nedureroase.
Fracturile costale, uneori dup traumatisme sau micri aparent banale, dau dureri
localizate, accentuate de palpare n punct fix, n care se pot provoca i cracmente osoase prin
mobilizarea capetelor osoase.
Traumatismele intense fr fractur dau dureri similare prin periostit i/sau hematom
subperiostic. Osteomielita d o durere surd, continu, de lung durat.
Metastazele neoplazice (mai ales n cancerul de prostat, pulmonar, hi- pernefrom) dau
dureri localizate, uneori nainte de a fi vizibile radiologie. n leucemii se descriu dureri la
percuia sternului.
Formaiunile mediastinale expansive (clasic, anevrismul luetic de aort, foarte rar astzi)
pot da eroziuni osoase prin compresie, caracterizate prin dureri foarte intense, continue.
Sindromul Tietze este o afectare inflamatorie a articulaiilor condrocos- tale. D dureri
localizate anterior toracic, care preteaz la diagnostic diferenial cu dureri viscerale (n primul
rnd, cu durerea coronarian). Durerea este accentuat de compresie, iar zona articular apare
tumefiat, eritematoas.
Coloana toracic n spondiloz poate fi la originea unor dureri cu caracter de nevralgie
intercostal, accentuate de micri, prin iritarea rdcinilor nervilor intercostali.
d.Durerile radiculare i nevralgice apar prin iritarea sau inflamarea rdcinilor sau nervilor
intercostali.
Durerile radiculare sunt expresia iritaiei rdcinii senzitive a nervilor spinali - radiculit.
Durerea radicular este resimit paravertebral, n dreptul

rdcinii respective i iradiaz pe traiectul nervului intercostal respectiv, neputnd fi difereniat de durerea
nevralgic.
Durerea nevralgic apare prin procese ce irit nervul intercostal n traiectul su - nevrita. Durerea
iradiaz pe ntreg traseul nervos i este accen tuat de compresia unor puncte de sensibilitate - punctele lui
Valleix. Acestea sunt localizate la emergena principalelor ramuri ale nervului; n spaiile inter- costale
paravertebral, pe linia axilar medie i paramedian. Durerile radiculare i nevralgice sunt accentuate de
micri ale coloanei i cutiei toracice, inclusiv micrile respiratorii, tuea etc.
Radiculitele i nevritele pot avea cauze infecioase, toxice, dar cel mai adesea sunt de origine
mecanic, prin compresii (osteofite, ngustri ale orificiilor de conjugare n spodiloz i deformri ale
coloanei, hernieri ale nucleului pulpos al discului intervertebral - hernii de disc - n ambele cazuri cu
inflamaie secundar, metastaze neoplazice osoase) sau traumatisme ale nervilor sau rdcinilor lor
senzitive.
O durere nevralgic specific este cea din zona zoster, datorat infeciei ganglionului spinal cu
virusul varicela-zoster. Infecia este latent i devine evident n diverse condiii care scad rezistena
organismului. Boala este caracterizat printr-o erupie veziculoas care respect strict traseul nervului
afectat, de regul una sau mai multe rdcini nvecinate. Extinderea erupiei este variabil, de la cteva
buchete de vezicule n locurile de emergen ale ramurilor nervilor afectai, pn la o erupie ntins,
cuprinznd ntregul teritoriu cutanat. Nu depete niciodat linia median i permite o delimitare
didactic a dermatoamelor. Durerea poate preceda i urma apariia erupiei, poate fi foarte intens, uneori
cu caracter de arsur.
e. Durerile de origine mamar: inervaia snului aparine n cea mai mare parte nervilor intercostali 2-6. Dintre
acetia, primii doi au conexiuni cu plexul brahial, ceea ce permite ca durerea s iradieze nu numai n
spate, ci i n zona cervical i pe marginea cubital (ulnar) a membrului superior. Tegumentele snilor,
inclusiv mamelonul i areola au o inervaie bogat ce permite o localizare exact a durerii provocate de
leziuni cutanate comune. Parenchimul mamar nu este sensibil la stimulii dureroi obinuii, dar rspunde
cu durere la distensie i, ca la orice parenchim, inflamaia crete sensibilitatea ia durere, iar invazia
nervilor prin procese patologice provoac durere.
Bolile inflamatorii ale glandei mamare - mastitele - ce apar n perioada de alptare sunt o cauz
comun de durere n sn. Examenul local arat semne de inflamaie.
Tumorile de sn, benigne sau maligne, sunt deseori nedureroase, dar Pt provoca durere prin
invazie a nervilor (cele maligne) sau prin distensie
se
cundar.
Mastodinia este o durere cu dezvoltare progresiv, de lung durat - ani> accentuat premenstrual,
ntlnit n mastoza fibrochistic.

Structurile respiratorii intratoracice sensibile la durere sunt traheea bronhiile principale i

pleura parietal; parenchimul pulmonar, bronhiile lobare I i sublobare i pleura visceral sunt
insensibile.
a. Durerea traheobronic: ntlnit n traheobronita acut, este loca- lizat n zona sternal superioar,
fiind o durere profund (de unde i denuT' mirile retrosternal sau substernal), difuz, puin intens,
resimit ca o arsur, accentuat de tuse. Mai poate fi produs de corpi strini aspirai (n special oase
care rnesc mucoasa) i uneori de tumori.
b.Durerea pleural este cea mai comun form de durere n bolile aparatului respirator. Durerea pleural
este caracteristic (junghiul pleural), bine, delimitat, intens, cu caracter de neptur, uneori
iradiind simetric n spate (transfixiant), deseori localizat submamelonar, accentuat de micrile
respiratorii, tuse i micri ale toracelui. Presiunea o accentueaz, ceea ce determin deseori
decubitul pe partea sntoas.
Se ntlnete n inflamaiile primitive pleurale (pleurite i pleurezii) i n bolile pulmonare care
dau secundar inflamaie pleural (pneumonii, infarct pulmonar, pneumotorax spontan, invazie
tumoral a pleurei parietale).
c. Durerea diafragmatic este un tip particular de durere pleural, pleura diafragmatic central, ca i
peritoneul corespunztor, fiind inervate senzitiv prin nervul frenic, iar cea periferic prin intercostali.
Afectarea pleurei dia- fragmatice periferice d durere pleural comun. Afectarea pleurei sau peritoneului diafragmatic central d o durere specific, resimit pe marginea anterioar a trapezului,
supraclavicular. Pleurezia sau pleurita diafragmatic, abcesul subfrenic sunt cauze ale acestui tip de
durere.

4.4.2.3.

Dureri de origine cardiovascular

a. Durerea miocardic ischemic (coronarian). Durerea de origine miocardic ischemic este, fr

ndoial, una dintre cele mai importante i ilustrative dureri, important deoarece poate fi singura
manifestare clinic a unei afeciuni severe care pune viaa n pericol i este astzi tratabil eficient i
ilustrativ prin particularitile sale.
Miocardul, ca de altfel orice muchi ischemiat, atunci cnd nivelul activitii depete
posibilitile aportului de oxigen care s asigure metabolismul aerob, intr n metabolism anaerob cu
formare de metabolii acizi (acizii lactic i piruvic), dezvoltare local de acidoz i pierdejre de potasiu
din celulg- Aceti stimuli acioneaz asupra receptorilor vasculari i declaneaz durerea. Persistena
ischemiei poate duce la necroz muscular. Ischemierea simpl tranzitorie a miocardului este
substratul anginei pectorale, iar necroza, substratul infarctului miocardic.

Pentru apariia durerii trebuie ca gradul de ischemie s depeasc prin durat ntinderea
teritoriului ischemiat, iar intensitatea ischemiei, un anume prag (pragul ischemic). Acesta variaz de la
persoan la persoan i la aceeai persoan n cursul zilei n funcie de numeroi factori. De altfel, s-a
dovedit c n dezvoltarea ischemiei durerea este un fenomen relativ trdiv. n provocarea de ischemie
experimental apar mai nti (n primele fraciuni de secund) alterri ale funciei diastolice (relaxrii)
miocardice, apoi ale funciei sistolice (contractilitii), dup zeci de secunde modificri ale
electrocardiogramei i, cel mai trziu, durerea. Astfel, episoade ischemice pot fi nedureroase.
Ischemia miocardic este n marea majoritate a cazurilor expresia unei obstrucii pariale sau
complete coronariene. Obstrucia parial cu pierderea capacitii de dilatare a coronarei limiteaz debitul
coronarian i nu mai permite adaptarea acestuia la efort. Cum extracia de oxigen a miocardului este mare
i nu poate fi crescut, singurul mecanism de adaptare a aportului de oxigen la efort este dilatarea
vascular. Pierderea acesteia duce la ischemie muscular miocardic. Obstrucia complet a unei artere
coronare duce la necroza miocardului.
Cauza cea mai comun a leziunii coronariene este ateroscleroza, complicat sau nu cu tromboz
parietal parial sau total obstructiv. Tromboza este urmarea erodrii sau fisurrii i ulcerrii unei plci
de aterom, cu dezgolirea coninutului lipidic i colagenului subendotelial trombogen.
Ischemia miocardic poate fi i expresia altor leziuni coronariene: congenitale, inflamatorii,
obstrucii embolice etc., sau a unor creteri brutale ale necesitilor de oxigen (de exemplu, aritmii cu
frecven foarte mare). De asemenea, poate provoca ischemie sau contribui la agravarea ei un aport
limitat de oxigen prin hipoxie sistemic sau anemie.
Inervaia dureroas cardiac este purtat de fibre ale simpaticului cardiac corespunztor
metamerelor C7-T5, ceea ce va explica localizarea i iradierile durerii.

Indiferent c este expresia unei ischemii tranzitorii sau a uneia persistente, cu necroz,
durerea miocardic ischemic are unele caractere comune distinctive.
Localizarea este n regiunea sternal superioar profund (retroster- nal), durerea fiind difuz pe o
suprafa, nu ntr-un punct. De regul, bolnavul indic durerea cu mna sau pumnul, nu cu degetul.
Durerea iradiaz n ambii umeri, n membrele superioare pe marginea median pn n ultimele dou
degete, mai frecvent n membrul superior stng, dar posibil i numai n cel drept. Durerea poate iradia n
spate, subscapular sau interscapulovertebral stng, n regiunea cervical anterioar pn n arcadele
dentare sau n epi- aatm, Nu iradiaz nidodat noaLios de ombilic. Durerea poate fi limitat la o zon din
cele de iradiere sau ncepe n aceste zone i converge ctre zona sternal. La acelai individ, durerea
respect acelai caracter ca localizare i iradiere.
Calitatea durerii ischemice miocardice este specific, constrictiv (ca 0 ghear, corset,
strngere, menghin) sau compresiv (de apsare, greutate I pe piept).
Durerea ischemic miocardic se nsoete de dispnee, anxietate, sen- zaie de moarte
iminent.
Celelalte caractere servesc diferenierii ntre durerea ischemiei tranzitorii - angina pectoral - i
durerea necrozei - infarctul miocardic.
Criza de angin de piept este o durere cu durat de minute, nu fraciuni de secund i nu
peste 20 minute. Ea apare la efort i emoii, n timpul efortului, indiferent c acesta este mers n
pant sau pe teren plat, alergat sau efort digestiv sau de alt tip, respectiv n timpul emoiei pozitive
sau negative i nu la un interval mai lung dup acestea. Repausul duce la calmarea crizei. De
asemenea, crizele pot fi provocate sau accentuate de frig.

O criz crete progresiv n intensitate, dac a aprut n timpul efortului, oblignd la oprirea
acestuia, i apoi scade progresiv (caracter crescendo/des- crescendo). Intensitatea crizei are mare
variabilitate interindividual i chiar la acelai individ, n funcie de intensitatea efortului.
Apariia acestui tip de criz caracterizeaz angina stabil de efort, expresie a unei obstrucii
coronariene fixe stabile.
Apariia crizei la eforturi minime, n repaus sau n cursul nopii caracterizeaz angina
instabil. Aceasta poate complica evoluia unei angine stabile, la care modific, n sensul agravrii,
crizele preexistente, sau poate aprea de la nceput cu acest caracter. Un prim acces anginos
trebuie interpretat pn la clarificarea diagnosticului i evoluiei ca angin instabil. Angina instabil
presupune asocierea n mecanismul ischemiei a trombozei parial obstructive i/sau a spasmului
coronarian. Aceasta face ca evoluia s fie sever, ctre infarct miocardic, la 20-30% din cazuri.
Tot semnificaie de angin instabil are i angina care apare predominant n repaus i permite
efortul (angina variant Prinzmetaj).
Durerea anginoas cedeaz la administrarea de nitrai, cel mai frecvent nitroglicerin sublingual,
dar posibil i izosorbid dinitrat n spray sau nitrit de j amil inhalat. Efectul acestora este imediat, n
primele 3-4 minute de la administrare.
Infarctul miocardic se caracterizeaz prin durere ce apare n repaus, uneori la un interval
dup un efort deosebit de intens, crete progresiv n intensitate n primele minute i apoi se menine
peste 20-30 minute, de regul cteva ore, rar peste 6-8, foarte rar peste 12 ore. Durerea are
intensitate variabil interindividual, dar la acelai individ este mai intens dect durerea anginoas
n caz c aceasta a preexistat.
Durerea de infarct se poate asocia, pe lng dispnee i anxietate care pot aprea i n
durerea anginoas, cu fenomene vegetative, ca transpiraii profuze. grea, vrsturi.
Durerea de infarct nu este influenat de administrarea perlingual de nitroglicerin i cedeaz,
uneori parial, la administrare de opiacee.
n concluzie, durerea anginoas este o durere retrosternal constrictiv, cu iradierile specifice, cu
durat de minute, sub 20, care apare n special la efort i emoii, dar poate aprea i n repaus i se poate
asocia cu dispnee i anxietate. Durerea anginoas cedeaz la oprirea efortului i la administrarea de
nitroglicerin.
Durerea de infarct este tot retrosternal constrictiv, cu iradierile specifice, dar cu durat de peste
20 minute, la aceeai persoan, mai intens, cu apariie n repaus, care nu cedeaz la nitroglicerin
perlingual i se poate nsoi i de fenomene vegetative (transpiraii, grea, vrsturi).
b.Durerea aortic. Structura dureroas a aortei i arterelor mari este considerat tunica extern - adventicea,
a crei distensie ar fi la originea durerii aortice. Pentru a provoca durere, distensia trebuie s fie relativ
brutal, distensiile lent progresive fiind nedureroase. Aorta ascendent, crosa i poriunea iniial a
descendentei sunt inervate din aceleai metamere ca i cordul.
Tipic pentru durerea aortic este durerea din disecia de aort (termen vechi, anevrismul disecant).
Disecia de aort nseamn formarea unui fals canal n peretele aortic, n grosimea mediei, cu separarea
ctre lumen a unei poriuni din medie i a endarterei i ctre exterior a restului mediei i adven- ticei.
Falsul lumen poate aprea prin ruptura intimei i ptrunderea n grosimea peretelui a sngelui sub
presiune, cu disecia peretelui sau prin formarea iniial a unui hematom intramural care se rupe n
lumen, cu ptrunderea secundar a sngelui sub presiune. n ambele cazuri, disecia are o poart de
intrare n medie. Ea poate fi circumferenial, realiznd dou tuburi concentrice - lumenul adevrat la

interior i cel fals n afar - sau poate fi parial, lumenul fals formnd un traiect spiralat n jurul celui
adevrat. n evoluie, dup dezvoltarea pe o lungime variabil a aortei, lumenul fals se poate redeschide n
cel adevrat sau adventicea se poate rupe, cu deschiderea lumenului fals n esutul periaortic sau ntr-o
cavitate vecin (pericard, pleur). Evoluia este foarte grav, deoarece n ultima variant este urmat de
deces, aceast variant fiind i cea mai frecvent.
Durerea este foarte intens dac disecia ncepe n aorta ascendent - cel mai frecvent, cu localizare
toracic anterioar i iradiere ctre umeri, dar foarte rar n brae. Pe msur ce disecia nainteaz,
durerea o urmeaz ctre spate, interscapular i apoi ctre lombe. Intensitatea este foarte mare de la
nceput i rmne constant pe tot parcursul evoluiei, iar durata este prelungit, ore sau zile, n funcie
de evoluie. Deoarece disecia poate interesa i ramurile aortei, cu obstrucia lor, boala se poate complica
cu infarct prin disecie coronar, ceea ce modific unele caractere ale durerii prin asociere cu durerea
coronarian.

Examenul obiectiv arat inegalitate a pulsului la nivele simetrice.

Distensia cronic a aortei, anevrismul aortic, care poate fi ateroscleroti c (cel mai frecvent) derea
sau luetic, este de regul nedureros, dar n caz de distensie foarte mare poate provoca durere localizi
prin compresie a structurilor vecine sau eroziune osoas.
c. Durerea pericardic. Pericardul este o structur cu inervaie dure- roas srac, pericardul Panco
contim
visceral fiind insensibil, iar cel parietal sensibil du- reros pe poriuni limitate, mai ales cel
diafragmatic i anterior.
Inflamaia pericardic d o durere relativ surd, dar uneori destul de in- tens, localizat toracic
anterior i accentuat de micrile respiratorii i relativ puin de presiune. Durerea poate fi confundat cu
cea ischemic miocardic, dar este continu, provocat i/sau accentuat de micrile trunchiului sau
respiraie. Durerea pericardic caracterizeaz inflamaiile pericardice - peri- carditele - primare sau
secundare.

4.4.2.4.Dureri cu originea n alte organe mediastinale

a. Durerea esofagian. Se datoreaz distensiei cu contractur secundar a muscularei i/sau iritaiei
mucoasei esofagiene. Inervaia esofagului este dat tot de metamerele dorsale, ca i a celorlalte viscere
toracice, ceea ce poate crea similitudini simptomatice i probleme diagnostice.
Inflamaia mucoasei esofagiene genereaz o durere specific cu caracter de arsur, numit
pirozis. Acesta este resimit retrosternal, deseori dup alimentaie, corespunznd regurgitrii coninutului
gastric n esofag. Prezena acidului gastric nu este obligatorie, pirozisul i iritaia esofagian ce l provoac putnd aprea i la persoane cu anaciditate. n acest caz, elementul iritativ este coninutul biliar
gastric i esofagita este urmarea refluxului biliar n stomac i apoi n esofag.
Odinofagia este un termen ce desemneaz durerea la deglutiie. Aceasta caracterizeaz esofagita
acut prin ingestie de corpi strini, substane iri- tative sau caustice, infecii acute, ca i esofagita cronic
prin iritaie (cel mai des, alcool sau fumat), post-acut sau complicnd cancerul esofagian.
Durerea este intens, localizat retrosternal sau n spate i provocat de deglutiie. Se poate nsoi,
ca i pirozisul, de alte simptome esofagiene, cum ar fi disfagia (dificultatea de a nghii).
Spasmul difuz esofagian d o durere similar, accentuat de alimentaie i deglutiie.
Administrarea de nitroglicerin, prin efectul ei antispastic, poate calma durerea esofagian.

b. Durerea mediastinal. Dezvoltarea de formaiuni tumorale mediastinale, inflamaia mediastinal

(mediastinita) sau emfizemul mediastinal (ptrunderea de aer n mediastin) dau o durere mai mult sau mai
puin intens, localizat retrosternal, de lung durat, cu caracter opresiv.
Formaiunile apicale pulmonare (cancer pulmonar apical - sindromul Pancoast-Tobias) i
mediastinale superioare pot da o durere relativ intens, continu, localizat n umr i/sau subscapular i
iradiere pe bra.

4.4.2.5.Concluzii - demersul diagnostic

Durerile toracice viscerale prezint multe caractere similare privind localizarea i iradierile,
deoarece mpart ci comune de transmitere i au deseori un caracter opresiv i de durere difuz. Ele difer
prin evoluia n timp i modul de provocare i calmare, ca i prin simptomele asociate. Durerile parietale
toracice, prin localizare, pot avea similitudini cu cele viscerale, dei sunt mai bine localizate.
In aceste condiii, diagnosticul unei dureri toracice poate fi un demers dificil, care impune mult
rbdare i o atent analiz, att a durerii nsi, ct i a simptomelor nsoitoare.
Acest demers este ns foarte important, dat fiind faptul c aceste dureri pot fi expresia, deseori
unic, a unor boli foarte grave, care impun msuri diagnostice i terapeutice foarte diferite.
Ca orice durere i cea toracic poate fi acut sau cronic. n faa unui pacient cu durere toracic a
crei origine parietal nu este de la nceput evident (durere la presiune local sau posttraumatic sau cu
erupie sau modificri locale vizibile) un minim de informaii anamnestice i de investigaii paraclinice se
impune.
Dintre informaiile anamnestice menionm:
simptome nsoitoare: dispnee, anxietate, tuse,
condiii de accentuare: accentuare cu micrile toracelui, cu respiraia,
condiii de calmare: imediat (minute) prin administrare de nitroglicerin, la administrarea de antiacide,
semne nsoitoare observate de bolnav: hemoptizie, febr,
antecedente personale: hipertensiune, diabet zaharat, boli ale organelor toracice n antecedente
(tuberculoz, cardiopatii).
Dintre investigaii, sunt obligatorii:
electrocardiograma - pentru a exclude o cauz cardiac; n prezena unei electrocardiograme absolut
normale o suferin cardiac este mai puin probabil (dar nu imposibil);
examenul radiologie pulmonar - mai uor de efectuat n condiii normale; alte examene imagistice sunt fie
mai scumpe, fie indicate numai n anumite condiii, deci secundare unei suspiciuni diagnostice.
O durere intens, acut la un hipertensiv cunoscut (i deseori necontrolat terapeutic) impune diferenierea
unui infarct miocardic sau a unei disecii de aort. O durere intens, dar de scurt durat, repetat chiar la
un interj mai mare, la un hipertensiv sau la un diabetic necesit investigarea pentru excluderea unei
angine pectorale. O duram mai ales seara laculcare ^ noQturrv nsoitfte-tttse-seac^-deseori la un obez
sugereaz o hemie hjatal sau reflux oastroesofagian. O durere de tip pleural cu hemoptizie caracte.
rizeaz o embolie pulmonar, iar nsoit de febr (i sput purulent), 0 pneumonie.
In orice situaie, o analiz atent a durerii orienteaz cel puin asupra organului probabil bolnav i
trebuie urmat de investigaie clinic i paraclinic (fig 4.4 i 4.5).

4.4.3. Durerea abdominal

Durerea resimit la nivelul abdomenului poate proveni, ca i durerea toracic, de la afectarea

structurilor somatice sau cea a viscerelor.
Durerea somatic superficial sau profund se aseamn n mecanism i cauze cu durerea
parietal toracic, respectnd diferenele anatomice (de exemplu, durerea osoas).
Durerea visceral abdominal provine din structurile tubului digestiv i anexelor sale, din
organele aparatului urinar i ale celui genital.

4.4.3.1.

Inervaia i mecanismele durerii viscerale abdominale

Peritoneul visceral, ca i celelalte seroase, nu are sensibilitate dureroas, aceasta fiind limitat
la peritoneul parietal. Durerea peritoneal, provenind din peritoneul parietal, se supune modelului
durerii somatice profunde: este relativ bine delimitat, intens, cu localizare care corespunde
aproximativ zonei de provenien a stimulului.
Viscerele abdominale cavitare sunt insensibile n condiii normale la stimulii dureroi comuni
(mecanici, termici, chimici), dar devin dureroase n inflamaie, rspunznd cu durere att la stimuli
obinuii, ct i la contracii ale peretelui. De asemenea, rspund cu durere la distensie sau contracii
violente.
Durerea prin distensie i contracii este de tip colicativ, cu localizare i iradieri specifice fiecrui
viscer, iar cea inflamatorie este profund, prost ^delimitat, cu localizare i iradieri mai mult sau mai
puin specifice. Cele dou tipuri de durere pot coexista.
Viscerele parenchimatoase nu au inervaie dureroas dect n capsule. Acestea rspund cu
durere la jdistensie. Durerea este de regul moderat, profund, prost delimitat, dar localizat n
dreptul organului dureros, cu iradieri posibile n metamerele corespunztoare.

4.4.3.2.Durerea peritoneal
Durerea peritoneal apare prin iritaia sau inflamaia peritoneului. Acestea sunt urmarea
inflamaiei viscerelor subiacente ori perforaiei unui viscer cavitar sau, rareori, pot fi primitive.
Durerea peritoneal este foarte intens, localizat ct timp procesul inflamator este localizat, dar se
generalizeaz odat cu ntinderea iritaiei la ntreaga cavitate. Localizarea se poate menine dac se
creeaz n timp aderene peritoneale i peritoneoepiploice . ^ care permit localizarea procesului
inflamator.
Durerea este accentuat de micrile respiratorii i, din aceast cauz, involuntar, bolnavul nu
mai mobilizeaz peretele abdominal sincron cu respiraia. Micrile trunchiului accentueaz i ele durerea, determinnd bolnavul s stea nemicat.

Un semn preios, cu apariie precoce este durerea la relaxarea palprii (semnul Blumbera).
Palparea abdominal este dureroas n iritaia peritoneal, dar, dac la apsare apare durerea,
meninerea ulterioar a presiunii este puin dureroas. Ridicarea brusc a presiunii (mna care
palpeaz) produce durere caracteristic, vie, n iritaia peritoneal. Acelai fenomen se poate ntlni i
la palparea unei anse intestinale foarte destinse.
Palparea evideniaz i creterea tonicitii muchilor abdominali (aprare muscular) pn la
contractur (abdomen "de lemn") n peritonita generalizat constituit.

4.4.3.3.

Dureri cu originea n tubul digestiv i glandele anexe

a. Durerea gastroduodenal. Durerea de origine gastric este localizat n epigastru, de obicei pe linia
median n treimea ei superioar sau n stnga ei, fr iradieri. Acest tip de dure re apare n gastrita acut
i cronic? i n uicf,ru- - 9-^nc. Durerea din ulcerul gastric se caracterizeaz prin apariia ime- diat duQ.
alimentaie i cedare spontan la cteva ore dup mas sau prin vrstur^
Durerea duodenal este localizat tot median epigastric, mai jos dect cea gastric (n treimea
medie). Ulcerul duodenal se caracterizeaz prin acest tip de durere, cu o evoluie caracteristic n timp mica i marea periodicitate. Mica periodicitate se refer la evoluia unui episod dureros. Acesta apare de
regul tardiv dup mas Ha 1-2 ore) i este calmat prin ingestia de alimente. Caracteristic este i
durerea nocturn, calmat de alimentaie^ Marea periodicitate se refer la evoluia pe fermeri lung,
uicerul fiind o boal cronic caracterizat, dac nu este tratat, prin evoluie de ani. Episoade
dureroasecu durat variabil - zile sau sptmni-sunt separate-deparioade de acalmie
imrnniimnmmr~-"*ml*,'~**"*-i|lj:iu**1*!'1!*11111

***"*"*""*"***

<

Tf .

de durat variabil - sptmni, luni, uneori ani. Apariia periodic de episoade dureroase constituie
marea periodicitate. S-a afirmat apariia perioadelor dureroase mai frecvent primvara i toamna, ceea ce
nu corespunde ntrutotul realitii, asemenea episoade putnd aprea n tot cursul anului. Durerea u|
cer^lui duodenal se calmeaz prin vrstur.
Durerea ulcerului duodenal nu iradiaz, cu excepia apariiei penetraiei, complicaie care const
n ptrunderea ulceraiei n structuri nvecinate (de exemplu, pancreas). n acest din urm caz, durerea
devine continu, cu exacerbri postprandiale, mai intens i poate iradia n spate, n dreptul vertebrei
T1Q (vertebra lui Boas).*
Durerile ulceroase gastric i duodenal prezint, deci, o serie de similitudini de localizare i
caracter, care fac diferenierea uneori dificil, mai ales altunci cnd evoluia n timp nu este foarte clar.
b. Durerea intestinal. Este tipic colicativ (de altfel, denumirea de colic provine de la durerea cu origine n
colon). Localizarea ei depinde de segmentul intestinal interesat.
Durerea cu origine n intestinul subire^ este resimit periombilical, de regul cfa-4gjunal44-zQna-^upefioaf4>-stng,iai-rieR ileal n jceajnf erioar dreapt. _
DurerRa.cnlanic este localizat n jumtatea inferioar a abdomenului, n cadranul infertor.
drept,- pentW ea---efchertgine---:m"-eeGGasGendent. i n cel stng, pentru cea cu origine n transvers
i descendent.
Durerea gma/ic#ani^
suprapubian i posterior (sacrat).
Durerile intestinale, indiferent de segmentul de origine, sunt accentuate
de palparea zonei de proiecie a segmentului bolnav.
Suferinele apendiculare dau durere localizat n general n fosa iliac dreapt, dar posibil cu
nceput periombilical sau chiar epigastric. Colica apen- dicular d o durere de fos iliac dreapt.
Apendicita acut d iniial o durere localizat periombilical, care migreaz ulterior n cadranul inferior
drept, odat cu extinderea inflamaiei la peritoneu. Palparea fosei iliace drepte este dureroas, cu
izolarea unei zone limitate foarte sensibile 1 punctul apendiculacal i"i_ MnRifrpey .Oa unirea treimii
externe cu cele dou treimi interne sau la jumtatea liniei dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar). Durerea poate fi accentuat prin palparea zonei apendicocecale pe un plan ferm, obinut
prin contracia muchiului psoas iliac. Se palpeaz fosa iliac dreapt si. mentiWMMWManan,

,t| t

________

nSfVMIMiVSfenMM M

nnd presiunea, < ? h o t o a u n 1 - ~ r n e m b r u l inferior drept n ^tnsie

deasupra planului patului. Accentuarea durerii sugereaz iritatia de origine
^

ff

Inmitin----------ir-ir i------- i , MMMllMMKflnM MMW (AMIbnwMBMnNMHiMMii

apendicular. mpingerea coninutului colonic nspre colonul drept prin pal- parea fosei iliace stngi
provoac i ea durere (semnul Rovsing).
O poziie anormal a apendicelui poate modifica aspectul durerii. Astfel, inflamaia unui apendice
retrocecal va da o durere resimit n lomb, fr semne de iritaie peritoneal.
Diverticulita colonic (inflamaia unor diverticuli ai colonului, prezeni mai frecvent pe sigmoid)
d o durere n abdomenul inferior - hipogastru sau fosa iliac stng - similar celei apendiculare.
Obstrucia intestinal parial d un sindrom dureros caracteristic - sindromul subocluziv
(Konig), caracterizat prin durere intens colicativ, care se calmeaz dup emisie de gaze, scaun sau
apariia unui zgomot hidroaeric intens. Aceste fenomene aparin depirii zonei de ocluzie parial prin
activitatea peristaltic intens, dureroas.
c. Durerea biliar. Durerea de origine biliar poate avea diverse caractere n funcie de substratul de
producere. Este ns ntotdeauna localizat n teritoriul T8-9. fiind resimit n hipocondrul drept baza
hemitoracelui drept, putnd iradia subscapular i uneori pn n umrul drept.

Colica biliar caracterizeaz prezena de calculi n cile biliare. Este durere intens, colicativ, care
apare la cteva ore dup o mas mai fSj dent, cu alimente colecistochi'netice. Se nsoete de vrsturi
care nu meaz. Colica coledocian, datorit localizrii calculului n coledoc, d aes^L o durere epigastric
cu iradierile colicii biliare i se nsoete de icter.
Colecistita acut d o durere intens, continu, uneori cu exacerbri cq. licative suprapuse,
accentuat de palpare n hipocondrul drept, cu iradiere scapular.
a. Durerea hepatic. Parenchimul hepatic este insensibil la durere, iner- vaia dureroas fiind limitat la
capsula lui Glison, care provoac durere prin destindere. Durerea este surd, difuz, n epigastru i
hipocondrul drept, accentuat de percuia sau palparea organului mrit de volum. Se ntlnete n
insuficiena cardiac, hepatit etc. Mrirea progresiv, lent n volum a ficatului (hepatopatii cronice,
cancer) sau fibroza cu atrofie nu dau durere. Cancerul hepatic poate fi dureros cnd nodulii tumoralj ating^
capsula.
b.Durerea pancreatic.Trrffamaia acut pancreatic, pancreatita acut, este una din marile urgene
abdominale. Se caracterizeaz printr-o durere foarte intens epigastric, continu, cu iradiere n ambii
hipocondri, n bar, uneori ns posibil numai ntr-un hipocondru.
Cancerul pancreatic poate da o durere difuz, prost localizat, n abdomenul superior, prin
distensia capsulei, sau o durere foarte intens, cu aproximativ aceeai localizare, prin invazia plexului
solar.
| Durerea splenic. Este produs tot de distensia capsulei, n mririle brute de volum ale organului (staza).
Durerea este puin intens, surd, n hipocondrul dpgpt. Iritarea peritoneului parietal suprasplenic poate da
o durere mai intensrc^entuat de respiraie i micri (n infarctul sau abcesul splenic).
Durerea resimit n hipocondrul drept care apare la efort, numit n popor splenic, este
datorat distensiei cu gaze a unghiului splenic al colonului.

4.43.4. Dureri de origine urogenital

a. Durerea ureteral. Colica ureteral (greit numit renal deoarece ia natere n ureter) este o durere
intens, cu caracter colicativ, localizat n lomb, flanc i fosa iliac de o parte. Durerea ncepe n lomb
i apoi migreaz n lungul traiectului ureteral pn n organele genitale externe i rdcina coapsei.
Durerea se nsoete de agitaie, simptome urinare, uneori de vrsturi i parez intestinal reflex ce
poate pune probleme de diagnostic diferenial cu o suferin digestiv. Caracteristic este agitaia,
bolnavul neg- sindu-i o poziie antalgic, spre deosebire de bolnavul cu durere digestiv care tinde s
stea nemicat, uneori cu corpul n flexie i compresie a zonei dureroase - n colicile intestinale - sau
absolut nemicat n peritonit. Colica

ureteral apare prin trecerea prin ureter a unor elemente corpusculare (calculi, cheaguri, dopuri de puroi,
vrf necrozat al papilelor renale).
b. Durerea renal. Distensia ha7inetuluLsau capsulei renale d o durere q^irH^ difuz. uneorLJntsDs, n
unghiul^costovertebral. cu posibilitate de extindgre-n--ull.imui-spaiu-.intercostal posterior. Apare n
obstrucii ureterale, pielonefrj^acut etc.
c. Durerea vezical. Apare n inflamaii ale vezicii urinare (cistite) sau prin distensie n retenia de urin (globul
vezical). Este o durere suprapubian, intens, cu senzaie de miciune imperioas.
Leziuni ale trigonului vezical sau ale uretrei dau dureri resimite n extremitatea distal a uretrei.
d. Durerea abdominal cu origine n organele genitale. Durerea uterin de natere i durerile menstruale sunt
dureri colicative cu localizare n abdomenul inferior, iradiere lombar, legate de respectivele fenomene
fiziologice.
Sarcina tubar d o durere colicativ n abdomenul inferior, aprut la o femeie tnr, cu absena
menstruaiei n ultimele 1-2 luni. Este o urgen, deoarece anun riscul de rupere a trompei uterine.
Bolile inflamatorii ale organelor genitale interne (salpingitele) dau dureri n abdomenul inferior, uneori
cu iradiere pe faa intern a coapsei (teritoriul cutanat al nervului obturator), uneori cu semne de iritaie
peritoneal.
Cancerul genital feminin cu compresie pe nervul obturator poate da o durere similar.
Torsiunea de ovar d o durere intens, continu, n fosa iliac de partea afectat.
Durerea prostatic este resimit n regiunea perineal i n coloana lombar inferioar i pretinde la
difereniere cu o durere spinal.
Durerea testicular i epididimar este resimit local (n scrot) i uneori iradiaz n hipogastru sau
ctre lombe.

4A.3.5. Dureri de origine nervoas i alte dureri abdominale

O serie de afeciuni generale cu interesare a sistemului nervos cuprind n tabloul clinic dureri
abdominale, uneori intense, cu caracter colicativ, localizate epigastric sau difuze. Asemenea dureri pun
probleme dificile de diagnostic diferenial, mai ales atunci cnd sunt manifestri dominante sau unice ale
bolii respective.
Astfel, porfiria acut intermitent, boal ereditar a metabolismului he- mului, se caracterizeaz, pe
lng manifestri neuropsihice i erupie cutanat tipic, prin dureri abdominale intense, ce pot simula
abdomenul acut.
Intoxicaia saturnin (cu plumb) poate fi cauza colicii saturnine, intensf cu localizare epigastric.
Tabesul (luesul teriar al sistemului nervos) cuprinde n tabloul clinic criza gastric tabetic - durere
intens epigastric, nsoit de vrsturi.

t\L,u.L.Kj

aiivinuivui

Cetoacidoza diabetic poate fi cauza unor dureri abdominale difuz e, predominant epigastrice, foarte
intense, cu vrsturi i dilataie gastric.
Drepanocitoza (siclemia), anemie ereditar cu deformarea hematiilor n secer la hipoxie, ntlnit la
populaia de origine african, d i dureri abdo. minale intense, posibil prin obstrucii n microcirculaie.
Unele boli supradiafragmatice pot fi cauz de dureri abdominale:
- pneumonia, mai ales cnd intereseaz segmente pulmonare bazale, poate da dureri resimite n hipocondru,
iar la copii chiar. i _ fosa lliacft. n aceste condiii, dac afeciunea este pulmonar dreapt se pun
probleme diagnostice difereniale cu apendicita acut;
- infarctul miocardic, mai ales cel diafragmatic (inferior), poate da numai durere epigastric. Aceasta poate
asocia fenomene vegetative vrsturi - ceea ce complic diagnosticul.
Unele boli retroperitoneale i ale coloanei lombare pot fi sursa unor dureri abdominale continue, de
intensitate variabil, cu localizare segmentar.

4.43.6. Abdomenul acut

Prin abdomen acut se nelege apariia brutal a unei dureri abdominale foarte intense, nsoit
la palpare de contractur a musculaturii abdominale i cu prezena posibil a altor simptome
(vrsturi, febr, oc). n fapt, abdomenul acut definete apariia brutal a simptomatologiei unei reacii
peritoneale acute. Problema care se pune n faa medicului examinator este a deciziei asupra
necesitii interveniei chirurgicale de urgen, deoarece deseori abdomenul acut este urmarea unei
boli care impune soluia chirurgical, fiind o urgen major.
Perforaia unui viscer cavitar (ulcer perforat, neoplasm sau diverticul colic perforat), o
inflamaie acut (apendicit, colecistit), torsiunea cu ischemie a unui organ (volvulus intestinal,
torsiune de ovar), pancreatita acut hemo- ragic, ocluzia intestinal sunt cauze de abdomen acut
chirurgical.
n acelai timp, dureri similare, cu reacie peritoneal, pot aprea i n afeciuni medicale, n
care intervenia chirurgical poate reprezenta un risc suplimentar. Cetoacidoza diabetic, pancreatita
edematoas, colica ureteral sunt numai cteva exemple.
Diagnosticul trebuie fcut n timp scurt pentru a nu amna o intervenie necesar i a nu asuma
riscuri inutile. Diagnosticul cuprinde analiza durerii i investigarea rapid clinic i paraclinic.
Demersul diagnostic cuprinde n primul rnd excluderea cauzelor extraabdominale de durere
acut abdominal.
Cunoaterea existenei diabetului sau prezena foetorului caracteristic (dulceag, de mere
putrede) sugereaz o decompensare diabetic sever care se confirm prin dozarea glicemiei (astzi o
procedur realizabil n cteva secunde). Nu trebuie omis ns c diabetul poate fi dezechilibrat de o
suferin

acut abdominal, ceea ce impune un examen atent abdominal clinic i prin radiografie pe gol i ecografie.
O durere acut abdominal cu febr i tuse cu sputa purulent, mai ales la un copil, impune un
examen radiologie pulmonar deoarece sugereaz o pneumonie.
O durere epigastric (mai ales la un hipertensiv sau diabetic) nsoit de agitaie i dispnee sau
scdere tensional, dar i de vrsturi i/sau transpiraii necesit efectuarea unei electrocardiograme pentru
excluderea unui infarct (de regul inferior).
Prezena unei dureri abdominale acute persistente localizate cu semnul Blumberg sau aprare
sugereaz un proces acut cu reacie peritoneal n zona respectiv, cu indicarea viscerului proiectat n acea
localizare.
O durere acut, intes, difuz cu (sau fr) aprare, dar cu hemato- chezie (scaun cu snge) indic un
posibil infarct mezenteric.
O durere acut intens de tip colicativ (intermitent) caracterizeaz o suferin de organ cavitar.
nsoit de agitaie i fenomene urinare (inclusiv hematurie) este o colic renal; localizat n abdomenul
superior, cu vrsturi care nu calmeaz i eventual cu icter se datorete unei suferine biliare i impune ca
investigaie ecografia (fig. 4.6 i 4.7).
Fig. 4.7 - Algoritm diagnostic n durerea abdominal colicativ.

4.4.3.7. Durerea cronic abdominal

Abdomenul cronic dureros se poate prezenta ca o durere persistent, situaie n care
este probabil un sindrom de intestin iritabil sau o tulburare nevrotic, sau ca o durere
intermitent colicativ, situaie n care localizarea durerii sugereaz organul de origine.
O durere n flanc sau spate cu iradiere inferioar sugereaz litiaza renal, iar o durere
de hipocondru drept, litiaza biliar. Durerea n abdomenul superior poate fi datorat litiazei
biliare, dar i ulcerului sau (mai ales la un alcoolic) pancreatitei cronice.
Localizarea n abdomenul inferior la o femeie este de regul expresia unei suferine genitale, iar la
ambele sexe a unei suferine vezicale sau a colonului terminal (fig. 4.8).

4.4.4.

Durerea lombar

Cauzele principale ale durerii lombare sunt suferinele coloanei vertebrale i ale aparatului vertebral
musculoligamentar. Suferinele acestor structuri pot da dureri n toat zona dorsal a corpului, dar acestea
sunt mai evidente, mai frecvente i mai intense la nivelul coloanei lombare, dat fiind mobilitatea i
solicitarea mai mare a acesteia.

4.4.4.1.

Substratul anatomic i funcional

Axul trunchiului este reprezentat de coloana vertebral. Structurile care suport greutatea sunt
corpurile vertebrale suprapuse i separate prin discurile intervertebrale. Discurile intervertebrale sunt
compuse dintr-un nucleu pulpos elastic, nconjurat de un inel fibros puternic, inserat pe marginile corpurilor

vertebrale. Nucleul pulpos ncapsulat astfel i comprimat ntre corpurile vertebrale asigur o funcie de
amortizare a ocurilor i permite micarea n toate planurile a corpurilor vertebrale ntre ele. Corpurile
vertebrale sunt articulate prin intermediul arcurilor vertebrale prevzute cu apofize articulare i sunt solidarizate de ligamentele intervertebrale. n canalul format de arcurile vertebrale - canalul rahidian - sunt
adpostite mduva rahidian i nervii emergeni care l prsesc prin orificiile de conjugare dintre arcurile
vertebrale.
Posterior de arcurile vertebrale, n jgheaburile simetrice formate de apofizele transverse, arcul
vertebral i apofizele spinoase, se afl muchii posteriori ai trunchiului. Acetia, prin contracia lor tonic,
asigur meninerea posturii. Pe coloan se inser i muchii care asigur micarea segmentelor proximale
ale membrelor.
Sensibilitatea dureroas a acestor structuri este similar cu cea a altor segmente asemntoare.
Periostul vertebral este bogat inervat, n timp ce corticala vertebral i cavitatea medular osoas
vertebral sunt slab inervate. Ligamentele spinale sunt bogat inervate, muchii, tendoanele i articulaiile,
similar cu cele din alte segmente.

4.4.4.2.

Principalele cauze de durere lombar

a. Dureri de origine osoas. Fracturile i tasrile vertebrale dau durere prin iritarea periostului, formarea de
hematoame subperiostice, ntindere de
ligamente, contractur muscular. Acelai mecanism l recunosc i deplasrii vertebrale
spondilolistezis.
Osteoporoza nu produce n sine durere, dar favorizeaz tasrile J fracturile vertebrale la
traumatisme minime.
Tumorile vertebrale - cel mai frecvent metastatice - dau dureri numai cnd se extind pn la
periost, cnd modific statica coloanei sau cnd com. prim structuri nervoase, de aceea pot evolua
mult vreme silenios. Poate fi 0 durere localizat, devine progresiv, din ce n ce mai intens, cu
preponderen nocturn, ajungnd la intensitate foarte mare, nct este greu calmat chiar de opiacee.
O astfel de durere apare n tumorile maligne osoase. Uneori, durerea care apare la un adolescent este
predominant nocturn, localizat la o diafiz a unui os lung sau la nivelul coloanei (cnd se nsoete
de o scolioz rigid) i cedeaz la aspirin. Este, de obicei, durerea produs de un osteom osteoid.
Infeciile osoase nespecifice - osteomielita - sau tuberculoase - morbul Pott - dau durere prin
dezvoltare subperiostic i interesarea structurilor peri- vertebrale.
Durerile de origine osoas sunt n general bine localizate, accentuate de percuia sau presiunea
pe spinoasa vertebrei/vertebrelor afectate i de micrile coloanei sau cratul de greuti.
b. Dureri de origine discal i articular. Leziunile discale pot fi reprezentate numai de slbiri ale inelului
fibros, cu deplasarea nucleului pulpos din zona central a discului sau rupturi ale inelului fibros, cu
hernierea nucleului pulpos n afara spaiului discal i compresie a structurilor nvecinate. Dac
hernierea se face posterior, nucleul pulpos poate proemina n canalul rahidian i comprima mduva sau
coada de cal, iar, dac se face postero-lateral, poate apsa un nerv vertebral. Durerea discal ncepe de
regul brusc, la o micare de ridicare sau torsiune a coloanei, este situat median, posterior i iradiaz
pe traiectul sciatic n funcie de eventuala compresie radicular. Afectarea radicular poate fi dat de
compresie direct, edem perilezional sau micorarea gurii de conjugare prin deplasare vertebral.
Durerea este agravat de tuse i strnut i nu permite reluarea rectitudinii coloanei.
Uneori durerea poate avea un debut progresiv.

Leziunile inflamatorii articulare dau dureri la mobilizarea coloanei. Exemplul tipic este
spondilita anchilozant, boal cu substrat genetic, caracterizat prin inflamaia articulaiilor vertebrale,
ncepnd de regul cu articulaiile sa- croiliace, cu anchiloza lor progresiv. Durerea este iniial mai
intens dimineaa, n regiunea articulaiilor sacroiliace, lombar inferior, apoi se extinde progresiv, n
ani i prin episoade repetate, pn la a cuprinde ntreaga coloan. n timp apare anchiloza, cu
pierderea mobilitii coloanei i, concomitent, diminuarea i apoi dispariia durerii.
Afectarea degenerativ a articulaiilor coloanei - spondiloza - cu dezvoltare de osteofite
(producii osoase subperiostice marginale) i interesare

degenerativ a ligamentelor i cartilajelor articulare d durere permanent lombar (sau n alte segmente
ale coloanei), accentuat de micri.
c. Dureri de origine muscular. Spasmul muscular indus de leziuni articulare sau vertebrale contribuie la
durerea lombar (i vertebral, n general).
Boli proprii musculare - supuraii (abcese perivertebrale), inflamaii aseptice n miozite, trichinoza dau dureri paravertebrale uni- sau bilaterale, localizate (supuraii) sau difuze.
Lumbago reprezint o miofibrozit cu debut brusc, spasm muscular pa- ravertebral, cu imobilizarea
coloanei i durere intens accentuat de mers.

4.4.4.3.

Dureri viscerale iradiate lombar

Leziunile viscerale abdominale pot iradia lombar, cum cele ale viscerelor toracice pot iradia n
regiunea vertebral toracal. Rareori asemenea dureri pot fi resimite numai lombar, dar nu sunt provocate
sau accentuate de percuia sau compresia apofizelor spinoase, mers sau micrile coloanei.
Durerile prin distensia capsulei renale sau colica ureteral se percep n flancuri, unghiul
costovertebral posterior i pot iradia n lombe. Durerea strict lombar ns, ca i durerea lombar inferioar,
nu sunt n general de origine renal sau ureteral.
Durerile biliare, din abcesul hepatic sau subdiafragmatic pot iradia posterior, n baza toracelui i
regiunea scapular.
Durerea ulceroas, n penetraia pancreatic, poate iradia posterior n vertebra T10.
Pancreatita acut i disecia aortei abdominale dau durere intens lombar.
Apendicita interesnd un apendice cu localizare retrocecal d durere laterovertebral, lombar drept.
Durerea de origine prostatic poate fi resimit i lombar inferior, dar aceast localizare este foarte
rar izolat. n concluzie, durerea strict localizat lombar este cu origine somatic profund n aparatul
musculoscheletic al coloanei. Dureri lombare de origine visceral sunt de regul iradieri i sunt nsoite de
simptome specifice.

4.4.5.

Durerea extremitilor

Durerile extremitilor pot proveni din toate structurile componente. Tegumentele au sensibilitate
dureroas superficial discriminativ, iar leziunile traumatice sau inflamatorii la nivelul lor pot fi uor
localizate i prezint practic ntotdeauna modificri locale ce permit diagnosticul. Absena

modificrilor locale necesit cercetarea unei cauze de durere profund I iradiat. ^

Celelalte structuri somatice ale extremitilor au inervaie dureroasa ligamente,
tendoane, muchi, fascii, articulaii, periost.
a. Dureri de origine osoas. Structura osoas inervat dureros esto periostul, esutul osos
neavnd sensibilitate dureroas, iar cavitile medulare fiind foarte slab inervate dureros.
Durerea osoas provine deci din afectarea periostului prin inflamaie, punere n tensiune sau
lezare direct. Desigur, |a geneza durerii n afeciuni osoase pot contribui i structurile vecine
leziunii (ligamente, articulaii, nervi, muchi), prin coafectare.
Durerea osoas este profund, relativ difuz, de intensitate variabil cu leziunea care o produce.

Fracturile dau o durere intens, local, accentuat de micarea pasiv sau activ a segmentului i
de ncrcarea osului afectat. Din aceast cauz un membru purttor al unei fracturi este foarte greu utilizat.
Segmentul cu fractur este deformat i local se observ echimoze de ntinderi variabile. Durerea este
datorat ruperii sau tensionrii periostului (prin hematom subperiostic sau deformare osoas).
Traumatismele fr fractur pot duce la apariia de he- matoame subperiostice, care dau o durere surd,
difuz.
Infeciile osoase (osteomielite) dau o durere profund, prost localizat, a crei intensitate variaz
cu viteza de dezvoltare a procesului infecios (virulena germenului). Infeciile cu germeni puin viruleni
nu dau durere sau dau o durere de mic intensitate (de exemplu, tuberculoza). Durerea se accentueaz n
clipa cnd procesul infecios atinge periostul. Ruperea periostului i deschiderea infeciei n esuturile
nconjurtoare duc la scderea durerii prin detensionarea sa.
Tumorile osoase dau durere n clipa cnd pun n tensiune periostul, n funcie i de viteza de
cretere. Tumorile benigne sau maligne cu cretere lent pot atinge dimensiuni mari fr a fi dureroase
sau devin dureroase n momentul fracturii osului bolnav, iar tumorile cu cretere rapid pot fi precoce
dureroase.
Alte boli osoase, ca boala Paget, sau afectarea din hiperparatiroidism pot da dureri de mic
intensitate, prin deformare i tensionare a periostului.
b. Dureri de origine muscular. Utilizarea intens a unei grupe musculare neantrenate d o durere surd,
difuz la nivelul grupei respective (febra muscular). Aceast durere apare la cteva ore dup efort,
atinge un maxim la 24-72 ore i apoi cedeaz progresiv.
Traumatismele musculare cu hematom intramuscular dau o durere ce ncepe imediat dup
traumatism i dureaz pn la resorbia hematomului- Durerea poate fi localizat sau cuprinde ntreg
membrul. n aceste situai' membrul apare deseori mrit de volum, ceea ce preteaz la confuzia cu un
proces flebitic i, uneori, din aceast cauz se administreaz anticoagulante care sunt evident
contraindicate.