Politraumatismele

- ghid de studiu Cuprins:

- ce trebuie s tii
- definiii
- generaliti
- primul ajutor la locul accidentului
- evaluarea iniial a politraumatizatului
- cteva situaii clinice cu risc vital
- clasificarea leziunilor; evaluarea gradului de urgen
- msuri terapeutice generale
-exemple de ntrebri pt. examen
Ce trebuie s tii:
- s enunai definiia unui politraumatism
- s enumerai cele mai frecvente cauze de politraumatisme
- s enumerai teritoriile anatomice la care pot exista leziuni cu risc vital
- s enumerai cele mai frecvente perturbri ale funciilor vitale la politraumatizai
- s enumerai i s explicai interferenele lezionale la bolnavul politraumatizat
- s enumerai cauzele de mortalitate la politraumatizai
- s enumerai n succesiunea lor msurile de ngrijire ale unui politraumatizat
- s enumerai care sunt scopurile primului ajutor acordat unui politraumatizat la locul
accidentului
- s enumerai msurile terapeutice incluse n schema HELP ME recomandat de
OMS pentru primul ajutor acordat politraumatizatului la locul accidentului
- s descriei evaluarea iniial a unui politraumatizat
- s descriei evaluarea clinic a cii aeriene superioare la un politraumatizat (A)
- s descriei evaluarea clinic a respiraiei la un politraumatizat (B)
- s descriei evaluarea clinic a funciei circulatorii la un politraumatizat (C)
- s enumerai cteva leziuni care amenin viaa pacientului politraumatizat
- s enumerai manifestrile clinice ale obstruciei cii aeriene superioare
- s enumerai msurile terapeutice care pot rezolva obstrucia cii aeriene superioare
la un politraumatizat
- s descriei fiziopatologia pneumotoracelui deschis
- s descriei tabloul clinic al pneumotoracelui deschis
- s enumerai msurile de prim ajutor la un pacient politraumatizat cu pneumotorace
deschis
- s descriei fiziopatologia pneumotoracelui sufocant
- s descriei tabloul clinic al pneumotoracelui sufocant
- s enumerai msurile de prim ajutor la un pacient politraumatizat cu pneumotorace
sufocant
- s descriei fiziopatologia voletului costal mobil
- s descriei tabloul clinic al voletului costal mobil
- s enumerai msurile de prim ajutor la un pacient politraumatizat cu volet costal
mobil
- s descriei tabloul clinic al contuziei pulmonare
- s enumerai msurile de prim ajutor la un pacient politraumatizat cu contuzie
pulmonar
- s descriei fiziopatologia tamponadei cardiace postraumatice

- s descriei tabloul clinic al tamponadei cardiace postraumatice

- s enumerai semnele clinice ale hemoragiei
- s evaluai gravitatea unei hemoragii n funcie de criteriile clinice
- s enumerai msurile terapeutice care se iau la un politraumatizat pentru
controlul hemoragiei
- s enumerai categoriile clasificrii AIS a leziunilor traumatice
- s exemplificai pentru fiecare clas de leziuni AIS cteva leziuni traumatice
- s enumerai msurile terapeutice care se iau de obicei la toi bolnavii
politraumatizai
Definitii:
-politraumatism = o asociere de leziuni traumatice din care cel putin una are risc vital
-termenul de bolnav politraumatizat e diferit de bolnav polilezat, polifracturat sau
bolnav grav.
-bolnav polilezat = bolnav cu dou sau mai multe leziuni traumatice
-bolnav polifracturat = bolnav cu dou sau mai multe fracturi in segmente
anatomice diferite
-ranit grav = bolnav cu o leziune traumatica unica cu risc vital
Generalitati:
-cele mai frecvente cauze ale politraumatismelor:
-accidentele rutiere (90%)
-accidentele de munc
-accidentele sportive
-cataclismele
-localizarea leziunilor - cinci teritorii:
- cap-gt
- coloana vertebral
- torace
- abdomen
- bazin-membre
-perturbarea functiilor vitale la bolnaviii politraumatizati:
- perturbrile funciei respiratorii:
- dispneea grav
- hipoxemia
- asfixia
- apneea
- perturbrile circulatorii:
- colapsul
- ocul
- stopul cardiac
- mecanismele alterarii functiilor vitale:
-traumatismul direct
- creier, mduva spinrii
- torace
- ocul traumatic (hipovolemia)
- complicaii evolutive posttraumatice
- embolia
- insuficienele mono- sau pluriviscerale
- infecia
-interferenele lezionale la bolnavul politraumatizat:

-efect de sumaie
- leziunile luate separat nu influeneaz funciile vitale
- combinarea lor risc vital
- de ex. nsumarea pierderii de sange hipovolemie
-efect de mascare
- o leziune minor mascheaz evoluia alteia
- de ex. asocierea traumatica torace-abdomen
-efect de amplificare
- o leziune agraveaza alt leziune cerc vicios
- de ex. asocierea craniu-torace
-mortalitatea politraumatizailor = ntre 10 i 50%
-mortalitatea imediat (la locul accidentului) - prin leziuni incompatibile cu
viaa
-cauzele morii ulterioare:
-hipoxia refractar (plmn de oc)
-infeciile grave
-insuficienele multiorganice
-lanului ngrijirilor la politraumatizat:
1.ridicarea (descarcerarea) accidentatului
2.evaluarea rapid
A = Airway control
B = Breathig
C = Circulation
3.primul ajutor i transportul accidentatului
A = Airway control
B = Breathig
C = Circulation
4.primirea (internarea) ntr-un serviciu medical
5.diagnosticarea rapid a leziunilor
-clinic i paraclinic
6.tratamentul complex (inclusiv chirurgical)
7.ngrijirea bolnavului operat i stabilizat
8.reinseria social
Primul ajutor la locul accidentului
- are ca scop:
1.s scoat victima de sub influena factorilor traumatici
- sa permita interventia terapeutica
2.s evalueze i s menin funciile vitale
3.s evalueze i s ierarhizeze leziunile i disfunciile fr risc vital
- schema HELP ME - propus de O.M.S.:
H. - hiperextensia capului
E. - evacuarea cavitii bucale
i a cilor respiratorii superioare
de eventualii corpi strini
L. - luxaia anterioar a mandibulei
P. - pensarea nasului
M. - masaj cardiac
E. - extern

Evaluarea iniial:
1. contient / incontient ?
-contient bilan lezional
2. -incontient com? / stop cardiac pulsul central
-puls central prezent com susinerea funciilor vitale; bilan
lezional
-puls central absent stop cardiac resuscitare
3. evaluarea ABC
-evaluarea cii aeriene: A (airway control)
- contient / incontient
-inspecia:
- cianoz
- paloare
- sngerare
- vom
- corpi strini
-auscultaia:
- respiratia
- zgomote anormale
-leziuni de cautat:
- contuzii, striviri la nivelul capului i gtului
- leziuni penetrante ale capului, gtului
- evaluarea respiraiei: B (breathing)
- contient / incontient
- inspecie:
- cianoza
- paloare
- micrile toracice
- leziuni ale peretelui toracic
- leziuni penetrante toracice sau la baza gtului
-auscultaia:
- respiratia
- zgomote anormale
-leziuni de cutat:
- contuzie toracica
- leziuni penetrante ale gtului si toracelui
-evaluarea circulatiei: C (circulation)
- contient / incontient
-inspecie:
- paloare
- hemoragie extern
- arsuri
-palpare:
- pulsul central / periferic
-auscultaie:
- zgomotele cardiace
-de msurat:
-TA
- frecvena pulsului
-leziuni de cutat:

- zdrobire: membre, torace, abdomen

- leziuni penetrante ale membrelor, toracelui, abdomenului, gtului,
feei
- leziuni multiple
Situaii cu risc vital:
-obstructia caii aeriene
- prin:
- caderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui
- asipratia de sange, corpi straini
- fracturi ale oaselor fetei etc.
- se manifest clinic prin:
-dispnee si tahipnee
-cianoza
-raluri umede
-efort respirator cu solicitarea muschilor respiratori accesori
-de la caz la caz poate fi rezolvat prin:
- aspiraia sagelui, corpilor strini etc.
- hiperextensia gtului
- introduxcerea unei sonde oro-faringiene (Guedel)
- intubaie oro-traheal
- manevra Heimlich
- traheostomie, cricotirotomie
- pneumotoracele deschis
- o plag toracic penetrant duce la o comunicare ntre cavitatea pleural i
exterior (plag suflant)
- fiziopatologie:
-aerul ptrunde n cavitatea pleural n inspir
-iese din cavitatea pleural n expir
(TRAUMATOPNEE)
insuficien respiratorie acut
- se manifest clinic prin:
- plaga toracic suflant
- abolirea murmurului vezicular pe partea afectat
- timpanism pe partea afectat
- cianoz
- dispnee intens
-msuri terapeutice
- obturarea plgii
- punerea bolnavului n poziie semieznd
- oxigentoterapie pe masc
- transportul victimei la o unitate spitaliceasc
-pneumotoracele sufocant
- e cauzat de:
= supap unidirecional
- o plag penetrant cu traiect oblic
(permite intrarea aerului n cavitatea
- o ruptur bronic
pleural, dar nu permite ieirea lui)
- o plag a parenchimului pulmonar
- fiziopatologie:
- la fiecare ciclu inspir / expir o nou cantitate de aer se acumuleaz n
cavitatea pleural (pneumotorace)

- colabarea plmnului insuf. resp. acut

- manifestri clinice:
- timpanism i abolirea murmurului vezicular de partea afectat
-distensia hemitoracelui afectat
-dispnee intens
-tahipnee
-cianoz
-emfizem subcutanat
- msuri terapeutice:
- aezarea victimei n poziie semieznd
- puncie aspirativ n spaiul 2 intercostal (dac e posibil)
- oxigenoterapie pe masc
- transportul de urgen al victimei la un serviciu spitalicesc
- voletul costal mobil
- volet = fracturi costale multiple interesnd mai multe coaste adiacente i
realiznd traiecte de fractur paralele
- ntre traiectele de fractur se delimiteaz o poriune parietal
desolidarizat de restul peretelui toracic (alterarea rigiditii peretelui
toracic)
- fiziopatologie:
- voletul este atras spre torace n timpul inspirului i este mpins spre
exterior n timpul expirului (respiraie paradoxal)
- parenchimul pulmonar subiacent este comprimat n inspir i i se
expansioneaz n expir; ca urmare nu e ventilat
- aerul neoxigenat penduleaz ntre cei doi plmni
- manifestri clinice
- semnele insuf. resp. acute (dispnee, tahipnee, cianoz)
- respiraie paradoxal
- msuri terapeutice:
- aezarea victimei n poziie semieznd
- nfundarea voletului i meninerea lui nfundat cu un bandaj
compresiv
- oxigenoterapie pe masc; n formele grave poate fi necesar intubaia
oro-traheal i ventilaia mecanic
- transportul de urgen al victimei la un serviciu spitalicesc
- osteosinteza
- contuzia pulmonar
- consecinta unei contuzii toracice +/- leziuni ale peretelui
- manifestri clinice:
- dispnee, tahipnee
- durere la inspir
- reducerea amplitudinii resp. pe partea afectata
- cianoza
- tratament:
- oxigenoterapie
- sedare
- ventilatie controlata
- tratament antialgic
- hipoventilaia sau apneea
- consecinta unor traumatisme craniene sau vertebrale

- tratament:
- ventilatie pe masca
- intubatie oro-traheala si ventilatie mecanica
- tamponada cardiac
- se caracterizeaz prin apariia hemopericardului (acumularea de snge n
sacul pericardic) consecutiv unei plgi cardiace
- fiziopatologie:
- hemopericardul compresiv
- mpiedic ntoarcerea venoas prin venele cave
- mpiedic umplerea ventricular diastolic
insuficiena cardiac acut
- aspectul clinic:
- cianoz
- prbuirea T.A., puls filiform
- turgescena venelor jugulare
- mrirea ariei matitii cardiace
- zgomote cardiace estompate
- tratament: puncia pericardic
-hemoragia
= cea mai frecventa cauza REMEDIABILA de morbiditate si mortalitate la
politraumatizat
Succesul resuscitarii depinde de:
-recunoasterea hemoragiei
-aprecierea gradului hipovolemiei (gravitatii hemoragiei)
-controlul hemoragiei (hemostaza)
-inlocuirea volumului sanguin pierdut
- manifestrile clinice ale hemoragiei sunt:
-eliminarea de snge n cazul hemoragiei externe sau exteriorizate
-semnele de hipovolemie i anemie acut:
hipotensiunea, tahicardia
paloarea
senzaia de sete
dispnee, tahipnee
ameeal (n special la trecerea n ortostatism), vertij
oligurie
-aprecierea gravitii hemoragiei
-puls, TA, alte semne clinice
Gravitatea hemoragiei
HDS uoar
< 500 ml
HDS medie
500-1500 ml
HDS grav
1500-2000ml
HDS foarte grav
> 2500 ml

TA si pulsul
Normale
puls / TAs < 1
TAs > 100 mm Hg
Puls < 100 / min
puls / TAs < 1
TAs < 100 mm Hg
Puls = 100-120 / min
puls / TAs > 1
TAs < 70 mm Hg
Puls > 120 / min,
filiform,slab perceptibil
puls / TAs > 1,5

Simptome si semne clinice

Extremiti reci, palide

Lipotimie la trecerea n ortostatism
Paloare, transpiraii reci, tahipnee
Lipotimii
Oligurie
Paloare accentuat, transpiraii reci,
tahipnee
Lipotimii, agitaie psiho-motorie
Oligurie - anurie

-controlul hemoragiei:
-poziionarea bolnavului: n decubit dorsal cu mb. inf. uor ridicate
-puncia unei vene periferice
-instituirea unei perfuzii (aport volemic)

-transfuzie
-hemostaza
-pantalonul anti-soc
-autotransfuzie de 500-1000 ml snge autolog venos din mb.
inf.
-tamponamentul vaselor care sngereaz
-creterea rezistenei vasculare periferice
-fixarea fracturilor mb. inf.
-ocul
- hipovolemic
- cardiogen
- neurogen
- septic (tardiv dup traumatism)
-leziunile aparatului locomotor
= frecvente
-nu au risc vital prin ele insele, dar
- pot determina leziuni suplimentare
- produc durere = factor soscogen
trebuiesc recunoscute pentru a le imobiliza nc naintea transportului
-leziunile craniocerebrale
Fracturile calotei craniene se clasific n:
1.fracturi incomplete (o singur tblie osoas)
complete (ambele compacte osoase)
2.fracturi liniare (un singur traiect de fractur)
cominutive (mai multe traiecte de fractur care se
intersecteaz eschile osoase)
fracturile cominutive pot fi:
*simple
*cu deplasare (intruzive sau protruzive)
Fracturile cominutive protuzive pot pune in pericol
viata traumatizatului!
Fracturile bazei craniului sunt de cele mai multe ori iradiate de la calot
clinic: -asimptomatice
-scurgeri de LCR leziune a durei = risc infectios (risc vital!)
-hematoame
-semne neurologice de lezare a nervilor cranieni
Comoia cerebral
- leziune funcional caracterizat prin pierderea de scurt durat a
strii de cunotin urmat de amnezie lacunar
= consecina tulburrilor funcionale (depolarizri neuronale) de la
nivelul sistemului reticulat activator ascendent
amnezia lacunar = pierderea pentru o scurt perioad de timp a
memoriei; pacientul nu-i amintete evenimentele petrecute dup
aciunea factorului traumatic (amnezie anterograd) sau nainte de
aceasta (amnezie retrograd)
Nu are risc vital; dar poate fi urmat de o leziune secundar (hematom)
care amenin viaa traumatizatului.
Contuzia cerebral

=leziune organic avnd ca substrat microhemoragiile produse n

substana cerebral
-clinic: tulburri ale strii de contien (diferite grade)
tulburri vegetative
semne neurologice (dependente de zona cerebral afectat)
Nu are risc vital; dar poate fi urmat de o leziune secundar (hematom)
care amenin viaa traumatizatului.
Dilacerarea cerebral
= distrugerea structurii substanei cerebrale (zdrobire)
-poate fi:
*direct (sub aciunea agentului vulnerant)
(ex. plgile craniocerebrale)
*indirect (contralovitura planului osos)
(ex. decelerare brusc)
-gravitatea i tabloul clinic determinate de localizarea i ntinderea
leziunii; o mare parte dintre aceste leziuni sunt incompatibile cu viaa
Leziunile encefalice secundare
-apar uneori n evoluia traumatizatului cranian
-se caracterizeaz prin evoluia n 2 timpi:
*traumatism leziunea primar
*intervalul liber (IL) = asimptomatic
*constituirea leziunii secundare
-leziunile secundare hipertensiune intracranian angajarea
cerebral compresiunea trunchiului cerebral deces
-semnele clinice care sugereaz o leziune secundar
-deteriorarea strii de contien (pn la com)
-deficit motor, afazie, bradicardie
-midriaz unilateral
-staz papilar (la examenul FO)
-hematoamele intracraniene = leziuni secundare; revrsate sanguine
intracraniene
dup evoluie se clasific n:
*hematoame supraacute (se constituie n cteva minute)
*hematoame acute (IL de cteva ore pn la 48 de ore)
*hematoame subacute (IL de pn la 2 sptmni)
*hematoame cronice (IL de pn la 12 sptmni)
dup localizare pot fi:
*hematom extradural (epidural) ntre duramater i
endocraniu
*hematom subdural ntre duramater i arahnoid
*hematom intracerebral n masa cerebral
Clasificarea leziunilor. Evaluarea gradului de urgen
Clasificarea A.I.S. (Abbreviated Injury Scale):
- clasa I: leziuni minore
- plgi superficiale, fr leziuni osoase i vasculo-nervoase
- traumatisme craniene fr pierdere iniial de contient
- clasa II: leziuni moderate
- fracturi nchise ale oaselor extremitilor
- plgi profunde ale esuturilor prilor moi
- contuzii diverse

- entorse grave
- traumatisme craniene cu pierderea iniial a contientei
- arsuri sub 5% din suprafaa corporeala
- clasa III: leziuni severe, fr risc vital:
- fracturi deschise
- traumatisme toracice fr volet
- arsuri cuprinse ntre 530% suprafa corporeala
- clasa IV: leziuni severe, punnd n joc prognosticul vital:
- contuzii abdominale cu ruptur de viscere
- polifracturi
- traumatisme toracice cu volet
- epanament pleural lichidian sau gazos
- delabrri de membre
- arsuri peste 30% din suprafaa corporeala
-clasa V: leziuni critice, supravieuire incert
- hematom intracranian
- leziuni intratoracice
- politraumatisme cu asociere: craniu-torace, craniu-abdomen, toraceabdomen-membre
- arsuri grave, pete 70% din suprafaa corporeala sau grave prin localizare
(arsur de ci respiratorii)
- clasa VI: leziuni maximale, conducnd frecvent la deces:
- hematoame intracraniene supraacute
- politraumatizai grav (craniu-torace-abdomen)
- deces imediat, naintea sosirii ajutorului
Msuri terapeutice generale:
-evaluarea rapida ABC
-acces venos
-periferic 1-2 catetere
+/- central
-recoltarea unei probe de sange pt:
-ex. de laborator
-determinarea grupului sanguin
-proba compatibilitatii directe (pt. transfuzie)
-instituirea tratamentului volemic
+/- transfuzie
-oxigenoterapie
+/-AB (intubatie, ventilatie mecanica etc.)
-sondaj vezical
Eficacitatea reanimrii iniiale se reflect n:
-mbuntirea strii generale
-nclzirea tegumentelor
-debitului urinar la 30-60 ml/or
Exemple de ntrebri pentru examen:
1. Enumerai care sunt scopurile primului ajutor acordat unui politraumatizat la locul
accidentului

2. Descriei evaluarea clinic a respiraiei la un politraumatizat (B = breathing)

3. Descriei tabloul clinic al pneumotoracelui sufocant
4. Un pacient politraumatizat care are o ruptur splenic cu hemoragie
intraperitoneal are urmtoarele date clinice: TA=90 mm Hg; puls = 120/min;
paloare; tahipnee, lioptimii la trecerea n ortostatism. Cantitatea de snge pierdut este:
A. sub 500 ml
B. sub 1500 ml
C. peste 1500 ml
D. peste 2500 ml
E. peste 3000 ml
Rspuns: C
Bibliografie recomandat:
1.Caloghera C. (sub redacia) Chirurgie de urgen, capitolul Politraumatismele, ed.
a 2-a (Ed. Antib 1993) sau a 3-a
2. Mnstireanu, Steiner N Curs practic de urgene medico-chirurgicale, vol 1, Ed.
Didactic i Pedagogic, 1996