Sunteți pe pagina 1din 11

CURS 1

Domeniul specialitii Anestezie Terapie Intensiv (ATI).


Bolnavul critic. Identificarea unei urgene majore i managementul medical
imediat. Suportul vital avansat. Sindromul postresuscitare
Anestezia i terapia intensiv este specialitatea medical care asigur, prin mijloace
farmacologice i tehnice specifice, pe de o parte condiiile necesare pentru desfurarea
actului chirurgical, a ngrijirii perioperatorii i a altor proceduri diagnostice/terapeutice iar, pe
de alt parte, suportul indispensabil pacientului critic pentru evaluarea i tratamentul
disfunciilor/leziunilor de organ.
suportul tiinific: fiziologia, fiziopatologia i farmacologia clinic
medicina intern

BOLNAVUL CRITIC
Starea clinic critic reprezint condiia medical n care moartea este probabil
sau iminent. Scopul terapiei intensive este de a identifica i corecta dezechilibrele
funcionale critice pentru a restaura homeostazia i a frna/ bloca evoluia fatal.
Starea critic este definit prin instalarea disfunciei/ insuficienei organice/
multiorganice (MODS/ MSOF). Mortalitatea este direct proporional cu numrul organelor
insuficiente, durata disfunciei i severitatea acesteia.
Stabilizarea pacientului critic presupune simultaneitatea diagnosticului i a msurilor
terapeutice, adaptate statusului funcional actual.
Evaluarea iniial a pacientului critic date anamnestice i evaluarea funciilor
vitale, identificarea rapid a condiiilor imediat amenintoare de via, cu luarea msurilor
terapeutice concomitent cu identificarea acestora:
obstrucia cii respiratorii
tahipneea sever ( FR > 25/ minut) sau bradipneea sever ( FR < 8/ minut)
SpO2 (pulsoximetrie) < 90%/ FIO2 = 0,21
tahicardia sever (FC > 120/ minut) sau bradicardia sever (FC < 40/ minut)
TAS < 90 mmHg
1

refill capilar > 3 secunde


debit urinar < 0,5 ml/ kgc/ h pentru mai mult de 4 ore
GCS < 15 puncte, status epileptic
Abordarea standard secvenial, conform Advanced Life Support/ Advanced Trauma
Life Support: ABCDE
A Airway
B Breathing
C Circulation
D Disability
E Exposure
Monitorizarea imediat a pacientului critic: pulsoximetrie, ECG continuu, tensiune
arterial msurat automat, temperatura corporal. n TI, adaptat evoluiei pacientului, se
continu cu monitorizare avansat respiratorie, hemodinamic invaziv, debit urinar, presiune
intraabdominal, presiune intracranian, etc.
Resuscitarea (stabilizarea) inta: restabilirea aportului tisular adecvat de oxigen la
nivelul organelor vitale:
etapa pulmonar,
etapa hemodinamic,
etapa de distribuie tisular, prin:
o administrare de O2, ventilaie mecanic
o resuscitare volemic, transfuzie, hemostaz chirurgical
o suport farmacologic ino-constrictoare/ ino-dilatatoare
o corecia dezechilibrelor metabolice
o repermeabilizare vascular, etc.
Aceste msuri de resuscitare trebuie iniiate imediat ce disfunciile au fost identificate:
etapa prespital, secie cu paturi, departament de urgen i continuate n TI sau n sala de
operaii, cu monitorizarea progresiunii resuscitrii.
Exemplu: Principiul Early Goal Directed Therapy n ocul septic - inte de atins n
primele 6 ore de la prezentare:
2

TAM > 65 mmHg


PVC 8 12 mmHg
Debit urinar > 0,5 ml/ kgc/ h
ScvO2 > 70%
Complicaii:
prognosticul pacientului cu hipertensiune intracranian este agravat prin
temporizarea hipotensiunii arteriale, hipoxemiei, hipercarbiei, administrarea de
soluii hipoosmolare!
resuscitarea volemic excesiv cu soluii cristaloide conduce la apariia
suprancrcrii volemice (edem cardiac, edeme tisulare), hemoragie (diluia
factorilor de coagulare, dislocarea trombilor hemostatici formai), dezechilibre
electrolitice i acido-bazice
complicaii datorate monitorizrii invazive aprecierea corect a raportului
risc/ beneficiu
Reevaluarea periodic a evoluiei resuscitrii i reajustarea dinamic a tratamentului
(exemple: rata de infuzie a vasoactivelor, fluidelor, electroliilor, corectarea temperaturii
corporale etc), reevaluarea secundar a leziunilor prin expunerea complet, continuarea
investigaiilor imagistice, reevaluarea necesitii de meninere a monitorizrii invazive, etc.
Conceptul de critical care without walls
organizarea de echipe de intervenie rapid la nivelul spitalului, compuse din
specialiti (medici, asisteni medicali) care sunt pregtii s recunoasc rapid
deteriorarea funcional a bolnavilor internai n diverse secii
formularea rapid a diagnosticului, monitorizarea funciilor vitale, iniierea
tratamentului vital de urgen i transferul n terapie intensiv
utilizarea unor scoruri (pe baza unor parametrii clinico-funcionali uor
cuantificabili), care s permit recunoaterea rapid a deteriorrii funciilor
vitale: ex. Modified Early Warning Score

Modified Early Warning Score

Scoruri n TI
evoluia pacienilor supravieuirea
luarea deciziilor clinice
evalueaz performana TI
alocarea resurselor
screening-ul deteriorrii pacienilor
cercetare
tipuri de scoruri:
o generice: APACHE, SOFA, SAPS, MPM
o organ specifice: GCS, Ranson, Child Pugh
o anatomice: ISS, TRISS

ALGORITM BRADICARDIE (adult)

ALGORITM TAHICARDIE (adult)

LANUL SUPRAVIEUIRII

SUPORTUL VITAL N SPITAL (adult)

SUPORTUL VITAL AVANSAT (adult)

FARMACOLOGIA SUPORTULUI VITAL AVANSAT

VASOCONSTRICTOARE
ADRENALINA (EPINEFRINA)
o 1 mg IV la 3 5 minute
o crete perfuzia coronarian
o stimularea cardiac este contraproductiv
VASOPRESINA
o 40 U IV doz unic
o substitue prima sau a doua doz de adrenalin

ANTIARITMICE
AMIODARONA
o 300 mg IV, apoi 150 mg IV (dac este necesar)
o de elecie n FV/ TV refractare la defibrilare i vasopresoare
XILINA (LIDOCAINA)
o 1 mg/ kg, apoi 0,5 0,75 mg/ kg repetat la 5 10 minute pn la doza
maxim 3 mg/ kg
o meninere infuzie continu IV 1 4 mg/ minut
o alternativ la amiodaron, mai puin eficient
SULFATUL DE MAGNEZIU
o 1 2 g IV injectat n cel puin 5 minute
o torsada vrfurilor

ATROPINA
o bradicardii severe
o intoxicaie cu substane colinergice (organofosforice)

ANTIDOTURI
FLUMAZENIL
o intoxicaie cu benzodiazepine
NALOXON
o intoxicaie cu opioide
ANTICORPI DIGOXIN SPECIFICI
o intoxicaie cu digoxin
CALCIU
o hipocalcemie
o hiperpotasemie
o hipermagneziemie
9

o intoxicaie cu blocante ale canalelor de calciu


GLUCAGON
o intoxicaie cu beta-blocante i blocante de calciu

ALTELE
POTASIU
o hipopotasemie
BICARBONAT DE SODIU
o hiperpotasemie
o intoxicaie cu antidepresive triciclice

DEFIBRILATORUL

10

SINDROMUL POST RESUSCITARE


mecanismul fiziopatologic ischemie/ reperfuzie leziuni tisulare de reperfuzie
global (citokine, stres oxidativ) sindrom inflamator sistemic (SIRS)
disfuncia cerebral com, mioclonii, convulsii
disfuncia cardiac fenomenul de stunning miocardic
conduita de terapie intensiv:
o susinerea avansat a funciilor vitale: ventilaia mecanic, susinerea
hemodinamic
o hipotermia controlat: 32 - 34C
o controlul glicemic: 144 180 mg/ dl
o tratamentul convulsiilor

11