NEUROLOGIE

CURS 2

Miastenia gravis
Definitie - Miastenia gravis este o maladie autoimuna care se manifesta prin slabiciune
musculara si fatigabilitate pronuntata.
Generalitati
Miastenia gravis este o maladie relativ rara si poate debuta la orice vrsta. Femeile sunt
afectate putin mai frecvent dect barbatii cu un raport de 6:4. Incidenta mai mare a miasteniei la
femei se observa n jurul vrstei de 30 de ani, n timp ce incidenta maxima la barbati este atinsa
la vrsta de 50-60 de ani.
Patogenia
Pentru a ntelege patogenia miasteniei gravis este necesar de a cunoaste mecanismul de
generare a contractiei musculare.
Fibra musculara striata si primeste inervatia prin intermediul jonctiunii neuromusculare.
Aceasta jonctiune este alcatuita din membrana presinaptica care este butonul terminal al axonului
neuronului motor periferic, membrana postsinaptica care este membrana fibrei musculara si fanta
sinaptica. Pe membrana presinaptica se situeaza veziculele cu acetilcolina, iar pe membrana
postsinaptica receptorii acetilcolinei (ACh). La propagarea unui impuls spre membrana
presinaptica are loc eliberarea veziculelor n fanta presinaptica si acetilcolina difuzeaza spre
receptorii ACh provocnd deschiderea canalelor ionice si generarea potentialului de actiune
muscular. Dupa realizarea actiunii sale, acetilcolina este hidrolizata de catre acetilcolinesteraza.
n miastenie, sistemul imun devine ostil fata de receptorii ACh si ncepe sa sintetizeze
anticorpi anti-AChR. Ca rezultat are loc reducerea numarului de receptori ACh si respectiv
actiunea acetilcolinei este prejudiciata..
Natura autoimuna a miasteniei este confirmata si prin observatiile unei asocieri frecvente
dintre miastenie si alte maladii autoimune (tiroidita autoimuna, lupusul eritematos de sistem,
artrita reumatoida, vitiligo s.a.)
Etiologia
Cauza miasteniei gravis este necunoscuta.. Sunt cunoscute o serie de medicamente care pot
precipita si agrava miastenia gravis si care trebuie evitate la acesti pacienti:
Antibioticele (aminoglicozidele, ciprofloxacina, eritromicina, ampicilina)

Beta-adrenoblocantele (propanolol, ocprenolol)

Litiul

Procainamida

Verapamil

Quinidina

Clorochina

Prednisolonul

Timolol (beta-blocant utilizat pentru tratamentul glaucomului)

Anticolinergicele (trihexifenidil)

Tabloul clinic
Principala manifestare a miasteniei gravis este slabiciunea muscular, slabiciunea poate
afecta toate grupurile musculare si n acest caz vom vorbi despre miastenia gravis generalizata.
n cazul formei oculare a miasteniei, slabiciunea este limitata doar la musculatura oculara
extrinseca.
Slabiciunea n membre are un caracter idiopatic, fiind mai pronuntata n segmentele
proximale.
Variabilitatea slabiciunii este trasatura a miasteniei,astfel, slabiciunea musculara n miastenie
este mai pronuntata seara si poate lipsi n orele diminetii.
Slabiciunea musculaturii faciale este prezenta practic n toate cazurile si determina o expresie
faciala de masca. Implicarea muschilor extraoculari va determina ptoza si diplopie. Frecvent
pacientul si ncreteste fruntea pentru a compensa ptoza palpebrala. Slabiciunea musculaturii
palatului moale va determina un aspect nazonat al vocii ct si un risc de regurgitatii si aspiratii
pulmonare. Procesul de masticatie deasemenea poate fi ngreunat, uneori pacientii fiind nevoiti
sa-si sprijine mandibula cu mana.
Ca regula progresia maladiei are loc la interval de saptamni sau luni. De o importanta majora
n miastenie este afectarea musculaturii respiratorii care poate fi letala n caz de exacerbari.
Remisiile spontane ca regula sunt rare. Cele mai multe remisii sub actiunea tratamentului
survin n primii 3 ani ai maladiei.
Diagnostic
Pentru diagnosticul miasteniei gravis se utilizeaza o serie de analize imunologice, metode
imagistice ct si examenul electrofiziologic.

Analizele imunologice
Depistarea anticorpilor n serul pacientilor cu miastenie gravis este o metoda de diagnostic
valoroasa, dat fiind prezenta acestor anticopri la 80-90% din pacienti.
3
3
Anticorpii contra receptorului de acetilcolina (anti-AChR
Anticorpii contra fibrei striate
Anticorpii contra tirozin kinazei musculare
Investigatiile imagistice
Tomografia computerizata a mediastinului este mandatorie pentru identificarea timomului, n
special la batrni, la care radiografia simpla poate fi negativa. RMN cerebrala si orbitala nu este
recomandata spre a fi efectuata de rutina, ea fiind necesara doar n cazurile neclare pentru
excluderea unor formatiuni de volum orbitare sau tronculare sau a sclerozei multiple.
Timom- tumora benigna sau maligna ,dezvoltata pe seama timocitelor (celulele
timusului). Un timom este o tumora rara care nu se traduce de cele mai multe ori
prin nici un simptom. El este descoperit intamplator in cursul unei radiografii a
toracelui. Chirurgia permite indepartarea tumorii sau recoltarea unei probe care sa
confirme natura sa maligna sau benigna.

Examenul electrofiziologic
Electromiografia poate detecta defectul de transmitere la nivelul jonctiunii musculare: prin
stimularea nervoasa repetitiva si prin electromiografia de fibra unica. Electromiografia de fibra
unica se considera a fi mai sensibila n diagnosticul miasteniei gravis dect stimularea nervoasa
repetitiva.
Testul cu edrofoniu (Tensilon)
Edrofoniul (Tensilon) este un inhibitor al acetilcolinesterazei cu actiune scurta care
amelioreaza forta musculara la pacientii cu miastenie gravis. Acesta este motivul pentru care se
utilizeaza ca metoda de diagnostic n miastenie. Pentru realizarea testului este necesar de a
aprecia forta musculara (ptoza sau strngerea minii) nainte si dupa administrarea edrofoniului.
Tratamentul
Inhibitorii acetilcolinesterazei si terapia imunomodulatoare reprezinta pilonii tratamentului
miasteniei gravis. n formele moderate inhibitorii AChE pot reprezenta terapia de baza, n timp
ce n formele mai severe poate fi necesara asocierea preparatelor imunosupresoare.

Prednisolonul, , imunoglobulina intravenoasa, ciclosporina, ciclofosfamida, sunt cateve dintre

preparatele care pot fi utilizate atunci cnd este necesara terapia imunomodulatoare.
O alternativa la tratamentul medicamentos este plasmafereza, care actioneaza prin eliminarea
anticorpilor si complexelor imune din serul bolnavilor. Plasmafereza se utilizeaza n special n
perioada pre- si postoperatorie la pacientii cu miastenie gravis sau n tratamentul exacerbarilor.
4
Daca miastenia nu raspunde la alte tratamente, plasmafereza poate fi utilizata saptamnal ca
tratament de baza.
Tratamentul chirurgical al miasteniei se utilizeaza la pacientii cu timom sau hiperplazie a
timusului. Timectomia trebuie realizata la toti pacientii cu timom si la cei fara timom nsa cu
vrste ntre 10-55 ani si cu miastenie generalizata. Remisiile induse de timectomie sunt mai
frecvente la pacientii tineri tratati chirurgical. Rata de remisie creste odata cu timpul atingnd 4060% la 7-10 ani dupa interventie..