C O N FI D E N T IAL

Anexa nr. 1 la Decizia nr. 296/ 18.07.2013

Se aprob,

Preedinte Director General

Jr. Radu-Eugen Firstru

DOMNULE PREEDINTE DIRECTOR GENERAL

Subsemnatul(a)
cu
domiciliul
n
.,
str...........................,
nr..........,
bl..........,
ap........,,
jud...................CNP.., tel, posesor (oare) al BI/CI seria.
nr. v rog s binevoii a-mi aproba procurarea (denumirea dispozitivului medical, conform
recomandrii medicului de specialitate).
..

Anexez la prezenta cerere urmtoarele documente:

Pentru aduli (se va bifa unde este cazul):
Recomandarea medical n original;
Copie BI / CI;
certificat de incadrare intr-un grad de handicap, daca este cazul
actul doveditor al calitii de asigurat ( adeverin de asigurat/coasigurat, talon de pensie,........................)
Pentru salariati:
adeverin de salariat dupa modelul prevazut in Ordinul CNAS nr. 903/2007, vizat de CAS Neam
Pentru copii (se va bifa unde este cazul):
Recomandarea medical n original;
Copie dup certificatul de natere sau copie BI / CI;
Copie BI / CI al printelui (aparintorului), pentru copii ntre 0 i 18 ani;
Adeverin de elev, student sau ucenic pentru tineri ntre 18 i 26 de ani.
Pentru protez auditiv: audiogramele n original, contrasemnate de medicul ORL;
Pentru cristalin: biometria n original.
Procur special de reprezentare, dac este cazul.
M angajez s suport diferena dintre preul de livrare al dispozitivului medical i nivelul preului de
referin valabil la momentul emiterii deciziei de aprobare a dispozitivului medical.
Declar c afeciunea de care sufr nu este datorat unui accident de munc, sportiv sau unei boli
profesionale.

Data..

Semntura.

1. Se certific faptul c prezenta documentaie se ncadreaz i este ntocmit n conformitate cu HG nr.

117/2013 i cu Ordinul Ministrului Sntii i al Preedintelui CNAS nr. 423/191/2013

Cons. Buculei Zica

Semntura

Data.

2. Se certific conformitatea dispozitivului medical prescris cu deficiena organic, funcional sau

fizic i ncadrarea n criteriile de prioritate

Cons. Dr. Gancerenco Nicolai

Semntura.

Data.

3. Se certific realitatea, regularitatea i legalitatea ncadrrii n bugetul alocat cu aceast destinaie i se

recomand emiterea deciziei de aprobare pentru dispozitive medicale.

Director executiv DRC

Ec. Gabriela Zamfir
Data

Semntura