FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT N VEDEREA

TRATAMENTELOR CHIRURGICALE IN
CABINETUL DE MEDICINA DENTARA
Subsemnatul (a)
domiciliat () n ..........
legitimat () cu B.I./C.I. seria , nr. ............, tel.:
consimt s mi se efectueze intervenia chirurgical urmtoare:.....................................................
.............................................................................................................................................................
Toate procedurile de chirurgie dento-alveolar presupun o serie de complicaii, unele inevitabile:
- reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intra- i postoperator
- hemoragie intra- i postoperatorie
- hematoame, echimoze, edeme postoperatorii
- dureri n teritoriul oro-maxilo-facial
- dehiscena
- lezarea dinilor nvecinai
- hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar
- infecii ale spaiilor fasicale cervico-faciale
- osteita/osteomileita oaselor maxilare
- sinuzite maxilare
- comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal
- fracturi ale oaselor maxilare
- accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale
- escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirugical sau
cu substane medicamentoase
Natura, scopul, beneficiile i riscurile neefecturii acestei intervenii chirurgicale i a celorlalte
opiuni terapeutice mi-au fost explicate pe nelesul meu de ctre
Dr, pe care l desemnez pentru a efectua
intervenia chirurgical de mai sus.
Mi s-au prezentat riscurile asociate, accidentele i complicaiile posibile, precum i riscurile
imprevizibile (inclusiv riscul de deces), consecinele pe care le presupune intervenia chirurgical, ct i
riscurile pe care le impun investigaiile necesare interveniei chirurgicale pe care urmeaz s o efectuez
(e). De asemenea inteleg necesitatea consultului interdisciplinar insotit de avizul de specialitate pentru
efectuarea interventiei chirurgicale dento-alveolare.
Declar c sunt contient () de aceste riscuri, accidente i complicaii i le accept fr a solicita
ulterior daune materiale sau morale medicului curant sau cabinetului de medicina dentara.
Ca urmare, neleg necesitatea acestei intervenii chirurgicale pe care doresc s o efectuez i
declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final.
n scopul realizrii interveniei chirurgicale consimt la administrarea anesteziei loco-regionale,
fiind informat(a), pe nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor anestezice n corelaie cu
starea general, starea de graviditate, alergii, etc., fiind contient () de riscurile pe care le presupune.
Postoperator, m angajez s respect cu strictee toate recomandrile indicate de medicul curant,
s nu conduc autovehicule dac am fost atenionat asupra administrrii unor substane medicamentoase
care pot afecta ntr-o oarecare msur nivelul contienei i s comunic medicului curant orice modificare
ce ar putea sugera o evoluie postoperatorie nefavorabil.
n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul
pentru intervenia chirurgical prezentat.
n conformitate cu Legea 46/21.01.2003 (Drepturile pacientului) articolul 19 i 20, mi exprim
acordul de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical i de cercetare tiinific, precum i la
fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator, toate acestea putnd fi folosite n scop didactic,
medical i tiinific.
Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez:
.......................................................................................
(semntura pacientului/reprezentantului legal)

......................................................
(data)