UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE "GR. T.

POPA" IAI
FACULTATEA DE MEDICIN

LUCRARE DE DIPLOM

CONDUITA TERAPEUTIC A CHISTURILOR

MEDIOCERVICALE

ndrumtor tiinific :
Confereniar dr. MIHAIL DAN COBZEANU

Absolvent:
Grecu Vasile Bogdan
Iai
2013

Cuprins
PARTEA GENERAL___________________________________________4
Capitolul I MALFORMATII CONGENITALE ALE GATULUI
Capitolul II EMBRIOLOGIA SI ANATOMIA REGIUNII CERVICALE______ 4
1.1.Noiuni de embriologiecervical___________________________________ 4
1.2.Regiunea sub-hioidian___________________________________________ 6
1.3.Regiunea supra-hioidian_________________________________________15
1.4.Regiunea supra-hioidian median__________________________________15
1.5.Regiunea supra-hioidian lateral sau sub-maxilar sau sub-mandibular___16
1.6.Regiunea sterno-cleido-mastoidian sau carotidian____________________16
1.7 Histologie______________________________________________________17
Capitolul II ANATOMIA PATOLOGIC A FORMAIUNILOR
DEPENDENTE
DE
CANALUL
TIREOGLOS
______________________________________________________________
18
Capitolul III PATOGENIA CHISTURILOR I FISTULELOR DE CANAL
TIREOGLOS______________________________________________________22
Capitolul IV CLASIFICAREA VESTIGIILOR CERVICALE EMBRIONARE_26
IV.l. Repere anatomice______________________________________________26
IV.2. Repere vasculare_______________________________________________27
Capitolul V
FORME CLINICE ALE VESTIGIILOR CERVICALE
EMBRIONARE
_______________________________________________________________
28
V.l. Chisturi i fistule medio-cervicale__________________________________28
V.2. Derivatele tractului tireoglos______________________________________28
V.3. Chistul i fistula de canal tireoglos_________________________________29
V.4. Bursa Boyer___________________________________________________32
V.5. Disrafiile liniei mediane__________________________________________33
V.6. Malformaii laterale_____________________________________________37
Capitolul VI SIMPTOMATOLOGIA CLINIC I EVOLUIA____________38
Capitolul VII TRATAMENTUL FORMAIUNILOR CHISTICE MEDIO
CERVICALE_____________________________________________________42
Capitolul VIII DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL_____________46

PARTEA PERSONALA______________________________________51
A.Prezentare statistic_______________________________________________51
B. Prezentare de cazuri clinice_________________________________________57
Concluzii____________________________________________________________________65
Bibliografie__________________________________________________________________66
3

CAPITOLUL I
MALFORMAII CONGENITALE ALE GTULUI
Anomaliile congenitale ale gtului apar ca o consecin a tulburrilor n complexa
dezvoltare embriologic.

I.1 CHISTURLILE DE CANAL TIREOGLOS

Chisturile de canal tireoglos reprezint aproximativ 70% din tumorile congenitale ale
gtului cu un maxim de prezentare n prima decad de via,dar pot aprea i la vrst
adult.Apar datorit persistenei epiteliului la nivelul ductului tireoglos dup coborrea tiroidei
de foramen caecum ctre regiunea cervical.Se pot prezenta sub form de chisturi, sinusuri,
fistule. Avnd n vedere frecvena acestei patologii o vom aborda ca tem central n aceast
lucrare.

I.2 TIROIDA ECTOPIC

Se poate situa att pe linie median ct i paramedian (mult mai rar). esutul poate fi
nefuncional, prevalena este mult mai mare la femei(7/1) iar sediul de elecie este la nivelul
limbii. Atunci cnd este simptomatic poate cauza disfagie, disfonie, stridor, dispnee sau
hemoragie.

I.3 LIMFANGIOMUL CHISTIC

Limfangioamele se formeaz prin dilatarea vaselor limfatice. Pot suferi o cretere brusc
dup o infecie sau o traum. Sunt malformaii ce pot aprea oriunde la nivelul corpului cu
frecven crescut n aria cervico-facial. Majoritatea (n proporie de aproximativ 90%) sunt
detectabile nainte de vrsta de 2 ani. De multe ori sunt recunoscute n asociere cu
simptomatologia respiratorie sau cu tulburri de alimentaie la copil. Cura lor este chirurgical.

I.4 ANOMALII TIMICE

Anomaliile timice iau natere din epiteliul celei de-a treia pungi faringiene. Se pot mpri
n timus cervical aberant sau chisturi timice. Chisturile de sechestru pot aprea oriunde de-a
lungul ductului timo-faringian de la nivelul mandibulei pn la sediul final. Tipic sunt mase
asimptomatice la natere descoperite mai trziu, 2/3 manifestndu-se n a doua decad de via .
Aproximativ 10% din pacieni prezint simptome prin efect compresiv de mas. De asemenea
pot fi manifeste n asociere cu tireotoxicoza, anemia aplastic, sdr.Down, neurofibromatoza.

I.5 TERATOAMELE CERVICALE

Sunt tumori rare ale capului i gtului ce pot de asemenea determina simptome ca detresa
respiratorie i disfagia prin proximitatea cu esofagul i traheea. Din punct de vedere histologic
pot conine o combinaie diferit de esuturi provenind din cele 3 paturi germinative. Cel mai
adesea sunt clasificate n funcie de rapoartele cu glanda tiroid. Managementul lro impune cura
rapid chirurgical, n lumina posibilitii de transformare malign. n cazurile non neoplazice
prognosticul este excelent n proporie de 100%.
Chisturile dermoide sunt considerate cele mai frecvente teratoame i sunt caracterizate de
predominenta coninutului ectodermal. Sediul predilect este la nivelul plan eului bucal, dar
se pot regsi pe linie medio sau laterocervical. Se considera ca paracervical, datorit
resturilor epiteliale sechestrate n cursul dezvoltrii embriologice.

1.6 ANOMALII ALE APARATULUI BRANHIAL

Anomaliile aparatului branhial pot de asemenea fi reprezentate sub form de sinusuri,
chisturi sau fistule. Cele mai frecvente sunt cele aprute n evoluia arcului II branhial, mai ales
n decada a doua de via. Situarea chisturilor lor este laterocervical.

CAPITOLUL II
EMBRIOLOGIA I ANATOMIA REGIUNII CERVICALE

II.1 Embriologia-primul pas n diagnostic

O bun cunoatere a embriologiei este absolut necesar att pentru elaborarea unui
diagnostic corect dar i pentru stabilirea conduitei terapeutice. Leziunile la nivel cervical se pot
prezenta sub forma unor chisturi, fistule, sinusuri sau a unor mase tumorale suprainfectate.
Majoritatea leziunilor chistice au origine embriologic. Unele pot fi asimptomatice pn la vrst
adult. Cele mai frecvente sunt chisturile de canal tireoglos. Corpul tiroid prezint o origine
dubl, cu o schi median de importan esenial. Limba i corpul tiroid se vor dezvolta
plecnd de la un spaiu median lsat liber de ctre aparatul branhial pe peretele ventral al
intestinului faringian (cmpul mezobrahial al lui His) sub forma unei proliferri epiteliale de
celule nedifereniate n centrul planeului intestinului faringian. Zonele de la nivelul ductului ce
nu involueaz complet pot da nastere unui chist de canal tireoglos. Defectul de involuie a
tractului poate exista n diferite grade, de la canalul complet pn la o simpl insul epitelial.
Aceste vestigii se pot transforma chistic, chisturile putnd fi izolate sau asociate cu un tractus.
Secreia epiteliului remanent se poate declana oricnd n cursul vieii. Dezvoltarea hioidului i
coborrea tiroidei au loc simultan. Ductul tireoglos poate fi dorsal, ventral sau cel mai adesea

centrat pe osul hioid. Este important cunoaterea contactului intim ntre tractus i hioid, ceea ce
explic necesitatea absolut de rezecie a corpului acestui os.

II.2. Aspectul clinic i paraclinic

80% din chisturile de canal tireoglos se gsesc adiacente osului hioid. Prezint contur
regulat i se mobilizeaz sincron cu micrile de deglutiie sau cu micrile limbii dat fiind faptul
c sunt ataate la osul hioid. Diferenierea de chisturile dermoide este dificil, deoarece i acestea
pot fi ataate la hioid. n continuare diagnosticul diferenial poate fi fcut cu esutul tiroidian
ectopic, neoplasmul tiroidian, limfadenopatiile submentale, lipoamele. Datorit comunicrii cu
baza limbii via foramen caecum, deseori chisturile de canal tireoglos se pot infecta, facnd i mai
dificil diagnosticul. Ultrasonografia este o unealt de screening preoperator important pentru a
afirma normalitatea glandei tiroide nainte de excizia unui chist de canal tireoglos.
Chistul, localizat prelaringian (juxtahioidian sau intrahioidian) sau bazilingual se traduce
ecografic printr-o formaiune chistic, hipo sau anecogen, median sau paramedian (cel mai
frecvent la stnga), bine delimitat. Suprainfecia sau retenia i modific aspectul cu pierderea
limitelor nete, creterea ecogenitii coninutului i adenopatie satelit.
Parenchimul tiroidian ectopic se prezint ca o mas cervical median sau bazilingual
cu ecostructura tisular, asociat cu absena parenchimului tiroidian cu sediu normal.

II.3 Noiuni de anatomie a regiunii cervicale

Regiunea cervical este delimitat astfel: antero-superior depresiunea circular care
corespunde profund osului hioid; antero-inferior furculia sternal i claviculele; postero-superior
protuberana occipital extern i linia curb occipital superioar; postero-inferior o linie dus
la extremitatea extern a claviculei la apofiza spinoas a celei de-a 7-a vertebre cervicale.
Forma gtului variaz n funcie de vrst, sex i starea trofic a individului. Lungimea
gtului este aproape aceeai la toi indivizii (aparenta scurtare ine de starea trofic). Regiunile
gtului sunt:

anterioar median

sub-hioidian

dou laterale, regiunile sterno-cleido-mastoidiene i regiunea subclavicular ;

posterioar, regiunea cefei.

II.3.a. Regiunea sub-hioidian
Situare i limite : regiunea sub-hioidian ocup partea anterioar i median a gtului.

Este delimitat superior de osul hioid, inferior de furculia sternal, lateral de marginea anterioar
a muchilor sterno-cleido-mastoidieni. n profunzime, regiunea se ntinde pn la coloana
vertebral acoperit de muchii prevertebrali i aponevroza cervical profund.
Form : regiunea are forma unui triunghi cu vrful n jos. La extremitatea superioar a
regiunii se palpeaz osul hioid i dedesubtul acestuia, o depresiune transversal tiro-hioidian, n
spaiul cuprins ntre osul hioid i marginea superioar a cartilajului tiroid. Dedesubt i pe linia
median, se vede "mrul lui Adam". Mai jos, degetul simte depresiunea inter-crico-tiroidian i
cartilajul cricoid. Partea inferioar a regiunii este ocupat de foseta supra-sternal. De la nivelul
acestei fosete pleac de fiecare parte un an care urc de-a lungul marginii anterioare a
muchiului sterno-cleido-mastoidian.
Structura:
1. Planuri superficiale sau supra-aponevrotice
Pielea este fin i mobil. Sub ea se gsete un panicul adipos de grosime variabil.
Fascia superficialis, care o limiteaz profund, se dedubleaz pe prile laterale ale
regiunii, pentru a acoperi pielosul gtului.
Un strat subire de esut lamelar lax separ fascia superficialis de aponevroz. n acest
esut celular subcutanat care conine cteva ramificaii terminale ale ramurii transverse a plexului
cervical superficial, urc venele jugulare anterioare, nainte de a ptrunde ntr-o dedublare a
aponevrozei.
2. Aponevroz cervical superficial
Aponevroz, subjacent esutului celular subcutanat, se ntinde n toat regiunea. Este
aderent superior la osul hioid, se fixeaz inferior pe marginea anterioar a furculiei sternale i
se dedubleaz pe laturi pentru a acoperi muchii sterno-cleido-mastoidieni. Venele jugulare
anterioare i limfaticele cii jugulare o transverseaz la diferite nivele i merg apoi n grosimea
sa nainte de a ptrunde n spaiul suprasternal.

3. Spaiul supra-sternal
Aponevroza superficial este fixat n partea median la foia superficial a aponevrozei
mijlocii, exceptnd partea de jos, dedesubtul corpului tiroidian i naintea prii inferioare a
acestei glande, unde cele dou aponevroze se deprteaz una de alta pentru a se prinde una la
marginea anterioar, alta la marginea posterioar a furculiei sternale. Spaiul suprasternal astfel
delimitat este nchis prin aderena aponevrozei mijlocii la marginea anterioar a tecii muchiului

10

sterno-cleido-mastoidian. La nivelul diverticulilor laterali ai spaiului supra-sternal, unirea celor

dou aponevroze se face pe faa posterioar a muchiului.
n esutul celulo-grsos al spaiului supra-strenal gsim partea inferioar a venelor
jugulare anterioare i anastomoza lor transversal, vasele i ganglionii limfatici ai reelei
jugulare anterioare.
4. Muchii sub-hioidieni i aponevroza cervical mijlocie
Sub aponevroza cervical superficial i sub spaiul supra-sternal se gsesc dou planuri
musculo-aponevrotice formate din muchii sub-hioidieni i lamele aponevrozei cervicale
mijlocii.
Primul plan cuprinde, de fiecare parte, muchiul sterno-cleido-hioidian nuntru i
omohioidianul n afar, nvelii de foia superficial a aponevrozei cervicale mijlocii. Muchiul
omohioidian aparine regiunii numai prin extremitatea sa superioar; sterno-cleido-hioidanul
este situat n mare parte n regiune, cu excepia extremitii inferioare, situat posterior sternocleido-mastoidianului i articulaiei sterno-claviculare. Muchii acestui prim plan diverg de sus
n jos, iar intervalele care separ aceti muchi sunt ocupate de foia superficial a aponevrozei
mijlocii.
Al doilea plan este format din muchii sterno-tiroidieni i tiro-hioidieni nvelii de foia
profund a aponevrozei cervicale mijlocii. Muchii sterno-hioidieni diverg de jos n sus i sunt
separai unul de altul printr-un interval triunghiular cu vrful in jos.

11

Extremitile inferioare ale muchilor sterno-tiroidieni depesc nuntru extremitile

corespunztoare ale sterno-cleido-hioidienilor, n aa fel nct intervalul care separ pe linia
median muchii sterno-cleido-hioidieni i sterno-tiroidieni are forma unui romb alungit vertical.
n aria acestui romb, cele dou foie ale aponevrozei mijlocii se contopesc n una singur i sunt
n acelai timp unite, deasupra spaiului supra-sternal, la aponevroza cervical superficial. Lama
fibroas care rezult din unirea acestor lame aponevrotice acoper direct pe linia median i de
sus n jos : unghiul anterior al cartilajului tiroid, membrana crico-tiroidian, cricoidul i istmul
corpului tiroid.

12

5. Conductul laringo-traheal. Conductul faringo-esofagian. Glanda tiroid.

Aceste formaiuni sunt situate sub aponevroza mijlocie i sub muchii sub-hioidieni,
corpul tiroid fiind localizat naintea extremitii superioare a traheei i a celei inferioare a
laringelui.
Ele ocup la nivelul gtului spaiul delimitat anterior de aponevroza cervical mijlocie,
posterior de aponevroza cervical profund i coloana vertebral, lateral de pachetul vasculonervos al gtului i teaca sa aponevrotic.
Antero-superior membrana tiro-hioidian este separat de foia profund a aponevrozei
mijlocii care nvelete muchii tiro-hioidieni printr-un strat de esut celular n care se dezvolt
bursa seroas a lui Boyer. n acest esut celular care acoper membrana tiro-hioidian se afl
artera laringee superioar i ramura superioar a nervului laringeu superior care coboar oblic n
jos i nainte, ntlnete artera i mpreun traverseaz membrana tiro-hioidian, aproape la egal
distan de hioid i cartilajul tiroid i la 1-2 cm naintea ligamentului tiro-hioidian lateral. n acest
spaiu, nervul este situat n general deasupra arterei.

13

Dedesubtul membranei tiro-hioidiene, foia profund a aponevrozei mijlocii acoper

direct laringele, ganglionii prelaringieni i faa anterioar a corpului tiroid. De-a lungul marginii
inferioare a glandei tiroide, aponevroza mijlocie, unit la teaca visceral, emite o prelungire
descendent, transversal, aponevroza tiro sau cervico-pericardic. Aceasta coboar de la
marginea inferioar a corpului tiroid pn la pericard, ntre teaca visceral i trahee (posterior ) i
aponevroza mijlocie i muchii sub-hioidieni (anterior). n acest traiect, aponevroza tiro-

14

pericardic nvelete venele tiroidiene inferioare, ganglionii pretraheali i trunchiul vernos

brahiocefalic stng.
Loja timusului este delimitat anterior de foia profund a aponevrozei mijlocii i
posterior de aponevroza tiro-pericardic. La adult, in mod fiziologic, aceast parte cervical a
lojei timice este ocupat de esut celulo-adipos.
Faringele i esofagul, situate posterior i acoperite de teaca visceral, sunt n raport cu
coloana vertebral i aponevroza prevertebral prin intermediul spaiului retro-visceral delimitat
anterior de teaca visceral care capt la nivelul faringelui numele de aponevroz perifaringian;
posterior de coloana cervical i aponevroza prevertebral care acoper muchii prevertebrali;
lateral de septurile sagitale care se ntind de la teaca visceral la aponevroza prevertebral.
Spaiul retro-visceral, aplatizat antero-posterior, nu conine dect un strat subire de esut
conjunctiv lax.
Laringele i corpul tiroid sunt acoperite lateral de foia profund a aponevrozei mijlocii
care se unete posterior glandei cu teaca visceral. Dedesubtul corpului tiroid, teaca visceral
nconjoar esofagul i traheea. De asemenea ea conine nervii recureni i ganglionii lanului
recurenial. Nervul recurent drept merge de-a lungul marginii esofagului n unghiul format de
acesta i trahee; cel stng urc pe partea lateral a feei anterioare a esofagului care depete
traheea la stnga. La nivelul polului inferior al lobului lateral tiroidian, nervul recurent ntlnete
artera tiroidian inferioar i trece uneori nuntrul, alteori n afara arterei, dar cel mai frecvent
ntre ramurile terminale ale acesteia. Pe toat limea corpului tiroid, pachetul vasculo-nervos
este situat posterior lobului lateral al glandei. Fundul interstiiului cuprins ntre tecile vascular i
visceral este traversat dinafar nuntru de artera tiroidian inferioar, la aproximativ 1-2 cm
dedesubtul tuberculului Chassaignac. Prin intermediul tecii viscerale, viscerele gtului vin n
raport de fiecare parte cu teaca vascular i cu pachetul vasculo-nervos.
II.3.b Regiunea supra-hioidian
Situare i limite: regiunea supra-hioidian este situat dedesubtul regiunilor lingual i
sublingual de care este separat anterior prin muchii milo-hioidieni. Ea cuprinde, n limitele
planeului bucal, muchii milo-hioidieni i toate prile moi subjacente acestor muchi.

15

Forma: regiunea corespunde superficial spaiului care se ntinde posterior de parabola

reprezentat de maxilarul inferior, pn la osul hioid. Cu capul n poziie normal, n funcie de
starea trofic a individului, aceast suprafa este plan sau convex.
Structura : regiunea este acoperit pe toat lungimea sa de trei planuri superficiale :
1. piele groas, supl i mobil
2. panicul adipos de grosime variabil, limitat profund de fascia superficialis, care este
dedublat pe cea mai mare parte a ntinderii regiunii pentru a acoperi feele superficiale i
profunde ale pielosului gtului
3. esut celular lamelar, coninnd ramificaii arteriale si vene mici, ramuri de origine ale
jugularei anterioare, ramificaii ale ramurii transverse a plexului cervical superficial i o
ramificaie a facialului destinate pielosului. 1-2 ganglioni superficiali se gsesc foarte rar.
II.3.c. Regiunea supra-hioidian median
Sub esutul celular subcutanat al regiunii se afla :
1. aponevroza cervical superficial ntins ntre marginea inferioar a maxilarului i
corpul osului hioid ;
2. primul plan muscular format din pntecele anterioare ale digastricului, care acoper
al doilea plan muscular format din muchii mylo-hioidieni.
3. ntre pntecele anterioare ale muchilor digastrici exist, aplicai pe mylo-hioidian,
ganglionii limfatici ai grupului sub-mentonier (situai in mod normal subaponevrotic) i ultimele
ramificaii ale arterei i venelor sub-mentoniere.
II.3.d.

Regiunea

supra-hioidian

lateral

mandibular )
Regiunea cuprinde loja sub-maxilar i coninutul acesteia.

II.3.e. Regiunea sterno-cleido-mastoidian (carotidian)

16

(sub-maxilar

sau

sub-

Situare i limite : regiunea este situat n partea antero-lateral a gtului, postero-lateral de

regiunile parotidiene, supra-hioidiene i sub-hioidiene, anterior regiunii supra-claviculare.
Regiunea corespunde muchilor sterno-cleido-mastoidieni i este delimitat superficial de
marginile i extremitile acestui muchi. Ea se ntinde profund pn la aponevroza i muchii
prevertebrali.
Forma: regiunea are form patrulater. Anterior prezint creasta marginii anterioare a
muchiului sterno-cleido-mastoidian. Inferior se gsete o depresiune format ntre inseria
sternal i inseriile claviculare ale muchiului sterno-cleido-mastoidian i prin care trece artera
carotid primitiv.
Structura:
Planurile superficiale: Pielea este fin i mobil la partea inferioar, groas i aderent la
partea superioar a regiunii.
Stratul subcutanat prezint caractere diferite la partea inferioar i superioar. Muchiul
este coninut ntr-o dedublare a lamei superficiale a fasciei gtului i prezint dou fee. Faa
superficial este acoperit de piele, platisma i foia anterioar a fasciei gtului; ntre aceasta i
platisma sunt ramurile superficiale ale plexului cervical i vena jugular extern. Faa profund
acoper muchii profunzi i mnunchiul vasculonervos al gtului : artera carotid comun, vena
jugular intern, nervul vag. Muchiul sternocleidomastoidian acoper artera, care iniial este
situat ntre cele dou fascicule de origine ale sale. Mai sus artera carotid trece paralel cu
marginea anterioar a muchiului, situaie care se menine i dup bifurcarea ei. Marginea
anterioar a muchiului vine n raport de sus n jos cu glanda parotid, cu unghiul mandibulei, cu
muchii supra i infrahioidieni. Marginea posterioar delimiteaz cu trapezul triunghiul
supraclavicular.
II.4. Elemente de histologie
Cavitatea chistic cuprinde o carcas fibroas, acoperit la interior cu un epiteliu cilindric
respirator ciliat, uni sau pseudostratificat. Exist posibilitatea metaplaziei malpighiene cu
prezena la periferie de vezicule tiroidiene normale. Cnd exist o reacie inflamatorie, epiteliul
este nlocuit de un granulom macrofagic de corp strin. Acest aspect se ntlnete n cazul unei
recidive dup enuclearea simpl.

17

CAPITOLUL III
ANATOMIA PATOLOGIC A FORMAIUNILOR DEPENDENTE DE CANALUL
TIREOGLOS

Chisturile se pot forma la orice nivel al traiectului canalului tireoglos, de la foramencaecum la istmul tiroidian. REMY-NERIS, WARD, BONCHETSI, DEBAIN citeaz cazuri de
localizri intralinguale. Mai rar, n cazuri de evoluie anormal a canalului tireoglos, acestea pot
prezenta o localizare inferioar. TSCHEDOMIR citeaz cazul unui chist cu localizare
excepional n regiunea furculiei sternale, puin deasupra manubriului sternal, iar
TEODORESCU, o fistul oarb cu aceeai localizare i una subtiroidian activ.

18

Cnd au un volum mare sunt situate strict median sau uor lateral, la orice nlime a
tractusului tireoglos i pot fi mprite n raport cu osul hioid n chisturi supra i mai frecvent
subhioidiene :
NORD

85 %

MARSWALL

80 %

REMY-NERIS

73 %

BILL

64 %

Un studiu mai amnunit asupra sediului exact al acestor formaiuni chistice ne arat
urmtorii:
REMY-NERIS pe 92 cazuri
aproape de foramen caecum

2 cazuri

n baza limbii

6 cazuri

suprahioidian

12 cazuri

subhioidian

67 cazuri

substernal

4 cazuri

WARD pe 105 cazuri

intralinguale

4 cazuri

submaxilar

12 cazuri

suprahioidian

11 cazuri

subhioidian

52 cazuri

hioidian

12 cazuri

suprasternale

13 cazuri

MAUNIER KUHN pe 19 cazuri

suprahioidian

4 cazuri

subhioidian

13 cazuri

prelaringian

2 cazuri

19

Suprafaa lor este neted i bine delimitat. Volumul lor variaz de la mrimea unui
bob de mazre pn la mrimea unei portocale, rareori chiar mai mari. Pielea care le acoper
este de aspect normal. Pot fi unice, bilobate (MAUNIER KUHN ) sau multiple.
TUCHERBERG comunic cazul unui bolnav care a prezentat 4 chisturi de canal tireoglos. Ele
conin un lichid fllant, limpede, rar opac serohematic, de culoare glbuie sau uor brun n
cristale de coleristin.
Unii autori (TSCHEDOMIR; ASCHERSON ) au fcut dozri de laborator a
compoziiei chimice a coninuturilor chisturilor. In continuare dm rezultatul examenelor celor
doi autori exprimate n mg %.

- proteine
-NaCl
-CI
-Colestein
-Ca

Cazurile lui
TSCHEDOMIR
45 - 60 %
514-680%
312-418%
60-130%
-

Cazurile Iui
ASCHERSON
47%
234 %
107%
50%

Chisturile mediene ale gtului se mpart n dou mari grupe dup aspectul lor
histologic (TSCHEDOMIR):
a) Chisturi mediene propriu-zise;
b)

Tiroide aberante chistice (cu coninut coloidal).

Peretele acestor chisturi este format din dou straturi:
-

un strat extern fibros, format din esut conjunctiv, bogat n fibre elastice, vase
sangvine i elemente celulare inflamatorii;

un strat intern epitelial format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat cilindric, ciliat
sau nu.

n chisturile suprahioidiene epiteliul este pavimentos stratificat i n chisturile

subhioidiene este cilindric ciliat de tip respirator. Uneori peretele chistului poate fi bogat n
glande seroase, mucoase sau n esut limfoid.

20

CAPITOLUL IV
PATOLOGIA CHISTURILOR l FISTULELOR DE CANAL TIREOGLOS

Chisturile canalului tireoglos sunt legate de o involuie incomplet a acestuia, esutul

epitelial adesea persistnd sub influena anumitor stimuli. Acesta evolueaz n esut edematos, cu
acumulare de secreie i n ultim instan la formaiunea propriu-zis, dup o laten de durat
variabil. n afar de aceast teorie admis la ora actual, mai sunt i alte teorii ca :

Oprirea dezvoltrii normale a aparatului branhial

Tulburri de coalescen prin lipsa sau prin deschiderea unui rest embrionar (deja alipit FRAZER )

Includerea de resturi exo-i endodermice care ajung s formeze chisturi de natur variat.
Formaiunea chistic i manifest frecvent existena n cursul sau consecutiv unui episod

infecios acut (grip, angin ).esutul limfoid prezent uneori la examenul histologic poate fi
primul atins de o infecie, determinnd reactivarea secretorie a insulelor epitelio-glandulare
existente. Sexul nu pare a interveni asupra frecvenei chisturilor, dar vrsta e foarte important,
aceste leziuni ntlnindu-se mai frecvent la copil i adolescent.
Se afirm c vrsta de manifestare a celor mai multe chisturi i fistule de canal tireoglos
este pn la 15 ani. Statistica lui DUESCU pe 10 cazuri arat o medie de 33 ani. Chiar i
statisticile unor autori strini arat o medie de vrst ce depete 15 ani. Vrsta maxim la
pacienii operai a fost de 54 ani, la un bolnav cu chist de canal tireoglos. Chistul este mai
prezent la natere, el aprnd ciclic, evident ntre a treia sptmn dup natere i 25 ani.
WARD, HENDRICKS i CHAMBERS ntr-o lucrare pe 105 cazuri, au gsit 60 % din chisturi i
fistule manifestndu-se naintea vrstei de 10 ani, cu egal frecven la biei i fete. Sexul

21

masculin este mai des interesat, dei TSHCEDOMIR i PUNESCU gsesc o predominan la
fete.

COTTON, ntr-o statistic a sa, arat c 46 % din cazurile sale cu chisturi de canal
tireoglos s-au manifestat nainte de 10 ani. BOILEY, pe 110 cazuri, ne d urmtoarea statistic:
-

naintea vrstei de 1 an

27 cazuri

ntre 1 - 5 ani

23 cazuri

ntre 5 - 10 ani

15 cazuri

ntre 10 - 15 ani

23 cazuri

ntre 15 - 20 ani

12 cazuri

Fistulele canalului tireoglos (numite i fistule congenitale mediane ale gtului) sunt puse
n legtur cu persistena permeabilitii pediculului mugurelui median al tiroidei i n marea
majoritate a cazurilor reprezint fstulizarea spontan sau postoperatorie a unui chist supurat al
canalului tireoglos.
Se pune ntrebarea dac fistula apare totdeauna consecutiv unui chist sau dac ea poate s
apar ca atare de la nceput. Dei autori ca DUHAMEL, LURIE, MALACOV .a. afirm c
fistula este totdeauna secundar fiind de cele mai multe ori rezultatul unor complicaii
infecioase sau a erorii chirurgicale, se pare c este stabilit faptul c ele pot fi i primare, fiind
uneori prezente chiar de la natere.
Aceste fistule pornesc dintr-un punct median situat ntre cartilajul tiroid i osul hioid i
pstreaz n general un traiect median cu ascenden oblic supero-posterioar spre baza limbii
(foramen-caecum).
Traiectul canalului tireoglos apare la nivelul hioidului cu un traiect variat: retrohioidian;
prehioidian; transhioidian. VASILEV a constatat la marea majoritate a cazurilor, canalul fistulos
fixat intim la nivelul periostului feei posterioare a hioidului, mult mai rar poziia prehioidian i
nici un caz cu traiect transhioidian.
MONTENFFIER, GRBEA i TEODORESCU au gsit i poziia transhioidian imediat
sub corticala anterioar, pe seama creia s-a format tunelul osos, restul au demonstrat
diversitatea de traiect a canalului tireoglos fa de osul hioid sub toate aspectele sale. Dintre

22

acestea, o situaie particular a fost pus n eviden la unul din cazuri cu fistul complet de
canal tireoglos.
Efectuarea fistulografiei a scos n eviden caracterul diverticular pseudoacinos al
segmentului superior al canalului tireoglos, caracter propriu stadiilor embrionare de existen a
canalului tireoglos.
Cele mai multe dintre aceste fistule de canal tireoglos nu ajung pn la foramen-caecum,
pierzndu-se la nivelul osului hioid sau ceva mai sus. Altele pot fi urmrite pn la foramen
caecum. Examinnd schema clasic a unei fistule complete de canal tireoglos se constat c
traiectul su prezint o angulare la nivelul hioidului (fistulografie).
DRAGOMIR relateaz n unele cazuri un traiect care poate fi bifid sau poate prezenta
diverticuli acinoi, ceea ce sugereaz o formaiune glandular, embrionar. n situaia cnd
aceste formaiuni depind de un canal tireoglos persistent, ea nu poate fi dect o tiroid accesorie.
Tiroidele accesorii sau aberante, dezvoltate pe traiectul tractusului tireoglos, urmeaz traiectul
acestuia i n cazul situaiei retrohioidiene a canalului. Literatura medical meniona pn nu
demult, raritatea relativ a tiroidelor linguale i a celor situate ntre baza limbii i osul hioid.
TESTUT citeaz, ca fiind cea mai cunoscut, aa-numita gland a lui ZUCKERKANDL, care se
afl situat imediat deasupra osului hioid, n interstiiul celular care separ cei doi muchi geniohioidieni.
WAYOFF i LABAYLE citeaz cazuri multiple de tiroide linguale (tiroide aberante
suprahioidiene ). TEODORESCU i colaboratorii ajung la concluzia c frecvena tiroidelor
accesorii i aberante este incomparabil mai mare dect se admitea pn nu demult, afirmaie
confirmat i de rezultatele obinute prin metoda de investigaie cu iod radioactiv, efectuat n
cursul ultimului deceniu de numeroi autori. Frecvena ectopiilor tiroidiene la copiii
mixedematoi este n prezent estimat la 50 - 57 % din totalul cazurilor.
Sediul formaiunilor chistice i a fistulelor mediene ale gtului a pus o serie de probleme
de patogenie, de diagnostic i de tratament care intereseaz n mod egal att specialistul ORL-ist,
chirurgul ct i medicul generalist.

23

CAPITOLUL V
CLASIFICAREA VESTIGIILOR CERVICALE EMBRIONARE

V. 1. Repere anatomice
Vestigiile embrionare cervicale sunt plasate pe linia lui Wolf astfel:
A. Pe linia median:
a)

bursa

Boyer

plasat

pe

membrana

hioitiroidian

anterior

spaiului

tirohioepiglotic;
b) vestigiile canalului tireoglos Bochdaleck, de la foramen caecum la piramida
Lalouette;
c) disrafi ale liniei mediane (defect de fuzionare a maselor mezenchimatoase laterale
embrionare, n special primul i al doilea arc ). Aici se disting urmtoarele tipuri :
fistulele submentale i fante mediane verticale cu sau fr fistul (defect de
constituire a benzii mentosternale ).
B. Pe linia antero-lateral :
a) chisturi i fistule ale primei fante branhiale;
b) chisturi i fistule ale sinusului cervical (care rezult dintr-o resorbie incomplet a
acestei caviti, ce nglobeaz fantele ectobranhiale doi i trei )
c) chist lateral situat anterior sau posterior de muchiul sternocleidomastoidian;
d)

orificiu fstulos, situat anterior de muchiul sterno-cleido

mastoidian, frecvent

n 1/3 inferioar a acestuia;

e) fistule interne endodermale (fistula oarb intern);
f) fistule externe ectodermale (fistula oarb extern);
g) duetul branhial (care ar fi asocierea traiectului fstulos extern i intern);
h) chistul branhial.

24

IV.2. Repere vasculare

n raport cu axul vascular carotic, se pot plasa :
A. prevascular;
B. intercarotic;
C. retrovascular.

Zonele de elecie pentru decelarea plasrii bronhiometrice sunt:

1. periaural i intrameatal (coloboma auris);
2. gonio-parotic (pentru punga a doua ectobranhial);
3. gonio-tiroidian (pentru punga a treia ectobranhial );
4. tiroido-sternal (pentru punga a patra ectobranhial).

Endocavitar:
a) pentru prima pung endobranhial: diverticolul lui Pertzick, n foseta Rosenmuller;
b) pentru a doua pung endobranhial: sinusul supraamigdalian Tortual i cripta magna;
c) pentru a treia pung endobranhial: la polul inferior al amigdalei palatine n faa pilierului
posterior;
d) pentru a patra pung endobranhial: n sinusul piriform.

25

CAPITOLUL VI
FORME CLINICE ALE VESTIGIILOR CERVICALE EMBRIONARE
VI.l. Chisturi i fistule medio - cervicale
Chisturile i fistulele medio-cervicale pot lua natere prin dou mecanisme :
I. elemente derivate din tractul tireoglos ;
II. defect de coalescen pe linia median a arcurilor 2 i 3 branhiale (disrafli).

VI.2. Derivatele tractului tireoglos

Acestea se dezvolt, dup teoria lui Wenglovsky, admis astzi de majoritatea autorilor,
pe seama canalului tireoglos ntins primitiv de la foramen caecum pn la bulbul aortic i sunt
cele mai frecvente malformaii ale regiunii cervicale. Persistena vestigial a acestuia, destul de
frecvent i asimptomatic sub forma unui cordon fbros mai mult sau mai puin individualizat,
se ntinde de la baza limbii pn la vrful piramidei Lalouette prin intermediul creia i pstreaz
legtura cu istmul glandei tiroide.
Embriologic este explicat poziia variabil a traiectului acestui canal fa de osul hioid:
pre, retro sau transhioidian (SISTRUNK ), ceea ce determin atitudinea raional pentru o ablaie
chirurgical efectiv (care necesit ndeprtarea corpului osului hioid cu chistul sau duetul
rmas).
Duetul, n coborrea sa, are o relaie constant i intim cu suprafaa anterioar a
hioidului, apoi merge pe faa inferioar a osului i ajunge n concavitatea feei posterioare, dup
care se arcuiete inferior, situndu-se n apropierea membranei tiro-hioidiene. De aceea, chiar
dac duetul nu pare s traverseze hioidul, relaia sa cu acesta valideaz procedeul lui Sistrunk.
Duetul tireoglos devine distal bilobat ca i tiroida i se termin imediat anterior de
traheea superioar. El se solidific i ulterior se atrofiaz, iar procesul de dezvoltare al glandei
tiroide poate fi ocazional complet ratat, rezultnd agenezia. Lipsa parial de dezvoltare

26

determin agenezia istmului sau a unuia din lobii laterali. Traiectul poate fi multiplu, ceea ce
duce la dificultatea abordrii chirurgicale.

Traiectului prezint trei poriuni:

1. prima poriune care trece deasupra osului hioid i care merge de la originea sa n
foramen caecum lingual pn la periostul osului hioid de care ader intim;
2. a doua poriune ocolete hioidul formnd o bucl pe faa anterioar, apoi pe faa
posterioar a acestuia;
3. a treia poriune coboar naintea membranei tirohioidiene, n contact cu muchii
subhioidieni i se termin n vrful piramidei Lalouette.

VI.3. Chistul i fistula de canal tireoglos

Se pot manifesta la orice vrst, dar majoritatea apar n prima decad a vieii; dup
aceast perioad sunt mult mai puin frecvente, rare fiind cazurile descrise la vrstnic.
Dup adenopatiile benigne, chisturile tractului tireoglos reprezint a doua cauz de
formaiuni cervicale. Ele rezult printr-un defect de resorbie a tractului, care pstreaz pe un
segment limitat sau pe ntregul traiect, caracterul canalicular. Deci formaiunile chistice se pot
situa pe toat lungimea traiectului. Studii anatomice sistematice ale regiunii cervicale mediane,
au artat c la 50 % din subieci exist n aceast regiune relicve mai mult sau mai puin ntinse
ale tractului tireoglos, care nu au ntotdeauna expresie clinic.
Canalului tireoglos poate rmne asimptomatic toat viaa, dar n anumite cazuri un chist
se poate dezvolta n orice poriune a lui. Evoluia embriologic explic de asemenea cum dou
sau mai multe chiste pot aprea n diverse etaje ale tractului, dar nu poate explica apariia
tracturilor duble, paralele pe toat ntinderea sau numai n traiectul supra sau sub-hioidian i nici
a caniculelor supra-hioidiene ramificate, multiple, convergente, mai multe traiecte unindu-se
pentru a forma traiecte unice la nivelul bazei limbii (observaie fcut de SADE i ROSEN).

27

Chisturile sunt anterioare, mediane sau paramediane, de obicei unice, de form rotund
sau ovalar, putnd fi asociate unui tract fibros. Sunt fixate la scheletul laringian i
ascensioneaz cu acesta n timpul deglutiiei.
De la un nucleu mic, foarte ferm, implantat ntre muchii milohioidieni, anterior i la
distan de osul hioid, pn la o mas moale, paramedian, aparent plasat pe flancul tiroidian i
trecnd peste enormele tumefactii localizate pe ntreaga regiune anterioar a gtului, toate pot fi
chiste de tract tireoglos. Tot ceea ce nu este de-a dreptul lateral i este situat deasupra istmului
tiroidian este suspectat. Clinic, un chist de tract tireoglos se prezint ca o mas rotunjit cu
suprafa neted, situat median sau puin excentric. Marea majoritate a chistelor de tract
tireoglos sunt situate ntre corpul tiroid i osul hioid (25-30 % sunt supra-hioidiene, 5-13 %
supra-sternale i n jur de 1 % intra-linguale ). Unele se dezvolt n planeul bucal, ridicnd
limba. Aceste chiste sunt pediculate pe osul hioid, ceea ce permite s le difereniem n
preoperator de o grenuiet, cunoscut fiind asociaia posibil ntre aceste dou afeciuni.
Resturi ale duetului pot persista oriunde de-a lungul cii de coborre, chiar i cu o gland
tiroid normal situat. Aceste resturi pot s creasc i s ajung la formarea chistului de duet
tireoglos, 2/3 fiind gsite n poziie median, imediat inferior de hioid, iar 1/3 sunt
submentoniere sau suprahioidiene i ocazional suprasternale sau mediastinale. Persistena
poriunii caudale a duetului n prezena unei tiroide normale se poate prezenta ca un lob
piramidal. Fistula de duet tireoglos este rar dac nu totdeauna congenital i de obicei rezult
datorit infeciei sau unei intervenii chirurgicale inadecvate. Conceptul de esut tiroidian
aberant, situat lateral, continu s fie controversat. Multe anomalii sunt pe linia median. Cnd
esutul tiroidian este gsit lateral de marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian i
n limfoganglionii cervicali poate fi considerat cancer metastazant, i se va trece la evaluarea
glandei tiroide.
Pentru unele formaiuni chistice de apariie tardiv, situate ntre hioid i tiroid, exist
posibilitatea dezvoltrii lor spre loja tiro-hio-epiglotic cu consecina deformrii peretelui
anterior al hipofaringelui i, prin aceasta, a dificultilor de diagnostic.
Fistulele mediane adevrate au traiectul i orificiul exact median. Traiectul lor ajunge
napoia hioidului de care ader sau pot avea un traiect transhioidian. Toate aceste fistule mediane
sunt fistule secundare, consecutive deschiderii unui chist tirohioidian. Cnd persist canalul

28

tireoglos, fistula este complet cu deschiderea profund la foramen caecum, singura fistul
median complet; 2/3 din fistule se ntlnesc pe partea dreapt i rareori pot fi bilaterale.
Explorarea imagistic se impune din dou motive :
- pentru precizarea coninutului i limitelor profunde ale leziunii (ecografia sau RMN);
- precizarea poziiei corpului tiroid (scintigrafia ).

VI.4. Bursa Boyer

Acest chist cervical median hio-tiroidian, numit chist precervical, a fost descris de Alexis
de Bozer i este un vestigiu embrionar al sinusului cervical al lui His. Bursa lui Boyer este
considerat de unii autori o burs sinovial, situat inferior osului hioid. Contraargumentele ar fi
c n acest caz ar constitui o formaiune normal i nu una patologic; ar fi prezent la un numr
mare de indivizi; n zona respectiv nu exist o articulaie care s justifice prezena acestei burse;
este plasat anterior de membrana tiro-hioidian.
Bursa Boyer este un chist embrionar. Suprainfectarea, inflamarea sau supuraia ia
denumirea de bursit Boyer, n care, pe lng semnele amintite, apare o reacie perichistic
fibroas mai mult sau mai puin important, precum i semnele inflamaiei.
ncadrarea etiopatogenic a bursei Boyer este complex, fiind n acelai timp
ontogenopatie i embriopatie. In cadrul vestigiilor embrionare, bursa Boyer este cea mai puin
frecvent.
Formaiunea are aspect chistic cu axul mare orizontal, plasat pe membrana tirohioidian
anterior spaiului tirohioepiglotic, este mobil (dar poate fi i aderent la membrana
tirohioidian ), de consisten elastic, bine delimitat, indolor i fr semne inflamatorii.
Trebuie considerat tumefacie i nu tumor, pentru c nu are coninut tisular, ci lichidian.
Diagnosticului pozitiv se face pe semnele clinice i pe explorarea radiologic i
ecografic, confirmate prin examen histopatologic. Este de evitat puncionarea chistului, pentru
c, pe lng riscurile de hemoragie i infecie, nici nu aduce elemente suplimentare pentru

29

diagnostic. In cazul bursitei supurate, simpla puncionare este de asemenea ineficient (fiind
recomandat evacuarea prin incizie).
Diagnosticul diferenial al bursei Boyer se face cu celelalte elemente chistice care se pot
plasa pe linia median a ariei lui Wolf:

chistul de tract tireoglos (n care exist o legtur mai mult sau mai puin
evident, fie cu foramen caecum sau osul hioid, fie cu piramida Lalouette);

duetul lui Bochdaleck (n care scintigrama tiroidian poate fi util dac exist
insule de esut endocrin activ, n cazul aa numitelor tiroide ectopice parachistice
sau paraductale);

chistul dermoid;

chistul hidatic (caz n care IDR - Cassoni este pozitiv ).

Nu se pune problema diagnosticului diferenial cu chisturile antero-laterale ale gtului

(chisturi branhiale, adenopatiile chistice, anevrismele cirsoide etc. ).
Tratamentul este chirurgical, bursa extirpndu-se prin cervicotomie orizontal nalt
anterioar. Complicaiile postoperatorii care pot surveni sunt : hematomul disecant, celulita i
supuraia.
VI.5. Disrafiile liniei mediene
Se formeaz printr-un defect de fuziune al maselor mezenchimatoase laterale embrionare
(1 i al 2-lea arc n principal).
Distingem trei tipuri:
VI.5.1. Chisturi dermoide si epidermoide prin incluziuni ectoblastice
Sunt mase de consistent relativ moale dar fr fluctuaie, de obicei aderente la osul hioid,
mai ales la copii. Aceste chisturi realizeaz o tumefacie submental posterioar median, bine
centrat sau situat suprasternal.
La adult ntlnim mai ales chisturi de planeu bucal cu dezvoltare sub muchii
milohioidieni i uneori situate paramedian. n aceste cazuri palparea bidigital (planeu - regiune
submental ) permite s apreciem prezena sau absena fluctuaiei i sa facem diferenierea de o
grenuiet. Situarea acestor chisturi este ntotdeuna mai profund dect a celor sebacee. Cnd sunt
situate prelaringian nu ascensioneaz n timpul deglutiiei.
30

Ecografia pune n eviden o formaiune omogen sau heterogen, cu peretele gros

format dintr-un epiteliu malpighian simplu (epidermoid ) sau asociat la anexe cutanate
(dermoide). Coninutul cu aspect mastic este format din secreii dense i din resturi epidermice.

VI.5.1. Chisturi dermoide cervicale

Fac parte din disrafiile cervico-faciale i sunt secundare unei incluzii cervicale mediane
printr-un defect de acolare a arcurilor branhiale. Formarea lor este generat i de lipsa resorbiei
elementelor epidermice n timpul nchiderii primului i celui de al doilea arc branhial.
Publicaiile recente raporteaz asocierea lor cu chisturile de canal tireoglos, subliniind
intricarea fenomenelor embriologice. Unii autori (De Mello ) afirm ca aceste chisturi dermoide
reprezint de fapt variante ale chistului de tract tireoglos n care predomin elementele
ectodermice. Sunt raportate forme mixte, cu structur histologic dubl, dermoid i tireoglosic.
Chisturile dermoide pot interesa marea majoritate a organelor, dar sunt mai puin
frecvente n regiunea cervico-facial.
Incidena lor este de 6,9 %, fa de chisturile pilonidale (44,4 % ) sau ovariene (42,1%).
Regiunile de dezvoltare sunt : regiunea orbitar, planeul bucal i regiunea submentonier
i submaxilar, regiunea cervical median dorsal sau ventral i localizarea fronto-nazal.
Chisturile dermoide cervicale mediane reprezint mai puin de 15 % din etiologiile
posibile, fa de 80 % reprezentate de chisturile de canal tireoglos. Este posibil apariia n
regiunea cervical lateral (Torsiglieri raporteaz 35 % din totalul chisturilor dermoide).
Vrsta de apariie este variabil, dar pare mai mic dect vrsta de apariie a chisturilor de
canal tireoglos. Aceasta este n medie de 3,7 ani (extreme 9 luni - 15 ani) dup Torsiglieri, n
timp ce pentru chisturile de canal tireoglos este de 5,3 ani.
Din punct de vedere clinic se prezint ca o tumor mobil (95 % din cazuri ) sau ferm,
cu o consisten relativ moale. Simptomele cele mai caracteristice sunt creterea n volum i
punerea n tensiune a chistului. n chistul de canal tireoglos i adenopatia submentonier
predomin apariia eritemului cutanat sau a unei dureri locale. Ascensiunea chistului n deglutiie
sau la traciunea limbii sunt evocatore de obicei pentru un chist de canal tireoglos, dar pot apare
i n cazul chistului dermoid, acesta putnd prezenta aderen la hioid.
Localizarea preferenial a chistului dermoid se ntinde de la regiunea submentonier la
furculia sternal.
31

In localizarea suprahioidian, chistul se prezint ca o tumefacie bine delimitat dezvoltat

n grosimea planeului bucal anterior, ntre orificiile glandei salivare i frenul limbii, mpingnd
limba posterior. Mult mai rar localizat n regiunea geniohioidian submentonier i uneori
maxilar, chistul poate disocia muchiul milohioidian i formeaz un colet de trangulare.
In localizarea perihioidian sau n dreptul hioidului, chistul este situat superficial, este
ferm, independent de hioid i nu ascensioneaz n timpul deglutiiei, ceea ce permite
diferenierea de patologia tiroidian.
Examenul histologic confirm diagnosticul i pune n eviden pereii chistului tapetai de
epiderm. Chistul poate conine anexe ale pielii (pr, glande sebacee, glande sudoripare ). Se
poate face diagnosticul diferenial ntre chistul dermoid care nu conine elemente anexiale i
chistul teratoid, derivat din celulele multipotente.
Asocierea tractului tireoglos a fost frecvent raportat. Aderena posibil la hioid a
chistului dermoid i coexistena tractului tireoglos indic utilizarea tehnicii SISTRUNCK.
Trebuie evitat exereza incomplet, existnd riscul persistenei poriunii de chist aderente la
hioid sau a unui rest de tract.
VI.5.2. Fistule submentale
Se ntlnesc excepional, n cursul diseciei planeului bucal ctre baza limbii.
VI.5.3. Fante verticale mediane cu sau fr fistul
Se datoreaz unui defect de constituire a benzii mentosternale, sunt extrem de rare i se
descoper n perioada neonatal.
Pot realiza un cordon fibros prin nsoirea unei bride mentosternale, cordon care
mpiedic extensia cervical i care are o culoare rou viu sau rozat, fiind neepitelizat avnd un
orificiu fistulos inferior care-1 face s comunice cu exteriorul pn la nivelul furculiei sternale.
Deasupra acestui orificiu fistulos inferior gsim uneori un mugure cutanat. Sub acest mugure
poate exista o a doua fistul,care se evideniaz n dreptul V-ului tiroidian. n faa acestui aspect
tipic nu este necesar nici o explorare complementar.

V.6.1. Malformaii laterale

V.6.1. Chisturi i fistule branhiale
32

Aceste leziuni pot fi ntlnite la orice vrst i sunt localizate n zona antero-lateral a
gtului, de la nivelul regiunii supraauriculare pn la clavicul.
Din punct de vedere clinic se mpart n chisturi i fistule branhiale: superioare, mijlocii i
inferioare. Regiunea superioar ncepe din zona supraauricular pn la unghiul maxilarului
superior, regiunea mijlocie ntre acest unghi i cartilajul tiroid, iar regiunea inferioar ntre
cartilajul tiroid i clavicul. Chisturile i fistulele branhiale pot fi bilaterale.

V.6.2. Fistulele branhiale

Se mpart n mod arbitrar n primare (congenitale ) i secundare deschiderii unui chist.
Exist trei tipuri de fistule branhiale :
- complete,cu o deschidere cutanat i alta n faringe;
- incomplete cu deschidere n faringe;
- incomplete cu deschidere la piele.

33

CAPITOLUL VII
SIMPTOMATOLOGIA CLINIC I EVOLUIE

Att chisturile ct i fistulele produc semne subiective srace depinznd n mare parte de
localizare i de mrime. n general pot rmne unul sau chiar zeci de ani asimptomatice. Canalul
tireoglos ncepe s se evidenieze la un interval variabil de la natere fiind situat de obicei pe
linia median a feei anterioare a gtului.
Se pot prezenta sub dou forme :
1) ca o formaiune chistic , cel mai frecvent tirohioidian si aderent la hioid;
2) sub forma unui orificiu punctiform ce se continu cu un traiect fistular oblic supero-posterior
prin care se scurge fie continuu , fie intermitent un lichid.
Caracteristicile lichidului difer n funcie de actul deglutiiei , de permeabilitatea
canalului i de o eventual suprainfecie. De obicei el este mucos i filant. Manifestrile clinice
depind de volumul fistulei de canal tireoglos i de forma clinic pe care o imbrac.
Fistulele de canal tireoglos se pot prezenta sub dou forme (n funcie de aspectul clinic) :
-

Forma activ: este secretoare i se caracterizeaz prin faptul c un lichid sero-

mucos sau seros filant , uor de observat cnd acesta este la exterior se elimin prin fistul. Dac
orificiul fistulos se nchide , acumularea lichidului poate duce la apariia de noi chisturi. Acestea
pot persista ca atare sau se pot infecta , ducnd la apariia de abcese secundare cu
simptomatologie specific;

34

Forma inactiv: este mut din punct de vedere clinic i se caracterizeaz prin

existena unei mici invaginaii a tegumentului n mijlocul creia se afl un orificiu punctiform.
Canalul acestei fistule fie este foarte mic (1- 2 cm), fie nu exist deloc.
Aceste forme trebuie inute atent sub supraveghere , cu att mai mult dac la palpare se
evideniaz sub tegument un cordon dur. Semnificaia apariiei lui este urmatoarea: sub influena
unor procese infecioase de tipul anginelor, amigdalitelor etc. , zonele poteniale se activeaz.
Dac trec neobservate sau nu li se acord importan, bolnavul se va prezenta la medic
numai silit de apariia unor tulburri locale sau generale.
n cazul n care orificiul fistulos se nchide, secreia se poate acumula formnd un chist.
n funcie de canal, fistulele se mpart n complete i incomplete. Fistulele complete
prezint dou orificii. Unul este intern i se deschide la nivelul foramen caecum n faringe, iar
cellat, extern, se deschide de la piele pe linie median n regiunea cervical anterioar.
Fistulele incomplete n majoritatea covritoare a cazurilor prezint un orificiu de
deschidere la nivelul faringelui formnd fistulele incomplete interne cu simptomatologie
prezent sau au un traiect fistular ce se ntinde la diferite nivele i un orificiu extern la piele,
constituind fistulele incomplete externe.
n raport cu localizarea orificiului fistulos (care poate fi intern sau extern) fistulele de
canal tireoglos se mpart n :
-

fistule oarbe externe corespunztoare orificiului extern n regiunea cervical anterioar;

fistule oarbe interne cu orificiul fistulos la nivelul foramen caecum.

Vestigiile canalului tireoglos pot fi descoperite la toate vrstele ns maximul de frecven

al bolii este ntre 1 i 5 ani.

Ceea ce aduce bolnavul la medic sunt puseele inflamatorii care atrag atenia asupra
malformaiilor. Regiunea afectat devine roie edemaiat, sensibil i uneori prezint o mic
fistul prin care se scurge o secreie albicioas filant sau galben brun. Alteori bolnavul
declar prezena unei jene la deglutiie.
Chisturile de canal tireoglos, dei congenitale, pot rmne muli ani asimptomatice. Pot fi
tolerate o perioad mare de timp fiind sesizate doar modificrile estetice pe care le produc.
Formaiunea este mobil , remitent i cu perete neted de obicei. Este situat pe linia
median i produce o deformare a regiunii cervicale anterioare de la baza limbii pna la incizura

35

sternal. Chisturile voluminoase pot aprea paramedian, ns i ele la nceputul formrii au fost
strict mediane.
Mobilitatea lor este lateral, dar n cazul fenomenelor inflamatorii, datorit aderenei n
planurile supra si subjacente, ea se poate modifica. Se produce o deviere spre partea stng pe
membrana tiroidian.
Simptomatologia este in funcie de elementele vecine atunci cnd este vorba de
compresiune. Astfel apar: senzaia de corp strin, disfagie, nevralgii etc.
Uneori semnele pot fi de faringo laringit cronic, de obstacol hipofaringian la
deglutiie, tuse seac etc.
Cnd este situat la baza limbii poate da simptome alarmante precum: disfagie, dizartrie,
senzaie de strangulare, n timp ce localizarea n regiunea submentonier i supra hioidian poate
cauza accese dureroase sau de sufocare.
n unle cazuri este posibil ca unica manifestare s fie dat de tulburrile tiroidiene
(hipertiroidie).
Tabloul clinic poate fi modificat de apariia infeciei. Atunci: tumora crete rapid n
volum, apare durerea, inflamaia tegumentului din jur i adenopatie regional. n timp se poate
ajunge pn la alterarea strii generale.
Evoluie: chisturile i fistulele de canal tireoglos au o evoluie cronic, negravat de
vindecri spontane.
Evolutia spontan a chisturilor este spre fistulizare, cel mai frecvent spre exterior.
Cazurile rare de altfel fistulizate n faringe, n momentul n care i golesc coninutul, pot rmne
asimptomatice sau pot da falsa impresie de vindecare.
Fistulizarea spre exterior determin evacuarea pe pielea feei anterioare a gtului a unei
substane mucoide, filante, n caz de suprainfecie, secreia fiind purulent.
La sugari, chisturile voluminoase fistulizeaz la nivelul faringelui i pot duce la apariia
bronhopneumoniei de aspiraie (LAMAREIEY) sau la deces prin obstrucie mecanic n cele cu
localizare la baza limbii (ASCHERSON).
Malignizarea este excepional. n condiiile unui tratament corect, evoluia este
favorabil.

36

CAPITOLUL VIII
TRATAMENTUL FORMAIUNILOR CHISTICE MEDIOCERVICALE

Este cunoscut faptul c formaiunile chistice i cele fistuloase sunt situate printre
elementele nobile ale regiunii cervicale.
Tratamentul chirurgical al vestigiilor embrionare trebuie s aib la baz o perfect
cunoatere a anatomiei acestei zone.
Tratamentul chistului de canal tireoglos.
Vom aminti n continuare tehnica de exerez propus nc din anul 1920 de
SISTRUNCK, odat cu recunoaterea traiectului embriologic al canalului tirioglos.
Intervenia se efectueaz sub anestezie general i obligatoriu departe de un episod
infecios local, n caz contrar infecia fiind inevitabil. Incizia se face orizontal, ntr-un pliu
cutanat, aproape de osul hioid. La copil tehnica difer puin prin aceea c incizia se efectueaz
ntr-un pliu din apropierea membranei tirohioidiene.
Lungimea inciziei trebuie s fie suficient de mare pentru a permite expunerea complet a
scheletului laringian i a bazei limbii.
Disecia se va efectua cu minuiozitate la rasul dermului, deasupra i dedesubtul inciziei, cu
scopul de a nu leza peretele chistului, de foarte multe ori situat superficial.
Muchii subhioidieni sunt separai de linia alb, care este incizat n raport cu cartilajul
cricoid. Prin ndepartarea muchilor se va evidenia istmul tiroidian.

37

Dac exist i piramida Laloutte , va fi secionat i ndepartat mpreun cu toate

esuturile prelaringiene de jos n sus n contact cu cartilajul tiroid, pn la incizura acestuia.
Evidarea prelaringian subhioidian median si paramedian este obligatorie n orice
localizare a chistului. Partea suprahioidian a tractului se evideniaz prin disecia esutului
adipos superficial pn se evideniaz muchiul milohioidian. Cu o foarfec special se
secioneaz osul hioid de jos n sus n afara marginilor interne ale sternocleidomastoidianului
care au fost n prealabil crestate la acest nivel. Corpul osului hioid este apoi basculat n sus,
realiznd o evidare profund a lojei hio-tiro-epiglotice.
Dac mucoasa feei linguale a epiglotei este deschis se va sutura rapid cu fir rezorbabil.
Intervenia se continu cu rezecia unui con muscular din baza limbii a crei extremitate
posterioar trebuie s corespund cu foramen caecum. Fibrele musculare vor fi ndepartate cu
ajutorul bisturiului electric pn la apariia unui canal albicios care va fi urmrit pn la foramen
caecum.
Secionarea chistului ncepe cu polul inferior la contactul cu istmul sau piramida
Lalouette. Traciunea piesei se face digital, cu nchiderea unui con muscular bazilingual.
Se plaseaz local un drenaj aspirativ i apoi se sutureaz planurile musculare
subhioidiene la cele milohioidiene si geniohioidiene. Muchii subhioidieni sunt apropiai ntre ei
pe linie median , cu fir gros resorbabil. Pielea se sutureaz n unul sau dou planuri.
n cazul suprainfeciei sau efraciei mucoasei se vor administra postoperator antibiotice.
Cnd se suspicioneaz un chist dermoid sau o adenit subacut tehnica de evidare rmne
aceeai.
Intervenia devine mai dificil n momentul n care se rupe chistul, aceasta determinnd
extirparea incomplet a pereilor.
n cazul apariiei recidivelor, ele vor beneficia de o exerez mai larg, cu secionarea
obligatorie a hioidului. CT si RMN la pacientul operat anterior permit vizualizarea extensiei
relicvei tractului tireoglos.
Transformarea carcinomatoas este extrem de rar. Carcinoamele epidermoide dezvoltate
pe chistul tractusului vor beneficia de o exerez larg cu evidare ganglionar bilateral , urmat
de iradiere extern. Formele papilare sunt cele mai frecvente i au o inciden crescut la femei.
Tratamentul va include pe lng chirurgie i supresia glandei tiroide.

38

n ceea ce privete metastazele, examenul histologic realizat dup tiroidectonie total arat c n
peste 80 % din cazuri aceasta este neafectat (vorbim aici despre adenocarcinoamele pe tractus ).
Acest procent, dei destul de mare nu trebuie s exclud posibilitatea de a avea n vedere
metastazele tiroidiene. Excluderea diagnosticului de metastaze se face prin demonstrarea
absenei afectrii ganglionare sau tiroidiene. Se vor lua in considerare i vechimea tumefaciei,
faptul c acea formaiune este independent sau nu de tiroid, dac tractusul este individualizabil
sau exist un nveli epitelial cilindric stelat.
Complicaii postoperatorii.
Hematomul este cea mai frecvent complicaie, de prim intenie se va efectua o simpl
aspiraie, apoi eventual se poate introduce o me iodoformat prin deschiderea a dou fire de
sutur, sub protecie de antibiotice.
Fistulizarea necesit o toalet riguroas a plgii i antibioterapie, n caz de eec
recomandndu-se reintervenie chirurgical.
Seromul se poate trata prin aspiraie. Recidiva const n reapariia formaiunii dup prima
lun postoperator. Prezena unei tumefacii mediane sau paramediane nainte de o lun poate
semnifica mai degrab evoluia unui hematom sau intolerana la firele de sutur subcutanate.
Aceast complicaie poate aprea datorit unei tehnici chirurgicale inadecvate sau datorit
existenei unor canalicule accesorii cu punct de plecare n zona de exerez.
Recidiva se poate manifesta i printr-o scurgere cvasi permanent de lichid vscos
printr-o fistul aparut n orice punct al cicatricei operatorii. Tratamentul const n rezecia pielii
aderente la chist, disecia larg sacrificnd o parte din muchii subhioidieni, rezecia corpului
osului hioid, (dac acest gest nu a fost practicat n cadrul primei intervenii ), i rezecia unui con
de la baza limbii.

39

CAPITOLUL IX
DIAGNOSTICUL POZITIV I DIFERENIAL
Diagnosticul pozitiv al anomaliilor cervicale.
nainte de stabilirea unui diagnostic de certitudine n cazul unei formaiuni cu aspect
tumoral sau pseudotumoral la nivelul regiunii cervicale trebuie avute n vedere cteva criterii ale
examenului clinic.
Astfel incadrnd pacientul ntr-o grup de vrst, ncadrm relativ corect afeciunea de
care sufer n: congenital, inflamatorie sau neoplazic. Spunem c putem ncadra relativ
formaiunea deoarece poate exista o patologie intricat. De exemplu: un chist de canal tireoglos
(congenital ) l putem descoperi cel mai frecvent ntmpltor, n urma unui control periodic sau
datorit apariiei unei complicaii inflamatorii care va duce la supuraie i fistulizare.
n funcie de localizare: sediul formaiunii este de obicei la nivelul etajului hioidian, dar
cu posibilitatea localizrii la diferite nivele pe linie median.
Conform ariei lui WOLF se ntlnesc :
A. pe linie mediocervical:
- bursa lui Boyer plasat pe membrana tiroihidian in faa spaiului tiro-hio-epiglotic;
- vestigiile ductului tireoglos Boehdalick (de la foramen caecum la piramida Lalouette).
B. pe linie antero lateral (sternocleidomastoidoian):
- vestigiile brahiale (fistul, chist, duct );
- traiectele fistuloase cu deschidere la exterior , care pot fi uni sau bilaterale , se prezint
sub forma unei mici cavitai tegumentare situate de obicei n 1/3 inferioar a gtului.
40

n funcie de dimensiuni, variabilitatea este foarte mare. Nu trebuie confundat ns o

formaiune gigant cu existena mai multor chisturi distincte juxtapuse sau etajate de-a lungul
tractului tireoglos. O cretere rapid de volum poate duce la suspiciunea de transformare
malign.
Se spune c un interval de 7 zile de la apariie poate indica natura inflamatorie, 7
sptmni natura neoplazic i 7 luni cea congenital.
Dac se suspecteaz etiologia inflamatorie , se poate institui un tratament de prob cu antibiotice,
timp de 2 sptamni.
Diagnosticul paraclinic
Se vor utiliza :
- teste uzuale (snge , urin , exudat faringian , examenul secreiilor nazale);
- examen specific (IDR , RBW , HN etc.)
Examenele complementare includ :
- Examenul laringoscopic: precizeaz existena unei eventuale fistule la nivelul bazei
limbii i aspectul glotei;
- Examenul radiologic cu substana de contrast: al canalului cateterizat (n fistule care
permit cateterizarea traiectului fistulos cu stilet balonat);
- Lipiodolul, dei d o imagine fidel a traiectului, nu ptrunde n ramificaiile fine, dar
n formele mediane arat raporturile canalului cu osul hioid. Fistulografia nu este totdeauna
aplicabil fie datorit caracteristicilor canalului (traiect sinuos, lumen ngust ), fie datorit
cicatricelor i structurilor lumenului;
- Puncia: arat un lichid alb brun, bogat n cristale de colesterin;
- Cateterizarea traiectului fistulos. Cu ajutorul unui stilet butonat sau a firului de setolin
ne permitem s evideniem un traseu de jos n sus ajungnd pn la nivelul osului hioid.
Poriunea profund a canalului (atunci cand exist ) poate fi evideniat prin introducerea unei
soluii de albastru de metilen 1-2 % ce apare la baza limbii.
O problem important o constituie diagnosticul diferenial cu ectopia glandei tiroide,
determinat de un defect de migrare n partea bazal cervical, ablaia chirurgical producnd
hipotiroidie definitiv.

41

Majoritatea ectopiilor tiroidiene sunt situate la baza limbii, dar pot fi situate oriunde de-a
lungul tractului. Se recomand efectuarea scintigrafiei cu iod radioactiv 131 preoperator la
pacienii cu tumefacii cervicale mediane pentru a confirma prezena unei tiroide funcionale n
poziie normal.
- Ecografia este o explorare neinvaziv care dupa unii poate nlocui scintigrafia. Permite
att vizualizarea i localizarea leziunilor , ct i identificarea tiroidei;
- Examenul CT i RMN pot preciza de asemeni prezena unei tiroide ectopice sau
funcionalitatea tiroidei , topografia chistului i relaia cu glanda tiroid;
- Examenul anatomo patologic pune diagnosticul de certitudine n cazul formaiunilor
suspecte de malignitate.
Diagnosticul diferenial cu patologia legat de glanda tiroid.
Tiroida marit de volum sau nodulii tiroidieni sunt prezeni n regiunea cervical bazal
sau medie, mobili n deglutiie. Pentru stabilirea diagnosticului corect se practic ecografia /
scintigrafia cu iod radioactiv 131, citologia i bilanul hormonal. Tiroidele aberante sunt de
asemeni un diagnostic ce trebuie eliminat.
Chisturile hidatice tiroidiene se ntalnesc foarte rar. Acestea sunt formaiuni, cu o
membran periferic , alta intern (membrana germinativ) i un lichid clar ca apa de stnc.
Reacia Weinberg Prvu i reacia Casoni pozitive uureaz diagnosticul.
Serviciul de chirurgie pune diagnosticul de chist tiroidian innd seama de vrsta
bolnavului, ascensionarea tumorii n deglutiie, viteza dezvoltrii tumorii

(unele chisturi

tiroidiene n cteva ore ). La palpare tumora nu are nici o cotingen cu corpul tiroid. Tiroidele
accesorii i guile chistice se confund cel mai frecvent cu adenopatiile cervicale, dar de obicei
evoluia lor este lent i mrirea brusc de volum survine doar n caz de hipremie tiroidian
(efort fizic, natere, pubertate, irascibilitate).
Erorile de diagnostic pot antrena un tratament inadecvat ce are drept rezultat apariia
fisurilor , recidivelor sau a unor complicaii inflamatorii. Se citeaz cazuri confundate cu un
neoplasm (i supuse iradierii). Dificultatea precizrii naturii chisturilor cervicale se datoreaz
necunoaterii precise a dezvoltrii embriologice a regiunii gtului a glandei tiroide i a timusului.
Chisturile i fistulele brahiale sunt situate la nivelul marginii anterioare a muchiului
sternocleidomastoidian i comunic cu cavitatea bucal pe faa lateral a faringelui.

42

Adenopatiile din bolile de sistem sunt metastaze ganglionare i asemntor

limfosarcomului, cresc mai repede n volum, sunt mai dure, nu se deplaseaz la deglutiie, se
localizeaz de obicei latero cervical, altereaz rapid starea general, fistulizeaz rar i se
nsoesc de o serie de simptome caracteristice ce uureaz diagnosticul.
Adenopatiile cronice date de eredosifilisul tardiv sunt rare. Pentru diagnostic se iau n
considerare stigmatele sifilisului i reacia Bordet Wasserman pozitiv (dei o reacie negativ
nu infirm diagnosticul ).
Adenopatiile infecioase banale fistulizate sau nu, se vor elimina ca i diagnostic prin
depistarea cauzei care a provocat reacia ganglionar: osoas, dentar, amigdalian, salivar.
Adenopatiile bacilare sunt specific paratraheale sau prelaringiene, mai des ntalnite la
copii sau adolesceni. Acestea nu se deplaseaz cu micrile de deglutiie. Se va lua n
considerare starea general a pacientului, IDR la tuberculin, existena unor leziuni pulmonare,
VSH, formula leucocitar modificat, puncia formaiunii i inocularea la cobai a produsului
patologic prelevat.
Celelalte tumori benigne ale regiunii cervicale ca lipoamele, fibroamele i angioamele se
vor exclude prin caracterele lor clinice.
Angiomul apare ca o neoformaiune proeminent, uneori neregulat cu suprafaa
boselat. Culoarea roie violacee , volumul i turgescena hemangioamelor variaz. Se pot ntlni
i angioame cavernoase degenerate chistic.
Lipomul se dezvolt n special subcutanat, dar poate aprea inclusiv n planeul bucal. Se
intlnete la vrste mai naintate, are suprafaa bine delimitat, consisten moale , elastic i d
uneori senzaii de pseudofluctuen.
Chisturile cervicale suprainfectate i cele secundare obstruciei se pot preta la confuzii cu
submaxilite, sialoadenite i tumori ale glandei salivare. n submaxilita acut se gsesc semne de
retenie salivar n anamnez, iar la examenul clinic se constat congestia mucoasei de-a lungul
crestei sublinguale precum i eliminarea de puroi prin orificiul canalului Wharton. Examenul
radiologic depisteaz un eventual calcul.
Anevrismele arterelor i venelor gtului se diagnosticheaz uor datorit caracterului lor
pulsatil.

43

Diverticuluii laringieni sunt uor de depistat. Un diagnostic dificil se va face n cazul unei
suprainfecii deoarece se pot confunda cu adenoflegmoanele gtului, pe care trebuie s tim s le
incizm.
Chisturile hematice sunt hematoame nchistate posttraumatic. Tumora crete n volum
prin fenomene de osmoz i se poate confunda cu o afeciune ganglionar infecioas, situaie n
care ar exista semne majore locale i generale.

PARTEA PERSONAL
A. Prezentare statistic

Alegerea acestui subiect a fost determinat de frecvena destul de mare n special la tineri
a formaiunilor chistice cervicale, cu localizare supra i subhioidian.
Am considerat util discutarea n special a patologiei determinate de chistul dermoid.
Discuia aspectelor celorlalte formaiuni care s-au dovedit mai puin frecvente, a avut scopul de a
face un diagnostic diferenial i n acelai timp de a oferi un punct de plecare, un semnal al
posibilei existene a acestor formaiuni.
Studiul este unul retrospectiv referitor la pacienii internai in clinica ORL I Iai n
perioada 2008 2012 , cnd la un numr de 13574 s-au diagnosticat 105 cazuri de pacieni cu
aceast patologie.

44

Grafic 1: Variaia numrului de pacieni internai

n clinica ORL n perioada 2008-2012

Studiul repartiiei pe vrste arat o preponderen n jurul vrstei de 20 ani. Este posibil
ca aceste chisturi s fie prezente nc din copilrie, dar mrirea sau inflamarea lor s fie
observat odat cu trecerea spre vrsta adult.
Repartiia formaiunilor chistice medio-cervicale
procentual n funcie de forma anatomo-patologic

45

Repartiia pe grupe de vrst a chisturilor medio-vervicale

46

Dintre factorii etiologici evideniai i de literatura de specialitate sunt unele afeciuni

acute ale cilor superioare (viroze respiratorii , adeno amigdalite ) ce favorizeaz inflamaia
chisturilor, creterea lor n volum i posibile complicaii de fistulizare, fie n esuturile moi, fie la
tegument. Devenind manifeste foreaz pacientul s se prezinte la examenul ORL.
Este important precizarea repartiiei pe sexe, unde se observ apariia chisturilor
preponderent la persoanele de sex masculin.

Repartiia pe sexe a chisturilor medio-cervicale

47

Pentru o rezolvare terapeutic optim este esenial rezolvarea primordial a fenomenelor

inflamatorii ale chistului n scopul evitrii unor complicaii loco regionale sau la distan.
Tratamentul aplicat patologiei studiate este chirurgical , iar dup caz poate fi:
- tratament chirurgical simplu;
- n caz de complicaii (hematom , de exemplu): incizii, drenaj, extirpare secundar;
- n caz de recidive : extirpare.

Tipuri de tratamente folosite pentru chisturile medio-cervicale

48

Intervenia chirurgical necesit un abord median prin incizie vertical pe linia mijlocie
sau orizontal n pliul de flexie (confer rezultate estetice mai bune ).
Foarte important n exereza chisturilor este disecia atent i extirparea complet a
cmii chistului. n cazul prezenei fistulei se efectueaz fistulografia cu albastru de metilen
pentru colorarea traiectului fistulos cu scopul exciziei corecte pentru evitarea recidevelor.
n faa cazului unui chist de canal tireoglos , exist o particularitate , vom seciona n
bloc corpul osului hioid , innd cont c n majoritatea cazurilor acest canal trece prin grosimea
hioidului. Dac nu se ine cont de aceast specificare, cea mai frecvent complicaie este recidiva
chistului.
Cu toate msurile de prevedere, am ntlnit i 10 recidive datorate probabil prezenei
unui traiect dublu al canalului sau lipsei unei legturi corecte nspre baza limbii, cu posibilitatea
refacerii chistului n timp.
Alte complicaii au fost: suprainfecie n 14 cazuri, suprainfecie i fistulizare n 6
cazuri i fistulizare n 3 cazuri. Acestea s-au rezolvat prin drenaj eficient , tratament

49

antiinflamator i antibiotic energic, evoluia post operatorie fiind favorabil cu existena doar a
unor episoade de uoar disfagie.

Complicaiile chisturilor dermoide i de canal tireoglos

B. Prezentarea cazurilor clinice

50

Ne-am decis n prezentarea a trei cazuri cu diferite tipuri de chisturi medio-cervicali, cum
ar fi chistul i fistula de canal tiroglos, chistul dermoid i chistul de gland sudoripar.

CAZ I

Bolnavul B.I. n vrst de 9 ani se interneaz pentru apariia unei formaiuni mediane
cervicale, situat uor latero-cervical stnga. Debutul a fost n urm cu 3 ani, exacerbndu-se ca
mrime n urma unei viroze respiratorii.
Explorarea paraclinic (ecografic) precizeaz caracterul chistic al formaiunii, cu o
topografie normal a glandei tiroide. Scintigrafia arat deasemenea localizarea i aspectul normal
al glandei tiroide.
Se decide intervenia chirurgical cu o incizie orizontal n pliul de flexie cervical
anterior. La explorare se deceleaz prezena unui chist care prin disecie se dovedete c trece
prin grosimea corpului hioid. Se practic rezectia n bloc a chistului i a corpului osului hioid,
facndu-se ligatura canalului aproape de baza limbii. Se realizeaz o hemostaz eficient i
drenaj cu lam de cauciuc.
Evoluia postoperatorie este favorabil.

51

52

53

CAZ II
Bolnavul O.G. n vrst de 16 ani se prezint pentru o formaiune tumoral cu aspect
inflamator submentonier.
Examenul ecografic confirm caracterul chistic al formaiunii, nconjurat de adenopatie.
Preoperator se face tratament cu antibiotice i prinie locale. Intervenia chirurgical
realizeaz extirparea n bloc a formaiunii chistice, mpreun cu zona de muchi sfacelat i
ganglionii submentonieri. Postoperator se face antibioterapie i drenaj.
Examenul anatomo-patologic confirm diagnosticul de chist adenom de gland
sudoripar.

Buletin anatomo-patologic

Bolnav : O.G. 16 ani

Diagnostic clinic : chist dermoid submentomier suprainfectat
Rezultat : chist adenom multilocular de gland sudoripar suprainfectat i fistulizat cu extinderea
inflamaiei n pturile musculare

54

55

56

57

CAZ III

Bolnavul S.C. n vrst de 32 ani se prezint cu o formaiune tumoral medio-cervical cu

aspect inflamator cronic i cu existena unei fistule prin care se scurge un lichid asemntor
salivei. Localizarea acesteia este sub osul hioid.
Din anamnez, fistula a aprut n urm cu aproximativ un an, iniial pacientul prezentnd
o formaiune ovoidal situat puin mai sus de locul fistulei.
Ecografia i scintigrafla cervical arat poziia normal a glandei tiroide.
S-a practicat introducerea de albastru de metilen la nivelul fistulei, intervenindu-se apoi
chirurgical, realizndu-se disecia traiectului fistulos, apoi a chistului. Datorit contactului intim
cu hioidul i direciei spre baza limbii, a fost considerat chist de canal tireoglos.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil.

58

CONCLUZII :

1. n perioada 2008-2012 au fost diagnosticate i tratate n Clinica ORL I Iai un numr de 105
cazuri de formaiuni medio-cervicale, dintr-un total de 13574 de pacieni internai.
2. Repartiia pe grupe de vrsta si sex indic o frecven crescut a acestei patologii la persoanele cu
vrsta cuprins ntre 10 i 20 de ani i de sex masculin, mai mult de 50% din cazuri.
3. Au existat forme complicate ca suprainfecii i fistulizare dar fr a fi semnalate transformri
maligne.
4. Cnd este suspicionat existena unei suprainfecii a chistului de prim intenie se va recomanda
tratament cu antibiotice , apoi se va face excizia .
5. Ca i procedeu chirurgical , cel mai frecvent se practic incizia orizontal inter- hioidian , la
nivelul pliului de flexie , eventual largit dincolo de marginile anterioare ale muchiului
sternocleidomastoidian .
6. Pentru uurarea diseciei cervicale este util vidarea chistului , aceasta realizndu-se prin puncie
intraoperatorie .
7. Pentru evitarea recidivelor :
-

se va extirpa cmaa chistului

se va colora cu albastru de metilen traiectul fistulei

n cazul chistului de canal tireoglos se va seciona n bloc corpul osului hioid

deoarece n multe cazuri acest chist trece i prin grosimea hioidului

59

BIBLIOGRAFIE
1. ALTMAN R.P.- Thyreoglosal Tract Diseases at Children. Seminars in Pediatric Surgery
1(2): 97-171, 1992.
2. ATAMAN T. - Bursa lui Boyer. Rev. Romnia update; voi. IV, Nr. 5 Mai 1998; pg. 136137.
3. BAILEY, BYRON J, ED - Head and Neck Surgery Otolaryngology. J.B. Lippincott.
Philadelphia. 1993.
4. BARBELIUC LUCIA, NATALIA NEAGU - Embriologie uman. Edit. Medical 1977.
5. BLUESTONE, CHARLES D AND STOOL, SZLVAN E, EDS. - Pediatric
Otolarzngologz. Second Edition. W.B. Saunders Company, 1990.
6. COBZEANU DAN MIHAIL Curs de patologie otorinolaringologic i cervico - facial
. Edit. PIM , 2003.
7. COTTIN G., BODART M., FLAGEUL G. - ORL de Fenfant. Masson.
8. CUMMINGS, CHARLES W. ED. - Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Second
Edition. Mosby Year Book, 1993.
9. GOLA R, PRYVAT Y., LAGIER J.P. - Diagnostique et
problemes
terapeutiques poses par une fistule congenitale du cou. Rev. Stom. Et Chir. Max. Fac.
1979.
10. GRAY, SKANDALAKIS - The embriological basis for the treatment for congenital
defects.
11. GROSFELD JL. - Common Problems in Pediatric Surgery. lst edition. St. Louis. Mosby
Year Book, 1991.
12. LEPERCHEY J. - L'embriologie des kistes et fstules congenitaux du cou.Ann. Oto.
Laring. Paris 1977.
13. L0UGHRAN CF. - Cystic lymph node matastasis from occult thyroid carcinoma: A
sonographic mimic of a branchial cleft cyst. Clin. Radiology 1991;43:213-4.
14. LUGO-VICENTE HL: Pediatric Surgery Update, Monthly Newsletter, SanJuan, Puerto
Rico. Voi. 1-7,1993, 1994, 1995, 1996.
15. MANCUSO AND HANAFEE W.N. - Computed tomography and magnetyc resonance
imaging of trie head and neck. Ed. Williams and Wilkins, Baltimore, 1985.
16. MRU D. , RADULESCU L. - Ghid practic O.R.L. . Litografia U.M.F. Iai , 1997 .
17. NETTER, FRANK H. - Atlas of Human Anatomy
18. PETRILLO G; MILONE P; MAGNANO V; COPPOLA G; SAITA V. - Thyroglossal duet
cyst: CT and MRI evaluation. Rays 1986 Sep.-Dec; 11(3): 99-101 UI: 87262089.
19. REEDE DL; BERGERON RT; SOM PM - CT of thyroglossal duet cystis. Radiology
1985 Oct.; 157(l):121-5 UT.85299359.
20. SCHWARTZ; SHIRES; DALY; FISCHER; GALLOWAY Principles of Surgery, 7th
edition, 1999, voi 2, pg. 1662-1665.
21. SEEDS JW, AZIZKHAN RG. - Congenital Malformationys: Antenatal Diagnosius,
Perinatal Management and Counseling. Ist edition. Maryland. Aspen Publishers, Inc.
1990.
22. SLOTNICK D; SOM PM; GIEBFRIED J; BILLER HF - Thyroglossal duet cysts that
mimic laryngeal masses. Laryngoscope 1987 Jun; 97(6): 742-5 UL87227873.

60

23. WELCH KJ; RANDOLPH JG; RAVITCH MM; O^NEILL JA; ROWE MI - Pediatric
Surgery. 4th edition. Chicago. Year Book Medical Publishers, 1986.
24. <http://www.gutenberg.org/files/17921/17921-h/17921-h.htm>
25. <http://faculty.ksu.edu.sa/drhagr/Publications/Forms/AllItems.aspx>

61