TUMORILE TESTICULARE

cele maligne snt rare (2-3 cazuri noi %oooo/an) < 1% din tumorile
maligne ale B, 5% din tumorile uro-genitale
tumora cea mai frecvent la B 29-35 ani

Etiopatogenie
neoplaziile testiculare primitive 90-95% snt germinale (seminoame i
nonseminoame)
restul tumori negerminale (celule Leydig, Sertoli, gonadoblastoame)
2-3% bilaterale; apare sincron sau metacron
factori congenitali i dobndii asociai
criptorhidia (7-10% din TT) factorul predispozant disgenezie
gonadic > temp intraabdominal fa de scrot
estrogenoterapia mamei, n cursul graviditii
traumatismele i atrofia testicular legat de infecie
celulela germinal multipotenial difereniere:
normal
spermatocit
anormal
seminom

carcinom embrionar (multipotenial)
teratom,
coriocarcinom sau tumori ale sinusului endodermic (sacului vitelin)

Anatomie patologic
histologic, tumorile testiculare:
germinale (90-95%) seminomul (tipic i spermatocitar), carcinomul
embrionar, coriocarcinomul, teratomul, tumora sinusului endodermic
(sacului vitelin) i asocieri
negerminale ale stromei gonadice (celule Leydig, Sertoli,
gonadoblastom, adrenoblastom etc.)
seminom (35%) clasic, anaplazic, spermatocitar
carcinom embrionar (20%): tipul adult i tipul infantil [tumora sinusului
endodermic sau a sacului vitelin cea mai frecvent TT la copii (60%)]
teratom matur, imatur
coriocarcinom (< 1%) citotrofoblast i sinciiotrofoblast
formele asociate (mixte) 40% teratocarcinoame tratament similar
tumorilor nonseminomatoase

Modaliti de diseminare
local lent, epididim i cordonul spermatic (15-20%)
coriocarcinomul precoce hematogen
limfatic precoce i sistematic tipic la nivelul hilului renal; diseminarea
controlateral este constant de la dreapta la stnga i excepional de la
stnga la dreapta
limfadenectomie
metastaze viscerale plmn, ficat, creier, os, rinchi, suprarenal, intestin,
pleur, pancreas i splin

Stadierea clinic
seminom (Boden-Gibb) I = limitat la testicul; II = diseminare ggl
retroperitoneal (IIA <2 cm, iar IIB > 2 cm); III = diseminare ggl

Tumorile testiculare
2
supradiafragmatic sau visceral
tumorile nonseminomatoase (Indiana): A = limitat la testicul; B =
diseminare ggl regional (B1 < 5 cm, B2 5-10 cm, B3 > 10 cm sau palpabili
clinic); C = boala diseminat dincolo de ggl regionali
TNM (1997): Tis cancer intratubular (carcinom in situ), T1 limitat la
testicul i epididim, fr invazie vascular/limfatic, T2 extensie dincolo de
albuginee (vaginal) sau invazie vascular/limfatic, T3 invadeaz cordonul
spermatic, T4 invadeaz scrotul; N0; N1 sub 5 ggl < 2 cm, N2 peste 5
ggl 2-5 cm, N3 ggl > 5 cm; M0; M1 prezena metastazelor

Elemente clinice
creterea de volum nedureroas a testiculului, cu senzaie de greutate
testicular sporit
durerea testicular acut (10%) hemoragie sau infarctizare
metastaze (10%): durerea lombar (retroperitoneale); dispnee, tuse, sput
hemoptoic, dureri toracice (pulmonare); hepatomegalie icter obstructiv
(hepatice); anorexie, greuri, vrsturi, dureri abdominale (retroduodenale);
dureri osoase, fracturi patologice (osoase); turgescena sistemului venos
cefalic, eritroza feei, edem n pelerin (compresiune mediastinal) cefalee,
simptome de compresiune intracranian (cerebrale) i edeme ale membrelor
inferioare (compresiunea VCI)
asimptomatic (10%)
examenul clinic local formaiune tumoral (ferm, nedureroas, cu
suprafaa neted sau boselat) sau creterea de volum difuz testicular; ;
cordonul spermatic poate fi uneori uor infiltrat, datorit invaziei limfatice;
rareori, varicocel discret; uneori, TT poate fi acompaniat i camuflat de un
hidrocel [transiluminarea scrotului (diafanoscopie)]; dureri inghino-scrotale,
bursa fiind goal (tumor pe testicul ectopic)
palparea abdomenului diseminarea retroperitoneal
ginecomastia bilateral (5%)

Investigaii paraclinice
funcia renal alterat diseminare retroperitoneal cu obstrucie ureteral
markeri tumorali
AFP celulele epiteliale ale sinusului endodermic (sacul vitelin)
-hCG celulele sinciiale i trofoblastice ale coriocarcinoamelor i de
celulele gigante ale carcinoamelor embrionare
LDH corelat cu masa tumoral n tumorile nonseminomatoase
US scrotal determina dac formaiunea este situat intratesticular,
diferenia tumora de patologia epididimar i permite vizualizarea testiculului,
n prezena unui hidrocel.
orhiectomia radical (pe cale inghinal) diagnostic i tratament
stadierea clinic - Rgf toracic (posteroranterior i lateral) i TC
abdomino-pelvin, UIV (obstrucia i devierea lateral a ureterului, semne
indirecte ale maselor ganglionare retroperitoneale; evaluarea cii urinare
superioare, n perspectiva limfadenectomiei)

Diagnostic diferenial

tumefacii scrotale nedureroase (hidrocel, hematocel, spermatocel,

Tumorile testiculare
goma luetic, chist epidermoid, varicocel)
tumefacii scrotale dureroase (epididimita acut nespecific, orhitele
nespecifice, epididimita cronic nodular, orhita granulomatoas,
torsiunea cordonului spermatic)
diseminarea supradiafragmatic afeciunile primitive pleuropulmonare
simptomatologia dureroas abdominal (pancreatit, ulcer duodenal,
afeciune hepatic cronic)
durerile lombare alte cauze de obstrucie a aparatului urinar superior
masa tumoral ganglionar retroperitoneal necrozat perinefrit
supurat

Tratament
supravieuirea pacienilor s-a ameliorat considerabil datorit eficienei
chimioterapiei
explorarea inghinal, cu clamparea prealabil a cordonului spermatic i
examinarea testiculului n cmpul operator
orhiectomie radical
terapia ulterioar depinde de tipul histologic i de stadiul clinic al tumorii
Seminomul
stadiul I orhiectomie radical i iradiere retroperitoneal (25-30 Gy)
stadiul II-A iradiere retroperitoneal; ChT tratament de salvare, pentru
pacienii cu recdere dup iradiere
stadiu avansat (II-B, III) i/sau asociat cu prezena AFP ChT primar
[cisplatin, etoposide i bleomicin (PEB); vinblastin, ciclofosfamid,
dactinomicin, bleomicin i cisplatin (VAB-6); cisplatin i etoposide] ; masele
retroperitoneale dup chimioterapie ablaie chirurgical
Tumorile nonseminomatoase
stadiul A
limfadenectomia retroperitoneal (esutul limfatic dintre
uretere, de la vasele renale pn la bifurcaia vaselor iliace comune); pentru N2

2 cicluri de Cht
stadiu avansat (diseminare retroperitoneal important sau metastatic)
dup orhiectomie
ChT primar; esut rezidual la investigaiile imagistice,

ablaie; dac markerii tumorali nu se normalizeaz dup ChT primar

necesar ChT de salvare (cisplatin, etoposide, bleomicin, ifosfamide)

PATOLOGIA APARATULUI GENITAL MASCULIN

TUMORILE PENIENE
mai frecvente ntre 40-70 de ani
factorii etiologici: igiena defectuoas, infeciile virale
(papovavirusuri), maladiile precanceroase (eritroplazia Queyrat, boala
Bowen, melanomul penian, condilomatoza Buschke-Lowenstein, leucoplakia)

Anatomie patologic
epiteliom spinocelular [carcinom scuamos (epidermoid) spinocelular]
macroscopic leziune minim nodular, ce ulcereaz, apoi prolifereaz
(vegetant); prin edem i supuraie
fongus tumoral infiltrant-ulcerat
frecvent adenopatie inghinal inflamatorie i/sau malign
extensia: local (corpii cavernoi, uretra, tegumentele hipogastrului,
scrotului etc.) limfatic i hematogen (plmni, ficat, creier etc.)

Examen clinic i investigaii

local - leziune de tip ulcerativ, proliferativ, supurativ etc.
palparea regiunii inghinale adenopatia multipl (cloc cu pui), fix sau
mobil, uni- sau bilateral
examinarea corpilor cavernoi i a corpului spongios (extensie local) i
tueul rectal (extensia pelvin)
hemoragii cataclismice adenopatia inghinal erodeaz vasele femurale
hemoleucograma: leucocitoz (supuraie local)
stadializarea tumorii examenul bioptic al leziunii
UIV, US, TC abdominal, limfografie, biopsie ggl (citologie aspirativ,
limfadenectomie chirurgical sau laparoscopic), RMN, scintigrafie osoas,
radiogf toracic i markeri tumorali evaluarea extensiei ggl i metastatice

Diagnostic diferenial, complicaii, prognostic

ancrul luetic, ancroidul
induraia plastic a corpilor cavernoi (boala Peyronie)
leucoplakia, balanita xerotic i condilomatoza Buschke-Lowenstein
Complicaii: supuraie local, sngerare, anemie, retenie de urin,
fracturi osoase, insuficien hepatic
Prognosticul dictat de extensia ggl; dac nu snt invadai ggl
superficiali, supravieuirea la 5 ani 90%, invazia  la 50%, iar invazia ggl
profunzi sau iliaci  sub 20%; prezena metastazelor supravieuire 0

Tratamentul
leziune minor, la nivelul prepuului
circumcizie
leziune localizat la gland sau teaca penisului
amputaie parial de
penis
leziune cu dimensiuni i localizare ce nu permit limita de siguran

amputaia total de penis, urmat de uretrostomie perineal
leziunea cuprinde scrotul, tegumentele hipogastrice sau perineale (bloc
genito-perineal tumoral)
emasculaie, hemipelvectomie sau
hemicorporectomie
Terapia laser tumori std Tis, Ta, T1 i unele T2

Patologia aparatului genital masculin

2
RxT indicaii: leziuni mici superficiale, < 2-3 cm, refuzul interveniei
chirurgicale, cazuri depite chirurgical sau recidivate; snt necesare doze mari
(6000 Rd), cu efecte secundare (fistule, stenoze, stricturi, necroz de penis)
ChT topice locale cu 5-fluororuracil, n std Tis; ChT general
(bleomicin, cisplatin, vincristin) ca tratament adjuvant sau neoadjuvant
i n cazurile depite chirurgical
Tratamentul adenopatiei
leziuni maligne complicate cu inflamaie i supuraie
antibioterapie cu
spectru larg
adenopatie clinic, dup tratamentul leziunii primare i al inflamaiei
secundare
limfodisecia inghinal

PRIAPISMUL
erecie prelungit, dureroas, fr excitaie sau dorin sexual
idiopatic (60%); restul (40%) asociat cu boli (leucemie, siclemie, tumori
sau infecii pelvine), traumatisme peniene sau medulare i administrarea
anumitor medicamente (injeciile intracavernoase)
2 tipuri: flux crescut (traumatisme perineale, care lezeaz arterele peniene
centrale; O2 CO2~; arteriogf anevrisme, care pot fi embolizate; funcia
erectil pstrat); flux sczut (obstrucia drenajului venos; corpul spongios
are consisten redus; corpii cavernoi snt sub tensiune i dureroi la
palpare; O2 CO2; edem interstiial i fibroza corpilor cavernoi
impoten
ageni adrenergici i.c. (noradrenalin, Levophed); anestezie epidural sau
rahidian; aspiraia sngelui vscos din corpii cavernoi; fistul-unt ntre
glandul penian i corpii cavernoi; anastomoz ntre vena dorsal superficial
sau vena safen i corpii cavernoi
priapismul n contextul altor boli (leucemie, siclemie etc.) tratamentul
afeciunii de baz

BOALA PEYRONIE
induraia plastic a corpilor cavernoi erecie dureroas, deficitar
distal de zona afectat, cu ncurbarea penisului
modificri histopatologice similare celor din vasculitele severe (asociere cu
boala Dupuytren)
clinic plac fibroas dens, la nivelul tunicii albuginee; n cazurile severe,
calcificri (evideniate radiologic)
la 50% din cazuri remisiune spontan; p.o., acid p-aminobenzoic sau
vitamina E: plicatura tunicii albuginee pentru redresarea penisului, excizia
plcii i nlocuire cu grefon dermic sau incizia plcii i grefon din tunica
vaginal; radioterapia sau injectarea de steroizi la nivelul plcii

FIMOZA
prepuul stenozat nu poate fi retractat napoia glandului; cauz: infecia
cronic (balano-postit); sub prepu - calculi sau carcinom cu celule
scuamoase
edem, eritem i durere la nivelul prepuului, cu secreie purulent;
examenul clinic local imposibilitatea retraciei prepuului
tratamentul infeciei antibiotice cu spectru larg
circumcizia sau inciza poriunii dorsale a prepuului

Patologia aparatului genital masculin

PARAFIMOZA
prepuul, retractat napoia glandului, nu poate fi readus n poziia normal
cauz: inflamaie cronic (fimoz)
inel constrictor
congestie venoas

ocluzie arterial
necroza glandului
urgen urologic compresiunea manual a glandului (5 min), apoi recalotare; incizia inelului constrictor; circumcizie, dup ce inflamaia s-a remis.

VARICOCELUL
dilataia i elongaia plexului venos pampiniform deasupra testiculului
10% dintre tineri; mai frecvent pe partea stng (condiii anatomice)
! dezvoltarea brusc a unui varicocel la un pacient n vrst este uneori un
semn tardiv de tumor renal !
clinic n ortostatism, formaiune alctuit din vene tortuoase i dilatate,
situat posterior i deasupra testiculului; accentuat prin manevra Valsalva,
diminuat n decubit; atrofie testicular; infertilitate (spermogram)
ligatura venelor spermatice interne, deasupra orificiului inghinal profund
(laparoscopic); percutanat (cateter cu balonet, substane sclerozante)

HIDROCELUL
acumularea progresiv de lichid galben-citrin n cavitatea vaginal;
congenital sau ctigat (secundar) traumatism (hematocel), radioterapie,
orhiepididimit, tumor testicular (sanghinolent), obstrucie vascular
(insuficien cardiac, blocaj limfatic retroperitoneal); hidrocel comunicant al
copilului proces vaginal patent + hernie inghinal indirect
clinic formaiune tumoral intrascrotal, elastic, nedureroas
diagnostic diferenial hernia inghino-scrotal, orhiepididimita sau tumorile
testiculare
ecografia scrotal
complicaii: compresiune vascular
atrofie testicular, risc  de
hemoragie posttraumatic
tratament desfiinarea cavitii vaginale prin eversiunea vaginalei
(Winkelmann), plicaturarea (procedeul Lord) sau rezecia acesteia

TORSIUNEA CORDONULUI SPERMATIC

mai frecvent ntlnit la adolesceni
mobilitatea exagerat a testiculului (dezvoltri exagerate a vaginalei, care
se inser prea nalt pe cordon); contracie intens a m. cremaster
torsiune

trangularea vascular
infarctizarea testiculului (> 3-4 ore)
simptomatologie: durere brusc, mrirea de volum a scrotului, durere
abdominal inferioar, greuri, vrsturi, uoar subfebrilitate etc.
examen local mrirea i sensibilitatea testiculului, ascensionat;
epididimul n poziie anormal; durerea nu diminu la ridicarea testiculului
(semnul Prehn)
diagnostic diferenial: epididimit acut (US Doppler color); torsiunea
hidatidei testiculare sau epididimare; hidrocelul posttraumatic, tumora
testicular, traumatism scrotal, orhite virale (urlian, mononucleoz etc.)
tratament de urgen tentativ de detorsionare sau explorare chirurgical,
cu detorsionarea testiculului i orhidopexie bilateral; tardiv orhiectomie