Acuze

Istoricul
traumei

Simptome
i disfuncii

Smiptomatologie
actual

Gnduri
automate

Familiariza
-rea cu
intervenia
Evaluarea
i tema de
cas

B.R. este un pacient de 25 de ani necstorit. Triete cu mama lui, care este divorat,
lucreaz n calitate de comis voiajor. La ntrebarea referitoare la motivul pentru care a apelat
intervenie, rspunsul lui a fost Moartea.
B.R. a relatat c
n urm cu 3 ani a suferit un accident de main, n care a murit prietena lui, Sara cu car
fuseser mpreun 5 ani. Petrecuser ziua pe malul mrii. Au ateptat s se ntunece, pentru ca
ntoarcere s poat evita aglomeraia pe osea. Dei consumaser 3 sau 4 beri fiecare, B.R
susine c niciunul dintre ei nu era n stare de ebrietate. Doarece lui B.R. i s-a fcut somn, Sar
s-a oferit s conduc pn acas. B.R. nu i mai aducea aminte ce s-a ntmplat n continuare.
aflat mai trziu, din rapoartele poliiei c maina a derapat i a intrat n copac de pe margine
drumului. Sara a murit pe loc, iar B.R. i-a rupt un picior. Singurele amintiri ale lui B.R. legat
de accident sunt cele n care vede trupul Sarei, iar el este dus pe o targ spre ambulan. B.R.
fost inut n spital peste noapte i lsat acas a doua zi. n acest rstimp, a fost informat i despr
moartea Sarei. B.R. a participat la nmormntarea ei, menionnd ocul avut la vederea trupulu
ei nensufleit.
Dup accident, B.R. a devenit deprimat i a ceput s consume zilnic alcool. nainte d
accident, era considerat un bun profesionist, dar a nceput s chiuleasc de la serviciu, s nu ma
aib aceai performane, n cele din urm fiind concediat de la dou locuri de munc. A ncepu
s nu mai frecventeze nici grupurile de prieteni i s nu se mai vad cu fete. Acest pattern
continuat timp de doi ani. Cu opt luni de naintea primei evaluri, B.R. fusese ameninat cu
nou concediere, n urm creia a decis s cear ajutor specializat. A urmat o scurt perioad d
dezintoxicare spitalizat, dup care a nceput s frecventeze edinele Alcoolicilor Anonim
(AA). A nceput din nou s frecventeze biserica. Nu a mai consumat alcool i i-a meninut u
loc de munc stabil, dei a rmas izolat din punct de vedere social.
Cu cteva sptmni nainte primei evaluri, B.R. a aflat c verioara sa Kate, de care er
foarte apropiat fusese internat pentru complicaii SIDA. B.R. s-a deprimat i a nceput s
consume alcool din nou. Cu o ocazie, a but timp de 4 zile, rstimp n care nu s-a dus nici
serviciu. Acest eveniment l-a determinat s apeleze la ajutor specilaizat. ntrebat despre modu
n care l-a afectat accidentul, B.R. a relatat c avuse comaruri legate de eveniment i c n
putea s nceteze s nu se mai gndeasc la Sara. Nu vroia s aib relaii intime argumentnd c
Nu are sens s m implic. Doar ca s terc dup aceea prin acelai iad?. De asemenea, nu pute
s se duc la spital s i viziteze prietenii sau rudele bolnave internate i evita nmormntril
Avea dificulti de somn, era adesea iritat, avnd multe conflicte la locul de munc. B.R
meniona c avea gnduri automate de genul Dac reuesc s am o relaie apropiat cu cinev
va muri sub ochii mei., Dac trebuie s mi iau rmas bun de la cineva, fac o criz de nervi
Tot ce fac este n zadar., De ce este viaa att de crud?. n acelai timp, B.R. se sime
vinovat pentru moartea Sarei, pentru faptul c o lsase s conduc.
Terapeutul i-a explicat lui B.R. c simptomele pe care le are sunt obinuite la persoane
care au fost implicate n accidente de main sau care au vzut pe cineva murind. B.R. a fo
rugat s completeze: Lista de stimuli traumatici Fia de lucru 6.1, Chestionarul stresulu
posttraumatic (CSPT) pentru pacieni Fia 6.2 , bateria de teste standard (fia de lucru 6.3). D
asemenea i-au fost oferite spre lectur fia coninnd informaii despre SPT. Ca tem de cas
B.R. a fost rugat s conceap o list cu scopurile pe care le dorete s le ating n cadrul terapie

Acuze
Istoricul
traumei

Simptome
i disfuncii

Smiptomatologie
actual

Gnduri
automate

Familiariza
-rea cu
intervenia
Evaluarea
i tema de
cas

B.R. este un pacient de 25 de ani necstorit. Triete cu mama lui, care este divorat,
lucreaz n calitate de comis voiajor. La ntrebarea referitoare la motivul pentru care a apelat
intervenie, rspunsul lui a fost Moartea.
B.R. a relatat c n urm cu 3 ani a suferit un accident de main, n care a murit prieten
lui, Sara cu care fuseser mpreun 5 ani. Petrecuser ziua pe malul mrii. Au ateptat s s
ntunece, pentru ca la ntoarcere s poat evita aglomeraia pe osea. Dei consumaser 3 sau
beri fiecare, B.R. susine c niciunul dintre ei nu era n stare de ebrietate. Doarece lui B.R. i sfcut somn, Sara s-a oferit s conduc pn acas. B.R. nu i mai aducea aminte ce sntmplat n continuare. A aflat mai trziu, din rapoartele poliiei c maina a derapat i a intra
n copac de pe marginea drumului. Sara a murit pe loc, iar B.R. i-a rupt un picior. Singurel
amintiri ale lui B.R. legate de accident sunt cele n care vede trupul Sarei, iar el este dus pe
targ spre ambulan. B.R. a fost inut n spital peste noapte i lsat acas a doua zi. n ace
rstimp, a fost informat i despre moartea Sarei. B.R. a participat la nmormntarea e
menionnd ocul avut la vederea trupului ei nensufleit.
Dup accident, B.R. a devenit deprimat i a ceput s consume zilnic alcool. nainte d
accident, era considerat un bun profesionist, dar a nceput s chiuleasc de la serviciu, s nu ma
aib aceai performane, n cele din urm fiind concediat de la dou locuri de munc. A ncepu
s nu mai frecventeze nici grupurile de prieteni i s nu se mai vad cu fete. Acest pattern
continuat timp de doi ani. Cu opt luni de naintea primei evaluri, B.R. fusese ameninat cu
nou concediere, n urm creia a decis s cear ajutor specializat. A urmat o scurt perioad d
dezintoxicare spitalizat, dup care a nceput s frecventeze edinele Alcoolicilor Anonim
(AA). A nceput din nou s frecventeze biserica. Nu a mai consumat alcool i i-a meninut u
loc de munc stabil, dei a rmas izolat din punct de vedere social.
Cu cteva sptmni nainte primei evaluri, B.R. a aflat c verioara sa Kate, de care er
foarte apropiat fusese internat pentru complicaii SIDA. B.R. s-a deprimat i a nceput s
consume alcool din nou. Cu o ocazie, a but timp de 4 zile, rstimp n care nu s-a dus nici
serviciu. Acest eveniment l-a determinat s apeleze la ajutor specilaizat. ntrebat despre modu
n care l-a afectat accidentul, B.R. a relatat c avuse comaruri legate de eveniment i c n
putea s nceteze s nu se mai gndeasc la Sara. Nu vroia s aib relaii intime argumentnd c
Nu are sens s m implic. Doar ca s terc dup aceea prin acelai iad?. De asemenea, nu pute
s se duc la spital s i viziteze prietenii sau rudele bolnave internate i evita nmormntril
Avea dificulti de somn, era adesea iritat, avnd multe conflicte la locul de munc. B.R
meniona c avea gnduri automate de genul Dac reuesc s am o relaie apropiat cu cinev
va muri sub ochii mei., Dac trebuie s mi iau rmas bun de la cineva, fac o criz de nervi
Tot ce fac este n zadar., De ce este viaa att de crud?. n acelai timp, B.R. se sime
vinovat pentru moartea Sarei, pentru faptul c o lsase s conduc.
Terapeutul i-a explicat lui B.R. c simptomele pe care le are sunt obinuite la persoane
care au fost implicate n accidente de main sau care au vzut pe cineva murind. B.R. a fo
rugat s completeze: Lista de stimuli traumatici Fia de lucru 6.1, Chestionarul stresulu
posttraumatic (CSPT) pentru pacieni Fia 6.2 , bateria de teste standard (fia de lucru 6.3). D
asemenea i-au fost oferite spre lectur fia coninnd informaii despre SPT. Ca tem de cas
B.R. a fost rugat s conceap o list cu scopurile pe care le dorete s le ating n cadrul terapie

edina 3

Istoric
developmental
Continuarea
socializrii

ntrebat despre viaa de familie, B.R. a menionatr c prinii lui au divorat cnd avea 8 ani.
Tatl sau s-a mutat ntr-un alt stat i nu s-a mai implicat n creteres lui B.R.. Mama lui nu s-a
recstorit, a avut mai tot timpul dou locuri de munc, pentru ca s l poate ntreine pe B.R. i
pe fratele mai mic acestuia. Fiind foarte ocupat, dar era deseori imposibil de abordat cu
problemele emoionale. Dei un elev cam slab, B.R. a terminat liceul, menionnd c nu
avusese confruntri traumatice n afar de evenimentul int. De asemenea, meniona chefurile
cu mult consum de alcool din timpul liceului, negnd existena vreunei probleme serioase de
consum de alcool naintea accidentului.
n continuare, terapeutul i pacientu lui au discutat modelul cognitiv-compotamental al SPT
i natura interveniei aferente. B.R. a fost de acord s continue tratamentul, menionnd c se
simea mai bine chiar i datorit faptului c a putut vorbi despre accident, nainte de intervenie
fiind incapabil s i se destinuie cuiva. Ca tem de cas, B.R. a fost rugat s conceap o list cu
stimulii care activau amintiri legate de accident. Pacientul a rspuns rapid c aceti stimuli ar fi
spitalele, nmormntrile i condusul unei maini. A fost, de asemenea, rugat s listeze orice
altceva ce activa asemenea amintiri n cursul sptmnii urmtoare, folosind Fia de lucu 6.1
(Lista de stimuli traumatici Fia pacientului).

edina 4-6
Planificarea
recompense
lor/activiti
lor recompensato
rii
Rspunsuri
ra-ionale la
gn-duri
automate

Obiectivul principal al edinelor 4-6 era nceperea trainingului de management al

anxietii i pregtirea pacientului pentru expunere. n primul rnd B.R. a fost rugat s identifice
activitile care, naintea accidentului i fceau plcere sau l relaxau. Acesta a relatat c i plcea
s se plimbe, s se ocupe de grdina mamei lui i s stea de vorb cu vechii lui prieteni. Ca tem
de cas, B.R. trebuia s incepe s se angajeze din nou n aceste activiti. ntrebat de motivele
care nu i contacta pritenii, B.R. a rspuns De ce s iau legtura cu ei? A vorbi numai prostii,
Toi sunt ocupai . B.R. a fost nvat s dea rspunsuri raionale la aceste gnduri automate.
n etapa urmtoare, B.R. a fost nvat cteva tehnici de managementul anxietii, printre
care relaxarea prin respiraie, relaxare muscular progresiv, ntreruperea gndurilor negative i
distragerea ateniei. Tema de cas era s exerseze aceste tehnici ntre edine.
n edina urmtroare s-a dsicutat sentimentul de vinovie al pacientului n legtur cu
Training de accidentul. Utilitznd dialogul socratic, terapeutul l-a ajutat pe B.R. s neleag c decizia de a
managemen o lsa pe Sara s conduc era absolut raional n momentul dat. De vreme ce era obosit, nu ar fi
t al
fost bine s conduc el, iar Sara a fost de acord s conduc. De fapt, obinuiau s conduc cu
anxietii.
schimbul, lsndu-l pe mcellalt s doarm. Pe de alt parte, doarece nu s-a aflat niciodat cauza
exact a accidentului, era imposibil de stabilit dac B.R. ar fi putu s previn.
La sfritul edinei a asea, B.R. a relatat c se simte ceva mai bine, considernd c relaxarea
Restructurar muscular progresiv i era deosebit de util, iar calitatea somnului s-a nbuntit semnificativ.
e cognitiv
n afara faptului de cei originali (nmormntri, spitale, condus), pacientul nu a reuit s
decsopere stimului noi. Doarece ncepea s devin anxios din cauza expunerii, terapeutul a fost
de accord s nceap un aspect mai puin anxiogen dect amintirea accidentului. Kate, verioara
lui B.R., fusese externt i se simea mai bine. Astfel, s-a decis s se nceap cu expunerea n
imaginar la un scenariu n care B.R. o viziteaz la spital. Urmtoarea edin, n care urma s se
fac expunerea, a fost programat s dureze 90 de minute.
edina 7

Expunerea
n imaginar

Dup reprezentarea sumar a procedurii expunerii, terapeutul nceput povestirea unui

scenariu imaginar, ncepnd cu momentul n care B.R. ajunge la spital, se ntlnete cu ali
pacienii , o viziteaz pe Kate, dup care afl c mai are cteva luni de trit. De-a lungul
edinei, B.R. a fost rugat n repetate rnduri s relateze ce vede aude sau simte. ntrega edin
a fost nregistrat.
n timpul expunerii iniiale, nivelul USD a lui B.R. a atins valoarea 8. Dup ce a ascultat de
dou ori nregistrarea, nivelul su de USD a sczut la 5 uniti, ceea ce l-a mulumit pe
pacient.Ca tem de cas, B.R. trebuia s ascute zilnic.

edina 8 11
Continuarea
Expunerii n
imaginar

Expunerea n
imaginar la
amintirile
legate de
accident.
Efectele
cognitive ale
expunerii

Continuarea
expunerii la
amintirile
accidentului
Gestionarea
problemeleor
de via

n edina a 8-a, pacientul a relatat c a ascultat nregistrarea n repetate rnduri, iar nivelul su
USD continua s scad. n continuare, s-a ncercat expunerea n imaginar cu un nou scenariu,
n care B.R. trebuia s participe la o nmormntare. Nivelul USD al pacientului la prima
expunere la acest scenariu atingea cota de 7, care a nceput s scad dup prima ascultare. Dei
edina era programat s dureze 45 de minute, lui B.R. i s-a oferit posibilitatea s continue
pn se instaleaz habituarea. Pacientul a refuzat aceast prelungire a edinei menionnd c
prefer s asculte nregistrarea acas.
edina a noua a fost programat s dureze 90 de minute ca s se poat efectua expunerea
att la accident, ct i la nmormntarea Sarei. ndemnat de terapeut, B.R. a povestit
evenimentele n detaliu, dup care a ascultat de mai multe ori nregistrarea. Scorurile iniiale
USD de 8 au sczut la 4. La sfritul edinei, pacientul a avut urmtoarea afirmaie:
Nu m mai simt la fel de deprimat. nc o mai iubesc i a vrea s fim mpreun, dar nu
mai sunt att de furios i nu m mai simt att de singur... M simt oarecum uurat, deparc a fi
lsat n urm o povar grea, pe care am purtat-o cu mine mult vreme.
Puin mai trziu, B.R. a recunoscut c i este team s nu o uite pe Sara, temndu-se c,
dac se va cstori, nu o va mai ntlni n Rai. Concluzia pacientului a fost: Mi-ar plcea s
m linitesc n privina ei. Pe de alt parte, ns, nu vreau nici s o pierd, cu toate c am
impresia c am pierdut-o deja.
A zecea edin a fost programat s dureze 45 de minute. Pacientul a mrturisit c a
ascultat doar de dou ori nregistrarea. Dup ce a ascultat din nou n cadrul edinei naraiunea
accidentului, B.R. i-a spus terapeutului c a nceput s-i aduc aminte de noi momente legate
de accident. De asemenea a menionat c avea sentimente ambivalente legate de detaarea
emoional fa de amintirea Sarei, dar i faptul c a nceput s se gndeasc la psibilile
ntlniri. Ca tem de cas, B.R. trebuia s continue s asculte zilnic nregistrarea.
n urmtoarea edin, pacientul a relatat c a contionuat s urmreasc nregistrarea,
spunnd c se simea de parc ar urmri o reluare la cinematograf. De parc a vedea un film
n care moare cineva. Sunt trist dar nu mai sunt devastat. De asemenea, a menionat c
avusese un vis n care a avut o ntlnire cu o domnioar atrgtoare. B.R. povestea c a
nceput s accepte i s agreeze ideea de a avea ntlniri, ncepnd s petreac din ce n ce mai
mult timp cu prietenii. La meniunea terapeutului c B.R. pare s i gestioneze eficient
suferina, pacientul i-a rspuns Taot lumea reuete pn la urm s se obinuieasc cu
situaia. Sunt sigur c i eu sunt n stare. Pacientul a mai menionat c verioara sa a fost
internat din nou. Ca tem de cas, B.R. trebuia s o viziteze n spital.

Tem de cas
edinele 12-13

Gestionarea
problemelor
de via

Terminarea
interveniei

Gestionarea
problemelor
de via

n cadrul edinei a 12-a, pacientul a relatat c nu a reuit s i viziteze verioara la

spital, doarece starea ei se agravase i nu mai avea voie s primeasc vizitatori. B.R. a
menionat ns c are impresia c ar fi n stare s se duc la nmormntarea ei. Nu mi vine s
cred c am pierdut att de mult timp i nu am reuit s o vizitez. Acum voi ncerca din
rsputeri s recuperez tot ce pot. De asemenea, a mai menionat c a ntlnit o tnr cu o
ocazie unei plimbri cu nprietenii, pe care o invitase la cin, ns tnra a refuzat pe motiv c
avea prieten.
B.R. a menionat c ncepea s se simt din ce n ce mai bine i c dorete s participe
mai rar la edine. Gndurile sale automate i distorsiunile cognitive asociate evenimentului
traumatic s-au modificat aproape total n momentul expunerii. De asemenea, B.R. fcea
progrese n ceea ce privete viaa social i a continuat s se abin de la consumul de alcool.
Terapeutul i-a recomandat s reduc frecvena ntlnirilor la dou pe lun.
n cadrul urmtoarei edine, Rlaph a menionat c verioara sa, Kate a decedat i c a
participat la nmormntarea ei, fr s fi ntmpinat vreo problem. I-a prut bine c s-a ntlnit
cu multe rudepe care nu le vzuse mult vreme. De asemenea, dup ultima edin, s-a dus la
plimbare cu tnra pe care pe care o ntlnise de ceva vreme. n cadrul ecstei, a mai spus c
ncepe s i fac planuri de viitor, s cltoreasc, s i cumpere o locuin, i la un moment
dat, s se i cstoreasc. De vreme ce stare pacientului s-a nbuntit semnificativ, au decis,
mprun cu teraprutul, s se vad doar odat pe lun.

edina 14
Terminarea
interveniei

n cadrul ultimei edine B.R. a menionat c se simte bine i c nu dorea deloc s consume
alcool, c participa n continuare la edinele AA i frecventa biserica. De asemenea, a
menionat c se gndete destul de rar la Sara. Dei nu era implicat ntr-o relaie, a devenit
activ din punct de vedere social i nu i displcea ideea de a se ntlni cu femei atrgtoare.
Pacientul a ajuns la concluzia c i-a atins scopurile stabilite pentur intervenie. Terapeutul i-a
cerut lui B.R. s recapituleze tehnicile pe care le consider cele mai eficiente i s descrie ce ar
face pe viitor ntr-o situaie stersant. Teraputul i-a spus lui B.R. c avea permisiunea s l
caute n caz de probleme viitoare i c terapia s-a ncheiat.

Descriere i diagnostic
Siptome
SPT stresul posttraumatic este singura tulburare din DSM IV pentru care trebuie
specificat i cauza etiologic.

Prin definiie , SPT este reacia individului la un eveniment traumaticextrem

Extrem eveniment care s implice moartea, ameninareacu moartea, vtmare serioas sau
ameninarea integritii corporale a persoanei.
Sunt 3 grupe de simptome cardinale:
1. retrirea persistent a evenimentului traumatic (amintiri intruzive legate de
eveniment, comaruri i vise detresante i sau flash-back-uri)
2. eveitarea stimulilor interni i externi asociai evenimentului traumatic (printre
acestease numr senzaia de anestezie emoional i sau sentimente de detaare)
3. niveluri ridicate de activare (insomnie, iritabilitate, dificultate de concentrare i
hipervigilen).
Prevalen i evoluie
Prevalent
Studiile pe baz comunitar indic o prevalen pe via a stresului posttraumatic ntre 1% i
14 (APA, 1994). n cazul populaiilor expuse la evenimentele traumatice, prevelana poate fi
mult mai ridicat. De exemplu, studiile indic o prevalen de peste 30% n cazul veteranilor
rzboiului din Vietnam.
Evoluie
Stresul posttraumatic poate surveni la orice vrst, inclusiv in copilrie. Simptomele apar de
regul in primele 3 luni dup traum, dei poate exista o intarziere de luni i chiar de ani
pan la apariia lor. Simptomele tulburrii si predominana relativ a reexperientrii,
evitarea i simptomele de hiperexcitaie pot varia n decursul timpului. Durata simptomelor
variaz, recuperarea complet survenind in decurs de 3 luni in aproximativ jumtate din
cazuri, dar si cu muli alii avand simptome care persist mai mult de 12 luni dup traum,
in unele cazuri, evoluia este caracterizat prin ameliorarea i agravarea simptomelor.
Reactivarea simptomelor poate surveni ca r spuns la reamintirea traumei originale, a
stresorilor de via sau a evenimentelor traumatice noi. Severitatea, durata si proximitatea
expunerii la evenimentul traumatic a unui individ sunt cei mai importani factori care
afecteaz probabilitatea apariiei acestei tulburri. Exist unele date, precum c suportul
social, istoricul familial, experienele din copilrie, variabilele personalitii si preexistenta
tulburrilor mentale pot influena apariia stresului posttraumatic. Aceast tulburare poate
apare si la indivizi fr nici un fel de condiii predispozante, in special dac stresorul este
extrem.
Elemente i tulburri asociate
Conform estimrilor, ntre 60% i 100% dintre pacienii diagnosticai cu SPT ndeplinesc
criteriile cel puin nc o tulburare de pe axa I (Litz, Penk, Gerardi i Keane, 1992).
Tulburrile comorbide cel mai des ntlnite sunt depresia major i abuzul de substane.
Atacul de panic , agorafobia, tulburarea obsesiv-compulsiv i fobia social sunt de
asemenea des ntlnite (APA, 1994). Tulburrile psihotice sunt mai rar asociate SPT, dar pot
coexista cu acest tulburare. Cele mai frecvente tulburri de pe axa II asociate SPT sunt
tulburrile de personalitate: borderline, antisocial, paranoid, obsesiv-compulsiv i schizoid.
Diagnostic diferenial

n stresul posttraumatic, stresorul trebuie s fie de o natur extrem (adic, s pericliteze

viaa). Din contra, n tulburarea de adaptare, stresorul poate fi de orice severitate.
Diagnosticul de tulburare de adaptare este adecvat, att pentru situaiile n care rspunsul la
un stresor extrem nu satisface criteriile pentru stresul posttraumatic (sau pentru alt tulburar
e mental specific), ct i pentru situaiile n care patternul simptomatologie al stresului
posttraumatic survine ca rspuns la un stresor care nu este extrem [de ex., plecarea soului
(soiei), a fi concediat ()].
Nu orice psihopatologie care apare la un individ expus la un stresor extrem trebuie s fie
atribuit n mod expres stresului posttraumatic. Simptomele de evitare, siderare si cretere a
excitaiei care sunt prezente naintea expunerii la stresor nu satisfac criteriile pentru
diagnosticul de stres posttraumatic i necesit luarea n consideraie a altor diagnostice (de
ex., o tulburare afectiv sau alt tulburare anxioas), in afar de aceasta, dac patternul de
rspuns simptomatologie la stresorul extrem satisface criteriile pentru alt tulburare mental
(de ex., tulburarea psihotic scurt, tulburarea de conversie, tulburarea depresiv major),
aceste diagnostice trebuie s fie puse n locul sau adiional diagnosticului de stres
posttraumatic.
Stresul acut se distinge de stresul posttraumatic p rin faptul c patternul simptomatologie in
stresul acut trebuie s survin si s se rezolve in decurs de 4 sptmani de la evenimentul
traumatic. Dac simptomele persist mai mult de l lun si satisfac criteriile pentru tulburarea
stresul posttraumatic, di agnosticul este schimbat din cel de stres acut in cel de stres
posttraumatic. n tulburarea obsesivo -compulsiv exist gnduri intrusive recurente, dar
acestea sunt experientate ca inadecvate si nu sunt in legtur cu un eveniment traumatic
experientat. Flashback-urile din stresul posttraumatic trebuie s fie distinse de iluzii,
halucinaii si alte perturbri de percepie care pot surveni in schizofrenie, alte tulburri
psihotice, tulburarea afectiv cu elemente psihotice, delirium, tulburrile induse de o
substan si tulburrile psihotice datorate unei condiii medicale generale.
Simularea trebuie s fie exclus in acele situaii in care remuneraia financiar,
oportunitatea beneficiului si deciziile medicolegale joac un rol.
Stresul posttraumatic n termeni cognitivi-comportamentali

Factori comportamentali
Conceptualizarea comportamental SPT se bazeaz pe modelul bi-factorial al anxietii
propus de Mowrer (1960). Conform acestui model, anxietatea i celelalte emoii resimite n
cadrul confruntrii cu un eveniment traumatic se asocieaz n mintea pacientului cu imagini
sunete alte senzaii percepute simultan n cadrul confruntrii. Acest proces are la baz
mecanismele condiionrii clasice, iar imaginele, sunetele etc. pot deveni stimuli
declanatori ai anxietii cu ocazia altor experiene ulterioare.
Paleta stimulilor care pot declana anxietatea se lrgete n timp, datorit a dou procese:
1. generalizarea, n care stimuli smilari celui original induc anxietatea; i 2. condiionri la
nivelul superior, n care un stimul original neutru ncepe s induc anxietatea fiind asociat cu
anxietii induse de ali stimuli. De exemlu, unei femei violate n timp ce se ndreapt
singur, seara spre cas, poat s nceap s-i fie team nu doar s ias seara de una singur
(stimul original), ci i de spaii ntunecate (generalizare). De asemenea, poate s ajung s i

fie team i de cabinetul terapeutului unde discutase despre viol (condiionri de nivel
superior). Trebuie menionat faptul c stimulii care induc anxietatea pot fi externi (locuri,
imagini, sunete) sau interni (gnduri, amintiri sau stri emoonale).
A dou parte a modelului bifactorial a lui Mowrer vizeaz proceseel evitrii. Doarece
stimulii care i reamintesc persoanei de eveniment induc anxietatea, aceasta va ncerca s le
evite. n momentul n care un astfel de stimul este evitat, nivelul de anxietate resimit de
aceea persoane se reduce. Reducerea anxietii funcioneaz ca o recompens ceea ce va
crete probabilitatea evitrii aceluiai stimul i pe viitor. Aceasta este o form a condiionrii
operante. Astfel evitarea va fi din ce n ce mai des utilizat ca strategie de coping. Doarece
stimulii pot fi interni, de exemplu gnduri sau emoii, evitarea va duce la instalarea de
senzaie anestezie emoional. Deseori unii pacieni apeleaz la consumul de droguri sau
alcool ca form de evitare a stimulilor nterni, ceea ce n timp duce la abuz i dependen de
substane.
Factori cognitivi
Foa i colaboratorii au propus un model cognitiv al SPT, acre ncorporeaz i elemente ale
modelului comportamental. Conform acestori autori, n momentul n care persoana se
confrunt cu un eveniment traumatic, se formeaz n memorie o reea a fricii, care conine
trei elemente:1. stimuli (imaginile, sunetele i alte senzaii asociate evenimentului);2.
rspunsuri (reacii fiziologice i emoionale la eveniment) i 3 sensurile asociate stimulilor
i rspunsurilor. Reeaua fricii creaz un program cu ajutorul cruia pacientul poate scpa de
pericol.
Motivul pentru care procesarea traumei devine dificil pentru persoanele diagnosticate cu
SPT rezid n faptul c activarea sensului din reeaua fricii activeaz simultan i elementele
rspunsului, ceea ce va duce la retrirea rspunsurilor emoonale intense asociate traumei.
De vreme ce emoiile sunt deosebit de intense, persoana va ncerca s nu se mai gndeasc
la ele. Acest proces de evitare blocheaz procesele asimilrii i acomodrii, ducnd la
dezvoltarea unui pattern alternare ntre ncercrile de a asimila (ceea ce duce la
reexperimentare) i de a avita amintirile i emoiile negative. Potrivit modelului lui Foa,
tensiunea dintre nevoia de a atribui sens evenimentului i nevoia de evitare menine
persoana ntr-o stare continu de activare (hyperarousal).
Rezultatele studiilor privind eficiena interveniilor cognitiv-comportamentale n stresul
posttraumatic
Majoritatea interveniilor cognitiv-comportamental concepute pentru intervenia n SPT se
bazeaz pe una dintre tehnicile expunerii. Studiile timpurii au utilizat desensibilizarea
sistematic. Studiile recente au artata c expunerea ndelungat (n imaginar sau n vivo)
sunt mai eficiente dect desensibilizarea sistematic. Una dintre variantele expunerii este
desensibilizarea reprocesarea prin micri oculare (EDMR), propus de Shapiro (1989). n
literatura de specialitate exist numeroase controverse privind identificarea mecanismelor
subiacente efectului produs de EDMR.
n cazul interveniei SPT, pe lng expunere, s-a mai studiat efectul adou forme de terapie
cognitiv-comportamental: restructurarea cognitv i trainingul privind managementul
anxietii. Restructurarea cognitiv se bazeaz pe tehnici cognitive standard care vizeaz
modificarea sensurilor i a semnificaiilor din reeaua fricii.n vederea gestionrii
rspusurilor emoionale i fiziologice ale pacientului, managementul anxietii utilizez o

serie de tehnici cum ar fi relaxarea muscular progresiv, vizualizarea, biofeedback-ul,

trainingul asertiv, tehnica ntreruperii gndurilor negative, i tehnici de distragere a
ateniei.Foa i colaboratorii au demonstrat c cel mai bun efect se poate obine prin
combinarea tehnicilor de managementul anxietii, ale restructurrii cognitive i ale
expunerii.
Evaluare i intervenie

Evaluare
Unii pacieni se prezint la evaluare descriindu-i simptomele ca reacii la un eveniment
traumatic, n schimb alii vor acuza simptome de anxietate, depresie, abuz de substane sau
probleme de via fr referire la un eveniment traumatic specific. Ceea de a doua situaie
apare n cazurile n care pacientul nu asocieaz simptomele pe care le experieneaz cu
evenimentul sau este reticent fa de discutarea evenimentului traumatic.
Evaluarea clinic iniial a evenimentului traumatic i a simptomatologiei aferente
Datorit prevelanei ridicate a SPT n populaie clinic, toii pacienii, indiferent de
simptomatologie, ar trebui evaluai privind istoricul de evenimente traumatice. ntrebrile
pe care le putei include n interviul standard de genul:
Care este evenimentul cel mai neplcut care vi s-a ntmplat pn acum
Ai simiit vreodat c viaa dumneavostr este n pericol
Ai fost vreodat atacat sau molestat
Ai fost vreodat abuzat fizic sau sexual
Chiar dac pacienii menioneaz o traum recent, terapeutul trebuie ntotdeauna s se
informeze despre un posibil istoric dr rvrnimente traumatice anterioare.
Dup ce pacientul a nceput s discute despre evenimentul traumatic, acesta trebuie
rugat s descrie amnunit evenimentul. Chiar i acest proces poate avea efect terapeutic,
doarece poate fi prima ocazie n care pacientul i poate povesti unri persoane neutre i
empatice ceea ce s-a ntmplat.
Dup ce pacientul a terminat de relatat evenimentul , terapeutul l poate ntrebat despre
detaliile evenimentului i consecinele ecestuia, aspecte care ar fi putut omise, incluznd (1)
reaciile fiziologice i emoionale n jurul evenimentului (peritraum); (2) decizii luate i
aciuni efectuate naintea, n timpul i dup confruntarea cu evenimentul; (3) sensurile
alocate evenimentului, reaciile i comportamentele pacientului; (4) reaciile celorlali n
timpul i dup confruntarea cu evenimentul; (6) specificiti ale simptomelor de retrire a
evenimentelui traumatic; (7) toate tipurile de evitare, incluznd situaii evitate,
gnduri/amintiri/emoii, pe care pacientul ncerc s le evite, anestezie emoonal; (8)
simptome de activare fiziologic (insomnie, reacii de tresrire, etc.); (9) orice dificulti
interpersonale, academice sau profesionale aprute ulterior confruntrii. De asemenea,
trebuie evaluat i suportul social de care dispune pacientul n momentul actual. Pacientul
trebuie rugat s conceap o list cu toii stimulii pe care pot declana amintiri legate de
traum, pe baza - Listei de stimuli traumatici (Fia de lucru 6.1) Aceast fi poate fi

folosit fie pentru nregistrarea stimulilor care au activat amintiri din trecut, fie pentru
stimuli sau amintiri intruzive experieniate ntre edine.
Pacieni diagnosticai cu SPT ar trebui, de asemenea, evaluai i din punct de vedere al
tulburrilor comorbide incluznd aici depresia i alte tulburri de anxietate. Dac nivelul
depresiei este ridicat sau pacientul are idei suicidare, prima dat se