ORTODONIE

REDESCHIDEREA ORTODONTIC A UNUI SPAIU

PIERDUT PRIN MIGRARE N VEDEREA
APLICRII UNUI IMPLANT
Orthodontic re-opening of a gap lost through migration for applying
an implant-borne prosthesis
Asist. Univ. Dr. Simona Georgiana Ariton, Prof. Dr. Mihaela Puna
Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Bucureti

REZUMAT
Edentaia parial duce adesea la migrri dentare care fac dificil restaurarea protetic. n cadrul tratamentului
ortodontic preprotetic se poate face o regrupare convenabil a dinilor stlpi sau o remprire a spaiului
protetic care s faciliteze restaurarea protetic.
Cuvinte cheie: edentaie parial, migrare dentar, tratament ortodontic preprotetic

ABSTRACT
Partially edentation leads often to dental migrations which make prosthetic rehabilitation difficult. Within
preprosthetic orthodontic treatment a convenient abutment teeth regrouping or a prosthetic space redistribution
can be done for reliefing prosthetic rehabilitation.
Key words: partially edentation, dental migration, preprosthetic orthodontic treatment

Pacientul E.R., n vrst de 31 de ani, s-a prezentat pentru evaluare ortodontic, la indicaia medicului dentist generalist, acuznd o extracie veche
n urma creia i apruser spaii inestetice ntre
dini. Clinic, se observ lipsa de pe arcad a caninului
inferior stng i migrarea n grup a premolarilor
adiaceni, cu deschiderea unui spaiu de aproximativ 2-3 mm mezial de molarul prim inferior i nchiderea pn la 1,5 mm a spaiului post-extracional.

DIAGNOSTIC
Pacientul prezint un profil drept, cu competen
labial n poziia de repaus i proporia etajelor pstrat. anul labio-mentonier este accentuat, unghiul
nazo-labial este drept. n zmbet sunt descoperii n
mod egal incisivii superiori i inferiori, pe o distan
de aproximativ 3-4 mm (Fig. 1).

FIGURA 1. E.R., 31 ani,

sex M Fotografiile
extraorale pretratament

Adres de coresponden:
Asist. Univ. Dr. Simona Georgiana Ariton, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, Str. Dionisie Lupu Nr. 37, Bucureti

244

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 4, AN 2011

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 4, AN 2011

245

primilor molari i migrarea molarilor secunzi pn

la contactul cu premolarii secunzi, cu nchiderea
total a spaiilor post-extracionale, prin translaie
n cazul molarului secund de pe partea dreapt i
prin translaie i nclinare n cazul molarului secund
de pe partea stng. Prin urmare, la nivelul arcadei
maxilare sunt prezeni pe arcad molarii secunzi i
molarii de minte. La mandibul, primii molari sunt
mezio-linguo-rotai i vestibularizai, mai accentuat
pe partea dreapt. Caninul mandibular de pe partea
stng este absent de pe arcad, spaiul postextracional fiind parial nchis prin migrarea premolarilor adiaceni, care limiteaz spaiul corespunztor caninului la 1,5 mm i deschid un spaiu de
aproximativ 2-3 mm mezial de primul molar.
FIGURA 2. E.R., 31 ani,
sex M fotografiile
intraorale pretratament

Intraoral, pe partea dreapt exist o relaie de

clasa II molar-clasa II canin, de cuspid, n timp
ce, pe partea stng, relaia de la nivel molar este
fals clasa I, datorit migrrii meziale a primului
molar mandibular n urma extraciei caninului de
aceeai parte. n plan transversal, se remarc pe
partea dreapt un angrenaj invers la nivelul primului
molar mandibular, iar pe partea stng cuspidul
disto-vestibular al primului molar este n angrenaj
invers. Incisivii maxilari sunt retro-nclinai
(incisivul lateral din partea stng este mezionclinat i suprapus parial peste incisivul central,
caracteristic tiparului de ocluzie adnc acoperit)
i supraacoperirea incisiv (overbite) este de . Incisivii mandibulari sunt ntr-o uoar incongruen,
iar curba Spee este foarte uor schiat, spre plan.
Cele dou linii interincisive coincid ntre ele i cu
mediana feei, n ciuda spaiului edentat rezultat n
urma extraciei caninului inferior pe partea stng,
care a determinat migrri numai la nivel premolar
i molar, nu i n zona incisiv (Fig. 2, Fig. 3).
FIGURA 3. E.R., 31 ani,
sex M detaliu semiprofil
stnga, cu evidenierea
reducerii spaiului
corespunztor de la 3,3 la
aprox. 1,5 mm prin
migrarea corporal n grup
a premolarilor 3.4 i 3.5

Pe modelele de studiu se observ n plus meziopalato-rotaia primului molar maxilar de pe partea

dreapt i mezio-nclinaia cu infraocluzie a omologului de pe partea stng. Poziia celor doi molari
maxilari sugereaz pierderea veche de pe arcad a

FIGURA 4. E.R., 31 ani,

sex M modelele de studiu
pretratament

Arcada maxilar are form de trapez datorit

retro-nclinrii incisive, n timp ce la arcada mandibular putem aprecia o form de omega, dar
destul de neregulat, datorit vestibulo-poziiei primilor molari i uoarei linguo-poziii a premolarilor
(Fig. 4).
Statusul general periodontal este bun, cu igien
oral satisfctoare, prezena unor depozite minime
de tartru la nivelul grupului frontal inferior, restaurri din material compozit, bine adaptate, la nivelul molarilor permaneni i o restaurare provizorie
din acrilat la nivelul primului premolar maxilar
drept.

246

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 4, AN 2011

Investigaiile funcionale au indicat c deschiderea gurii i excursiile condiliene sunt n limite

normale, fr semne i simptome de disfuncie temporo-mandibular.
Radiografia panoramic (Fig. 5) relev prezena
unui diverticul sinusal insinuat ntre premolarul secund maxilar de pe partea stng i molarul adiacent, care explic nchiderea spaiului post-extracional parial prin nclinare. La nivel mandibular, se
confirm i radiologic migrarea n grup prin translaie a premolarilor de pe partea stng, n urma
edentaiei canine. Molarii de minte mandibulari
sunt abseni de pe arcad, probabil congenital,
pentru c pacientul nu confirm extracia acestora.
Morfologia mandibular evideniat de ortopantomogram i din care se pot culege indicii importante privind tipul de rotaie mandibular a relevat
un ram ascendent nu foarte lung, dar lat, ramura
orizontal lat, canalul mandibular relativ angulat,
curbura preangular tears i condilul nalt cu dezvoltare preponderent anterioar (n sus i nainte).
Majoritatea semnelor indic o rotaie mandibular
de tip anterior.

Analiza spaiului total la mandibul indic un

deficit de -7 mm n zona anterioar, datorat uoarei
incongruene de la nivel incisiv i nchiderii pariale
a breei edentate corespunztoare caninului de pe
partea stng; n zona medie, lipsa de spaiu necesar
pentru alinierea primului molar de pe partea dreapt,
aflat n vestibulo-poziie i mezio-linguo-rotat, se
compenseaz cu excesul de spaiu rezultat n urma
migrrii premolarilor de pe partea stng i rezult
n final doar un deficit de -1 mm datorat spaiului
necesar pentru nivelarea uoarei curbe Spee. Zona
posterioar prezint un exces de +8 mm de spaiu,
din cauza lipsei molarilor de minte.

FIGURA 6. E.R.,
31 ani, sex M.
Teleradiografia
pretratament

FIGURA 5. E.R., 31 ani, sex M.

Ortopantomograma pretratament

Analiza cefalometric a teleradiografiei de profil

(Fig. 6, i 7) indic un tipar facial hipodivergent
(FMA = 20), la care i indexul facial mrit (IF = 0,75)
susine diagnosticul de rotaie anterioar mandibular, alturi de celelalte semne evidente pe radiografia panoramic i deja menionate. Decalajul
sagital intermaxilar relativ este de 2 (ANB = +2)
i cel absolut de 8 mm (AoBo = +8 mm), sugestive
pentru o relaie scheletal antero-posterioar de
clasa a II-a Angle. Convexitatea facial este redus
(linia Z taie nasul), profilul fiind mai degrab drept.
Unghiul interincisiv este mrit la 134 n raport cu
normalul de 130, datorit retronclinrii incisivilor
superiori.
Sintetiznd, se poate vorbi de o structur facial
de clasa a II-a Angle, hipodivergent, cu o mandibul
rotat anterior.
Analiza cranio-facial indic un indice de dificultate sczut de 19, datorat hipodivergenei faciale.

FIGURA 7. E.R., 31 ani, sex M valori cefalometrice i

analiza spaiului total (Tweed)

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 4, AN 2011

OBIECTIVE DE TRATAMENT
alinierea i nivelarea arcadelor;
corectarea angrenajelor inverse de la nivelul
molarilor primi mandibulari;
corectarea axelor incisivilor maxilari retronclinai;
corectarea relaiei de clasa a II-a Angle de la
nivel molar i canin;
redeschiderea breei edentate de la nivelul caninului mandibular absent, cu restaurare protetic consecutiv prin inserie implantar.

EVOLUIA TRATAMENTULUI
Tratamentul ortodontic a fost iniiat simultan, la
arcada maxilar prin aparatur fix, iar la mandibul
cu aparat mobil (Fig. 8). La nivelul arcadei maxilare
au fost cimentate inele la nivelul M1 i M2 pe
partea dreapt i doar la nivelul M2 pe partea
stng, apoi s-au colat bracket-uri metalice sistem
Roth .022.028 inch (3M Unitek) pe restul dinilor.
M1 de pe partea stng este mezio-nclinat i imposibil de redresat datorit prolapsului sinusal
dintre PM2 i M1, drept urmare s-a preferat ca
acesta s nu fie inclus n aparat. La arcada mandibular, primul obiectiv urmrit a fost cel de corectare a angrenajelor inverse de la nivelul primilor
molari. n acest scop a fost conceput un aparat
mobil pe care s se realizeze traciuni pentru normalizarea poziiei molarilor vestibularizai. Aceste
traciuni au fost efectuate prin elastice " heavy
ntre nite butoni colai pe faa vestibular a primilor

247

molari i crlige inserate n placa aparatului, pe

partea lingual a molarilor malpoziionai.
Alinierea i nivelarea s-au fcut la arcada maxilar pe arcuri .016 NiTi, .016 SS, .017x.025 NiTi i
.017x.025 SS. Simultan, la arcada mandibular s-au
redresat molarii malpoziionai cu ajutorul aparatului mobil. Durata total a acestei etape de tratament a fost de 6 luni. La sfritul acestei faze de
tratament, s-a decis aplicarea aparaturii fixe i la
nivelul arcadei mandibulare, prin cimentarea de
inele la nivelul M1 i M2 bilateral i colarea aceluiai sistem de bracket-uri. Timp de nc 6 luni
s-au realizat i la acest nivel alinierea, nivelarea i
redeschiderea spaiului corespunztor caninului absent, cu ajutorul unui resort spiralat. Atunci cnd pe
ambele arcade au fost aplicate arcuri de .019.025
SS, pentru corectarea relaiilor de clasa a II-a Angle
s-au folosit elastice de clasa a II-a inch heavy.
Dup aproximativ 1 an i 6 luni de la iniierea
tratamentului, spaiul obinut la nivelul 3.3 este de
aproximativ 6,5 mm i este apreciat ca fiind suficient
de ctre medicul implantolog care a urmrit cazul,
acesta insernd la acest nivel un implant MIS
(Shlomi, Israel) de 104 mm (Fig. 9). n continuare,
s-a ateptat timp de 4 luni osteointegrarea implantar, urmat de restaurarea protetic pe implant a
caninului absent, meninnd cu ajutorul aparaturii

FIGURA 9. E.R., 31 ani,

sex M fotografiile
intraorale post inserie
implantar la nivelul 3,3
(se observ deschiderea
unui spaiu de aprox. 6,5
mm la nivelul 3,3,
redresarea 3,6 i 4,6 i
nchiderea tremelor de la nivelul hemiarcadei
mandibulare stngi)
FIGURA 8. E.R., 31 ani,
sex M imagini intraorale
din timpul redresrii
molarilor primi mandibulari

fixe spaiul obinut. Aparatul fix a fost ndeprtat

dup 2 ani de tratament, dup aplicarea coroanei
ceramice total fizionomice la nivelul implantului
3,3. La maxilar s-a luat amprent pentru un retainer

248

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 4, AN 2011

Hawley de tip wrap around care va fi purtat permanent timp de 12 luni i 6 luni numai noaptea.
Retainer-ul mandibular s-a confecionat din srm
mpletit .0215 inch colat la nivelul feelor linguale
ale incisivilor i caninilor. Datorit incongruenei
frontale iniiale i a uoarei proclinri pe seama
creia s-a fcut alinierea i obinerea spaiului
pentru implant la acest nivel, se recomand ca acest
retainer lingual s fie meninut permanent pentru a
mri stabilitatea rezultatelor pe termen lung.

implantului mandibular apare bine integrat ca form, mrime i culoare n cadrul arcadei mandibulare.

REZULTATELE TRATAMENTULUI
Se observ pstrarea profilului armonios i zmbetul dezinvolt (Fig. 10). Intraoral, estetica i funcionalitatea dentar s-au mbuntit remarcabil
(Fig. 11). Incongruena dentar a fost rezolvat la
nivelul ambelor arcade, obinndu-se o aliniere
perfect. Angrenajele inverse de la nivelul primilor
molari mandibulari au fost corectate bilateral. La
nivel ocluzal, intercuspidarea este foarte bun, dar
persist relaia de clasa a II-a molar clasa a II-a
canin, de cuspid, pe partea dreapt, n timp ce pe
partea stng s-a obinut o relaie de clasa I la nivel
canin i uoar clasa a II-a la nivel molar. Axele incisivilor maxilari au fost corectate, dar unghiul interincisiv scade sub valoarea normal de 130 (de la
134 la nceputul tratamentului la 125 la final) datorit proclinrii incisivilor inferiori pe seama crora s-a fcut redeschiderea spaiului de la nivelul
3.3. n excursiile laterale, ghidajul este canin, fr
interferene. Ambele arcade sunt ovoide ca form i
perfect coordonate. Coroana caninului de la nivelul

FIGURA 11. E.R., 31 ani,

sex M fotografiile
intraorale posttratament

a.

b.
FIGURA 12. E.R., 31 ani, sex M
a. OPG dup inserarea implantului la nivelul 3.3;
b. OPG la finalul tratamentului, dup restaurarea
protetic a lui 3.3

FIGURA10. E.R., 31 ani,

sex M fotografiile
extraorale posttratament

Ortopantomograma de la finalul tratamentului

(Fig. 12) indic un bun paralelism radicular la nivelul tuturor dinilor prezeni pe arcad. Implantul
apare centrat la nivelul spaiului interradicular 3.23.4, osteointegrat i acoperit cu o coroan bine
adaptat.
Teleradiografia de la sfritul tratamentului (Fig.
13) pune n eviden o uoar ameliorare a hipodivergenei faciale (FMA crete de la 20 la 21), n

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LVII, NR. 4, AN 2011

condiiile creterii prodeniei, cu o uoar deplasare

spre posterior att a punctului A, ct i a punctului
B. Decalajul interbazal relativ nu se modific (ANB
= +2), n schimb cel absolut se normalizeaz
(AoBo iniial = +8 mm, AoBo final = 0 mm). Creterea nclinrii planului de ocluzie la +7 indic un
bun control al aparaturii fixe, evitarea adncirii
ocluziei la acest tipar hipodivergent. Convexitatea
facial are o uoar tendin de aplatizare (unghiul
Z scade de la 80 la 79), unghiul interincisiv scade
datorit creterii prodeniei (Fig. 14).

FIGURA 13. E.R., 31 ani,

sex M teleradiografia
posttratament

249

FIGURA 14. E.R., 31 ani,

sex M evoluia
redeschiderii spaiului de la
nivelul lui 3,3, de la o
valoare iniial de 1,5 mm
la 6,5 mm i restaurarea
protetic consecutiv