Sunteți pe pagina 1din 7

IMPLANTOLOGIE

11

ASPECTUL CLINICO-RADIOLOGIC AL OSULUI


MAXILAR I ALVEOLAR
Clinical and radiologic aspect of alveolar bone and jaw
Dr. Iulia Roatei, Prof. Dr. Emilian Hutu
Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea Titu Maiorescu, Bucureti

REZUMAT
Radiologia este un element important n evaluarea clinic i alegerea procedurilor de tratament la pacienii
cu probleme maxilofaciale i dentare. Academia American de radiologie oral i maxilofacial a stabilit
parametrii de evaluare care s serveasc la alegerea imaginii pentru diagnostic, tratament i urmrirea
pacientului cu afeciuni n sfera oromaxilofacial, inclusiv cele legate osul alveolar i structurile nvecinate,
de articulaia temporomandibular, patologia mandibulei i planificarea implantului dentar.
Dei combinarea tehnicilor de radiologie simpl i panoramic pot fi destul de utile n varii situaii clinice,
utilizarea tomografiei computerizate poate facilita un plus de certitudine n situaiile complexe.
Cuvinte cheie: os alveloar, os de suport, atrofie osoas, anatomia dintelui, sinus maxilar,
membran schneiderian

ABSTRACT
Radiology is an important element in the clinical evaluation and choice of treatment procedures in patients with
maxillofacial and dental problems. American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology established the assessment parameters to serve the image choice for diagnosis, treatment and patient tracking within oromaxilofacial
conditions, including those related to the alveolar bone and adjacent structures, temporomandibular joint, jaw
pathology and dental implant planning.
Although the combination of simple and panoramic radiology techniques can be quite useful in various clinical
situations, the use of CT may facilitate additional certainty complex situations.
Key words: alveolar bone, support bone, bone atrophy, tooth anatomy, maxillary sinus,
Schneider membrane

DEZVOLTAREA OSULUI ALVEOLAR


Osul alveolar se dezvolt din sacul folicular. Celulele ectomezenchimale ale foliculului dentar se
difereniaz n osteoblaste i depun matricea osoas
numit osteoid. Unele osteoblaste rmn ncastrate
n osteoid i devin osteocite.
Osul alveolar reprezint acea parte a maxilarului
sau a mandibulei care menine rdcinile dentare.
Dac dinii se pierd, organismul provoac dispariia
osului alveolar.
Osul alveolar roluri
Menine dinii ferm n poziie pentru masticaie.

Transmite micrile imprimate de fora muscular la corpul mandibulei.


Adapteaz rezistena i orientarea elementelor
de susinere la ncrcarea variat.
Ajut micarea dinilor pentru o mai bun
ocluzie.
Asigur suport nutritiv ligamentelor periodontale i cementului.
Adpostete i protejeaz dezvoltarea dinilor
permaneni n timp ce menine dinii temporari.
Organizeaz erupia succesiv a dinilor temporari i permaneni.

Adres de coresponden:
Dr. Iulia Roatei, Facultatea de Medicin, Universitatea Titu Maiorescu, Str. Dmbovnicului Nr. 22, Bucureti
e-mail: iulia.roatesi@gmail.com

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013

325

326

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013

Osul alveolar este alctuit din mai multe elemente, aa cum este ilustrat n Fig. 1.

coroan
gt
(colet)

rdcin

smal
dentin
pulp camer
pulpar
ciment
ligament
periodontal
os

canal
radicular

nervi
vase de
snge

FIGURA 1. Dintele i osul alveolar


(sursa: www.romedic.ro/anatomia-dintelui)

ANATOMIA OSULUI ALVEOLAR


Osul alveolar propriu-zis
Acesta este alctuit dintr-o lam subire de os
compact n care sunt ncastrate fibrele periodontale.
Este un tip specializat de os compact compus din os
fibrilar (n mnunchi) i os haversian. Se mai numete i os fibrilar (n mnunchi), deoarece este penetrat de fibrele Sharpey ale ligamentelor periodontale, dispuse sub form de mnunchiuri sau fibrile.
Fibrele Sharpey sunt mnunchiuri de fibre de
colagen ncastrate n osul alveolar propriu-zis i n
acelai timp conectate la cementul radicular (1).
Radiologic, este cunoscut sub denumirea de lamina dura, deoarece apare mai dens, deci mai radioopac. Lrgirea laminei dura indic o patologie
periodontal (Fig. 2).

Osul de suport
Osul de suport include osul compact extern (vestibular sau oral), osul spongios dintre compacta extern i lamina dura.
Osul de suport compact se extinde de la creasta
alveolar la marginea inferioar a alveolei, pe suprafaa exterioar a maxilarului sau a mandibulei.
Se mai numete os cortical sau lama cortical. Are
sisteme Haversiene, lamele radiare cu lacune i canalicule.
Osul de suport spongios este localizat apical,
ntre osul alveolar propriu-zis i osul compact. Susine i consolideaz osul alveolar propriu-zis.
Osul alveolar interdentar este osul dintre rdcinile dinilor monoradiculari sau pluriradiculari.
Se mai numete os interradicular n cazul dinilor
pluriradiculari.
Defecte osoase alveolare (Fig. 3, 4, 5):
Fenestraia reprezint aria n care rdcina
penetreaz osul n regiunea apical.
Dehiscena reprezint aria n care rdcina
penetreaz osul n regiunea coronal.
Fenestraie
Dehiscene

MAXILARUL
a

Lamina dura

FIGURA 2. Reprezentarea
radiologic a laminei dure
i raporturile cu structurile
nvecinate (sursa: www.
radiology.rsna.org)

Se mai numete i lamina cribriforma, deoarece


este perforat de vase i nervi i, n acelai timp, la
nivelul su sunt ncastrate fibrele Shaprey.
Importan n micrile fiziologice ale dinilor,
acest os este resorbit n zonele de compresie i se
formeaz suplimentar n zonele de tensiune. (2)

b
FIGURA 3. a) Reprezentarea fenestraiilor i
dehiscenelor maxilare; b) Seciune sagital la nivelul
maxilarului n zona feei meziale a dintelui 1.1:
1. alveola dintelui 1.1; 2. compact extern vestibular;
3. compact extern palatinal; 4. spongioas
retroalveolar; 5. canalul incisiv; 6. spina nazal
anterioar; 7. planeul nazal al fosei nazale opuse;
8. canalul lacrimonazal; 9. procesul frontal al maxilarului
(faa nazal); 10. creasta conchal a maxilarului.
(sursa: McMinns Clinical Atlas of Human Anatomy;
www.library.yorku.ca)

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013


FIGURA 4. Seciune
vestibulo-oral la nivelul
dintelui 1.1 vedere distal:
1. osul de susinere compact
(osc) vestibular subire, lipit de
lamina dura; 2. osc oral,
separat de lamina dura prin os
spongios; 3. osul spongios
retroalveolar; 4. canalul
incisiv; 5. fosa nazal.
(Sursa: McMinns Clinical
Atlas of Human Anatomy;
www.library.yorku.ca).

327

4 creasta alveolar lat i redus n nlime;


5 creste alveolare resorbtite complet.
Misch i Judi au combinat clasificarea Kennedy
a edentaiilor cu diferite grade de atrofie a osului
restant, ajungndu-se la patru grupe de la A la D, n
funcie de nlimea, limea i lungimea crestei
alveolare, precum i de angulaie i raportul coroan-implant, astfel:
Lekholm i Zarb (pe baza percepiei manuale
forajul, a grosimii Rx a osului cortical extern i a
texturii osoase n interior) (Fig. 6).

FIGURA 5. Specimen de mandibul la nivelul 3.1 distal.


(sursa: McMinns Clinical Atlas of Human Anatomy;
www.library.yorku.ca).

TIPURI DE ATROFIE OSOAS ALE


MAXILARELOR I CLASIFICAREA
ACESTORA
Wical i Swoop
n baza ortopantomografiilor i n funcie de:
poziia gurii mentoniere;
raportul dintre:
distana de la marginea bazilar la gaura mentonier;
distana de la marginea bazilar la creasta
edentat.
Crestele alveolare edentate sunt reprezentate de:
os cu atrofie nul;
os cu atrofie medie;
os cu atrofie accentuat.
Lekholm i Zarb
A crete alveolare integre;
B rezorbie minim a crestelor alveolare;
C rezorbie accentuat, pn la osul bazal;
D rezorbie incipient a osului bazal;
E rezorbie mare a osului bazal.
Fallschussel (1986)
0 os alveolar dentar;
1 creasta alveolar nalt i lat;
2 creasta alveolar nalt i ngust;
3 creasta alveolar nalt i ascuit;

FIGURA 6. Clasificarea Lekholm i Zarb (3)

Clasificarea dup Lekholm i Zarb:


1 os format din substan compact omogen;
2 os cu compact lat i spongioas dens;
3 os cu corticala subire i spongioas dens;
4 os cu corticala subire cu spongioas rar.
Jensen descrie 4 clase n funcie de nlimea
osului rezidual:
Clasa A: 10 mm de os rezidual;

328

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013

Clasa B: 7-9 mm de os rezidual;


Clasa C: 4-6 mm de os rezidual;
Clasa D: 1-3 mm de os rezidual.
Misch descrie n clasificarea lui 4 intervale de
nlime sub-sinuzal:
SA1: nlime de 10-14 mm.
SA2: nlime cuprins ntre 8 i 12 mm.
SA3: nlime cuprins ntre 5 i 10 mm.
SA4: nlime inferioar a 5 mm.
Aceast clasificare este una din cele mai folosite
de practicieni, deoarece este simpl i practic.
Clasificarea Cawood i Howell (Fig. 7) (13) este:
Clasa 1: arcada dentat;
Clasa 2: post-extracional;
Clasa 3: creasta rotunjit, de nlime i grosime
suficiente;
Clasa 4: creasta subire (n lama de cuit), dar de
nlime suficient;
Clasa 5: creasta plat, de nlime i de grosime
suficient;
Clasa 6: creasta cu relief inversat cu pierdere de
os bazal.

FIGURA 7. Clasificarea Cawood i Howell (13)

Septurile sinusului maxilar


Bariere de os cortical care iau natere din podeaua sau pereii sinusului maxilar i care pot chiar
s divid sinusul n dou sau mai multe caviti. Ele
ar avea originea n perioada dezvoltrii sinusului
maxilar i erupiei dentare, fiind cunoscute ca
septuri primare. Alteori sunt structuri dobndite rezultate prin pneumatizarea sinusului maxilar dup
pierderea dinilor, situaie n care sunt denumite
septuri secundare.
ntre 13 i 35,3% dintre sinusurile maxilare au
septuri. Ele pot fi localizate n orice regiune a sinusului maxilar. Dimensiunile lor variaz ntre 2,5

i 12,7 mm lungime. Unii autori au raportat o prevalen mai ridicat a septurilor n ariile atrofice
edentate fa de ariile dentate.
Dac se realizeaz o tehnic de sinus lifting n
prezena septurilor sinusului maxilar, va fi necesar
schimbarea designului ferestrei laterale pentru a
evita perforarea membranei sinuzale i fracturarea
septurilor. Este important identificarea radiologic
a acestor structuri deoarece designul ferestrei laterale n tehnica de sinus lifting se bazeaz pe prezena
i dimensiunile septurilor sinuzale maxilare.
Septurile sinuzale maxilare au fost descrise pentru prima dat de Underwood n 1910. Forma lor a
fost descris ca un arc gotic inversat ce ia natere
din planeu sau din pereii sinusului.
Localizarea
Underwood a notat c localizarea septurilor n
interiorul sinusului este repetat la diveri indivizi
datorit celor trei momente diferite n dezvoltarea
dinilor. El a descris trei zone pentru localizarea
septurilor:
1. anterioar, ntre rdcinile PM2 i M1;
2. mijlocie, ntre rdcinile M1 i M2 permaneni;
3. posterioar, la nivelul rdcinilor M3.
Krennmair et al. au divizat planeul sinusului
maxilar n alte trei regiuni:
1. anterioar, corespunztoare zonei premolare;
2. mijlocie, superior de M1;
3. posterioar, n zona M2.
Velsquez-Plata et al. i Kim et al.
1. Reg. anterioar, ntre versantul mezial i distal al rdcinilor PM2;
2. Reg. mijlocie, ntre versantul distal al PM2 i
versantul distal al M2;
3. Reg. posterioar, napoia versantului distal al
M2.
Gonzlez-Santana et al. au divizat sinusul n trei
pri prin desenarea a dou linii drepte perpendiculare pe planeul sinusal, la aceeai distan de pereii anterior i posterior ai sinusului, obinnd astfel o zon anterioar, una mijlocie i una posterioar.
nlimea
Ulm et al. iau in considerare numai septurile cu
nlime mai mare de 2,5 mm; nlimea medie
variaz ntre 6,4 i 12,7 mm.
Velsquez-Plata et al. au evaluat fiecare sept n
trei zone: nlimea n partea lateral, de 3,5 mm; n
partea central, de 5,9 mm; n partea medial, de
7,6 mm.
Kim et al. au folosit aceeai metod ca i Velsquez-Plata et al., raportnd o nlime a septurilor
de 1,6 mm n partea lateral, 3,5 mm n partea
mijlocie i 5,5 mm n partea medial.

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013

Gonzlez-Santana et al. au nregistrat nlimi


ntre 2,5 i 6 mm.
Unii autori au raportat c, prin comparaie, septurile din zonele edentate parial sunt mai nalte
dect cele din zonele edentate total. Noiuni de vascularizaie arterial a sinusului maxilar importante
n implantologie. Cnd se realizeaz tehnici de sinus lifting trebuie luat n considerare vascularizaia
arterial a sinusului maxilar. n momentul preparrii
ferestrei se pot ntlni ramuri intraosoase sau ramuri
extraosoase (aprilie 2009).
n primul rnd, trebuie cunoscute sursele arteriale: principalele surse arteriale provin din trei
mari artere artera alveolar superioar posterioar,
artera palatin mare i artera infraorbital, toate
fiind ramuri ale arterei maxilare (Fig. 8).
n medie, bucla anastomotic intraosoas este prezent n 100% din cazuri, n timp ce bucla anastomotic extraosoas este prezent n 44% dintre cazuri (Splar P. et al, 2005).
n medie, ramul arterial intraosos este localizat
oriunde de la 16,4 la 18,9 mm deasupra crestei alveolare. De aceea, dac limita inferioar a ferestrei
se ncadreaz n aceast distan, artera poate fi
uor lezat. (Dan Holtzclaw, 2009) (Fig. 9).
Maxillary Artery
Infraorbital Artery

Posterior Superior
Artery

Intraosseous branch Artery


FIGURA 8. Artera maxilar i rapoartele ramurilor sale
cu sinusul (sursa: www.anatomyatlases.org)

FIGURA 9 1. Artera maxilar; 2. Artera infraorbital.


3. Ramura intraosoas a arterei postero-superioare.
4. Artera posterosuperioar
(sursa: www.anatomyatlases.org)

329

Mucoasa sinusal (membrana schneiderian)


Sinusul maxilar este tapetat de un epiteliu subire, stratificat cilindric ciliat sau cuboidal, cunoscut
i sub numele de membrana schneiderian. Grosimea normal a acestei mucoase variaz ntre 0,13 i
0,5 mm i are culoare gri-bleu. Celulele caliciforme
i glandele sunt prezente i funcioneaz cu scopul
de a produce mucus (4).
Exist o membran bazal endosteal subire cu
osteoblati dispersai care sunt implicai n pneumatizarea sinusului odat cu pierderea dinilor.
Exist i fibre elastice care pot facilita micarea i
reflectarea membranei. Membrana sinusal se continu cu epiteliul nazal, dar este mai subire i mai
puin vascularizat dect mucoasa sinusal. (5)
Printre complicaiile intraoperatorii n chirurgia
implanturilor, hemoragiile ocup un loc important.
Cel mai frecvent, aceste hemoragii se produc n regiunea interforaminal mandibular (ntre gurile
mentale), deoarece majoritatea ramurilor vasculare
arteriale ptrund n mandibul prin aceast regiune.
Leziunile nervoase apar ca o consecin a transpoziiei sau lateralizrii nervului alveolar inferior.
De asemenea, introducerea excesiv a frezei sau a
armturii implantului n canalul mandibular pot
duce la lezarea nervului alveolar inferior. (6)
Fracturile mandibulare secundare plasrii implantului apar mai uor atunci cnd implantul se
plaseaz n mandibula atrofic. Uneori, poziionarea
incorect sau lipsa paralelismului pot determina
leziuni pe dinii adiaceni.
Absena stabilitii primare poate s apar ca rezultat al unei exagerri a pregtirii locului implantrii; de asemenea, calitatea osoas deficitar i mai
frecvent n cazul implantrii imediat postextracionale. O alt posibil complicaie o reprezint migrarea implanturilor n sinusul maxilar.
Vascularizaia arterial a mandibulei este furnizat de trei artere principale i ramurile lor:
1. artera alveolar inferioar i ramul su milohioidian;
2. artera facial i ramura sa submental;
3. artera lingual i ramura sa sublingual (Fig.
10).
Perforarea compactei mandibulare linguale i
afectarea arterelor sus-menionate sau a ramurilor
acestora pot chiar compromite viaa pacientului.
Cel mai mare risc al lezrii arterelor planeului
bucal este explicat prin vecintatea imediat a vaselor cu corticala mandibular lingual i cu fosa
sublingual. Afectarea compactei mandibulare linguale este deseori descris n asociere cu accidentele
hemoragice n timpul plasrii implanturilor dentare.

330

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013

Vascularizaia arterial a feei linguale a mandibulei este asigurat de arterele sublingual, submental i milohioidian, cu anastomozele stabilite
ntre ele (Fig. 10).

FIGURA 11. Traseul arterelor gtului


(sursa: Anatomia omului, Ediia a XII-a. Victor Papilian.
2006)
FIGURA 10. Vascularizaia arterial a mandibulei
(sursa: www.library.ucsf.edu)

Artera submental (ramur a arterei faciale) se


gsete pe marginea inferioar a mandibulei, vascularizeaz muchii digastric pntece anterior i
milohioidian, trimite ramuri perforante muchiului
milohioidian care se anastomozeaz cu ramuri ale
arterei sublinguale.
Artera sublingual (ramur a arterei linguale)
vascularizeaz glanda sublingual, mucoasa planeului bucal, muchiul milohioidian. Ea se anastomozeaz cu artera submental. Dac artera sublingual este absent, ea este nlocuit de un ram al
arterei submentale ce perforeaz muchiul milohioidian. n aceast variant, este important de tiut
originea arterei sublinguale din artera facial i nu
din artera lingual. Poate s apar i varianta invers, cu artera submental absent, nlocuit de o
ramur a arterei sublinguale care perforeaz muchiul geniohioidian (Fig. 11).

Artera milohioidian se desprinde din artera alveolar inferioar nainte ca aceasta s intre n canalul mandibular i urmeaz un traiect comun cu
nervul milohioidian ctre muchiul cu acelai nume
unde se anastomozeaz cu ramuri din artera submental. Ea vascularizeaz partea posterioar a gingiei care acoper procesul alveolar mandibular. (7)
Arterele care-i disput practic ntreaga vascularizaie a planeului bucal sunt arterele sublingual
i submental. Bavitz J.B. et al. consider c artera
submental este principalul furnizor arterial pentru
planeul bucal; n 53% din cazurile studiate artera
sublingual a fost gsit a fi mai degrab mic,
nesemnificativ sau absent. Totui, Hofschneider
U. et al. au gsit artera sublingual n 71% din cazurile lor, n timp ce un ram important ca dimensiune
al arterei submentale care perfora muchiul milohioidian a fost gsit n 41% dintre cazuri (Fig. 12).
La nivelul maxilarului, hemoragia poate s
apar prin lezarea arterei palatine descendente sau

FIGURA 12.
Traseul arterelor
gtului i
mandibulei (sursa:
The Anatomy
Coloring Book, by
Wynn Kapit, 2008)

REVISTA ROMN DE STOMATOLOGIE VOLUMUL LIX, NR. 4, AN 2013

a arterei palatine mari. Hemoragia rezultat din lezarea arterei palatine mari n timpul plasrii implantului n zona retromolar maxilar sau n apofizele pterigoide este evitat de plasarea nsi a
implantului, a crui lungime variaz ntre 15 i 20
mm (11).
Krepler K et al. au descris o hemoragie intraocular la un pacient cu hipertensiune arterial
cauzat de manevra Valsalva n combinaie cu o
presiune sanguin crescut n timpul plasrii unui
implant maxilar.
Relaiile topografice ale tuberozitii maxilare i
structurile arteriale vecine (Fig. 13) (8).
1. artera maxilar trecnd medial ctre fos;
2. artera palatin descendent ram de risc n
cazul implantrii n tuberozitatea maxilar;
3. artera bucal;
4. artera plexului alveolar superior-posterior, penetrnd vestibular n grosimea osului alveolar (Fig.
13).

331

FIGURA 13. Tuberozitatea maxilar i structurile


arteriale vecine

BIBLIOGRAFIE
1. Kumar R., Khambete N., Priya E. Successful immediate
autotransplantation of tooth with incomplete root formation: case report.
Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012 Jul 3
2. Sherwood I.A. Pre-operative diagnostic radiograph interpretation by
general dental practitioners for root canal treatment. Dentomaxillofac
Radiol. 2012 Jan; 41(1):43-54
3. Aranyarachkul, P. et al. Bone density assessments of dental implant
sites: 2. Quantitative cone-beam computerized tomography. The
International Journal of Oral & Maxillofacial implants 20.3 (2005): 416.

4. Boyne P., James R.A. Grafting of the maxillary sinus floor with
autogenous marrow and bone. J Oral Maxillofac Surg 1980; 38:113-116.
5. Merriam-Websters Medical Desk Dictionary Revised Ed. 2002, p. 49.
6. Pelayo J.L., Diago M.P., Bowen E.M. Intraoperative complications
during oral implantology. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2008; 13(4):
E239-43
7. Stedmans Medical Dictionary, 27th ed. (2000)
8. Cate A.R. Ten. Oral Histology: development, structure, and function. 5th
ed. 1998