Model de interventie in suicid

Ca orice interventie psihologica, interventia in criza cuprinde urmatoarele

componente esentiale: evaluarea si diagnosticul, conceptualizarea, tehnicile de
interventie si relatia terapeutica. Vom vedea ca acestea comporta cateva
caracteristici care le face potrivite reactiilor acute de criza. Chiar daca difera in
functie de tipul de criza, severitatea ei, ele apar mai mult sau mai putin
transparente pe parcursul ajutorului dat clientului. Vom analiza pe rand aceste
componente:
1. evaluarea crizei-metode de evaluare in criza
2. conceptualizarea problemei
3. tehnicile de interventie in criza
4. metodele de construire a relatiei terapeutice
1. Metode de evaluare in criza
Clientii vin rar cu o problema pe care o definesc ca o stare de criza. Mai
degraba se vor prezenta cu cateva acuze cuprinse in simptomele pe care le-am
descris anterior. In anumite cazuri discutia despre o problema identificata, poate
precipita reactia de criza in acel moment, de aceea empatia si abilitatile de baza in
consiliere sunt necesare si pe parcursul procesului de evaluare.
Evaluarea este un element esential in interventia in criza.
Scopurile evaluarii in criza se refera la determinarea:
a)

severitatii crizei;

b)

nivelului emotional curent;

c)

d)

alternativelor, resurselor de coping, sistemelor de suport si a altor

resurse disponibile;
nivelului letalitatii (fata de sine si ceilalti).

Evaluarea este facuta sub forma triajului prin evaluarea severitatii crizei, a
nivelului curent de functionare in domeniile: afectiv, cognitiv si comportamental si
a nivelului letalitatii pentru client si ceilalti. Rezultatul evaluarii reprezinta baza pe
care se face trierea clientilor spre:
a)

internare imediata si medicatie;

b)

interventie psihologica pe termen scurt;

c)

psihoterapie si interventie pe termen lung;

d)

directionarea spre servicii specializate in problemele specifice

ale clientului sau nici o referire.

In momentul in care clientii sunt intr-o stare de criza stabilirea interventiei

se face pe baza rezultatului trierii acestora. Bengelsdorf si colab., (1984) au
dezvoltat un instrument, Scala de Triere in Criza (CTRS- Crisis Triage Rating
Scale), pentru a evalua riscul letalitatii la pacientii cu tulburari psihiatrice. Ulterior
aceasta scala a fost validata de catre Turner si Turner, (1991). In functie de
rezultatele obtinute, decizia consilierului presupune doua directii: internarea de
urgenta si tratamentul fara internare. In folosirea CTRS se evalueaza trei domenii
principale de functionare: periculozitatea, sistemul de suport si abilitatea de a
colabora. Fiecare dintre aceste domenii sunt evaluate de la 1 (risc crescut) la 5 (risc
scazut), iar rezultatele evaluarii fiecaruia domeniu sunt adunate. Clientii care au
scor sub 9 sunt directionati spre internare, iar cei care obtin un scor mai mare sunt
directionati spre tratament fara spitalizare. In acest curs este prezentata o forma a
acestei scale adaptata de catre Liese (1995) si care include trei posibilitati spre care
pot fi directionati clientii:
(a) Tratament psihiatric de urgenta
Aceasta decizie este luata cand clientii manifesta simptome psihiatrice
acute cu o deteriorare semnificativa si cu un potential letal ridicat (ex. depresie cu
ideatie suicidara, psihoze acute, episod maniacal- scoruri mai mici de 9). Aceste
persoane se vad pe sine, ceilalti si lumea din jur extrem de distorsionat si
indeplinesc criteriile unei tulburari psihiatrice. Interventia implica spitalizarea,
protectia pentru a nu se rani pe ei insisi sau pe ceilalti, medicatie si izolare.
(b) Psihoterapie/consiliere de lunga durata

Aceasta decizie este luata atunci cand clientii manifesta simptome psihiatrice acute
cu o anumita deteriorare dar nu severa, si fara potential letal. Dupa ce clientul trece
prin faza de evaluare si interventie in criza, ii este recomandata psihoterapia pe
termen lung.
(c) Suport emotional, educare si consiliere in criza
Aceasta decizie este luata atunci cand clientii manifesta reactii care pot fi
considerate normale prin raportarea la evenimentul precipitant, fara a fi prezenta o
deteriorare majora si un risc letal ridicat. Nu se face nici o trimitere dupa
terminarea interventiei in criza, deoarece clientul nu prezinta risc pentru o
deteriorare pe termen lung. Persoanele care sunt incluse in aceasta categorie au un
beneficiu maxim in urma interventiei in criza (Liese, 1995).
Consideram ca abilitatea de a face trierea clientilor in stare de criza este o
prerechizita care precede orice interventie psihologica si care este necesara oricarui
specialist care se confrunta cu astfel de situatii. De aceea am ales includerea scalei
CTRS la sfarsitul acestui capitol pentru facilitarea procesului de evaluare. Aceasta
scala nu este validata si etalonata pe populatie romaneasca, de aceea are un scop
didactic si orietativ, evaluarea in criza presupunand cunostinte si pregatire de
specialitatate in psihologie clinica si interventie in criza.
Chiar daca CTRS este extrem de utila pentru a stabili letalitatea si a
informa rapid decizia consilierului, discriminarea pe care o face este foarte
grosiera. De aceea sunt prezentate in continuare elementele specifice care sunt
incluse in evaluarea clientului in criza. In cele ce urmeaza vom descrie elementele
esentiale care sunt urmarite in evaluare:
1.1. Severitatea crizei

Gradul de severitate a crizei afecteaza resursele de coping, iar nivelul

acestora determina directia in care se intervine. Intinderea temporala a crizei
determina timpul alocat de catre consilier pentru restabilirea starii de echilibru.
Severitatea crizei este evaluata atat din punctul de vedere al clientului (cat de grava
considera clientul ca este starea lui) cat si din cel al consilierului. Evaluarea
consilierului vizeaza functionarea cognitiva, afectiva si comportamentala a
clientului.
a) Starea cognitiva:
3

Evaluarea la nivelului cognitiv are ca scop oferirea raspunsului la

urmatoarele intrebari:

Cat de realist si de consistent gandeste persoana?

Cat este de deschisa persoana la schimbarea credintelor irationale pe care
le are despre situatie?
De cat timp dureaza convingerile irationale?

In urma raspunsului la aceste intrebari consilierul determina cum poate sa

ajute clientul in schimbarea gandurilor irationale care exacerbeaza criza.
b) Starea afectiva:
Scopul este evaluarea reactivitatii emotionale si a aspectului patologic al starii
afective. Emotiile disfunctionale sunt cel mai adesea primul semn al
dezechilibrului (lipsa controlului sau detasarea).
Evaluarea afectiva are ca scop raspunsul la doua intrebari:

Este raspunsul emotional congruent cu situatia sau este atipic?

Raspunsul pe care-l are persoana indica negare sau evitare?

c) Comportamentul / Activitatea psihomotorie:

Evaluarea comportamentului este un prim indiciu pentru initierea planului
de actiune. Cele mai folositoare alternative pentru persoana aflata in criza sunt cele
prin care se initiaza activitati concrete si imediate. Intrebari care ajuta in
restabilirea unui comportament constructiv:

Ce ati facut in situatii similare trecute si v-a fost util?

Ce credeti ca ar trebui sa intreprindeti astfel incat sa controlati mai bine

situatia?

Ganditi-va la cel putin o persoana care ar putea sa va sustina in depasirea

acestei crize.

1. Evaluarea nivelului curent al starii emotionale

Scopul este stabilirea:
4

1.1) cronicitatii crizei si a

1.2) nivelului resurselor de coping de care dispune clientul
1.1) Cronicitatea: se stabileste masura in care criza este acuta sau cronica.
a) Crizele acute:

necesita interventia directa, imediata pentru restabilirea echilibrului;

dupa stabilirea starii de echilibru clientul poate folosi independent
suportul social si mecanismele de coping.

b) Crizele cronice:

necesita directionarea spre consiliere de lunga durata;

construirea suportului social si a unor noi strategii de coping sau
reconsolidarea celor mai vechi, etc.;
se impart in trei categorii: cronice, de lunga durata si trans-crize.

Durata unei crize se intinde de obicei intre sase-opt saptamani, dupa care
starea de distres se diminua. Totusi se pot intalni situatii in care aceasta dureaza
mai mult, cum este cazul crizelor de lunga durata, sau se pot croniciza, starea de
criza permanentizandu-se la o intensitate si severitate mai redusa.
O categorie speciala de crize cronice este reprezentata de catre trans-crize.
Acestea se refera la situatiile in care ulterior unei stari de criza, cand problema pare
sa se fi rezolvat si persoana revine la un nivel de functionare optim, starea de criza
se reactiveaza la confruntarea cu anumiti stresori. De exemplu, adultii care au fost
abuzati sexual in copilarie, vor trai astfel de trans-crize in momente stresante ale
vietii cum ar fi concedieri, divort, etc. Aceste trans-crize pot sa apara in timpul
consilierii de lunga durata, chiar daca este focalizata pe alte probleme (de exemplu,
un client care avea probleme de comunicare la locul de munca, ajungandu-se la
rezolvarea problemelor legate de dependenta de ceilalti, care era factorul principal
in problema de comunicare a trait o stare de trans criza cand si-a amintit ca la
varsta de 6 ani a fost abandonat de catre parinti pentru ca "era rau", ulterior fiind
crescut de catre bunici cativa ani). Este foarte important ca in momentul in care
este confruntat cu trans-crize, consilierul sau terapeutul sa adopte o pozitie si o

interventie adaptata unei stari de criza, schimband specificul interventiei de termen

lung si focalizandu-se asupra crizei.
1. Nivelul resurselor de coping de care dispune clientul
Care este nivelul perceput al potentialului de coping? Cu cat nivelul de
neajutorare si expectante negative este mai mare cu atat mai urgenta este
interventia.
Intrebari pentru stabilirea nivelului curent al resurselor de coping:
Imaginati-va cum sunteti dupa ce criza s-a rezolvat. Spuneti-mi ce credeti ca veti
face si cum credeti ca va veti simti? Clientii care au un nivel foarte scazut al
resurselor de coping nu reusesc sa vada cum vor fi dupa ce criza se rezolva sau nusi pot imagina ca vor iesi din aceasta stare.
Cum credeati ca veti face fata acestei situatii inainte ca criza sa devina atat de
accentuata?
(i)
1.3. Evaluarea alternativelor

Care sunt solutiile disponibile ce pot sa ajute clientul sa revina la o stare

de stabilitate emotionala ?

Care sunt resursele institutionale, sociale, vocationale si personale?

Care sunt punctele de blocaj spre revenirea la o stare de stabilitate?

Cine ar putea fi persoana apropiata celui aflat in criza care sa-l asiste?

1.4. Evaluarea potentialului letal

Crizele nu implica intotdeauna contemplarea suicidului, dar de fiecare data

aceasta posibilitate trebuie examinata. Majoritatea celor care vor sa se sinucida dau
indicii ce atrag atentia asupra acestui fapt, iar daca percep lipsa ajutorului, criza se
poate exacerba.
1.5. Sumar
6

Una dintre problemele specifice situatiei de criza este lipsa timpului pentru
colectarea si analiza informatiilor necesare. Consilierii experimentati aduna toate
informatiile relevante despre client, modificand evaluarea si raspunsul dat in
functie de informatiile care apar pe parcurs. Evaluarea crizei este un proces
continuu si central care se termina doar in momentul in care persoana este
restabilita.
1.7. Scala de evaluare in criza (adaptata dupa Bengelsdorf si colab., 1984)
Incercuiti cifra fiecarui item care corespunde situatiei clientului.
A. PERICOL
1. Exprima sau halucineaza idei suicidare sau a avut incercari serioase in
aceasta privinta. Tendinte violente sau impulsive neprevazute.
2. Idem 1, dar ideatiile sau comportamentul sunt egodistonice, dar nu exista
semnalmente curente.
3. Exprima idei suicidare/homicidale cu ambivalenta sau a avut doar gesturi
lipsite de efect. Impulsul controlului chestionabil.
4. Cateva ideatii sau comportamente suicidale/homicidale, dar este clar ca
doreste si este capabil sa-si controleze comportamentul.
5. Nu exista idei sau comportamente suicidare/homicidale. Nu exista o istorie a
unor comportamente violente sau impulsive.
B. SISTEM DE SUPORT
1. Nu are prieteni, familie sau rude. Nu se poate asigura imediat suportul
necesar.
Poate fi mobilizat un oarecare suport, insa acesta va fi limitat in ceea ce
priveste eficienta
3. Sistem de suport potential, dar exista dificultati in mobilizarea acestuia.
4. Familie sau prieteni interesati, dar exista intrebari in privinta dorintei sau
abilitatilor acestora de a ajuta.
5. Familie sau prieteni interesati care pot oferi suportul de care este nevoie.
C. ABILITATEA DE A COOPERA
7

1. Incapabil sa coopereze, sau refuza sa coopereze.

Arata un oarecare interes sau intelege eforturile facute in favoarea lui.
3. Accepta pasiv manevrele de interventie.
4. Doreste sa fie ajutat, dar este ambivalent sau motivatia nu este destul de
puternica.
5. Cauta activ tratamentul dorind si fiind capabil sa coopereze.
SCOR TOTAL :
CRIZA

DEFINITIE

SCOPURI

TIPURI
SERVICII

CRIZADE
INTENSITATE
SLABA

Singuratate, lipsa
suportului, crize
de personalitate
non acute

Promovare,
preventie,
interventie
timpurie

Servicii de suport,
suport
familial,
prieteni, etc.

CRIZA
DE Criza
Interventie
INTENSITATE
psihosociala.
timpurie,
MEDIE
decompensare
restabilizare
timpurie
(nu
(scor 10-12)
necesita
spitalizare)

Interventie de scurta
si de lunga durata
de specialitate

CRIZA GRAVA

Servicii de urgenta,
spitalizare,
tratament
medicamentos

(scor 13-15)

(scor 1-9)

Decompensare
Control,
acuta. Episoade stabilizare,
psihotice,
tratament
suicidale,
homicidale
Nota:

DE

Aceasta
scala
este
prezentata in scop didactic si
orientativ si nu este adaptata
si validata pe populatia
romaneasca.
Conceptualizarea problemei
Se refera la explicatia data reactiilor de criza sau problemelor clientului
(pentru detalii in ce priveste conceptualizarea consultati modulul 2). Criteriile pe
care trebuie sa le indeplineasca conceptualizarea in criza sunt:

sa fie simpla si coerenta;

sa explice comportamentul si problemele din trecut;

sa anticipe probleme posibile sau viitoare;

sa cuprinda lista de probleme ierarhizata in functie de prioritatile prezente

(stabilita colaborativ);

sa se focalizeze pe problemele prezente si nu asupra tuturor problemelor

pe care le are clientul;

sa sugereze disputarea credintelor dezadaptative indirect si intr-o maniera

socratica.
3. Strategii de interventie si consiliere in criza
Interventia psihologica in criza
In sens larg, interventia in criza se refera la modificarea factorilor
psihologici care predispun la, si determina reactiile de criza, in scopul rezolvarii
acesteia. In sens restrans vizeaza interventia imediata in scopul restabilirii nivelului
de functionare de dinaintea crizei.
3.1. MODELUL CELOR SASE STADII ALE INTERVENTIEI IN
CRIZA (James & Gilliland, 2001)
Acest model de interventie poate fi utilizat dupa ce rezultatul evaluarii a
indicat ca nu este vorba de o problema psihiatrica si cand semnele si simptomele
9

pot fi relationate cu evenimentele care au precipitat criza. Este un model care

specifica componentele generale ale interventiei in criza.
Pasul 1: DEFINIREA PROBLEMEI
Se refera la definirea si intelegerea problemei clientului.

se face din perspectiva clientului;

necesita folosirea deprinderilor de ascultare activa si reflexiva
pentru a stabili daca problemele sunt rezultatul situatiei de criza;

se evita responsabilizarea clientului;

permite clientului sa isi exprime convingerile si emotiile;

se focalizeaza atat pe aspectele verbale cat si pe cele non-verbale.

Pasul 2: STABILIREA SIGURANTEI PERSOANEI

Minimizarea pericolului fizic si psihic fata de sine si ceilalti reprezinta
elementul principal al interventiei in criza si se realizeaza pe tot parcursul
interventiei, evaluarii, ascultarii si planificarii. Stabilirea sigurantei persoanei:

necesita colaborarea cu persoana in criza;

se exprima explicit preocuparea pentru siguranta si starea de bine a

clientului;

se identifica solutii temporare pentru stabilirea sigurantei (de exemplu,

daca pozitia consilierului este pentru spitalizare atunci trebuie exprimat
clar ca ceea ce este important este viata si siguranta persoanei si nu se
asuma nici un risc in aceasta privinta).

Pasul 3: OFERIREA SUPORTULUI

acest pas se refera la comunicarea faptului ca consilierul este o

persoana "careia ii pasa" de viata clientului. Atitudinea esentiala este
acceptarea neconditionata, chiar daca nu exista un raspuns pozitiv din
partea clientului;

10

identificarea oricarei persoane care poate reprezenta suport pentru

client.

Pasul 4: EXAMINAREA ALTERNATIVELOR

Se refera la identificarea unor solutii la problemele care au precipitat criza.
In aceasta etapa, clientii sunt ajutati sa recunoasca ca sunt mai multe solutii
disponibile si ca anumite alegeri sunt mai bune decat altele.
Exista trei tipuri de alternative care trebuiesc cautate:
(1)

situatii suportive, care se refera la situatiile si persoanele

care au reprezentat suport afectiv in trecut sau in prezent;

(2)

mecanisme
de
coping sunt
acele
actiuni,
comportamente sau resurse din mediu care pot fi folosite de catre
client pentru a depasi criza (ex. daca lipsa locuintei este o
problema, se cauta o solutie pentru a gasi un adapost social. Daca
persoana nu are mijloace de subzistenta, se contacteaza autoritatile
locale care pot oferi ajutor social in astfel de cazuri;

(3)

pattern-uri constructive de gandire- sunt modalitati

diferite de cele prezente de a percepe problemele, si care pot
reduce nivelul de stres si anxietate.

Sugestii pentru consilier:

nu oferiti toate alternativele pe care le gasiti;

oferiti alternative realiste si potrivite situatiei.

Pasul 5: REALIZAREA PLANULUI DE ACTIUNE

Se refera la etapa prin care se stabileste un plan clar si detaliat pentru
rezolvarea problemelor si nevoilor imediate. Acest plan trebuie sa fie notat sau
inregistrat dat fiind faptul ca persoanele in criza au dificultati in a-si aminti
detaliile discutiilor anterioare.
Pasul 6: OBTINEREA ANGAJAMENTULUI SI CONSIMTAMANTULUI

Este un element esential care trebuie formalizat si este indicat sa fie in

forma scrisa;
11

Presupune notarea solutiilor si planurilor stabilite de comun acord si

oferirea unei copii;

Pentru a intari importanta acordului/contractului este indicata folosirea

unui martor;

Daca este posibil si este implicat suicidul se elaboreaza un contract contrasuicid.

3. STRATEGII DE INTERVENTIE IN CRIZA:

Sunt utilizate mai multe tipuri de strategii:
Strategii non-directive

Bazate pe paradigma consilierii orientate pe client;

Se folosesc in cazul unor crize usoare sau la un nivel scazut de severitate;

Sunt utile in cazul in care clientii dispun de resurse de

coping.

Strategii colaborative

Se refera la colaborarea in descrierea problemei, generarea alternativelor

si implementarea unui plan de actiune;

Se aplica cand strategia non-directiva nu este posibila datorita severitatii

crizei si a resurselor de coping deficitare;

Clientul are resurse pentru colaborare.

Strategii directive

Se folosesc atunci cand criza este severa si clientul nu are strategii de

coping;
Nivelul de risc al letalitatii este ridicat;
Consilierul defineste problema, cauta alternative, si directioneaza clientul
spre anumite actiuni specifice;
12

Consilierul preia controlul, autoritatea si responsabilitatea pentru situatie.

Tipuri de clienti pentru care este necesara strategia directiva:

1. Clienti care necesita internarea datorita abuzului de substante sau a unei
tulburari organice;
2. Clienti cu depresie severa;
3. Clienti in stare severa de soc, doliu sau pierdere;
4. Clienti care au un nivel de anxietate atat de ridicat incat nu pot functiona
decat dupa ce acesta scade;
5. Clienti care reprezinta un pericol pentru ei sau pentru altii.
3.3. ETAPELE INTERVENTIEI COGNITIV COMPORTAMENTALE IN
CRIZA (Datillio si Freeman, 2000)
Interventia cognitiv comportamentala se bazeaza pe asumptia ca reactiile
de criza (reactiile emotionale, comportamentale, fiziologice si cognitive acute) nu
apar datorita evenimentelor extreme (ex. pierderi, divort, abuz, incendii etc.) ci
modului distorsionat in care clientul le interpreteaza si le evalueaza. Diminuarea
crizei se face prin intermediul modificarii acestor interpretari distorsionate.
Restabilirea starii initiale se face dupa ce situatiile de urgenta si pericol fizic au
fost eliminate sau rezolvate.
Scopurile imediate ale interventiei cognitiv comportamentale in criza sunt:
1. Evaluarea stari de urgenta si a pericolului in situatia de criza;
2. Evaluarea resurselor de coping cu care clientul poate face fata crizei;
3. Generarea unor alternative la gandurile, perceptiile si comportamentele
dezadaptative ale clientilor.
a). STABILIREA SI DEZVOLTAREA RELATIEI TERAPEUTICE
1. Stabiliti agenda incluzand: prezentarea proprie, la ce va asteptati sa obtineti
sau sa atingeti prin evaluare, posibilitatea de a include si membrii ai familiei
daca este necesar;
2. Adoptati o atitudine non-critica (vezi atitudini ale consilierului-modul I);
3. Structurati ceea ce spune clientul pentru a face problema mai clara;
13

4. Folositi metafore pentru a oferi o intelegere asupra crizei (te simti ca intr-o
gaura neagra, inghitit, tunel etc.);
5. Reflectati limbajul, vocea si comunicarea non-verbala;
6. Folositi o voce sigura;
7. Mentineti contactul vizual;
8. Nu transmiteti emotii de surpriza, dezgust sau alte reactii negative;
9. Fiti consistent cu stilul clientului (daca este intr-o stare maniacala nu este
indicat sa vorbiti calm si rar);
10.Stabiliti limite clare;
11.Investigati istoricul pacientului si strangeti informatii in timp ce mentineti
legatura cu acesta.
b). EVALUAREA INITIALA A SEVERITATII SITUATIEI DE CRIZA
1. Evaluati pericolul fizic din situatie (a clientului si celorlalte persoane).
Asistati clientul in identificarea problemei specifice pe care o are. Acest
lucru il faceti prin parafrazare si sumarizare structurata. Confuzia si dezorganizarea
clientilor ii impiedica sa defineasca problemele. Consilierul ii asista in focalizarea
pe domeniile specifice din care au aparut problemele acestora, mai degraba decat
sa ramana focalizat pe simptome. Focalizarea pe probleme ajuta in diminuarea
arousal-ului si a simptomelor. Este important ca inainte de a discuta problemele
specifice sa se faca o lista pentru a nu pierde din vedere probleme care pot
reprezenta un pericol pentru client.
c). EVALUAREA SI MOBILIZAREA RESURSELOR DE CARE DISPUNE
CLIENTUL
1. Identificati retelele de suport, prietenii, familia, comunitatea religioasa, grupuri
de suport, etc., ce pot fi puse la dispozitia persoanei;
Identificati reteaua de suport inca din faza de evaluare pentru a activa si modifica
credintele legate de coping;
3. Ajutati in identificarea resurselor interne ale clientilor care au fost sau pot fi
ignorate din cauza schemelor cognitive;
14

4. Reamintiti crizele sau dificultatile anterioare pe care a reusit sa le depaseasca;

5. Cereti-i sa-si imagineze cum o alta persoana ar depasi problema, de exemplu
intrebandu-l: "Cum ar putea X sa faca asta?", Cum ar face fata acestei situatii
prietenul tau cel mai bun?".
Pe scurt, mobilizarea abilitatilor de coping se refera la:
reconsiderarea si activarea resurselor si abilitatilor de coping pe care le
are clientul
dezvoltarea unor noi abilitati de coping
-

tehnici de control al respiratiei, de relaxare

tehnici de control al gandurilor (stop thinking, distragerea atentiei)

comunicarea si exprimarea emotiilor

asigurarea suportului social

d). DEZVOLTATI IMPREUNA CU CLIENTUL UN PLAN DE ACTIUNE
1. Cereti angajamentul clientului pentru planul de actiune;
2. Aduceti suport suplimentar sau alte persoane pentru a-l motiva sa realizeze
planul;
3. Directionati clientul cu privinta la: optiunile de tratament, apelarea
serviciilor, sau oferirea altor servicii care pot reprezenta un sprijin;
4. Folositi imageria (cereti-i sa-si imagineze ca realizeaza scopurile propuse, sa
se vada cum incearca si termina cu succes sarcinile propuse);
5. Fiti specific si concret in identificarea planurilor si a scopurilor.
e). TESTATI NOILE IDEI SI ACTIUNI
1. Verificati cum decurge planul stabilit
2. Evaluati strategiile folosite
3. Redefiniti strategiile daca nu sunt potrivite
4. Cereti feed-back din partea persoanelor de suport in definirea scopurilor
15

5. Cereti feed-back din partea persoanelor de suport pentru a verifica daca

reuseste sa-si indeplineasca scopurile
3.4. Ghid pentru interventia in situatii de urgenta
Un element esential al interventiei in criza este reprezentat de interventia in
situatiile de urgenta. Acestea includ incercarile de suicid, comunicarea lui si riscul
crescut spre acesta, acte de violenta fizica, abuz sexual si alte traume,
comportament dezorganizat si episod psihotic, efecte nocive datorate
consumului/abuzului de substante. Acest ghid circumscrie pasii care trebuie urmati
de catre consilier in aceste situatii, atat in consilierea fata in fata cat si in cea la
telefon.
1. Inregistrati adresa clientului;
Verificati numarul de telefon in caz ca veti avea nevoie sa sunati clientul;
3. Trimiteti clientul la cel mai apropiat ambulatoriu daca au fost incercari de suicid;
4. Incercati sa verificati cantitatea de medicamente sau gravitatea ranilor spuse de
catre client. Este foarte probabil sa minimizeze gravitatea acestora.
5. Intrebati clientul despre modul particular in care a incercat sa se sinucida (ce
medicamente a folosit, ce cantitate, cand, ce a folosit ca sa-si taie venele, unde sunt
facute ranile etc.)
6. Ascultati cu atentie sau observati semnele care pot indica incercari sau intentii
de sinucidere (dezorganizare, ezitari, dificultati de respiratie, etc.);
7. Daca suspectati ca clientul a incercat sa se sinucida sunati la 961.
8. Informati echipele de urgenta daca clientul are acces la arme de foc sau daca are
ideatie paranoida sau homicida;
9. Daca suspectati ca clientul va renunta in timp ce sunati serviciul de urgenta,
incercati sa-l tineti la telefon sau in camera pana cand acestea ajung;
10. Daca clientul poate tolera faptul ca au fost chemate serviciile de urgenta,
informati-l ce intentionati sa faceti. Deoarece clientul a apelat sau a venit primul,
se va simti mai eliberat stiind ca ajutor este pe drum;

16

11. Daca clientul este dezorganizat si confuz, ajutati-l sa se focalizeze pe

intrebarile inchise pe care le puneti;
1 Puneti intrebari inchise care nu accentueaza distresul clientului. Exemplu: "Iti voi
pune cateva intrebari ca sa-mi dau seama ce se intampla. As vrea sa te concentrezi
asupra intrebarilor pe care le pun..Ok? Hai sa incepem prin a-mi spune unde
locuiesti? Cati ani ai? Esti singur? Ai luat medicamente?" Puneti intrebari scurte si
la subiect in timp ce evaluati pericolul situatiei;
13. Stabiliti limite clare: daca suspectati ca clientul a incercat sa se sinucida sau
este un pericol pentru el sau ceilalti, spuneti-i ca doriti sa vorbiti cu un membru al
familiei. Daca nu este de acord, spuneti-i ca sunteti nevoit sa sunati la urgente sau
la politie. Nu va lasati pacaliti de mesajul: "Nu sunt sigur ca-mi voi face rau dar nu
voi pleca nicaieri. Stabiliti limite: Sau mergi la urgente sau voi suna politia;
14. Daca sunati la urgente, asigurati-va ca va dati numele complet, profesia, si
numarul de telefon;
15. Daca un adolescent suna pentru o urgenta asigurati-va ca ii veti spune sa lase
usa deschisa pentru politie sau ambulanta;
16. Daca un client are ideatie paranoida sau homicida asigurati-va ca sunteti in
apropierea usii (mai aproape de usa decat persoana respectiva) si informati-i pe
ceilalti;
17. Daca evaluati o persoana cu ideatie paranoida identificati daca aceasta are
nevoie de protectie. Exemplu de intrebari: Ai simtit vreodata nevoia sa te aperi de
cei care te urmaresc? Sau v-ati protejat vreodata de vecinii despre care credeati ca
va vor face rau?
Dupa ce clientul a ajuns in camera de urgenta considerati urmatoarele sugestii:
1. Informati personalul de urgenta despre client: ce medicatie a folosit sau ce
probleme medicale are clientul. Sa fiti disponibil intrebarilor pe care le au acestia.
Daca urmatoarele situatii se aplica:
Contactati psihiatrul pe care clientul il consulta;
3. Contactati medicul de urgenta pentru a-l informa despre situatie;
4. Contactati casa de asigurari a clientului.
17

3.5. Modificarea distorsiunilor cognitive

In modelul cognitiv, distorsiunile cognitive reprezinta elementul principal
pe care se axeaza interventia pentru restabilirea starii initiale si diminuarea
reactiilor de criza (vezi modului I). Distorsiunile cognitive se refera la acele
ganduri si procese informationale prin care se reflecta in mod eronat situatiile din
realitatea externa sau interna (pentru detalii vezi modulul I). Adesea, repetarea lor
indica prezenta unei scheme cognitive a carei activare probabil a declansat reactiile
de criza.
Modificarea acestora in criza comporta urmatoarele caracteristici:
- evitarea responsabilizarii clientului. Acesta se identifica cu problemele si cu
modul distorsionat de gandire. A-i transmite mesajul ca gandirea lui este
distorsionata nu face altceva decat sa-i invalideze persoana si cea mai probabila
reactie va fi de rezistenta.
- disputarea acestora se face indirect adesea punctand doar evidentele contrare intrun cadru de explorare a alternativelor;
- colaborarea este esentiala si este contraindicata orice disputare directa pe pozitii
contrare ale consilierului si clientului.
Tipuri de distorsiuni cognitive:
1.
Gandirea "tot sau nimic": Situatiile sunt vazute fie in alb, fie in negru.
De exemplu,"daca ceilalti spun ceva neplacut, atunci sunt niste persoane rele",
"Daca eu nu fac intotdeauna totul perfect, inseamna ca sunt un incapabil","E de
ajuns o singura greseala iar ceilalti vor crede ca sunt prost." Sau voi reusi, sau voi
fi un ratat". Consilierul trebuie sa raspunda astfel incat sa transforme aceasta
distorsiune intr-o evaluare moderata si gradata. De cele mai multe ori modificarea
acestei distorsiuni este minimala si este indicata acceptarea pozitiei clientului cu
incercari minime de modificare.
2.
Suprageneralizarea: Consecintele unui singur eveniment neplacut se
rasfrang asupra mai multor situatii. De exemplu: "Intotdeauna gresesc. Nu sunt in
stare de nimic !" "Tot ceea ce fac este o greseala". In acest caz se puncteaza
evidentele contrare. Este important sa se realizeze dupa validarea reactiilor
clientului.

18

3.
Filtrajul mental: Alegerea unui singur detaliu al situatiei si extragerea
unor concluzii pornind de la el. De exemplu, daca intr-o zi nu primesti un telefon
de la un prieten, tragi imediat concluzia ca: " Nu-i pasa de mine." Sau, daca in timp
ce vorbesti cu cineva, observi ca acea persoana casca, tu tragi automat concluzia ca
il plictisesti.
4.
Rationamentul emotional: "Deoarece ma simt ratat inseamna ca sunt
un ratat", "Cred ca trebuie sa arat bine ca sa am prieteni si asta este o realitate".
Mobilizarea clientului pentru a aduce dovezi care sustin aceasta distorsiune poate
modifica acest stil irational.
5.
Minimalizarea si ignorarea succeselor: Se refera la ignorarea unei
experiente pozitive, ca si cum ea nu ar conta. In acest fel clientul nu face altceva
decat sa-si mentina un anumit gand negativ, care este insa in contradictie cu
experienta sa de viata. De exemplu: la locul de munca ai reusit sa te impui,
propunand o idee buna, dar tu "uiti" acest lucru, iar la sfarsitul zilei iti spui: "Inca o
zi pierduta, in care nu am fost in stare sa fac nimic."
6.
Saltul la concluzii: Interpretarea negativa un eveniment, chiar si
atunci cand nu sunt suficiente informatii despre acesta. Sunt doua tipuri principale
ale acestei distorsiuni:
"Citirea gandurilor altor persoane": Pornind de la anumite gesturi sau cuvinte,
clientul ajunge sa interpreteze comportamentul unei persoane intr-un anumit fel,
fara insa a verifica daca concluziile sale sunt corecte. Exemplu: "Daca nu-mi
zambeste, inseamna ca nu-i place de mine". Ei cred ca sunt incompetent", "Stiu
sigur ca nu ma iubeste".Modificarea acestei distorsiuni se poate face prin
investigarea dovezilor pentru "abilitatilor" lor de citire a gandurilor celorlalti.
Greseala prezicatorului: Clientul anticipeaza ca lucrurile vor fi bune sau rele si
este convins ca predictiile lui se vor adeveri. Se listeaza evidentele contrare si se
propune un experiment comportamental.
7.
Gandirea catastrofica : Clientul exagereaza importanta anumitor
evenimente, sau a unor aspecte ale acestora, in timp ce le ignora pe altele."Daca
voi iesi din casa va fi groaznic" "daca voi incerca sa cer ajutorul voi fi respins si e
groaznic". Pacientului i se poate sugera sa elaboreze un continuum al dezastrelor si
sa identifice care sunt consecintele specifice ale catastrofei. Este important sa se
accentueze mecanismele de coping in situatia "catastrofica" prin amintirea unor
situatii similare pe care le-a depasit.
19

8.
Folosirea lui "trebuie": Astfel de expresii ne limiteaza foarte
mult actiunile ("trebuie sa fac asta", trebuie sa ma asculte , trebuie sa
reusesc ), iar nerealizarea obiectivelor pe care ni le propunem atunci cand spunem
trebuie , ne face sa ne simtim vinovati, frustrati, furiosi. De multe ori TREBUIE
arata faza de negare mai ales cand evenimentul care tocmai s-a intamplat este vazut
ca un eveniment ce nu trebuia sa se intample. Disputarea lui "trebuie" poate ajuta
clientii sa deosebeasca dorintele lor de expectantele rigide si regulile pe care le fac.
9.
Personalizarea: Clientul se vede ca fiind cauza unor evenimente
neplacute pentru care nu este de fapt responsabil. Se puncteaza evidenta care arata
implicarea celorlalti in situatiile problema.
Intrebari care favorizeaza modificarea distorsiunilor cognitive:
Urmatoarele intrebari favorizeaza modificarea distorsiunilor cognitive prin
procesul de disputare:

Am putea sa vedem situatia si altcumva? Te-ai gandit si la alte explicatii?

Ce cred ceilalti despre tine?

Ceea ce spui se bazeaza pe ceea ce simtiti sau pe ceea ce faci/ ai facut? De

cele mai multe ori, in cazul persoanelor cu anxietate puternica, se intampla
urmatorul lucru: ei afirma ca nu pot face fata unor situatii deoarece se simt
anxiosi si ignora faptul ca in situatiile respective au comportamente adecvate,
care ii ajuta sa iasa cu bine din acea situatie.

Standardele tale sunt la fel de ridicate si referitor la ceilalti? Ceilalti reusesc

sa atinga ceea ce vrei tu? Astfel de standarde nerealiste ar fi: "Trebuie sa fiu cel
mai bun intotdeauna", "Trebuie sa fiu perfect", "Nu am voie sa gresesc".

Mai sunt si alte lucruri importante in aceasta problema? Multe persoane in

criza "uita" adesea (mai ales atunci cand trebuie sa faca fata unei situatii mai
dificile) faptul ca s-au descurcat bine in diverse situatii similare.

Te conduci dupa principiul "totul sau nimic"? De multe ori persoanele in

criza evalueaza in termeni de alb sau negru: "Daca sotul m-a parasit, inseamna
ca voi ramane singura pentru totdeauna".

Ce s-ar intampla daca lucrul de care te temi ar avea loc? Deseori,

persoanele in criza nu se gandesc foarte detaliat la ce s-ar intampla cu adevarat
20

daca fricile sau ingrijorarile lor s-ar concretiza. Incercati sa faceti clientul sa
vada fricile in detaliu, sa le analizeze cat mai amanuntit si va constata ca, de
fapt, acestea nu sunt chiar asa de dezastruoase cum le credeau.

Cum crezi ca vor fi lucrurile peste cateva luni sau ani? Cum te vezi pe tine
peste cateva luni sau ani? Daca ajutati clientul sa priveasca lucrurile in
perspectiva, poate gasi mai usor modalitati de a trece peste ele fara sa considere
ca situatia de criza in care se afla reprezinta sfarsitul lumii.

S-a intamplat vreodata sa te astepti la un anumit lucru si acesta nu s-a

intamplat? De exemplu, daca anticipeaza ceva neplacut, atunci crede automat ca
acel lucru cu siguranta se va intampla. (acest lucru e foarte des intalnit in cazul
reactiilor de anxietate).

S-a intamplat sa treci peste situatii similare? Este foarte util sa treci in
revista modalitatile prin care a facut fata unor situatii similare in trecut.

3.6. Tehnici cognitiv comportamentale de interventie in criza:

Tehnicile de interventie in criza pot fi clasificate in trei categorii in functie
de nivelul la care se intervine (vezi modulul I). Tehnicile de interventie la nivelul
cognitiv sunt:
a).Tehnici de rezolvarea a problemelor, negociere etc. prin care se intervine
asupra problemelor practice care au precipitat criza. Clientul este invatat cum sa
rezolve situatiile (cum sa comunice problema cuiva care il poate ajuta, rezolvarea
de probleme, etc.)
tehnica rezolvarii de probleme
antrenament asertiv
b).Tehnici de restructurare cognitiva care vizeaza modificarea interpretarilor si
evaluarilor dezadaptative care au generat reactiile emotionale, astfel diminuandu-se
starea de criza.
Tehnici de disputare: empirica, logica si pragmatica
Explorarea semnificatie unei situatii
Tehnica reatribuirii
21

 Examinarea alternativelor si optiunilor

Decatastrofarea
Reframing-ul
Dialogul socratic
Folosirea paradoxurilor
Tehnica scalarii
Restructurarea cognitiva in criza este un proces selectiv. Nu se vizeaza
identificarea si modificarea tuturor credintelor care genereaza probleme emotionale
si comportamentale clientului ci doar pe cele care exacerbeaza si mentin criza.
Restructurarea cognitiva in criza implica parcurgerea urmatorilor pasi (Reinecke,
2000):
1.

Identificarea emotiei negative

2.

Identificarea gandurilor si a situatiilor care au

activat aceste emotii

3.

Identificarea gandurilor automate care mentin

starea emotionala acuta (La ce te gandesti si te
face sa te simti asa sau iti genereaza aceste
emotii?)

4.

Asistarea clientului in recunoasterea

importantei gandurilor, perceptiilor si
credintelor pe care le are asupra emotiilor sale
5.
Strangerea dovezilor care sunt inconsistente si
contrare acestor credinte
6.

Identificarea celei mai convingatoare dovezi

impotriva gandului sau credintei

7.

Dezvoltarea unei explicatii

adaptiva a situatiei activatoare

8.

Asistarea clientului in observarea modului in

care se modifica starea emotionala daca accepta
acest mod alternativ de a vedea situatia
22

alternative

9.

Dezvoltarea unui plan pentru a folosi aceste

informatii (gandurile alternative) in efortul de a
face fata situatiei

c).Tehnici de inoculare a stresului prin care se ofera si se construiesc mecanisme

de coping adaptativ focalizat pe emotie.
inlocuirea monologului negativ
distragerea atentiei
tehnica opririi gandurilor
tehnici de relaxare.
Deseori este de un real ajutor sa le oferim clientilor ganduri sau fraze pe care sa
le foloseasca pentru a face fata situatiei si pentru a decatastrofa situatia. Acest lucru
este posibil folosind tehnica autodialogului, astfel, invatandu-l pe client cum sa
foloseasca un autodialog adaptativ in locul autodialogului dezadaptativ. Este foarte
important ca clientii sa vada efectul acestui autodialog pentru a-l folosi cu succes.
De exemplu dupa divort, Alina a intrat intr-o stare de criza, gandurile care-i
mentineau starea fiind: "Nu mai suport, voi ramane singura toata viata, sunt o
ratata". Dupa ce a vazut importanta acestor ganduri in mentinerea starii s-a trecut la
construirea unui dialog pe care sa-l foloseasca in locul celui negativ pentru a-si
reduce starea emotionala, de fiecare data cand era singura sau cand isi amintea de
divort: "Chiar daca acum sunt singura si e greu, am mai fost inainte timp de 10 ani
in care am reusit sa traiesc si sa fiu fericita asa ca voi suporta situatia". Ceea ce a
ajutat-o cel mai mult a fost sa-si reaminteasca ca sefa ei (pe care o admira) care era
o femeie de succes era la fel divortata.
4. Tehnici de construire a relatiei terapeutice

23

Unul dintre lucrurile esentiale ale interventiei in criza este stabilirea raportului
cu persoana aflata in criza. Acest lucru se face folosind strategiile de ascultare
activa, empatie si colaborare (pentru detalii suplimentare vezi modulul I).
Stabilirea acestui tip de relatie se poate face prin:

Folosirea intrebarilor deschise

Colaborare

Empatie, congruenta si acceptare.

Ascultare activa

Folosirea intrebarilor deschise:

Spre deosebire de intrebarile inchise, cele deschise lasa oportunitatea exprimarii
propriilor probleme prin propozitii ce comunica mai multa semnificatie, pe cand
cele inchise restrang posibilitatile de raspuns.
Directii pentru formularea intrebarilor deschise:
1. Cereti descrieri: Spune-mi despre, Arata-mi, In ce mod?
Focalizati-va pe planuri: Ce vei face? Cum incerci sa rezolvi? Cum te poate ajuta
sa?
3. Exprimati-va dorintele proprii: As dori sa-mi spui mai multe despreSpune-mi
exact ce ai vrea sa se intample daca.?
Empatia
Pentru folosirea empatiei in relatia terapeutica se poate apela la patru strategii
principale:

Acordarea atentiei

Reflectarea verbala

Reflectarea non-verbala

Tacerea ca o modalitate de comunicare a empatie

24

Congruenta
Congruenta este o caracteristica principala a relatie terapeutice in criza si se
refera la similitudinea dintre ceea ce gandeste, face si simte consilierul.
Congruenta poate fi comunicata sau nu.
Componente ale congruentei:

Spontaneitatea

Se refera la acea exprimare a consilierului ce nu include analiza exhaustiva a

strategiilor pe care intentioneaza sa le foloseasca. Acest lucru poate permite
inlaturarea limitelor impuse de anumite paradigme si faciliteaza actionarea in
functie de situatie.

Nondefensivitatea

Permite raspunsul adecvat in cazul amenintarilor, sau persoanelor ostile fara sa fie
defensivi in fata acestora.

Consistenta

Se refera la lipsa sau minimizarea discrepantelor dintre ceea ce gandesc, simt, spun
si comportamentul manifest.

Autodezvaluirea

In conditiile potrivite, autodezvaluirea permite o intarire a relatiei si sugerarea unor

alternative.
Acceptare neconditionata
Se refera la acceptarea persoanei aflate in criza, chiar daca comportamentul
acesteia este respins de catre normele si valorile consilierului.
Ascultarea activa
Are functia de orientare si focalizare a atentiei pe clienti si problemele acestora.
Pentru mai multe detalii privind construirea relatiei terapeutice (vezi modulul I).
5. Sumar:
25

Criza se refera la o stare afectiva temporara, intensa si dezorganizata care

urmeaza un eveniment negativ. Este caracterizata in principal prin depasirea
abilitatilor de a face fata situatiilor si prin posibilitatea aparitiei unor consecinte
negative sau pozitive. Interventia psihologica in criza, in sens restrans, urmareste
modificarea factorilor psihologici cu scopul restabilirii nivelului de functionare de
dinaintea crizei. Evaluarea in criza are ca element fundamental evaluarea
pericolului si al letalitatii in care se afla persoana. Se face sub forma unui triaj in
functie de care se ia decizia pentru interventia necesara. In functie de intensitatea si
severitatea crizei strategii de interventie pot fi folosite nondirectiv, colaborativ si
directiv.
Interventia cognitiv comportamentala se bazeaza pe modelul cognitiv.
Acest model spune ca reactiile de criza (reactiile emotionale, comportamentale,
fiziologice si cognitive acute) nu apar datorita evenimentelor precipitante ci
modului distorsionat in care acestea sunt interpretate si evaluate de catre individ.
Diminuarea crizei se face prin intermediul modificarii acestor interpretari
distorsionate.
Scopurile imediate ale interventiei cognitiv comportamentale in criza sunt:
1.

Evaluarea stari de urgenta si a pericolului in situatia de criza

2.

Evaluarea resurselor de coping cu care clientul poate face fata crizei

3.

Generarea
unor
alternative
comportamentele clientilor

la gandurile,

perceptiile

si

Sunt cinci etape ale interventiei cognitiv comportamentale in criza:

stabilirea raportului si dezvoltarea relatiei cu clientul, evaluarea initiala a severitatii
situatiei de criza, evaluarea si mobilizarea resurselor de care dispune clientul,
dezvoltarea unui plan de actiune, si testarea planului. Modificarea distorsiunilor
cognitive se face: evitand responsabilizarea clientului, indirect, adesea punctand
doar evidentele contrare intr-un cadru de explorare a alternativelor, si colaborativ
fiind contraindicata orice disputare directa pe pozitii contrare a consilierului si
clientului. Stabilirea contactului si a relatiei cu persoana aflata in criza este
elementul esential pe care se construieste interventia. Aceasta este caracterizata
prin empatie, congruenta, colaborare si acceptare neconditionata.

26