Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I.
II.
Identitas Penderita
Nama
:
Jenis kelamin
Usia
:
Alamat
Agama
Suku
:
No. Register :
Tanggal MRS :
Anamnesis
II.1 Keluhan Utama:
Nyeri dada
Tn. R
: Laki-laki
61 th
: Tulung Agung
: Islam
Jawa
706XXX
6 Desember 2014
Pemerikasaan Fisik
3.1 Keadaan Umum
Kesadaran
: GCS 456
Respirasi
: Nafas spontan simetris
Kardiovaskuler : Anemis (+/+), sianosis (-/-)
Derajat sakit
: Tampak Sakit Sedang
3.2 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/60
Nadi
: 82 x
RR
Temperatur Axila
3.3 Kepala
Bentuk
Ukuran
Rambut
Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
:
:
:
:
:
:
:
:
3.4 Leher
Inspeksi
Palpasi
3.5 Thoraks
Inspeksi
Cor
3.6 Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
3.7 Ekstremitas
:
:
:
:
Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium : DL (6-12-2014)
LAB
HB
Mesosefal, simetris
Normosefal
Hitam
Simetris
Konjungtiva anemis (+/+), sklera icterik (-/-)
bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Sekret (-), mimisan (-), Hiperemi (-)
Sianosis (-) gigi normal, lidah normal
Pulmo
IV.
: 20 x
: 36,2
VALUE
3,7 g/dL
NORMAL
LAB
11,0
BUN
16,5
VALUE
9,4
mg/dL
NORMAL
6 - 20
MCV
58,4 fl
81,0
99,0
27,0
31,0
4000
10000
150.000
450.000
35.0
50,0
MVH
13,5 pg
WBC
6490
PLT
435.000
HCT
16 %
EO/BAS/NEU/LY
MP/
MONO
7.1/0.0/61,4/2
0,3/
11,2
CREATININ
0,84
mg/dL
0,67 1,5
Imunologi/serologi (6-12-2014)
Pemeriksaan
Hasil pemeriksaan
Nilai normal
Troponin T
<0.05 ng/ml
makrosit,
16 %
7.1/0.0/61,4/2
0,3/
11,2
Blood smear
(7-12-2014):
Erythrocyte
:
Hipochrome
anisopoikilosisitosis ( Mikrosit,
makrosit, ovalosit, sel pencil),
kesan jumlah berkurang
Problem List
1. Anemia
Hipokrom
Mikrositer
Intial Diagnosis
1.1
Parasite
Infection
1.2 Chronic Blood
Loss
1.3 Fe Deficiency
PDx
SI,
TIBC,
Feritin, Feses
Lengkap
dengan
analisis
parasit
PTx
IVFD NaCl
0,9%
500cc 20
tpm
Diit Tinggi
Kalori
Tinggi
Protein
Transfusi
PRC 2 labu
per
hari
hingga Hb
>9
Antihelmint
menunggu
hasil Feses
Lengkap
PMo
Monitoring:
Subjective,
Vital sign, hasil
Feses lengkap,
DL
post
Transfusi.
Edukasi:
Penyakit,
Pengobatan,
Prognosis,
kebiasaan
memakai alas
kaki
Leucocyte
: Kesan jumlah
Normal, Eosinofilia
Kesimpulan:
4. Infeksi
parasit
(Cacing)
5. Internal
bleeding
Kronik
6. Nutrional defisiensi
Follow Up
Analisis Feses (09-12-2014)
Pemeriksaan
Hasil
Makroskopis:
Warna
HITAM
Konsistensi
Padat
Darah
Negatif
Lendir
Negatif
Mikroskopis:
Eritrosit
0-1/plp
Leukosit
0-2/plp
Amoeba
Negatif
Kista
Negatif
Telur cacing
Sisa makanan
Negatif
VALUE
NORMAL
LAB
VALUE
NORMAL
HB
8,4
g/dL
11,0 16,5
HCT
28,6%
35,0
50,0
MCV
69,4 fl
81,0 99,0
EO/BAS/NEU/LYMP/
MONO
9,7/0.5/62,1/1
8,4/9,3
MVH
20,4
pg
27,0 31,0
WBC
7710
400010000
PLT
338.00
0
150.000
-450.000