Sunteți pe pagina 1din 7

Laporan Kasus

I.

II.

Identitas Penderita
Nama
:
Jenis kelamin
Usia
:
Alamat
Agama
Suku
:
No. Register :
Tanggal MRS :
Anamnesis
II.1 Keluhan Utama:
Nyeri dada

Tn. R
: Laki-laki
61 th
: Tulung Agung
: Islam
Jawa
706XXX
6 Desember 2014

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang dengan keluhan nyeri dada sejak kurang lebih
tiga bulan yang lalu. Nyeri dada hilang timbul, muncul pada saat
dibuat jalan dan membaik saat beristirahat. Pasien juga mengeluh
nyeri kepala cekot-cekot kurang lebih tiga bulan yang lalu. Nyeri
kepala bertambah parah saat nyeri dada kambuh. Pasie juga
merasa mual kurang lebih tiga bulan yang lalu. Pasien juga
mengeluh badan terasa lemas dan pucat.
II.3 Riwayat Penyakit
Hipertensi disangkal, Diabetes melitus disangkal.
II.4 Riwayat Pengobatan
Pasien pernah dirawat di rumah sakit pada tahun 2007 untuk
operasi hernia.
II.5 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama
sebelumnya.
II.6 Riwayat Sosial
Pasien bekerja sebagai petani, tidak memakai alas kaki saat
bekerja. Pasien sudah menikah dan memiliki 3 orang anak
II.7 Gaya Hidup
Rokok (-) berhenti 8 tahun yanglalu, Alkohol (-), Kopi (-), Jamu (-),
Minuman energi (-), Alergi (-)
III.

Pemerikasaan Fisik
3.1 Keadaan Umum
Kesadaran
: GCS 456
Respirasi
: Nafas spontan simetris
Kardiovaskuler : Anemis (+/+), sianosis (-/-)
Derajat sakit
: Tampak Sakit Sedang
3.2 Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 100/60
Nadi
: 82 x

RR
Temperatur Axila
3.3 Kepala
Bentuk
Ukuran
Rambut
Wajah
Mata
Telinga
Hidung
Mulut

:
:
:
:
:
:
:
:

3.4 Leher
Inspeksi
Palpasi

:Simetris, edema (-), massa (-)


: Pembesaran kelenjar linfe (-)

3.5 Thoraks
Inspeksi
Cor

3.6 Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

3.7 Ekstremitas

:
:
:
:

Flat, Rash (-)


Bising Usus (+) normal
Liver span 8 cm, Troube space tympani
soefl, nyeri tekan (-) hepar dan lien tidak teraba
membesar.

: Akral Hangat +|+ / +|+, Anemis +|+ / +|+,


spoon nail +|+ / +|+

Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium : DL (6-12-2014)
LAB

HB

Mesosefal, simetris
Normosefal
Hitam
Simetris
Konjungtiva anemis (+/+), sklera icterik (-/-)
bentuk dan ukuran normal, sekret (-)
Sekret (-), mimisan (-), Hiperemi (-)
Sianosis (-) gigi normal, lidah normal

: Retraksi (-), deformitas (-), jaringan parut (-)


: Ictus visible, terpalpasi pada ICS V 1 cm Lateral
MCL Sinistra. S1 S2 tunggal, Murmur (-), Gallop
(-)
: Navas spontan, pergerakan symetris, stem
frenitus D=S
Perkusi Sonor Sonor
Suara nafas Vesikuler
Vesikuler
Sonor Sonor
Vesikuler
Vesikuler
Sonor Sonor
Vesikuler
Vesikuler
Rhonki - Wheezing - - - - - -

Pulmo

IV.

: 20 x
: 36,2

VALUE
3,7 g/dL

NORMAL
LAB
11,0
BUN
16,5

VALUE
9,4
mg/dL

NORMAL
6 - 20

MCV

58,4 fl

81,0
99,0
27,0
31,0
4000
10000
150.000
450.000
35.0
50,0

MVH

13,5 pg

WBC

6490

PLT

435.000

HCT

16 %

EO/BAS/NEU/LY
MP/
MONO

7.1/0.0/61,4/2
0,3/
11,2

CREATININ

0,84
mg/dL

0,67 1,5

Imunologi/serologi (6-12-2014)
Pemeriksaan

Hasil pemeriksaan

Nilai normal

Troponin T

<0.05 ng/ml

Normal: <0.05 ng/ml


Borderline : 0.05 0.1
ng/ml

Blood smear (7-12-2014):


Erythrocyte : Hipochrome anisopoikilosisitosis ( Mikrosit,
ovalosit, sel pencil), kesan jumlah berkurang
Leucocyte : Kesan jumlah Normal, Eosinofilia
Thrombocyte
: Kesan jumalah Normal
Kesimpulan:
1. Infeksi parasit (Cacing)
2. Internal bleeding Kronik
3. Nutrional defisiensi
Saran : Anaslisis Feses, Si, TIBC, Feritin

makrosit,

Cue and Clue


Tn. R/ 61th/W. Dahlia
Ax:
Pasien nyeri dada sejak kurang
lebih tiga bulan SMRS.
Pasien mengeluh nyeri kepala
cekot-cekot kurang lebih tiga
bulan SMRS
Pasien juga merasa mual
Pasien mengeluh badan terasa
lemas dan pucat.
Px:
Mata
: Konjungtiva anemis
(+/+),
Ekstremitas
: Anemis +|+ /
+|+, spoon nail +|+ / +|+
Darah Lengkap (6-12-2014)
HB
3,7
MCV
58,4
MVH
13,5
HCT
EO/BAS/NEU/LY
MP/
MONO

16 %
7.1/0.0/61,4/2
0,3/
11,2

Blood smear
(7-12-2014):
Erythrocyte
:
Hipochrome
anisopoikilosisitosis ( Mikrosit,
makrosit, ovalosit, sel pencil),
kesan jumlah berkurang

Problem List
1. Anemia
Hipokrom
Mikrositer

Intial Diagnosis
1.1
Parasite
Infection
1.2 Chronic Blood
Loss
1.3 Fe Deficiency

PDx
SI,
TIBC,
Feritin, Feses
Lengkap
dengan
analisis
parasit

PTx
IVFD NaCl
0,9%
500cc 20
tpm
Diit Tinggi
Kalori
Tinggi
Protein
Transfusi
PRC 2 labu
per
hari
hingga Hb
>9
Antihelmint
menunggu
hasil Feses
Lengkap

PMo
Monitoring:
Subjective,
Vital sign, hasil
Feses lengkap,
DL
post
Transfusi.
Edukasi:
Penyakit,
Pengobatan,
Prognosis,
kebiasaan
memakai alas
kaki

Leucocyte
: Kesan jumlah
Normal, Eosinofilia
Kesimpulan:
4. Infeksi
parasit
(Cacing)
5. Internal
bleeding
Kronik
6. Nutrional defisiensi

Follow Up
Analisis Feses (09-12-2014)
Pemeriksaan

Hasil

Makroskopis:

Warna

HITAM

Konsistensi

Padat

Darah

Negatif

Lendir

Negatif

Mikroskopis:

Eritrosit

0-1/plp

Leukosit

0-2/plp

Amoeba

Negatif

Kista

Negatif

Telur cacing

(+) Ancylostoma sp.

Sisa makanan

Negatif

Darah Lengkap (9-12-2014):


LAB

VALUE

NORMAL

LAB

VALUE

NORMAL

HB

8,4
g/dL

11,0 16,5

HCT

28,6%

35,0
50,0

MCV

69,4 fl

81,0 99,0

EO/BAS/NEU/LYMP/
MONO

9,7/0.5/62,1/1
8,4/9,3

MVH

20,4
pg

27,0 31,0

WBC

7710

400010000

PLT

338.00
0

150.000
-450.000

S-ar putea să vă placă și