Sunteți pe pagina 1din 11

Cursul VII

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii.
Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar.
Bibliografie.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT. Pentru anatomopatolog, pneumonia este o infecie a alveolelor,


cilor aeriene distale i a interstiiului pulmonar, care se manifest prin
creterea volumului plmnilor, nlocuirea structurii normale spongioase cu
una solid, infiltrarea alveolelor cu leucocite, hematii i fibrin. Pentru
clinician pneumonia este o constelaie de simptome i semne (febr, frison,
tuse, junghi toracic, expectoraie purulent, tahipnee, matitate la percuie, raluri
crepitante, frecturi pleurale, .a.) n combinaie cu cel puin o opacitate la
examenul radiologic. Din punct de vedere etiologic poate fi cauzat de diverse
specii de germeni, inclusiv micoplasme, chlamidii i rickettsii, virusuri, fungi
i parazii. n acest fel pneumonia nu este o singur boal, ci un grup de infecii
specifice, fiecare cu epidemiologie, patogenie, prezentare clinic i prognostic
diferite.
Criteriile pe baza crora se clasific pneumoniile sunt numeroase. Cel mai
folosit n literatura de specialitate actual este cel care ine seama de mediul n
care survine infecia i pe baza cruia pneumoniile sunt de dou tipuri:
comunitare i nozocomiale. Este de asemeni de rutin subdivizarea
pneumoniilor acute comunitare n pneumonii care pot fi ngrijite n
ambulatoriu, i pneumonii a cror gravitate necesit internarea n spital.
Similar, pneumoniile nozocomiale se subdivid n pneumonii ce survin la
pacienii ventilai sau la cei neventilai.
Pe criterii clinice pneumoniile se clasific n tipice sau atipice, cu alur
evolutiv acut, supraacut, subacut sau cronic. n funcie de tipul de agent
infecios cauzal pneumoniile sunt virale, bacteriene, micotice i parazitare, i
n funcie de mecanismul prin care s-a realizat infecia sunt: de aspiraie,
inhalatorii, prin diseminare hematogen, prin contiguitate. Structura anatomic
predominant afectat mparte pneumoniile n: interstiiale, alveolare,
bronioloalveolare. Pneumoniile pot surveni la subieci anterior sntoi sau cu
stri morbide preexistente, imunocompeteni sau imunocompromii.
Identificarea agentului etiologic este de prim importan pentru instituirea
terapiei; el rmne totui necunoscut n mai mult de o treime din cazuri.
Deoarece de regul terapia antibiotic se instituie imediat, ea este empiric,
bazat pe locul n care infecia a fost achiziionat, prezentarea clinic,
aspectul radiologic, frotiul din sput i alte produse patologice infectate, i
susceptibilitatea la antibiotice a patogenilor presupui ca incriminai n
etiologie.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

PNEUMONIA NOZOCOMIAL
1. Manifestri clinice
Pneumonia nozocomial se definete drept pneumonia ce apare la cel puin 48 de ore de la internare, i
care nu era prezent n momentul internrii. Din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin prezena de
noi sau progresive infiltrate la examenul radiologic care nu au o alt explicaie, plus cel puin dou dintre
urmtoarele semne: febr (>38,3oC), leucocitoz (>10000 leucocite/mm3) sau leucopenie
(<4000 leucocite/mm3) i expectoraie purulent. Suspiciunea de pneumonie nozocomial este i mai
nalt dac la criteriile de mai sus se adaug i creterea necesitii de oxigen, precum i culturile pozitive
i frotiurile Gram concludente obinute, de preferat, din probele recoltate bronhoscopic (aspirate, lavaje,
brosaje). La unii dintre pacieni, creterea severitii pneumoniei se poate asocia cu semne de colaps
circulator (oc, tahicardie, hipotensiune, creterea ureei sanguine). Deoarece aceste semne de sepsis nu
sunt specifice pneumoniei nozocomiale, diferenierea de alte forme de sepsis este dificil.
Aceti bolnavi prezint anumite particulariti clinico-epidemiologice care trebuiesc cunoscute atunci
cnd se face diagnosticul diferenial:

Existena unor comorbiditi non-infecioase care pot fi cu greu distinse clinic i radiologic de
pneumonie: insuficiena cardiac, SDRA, boli pulmonare preexistente, atelectazia, pneumonitele de
hipersensibilizare, tromboembolismul pulmonar, toxiciti iatrogene (oxigen, droguri).

Criteriile clinice uzuale menionate mai sus (secreii traheo-bronice purulente, infiltrate pulmonare
progresive, febr, leucocitoz) ades nu sunt operabile sau sunt greu evideniabile pentru aceti bolnavi
care prezint boli pulmonare preexistente, tuburi endotraheale care irit mucoasa bronic i provoac
prezena unui exsudat inflamator n secreiile bronice, sau au alte multiple cauze de febr i
leucocitoz (diaree secundar antibioticelor, sinuzit, infecii urinare, pancreatit, etc).

Aceti bolnavi au ades o prezentare atipic, ex: bolnavii neutropenici nu prezint purulena sputei,
bolnavii uremici i cirotici sunt afebrili.

Pacienii cu risc pentru pneumoniile nozocomiale sunt mai nalt colonizai cu potenial patogeni
pulmonari la nivelul orofarinxului i mucoasei traheo-bronice; din acest motiv, evidenierea acestor
germeni pe frotiu sau n culturi din secreiile respiratorii nu confirm obligatoriu diagnosticul de
pneumonie.

Radiografia pulmonar standard este obligatorie, valoarea ei crescnd dac este comparat cu
radiografiile anterioare ale bolnavului. Tomografia computerizat este util numai pentru diagnosticul
diferenial i poate orienta tratamentul la pacienii care nu au rspuns la terapia iniial sau prezint pe
radiografia standard imagini dificil de interpretat.
Din punct de vedere bacteriologic, utilizarea metodelor invazive de diagnostic i metoda culturilor
cantitative (pentru a distinge ntre colonizare i agentul real al pneumoniei) sunt aplicabile tocmai acestui
tip de bolnavi, care necesit ades terapii etiologice specifice.

Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

2. Tratament
Mortalitatea este nalt, chiar dac se alege un tratament empiric adecvat. Cheia tratamentului antibiotic
adecvat o reprezint aprecierea paternului de rezisten pentru cei mai probabili patogeni prevaleni n
unitatea sanitar n care a survenit infecia. Trebuie de asemenea s se in seam de momentul apariiei
pneumoniei (precoce sau tardiv n cursul spitalizrii), de comorbiditi i de istoricul administrrii recente
de antibiotice.
Rezistena. Utilizarea incorect a antibioticelor a condus la creterea frecvenei implicrii germenilor
chimiorezisteni, selectai fie prin izolarea unor tulpini rezistente ale unor bacterii frecvent ntlnite
(stafilococii meticilino-rezisteni, enterobacteriaceele secretoare de -lactamaze), fie prin rezistena
intrinsec a germenilor (Ps. aeruginosa, Acinetobacter spp). Frecventa utilizare a -lactamilor, n special
a cefalosporinelor, pare a fi factorul de risc major pentru infeciile cu stafilococi meticilino-rezisteni i
enterobacteriacee secretoare de -lactamaze.
Ps. aeruginosa i-a demonstrat abilitatea de a dezvolta rezisten la toate antibioticele utilizate de rutin.
Din nefericire, chiar dac iniial sensibile, tulpinile de Ps. aeruginosa au o tendin nalt de a dezvolta
rezisten n cursul tratamentului. Acinetobacter, Stenotrophomonas maltophilia i Burkholderia cepacia
sunt intrinsec rezistente la majoritatea regimurilor listate n tabelul 13. Pneumoniile cauzate de aceti
patogeni se produc de regul n cursul tratamentului altor infecii, i rezistena este de cele mai multe ori
evident de la diagnosticul iniial.
Tabelul 13. Terapia empiric a bolnavilor cu pneumonii nozocomiale
PNEUMONIE PRECOCE I FR FACTORI DE RISC PENTRU CHIMIOREZISTEN
Ceftriaxon 2g/zi iv doz unic sau
Chinolone respiratorii (nu ciprofloxacin): Moxifloxacin 400 mg/zi iv doz unic, levofloxacin 750
mg/zi iv doz unic sau
Aminopenicilin + un inhibitor de -lactamaz: Amoxicilin/acid clavulanic 3 x 2g/zi,
Ampicilin/sulbactam 3 x 3g/zi iv
PNEUMONIE TARDIV I CU FACTORI DE RISC PENTRU CHIMIOREZISTEN
1. Un -lactam:
Ceftazidim 3 x 2g/zi iv sau cefepim 2g x 2-3/zi iv sau
Piperacilin/tazobactam 3 x 4,5g /zi iv, imipenem 3 x 1g/zi iv, sau meropenem 3 x 1g/zi iv plus
2. Un agent secundar activ mpotriva bacteriilor gram-negative patogene:
Gentamicin sau tobramicin 7 mg/kg.zi doz unic, sau amikacin 20 mg/kg.zi doz unic sau
Ciprofloxacin 3 x 400mg/zi iv, levofloxacin 750 mg/zi iv doz unic plus
1. Un agent activ mpotriva bacteriilor gram-pozitive patogene:
Linezolid 2 x 600mg/zi iv sau
Vancomicin 2 x 1g/zi iv

Terapia empiric. Opiunile pentru terapia empiric sunt listate n tabelul 13. Tratamentul trebuie nceput
imediat dup recoltarea probelor bacteriologice. Problema cea mai important n selectarea antibioticelor
o reprezint, aa cum am subliniat deja, prezena factorilor de risc pentru germeni rezisteni.
Pentru bolnavii cu pneumonie precoce (febr aprut la mai puin de 5 zile de la internare), care nu au
primit recent antibiotice i n absena altor factori de risc, se pot utiliza schemele terapeutice descrise
pentru pneumoniile comunitare. Majoritatea pacienilor fr factori de risc pot fi tratai cu un singur
antibiotic. Diferena major fa de pneumonia comunitar o reprezint incidena sczut a patogenilor
atipici n pneumonia nozocomial; este exceptat Legionella care poate fi un patogen nozocomial, mai
ales cnd exist deficiene la sistemul de aprovizionare cu ap potabil al spitalului.
Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Dac pneumonia survine la > 5 zile de la internare, probabilitatea infectrii cu germeni chimiorezisteni
rezisteni este nalt. Recomandarea standard n aceste situaii este pentru o asociere de 3 antibiotice: dou
care acioneaz direct pe Ps. aeruginosa i unul pe SAMR, asociere care va fi indicat numai dup
punerea n lucru a unei probe bacteriologice de determinare a chimisensibilitii germenilor.
-lactaminele active pe Ps. aeruginosa sunt: ceftazidima, cefepima, imipenemul, combinaiile
piperacilin/tazobactam i ticarcilin/clavulanat, aztreonamul. Sunt preferate combinaiile
piperacilin/tazobactam i ticarcilin/clavulanat celorlalte peniciline (ex: ticarcilin i pipercilin singure)
deoarece au o activitate mai bun inclusiv asupra Klebsiella pneumoniae, un patogen frecvent. Dintre
flurochinolone, Ciprofloxacina, care are activitatea anti Ps. aeruginosa cea mai potent, va fi rezervat
acestui tip de bolnavi.
Beneficiul asocierii unui aminoglicozid la un -lactam este discutabil deoarece adugarea
aminoglicozidelor n tratamentul pneumoniilor cu bacili gram-negativi are cteva limite: nivelul sczut
atins n secreiile bronice, scderea activitii antimicrobiene datorit aciditii relative a secreiilor
purulente i anaerobiozei din plmnul infectat, precum i efecte secundare importante (nefrotoxicitatea i
ototoxicitatea). Concentraia acestora n secreiile bronice crete dac sunt administrate prin instilaie sau
nebulizare. Lund n considerare acest fapt, precum i pe acela c exist o rat inacceptabil de nalt de
decese prin pneumonii nozocomiale cauzate de Ps. aeruginosa n ciuda terapiilor combinate, terapiile
locale ce includ aerosoli cu antibiotice, trebuie reconsiderate.
Tratamentul cu doze standard de Vancomicin n pneumoniile cauzate de SAMR a devenit ineficient n
pn la 40% din cazuri. Linezolidul este de preferat n aceste situaii, n special la bolnavii cu insuficien
renal.
Terapia specific. Odat agentul etiologic stabilit, terapia antibiotic empiric poate fi nlocuit cu una
specific.
Pentru Ps. aeruginosa i SAMR se vor utiliza combinaiile terapeutice deja descrise. n cazul izolorrii
unor specii de Acinetobacter se vor folosi: Imipenemul 3 x 1g/zi sau Meropenemul 3 x 1g/zi sau
Ampicilina/sulbactam 3 x 3g/zi. Pentru infeciile cu Legionella se indic fluorochinolonele respiratorii,
iar pentru asocierea infeciilor fungice se vor utiliza: Fluconazolul 2 x 800mg/zi, Caspofunginul 70 mg
doz unic sau Voriconazolul 2 x 4mg/kg dac se evideniaz infecia cu specii de Aspergillus.
PROFILAXIA PNEUMONIILOR
Scderea probabilitii de a ntlni patogenul. n acest sens se iau msuri igienico-medicale, printre care
se includ: splatul minilor i purtarea de mnui de ctre persoanele care ngrijesc bolnavi infectai cu
patogeni ce se pot transmite prin contact (ex: bacili gram-negativi aerobi), utilizarea mtilor, camere de
izolare cu presiune negativ pentru bolnavii cu infecii care se transmit prin aerosoli (ex: M. tuberculosis),
institurea prompt a chimioterapiei pentru bolnavii cu infecii pulmonare, corectarea condiiilor care
faciliteaz aspiraia.
Creterea capacitii de aprare a organismului. Exist dou modaliti medicale care induc creterea
capacitii de aprare a organismului: chimioprofilaxia i imunizarea pacienilor cu risc.
Chimioprofilaxia se adreseaz bolnavilor care au ntlnit sau sunt pui n situaia de a ntlni un patogen,
nainte de a deveni simptomatici, sau n caz de suspiciune de recuren a unei infecii. Ex: amantadina n
timpul epidemiilor de grip, izoniazida n tuberculoz, trimetoprim-sulfametoxazolul pentru
pneumocistoz la bolnavii cu HIV.
Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Imunizarea pacienilor cu risc se face prin vaccinare i imunoglobuline. Se utilizeaz vaccinuri mpotriva
S. pneumoniae, H. influenzae tip b, virusurile influenza A i B. Vaccinurile influenza i antipneumococic
se recomand persoanelor > 65 de ani i celor de orice vrst cu comorbiditi ce cresc riscul pentru
pneumonia pneumococic i cea gripal. Imunoglobuline se folosesc pentru bolnavii cu
hipogamaglobulinemie congenital sau ctigat.
Prevenirea pneumoniei nozocomiale necesit o supraveghere riguroas i msuri suplimentare adugate
celor de mai sus. Se va realiza mai nti o instruire a ntregului personal care trebuie s cunoasc bine
regulile de practic privind controlul infeciilor nozocomiale, reguli ce pot fi rezumate la: igiena perfect
a minilor, utilizarea echipamentelor de protecie i a materialelor de unic folosin, precum i utilizarea
judicioas a antibioticelor cu spectru larg. Pentru pacienii care necesit ventilaie mecanic, cea mai bun
prevenie o reprezint evitarea intubrii endotraheale sau mcar scurtarea perioadei ct aceasta este
necesar. Utilizarea ventilaiei non-invazive, pe masc, evit majoritatea problemelor ridicate de
intubarea endotraheal.
COMPLICAIILE PNEUMONIEI NOZOCOMIALE
n plus fa de bolnavii cu pneumonii comunitare, la pacienii cu pneumonii nozocomiale, pierderea masei
musculare i debilitarea general necesit ades prelungirea reabilitrii, ba chiar, n special la vrstnici,
acetia devin incapabili de a se mai rentoarce la o independen funcional, necesitnd supraveghere
permanent.
PROGNOSTIC
Pneumonia nozocomial se asociaz cu o mortalitate nalt, ce ajunge uneori pn la 50-70%. Nu toate
decesele se pot atribui ns pneumoniei, unii pacieni decedeaz prin agravarea bolii lor de baz, dei
acest lucru este greu de difereniat. Variabilitatea ratei de mortalitate este asociat pe de o parte cu tipul
de pacient, iar pe de alt parte cu rezistena germenilor. Spre exemplu, rata mortalitii este mai sczut
dac pneumonia nozocomial survine la un pacient traumatizat, probabil datorit faptului c majoritatea
acestor pacieni au fost sntoi naintea traumatismului. De asemeni, germenilor rezisteni li se atribuie o
mortalitate mai nalt. Pneumonia cauzat de unii patogeni (ex. S. maltophilia) este un simplu marker
pentru pacienii al cror sistem imun este att de compromis nct decesul este aproape inevitabil.

Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

BRONIECTAZIILE
Definiie. Broniectaziile reprezint dilataia anormal i permanent a bronhiilor. Ele pot fi focale,
interesnd cile aeriene dintr-o regiune limitat a parenchimului pulmonar, i difuze, interesnd cile
aeriene dintr-o regiune mai extins. Afecteaz de regul persoanele vrstnice; dou treimi dintre bolnavi
sunt femei.
Anatomie patologic. Dilataia bronic din broniectazii se asociaz cu modificri distructive i
inflamatorii la nivelul peretelui broniilor de mrime medie, segmentare i subsegmentare. Inflamaia este
iniial mediat de neutrofile prin intermediul enzimelor de tip elastaze i metalproteinaze. Structura
normal a peretelui, incluznd cartilaje, muchi i esut elastic este distrus i nlocuit cu esut fibros.
Cile aeriene dilatate conin frecvent un material purulent, gros, n timp ce cile aeriene periferice sunt
ades obstruate de secreii sau obliterate i nlocuite de esut fibros. Alte caracteristici microscopice sunt
inflamaia i fibroza bronic i peribronic, ulceraia peretelui bronic, metaplazia scuamoas i
hiperplazia glandelor mucoase. Parenchimul pulmonar deservit de cile aeriene afectate este i el
modificat, coninnd variate combinaii de fibroz, emfizem, bronhopneumonie i atelectazie. Ca rezultat
al inflamaiei, se produce hiperemia peretelui bronic, cu mrirea diametrului arterelor bronice i apariia
unor anastomoze ntre circulaia arterial bronic i pulmonar.
S-au descris trei tipuri de broniectazii. n broniectaziile cilindrice, broniile afectate sunt uniform
dilatate i sfresc abrupt n punctul n care cile aeriene mici sunt obstruate de secreii. n broniectaziile
varicoase, broniile dilatate au un aspect neregulat i perlat, asemntor dilataiilor varicoase. n
broniectaziile chistice, broniile au aspect de balon sau de sac, fr a se mai putea recunoate structura
normal a broniilor distal de aceste dilataii.
Etiologie i patogenie. Broniectaziile sunt consecina inflamaiei i distrugerii componentelor structurale
ale peretelui bronic, infecia fiind cauza cea mai obinuit a inflamaiei. Infeciile acioneaz de regul n
condiiile ineficienei mecanismelor de aprare locale i sistemice ale gazdei.
Cauze infecioase. Adenovirusurile i virusurile gripale sunt principalele virusuri implicate n etiologia
broniectaziilor. Infeciile bacteriene virulente, n special cu microorganisme cu potenial necrozant
precum Staph. aureus, Klebsiella i anaerobii, sunt la originea broniectaziilor, n special cnd
tratamentul pneumoniilor ntrzie sau este incomplet. Infeciile cu Bordetella pertussis, mai ales la copii,
au fost i ele asociate cu supuraiile cronice ale cilor aeriene. S-a raportat prezena broniectaziilor i la
bolnavii cu infecie HIV, probabil, cel puin n parte, datorit infeciilor pulmonare recurente.
Tuberculoza, o cauza major de broniectazii peste tot n lume, poate produce dilataii bronice printr-un
efect necrotizant asupra parenchimului pulmonar i a cilor aeriene i indirect ca o consecin a
obstruciei cilor aeriene prin bronhostenoz sau prin compresie extrinsec produs de adenopatiile
tuberculoase. Micobacteriile netuberculoase sunt i ele izolate frecvent de la pacienii cu broniectazii,
ades ca infecii secundare sau ca germeni de colonizare.
Cauze neinfecioase. Unele cazuri de broniectazii sunt asociate cu expunerea la substane toxice care
produc un rspuns inflamator sever. Se includ aici inhalarea de gaze toxice precum amoniacul sau
aspirarea coninutului gastric acid, chiar dac n ultimul caz poate surveni ca i complicaie aspirarea unor
bacterii.
Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Un rspuns imun la nivelul cilor aeriene poate de asemeni declana inflamaia, modificrile distructive i
dilataia bronic. Acest mecanism se presupune a fi important n broniectaziile din aspergiloza
pulmonar, care se datoreaz cel puin n parte unui rspuns imun la Aspergillusul ce a colonizat cile
aeriene.
Ineficiena mecanismelor de aprare ale gazdei. Cauza major a afectrii localizate a mecanismelor de
aprare este obstrucia endobronic prin neoplazii, aspiraia de corpi strini, n special la copii,
compresia extrinsec prin adenopatii importante, bronhostenoza. Secreiile infectate nu pot fi evacuate
adecvat de la nivelul cilor aeriene obstruate, motiv pentru care se dezvolt infecii cronice sau recurente.
Exist boli congenitale care se asociaz cu afectarea mecanismelor de aprare la nivel pulmonar, precum
deficienele de imunoglobuline, dischinezia ciliar primar, fibroza chistic, deficitul de 1-antitripsin.
Broniectaziile sunt de aceast dat difuze.
Bolnavii cu panhipoglobulinemie, cea mai bine descris dintre dereglrile imunoglobulinelor asociate cu
infecii recurente i broniectazii, pot asocia sinuzite i infecii cutanate. Deficiena selectiv de IgG, n
special clasa IgG2, a fost i ea descris la bolnavii cu broniectazii.
Dischinezia ciliar primar este responsabil de 5-10% dintre broniectazii. Este o boal motenit i se
transmite autozomal recesiv. Din punct de vedere clinic se exprim prin infecii la nivelul cilor aeriene
superioare i inferioare, precum sinuzite, otite i broniectazii. La acestea se pot aduga infertilitatea
masculin (deoarece motilitatea normal a spermatozoizilor depinde tot de o motilitate adecvat ciliar) i
situs inversus, aproximativ jumtate dintre bolnavii cu dischinezie ciliar primar formnd un subgrup al
sindromului Kartagener.
n fibroza chistic, bronhoreea persistent se asociaz cu afectarea clearance-ului bacterian, avnd drept
consecin colonizarea i infecii recurente cu o varietate de microrganisme, n special tulpini mucoide de
Ps. aeruginosa dar i Staph. aureus, H. influenzae, E. coli i Burkholderia cepacia.
Deficitul de 1-antitripsin are drept consecin principal emfizemul panacinar, ocazional ns poate
produce i broniectazii.
Manifestri clinice. Pacienii prezint n mod caracteristic tuse recurent cu expectoraie purulent.
Repetarea acestor episoade bronhoreice trebuie s ridice suspiciunea de broniectazii. Hemoptizii se
produc n 50-70% din cazuri i pot fi datorate sngerrilor la nivelul mucoasei cilor aeriene inflamate i
friabile. Hemoptiziile masive sunt consecina sngerrilor de la nivelul arterelor bronice hipertrofiate. Ca
semne generale, se pot ntlni febra, oboseala, scderea ponderal i mialgiile.
n cursul unui episod infecios acut, debutul simptomatologiei poate fi de tip pneumonic, episod ce este
ns urmat de tuse cronic productiv. n alte situaii debutul simptomatologiei este insidios. Exist i
pacieni asimptomatici sau cu tuse neproductiv, mai ales n broniectaziile uscate ale lobilor superiori.
Dispneea i wheezingul sunt n general expresia extensiei broniectaziilor sau a unei boli pulmonare
obstructive asociate.
Examenul fizic toracic este variabil. Orice combinaie de raluri, ronhusuri, wheezing poate fi perceput,
toate acestea avnd ca substrat leziunile de la nivelul cilor aeriene coninnd secreii semnificative. La
fel ca n alte tipuri de infecii cronice intratoracice, hipocratismul digital poate fi prezent. Pacienii cu
broniectazii difuze, n special cei cu hipoxemie, pot prezenta semne de cord pulmonar cronic i
insuficien ventricular dreapt.

Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Examene paraclinice. n formele uoare de boal radiografia pulmonar este de cele mai multe ori
normal, modificrile aprnd numai atunci cnd peretele bronic este sever modificat fibros, putnd
constitui o opacitate vizibil ntre aerul din alveole i cel din bronhii, sau n cursul perioadelor de
exacerbare, cnd se pot constitui pneumonii peribroniectatice. n cazul bolnavilor cu broniectazii
chistice se pot evidenia hipertransparene circumscrise, cu sau fr nivel de lichid, corespunznd cilor
aeriene dilatate. Acestea sunt dificil de difereniat de hipertrasparenele generate de emfizemul bulos sau
de aspectul n fagure de miere al bolnavilor cu pneumopatii interstiiale difuze severe. Alte modificri
sunt date de cile aeriene dilatate cu ngroarea pereilor i cu inflamaie peribronic. Aspectul acestor
modificri n seciune longitudinal este de ine de tramvai.
Tomografia computerizat (CT), mai ales cea de rezoluie nalt, furnizeaz o imagine excelent a cilor
aeriene dilatate. n consecin, CT reprezint acum tehnica standard pentru depistarea i confirmarea
diagnosticului de broniectazii, a extensiei acestora precum i a indicaiilor de operabilitate.
Prin examenul sputei se evideniaz o abunden de neutrofile i colonizarea sau infecia cu variabile
microorganisme. Evidenierea pe frotiu sau izolarea prin culturi a acestora furnizeaz un ghid pentru
terapia antibiotic.
n cazul broniectaziilor focale, examenul bronhoscopic poate evidenia obstrucia endobronic.
Pentru broniectaziile difuze, cel mai ades congenitale, un test al sudorii pentru confirmarea fibrozei
chistice, precum i dozarea imunoglobulinelor, se pot dovedi utile pentru a explica infeciile pulmonare
recurente.
Testele funcionale pulmonare evideniaz obstrucia, fie ca o consecin a broniectaziilor difuze, fie
datorat unei boli obstructive pulmonare asociate. Hperreactivitatea bronic i un anume grad de
reversibilitate a obstruciei bronice dup inhalarea de bronhodilatatoare, sunt frecvente.
Tratament. Tratamentul are patru scopuri majore: (1) terapia infeciei, n special n cursul exacerbrilor;
(2) ameliorarea clearance-ului secreiilor traheo-bronice; (3) reducerea inflamaiei; (4) tratamentul bolii
de baz, n msura n care aceasta poate fi identificat.
Antibioticele reprezint tratamentul de baz n broniectazii. Pentru pacienii cu exacerbri mai puin
frecvente, caracterizate prin creterea cantitii i purulenei sputei, antibioticele se folosesc numai n
cursul episoadelor acute. Chiar dac alegerea ideal a antibioticului se face n funcie de coloraia Gram
i de examenul cultural al sputei, terapia empiric (spre ex. cu amoxicilin, fluorochinolone) este cea care
se instituie iniial. Infecia cu Ps. aeruginosa ridic probleme speciale deoarece se nsoete de o rat mare
de deteriorare a funciilor pulmonare i de o nrutire a calitii vieii. Atunci cnd Ps. aeruginosa este
prezent, tratamentul se va face cu o fluorochinolon, un aminoglicozid, o carbapenem sau o
cefalosporin de generaia a treia. Nu exist un consens asupra duratei terapiei, 10-14 zile pare a fi ns
durata optim.
Tehnicile mecanice de drenaj pentru pacienii cu secreii abundente se pot dovedi eficiente. De asemeni i
mijloacele farmacologice (agenii mucolitici) mbuntesc clearance-ul muco-ciliar. Bronhodilatatoarele
amelioreaz obstrucia, fiind utile n special la pacienii cu hiperreactivitate bronic i obstrucie bronic
reversibil.
Terapia chirurgical, mai frecvent n trecut, i-a limitat n prezent indicaiile datorit tratamentelor
antibiotice moderne, foarte eficiente. Se mai indic azi bolnavilor cu broniectazii localizate ce prezint
exacerbri frecvente n ciuda tratamentului medical bine condus, celor cu hemoptizii, precum i n cazul
unor obstrucii bronice de cauz decelabil (tumori, corp strin, etc).

Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

ABCESUL PULMONAR
Definiie. Abcesul pulmonar este definit ca necroz pulmonar parenchimatoas i cavitaie ce rezult n
urma unei infecii; se manifest radiologic printr-o imagine mixt (cavitate cu lichid) (Figurile 9 i 10) .
Mecanismul patogenic cel mai frecvent implicat este aspiraia florei orofaringiene, avnd drept consecin
o infecie bacterian. Factorii de risc pentru aspiraie includ alterarea strii de contien (alcoolism,
anestezie, abuz de droguri, epilepsie, atac cerebral, etc), ineficiena jonciunii gastroesofagiene, creterea
volumului sau presiunii intragastrice, boli neuromusculare care interfer cu nchiderea glotic. Cariile
dentare i infeciile periodontale sunt condiii predispozante.

Figura 9. Abces pulmonar lob superior drept cu


Enterobacter

Figura 10. Abces pulmonar gigant lob inferior stg.


fistulizat n pleur

Microbiologie. Cele mai multe abcese se datoreaz combinaiei bacteriilor aerobe i anaerobe. Bacteriile
anaerobe implicate includ grupul Bacteroides fragillis, Bacteroides gracillis, Prevotella intermedia,
Prevotella denticola, Prevotella melaninogenicus, Prevotella orallis, Fusobacterium nucleatum,
Peptostreptococcus micros, Peptostreptococcus anaerobius i Peptostreptococcus magnus. Streptococcus
milleri este unul dintre principalii ageni aerobi patogeni; i se adaug Staph. aureus, Klebsiella
pneumoniae, Nocardia, bacilii gram-negativi aerobi i patogeni nonbacterieni, precum fungi i parazii,
acetia din urm n special la bolnavii imunocompromii. La bolnavii infectai HIV, abcesele pulmonare
pot fi cauzate de Pneumocystis, Rhodococcus equi i Cryptococcus neoformans, precum i de bacteriile
enumerate mai sus.
n Romnia, abcesele pulmonare cu germeni predominant anaerobi sunt cele mai frecvente.
Diagnostic. Diagnosticul de abces pulmonar se bazeaz pe semne clinice, identificarea condiiilor
predispozante i imaginea radiologic. Diagnosticul de laborator de supuraie pulmonar cu germeni
anaerobi este dificil i tardiv (reclamnd condiii riguroase de anaerobioz de la recoltare pn la
prelucrarea n laborator). De aceea n diagnostic trebuie s se in seama de dou criterii de prezumie:
infeciile cu germeni anaerobi apar n condiii ce fac posibil aspiraia particulelor infectante i pacienii
se afl ntr-o stare de caren a aprrii generale antiinfecioase. Mirosul fetid al sputei este un caracter

Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

patognomonic, dei poate lipsi n 40% din cazuri (nu toi anaerobii dau fetiditate sau leziunea are un
caracter "nchis").
n aproape trei sferturi din cazuri debutul este insidios, mimnd tuberculoza, cu tuse, dispnee, frison,
febr, transpiraii nocturne, scdere ponderal, junghi toracic de tip pleuritic, sput striat cu snge.
Hipocratismul digital i osteoartropatia hipertrofic pulmonar pot de asemeni s apar n cazurile
cronice. Evoluia poate fi acut, mai ales cnd flora predominant este aerob. Drenajul spontan se poate
produce pe cale bronic, i se acompaniaz uneori de evacuarea unei cantiti considerabile de sput
purulent (vomic).
Aspirarea anaerobilor orali, dei iniial produce numai procese infiltrative, n final se manifest prin
necroz tisular, iar radiologic prin caviti pulmonare, cu nivel de lichid. Topografia de elecie este
reprezentat de segmentele posterioare ale lobilor superiori i inferiori. Examenul CT toracic este util n a
defini sediul i extensia abcesului, numrul cavitilor, prezena pleureziei secundare. Prezena imaginii n
alte zone dect cele descrise, precum lobul mediu i segmentele anterioare, atrage atenia asupra unei alte
etiologii posibile, abcesele secundare unui cancer pulmonar fiind destul de frecvente (Figurile 11 i 12).

Figura 11. Neoplasm pulmonar dr. abcedat

Figura 12. Neoplasm pulmonar dr. abcedat; supuraie


pulmonar retrostenotic cu Ps. aeruginosa

Diagnosticul diferenial include infeciile micobacteriene, sechestraia pulmonar, cancerul pulmonar,


infarctul pulmonar i bulele de emfizem infectate. Bronhoscopia este un examen util (i obligatoriu!)
pentru a diferenia un abces pulmonar primitiv de unul secundar.

Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

10

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012

Tratament. Timp de muli ani, penicilina a fost principalul antibiotic folosit n terapia abceselor
pulmonare. Datorit apariiei microorganismelor productoare de -lactamaze, clindamicina (150-300 mg
la fiecare 6 ore) ar putea fi considerat acum terapia standard. Clindamicina trebuie utilizat ns cu
precauie datorit unei rate ridicate de asociere cu infecia cu Clostridium difficile (diaree). Ali ageni,
precum carbapenemele i combinaiile de -lactami/inhibitori de -lactamaze, pot fi utile n unele cazuri.
Metronidazolul se poate asocia schemelor descrise, singur ns nu este recomandat deoarece nu
acioneaz asupra cocilor gram-pozitivi microaerofili.
Abcesele de aspiraie cu anaerobi trebuie tratate pn cnd examenul radiologic indic resorbie complet
sau numai o mic cavitate rezidual stabil, adic 6-8 sptmni pentru a preveni recderile. Ineficiena
tratamentului medical dup aceast perioad de timp sugereaz de regul o alt etiologie dect cea
infecioas.
Indicaiile de tratament chirurgical n abcesul pulmonar (rare) sunt reprezentate de: eecul terapiei
medicamentoase ( 10% din cazuri) hemoptizia masiv, suspiciunea de etiologii noninfecioase (ex.
neoplasmul pulmonar).
n general, prognosticul bolnavilor cu abcese pulmonare primitive cu anaerobi este bun, cu o rat de
curabilitate de 90-95%. O rat nalt de mortalitate s-a raportat la pacienii imunocompromii, la cei cu
comorbiditi importante, precum i la cei cu infecii cu Ps. aeruginosa, Staph. aureus i K. pneumoniae.

BIBLIOGRAFIE
1. Bogdan MA (sub red.): Pneumologie. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti 2008: 97 - 132
2. Donowitz GR, Mandell GL: Acute pneumonia. n: Principles and practice of infectious disease, sub redacia Mandell GL,
Bennett EJ, Dolin R. Churchill Livingstone, 1995: 619-32
3. Goetz MB, Rhew DC, Torres A: Pyogenic bacterial pneumonia, lung abscess, and empyema. n: Murray and Nadels
textbook of respiratory medicine, W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, chapter 32
4. Levison ME: Pneumonia, including necrotizing pulmonary infections (lung abscess). n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2001, 15th edition, volume 2: 1475 85
5. Mandell LA, Wunderink R: Pneumonia. n: Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing
Division 2008, 17th edition, Chapter 251
6. Marrie TJ, Campbell GD, Walker DH, Low DE: Pneumonia. n: Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill
Medical Publishing Division 2005, 16th edition, volume 2, 239: 1528 41
7. Masterton RG, Galloway A, French G, Street M, Armstrong J, BrownE, Cleverley J, Dilworth P, Fry C, Gascoigne AD,
Knox A, Nathwani D, Spencer R, Wilcox M: Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK:
Report of tne Working Party on of Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 2008; 62: 5-34
8. Nicolaescu O, Brtnescu S: Pneumonii la imunodeprimai. Editura Universitii din Piteti, 2008
9. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia,
2009
10. Niederman MS, Luna CM: Community-Acquired Pneumonia Guidelines, a global perspective. Semin Respir Crit Care
Med 2012; 33(3): 298-310
11. ODonnell AE: Bronchiectasis. Chest 2008; 134: 815-823
12. Popescu M, Stoicescu IP, Didilescu C: Pneumologie clinic. Editura Universitii Lucian Blaga Sibiu, 1999: 85-161
13. Raoult D. (sub redacia): Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Clin Microbiol Infect
2011; 17 (Suppl. 6): 1-24
14. Tino G: Bronchiectasis and lung abscess. n: Harrisons principles of internal medicine, McGraw-Hill Medical Publishing
Division 2008, 17th edition, Chapter 252
15. Torres A, Ewig S, Lode H, Carlet J: Defining, treating and preventing hospital-acquired pneumonia: European perspective.
Intensive Care Med 2009; 35: 9-29
Curs 7:

PNEUMONIILE I SUPURAIILE PULMONARE .


Pneumonia nozocomial: Manifestri clinice, Tratament, Complicaii. Profilaxia pneumoniilor. Broniectaziile. Abcesul pulmonar. Bibliografie

11