Sunteți pe pagina 1din 4

ASPECTE CLINICE

FOTOCOAGULAREA LASER N RETINOPATIA DIABETIC

VLAD RUSU1, ADRIANA STNIL2, ELENA MIHAI3


1,3

Spitalul Clinic Judeean de Urgen Sibiu, 2Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte
cheie:
retinopatie diabetic,
maculopatie diabetic,
edem
macular,
fotocoagulare laser

Rezumat: Diabetul zaharat este cea mai frecvent boal endocrin. Retinopatia diabetic reprezint o
complicaie a diabetului, fiind principala cauz de orbire n segmentul de vrst 20-50 ani. Se prezint
aspecte teoretice i practice legate de retinopatia diabetic i tratamentul prin fotocoagulare laser.

Keywords:
diabetic
retinopathy,
diabetic
maculopathy, macular
edema,
laser
photocoagulation

Abstract: Diabetes mellitus is the most common endocrine disease. Diabetic retinopathy is a
complication of diabetes and is the leading cause of blindness in the age segment of 20-50 years. We
present theoretical and practical aspects related to diabetic retinopathy and treatment by laser
photocoagulation.

INTRODUCERE
Retinopatia diabetic (RD) este una din numeroasele
complicaii ale diabetului zaharat i reprezint o microangiopatie
ce afecteaz arteriolele, capilarele i venulele retiniene. n medie
apare dup aproximativ 10 ani de evoluie a diabetului zaharat.
Leziunile aprute n cadrul RD se ntlnesc la nivelul tuturor
componentelor structurale ale capilarelor: celulele endoteliale
prezint o cretere n volum cu distrugerea jonciunilor
intercelulare; membrana bazal se produce o ngroare cu
vacuolizare i infiltrare de lipide i detritusuri celulare; pericitele
are loc o scdere progresiv a numrului acestora (figura nr.
1).
Figura nr. 1. Modificri la nivelul capilarelor n RD
(http://www.diabeticretinopathy.org.uk/diabetic_retinopath
y_mech.html)

un transsudat ce se acumuleaz n stratul plexiform extern


(figura nr. 4).
Figura nr. 2. Microanevrisme imagine angiofluorografic

Figura nr. 3. Microhemoragii retiniene

Figura nr. 4. Edem macular imagine angiofluorografic


Leziunile de la nivelul capilarelor determin dou
tipuri de modificri retiniene: anatomice i funcionale.
Microanevrismele sunt dilatri saculare ale pereilor vasculari,
ce apar mai ales spre versantul venos al reelei capilare, avnd
form sferic sau fusiform (figura nr. 2). Alterarea barierei
hemato-retiniene determin extravazarea plasmei i elementelor
sanguine ducnd la apariia hemoragiilor i edemului retinian.
Hemoragiile sunt aglomerri de hematii n spaiile celulelor
nervoase, ce vor stimula apariia cicatricilor retiniene constituite
din colagen i pigment feric (figura nr. 3). Edemul retinian este

Exudatele reprezint o alt consecin a alterrii


structurale a capilarelor i sunt de dou feluri:
exudatele dure, uscate sunt situate profund, n stratul

Autor corespondent: Vlad Rusu, Str. Ion Creang, Nr. 8, elimbr, Romnia, E-mail: vladrr@yahoo.com, Tel: +40744 621200
Articol intrat n redacie n 24.07.2014 i acceptat spre publicare n 01.10.2014
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Decembrie 2014;2(4):56-59
1

AMT, vol. II, nr. 4, 2014, pag. 56

ASPECTE CLINICE

plexiform extern; clinic, apar ca nite pete alb-glbui,


strlucitoare, originea lor este vascular i reprezint
sufuziuni
plasmatice
care
traverseaz
peretele
microanevrismelor (figura nr. 5).
exudatele moi nu sunt specifice RD, putnd fi ntlnite i n
alte afeciuni: retinopatia hipertensiv, ocluzii venoase,
nefropatii; clinic apar ca nite noduli albi, cu margini
terse, fiind situate n stratul fibrelor superficiale; sunt
considerate drept resturi citoplasmatice, consecin a
ntreruperii fluxului axoplasmatic provocat de ischemie
(figura nr. 6).

Figura nr. 5. Exudate dure

Figura nr. 6. Exudate moi

n RD, alturi de leziunile peretelui capilar apar i


modificri hemoreologice: se produc alterri la nivelul
eritrocitelor, cu scderea transportului de oxigen i la nivelul
plachetelor, cu creterea agregrii plachetare. Aceste modificri
determin ocluzia capilar, care, la rndul ei determin ischemie
retinian ce duce, n final, la hipoxie. Consecina hipoxiei
retiniene este reprezentat de neovascularizaia retinian. Se
presupune a fi cauzat de substane vasoformatoare (factori de
cretere) secretate de esutul retinian hipoxic cu scopul de a
reperfuza aceste teritorii (figura nr. 7).
Figura nr. 7. Neovascularizaie retinian

microanevrisme/hemoragii, exudate, dilataii venoase sau


anomalii microvasculare intraretiniene (IRMA)
RDNP form sever se supune regulii 4-2-1, i anume:
microanevrisme/hemoragii n toate cele patru cadrane
retiniene, sau dilataii venoase n cel puin 2 cadrane, sau
IRMA n cel puin 1 cadran
RDP se caracterizeaz n primul rnd prin apariia
neovascularizaiei la nivelul discului optic (NVD) sau n
alt regiune a retinei (NVE), iar n stadii mai avansate apar
hemoragii n vitros, membrane proliferative i n final
decolare retinian tracional.
FOTOCOAGULAREA LASER
Fotocoagularea laser se adreseaz RDNP form sever
i RDP anterior apariiei hemoragiilor n vitros, membranelor
proliferative sau decolrii retiniene, situaii ce beneficiaz de
tratament chirurgical. Fotocoagularea laser se poate realiza
central n cazul edemului macular sub form de fotocoagulare
focal sau n gril i periferic sub form de panfotocoagulare.
Atunci cnd tratamentul laser trebuie aplicat att n regiunea
macular ct i n periferie, se ncepe cu regiunea macular
deoarece panfotocoagularea poate determina o cretere
temporar a edemului macular.
Pentru tratamentul laser, pacientul semneaz un
consimmnt prin care i d acordul. Se instileaz picturi
midriatice cu aproximativ 30 min. nainte i anestezice cu 10
min. nainte. Este indicat ca medicul s aib alturi o imagine
angiofluorografic a retinei/regiunii maculare.
n cazul fotocoagulrii regiunii maculare se seteaz
aparatul laser pentru un spot de 50-100 m, o durat de 50-100
ms i o intensitate de 80 mW, n funcie de necesiti, crescnduse intensitatea cu pai de 10 mW. Se plaseaz lentila de contact
(Yannuzzi, Mainster etc.) i se identific regiunea macular
comparnd cu imaginea AFG. Pacientul este solicitat s
priveasc la punctul de fixaie cu ochiul congener i nu direct n
laser.
Tratamentul
focal
presupune
fotocoagularea
microanevrismelor situate ntre 500-3000 m de fovee (fig.8).
Leziunile mai apropiate de fovee se trateaz primele, apoi cele
mai ndeprtate, urmrindu-se obinerea unei reacii albicioase
de intensitate mic la nivelul retinei. Fotocoagularea n gril se
practic n cazul unui edem retinian difuz situat la peste 500 m
de fovee, respectiv de marginea temporal a papilei nervului
optic (figura nr. 9). Punctele de laser se poziioneaz sub forma
unei grile la un spot distan unul de altul. Dac pacientul
necesit att fotocoagulare focal ct i n gril, se prefer nti
realizarea fotocoagulrii focale, apoi cea n gril. O atenie
deosebit este necesar la trecerea de la zonele mai edemaiate
la cele mai puin edemaiate, deoarece acestea din urm necesit
o intensitate mai mic a laserului pentru a obine efectul dorit.
De asemenea, pentru un rezultat mai bun al tratamentului laser
este de preferat ca edemul macular s nu depeasc 400.
Ariile de hemoragie intraretinian nu se fotocoaguleaz, dar pot
fi izolate printr-o barier laser n jurul lor. Dup tratament se
ndeprteaz lentila de contact i se instileaz picturi
dezinfectante sau cu antibiotic. Se programeaz pacientul la
control peste aproximativ 3 luni.
Figura nr. 8. Fotocoagulare laser focal

CLASIFICAREA RETINOPATIEI DIABETICE


Retinopatia diabetic se mparte n dou categorii:
retinopatia diabetic neproliferativ (RDNP) i retinopatie
diabetic proliferativ (RDP). La rndul ei, RDNP este
subdivizat n forma uoar, moderat i sever.
RDNP form uoar se caracterizeaz prin prezena cel
puin a unui microanevrism sau a unei microhemoragii
RDNP form medie se caracterizeaz prin prezena a cel
puin
uneia
din
urmtoarele
modificri:

AMT, vol. II, nr. 4, 2014, pag. 57

ASPECTE CLINICE
relative nesistematizate
Tomografie n coeren optic (OCT) edem macular
(figurile nr. 13,14), nerv optic i stratul fibrelor nervoase n
limite normale.
n urma examenului clinic i investigaiilor paraclinice
s-au stabilit urmtoarele diagnostice: AO RDNP forma sever,
Maculopatie diabetic cu edem macular, Astigmatism miopic,
Hipertensiune intraocular, Angiopatie HTA.

Figura nr. 9. Fotocoagulare laser n gril

n cazul panfotocoagulrii se seteaz aparatul laser


pentru un spot de 500 m pentru lentila Goldmann, respectiv
200-300 m pentru lentilele panfunduscopice (Mainster widefield, Volk QuadrAspheric etc.), o durat de 100-200 ms i o
intensitate de 100-200 mW, n funcie de necesiti crescndu-se
intensitatea cu pai de 10 mW. Se plaseaz lentila de contact i
se realizeaz iniial un baraj laser printr-un arc dublu la
aproximativ 3 diametri papilari temporal de macul pentru a
preveni fotocoagularea accidental a regiunii maculare. Se
aplic 1500-2000 de spoturi ce pot fi divizate n mai multe
edine n funcie de compliana pacientului (figura nr. 10). Se
ncepe fotocoagularea nazal de papil sau n cadranul inferior i
se continu n celelalte arii, plasndu-se spoturile la 1 spot
distan. Se pornete de lng arcadele vasculare i se continu
spre periferie. Fotocoagularea se realizeaz adiacent, nu pe ariile
de traciune vitreoretinian. NVD nu se fotocoaguleaz. Dup
tratament se ndeprteaz lentila de contact i se instileaz
picturi dezinfectante sau cu antibiotic i midriatice pentru
cteva zile. Se programeaz pacientul la control peste aprox. 13
luni.
Figura nr. 10. Panfotocoagulare laser (A-inferior; Bsuperior; C-nazal; D-temporal)

Figura nr. 11. OD Aspect FO

Figura nr. 12. OS Aspect FO

Figura nr. 13. OD Aspect OCT

Diagnosticul diferenial:
pentru retinopatia diabetic se poate face cu: obstrucia de
ven central a retinei, neuropatia optic ischemic
anterioar,
stenoza
carotidian,
macroanevrism,
hemoglobinopatii, sindrom de hipertensiune venoas
orbitar;
pentru maculopatia diabetic cu edem macular se poate
face cu: edem macular cistoid, obstrucie de ram al venei
centrale a retinei, pucker macular, edem macular din
sindromul Irvine-Gass, degenerescena macular form
umed;
pentru hipertensiunea intraocular se poate face cu:
glaucom primitiv cu unghi deschis, glaucom primitiv cu
unghi nchis, glaucom secundar.
Evoluia RDNP n lipsa tratamentului este spre
agravare progresiv ctre RD prin apariia neovascularizaiei ca
rspuns la hipoxia prelungit. Neovasele pot sngera
determinnd apariia hemoragiei n vitros. Dezvoltarea
neovaselor la nivelul unghiului iridocorneean este rspunztoare
pentru apariia glaucomului secundar neovascular. n stadii mai
avansate apar bride i membrane vitreoretiniene ce determin
traciuni la nivelul retinei, ducnd n final la decolare retinian
tracional.
-

PREZENTARE DE CAZ
Pacienta C.D. n vrst de 53 ani, din mediul urban, se
prezint n noiembrie 2013 la control periodic.
Antecedentele personale patologice evideniaz:
DZ tip II insulinonecesitant din 1999 (valorile glicemiei
variaz ntre 70-220 mg/dl, valoarea ultimei Hb A1c=8,5%)
HTA E
Examenul clinic oftalmologic:
AVOD=0,6cc, AVOS=0,8cc
TOD=24mmHg, TOS=24mmHg
Pol anterior aspect normal
F.O. papile excavate central, simetric (C/D=0,4),
conturate, normal colorate, macule cu reflex ters, artere
mai ngustate cu reflex parietal crescut, numeroase
microanevrisme i hemoragii diseminate central i periferic
n toate cadranele, cteva exudate dure situate central
ODOS (figurile nr. 11,12).
Examinri paraclinice:
Cmp vizual scderea sensibilitii retiniene, scotoame

AMT, vol. II, nr. 4, 2014, pag. 58

ASPECTE CLINICE
Figura nr. 18. OS Aspect postfotocoagulare laser

Figura nr. 14. OS Aspect OCT

Figura nr. 19. OD Aspect OCT dup tratament

Tratamentul RD poate fi medical, fizic (fotocoagulare


laser) sau chirurgical. n cazul nostru de RDNP form sever s-a
impus tratamentul prin fotocoagulare laser. Iniial s-a realizat
fotocoagulare laser focal n regiunea macular (figurile nr.
15,16), apoi panfotocoagulare n trei edine la interval de o
lun. Pacienta a beneficiat i de tratament injectabil intravitrean
cu agent anti-VEGF la OD.
Figura nr. 15. OD Fotocoagulare laser focal
Figura nr. 20. OS Aspect OCT dup tratament

Figura nr. 16. OS Fotocoagulare laser focal

REFERINE
American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical
Science Course-Retina and Vitreous, Section 12, 2007.
2. Harrison TR. Principiile medicinei interne, ediia a14-a, Ed.
Teora, Bucureti; 2003
3. Cernea P. Tratat de oftalmologie, ediia a 2-a, Ed.
Medical, Bucureti; 2002.
4. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, fourth edition,
Butterworth-Heinemann, Edinburgh; 2002.
5. Stnil A. ABC n oftalmologie, Ed. Tribuna, Sibiu; 1997.
6. Dumitrache M. Tratat de oftalmologie, Ed. Carol Davila,
Bucureti; 2005.
7. Dithmar S, Holz FG. Fluorescence Angiography in
Ophthalmology, Springer Medizin Verlag Heidelberg;
2008.
8. Denniston KO, Murray IP. Oxford Handbook of
Ophthalmology, Oxford University Press, New York; 2009.
9. Folk CJ, Pulido SJ. Laser Photocoagulation of the Retina
and Choroid, American Academy of Ophthalmology, San
Francisco; 1997.
10. James B, Chew C, Bron A. Ophthalmology, ninth edition,
Blackwell Publishing; 2003.
11. Ehlers JP, Shah CP. Wills Eye Manual. The Office and
Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye
Disease, 5th Edition, Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
1.

La 3 luni de la ncheierea tratamentului laser, AV s-a


mbuntit discret (AVOD=0,8cc, AVOS=0,8cc), TIO s-a
meninut peste pragul limit astfel nct s-a iniiat tratament cu
hipotensoare oculare, iar la examenul F.O. s-a observat regresia
hemoragiilor retiniene (figurile nr. 17,18) i a edemului macular
(figurile nr. 19,20).
Figura nr. 17. OD Aspect postfotocoagulare laser

Un aspect important ce trebuie reinut este c


fotocoagularea laser este o soluie de ultim moment ce distruge
practic esut retinian i se realizeaz atunci cnd tratamentul
medical nu d rezultate, iar scopul este n primul rnd de a
pstra i nu de a mbunti funcia vizual.

AMT, vol. II, nr. 4, 2014, pag. 59