Sunteți pe pagina 1din 58

Hepatite cronice

Hepatitele cronice (H C)
Afectiunile hepatice n care predomin
activitatea necro-inflamatorie sunt numite
generic hepatite.
Sub raport evolutiv hepatitele pot fi
acute sau
cronice.

Hepatitele cronice
cuprind o serie de afectiuni hepatice de cauze
variate i de severitate variat, la care activitatea
inflamatorie este localizat predominent n spatiile
porte, dureaz de cel putin 6 luni, fr a se
produce remanierea important a arhitecturii
hepatice.
Pentru diagnosticul de hepatit cronic criteriul
temporal este obligatoriu, n cazul unor afectiuni
hepatice cu debut acut, cum ar fi hepatitele virale;

Clasificarea
Clasificarea etiologic a hepatitelor cronice
( Cancun, Los Angeles 1994)
1.Hepatite cronice virale
HC cu virus B
HC cu virus B si D
HC cu virus C
HC cu asocierea mai multor virui (B,C,HIV)

2.Hepatite autoimune tip 1, 2, 3


3.Hepatita medicamentoas
4. Hepatite n cadrul bolilor metabolice :
Boala Wilson
Deficit de 1 antitripsin
5.Hepatita cronic biliar
Colangita granulomatoas (Ciroza biliar
primitiv stadiul I)
Hepatita portal cu ductopenie ( Colangita
sclerozant primitiv)
Colangita autoimun
6.Hepatit criptogenetic

Clasificarea morfopatologic
dup aspectul histologic, determinat prin
punctie biopsie hepatic se descriu
urmatoarele forme:
hepatit cronic persistent,
hepatit cronic activ si
hepatit cronic lobular.

Clasificarea dup gradul activittii


necro-inflamatorii
SUNT utilizate scorurile Knodell si Ishak,
In raport cu fibroza se descriu urmtoarele stadii:
Stadiul 0 - fr fibroz
Stadiul 1 - fibroz usoar
Stadiul 2 - fibroz moderat
Stadiul 3 - fibroz moderat
Stadiul 4 - ciroz hepatic

Hepatita cronic activ


infiltrat inflamator cu limfocite si plasmocite n
spatiul port, care patrunzand in lobulul hepatic
determina
piece-meal necrosis
ruperea membranei limitante externe a lobulului
hepatic,
bridging necrosis prin colapsul fibrelor de reticulina n
interiorul lobulului hepatic, precum si un grad redus de
fibroz, care plec de obicei dinspre spatiile porte

Se pot delimita rozete de celule hepatice

Aspecte de hepatita cronica


Infiltrat portal

HEPATITA CRONICA
Bridging necrosis

Ag HBc(core)

Hepatita cronica cu virus B

Aspect de sticla mata

Hepatita cronica cu virus B

Fenomenul de rozeta

Hepatita cronic cu virus C


In hepatita cronic cu virus C
sunt descrise in plus cteva
aspecte caracteristice:
Steatoza macrovezicular
Agregate/ foliculi limfoizi in
jurul canaliculelor biliare,
Colangit nesupurativ

Hepatita cronic lobular


Hepatita cronic
lobular prezinta
inflamata portala
focare de necroza si
inflamatie in lobulul
hepatic,

cu absenta leziunilor
de piece-meal necrosis
sau de fibroza
periportala

Hepatita cronica cu virus B


In tara noastra se apreciaza rata cronicizrii
infectiei cu virus B la 12 %,
in Scandinavia de 10%,
n Grecia de 8,3%,
in Italia 15,6%.

Studii clinice apreciaza ca ponderea


etiologiei cu virus B n Romnia este de
60% dintre hepatitele cronice.

Hepatita cronica cu virus B


Virusul B este un virus AND, se transmite
pe cale parenteral, prin snge si produse derivate din
snge, ace sau instrumental infectat cu virus B,
pe cale sexual si
vertical de la mam la nou-nscut.

Prevalena populaional a infeciei cu virus


hepatitic B (HBV) este apreciaz la 4 % n
Romania

Persoanele care prezint un risc crescut pentru


infectia cu virus B sunt
partenerii sexuali ai purttorilor de virus B
homosexualii,
personalul medical, n special cel care lucreaz n
laboratoare si servicii de hemodializ,
consumatorii de droguri administrate intravenoas,
copii provenind din mame infectate cu virus B
(transmitere vertical),
persoanele politransfuzate (dializati, hemofilici

In prima copilrie riscul de cronicizare este


de 25%, n timp ce infectia unor subiecti
adulti imunocompetenti se asociaz cu
forme acute simptomatice de obicei cu un
risc de cronicizare mult mai mic ( sub 5% la
adulti).
Cei mai muli dintre adultii cu hepatit
cronic viral B nu relateaz un episod
clinic aparent de hepatit acut

Hepatita cronica cu virus B


MARKERII VIRALI

n faz replicativ sunt prezeni


Ag HBs,
Ag HBe,
ADN-HVB n ser,
iar n ficat Ag Hbc!!!!
n faza non-replicativ
prezena Ac. anti HBe, cu absena Ag HBc n ficat,

Tablou clinic
Este foarte variat de la forme
asimptomatice, descoperite intmpltor cu
ocazia unor investigatii hepatice, pna la
forme severe cu insuficient hepatic.
Debutul este in general insidios, cu exceptia
cazurilor in care boala urmeaz unei
hepatite acute B clinic manifest si
nevindecat.

Tablou clinic
Simptomele sunt nespecifice
Astenie fizic si psihic
Icterul persistent sau intermitent- apare in
cazurile severe sau avansate de boal,
adesea coincizand cu semne de reactivare
virala si cu progresiunea leziunilor spre
ciroza.
Semne ale complicatiilor extrahepatice

Semne de complicatii extrahepatice apar


prin depunerea compexelor imune
AtgHVB-Atc :
artralgii sau artrite,
vasculit cutanat, purpura vasculara,
vasculita leucocitoclastica
vasculit generalizat (poliarterit nodoas),
glomerulonefrit cu complexe immune

Teste de laborator
Nu fac distinctia dintre formele usoare si
severe de boala.
Sindrom citolitic
transaminaze intre de 2ori si de 10 ori valorile
normale
ALT(GPT) > AST(GOT) ca si in cazul hepatitei
acute virale B.
Daca se instaleaza ciroza hepatica AST tinde sa
nu depaseasca ALT.

Teste de laborator 2
Sindrom colestatic: cresterea moderat a
fosfatazei alcaline, a bilirubilnei serice;
Semne de insuficienta hepatic in
cazurile severe: hipoalbuminemie,
prelungirea timpului de protrombin mai
ales in cazurile cu evolutie spre CH.
Markerii infectiei cronice HVB: Ag HBs,
Ag HBe, ac Anti HBc de tip Ig G

Caracteristicile pacientilor cu
hepatit cronic B candidati la
terapia cu interferon
Markeri virali de infectie replicativ: Ag
Hbe, ADN-HVB
Cresterea ALT
Infectie HVB dobndit in adolescent
Imunocompetent
Functie hepatic compensat

Hepatita cronic cu virus B


n Romnia criteriile de iniiere a tratamentului
antiviral sunt:
Biochimic: cresterea ALT de 2 ori valorile
normale, 6 luni
Virusologic: prezena Ag HBs pozitiv 6luni
Ag HBe pozitiv i Ac Anti Hbe negativ
AND-HVB 100 000 copii/ml
Ig G anti HVD negativ

Mofologic: modificri de hepatit cronic, cu


scor Knodell (ANI) 4
Vrsta 65 ani

Hepatita cronic cu virusB

Schemele terapeutice utilizate sunt:


Interferon-alfa convenional
Doze 4,5-5 megaunitati (mil)/ zi sau
9-10mil/sptamnal,administrat
subcutanat, sau
Interferon Pegylat pe o durat de 6 luni.
+/-famcivlovir, lamivudina, adefovir,
entecavir

Antivirale
Lamivudina inhiba activitatea transcriptazei-inverse a
VHB si a HIV; lamivudina inhiba AND-HVB, doza
orala fiind de 100mg
Efectele secundare ale lamivudinei sunt neglijabile:
cresteri tranzitorii ale ALT, aparitia de mutatii in ANDHVB polimeraza, analoge cu mutatiile care apar la virusul
HIV in cursul acestui tratament.
Adefovir dipivoxil este un alt antiviral puternic iar doza
orala de 10mg si este folosit de obicei la pacientii nonresponderi sau la pacienti fara markeri de replicare virala.
La acestia din urma tratamentul de 48 saptamani cu 10 mg
adefovir dipivoxil a produs imbunatatiri histologice in 2/3
din cazuri.

Complicatiile tratamentului cu
interferon:
sindrom pseudogripal, supresie medular,
labilitate, emotional, depresii, reactii
autoimune, in special tiroidit autoimun,
alopecie, rash, diaree, amorteli in
extremitti.
Aceste efecte sunt reversibile la ntreruperea
tratamentului, cu exceptie tiroiditei
autoimune

HEPATITA CRONIC D
Virusul delta (D) este un virus defectiv si necesit prezena
Ag HBs pentru a se fixa pe hepatocit si a determina
infectie hepatic.
Cele dou virusuri pot coexista n cazul unei hepatite
acute/cronice cu virus B la care se supraadaug infectia cu
virus D, sau la un purttor sntos de Ag HBs.
Asocierea HDV+HBV are semnificatie de gravitate asupra
inflamatiei hepatice,
Dac infectia cu virus D se suprapune peste o hepatit cu
virus B se poate produce o hepatita fulminant, cu
hipertransaminazemie, insuficient hepatic si deces.

HEPATITA CRONIC CU
VIRUS C
Chronic hepatitis C affects about 170 million
people worldwide.
Three million people are infected each year
Acute hepatitis C infection is usually without
symptoms but becomes chronic in the majority of
patients
The risk of developing cirrhosis depends on
several factors, e.g. age, race, alcohol abuse,
obesity, steatosis, transaminase activity, viral load
and coinfections

HEPATITA CRONIC C
Virusul hepatitic C(HVC) este un virus ce contine
un ARN monocatenar, care pn in prezent
prezinta 6 genotipuri majore.
Genotipul 1, care predomina in Europa si America
de Nord este asociat cu o rat mai sczut de
rspuns la tratament.
In prezent infectia cu virus hepatitic C deine
primul loc in etiologia hepatitelor cronice pe plan
mondial

Transmiterea HVC
este strns corelat cu
transfuziile de snge sau produse de snge,
administrarea intravenoas de droguri,
contactul sexual,
dar sexist un procent din cazuri la care
transmiterea infectiei este neclar

Aspect clinic
Episodul acut este adesea neobservat, 50% din
cazuri sunt asimptomatice n faza acut a bolii, iar
rata de cronicizare este apreciat la 50-70%.
Importanta infectiei cu virus C a crescut in ultimul
timp, deoarece s-a demonstrat c 25-50% dintre
hepatitele cronice cu virus C pot evolua spre ciroz
hepatic.
In the US and Europe, chronic hepatitis C infection
accounts for 40% of end-stage cirrhosis and 60%
of hepatocellular carcinoma (Consensus Statement.
EASL 1999)

Tablou clinic

Este similar cu al hepatitei cronice B.


Astenia este simplomul cel mai frecvent.
Icterul este rar
Complicatii extrahepatice prin complexe imune:
imune
sunt mai rare decat in hepatita cronica cu virus B
cu exceptia crioglobulinemiei esentiale.
Alte complicatii extrahepatice includ sindromul
Sjgren, lichenul plan si porfiria cutanat tardiv

Laborator
Similare cu cele din hepatita B, dar nivelul
transaminazelor are tendinta de a fluctua
mai mult.
Prezenta de autoanticorpi: Ac anti- LKM de
tip 1
Markeri virali:
Ac Anti HVC,
prezenta ARN-HVC in plasm

Hepatita cronic cu virusC


Indicaiile terapiei cu interferon n hepatita
cronic C
Indicaiile acceptate n Romnia :
Creterea nivelului ALT >1,5 ori transaminaze
normale,
ARN-HVC detectabil n ser
Elemente de severitate medie la puncia
biopsie hepatic (scor Ishack 6 i fibroza 3
ARN HVC detectabil n plasm
Vrsta sub 65 de ani.

Hepatita cronic cu virusC


Cel mai adesea se recomand terapie
combinat

Interferon Pegylat alfa 2a


sau 2b si ribavirin .

Ribavirina
Ribavirina este un analog de nucleozide
(guanozine-nucleozid) cu efect antiviral;
se administreaz in doz de 1000 -1200mg
timp de 48 sptmni,in asociatie cu
interferonul.
Efectele secundare ale ribavirinei sunt:
hemoliza, congestie nazala, prurit,
precipitarea crizelor de guta

In ELECTRON 1 of 2 phase 2 studies of the


investigational compound PSI-7977 (Pharmasset)
reported an interferon-free regimen of PSI-7977
plus ribavirin achieved a 100% sustained viral
response (SVR) at 12 weeks in all study subjects.
cut the time for complete viral clearance in half,
compared with interferon and ribavirin
alone(PROTON STUDY). 2011

HEPATITA CRONIC
AUTOIMUN
Este o form de hepatit cronic
caracterizat printr-o continu
necroz i inflamaie hepatocelular,
care are tendina de a evolua spre
ciroz i insuficien hepatic

Boala este determinat imunologic, iar


n majoritatea cazurilor predispoziia
ctre autoimunitate este motenit.
Exist o multitudine de autoanticorpi
circulani:
antinucleari,
anti-muchi
neted(AMN), anti-KLM, anti-tiroid etc
Apare mai frecvent la halotipurile HLAB1, HLA-DRw3 i DRw4

Se acompaniaz de alte afeciuni


autoimune:
tiroidita autoimun,
artrita reumatoid,
anemie hemolitic autoimun,
vasculit cutanat,
colit ulcerativ,
glomerulonefrit,
sindrom Sjgren.

Debutul bolii este insidios sau brutal,


asemnndu-se cu o hepatit acut
viral.
Boala apare uneori la femei tinere sau
de vrst medie, cu astenie marcat,
aneroxie, amenoree, acnee, artralgii i
icter

Manifestrile extrahepatice
cele mai frecvente sunt:

Artrit,

Eritem nodos,

Vasculit cutanat,

Pleurezie,

Pericardit,

Anemie,

Colit,

Sindrom sicca(kerato-conjunctivit uscat)

Laborator

Creterea transaminazelor (AST,ALT) ntre


100 i 1000 ui.

Hipergamaglobulinemie (>2.5g/dl)
Prezena autoanticorpilor circulani:
factorul reumatoid,
anticorpii antinucleari (AAN),
anticorpi antimuchi neted (AMN),
anticorpi antimicrozomali hepatici/renali KLM1 i 2;
Absena markerilor virali, cu excepia Ac.anti-HVC,
care pot fi asociai cu tipul II de hepatit
autoimun.

1.
Tipul I care apare la femei tinere, cu
hiperglobulinemie marcat i anticorpi
circulani;
2.
Tip II care apare des la copii i se
asociaz cu ac.anti KLM;
3. Tip III , nu se deceleaz anticorpi
antinucleari(AAN) i anticorpi
antimicrozomali hepatici/renali (anti KLM),
dar prezint anticorpi mpotriva antigenului
solubil hepatic.

Tratament
Tratamentul de elecie este terapia cu
glucocorticoizi, n spe cu prednison, n doze
ntre 20-60mg/zi timp ndelungat(18 luni).
La acest tratament imunosupresor se poate
asocia azatioprina, ceea ce permite
reducerea dozelor de prednison la jumtate

TUMORILE HEPATICE
1.-primitive
2.-secundare
Din hepatocite deriv carcinomul hepato-celular,
din epiteliul biliar deriv colangiocarcinomul iar
din celule sinusoidale hepatice Kupfer
angiosarcomul i hemangioendoteliomul.
Macroscopic tumor unic sau

tumori multiple
Cele de talie mare invadeaz ramurile venei porte

TUMORILE HEPATICE

Macroscopic tumor unic sau


tumori multiple
Cele de talie mare invadeaz ramurile venei porte
Sunt tumori bogat vascularizate.
Uneori se dezvolt pe teren de ciroz hepatic.
Microscopic
Carcinom hepatocelular cu celule gigante sau cu
celule clare.

Epidemiologie
Frecvente n Africa tropical Asia de sudest, China,
n Europa este mai frecvent la brbaii
de peste 60 ani.
n Romnia raportul Barbati/Femei 3:1

Etiologie
Factori de risc:
ciroza hepatic cu virus B, C, hemocromatoza,
aflatoxina din alimentele mucegite cu
Aspergilus flavus,
markerii hepatitei B i C prin integrarea viral,
alcoolul este co-carcinogen la viruii hepatitici,
predispoziia genetic,
favorizat de tratamentul cu imunosupresoare,
anticonceptionale orale, steroizi anabolizani

TABLOU CLINIC
durere n hipocondrul drept 80-92%;
icter 35-48% -prin hemoliz, prin insuficien
hepatocelular, prin obstrucia cilor biliare;
hepatomegalie giganta, dur, sensibil
ficat macronodular
Alte simptome:-febr, subfebriliti,
sindrom denutritiv, astenie;
simptome de ciroz care se degradeaz rapid.

Biologic
Creteri importante ale fosfatazei alcaline,
gamaGT
Prezena alfa- fetoproteinei, care este markerul
tumoral.
Echografic
imagine hipo/hiper/izoecogen.
Pentru metastaze este sugestiv imaginea n
cocard
Tomografia computerizat
Puncia biopsie hepatic poate confirma
diagnosticul

Evoluie : rapid spre deces n 8-12 luni.


Unele evolueaz lent n 1-2 ani.
Extensie :
pe calea venei porte intrahepatic
n ganglionii limfatici, pulmonar, peritoneal
(ascita)

Complicaii:

colestaza intra/extrahepatic,
ascita neoplazic,
pleurezia bazal dreapt,
compresiune vena cav inferioar,
insuficien hepatocelular cu hemoragie i
encefalopatie

Tratament
exerez chirurgical -hepatetctomie parial
pentru tumorile mai mici de 5 cm.
transplant hepatic
alcoolizarea tumoral percutan ghidat
ecografic