Sunteți pe pagina 1din 21

Tratamentul bolilor cerebro-vasculare

PREVENTIA PRIMARA
- Scopul: de a reduce riscul de AVC la persoanele asimptomatice;
1. Hipertensiunea arteriala: TA ar trebui scazuta la 140/85 mmHg sau sub aceste
valori
2. Diabetul zaharat: tratarea DZ
3. Colesterolul: tratarea hipercolesterolemie

VEZI LIMITE
LDL DUPA CELE 4 CATEGORII A RISCULUI
SCORE
4. Fumatul : dubleaza riscul de AVC ischemic
5. Consumul de alcool : Consumul masiv (>60g/zi) creste riscul de AVC
ischemic si AVC hemoragic
6. Activitatea fizica: persoanele cu activitate fizica sustinuta - un risc mai scazut
de deces sau AVC comparativ cu cei cu activitate scazuta
7. Dieta : Aportul de fructe, legume si peste; BMI>25 este asociat cu un risc
crescut de AVC la barbati si femei; vitaminele (vitamina D, acidul folic)
8. Terapia de substitutie hormonala post-menopauza: Ratele AVC cresc rapid
la femei dupa menopuza; terapia de substitutie hormonala este asociata cu un risc
crescut de AVC;

Terapia antitrombotica Recomandari:


-Aspirina n doza mica: la femeile > 45 de ani care nu au risc crescut de hemoragie
intracerebrala si care au toleranta gastrointestinala buna; efectul este foarte mic;
la barbati pentru preventia primara a IM; totusi nu reduce
riscul de AVC ischemic
stenoza asimptomatica de ACI >50% pentru reducerea
riscului de evenimente vasculare
-Agentii antiplachetari altii dect aspirina nu se recomanda n preventia primara a AVC
-Aspirina: pentru pacientii cu fibrilatie atriala nonvalvulara <65 ani si fara factori de
risc vascular + pentru pacientii cu fibrilatie atriala la care nu se pot administra ACO

CHADS VASC2
- Daca nu exista contraindicatie: aspirina/ACO: pentru pacientii cu fibrilatie atriala
nonvalvulara n vrsta de 65-75 de ani si fara factori de risc vascular
-Daca nu exista contraindicatie se recomanda un ACO pentru pacientii cu fibrilatie
atriala non-valvulara n vrsta de >75 de ani sau mai tineri, cu factori de risc ca
hipertensiunea arteriala, disfunctie ventriculara stnga sau diabet zaharat

Ateroscleroza arterelor mari : - Aspirina reduce riscul de IM la pacientii cu boala


carotidiana asimptomatica si reduce riscul de AVC dupa chirurgia carotidiana;
Fibrilatia atriala:
- agentii antiagreganti plachetari au redus AVC la pacientii cu FA nonvalvulara;
- Warfarina (INR tinta 2,0-3,0) este mai eficienta dect aspirina n reducerea AVC;
- Anticoagularea orala este mai eficienta la pacientii cu FA care au unul sau mai multi
factori de risc vascular ANTICOAG NOI
- Pacientilor cu proteze valvulare cardiace, cu sau fara fibrilatie atriala, trebuie sa li se
administreze terapie anticoagulanta pe termen lung cu un INR tinta n functie de tipul
de proteza (valve bioprostetice: INR 2,0-3,0; valve mecanice: INR 3,0-4,0);
Chirurgia carotidiana si angioplastia - Recomandari:
- Chirurgia carotidiana nu se recomanda pentru persoanele asimptomatice cu stenoza
carotidiana semnificativa (NASCET 60-99%), cu exceptia celor cu risc mare de AVC
-Angioplastia carotidiana, cu sau fara stent, nu se recomanda pentru pacientii cu
stenoza carotidiana asimptomatica
- Se recomanda ca pacientilor sa li se administreze aspirina nainte si dupa chirurgie
- Tratamentul medical este cea mai potrivita optiune pentru majoritatea persoanelor
asimptomatice;

PREVENTIA SECUNDARA
1. HTA- TA trebuie redusa si monitorizata pe termen nelimitat dupa AVC/AIT
2. Hiperlipidemia - La persoanele cu AVC non-cardioembolic se recomanda terapia
cu statine
3. Glicemia- sa fie verificata cu regularitate; dupa AVC la pacientii cu diabet de tip II
care nu necesita insulina se recomanda tratamentul cu pioglitazona
4. Fumatul - Nu exista date specifice n preventia secundara
5. Dieta Supraponderalitatea - Nu exista date specifice pentru preventia secundara
Vitaminele - Nu se recomanda suplimentele vitaminice antioxidante pot
creste mortalitatea
6. Tulburarile respiratorii n timpul somnului - reprezinta att un factor de risc ct
si o consecinta a AVC si se asociaza cu prognostic mai prost pe termen lung si
mortalitate crescuta a AVC pe termen lung

Terapia antitrombotica Recomandari


-Se recomanda ca pacientii care nu necesita anticoagulare sa primeasca terapie
antiplachetara.
-Acolo unde este posibil trebuie administrate combinatia aspirina - dipiridamol sau
clopidogrel singur.
-Alternativ pot fi folosite aspirina sau triflusal
- Combinatia aspirina - clopidogrel nu se recomanda la pacientii cu AVC ischemic
recent, cu exceptia pacientilor cu indicatii specifice (de exemplu angina instabila sau
infarct miocardic non-Q sau stentare recenta); tratamentul trebuie administrat pna
la 9 luni dupa eveniment
-Anticoagularea orala (INR=2,0-3,0) se recomanda dupa AVC ischemic asociat cu
fibrilatia atriala . Anticoagularea orala nu se recomanda la pacientii care asociaza
comorbiditati. Vrsta naintata nu reprezinta per se o contraindicatie pentru
anticoagularea orala
- Se recomanda ca pacientii cu AVC cardioemblic nelegat de FA sa primeasca
terapie anticoagulanta (INR 2,0-3,0) daca riscul de recurenta este ridicat
- Daca anticoagularea orala este contraindicata se recomanda administrarea
combinatiei aspirina n doza mica - dipiridamol

Terapia antiplachetara
1. Aspirina: - reduce recurentele, indiferent de doza (50-1300 mg/zi), desi dozele mari
(>150mg/zi), cresc efectele secundare; la pacientii cu ateroscleroza intracraniana
simptomatica, aspirina este la fel de eficienta ca anticoagularea orala si are mai
putine complicatii;
2. Clopidogrel: - putin mai eficient dect aspirina n prevenirea evenimentelor
vasculare; poate fi mai eficient la pacientii cu risc ridicat (de exemplu cei cu anteced de
AVC, boala arteriala periferica, boala coronariana simptomatica sau diabet)
4. Triflusal - reduce recurenta AVC cu eficienta similara cu aspirina, dar cu mai putine
efecte secundare;
5. Dipiridamol plus aspirina : - Combinatia de aspirina (38-300 mg/zi) si dipiridamol
(200 mg retard de doua ori pe zi) reduce riscul de deces din cauza vasculara, AVC sau
IM fata de aspirina singura;
6. Clopidogrel plus aspirina: - nu a redus riscul de AVC ischemic, infarct miocardic,
deces de cauza vasculara sau respitalizare; n schimb, a crescut numarul hemoragiilor
majore; la pacientii care au avut un eveniment coronarian acut n ultimele 12 luni/
stentare coronariana, combinatia C+A reduce riscul de noi evenimente vasculare;

Anticoagularea orala
-Anticoagularea orala (INR 2,0- 3,0) reduce riscul de AVC recurent la pacientii
cu FA non-valvulara (fie ea permanenta, cronica sau paroxistica)
-controlul INR: zilnic in primele 5 zile, de 2-3 ori pe saptamana 1-2 saptamani,
apoi o data la cateva saptamani;
- Anticoagularea trebuie administrata pe termen lung sau pentru cel putin 3
luni dupa AVC cardioembolic datorat unui infarct miocardic;
-Momentul optim n care sa se nceapa anticoagularea este controversat;
-Dupa AIT sau AVC minor se poate ncepe imediat (2 ZILE)
-dar dupa AVC major cu infarct semnificativ la neuroimagistica (de exemplu mai
mult de o treime din teritoriul ACM) trebuie asteptat cteva saptamni (ex 4
saptamani); aceasta decizie trebuie individualizata;
- in AVC sau AIT aterosclerotic, anticoagularea nu aduce beneficii suplimentare
fata de aspirina, dar cauzeaza hemoragii;
- La pacientii cu FA si boala coronariana stabila, aspirina nu trebuie asociata
anticoagularii orale;
- Anticoagularea poate fi benefica la pacientii cu aterom aortic, anevrisme
fusiforme ale arterei bazilare sau disectie cervicala;

Eveniment vascular recurent n cursul tratamentului antiplachetar


-Trebuie cautate alte cauze de AVC si mai ales la acesti pacienti este
obligatoriu controlul factorilor de risc;
-Trebuie luate n considerare strategii terapeutice alternative:
-mentinerea neschimbata a tratamentului,
-schimbarea cu un alt medicament antiplachetar,
-adaugarea unui alt medicament antiplachetar sau
-folosirea anticoagulrii orale;

-Nu beneficiaza de terapie ACO pacientii cu tumori intracardiace si embolii


septice
-Prezenta conditiilor emboligene recomanda terapia anticoagulanta atat pentru
preventia primara cat si pentru cea secundara
-Nu exista inca un consens daca preventia secundara cu anticoagulante
orale trebuie inceputa prin adminstrarea i.v de heparina
-Fibrilatia atriala (risc de recurenta a stroke-ului 2,5-20%) necesita terapie
anticoagulanta orala pe termen lung cu mentinerea INR de 2-3
-Pacientii purtatori ai unei proteze valvulare mecanice vor primi terapie
anticoagulanta orala pe termen lung cu mentinerea unui INR 3-4

TRATAMENTUL ISCHEMIEI CONSTITUITE

-Se recomanda ca aspirina (160-325 mg doza de ncarcare) sa


fie administrata n 48 de ore de la debutul AVC ischemic
-Se recomanda ca n cazul n care terapia trombolitica este planificata
sau administrata, aspirina sau alte tratamente antitrombotice sa nu fie
ncepute pna dupa 24 de ore
Folosirea altor agenti antiplachetari (singuri sau combinatii) nu este recomandata n
cazul AVC ischemic acut

-Administrarea precoce de heparina nefractionata, heparine cu greutate


moleculara mica sau heparinoizi nu este recomandata pentru tratamentul
pacientilor cu AVC ischemic acut
Exceptie
Tromboza progresiva de bazilara;
Ocluzie carotidiana prin tromboza sau disectie;

RECOMANDRILE PENTRU CONDUITA TRATAMENTULUI


HEPARINIC N FAZA ACUT A AIC CARDIO-EMBOLIC
Infarct cardio-embolic

CT cerebral 48 ore
Infarct non-hemoragic

Nici A i nici B

Anticoagulare

Infarct hemoragic

A. infarct voluminos
B. HTA sever (> 180/100)

Anticoagulare ( 7 zile)

Anticoagularea precoce
-scop limitarea extensiei trombului arterial, evitarea recidivelor embolice,
preventia complicatiilor tromboembolice favorizate de decubitul prelungit;
-Heparina nefractionata (HNF) administrata subcutanat n doze scazute sau
moderate, nadroparina, certoparina, tinzaparina, dalteparina si danaparoidul
intravenos nu au demonstrat un beneficiu general al anticoagularii initiate la 24-48
de ore de la debutul AVC;
-numar crescut de complicatii hemoragice;
-n ciuda lipsei de dovezi unii experti recomanda heparina n doza uzuala la
pacienti selectionati, ca de exemplu cei cu surse cardiace de embolie cu risc nalt
de re-embolizare, disectie arteriala sau stenoza de grad nalt naintea operatiei.

-Contraindicatiile tratamentului cu heparina

Absolute:
Hemoragia cerebrala (in afara infarctului venos);
Tulburari de coagulare netratabile;
> 2 contraindicatii relative, in afara varstei;
- Relative:
Infarct >1/3 din teritoriul ACM cu deplasarea liniei mediane;
Encefalopatie vasculara microangiopatica;
Surse cunoscute de hemoragii extra- si intracraniene;
HTA necontrolata;
Endocardite infectioase;
Varsta >80 de ani;
-heparina sodica 5000 ui iv la 4 sau 6 ore (500ui/kgc/24h) sub controlul timpului
de coagulare a sangelui total (VN=6-12 min) si al timpului de coagulare al plasmei
recalcificate (timp Howell VN=70-110s);
-dupa 3-5 zile (pana la 10 zile in unele cazuri) se trece la administrarea
anticoagulantelor orale antivitamina K, sub controlul INR;
-controlul INR: zilnic in primele 5 zile, de 2-3 ori pe saptamana 1-2 saptamani,
apoi o data la cateva saptamani;

HEMORAGIA CEREBRALA
TRATAMENTUL HEMORAGIEI INTRACEREBRALE
Recomandari pentu tratamentul medical initial:
Managementul TA
- Nivelul optim al TA trebuie sa se bazeze si pe factori individuali
- Teoretic cresterea presiunii arteriale creste riscul continuarii sangerarii, presiunii
intracraniene, cresterii volumului hematomului
- tratamentul agresiv al HTA poate reduce presiunea de perfuzie cerebrala (PPC)
care poate compromite fluxul cerebral adecvat in conditii de presiune intracraniana
crescuta si teoretic ar accentua leziunile cerebrale;
- presiunea arteriala medie trebuie sa fie scazuta gradual, sub 120 mmHg, la
persoanele hipertensive cronic si scaderea trebuie facuta lent, cu aproximativ 20%;
- nivelul optim al TA la pacientii cu hemoragie cerebrala este de 180/105 mm Hg
pentru pacientii cu HTA cunoscuta sau cu semne de HTA cronica (EKG, modificari
retiniene)
- La pacientii fara HTA cunoscuta, limita superioara este 160/95 mm Hg;

Prevenirea trombozei venoase profunde si a tromboembolismului pulmonar


-administrarea subcutanata a heparinei nefractionate sau a heparinelor cu greutate
moleculara mica care reduc riscul tromboembolic, dar este posibil ca efectul lor sa
fie contrabalansat de complicatiile hematomului cerebral
- In primele zile ale debutului hemoragiei cerebrale de regula se evita astfel de
tratamente dar se pot administra numai la pacientii cu risc inalt de tromboze
venoase profunde si tromboembolism pulmonar la jumatate din doza uzuala
recomandata;
-Recomandarea curenta este ca la pacientul stabil neurologic sa se administreze o
doza mica de heparina subcutanat sau heparina cu greutate moleculara mica
incepind din ziua a doua dupa debutul hemoragiei.
- dupa incetarea sangerarii (prin documentare imagistica) se recomanda doze mici
de heparina cu greutate moleculara mica, subcutanat sau heparina nefractionata la
pacientii cu hemiplegie dupa 3-4 zile de la debut;
- decizia de terapie antitrombotica pe termen lung trebuie sa fie discutata in
legatura cu cauza hemoragiei, conditiile asociate riscului crescut de tromboza
arteriala (fibrilatia atriala) si alte comorbiditati care modifica mobilitatea
pacientului;

Folosirea anticoagulantelor dupa hemoragia cerebrala


-Pentru pacientii care dezvolta hemoragie intraparenchimatoasa, HSA, sau
HSD, toata medicatia anticoagulanta si antiplachetara trebuie intrerupta
in timpul perioadei acute pentru cel putin 1-2 saptamni dupa
evenimentul hemoragic si efectul anticoagulant trebuie neutralizat imediat cu
agenti adecvati (ex. Vitamina K, plasma proaspata congelata);
-Pentru pacientii care necesita anticoagulare la scurt timp dupa hemoragia
cerebrala , heparina nefractionata in pev poate fi mai sigura dect
anticoagulantele orale;
- anticoagulantele orale pot fi reincepute dupa 3-4 saptamni cu control
riguros al coagularii si mentinerea INR la limita inferioara a intervalului
terapeutic;

TROMBOFLEBITELE CEREBRALE
Tratamentul cu heparin
- motivele administrrii tratamentului anticoagulant n tromboza venoas
intracranian sunt:
prevenirea extinderii trombului
favorizarea resorbiei spontane a trombului
prevenirea unui eveniment embolic pulmonar n special la cei cu tromboze
venoase profunde extracraniene
-pe de alt parte administrarea de anticoagulante n trombozele venoase
intracraniene pot agrava sau induce o eventual sngerare intracranian,
aceasta din urm poate aprea la aproximativ 40-50% din pacien i i este
principalul motiv pentru care se oprete tratamentul anticoagulant;
- administrarea de anticoagulante se asocieaz cu cre terea riscului de
sngerare extracranian;

- la pacienii cu sindrom de hipertensiune intracranian i tromboz venoas


intracerebral care au risc de pierdere pemanent a vederii trebuie adoptat o
atitudine prudent; aceti pacieni necesit puncii lombare repetate pentru
extragerea de lichid cefalorahidian in vederea scaderii presiunii intracerebrale
i tratamentul anticoagulant cu heparin nu trebuie administrat dect
dup 24 ore de la ultima puncie;
-avantajul heparinelor nefracionate apare n special la pacien ii gravi la care
normalizarea APTT-ului dup 1-2 ore de la oprirea infuziei poate fi benefic
mai ales n caz de sngerare sau nevoia unei interven ii chirurgicale;
-la pacienii cu tromboz venoas intracerebral fr contraindica ii de
tratament anticoagulant se poate administra fie heparina cu greutate
moleculara mica ajustata funcie de greutate, fie heparin nefrac ionat
ajustat pn la de cel puin dou ori valoarea APTT-ului;
- - anticoagulantele pot fi folosite la pacienii cu tromboz venoas
intracerebral deoarece ele ar putea s reduc riscul de deces i de invaliditate
i nu cresc riscul de hemoragie intracerebral;
- heparinele fractionate sunt preferate la pacien ii cu tromboz venoas
cerebral necomplicat;

Anticoagularea oral
-nu exist date din studii controlate placebo care s arate beneficiul i durata
optim a anticoagulrii orale dup o tromboz venoas intracranian, ins
-majoritatea experilor recomand acest tratament dup faza acut a bolii;
- intervalul INR int trebuie s fie situat ntre 2-3;
-durata tratamentului anticoagulant oral poate fi de 3 luni dac tromboza
venoas intracerebral a fost secundar unui trigger
sau reversibil i timp de 6-12 luni dac a fost idiopatic;

tranzitor

-tratamentul anticoagulant oral este folosit timp de 6-12 luni la un pacient cu


tromboz venoas extracerebral i o tulburare de coagulare;
-anticoagularea pe termen nedefinit se folosete la un pacient care asociaz
un deficit sever de coagulare precum i la un pacient cu dou sau mai multe
episoade de tromboz venoas extracerebral idiopatic;
- decizia de anticoagulare oral i durata acestui tratament trebuie s fie una
individualizat i trebuie s in cont de factorii precipitani, deficitele
ereditare de coagulare i de riscul hemoragic al pacientului ;

TROMBOFLEBITELE CEREBRALE

- anticoagulantele pot fi folosite la pacien ii cu tromboz venoas


intracerebral deoarece ele ar putea s reduc riscul de deces i de
invaliditate i nu cresc riscul de hemoragie intracerebral;
- heparinele fractionate sunt preferate la pacien ii cu tromboz venoas
cerebral necomplicat;
durata tratamentului anticoagulant oral poate fi de 3 luni dac
tromboza venoas intracerebral a fost secundar unui trigger
tranzitor sau reversibil i timp de 6-12 luni dac a fost idiopatic;
anticoagularea pe termen nedefinit se folosete la un pacient care
asociaz un deficit sever de coagulare precum i la un pacient cu dou
sau mai multe episoade de tromboz venoas extracerebral idiopatic;
Nu exista inca un consens daca preventia secundara cu anticoagulante
orale trebuie inceputa prin adminstrarea i.v de heparina