Tulburarile de comportament sau modificarile de comportament sunt forme de dezechilibru psihic,

ce implica tulburari n sfera emotional-volitiva, ca urmare a unei leziuni cerebrale pre- sau post-natale,
a unor structuri psihice morbide de natura sociogena (I. Strachinaru, 1994). Aceste devieri de
conduita sunt, asadar, nu doar abateri de la normelestarii de sanatate, ci si de la normele morale,
cu daune resimtite n raporturile sociale normale.
Tulburarea Obsesivo-Compulsv
Elementele eseniale ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt obsesiile sau
compulsiile recurente care sunt suficient de severe pentru a fi
consumatoare de timp (adic, ele iau mai mult dect o or pe zi) sau cauzeaz o
detresa marcat sau o deteriorare semnificativ (criteriul C). ntr-un anumit
moment n cursul tulburrii, persoana a recunoscut c obsesiile sau compulsiile
sunt excesive sau nejustificate (criteriul B). Dac pe axa I este prezent o alt
tulburare, coninutul obsesiilor sau compulsiilor nu este limitat la aceasta
(criteriul D). Perturbarea nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei
substane (de ex., unui drog de abuz, unui medicament) sau ale unei condiii
medicale generale (criteriul E).
Obsesiile sunt idei, gnduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt
experientate ca intrusive i inadecvate, i care cauzeaz o anxietate sau detresa
marcat. Calitatea intrusiv i inadecvat a obsesiilor a fost definit ca egodistonic".
Aceasta se refer la convingerea individului c coninutul obsesiilor i este
strin, nu se afl sub controlul propriu i nu este tipul de gnduri pe care ar fi dorit

s- aib. Individul este capabil ns s recunoasc faptul c obsesiile sunt produsul

propriei sale mini i nu i sunt impuse din afar (ca n inseria de gnduri).
Cele mai frecvente obsesii sunt gndurile repetate n legtur cu contaminarea,
(de exva se contamina prin strngerea minilor altor persoane), dubitaiile repetate
(de ex., a se ntreba dac a: efectuat un act oarecare, cum ar fi acela dac a vtmat
pe cineva ntr-un accident de circulaie ori dac a lsat ua deschis), necesitatea de
a pune lucrurile ntr-o anumit ordine {'de ex., detresa intens cnd obiectele sunt
puse n dezordine sau asimetric), impulsuri agresive sau oribile (de ex., acela de ai vtma propriul copil sau a striga o obscenitate n biseric) i imagerie sexual (de
ex., o imagine pornografic recurent). Gndurile, impulsurile sau imaginile nu sunt
simple temeri excesive n legtur cu probleme reale de via (de ex., preocupri
referitoare la dificultile curente ale vieii, cum ar fi problemele financiare, de
serviciu sau colare) i este puin probabil c se refer la o problem real de viat.
Individul cu obsesii ncearc de regul s ignore sau s suprime astfel de
gnduri sau de impulsuri, ori s le neutralizeze cu un alt gnd sau aciune (adic
cu o -compulsie). De exemplu, un individ torturat de dubii n legtur cu a fi lsat
aragazul deschis ncearc s le neutralizeze prin verificri repetate spre a se asigura
c acesta este nchis.
Compulsiile sunt comportamente repetitive (de ex.., splatul minilor, ordonatul,
verificatul) sau acte mentale (de ex., rugatul, numratul, repetarea de cuvinte n
gnd) al cror scop este acela de a preveni sau reduce anxietatea sau detresa si nu
cel de a obine plcere sau gratificare. n cele mai multe cazuri, persoana se simte
obligat s efectueze compulsia pentru a reduce detresa care acompaniaz o obsesie
ori pentru a preveni un eveniment sau o situaie temut oarecare. De exemplu,
indivizii cu obsesii n legtur cu faptul de a fi contaminai i pot reduce detresa

mental splndu-se pe mini pn ce pielea lor devine carne vie; indivizii o sut de ori pentru
fiecare gnd. n unele cazuri, individul efectueaz acte rigide
sau stereotipe, conform unor reguli elaborate idiosincratic, fr a fi capabili s
spun de ce fac aceasta. Prin definiie, compulsiile sunt, fie clar excesive, fie nu sunt
conectate n mod realist cu ceea ce sunt destinate s neutralizeze sau s previn.
Cele mai frecvente compulsii implic splatul i curatul, numratul, verificatul,
cererea sau solicitarea de asigurri, aciunile repetate i ordonarea.
Prin definiie, adulii cu tulburare obsesivo-compulsiv recunosc la un moment
dat c obsesiile sau compulsiile lor sunt excesive sau nejustificate. Aceast cerin
nu se aplic la copii pentru c ei pot fi lipsii de suficient calificare cognitiv pentru
a face o astfel de judcat. Chiar la aduli exist ns o gam larg de intuire a
raionalitii obsesiilor sau compulsiilor. Unii indivizi au incertitudine n legtur
cu raionalitatea obsesiilor sau compulsiilor lor i orice intuiie dat a individului
poate varia de-a lungul timpului i n funcie de situaii. De exemplu, persoana
poate recunoate o compulsie de contaminare ca nejustificat, cnd discut aceasta
ntr-o situaie de siguran" (de ex., n cabinetul terapeutului), dar nu i cnd este
forat s mnuie bani. n aceste dai, cnd individul recunoate c obsesiile i
compulsiile sunt nejustificate, el poate dori sau chiar ncerca s le reziste. Cnd
ncearc s reziste unei compulsii, individul poate avea sentimentul de amplificare
a anxietii sau tensiunii care este adesea uurat prin cedarea la compulsie. n
cursul tulburrii, dup eecuri repetate de a rezista obsesiilor sau compulsiilor,
individul se poate supune lor, nu mai experienteaz dorina de a le rezista i poate
ncorpora compulsiile n rutinele sale cotidiene.
Obsesiile sau compulsiile trebuie s cauzeze o defcres considerabil, s fie
consumatoare de timp (s ia mai mult de o or pe zi) ori sa interfereze semnificativ
cu rutina normal a individului, cu funcionarea profesional ori cu activitile

sociale uzuale sau cu relaiile cu alii. Obsesiile sau compulsiile pot nlocui
comportamentul util i satisfctor, i pot fi foarte perturbante pentru funcionarea
general. Deoarece intruziunile obsesive pot distrage foarte mult, ele pot duce la o
funcionare ineficient n sarcinile cognitive care cer concentrare, cum ar fi cititul
sau calculatul. In afar de aceasta, muli indivizi evit obiectele sau situaiile care
provoac obsesii sau compulsii. O astfel de evitare poate deveni extins i poate
restrnge sever funcionarea general detresai de obsesiile referitoare la faptul de a fi lsat ua
deschis pot fi determinai s verifice ncuietoarea la fiecare cteva minute; indivizii detresai de
gnduri blasfemiante nedorite pot afla uurare numrnd pn la zece nainte i napoi de

Elemente i tulburri asociate

Elemente descriptive i tulburri mentale asociate. Frecvent, exist evitarea
situaiilor care implica coninutul obsesiilor, cum ar fi murdria sau contaminarea. De
exemplu^ o persoan cu obsesii referitoare la murdrie va evita toaletele publice sau s
dea mna cu strinii. Preocuprile hipocondriace sunt frecvente, cu vizite repetate la
diveri medici n cutarea reasigurrii. Culpa, un sentiment patologic de
responsabilitate i perturbri de somn pot fi prezente. Poate exista un uz excesiv de
alcool sau de medicamente sedative, hipnotice sau anxiolitice. Efectuarea compulsiiior
poate deveni activitatea major a vieii, ducnd la o incapacitate marital, profesional
sau social serioas. Evitarea pervasiv poate lega pe individ de cas. La aduli, tulburarea
obsesivo-compulsiv poate fi asociat cu tulburarea
depresiv major, cu alte tulburri anxioase (adic , cu fobia specific, fobia social,
panica, anxietatea generalizat ), cu tulburrile de comportament alimentar i cu
unele tulburri de personalitate (de ex., tulburarea de personalitate obsesivocompulsiv,
tulburarea de personalitate evitant, tulburarea de personalitate

dependent). La copii, aceasta poate fi asociat cu tulburri de nvare i cu tulburri

de comportament disruptive. Exist o inciden crescut a tulburrii obsesivocompulsive
la copiii i adulii cu tulburarea Tourette, cu estimri mergnd de la
aproximativ 35% la 50%. Incidena tulburrii Tourette n tulburarea obsesivocompulsiv
este mai redus, cu estimri cuprinse ntre 5% i 7%. ntre 20% i 30%
dintre indivizii cu tulburare obsesivo-compulsiv au relatat ticuri curente sau trecute.
Date de laborator asociate. Nu au fost identificate nici un fel de date de
laborator care s fie diagnostice pentru tulburarea obsesivo-compulsiv. S-a constatat
ns c, o varietate de date de laborator sunt anormale la indivizii cu tulburare
obsesivo-compulsiv comparativ cu subiecii de control. Exist unele date, cum c
unii agoniti ai serotoninei, administrai acut, cauzeaz o intensificare a simptornelor
la unii indivizi cu tulburarea. Indivizii cu tulburarea pot prezenta o cretere a acti' vitii vegetative cnd sunt confruntai n laborator cu circumstane care declaneaz
o obsesie. Reactivitatea fiziologic diminua dup efectuarea compulsiilor.
Datele examinrii somatice i condiiiie medica!e asociate. Pot fi observate
probleme dermatologice cauzate de splatul excesiv cu ap sau cu detergeni caustici.
Elemente specifice culturii, etii i sexului
Comportamentul ritual prescris cultural nu este prin sine indicator de tulburare
obsesivo-compulsiv, dac nu excede normele culturale, nu survine Ia date i n
locuri considerate inadecvate de ctre alii aparinnd aceleiai culturi, i nu
interfereaz cu funcionarea rolului social. Dei factorii culturali, per se, nu pot
duce la tulburarea obsesivo-compulsiv, convingerile religioase i culturale pot
influena temele obsesiilor i compulsiilor) (de ex., evreii ortodoci cu compulsiuni
religioase pot avea simptome centrate pe practicile alimentare). Schimbrile de
via importante i doliul pot duce la o intensificare a comportamentului ritual, care

poate pare a fi o obsesie pentru un clinician nefamiliarizat cu contextul cultural.

Tablourile clinice de tulburare"obsesivo-compulsiv la copii sunt n general
similare cu cele din perioada adult. Splatul, verificatul i ritualurile de ordine
sunt extrem de frecvente la copii. Copiii n general nu solicit ajutor, iar simptomele
pot s nu fie egodistonice. Cel mai adesea, problema este sesizat de prini, care
aduc copilul la tratament. A fost descris un declin progresiv n activitatea colar,
secundar deteriorrii capacitii de concentrare. Ca i adulii, copiii sunt mai
nclinai s se angajeze n ritualuri, acas, dect n faa egalilor, a profesorilor sau a
strinilor. Pentru un mic subset de copii, tulburarea obsesivo-compulsiv poate fi
asociat cu o infecie cu streptococ betahemolitic grup A (de ex. scaratina i gtul
streptococic"). Aceast form de tulburare obsesivo-compulsiv se caracterizeaz
prin debut prepuberal, asociat cu anomalii neurologice (de ex., mic ri coreiforme
i hiperactivitate motorie) i un debut brusc al simptomelor sau cu o evoluie
episodic n care exacerba ri temporare sunt legate de infecii streptococice. Adulii
mai n etate tind a prezenta mai mult obsesii referitoare la moralitate i ritualuri de
splare n comparaie cu alte tipuri de simptome. La aduli, aceast tulburare este la fel de
frecvent la, brbai i la femei.
Tulburarea obsesivo-compulsiv. cu debut n copilrie este ns mai frecvent la
biei dect la fete.
Prevalent
Studiile comunitare au estimat o prevalent pe via de 2,5% i o prevalent pe
1 an de 0,5%-2,l% ia aduli. Problemele metodologice cu instrumentele de evaluare
utilizate au sugerat ns probabilitatea c ratele de prevalent reale sunt mult mai
mici. Studiile comunitare pe copii i pe adolesceni au estimat o prevalent pe via
de l%-2,3% i o prevalent pe 1 an de 0,7%. Cercetrile indic faptul c ratele de
prevalent ale tulburrii obsesivo-compulsive sunt similare n multe dintre

diferitele culturi ale lumii.

Evoluie
Cu toate c tulburarea obsesivo-compulsiv ncepe de regul n adolescent sau
precoce n viaa adult, ea poate ncepe i n copilrie. Etatea formal la debut este
mai precoce la brbai dect la femei: ntre etatea de 6 i 15 ani pentru brbai i
ntre etatea de 20 i 29 ani pentru femei. Pentru cea mai mare parte, debutul este
gradual, dar n unele cazuri a fost remarcat i un debut acut. Majoritatea indivizilor
au o evoluie cronic, cu ameliorri i agravri, i cu exacerbarea simptomelor n
relaie cu stresul. Aproximativ 15% prezint o deteriorare progresiv n funcionarea
profesional i social. Aproximativ 5% au o evoluie episodic, cu simptome
minime sau fr nici un fel de siiMptome ntre episoade.
Pattern familia!
Rata de concordan pentru tulburarea obsesivo-compulsiv este mai mare
pentru gemenii monozigoi dect pentru gemenii dizigoi. Rata tulburrii obsesivocompulsive
la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare obsesivocompulsiv
i la rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburarea Tourette
este mai mare dect cea din populaia general.
Diagnostic diferenial
Tulburarea obsesivo-compulsiv trebuie s fie distins de tulburarea anxioas
datorat unei condiii medicale generale. Diagnosticul este cel de tulburare
anxioas datorat unei condiii medicale generale atunci cnd se consider c
obsesiile sau compulsiile sunt consecina fiziologic direct a unei anumite condiii
medicale generale (vezi pag. 476). Aceast precizare se bazeaz pe istoric, datele de
laborator sau examenul somatic. O tulburare anxioas indus de o substan se
distinge de tulburarea obsesivo-compulsiv prin faptul c o substan (de ex., un

drog de abuz, un medicament ori expunerea la un toxic) este considerat a fi

etiologic n relaie cu obsesiile sau compulsiile (vezi pag. 479).
Gnduri, impulsuri, imagini sau comportamente intrusive sau recurente pot
surveni n contextul multor alte tulburri mentale. Tulburarea obsesivo-compulsiv
nu_ este diagnosticat dac coninutul gndurilor sau activitilor este legat exclusiv
de alt tulburare mental (de ex., preocuparea n legtur cu aspectul n tulburarea
dismorfic corporal, preocuparea referitoare la un obiect sau situate temut n
fobia specific sau social, smulgerea prului n tricotilomanie). Un diagnostic adional de
tulburare obsesivo-compulsiv poate fi ns justificat dac exist obsesii
sau compulsii al cror coninut nu are nici o legtur cu alt tulburare mental.
ntr-un episod depresiv major, ruminaia persistent referitoare la circumstane
eventual neplcute sau referitoare la aciuni alternative posibile este frecvent i
este considerat mai curnd un aspect congruent cu dispoziia al depresiei dect o
obsesie. De exemplu, un individ care rumineaz c el este lipsit de valoare nu va fi
considerat ca avnd obsesii, pentru c o astfel de ruminaie nu este egodistonic.
Anxietatea generalizat se caracterizeaz printr-o preocupare exagerat, dar
astfel de preocupri se disting de obsesii prin faptul c persoana le experienteaz
ca preocupri excesive n legtur cu circumstane de via reale. De exemplu, o
preocupare excesiv pentru faptul c individul respectiv i poate pierde serviciul
constituie o team, nu o obsesie. Din contra, coninutul obsesiilor nu implic n
mod caracteristic probleme de via reale, iar obsesiile sunt experientate ca
inadecvate de ctre individ (de ex., ideea detresant intrusiv c Dumnezeu
/God/" este cine /dog/", spus peste umr).
Dac gndurile detresante recurente se refera exclusiv la frica persoanei de a nu
avea sau c deja are o maladie sever, pe baza interpretrilor eronate a simptomelor
somatice, atunci trebuie s fie diagnosticat hipocondria n loc de tulburarea

obsesivo-compulsiv. Ins, dac teama de a nu avea o maladie este acompaniat de

ritualuri, cum ar fi splatul excesiv sau comportamentul de verificare referitor la
preocupri n legtur cu maladia sau cu rspndirea ei la ali oameni, atunci poate
fi indicat un diagnostic adiional de tulburare obsesivo-compulsiv. Dac
preocuparea major se refer la contractarea unei maladii (mai curnd dect la
raptul c are o maladie) i nu sunt implicate nici un fel de ritualuri, atunci o fobie
specific de maladie poate fi cel mai corespunztor diagnostic.
Capacitatea individului de a recunoate c obsesiile sau compulsiile sunt
excesive i nejustificate survine pe un coninuturi. La unii indivizi cu tulburare
obsesivo-compulsiv, testarea realitii poate fi pierdut iar obsesia poate atinge
proporii delirante (de ex., convingerea cuiva c a cauzat moartea unei persoane
prin faptul c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate
fi indicat prntr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare
c i-a dorit-o). n astfel de cazuri, prezena elementelor psihotice poate
fi indicat prntr-un diagnostic adiional de tulburare delirant sau de tulburare
pihotic fr alt specificaie. Specificantul cu contiina maladiei redus" poate
fi util n acele situaii care sunt la limita dintre obsesie i ideea delirant (de ex., un
individ a crui preocupare extrem de contaminare, dei exagerat, este mai puin
intens dect ntr-o tulburare delirant i este justificat de faptul c germenii sunt
ntr-adevr ubicuitari).