Managementul insuficientei

pancreatice in fibroza chistica de

pancreas la copil
Conf. Dr. Eugen Cirdeiu
Universitatea de Medicina si Farmacie
Gr.T.Popa Iasi
Facultatea de Medicina
Clinica III pediatrie

Insuficienta pancreatica (I.P.) constituie dupa

boala pulmonara cauza cea mai importanta de
morbiditate si letalitate in fibroza chistica la copil.
Relatia fenotip - genotip

Insuficienta pancreatica exocrina (IP)

prezenta la 99%
la homozigotii
pentru F508

Minima
R117H si A455E

Absenta
combinatia
R117H + A455E
+ F508

FIZIOPATOLOGIA
SUFERINTEI TUBULUI DIGESTIV
GLANDELOR ANEXE IN FC

TARA GENETICA
(GENA ANORMALA brat lung crs VII pozitia
7q )

PANCREAS

Proteina anormala CFTR (mb apicala a

cel epiteliale din gld
secretoare de mucus pancreas, intestin , cai
biliare, pulmon )

SECRETIE MUCUS
VASCOS (reducere
transport de apa ,
alterarea sintezei
glicoproteinelor )

EXOCRIN

Obstructia canaliculilor ,
ruperea acinilor cu
eliberarea enzimelor
proteolitice - chiste , tesut
fibros , grasimi

Sucul pancreatic nu ajunge in

duoden
Maldigestie grasimi - insuf
lipazei, colipazei , fosfolipazei
pancreatice

INTESTIN

Pancreas
endocrin

Ileus meconial

SOIJ

Prolaps
rectal

DZ

Diaree cr cu steatoree +malabs

vit liposolubile (A,D, E,K)

Sdr carential

SI A

Pancreasul

Secretie bicarbonat de
sodiu

exocrin (fiziologie )

Secretie enzimatica

20 enzime digestive si cofactori

controleaza aciditatea gastrica
pH optim pentru actiunea
enzimelor

Esentiale - lipaza , colipaza si fosfolipaza

Proteaze (secretata de intestin )

Amilaza (secretie salivara )

Baza tratamentului in insuficientapancreatica

Substituientiifarmacologici ce continextractede laanimale

Substitutia functiilor pancreatic normale

e

Imbunatatirea absorbtiei substantelor nutritive (in special lipide)

Principii generale ale terapiei de substitutie

cu enzime in FC la copil

Doza standard este de 1500 3000 UI

lipaza/Kgc/pranz

Doza de enzime trebuie dizolvata astfel incat o parte

sa fie administrata la inceputul mesei si restul la
sfarsitul acesteia

Enzimele trebuie administrate si la gustari (de obicei

din doza pranzului)

Dozele se pot ajusta individual incai sa corecteze

steatoreea, durerile abdominale sis a scada volumul
si numarul scaunelor

Dozele pot fi crescute la mesele mai bogate in

grasimi sau daca scaunele raman frecvente, deschise
la culoare

La marea majoritate a preparatelor enzimatice pH-ul alcalin

mareste eficacitatea, de aceea masurile de crestere a pHului gastric sunt extreme de utile
Indiferent de preparat aportul de lichide trebuie sa fie
adecvat varstei sau chiar suplimentat in timpul terapiei de
substitutie cu enzime
Pentru a proteja mucoasa enterica si prevenirea iritarii
mucoasei orale, microsferele nu trebuie sfaramate sau
mestecate
Daca pacientul este inconstient sau nu poate inghiti
enzimele, se vor administra prin sonda gastrica la 3 - 4 ore
interval, associate obligatoriu cu un antiacid pentru a
mentine activitatea lor
Cantitatea totala de lipaza ingerata de pacient trebuie strict
verificata pentru a nu se depasi 10.000 UI/Kgc/zi existand
riscul aparitiei colonopatiei fibrozante
Exista alimente care nu necesita enzime ca:
Fructe (exceptie avocado)
Vegetale (exceptie cartofi, fasole, masline)
Zahar, gem, miere, siropuri, suc de fructe, serbet, peltea de
fructe, glucoza pulbere

Preparatul acceptat de marea majoritate a autorilor

este Kreonul ce controleaza si amelioreaza I.P. la
peste 90% din pacientii cu F.C.

Se gaseste sub trei forme:

Capsule de 5000 UI enzime
Capsule de 10.000 UI enzime
Capsule de 25.000 UI enzime
Practic cantitatea de lipaza (in UI) este aceea ce
controleaza I.P. in functie de varsta, alimentatie
sau genotip in F.C.
In pediatrie cel mai utilizat este Kreon 10.000 UI
enzime, ce contine 2500 3300 UI lipaza (Kreon
25.000 UI enzime contine 10.000 UI lipaza, iar
Kreon 5000 UI enzime contine 500 600 UI
lipaza)

Mod de administrare

In general doza se stabileste empiric: cea care

controleaza steatoreea si asigura cresterea
ponderala.
Sugar:
1000 2000 UI lipaza/Kgc/pranz (maxim 2000
4000 UI lipaza)
Cantitatea de enzime calculata pe Kgc se imparte
egal la toate pranzurile, recomandandu-se (ideal)
sa se ia 1/2, 1/3 din doza la inceputul mesei si
restul la sfarsit
Capsulele se desfac microsferele adaugandu-se
la mese

Rezultate asemanatoare a oferit urmatoarea

schema frecvent aplicata:

Se folosesc microsfere (Kreon 10.000 UI) doza

initiala fiind de 1/4 - 1/3 capsula pentru fiecare
120 ml lapte (aprotimativ 500 700 UI/Kgc/pranz)
Se administreaza cu lingurita inainte de masa
amestecandu-se enzimele cu o mica cantitate de
aliment (lapte, piure de fructe)
Nu se adauga enzimele in biberonul cu lapte sau in
intreaga cantitate de mancare
Dozele se maresc treptat in functie de simptome,
de scaune si de sporul ponderal, iar odata cu
diversificarea, in functie de cantitatea de grasimi
ingerate
Ideal este sa se mentina aportul de lipaza sub
10.000 UI/Kgc/zi.

La copilul sub 5 - 6 ani

Se administreaza continutul capsulei intr-o

cantitate mica de lichid, inaintea meselor sau
golite direct in gura
Este recomandat ca enzimele sa se administreze
la inceputul mesei si la mijlocul mesei (creste
eficacitatea)
Este important ca granulele san u fie faramitate
sau mestecate
Doza necesara este de 2000 2500 UI/Kgc/masa
la mesele principale si 1000 1500 UI/Kgc/masa
la gustari
Datorita numerosilor factor ice influenteaza
afectarea enzimelor pancreatice dozele pot varia
intre 500 4000 UI/Kgc/g grasimi

La copilul peste 6 ani

Capsulele se inghit intregi cu respectarea
acelorasi recomandari
La toti copiii
Dozele vor creste treptat pana cand sunt
controlate simptomele si dovedita o
absorbtie buna (prin microscopia
materiilor fecale si determinarea cantitatii
de grasimi din 3 scaune din aceeasi zi)
Contraindicatii
Hipersensibilitate la proteinele de porc

Efecte secundare (rare)

Greata
Voma
Balonari
Dureri abdominale sau crampe
Constipatie
Diaree

La doze foarte mari (10.000 UI lipaza/Kgc/zi) rar

sub 2%:
hiperuricozurie
hiperuricemie
stricture fibrotice (ileo colice si la nivelul
colonului ascendent)

Strategii adjuvante

Neutralizare pH gastric:
- Bicarbonat de Na 5,2 g/mp/zi
- Inhibitori ai H2 receptori (Ranitidina)
- Inhibitori ai pompei de protoni (Omeprazol)
Inhibitori protease pentru protejarea lipazei fata de
degradare (alfalantitripsina rar utilizata in practica)
Imbunatatirea functiei sarurilor biliare
- acid ursodezoxycolic 20 mg/Kgc/zi
- suplimentarea cu taurina, 30 mg/Kgc/zi, reduce
semnificativ transformarea glicinei in taurina
scaderea pierderii de acizi biliari prin scaun
Probioticele
- imbunatatesc motilitatea si fiziologia intestinala,
functiile imunitare, metabolismul lipidelor si
biodisponibilitatea mineralelor (Enterol)

Progresele farmacologice

OPTIMIZAREAEXTRACTELOR
ENZIMATICE

Cresterea concentratiei de enzime pe capsula pana la

20.000 UI/lipaza

Imbunatatirea protectiei enzimei fata de aciditatea

gastrica invelisuri speciale (astfel 90% din lipaza
degradata inainte de a ajunge la unghiul Treitz)

Mentinerea unei concentratii optime intraluminale pe

tot
parcursul
pranzului
(microsfere
cu
invelis
acidorezistent inchise in capsule gelatinoase sub 1,4
mm ce permit pasajul gastro-duodenal) elibereaza
enzimele fractionat pe toata perioada digestiei

Eliminarea ca excipient a copolimerului acidului

metacrilic continut in unele preparate ca Pancrease HL
sau Nutriemim 22 (interzise la copii) ce cresc riscul
aparitiei colonopatiei fibrozante pana la 3,8%

Controlul malabsorbtiei optim cand cantitatea de

enzime din duoden 5 10 % (minim) din cantitatea
de enzime endogene de la individual sanatos

Administrarea enzimelor fractionat (mai multe

doze) pe toata perioada pranzului eficienta
tratamentului

Cantitati mai mari de 10.000 UI lipaza/kgc/zi

colonopatie
fibrozanta
(fibroza
marcata
submucoasa stricture ale colonului proximal
incidenta de 3,8%)

Perspective de viitor: lipaza umana acidorezistenta

tehnici de ADN recombinant (a fost clonata gena
lipazei umane acidorezistente)

in

CONCLUZII:
1.

Kreonul a schimbat istoria naturala a

insuficientei pancreatice exocrine in
fibroza chistica crescand speranta de
viata la acesti bolnavi.

2. Se poate folosi cu success in toate

sindroamele de malabsorbtie ce se
insotesc de insuficienta pancreatica
secunadara.