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Pr
ib
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CURP:
ATENCIN MDICA
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FOTOGRAFA
CITAS
FECHA
HORA
SERVICIO
RBRICA
O CLAVE
IDENTIFICACIN:
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APELLIDOS Y NOMBRE:
t
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UNIDAD MDICA:
CONSULTORIO No.
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hib
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P
20
EDAD:
DATOS GENERALES:
DOMICILIO:
CALLE Y NMERO
COLONIA / LOCALIDAD
CP
MUNICIPIO O DELEGACIN
ENTIDAD FEDERATIVA
ENTIDAD FEDERATIVA
DA
MES
AO
ATENCIN MDICA
PROMOCIN
MDICA
TEMA
SALUD MENTAL
PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ADICCIONES
ACTIVIDAD FSICA
SALUD BUCAL
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
PREVENCIN DE VIOLENCIA
10
11
PREVENCIN DE TUBERCULOSIS
12
ENFERMEDADES PROSTTICAS
13
15
16
17
18
PREVENCIN DE ACCIDENTES
Prevenir las
enfermedades,
adicciones y
accidentes
ci
HORA
r
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P
SERVICIO
o
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a
l
a
ci
RBRICA
O CLAVE
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T
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p
Favorecer su
incorporacin a
grupos de ayuda
mutua en caso
necesario
e
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FECHA
Utilidad
Capacitarlo para
mantener su salud
y contribuir a la de
su comunidad
8
9
14
UTILIDAD
Y FRECUENCIA
2
3
4
5
7
CITAS
DUEOS RESPONSABLES DE
ANIMALES DE COMPAIA
CULTURA PARA LA DONACIN DE RGANOS
INCORPORACIN A GRUPOS DE AYUDA MUTUA
o
r
P
Frecuencia
En cada consulta
o contacto con los
servicios de salud
OTROS
19
ATENCIN
FECHA
CITAS
FECHA
DE LA SALUD
HORA
SERVICIO
TEMA No.
FECHA
RBRICA
O CLAVE
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TEMA No.
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Pr
18
ib
h
o
NUTRICIN
MDICA
CITAS
FECHA
CINTURA
(cm)
NDICE
DE MASA
CORPORAL
PESO
(Kg)
(Kg/m2 )
FECHA
EVALUACIN
PESO
BAJO
HORA
ci
SERVICIO
o
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RBRICA
O CLAVE
t
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Pr
ib
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o
MS DE 90.0 cm
17
ATENCIN
NUTRICIN
l
a
ci
Peso
IMC
Estatura
1.44
1.46
1.48
1.50
1.52
1.54
1.56
1.58
1.60
1.62
1.64
1.66
1.68
1.70
1.72
1.74
1.76
1.78
1.80
1.82
1.84
18.5
Mn.
38.4
39.4
40.5
41.6
42.7
43.9
45.0
46.2
47.4
48.6
49.8
51.0
52.2
53.5
54.7
56.0
57.3
58.6
59.9
61.3
62.6
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P
16
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Pasos para
calcular
el IMC:
24.9
Mx.
51.6
53.0
54.5
56.0
57.5
59.1
60.6
62.2
63.7
65.3
67.0
68.6
70.3
72.0
73.7
75.4
77.1
78.9
80.7
82.5
84.3
25
Mn.
51.8
53.3
54.8
56.3
57.8
59.3
60.8
62.4
64.0
65.6
67.2
68.9
70.6
72.3
74.0
75.7
77.4
79.2
81.0
82.8
84.6
t
o
T
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l
a
29.9
Mx.
62.0
63.7
65.5
67.3
69.1
70.9
72.8
74.6
76.5
78.5
80.4
82.4
84.4
86.4
88.5
90.5
92.6
94.7
96.9
99.0
101.2
30
34.9
35
Mn. Mx. Mn.
62.2
72.4
72.6
63.9
74.4
74.6
65.7
76.4 76.7
67.5
78.5
78.8
69.3
80.6 80.9
71.1
82.8
83.0
73.0 84.9
85.2
74.9
87.1
87.4
76.8 89.3
89.6
78.7
91.6
91.9
80.7
93.9 94.1
82.7
96.2 96.4
84.7
98.5
98.8
86.7 100.9 101.2
88.8 103.2 103.5
90.8 105.7 106.0
92.9 108.1 108.4
95.1 110.6 110.9
97.2 113.1 113.4
99.4 115.6 115.9
101.6 118.2 118.5
II
39.9
Mx.
82.7
85.1
87.4
89.8
92.2
94.6
97.1
99.6
102.1
104.7
107.3
109.9
112.6
115.3
118.0
120.8
123.6
126.4
129.3
132.2
135.1
III
> 40
Igual o
mayor de
82.9
85.3
87.6
90.0
92.4
94.9
97.3
99.9
102.4
105.0
107.6
110.2
112.9
115.6
118.3
121.1
123.9
126.7
129.6
132.5
135.4
*Fuente: World Health Organization. Report of a WHO Consultation on Obesity. Preventing and Managing
The Global Epidemic. Ginebra, WHO 1997.
ACCIN
ENFERMEDAD
QUE PREVIENE
RECOMENDACIN
FRECUENCIA
ORIENTACIN
ALIMENTARIA
DESNUTRICIN,
SOBREPESO
Y OBESIDAD
PARA
TODO HOMBRE
DOS VECES
POR AO
FECHA
MDICA
ESQUEMA DE VACUNACIN
VACUNA
ENFERMEDAD
QUE PREVIENE
SR
(Los que no han
sido vacunados
SARAMPIN
o tienen
Y RUBOLA
esquema
incompleto,
hasta los 39
aos de edad)
Td
TTANOS
Y DIFTERIA
EDAD Y
FRECUENCIA
DOSIS
SIN
ANTECEDENTE
VACUNAL
CON ESQUEMA
INCOMPLETO
PRIMERA
AL PRIMER CONTACTO
SEGUNDA
4 SEMANAS DESPUS
DE LA PRIMERA
DOSIS
NICA
AL PRIMER CONTACTO
CON ESQUEMA
REFUERZO
COMPLETO
CADA 10 AOS
PRIMERA
DOSIS INICIAL
CON ESQUEMA
INCOMPLETO SEGUNDA
O NO
DOCUMENTADO
FECHA DE
VACUNACIN
FECHA
ci
OTRAS
VACUNAS
Pr
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PERSONAS CON
FACTORES DE RIESGO
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P
SERVICIO
RBRICA
O CLAVE
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A LA PRIMERA DOSIS
INFLUENZA
HORA
l
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ci
c
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d
1 MES DESPUS DE
LA PRIMERA DOSIS
INFLUENZA
ESTACIONAL
CITAS
ANUAL
ib
h
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15
ATENCIN
CITAS
FECHA
HORA
SERVICIO
RBRICA
O CLAVE
r
a
P
ACCIN
DETECCIN
DE PLACA
BACTERIANA
ENSEANZA
DE LA TCNICA
DE CEPILLADO
DENTAL
FECHA
u
d
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P
14
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a2 s e m e s t r e
t
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T
cc
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l
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ci
ENSEANZA
DE USO DEL
HILO DENTAL
REVISIN DE
TEJIDOS BUCALES
E HIGIENE DE
PRTESIS
1 er s e m e s t r e
o
1 er s e m e s t r e
2o semestre
1 er s e m e s t r e
2o semestre
1 er s e m e s t r e
2o semestre
ACCIN
ATENCIN
TRATAMIENTO TUBERCULOSIS
PULMONAR
Fin de tratamiento
QUIMIOPROFILAXIS
TUBERCULOSIS PULMONAR
Fin de tratamiento
Inicio de tratamiento
NUTRICIN
ACTIVIDAD
FSICA
DETECCIN DE
NOMBRE
DEL ESTUDIO
MEDICIN
DE GLUCOSA
EN SANGRE CAPILAR
ENFERMEDAD
QUE IDENTIFICA
RECOMENDACIN
ACCIN
DIABETES
MELLITUS
o
l
a
MEDICIN DE LA
PRESIN ARTERIAL
BACILOSCOPIA
OTRAS
DETECCIONES
HIPERCOLESTEROLEMIA
TUBERCULOSIS
PULMONAR
DISLIPIDEMIAS
PERFIL DE LPIDOS
o
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T
c
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d
CADA 3 AOS
MEDICIN
DE COLESTEROL
ci
r
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P
FECHA
CADA 3 AOS
l
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ci
ESTABLECIMIENTO
DEL PROGRAMA DE
ACTIVIDAD FSICA
CADA 3 AOS
s
a
id
ib
h
o
ACTVESE!
Camine, trote, corra o incorpore cualquier actividad
fsica a su vida, al menos 30 minutos diarios.
Le da bienestar y le ayuda a controlar su peso, presin y azcar en la sangre.
DEDIQUE UN TIEMPO PARA USTED!
Pr
13
PREVENCIN DE ADICCIONES
ENFERMEDADES
FECHA DE
TOMA
ACCIONES
INFORMACIN
Fecha
Fecha
Fecha
Fecha
RESULTADOS
FECHA DE
TOMA
RESULTADOS
Fecha
o
l
a
TABACO
SESIONES
Y
O
ALCOHOL
DINMICAS
INFORMATIVAS
PARA
OTRAS
HOMBRES
SUSTANCIAS
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FECHA DE
TOMA
r
a
P
RESULTADOS
t
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T
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ORIENTACIN/
CONSEJERA
s
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id
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P
hib
OTRAS ACCIONES
12
ACCIN
- FUMAR MATA
FECHA
ORIENTACIN /CONSEJERA
ACCIONES
Fecha
FECHA
Fecha
Fecha
o
l
a
ci
INFORMACIN
r
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ci
Fecha
Fecha
t
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T
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o
r
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s
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VASECTOMA
FECHA
DE REALIZACIN
hib
FECHA DE SOLICITUD
o
r
P
e
R
u
FECHA DE LA
ESPERMATOBIOSCOPA
NEGATIVA
ORIENTACIN/
CONSEJERA
10
11
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Pr
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que le practicaron
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RECOMENDACIONES:
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programada
En caso de presentar una urgencia, acuda