Conf. Dr. Gh.

Cruu

Tulburarea afectiv bipolar

TAB este o tulburare afectiv caracterizata prin doua sau mai multe episoade in care
dispozitia pacientului si nivelele activitatii sunt perturbate semnificativ, aceasta perturbare
constand in unele ocazii de crestere a dispozitiei, de energie si activitate crescute (hipomanie
sau manie) si in altele de scadere a dispozitiei, precum si o scdere a energiei si activitii
(depresie).
Vindecarea este de obicei complet ntre episoade.
Incidena pe sexe este aproximativ egal.
Pacieni, ce sufer numai de repetate episoade de manie sunt rari.
Episoadele maniacale ncep de obicei abrupt, i dureaz ntre 2 sptmni i 4-5 luni
(durata medie aproximativ 4 luni).
Depresia tinde s dureze mai mult (durata medie aproximativ 6 luni), dei rar peste un an,
mai ales la vrstnici
Episoade de ambele feluri urmeaz adeseori evenimentelor stresanate de via.
Primul episod poate apare la orice vrst.
Media de varsta la care are loc debutul tulburarilor bipolare este intre 20-30 ani.
Frecvena episoadelor sunt foarte variate, dei remisiunile tind s devin mai scurte pe
msur ce trece timpul i depresiile s devin mai frecvente i mai prelungite dup vrsta
mijlocie.
Istoric
Jean Falret (1851) a descris tulburarea afectiva sub denumirea de "folie circulaire"
Jules Baillarger (1854) a denumit-o "folie a double forme".
Emil Kraepelin in 1921 - "psihoza maniaco- depresiva".
Forme:
- tulburarea bipolara I este caracterizata prin aparitia unuia sau a mai multor episoade
maniacale sau mixte, la care se adauga sau nu, episoade depresive majore,
hipomaniacale.
- tulburarea bipolara II consta in aparitia unuia sau a a mai multor episoade depresive
majore si cel putin a unui episod hipomaniacal.

Etiologie
Karl Abraham,

Melanie Klein au interpretat starea maniacala ca fiind o reactie

(defens) mpotriva depresiei.

Factori genetici
Ipoteza neurochimica - disfunctionalitati mai multi neuromediatori.
Faza maniacal
Dispoziie ridicat, agitaie psihomotorie, agitaie intelectual cu o durat de cel putin
o saptamana.
Dispoziie ridicat: sociabilitate, comunicativitate verbal, hiperfamiliaritate, stima de
sine exagerata;
Excitaie psihomotorie: cheltuieli pe care nu le poate onora, generozitate inadecvata
posibilitatilor materiale, jocuri de noroc, aspect exterior excentric prin imbracaminte in
culori vii, fardare excesiva), cltorie, comportament impulsiv, dezinhibat, dar i
izbucniri de mnie, iritabilitate, ngmfare, comportament grosolan, implicare in multiple
activitati, dar fara o finalizare. Forma extrema de agitatie psihomotorie poarta numele de
furor maniacal si poate duce la acte cu implicatii medico - legale.
Agitaie intelectual: - fuga de idei, vorbire accelerata, cu voce tare, cu senzatia de
omnipotenta
- idei delirante de frumusete fizica ;
- idei delirante de talent intr-un anumit domeniu ;
- idei delirante de inovatie ;
- idei delirante de bogatie ;
- idei delirante de identitate cu o persoana faimoasa ;
- idei delirante de relationare cu o persoana importanta (figura publica, Dumnezeu) ;
- idei delirante de relatie si de persecutie in baza faptului ca ceilalti il urmaresc pentru
calitatile lui exceptionale.
Tulburari vegetative
- hiposomnia - bolnavul are o nevoie de somn scazuta si in ciuda putinelor ore de somn se
simte energic, cu putere ;
- scadere in greutate; neglijarea alimentaiei, buturii i a igienei personale deshidratare;

 - apetitul sexual este crescut si poate avea consecinte dezastruoase (divort, contractarea
de boli venerice sau acte cu caracter penal - viol).
Faza depresiv
Dispoziie depresiv, inhibiie psihomotorie, inhibiie intelectual.
pierderea interesului sau a plcerii n activiti care n mod normal erau plcute.
astenie, fatigabilitate.
pierderea ncrederii n sine;
sentimente de vinovie, de culpabilitate, de autorepro;
gnduri recurente de moarte sau sinucidere sau orice comportament de tip suicidar;
diminuarea capacitii de concentrare (indecizie, ovial);
tulburri de somn, de exemplu insomnie, hipersomnie, treziri matinale, somn superficial,
neodihnitor;
modificri ale apetitului n sensul scderii sau creterii poftei de mncare, cu modificri
corespunztoare de greutate (cel puin 5% fa de greutatea din luna precedent)
anhedonie - incapacitatea de a resimi plcere.
variaie diurn (circadian) a dispoziiei
scderea marcat a libidoului.
cefalee accentuat matinal sau n urma unor situaii stresante
dureri osteoarticulare, mai ales la nivelul membrelor inferioare sau la nivelul coloanei
dorso-lombare
tulburri menstruale.
deliruri de devalorizare i pcat, de referin i persecuie, de modificare negativ a
sntii, de srcie, halucinaii depresive.
Evolutie
Recurena episoadelor maniacale este de 45%. Netratate, episoadele maniacale dureaz 3
pn la 6 luni, cu o rat de recuren mare (n medie 10 recurene). Circa 80-90%> din
pacienii maniacali fac, n cele din urm, i un episod depresiv complet.
n cele din urm, 15% din bolnavii depresivi se sinucid. Un episod depresiv mediu
netratat dureaz n jur de 10 luni. Cel puin 75% din pacienii afectai vor face un al
doilea episod depresiv, de obicei n primele 6 luni dup episodul iniial.

 Numrul mediu de episoade depresive de pe parcursul vieii bolnavului este de cinci. n

general, prognosticul este bun: 50% din bolnavi se remit, 30% se remit parial, iar 20%
evolueaz cronic.

Diagnostic pozitiv
- scale de evaluare a episodului cel mai recent (depresiv, maniacal) - YMRS (manie), HAM-D,
MADRS (depresie) ;
- investigatii de laborator nu arata modificari specifice.

Imagistica cerebral. Lipsesc modificrile cerebrale majore. Se poate constata mrirea

ventriculilor cerebrali la tomografia computerizat (CT) la unii bolnavi cu manie sau depresie
psihotic; descreterea fluxului sanguin n ganglionii bazali la unii bolnavi depresivi.
Imagistica prin rezonan magnetic (RMN) a artat, de asemenea, c bolnavii cu
tulburare depresiv au nuclei caudai i lobi frontali mai mici dect subiecii de control.
La bolnavii cu tulburare bipolar I, spectroscopia prin rezonan magnetic
(SRMN/MRS) a generat date concordante cu ipotezele potrivit crora fiziopatologia acestei
tulburri ar implica reglarea anormal a metabolismului fosfolipidic de membran.
Tratamentul tulburarilor bipolare
1. Tratamentul biologic
a. Litiul,
divalproexul (Depakote)
acidul valproic (Depakene)
olanzapina (Zyprexa)
carbamazepina (Tegretol)
Gabapentinul (Neurontin)
lamotriginul (Lamictal)
Topiramatul (Topamax)
TEC
ECT este foarte eficient n toate fazele tulburrii bipolare.
clonazepamul
lorazepamul (Ativan) (
haloperidolul (Haldol)

 risperidonul1 (Risperdal)
2. Tratamentul psihologic. Asocierea dintre psihoterapie i medicamentele antimaniacale
(de ex., litiul) este mai eficient dect fiecare dintre aceste metode aplicate izolat.

Tulburarea depresiv recurent (depresie unipolar)

Pentru stabilirea diagnosticului este necesar o perioad de minimum 2 sptmni,
putnd fi acceptate i perioade mai scurte de timp, dac debutul este rapid iar simptomele
neobisnuit de severe.
Mai frecvent la femei dect la brbai, ntr-un raport de 2:1.
La cel puin 25% din bolnavi exist evenimente precipitante.
Vrsta median de debut este de 40 de ani, dar poate s survin la orice vrst.
Factorul genetic este prezent.
Patern sezonier - depresie care apare odat cu scurtarea zilei-lumin n cursul iernii i
toamnei i care dispare n cursul primverii i verii.
Diferenierea gradelor de severitate a episoadelor depresive (uor, moderat, sever) a fost
impus de necesitile terapeutice.
DATE EPIDEMIOLOGICE
Depresia este fr ndoial una dintre cele mai frecvente tulburari ntlnit n populaie;
riscul de a dezvolta o tulburare depresiv de-a lungul vieii este de 15%. (Lam Raymond W.,
Mok Hiram, 2008) Conform OMS (Organizaia Mondial a Sntii), n prezent, tulburarea
depresiv este a patra cauz de dizabilitate iar n anul 2020 se preconizeaz c va ajunge pe
locul doi, dup bolile cardiovasculare. (Sadock, 2007).
Prevalena exact a acestei tulburari nu este nc stabilit datorit varietii criteriilor de
diagnostic utilizate n studiile epidemiologice, fiind estimat a fi de 5-12% la brbai i 12-20%
la femei. (Kanner, 2005). Termenul depresie este inadecvat deoarece acesta se refer la o
singur boal, pe cnd depresia are o serie de manifestri clinice, fiind mai potrivit sintagma
tulburri depresive.
n datele American Psychiatric Association (2000), incidena tulburrii depresive majore
ar fi de 1 % la brbai i 3 % la femei, vrsta medie este de 40 ani pentru ambele sexe, 50 % din
cazuri debutnd nainte de 40 ani, iar 10 % dup 60 ani. Riscul genetic este de aproximativ 10-13

% pentru rudele de gradul I, cu o rat de concordan mai mare pentru monozigoi dect pentru
dizigoi, dar raportul nu este att de mare ca cel constatat n tulburarea bipolar.
Psihiatria biologic ncearc s aduc date obiective, indicatori de tip neurobiochimic sau
structural cerebral, care s confirme diagnosticul tulburrii depresive pe baza evidenelor
biologice. Prima ncercare de evaluare epidemiologic pe baze biologice i aparine lui Lopez
Ibor (1988), care a corelat factorii de vulnerabilitate pentru deficitul de serotonin cu riscul de
dezvoltare a depresiei.
Datele obiective ale psihiatriei biologice sugereaz c neurobiochimia i neurobiologia
tulburrii depresive acioneaz pe mai multe sisteme de neuromediaie, serotonina i
disfuncionalitatea sa fiind numai una din modalitile etiopatogenice ale depresiei ce evolueaz
n funcie de vrsta pacientului pe modelul de vulnerabilitate multifactorial.
NEUROBIOLOGIA DEPRESIEI N PERSPECTIVA PSIHOFARMACOLOGIEI
CLINICE
Tulburrile depresive au fost corelate cu modificri ale structurilor cerebrale implicate n
circuitele afectiv-emoionale. Fornixul, girusul cingulat i structurile parahipocampale sunt
responsabile de stabilitatea emoional/dispoziional. Alterarea sau funcionarea defectuoas a
acestor regiuni are drept consecin perturbarea transmiterii informaiei la nivelul cortexului
frontal i lobului temporal, modificri obiectivate de unele studii MRI n sindroamele depresive.
Amigdala cerebral reprezint structura subcortical ce se interpune ca un veritabil releu ntre
talamus (amplificatorul semnalelor senzoriale) i etajul cortical. La acest nivel se stabilesc
jonciuni ntre diferitele ci de neurotransmisie 5-HT, NA, DA.
Hipocampul stabilete legturi strnse cu structurile amigdaliene, exercitnd un control
direct asupra eficienei neurotransmisiei. Perturbrile echilibrului ntre diversele subsisteme de
neurotransmisie prezente n depresie, n special ale balanei 5-HT/NA, conduc la alterarea
semnalului de transducie a mesagerilor secunzi (cAMP).
Meninerea deficitului de semnal la nivel hipocampal, amplificat de factori stresori,
poate declana mecanismele apoptotice care au drept int zona hipocampic CA1/CA3, cu
consecine distructuve ireversibile. Aceste mecanisme apoptotice pot fi declanate i prin
inadecvan terapeutic datorit modificrilor la nivelul mesagerilor secunzi induse de medicaia
antidepresiv pe termen lung.
Principalele modificri structurale cerebrale prezente n depresia primar:

ventriculomegalie (lrgirea ventriculilor laterali i a ventriculului 3);

lrgirea anurilor cerebrale, n special a celor interemisferic i silvian, fenomen

caracteristic pentru vechii depresivi (Tanaka, 1992);

atrofia vermisului cerebelos (Weinberg, 1992);

creterea rediodensitii la nivelul nucleului caudat bilateral, evideniat n imagini CT

efectuate la vechi pacieni depresivi (Beats, 1991);

diminuarea volumului nucleilor caudai i a putamenului, relevat prin studii MRI

(Husain, 1991; Krishman, 1992);

alterarea structurilor subcorticale, remarcat n studii MRI la depresivii ce au efectuat

TEC (Rabins, 1991).

Tulburri funcionale cerebrale relevate de studii PET i SPECT:

descreterea fluxului cerebral sanguin (CBF = cerebral blood flow) i a metabolismului

cerebral (CMR = cerebral metabolic rate) n depresia major (Bench, 1991);

descreterea global a utilizrii metabolice a glucozei i lipsa diferenierii de utilizare

ntre polul anterior i cel posterior cerebral (Buchsbaum, 1986);

reducerea activitii metabolice la nivelul cortexului prefrontal dorso-lateral (DLPFC),

mai ales n emisferul stng, fenomen corelat semnificativ cu scorul pe scala HAM-D
(Baxter, 1991);

creterea activitii lobului temporal drept (Amsterdam, 1992);

densitate nalt a receptorilor 5-HT2 n emisferul drept la nivel frontal, parietal i

temporal (Agren, 1991).
DATE BIOCHIMICE DE PSIHOFARMACOLOGIE CLINIC
Teoriile biochimice n etiopatogenia depresiei se refer preponderent la modelul depresiei

endogene (depresia primar major), prezentndu-se mai multe ipoteze, dup cum urmeaz.
Teoriile monoaminergice
Relev existena unei deficiene de transmitere pe linia unuia dintre neurotransmitorii
cerebrali, referindu-se fie la noradrenalin (NA), fie la serotonin (5-HT). Aceste teorii privesc
deficitul de transmitori numai n sens cantitativ, ducnd la mprirea n dou subgrupe
biochimice a depresiilor endogene: prin deficit de serotonin, respectiv de noradrenalin, dozarea
metaboliilor pentru fiecare din aceti neurotransmitori evideniind nivele sczute la bolnavii
depresivi.
Dopamina (DA) a fost i ea incriminat n unele tipuri de depresie, din cauza frecvenei
crescute a episoadelor depresive aprute n cursul evoluiei bolii Parkinson. Cu toate acestea,
deficiena dopaminic poate fi evocat ca mecanism etiopatogenic numai la o categorie limitat
de depresii - depresiile dopamin-dependente (DDD).
Teoria dezechilibrului ntre cile de transmitere

A fost elaborat de Tissot 1975, i const n ipoteza unui dezechilibru ntre NA i 5-HT,
n sensul unei hiponoradrenalinergii cu hiperserotoninergie, provenit din aciunea competitiv la
nivelul barierei hematoencefalice a precursorilor fiecreia dintre cile monoaminergice: tirozina
pentru NA, respectiv triptofanul pentru 5-HT. Implicaiile pe care le au n etiopatogenia depresiei
diferitele sisteme de neurotransmitori cerebrali sunt argumentele principale ale modelelor
psihofarmacologice.

(F32.0) Episodul depresiv uor

Se caracterizeaz prin simptome depresive de intensitate redus, tabloul psihopatologic
fiind dominat de anhedonie.
Astfel, pacientul prezint o dispoziie depresiv de intensitate redus, fatigabilitate,
lentoare psihomotorie, scderea capacitii de concentrare a ateniei, care au drept
consecin scderea randamentului profesional.
Apare o inhibiie a instinctelor, respectiv scderea apetitului i libidoului i insomniile de
trezire.
Episodul depresiv uor poate trece frecvent neobservat att de ctre pacient ct i de ctre
anturajul acestuia, de cele mai multe ori fiind pus pe seama oboselii.
Acest tip de episod depresiv nu necesit internare, subiecii cu episoade depresive uoare
sunt ntalnii mai frecvent n asistena primar.
(F32.1) Episodul depresiv moderat
Se caracterizeaz printr-o dispoziie depresiv mai intens dect cea a episodului depresiv
uor, ntreaga simptomatologie fiind sesizabil att de ctre pacient ct i de ctre anturaj.
Pacientul relateaz singur, fr a fi ntrebat, dispoziia trist i restrngerea sferei de
interese att fa de preajm ct i fa de propria persoan.
Se asociaz bradilalia, bradipsihia, bradikinezia, fatigabilitatea, trezirea matinal.
Inhibiia instinctelor este mai accentuat: apare inapetena cu scderea n greutate,
(pacientul fiind ndemnat s se alimenteze), scderea libidoului cu frigiditate i
impoten.
Ideaia este centrat de ideile prevalente cu coninut depresiv (de autodevalorizare,
autodepreciere, incurabilitate) care ns nu sunt de intensitate delirant.
Depresia moderat asociaz frecvent cu anxietatea, simptomele celor dou entiti fiind
de obicei intricate (depresia anxioas).

Depresia mascat
A aprut ca i concept n urm cu aproape 20 de ani, fiind descris de ctre Kielholtz n
cadrul episodului depresiv moderat.
Tabloul clinic al acestui tip de depresie este dominat de simptome somatice, cele mai
frecvente fiind:
durerile abdominale intense cu caracter colicativ saltant, constipaie, inapeten, scdere
ponderal,
cefaleea, durerile lombare, palpitaiile, durerile genito-urinare, crampele i furnicturile,
iritabilitatea, consumul excesiv de alcool, comportamentul histrionic, exacerbarea
simptomelor fobice sau obsesionale preexistente sau a preocuprilor hipocondriace.
Acest tip de pacieni sunt mari consumatori de servicii medicale, prezentndu-se la
medici de diverse specialiti, n urgen, ajungnd doar n final la psihiatru, substratul
organic fiind absent.
(F32.2) Episodul depresiv sever, fr simptome psihotice
Se caracterizeaz prin dispoziie depresiv intens.
Instinctele sunt extrem de perturbate, libidoul, instinctul alimentar i cel de conservare
fiind inhibate.
Ritmul somn-veghe este grav modificat, pacientul prezentnd insomnii mixte severe (de
adormire, de trezire i ale mijlocului nopii).
Dispoziia depresiv este maxim dimineaa, la trezire, cnd poate s apar tentativa de
autoliz n manier de raptus suicidar.
Pacientul este incapabil s fac fa cerinelor sociale, profesionale i familiale,
prezentnd o scdere marcat a calitii vieii.
Stuporul depresiv
Se caracterizeaz prin imobilitate complet sau aproape complet, n care subiectul pare
nepenit, este lipsit de reacie la anturaj, i are o mimic mpietrit, care exprim durere
sau anxietate.
Se nsoete frecvent de refuzul pacientului de a comunica i de a se alimenta (greutatea
corporala scade dramatic).
Agitaia psihomotorie din strile depresive se mai numete raptus melancolic
Apare brusc, fr motiv, la bolnavi aparent linitii anterior.
Este o stare de nelinite extrem, care poate include violen, uneori loviri, omucideri sau
impulsiuni de autoliz.

(F32.3) Episodul depresiv sever, cu simptome psihotice

Se mai numete depresie delirant, deoarece simptomul dominant este delirul care se
asociaz cu halucinaiile i mpreun domin tabloul clinic.
Idei delirante de culpabilitate/vinovie, autodevalorizare, autodepreciere, incurabilitate,
inutilitate i delirul hipocondriac.
Idei delirante cu coninut paranoid (de relaie, persecuie, prejudiciu, urmrire).
Halucinaiile auditive apar de obicei sub forma unor voci defimtoare sau acuzatoare iar
cele olfactive sub form de mirosuri de murdrie, putrefacie sau de carne n
descompunere.
Depresia rezistent
Este definit ca fiind o tulburare, care nu rspunde ntr-o manier pozitiv la dou familii
de antidepresive administrate succesiv i pe o durat de timp adecvat (minimum patruase sptmni pentru un antidepresiv), ntr-o doz suficient i cu o bun complian la
tratament.
Evoluie
Durata minim natural a unui episod depresiv este evaluat la 3-9 luni.
Se recunosc:

episod depresiv unic;

1-3 episoade depresive pe parcursul vieii;

episoade multiple;

episoade depresive n cadrul tulburrii bipolare tip I, II i III. n acest context, remarcm
tendina de viraj dispoziional de tip hipomaniacal sau maniacal sub medicaie
antidepresiv, n special antidepresive triciclice i antidepresive din noua generaie, cu
aciune dual (tulburare bipolar tip IV).

n cadrul evoluiei episodului depresiv sub tratament se recunosc urmtoarele faze: acut, de
rspuns terapeutic, remisiune, recdere i recuren
Factori de prognostic pozitiv :
- raspunsul bun la tratament al episoadelor ;
- suport familial si social adecvat ;
- personalitate premorbida echilibrata ;
- absenta antecedentelor pozitive pentru o tulburare psihica;
- sexul feminin;
- absenta bolilor somatice concomitente;

- absenta oricarei toxicomanii;

- frecventa scazuta a episoadelor.
Pentru evaluarea standard a depresiei se utilizeaz urmtoarele scale:
Hamilton Depression Scale (HAM-D);
Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS);
Inventarul depresiei Beck
Tratamentul
Se va efectua n trei etape:
1) tratamentul fazei acute, cu o durat de 6-12 sptmni, are ca obiectiv obinerea
remisiunii.
2) etapa de meninere a tratamentului are o durat de 4-9 luni avand rolul de a preveni
riscul la recdere i de reapariie a simptomatologiei acute;
3) etapa de ntreinere terapeutic cu durata de aproximativ l an sau chiar mai mult pentru
a preveni apariia recurenei.
Antidepresive (Imipramin, Amitriptilin, Clomipramin, Venlafaxin, Paroxetin,
Fluvoxamin, Fluoxetin),
Neuroleptice (Haloperidol, Clorpromazin, Levomepromazin, Clozapin) i
Timostabilizatoare (Sruri de litiu sau Carbamazepin, Acidul valproic, Lamotrigin,
Gabapentin), n asociere cu diferite forme de psihoterapie;

F34.0

Ciclotimia

Tulburarea afectiva de personalitate

Personalitatea cicloida
Este o tulburare afectiva caracterizata prin perioade de simptome depresive, care nu
indeplinesc criteriile unui episod depresiv major si perioade cu simptome afective ce
constituie episodul hipomaniacal.
Tulburarea ciclotimica debuteaza de regula insidios in adolescenta sau precoce in viata
adulta.
Etiopatogenie
Factori genetici
Aceasta tulburare se gaseste in mod frecvent la rudele pacientului cu o tulburare afectiva
bipolara.
Evolutie
Evolutia boli este cronica.
Exista un risc de 15-50% ca persoanele respective sa dezvolte ulterior o tulburare
bipolara I sau II.
Tratament
In timpul fazelor hipomaniacale se recomanda tratament cu Li sau alte timostabilizatoare,
iar in timpul perioadelor depresive se indica tratament antidepresiv asociat cu saruri de Li
sau carbamazepina, deoarece exista riscul virajului hipomaniacal.
Tratamentul psihoterapeutic este de tip suportiv, interpersonal, cognitiv- comportamental

Distimia
Tulburarea de personalitate depresiv
Nevroz depresiv
Distimia este o tulburare afectiva caracterizata printr-o stare depresiva cronica, ce dateaza
de foarte multi ani.
Se dezvolt de obicei devreme n viaa adult, i dureaz mai muli ani, uneori indefinit.
Mai frecvent i mai cronic la femei dect la brbai.
Debutul este insidios. Apare mai frecvent la persoanele cu antecedente de expunere
ndelungat la stres sau de pierderi brute.
Simptomele tind s se accentueze n a doua parte a zilei.
Majoritatea timpului sunt obosii i deprimai, totul este pentru ei un efort, nimic nu-i
poate bucura, prezint dificulti n luarea deciziilor, sentimente de pierdere a speranelor.
Ei mediteaz i se plng, dorm ru i nu se simt bine, dar sunt de obicei capabili s fac
fa cerinelor vieii cotidiene.

RETARDAREA MENTAL
Retardarea mental reprezint stoparea dezvoltrii mentale sau o dezvoltare mental
incomplet, care se caracterizeaz, n special, prin afectarea capacitilor cognitive, de
vorbire i sociale.
Sexul masculin este mai afectat de aceast tulburare dect cel feminin, raportul fiind de
1,5 / 1.
Etiopatogenie
Etiopatogenia retardrii mentale este extrem de diversificat, fiind implicai numeroi
factori cauzali de natur genetic, lezional i psihosocial, ce acioneaz singuri sau n
asociere.
S-a observat c retardarea mental profund sau sever se datoreaz unui proces
patologic cerebral, n timp ce formele mai uoare de retard mental se asociaz unor
factori cultural-familiali reprezentai de o zestre ereditar deficitar, unui nivel cultural
sczut i a carenelor nutriionale.
A. Cauze prenatale
1. genetice
a) anomalii cromozomiale, inclusiv mutaii la nivelul unei singure gene majore (scleroza
tuberoasa, fenilcetonuria, etc)
c) prin mecanism poligenic (retardare mentala familiala)
2. alte cauze: infectii prenatale, agenti teratogeni, afectiuni dismetabolice, radiatii, carente
alimentare, etc)
B. Cauze perinatale (traumatisme la nastere)
C. Cauze postnatale (infectii, traumatisme, afectiuni somatice grave, tumori, etc)

Retardarea mental uoar

Constituie aproximativ 85% din totalul cazurilor de retardare mental.
Vrsta mental se situeaz ntre 9 i 12 ani, iar prin eforturi susinute se poate absolvi
chiar i liceul.
Dobndesc limbajul cu o anumit ntrziere, dar majoritatea dobndesc capacitatea de a
utiliza vorbirea n viaa cotidian, de a ntreine conversaiile i de a se angaja n interviul
clinic.
Majoritatea dobndesc o deplin independen n ngrijirea de sine (alimentaie, splat,
mbrcat, controlul tranzitului i defecaiei) i n abilitile practice i domestice.
Pricipalele dificulti sunt vzute, de obicei, n activitile colare, i muli au probleme
particulare la citit i scris.
Unii sunt capabil de munc ce necesit abiliti practice mai degrab dect intelectuale,
incluznd munca manual necalificativ sau semilificat.
Operaiile gndirii se realizeaz cu dificultate, abstractizarea este absent.
Nivelul QI pentru retardare mental uoar este cuprins ntre 50-69.
Retardare mental moderat
eprezint 10% din numrul total de cazuri cu retard mental.
Vrsta mental este cuprins ntre 6 9 ani, fiind posibil instruirea pn la nivelul clasei
a II a sau a III a.
Gndirea are un caracter concret cu incapacitate de generalizare i abstractizare, iar
capacitatea de memorare de tip mecanic le permite s se orienteze i s se descurce n
mod satisfctor ntr-o ambian restrns.
Sfera emoionalitii este relativ srac, totui pot s-i manifeste bucuria, teama,
nemulumirea i uneori reacioneaz violent dac nu li se satisfac dorinele.
Unii dintre ei au un fond afectiv dominat de prietenie, n timp ce alii sunt iritabili,
agresivi i sunt capabili s comit acte antisociale grave.
Aceste persoane putnd presta activiti simple constnd n operaii stereotipe n cadrul
unor ateliere artizanale sau industriale n regim supravegheat.
O parte din ei sunt capabili s nvee deprinderile bazale pentru citit, scris sau socotit
(numrat).
Ca aduli, realizeaz rareori o via complet independent.
QI este, de obicei, cuprins ntre 35 i 49.

Retardare mental sever

Apare cu o frecven de 3 4% din numrul total de cazuri de retardare mental.
Vrsta mental este corespunztoare vrstei de 3-6 ani.
Limbajul oral este nsuit cu ntrziere, vocabularul este limitat la cuvinte uzuale,
pronunia cuvintelor este de cele mai multe ori dislalic i disartric.
Afectivitatea este labil putnd fi prezente deseori impulsivitate, excitabilitate,
manifestri violente.
Activitatea motorie voluntar sau involuntar este deficitar, imprecis, lent,
deprinderile motorii se nsuesc cu greutate, numai prin exerciiu intens.
Este asociat frecvent cu tulburri neurologice de tipul paraliziilor de nervi cranieni,
hemiplegiilor spastice, sindroamelor de tip piramidal, extrapiramidal, cerebelos.
Pot prezenta dismorfii, displazii somatice.
De regul, deprinderile de ngrijire sunt nsuite, pot executa munci simple n familie sau
n cmine-coal necesitnd n perman supraveghere din partea familiei sau a
personalului de ngrijire.
QI este, de obicei, cuprins ntre 20 i 34.
Retardare mental profund
QI-ul este estimat a fi sub 20, ceea ce nseamn practic c persoanele afectate sunt sever
limitate n capacitile lor de a nelege sau de a asculta de cereri sau instruciuni.
Reprezent aproximativ 1 2% din totalul de cazuri.
Vrsta mental se situeaz n jurul vrstei de 2 ani.
Indivizii nu dispun n mod obinuit de limbaj,
Emoiile sunt fie absente, fie sunt puternice manifestate ntr-o manier auto sau
heteroagresiv.
Motricitatea este imprecis, prezint tremurturi,
Activitatea este dezordonat, fr scop, const din micri stereotipe i comportament
agresiv ;
Nu prezint instinct de aprare, unele instincte sunt exagerate (de alimentare, sexual), de
obicei nu dobndesc control sfincterian.
Majoritatea persoanelor din aceast categorie sunt imobile sau limitate n mod sever n
mobilitate.

 Ele posed o capacitate redus sau le lipsete capacitatea de a se ngriji de propriile nevoi
bazale i necesit constant ajutor i supraveghere.
Tratament
n retardarea mental necomplicat se urmrete :
corectarea reaciilor emoionale exagerate i a instabilitii psihomotorii cu :
benzodiazepine (diazepam) sau neuroleptice sedative (levomepromazin, neuleptil) ;
creterea randamentului intelectual printr-o medicaie neurotrofic : piracetam,
nootropil, piritinol, encefabol, cerebrolizin.

Stri psihotice n epilepsie

Prezint un debut brusc, dispariie spontan, cu o durat de la cteva ore sau zile, mai rar
sptmni i cu o tendina de a se repeta.
STRILE CREPUSCULARE
Strile crepusculare dureaz ore sau zile, apar brusc i se termin cu somn profund.
Se manifest

prin

ngustarea

cmpului

contiinei,

dezorientare

i pstrarea

automatismului motor.
Contactul cu aceti pacieni era redus, bolnavii deseori fiind perpleci. La ei se noteaz o
stare confuzional, cu o denaturare a percepiei i o ideaie incoerent.
Pe acest fondal apar stri de excitaie psihomotorie, cu anxietate difuz, disperare,
fenomene halucinatorii predominant vizuale n form de incendii, inundaii, scene
apocaliptice, dar i auditive i olfacive, idei delirante de persecuie, comportament
agresiv, cu o amnezie total sau lacunar a perioadei crepusculare, cu o durat de la
cteva minute pn la cteva ore.
Pacienii executau numeroase acte automate, rspundeau neadecvat la stimulii externi,
utiliznd fraze neinteligibile.
Variantele strilor crepusculare
AUTOMATISMUL AMBULATOR

 Este caracterizat printr-o stare crepuscular n care lipsesc dereglrile de percepie,

afective i delirante.
Bolnavii ndeplinesc automat activitile sale: mnnc, se mbrac, pleac de acas
(fuga epileptic), cltoresc departe (n alte orae), fr a atrage atenia celor din jur.
Cnd bolnavul i revine se constat o amnezie total asupra celor ntmplate.
STRILE DELIRANTE SAU ONEROIDE
Se caracterizeaz cu tulburri de contiin de tip delirant sau oneroid.
La bolnavi apar halucinaii vizuale cu un coninut fantastic de rzboi, inundaii, incendii,
diferite catastrofe.
Apar i halucinaii auditive cu strigte, ipete.
Deseori apar idei delirante cu tematica religioas.
Bolnavii devin excitai, au un comportament de aprare, uneori periculos pentru anturaj.
PAROXISME EPILEPTICE CU DEREGLRI DE SOMN
De obicei, n timpul primei treimi a somnului nocturn, individul se ridic sau se scoal cu
un ipt de panic, plns, vorbire tare, uneori cu ochii deschii, cu privire n gol, diferite
gesturi simple, automate, dup ce adorm.
n timpul paroxismelor bolnavii nu rspund la ntrebri.
Dup noapte bolnavii se simt neodihnii, obosii, prezint o scdere a capacitii de
munc, i cu o tristee i apatie ulterioar.
Somnambulismul
Muli pacieni au antecedente familiale i personale.
n unele cazuri, debutul acestei stri coincide cu o boal febril.
Aici fenomenele de somn i de veghe sunt combinate.
Individual are un facies inexpresiv, cu privire fix, este relativ non-respondent la
eforturile altora de a influena evenimentul sau de a comunica cu el, i poate fi trezit
numai cu mari dificulti.
El se ridic din pat, de obicei, n timpul primei treimi a somnului nocturn i merge,
manifestnd nivele sczute de contiin, reactivitate i abiliti motorii.
Somnambulii se scoal din patul lor i uneori, pentru un timp, pot chiar s ias din cas.
Ei se rentorc totui, n patul lor n linite, fie singuri, fie condui cu blndee de o alt

persoan. La trezire, fie c aceast are loc n epsodul somnambulic, fie n dimineaa
urmtoare, nu rein, de obicei, nici o amintire a evenimentului.
PAROXISMELE AFECTIVE EPILEPTICE
Disforia (zilele proaste), manifesat prin:
modificri nemotivate i brute ale dispoziiei, n context complet nemotivat pentru
aceasta, cu o durat de cteva zile, n care pacienii sunt irascibili, anxioi, depresivi, dar
i conflictuali, mnioi, impulsivi i heteroagresivi.
Stare depresiv epileptic (stupoare).

EPILEPSIA CU SCHIMBRI PERMANENTE

Evoluia epilepsiei deseori aduce la schimbri de caracter, personalitate i intelect.
La aceti bolnavi se observ:
instabilitatea dispoziiei cu reacii disforice nemotivate, irascibilitate i explozivitate,
instabilitate psihomotorie.
Bolnavii devin egoiti, pedani n meninerea ordinii i cureniei.
Gndirea bolnavilor are un caracter de a detalia - amnunire patologic.
Bolnavul nu poate diferenia principalul de secundar.
Limbajul este lent, monoton.
Demena epileptic se caracterizeaz prin scderea memoriei, limbajului. Gndirea
devine vscoas, concret, scad procesele de analiz i abstractizare. Preocuprile sociale
i profesionale i pierd sensul. Crete egoismul, egocentrismul, se pierde simul critic.
Tratamentul
Tratamentul strilor psihotice, inclusiv al epilepsiei, este complex i trebuie de avut n
vedere urmtoarele principii:
1.

alegerea individual a preparatului medicamentos i dozei;

2.

tratament ndelungat i continuu;

3.

terapia complex.

La alegerea preparatelor se recomand de avut n vedere: aspectele etiopatogenice, de

evoluie, aciunile medicamentelor asupra structurii cerebrale, vrsta bolnavului, starea
somatic, fodnul endocrin, frecvena acceselor, i o atenie mare e necesar de acordat dozei
adecvate a medicamentelor.
Tratamentul anticonvulsivant are o strict individualizare. ncepnd tratamentul, este
necesar de orientat bolnavul la primirea medicamentelor prescrise de medic sistematic i n
timp ndelungat. De regul se ncepe cu doze medii, crescnd treptat 2-3 sptmni pn la
doza individual-optimal, care n absena semnelor de intoleran realizeaz efectul dorit. n
asocierea mai multe preparate este necesar de avut grij ca ele s nu aib efecte secundare
identice.
Tratamentul va fi urmat mai muli ani. Dozele vor fi repartizate n mod egal intervalul
de 24 de ore n raport cu ritmul i condiiile de apariie a crizelor dimineaa, noaptea, ziua,
perioada menstrual. ntreruperea tratamentului se face treptat dup 3-5 ani de remisiune cu
ameliorarea stabil a traseului EEG.

Terapia complex include mbinarea terapiei etiologice, patogenetice i simptomatice.

CARBAMAZEPIN (tegretol, finlepsin, timonil)
ACIDUL VALPROIC (convulex, depakin, orfiril)
CLONAZEPAM (antelepsin, rivotril)
Gabapentin
Lamotrigina