ABDOMENUL ACUT

CHIRURGICAL
II

SINDROMUL OCLUZIV

Reprezint ntreruperea tranzitului intestinal pentru materiile

fecale i gaze cu toate consecinele sale indiferent de cauz i
mecanism.
Clasificare

din punct de vedere etiopatogenic:

ocluziile dinamice (funcionale)

ocluziile mecanice (organice)

din punct de vedere topografic:

nalte (caracterizeaz n special intestinul subire);
joase (cu afectarea colonului);

din punct de vedere evolutiv:

Acute
Subacute
Cronice

n raport cu existena tulburrilor vasculare intestinale, ocluziile pot fi:

Ischemiante
Neischemiante

din punct de vedere chirurgical, se mpart n:

primitive (la pacienii neoperai)
secundare (apar n postoperator).

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic

Semnele funcionale sunt n raport cu mecanismul ocluziei

DUREREA

VRSTURILE

nu sunt constante, dar semnific prezena stazei

NTRERUPEREA TRANZITULUI

apar precoce n ocluziile nalte i prin strangulare i tardiv n ocluziile joase i postoperatorii
Iniial, apar vrsturi alimentare, gastrice sau biliare i sunt reflexe
ulterior, apar vrsturile de staz cu coninut intestinal de culoare nchis
n formele avansate au caracter fecaloid

GREAA, SUGHIUL, ERUCTAIIL

este cel mai precoce semn

brusc, intens, continu (ocluziile prin strangulare i spastice);
colicativ cu perioade de acalmie (ocluziile prin obstrucie);
surd, continu cu distensie progresiv (ocluziile paralitice);
poate s dispar cu agravarea semnelor generale;

nu este semn constant de debut

Eliminarea materiilor fecale dup constituirea ocluziei (materii fecale existente n segmentele
subiacente ocluziei) nu este rar, mai ales n formele nalte
n volvulus sau invaginaie poate aprea diareea

DISTENSIA ABDOMENULUI

poate fi generalizat iniial (n ocluziile paralitice) sau ulterior (ocluziile joase) i simetric;
poate lipsi (ocluziile nalte);
n strangulri este asimetric, se produce brusc, se prezint n tensiune elastic i cu timpanism la
percuie (semnul von Wahl).

SINDROMUL OCLUZIV
Diagnosticul clinic

Semnele obiective se instaleaz treptat

INSPECIA, distensia abdominal, poate fi localizat sau difuz, simetric sau

asimetric;

PALPAREA

abdomenul destins, nu prezint contractur i este de obicei nedureros

Durerea la palpare este semnificativ pentru locul i mecanismul ocluziei
n ocluziile prin strangulare sau n cele paralitice pot fi prezente uneori aprarea,
contractura i semnul Blumberg
Se palpeaz orificiile herniare, pentru evidenierea unei hernii strangulate
Se pot palpa unele tumori benigne sau maligne;

PERCUIA
evideniaz timpanism, localizat sau generalizat, uneori cu dispariia matitii hepatice ,
alternnd alteori cu zone mate (anse pline cu lichid).
Timpanismul juxtaombilical (semnul Laugier) indic ocluzia jejunoileonului
Matitate deplasabil (semnul Gangolphe) evideniat n caz de ascit;

ASCULTAIA
zgomote hidroaerice (colici de lupt)
silentium abdominal

TUEUL RECTAL I VAGINAL sunt obligatorii i completeaz examenul clinic

SINDROMUL OCLUZIV

Semnele generale sunt diferite n funcie de momentul

examinrii i etiopatogenia ocluziei:

la debut, pot exista: anxietate, paloare, tahicardie, hipotensiune arterial pn la

oc, febr, frison (ocluzie prin strangulare); sau poate exista doar scdere
ponderal asociat sau nu cu tulburri de tranzit (ocluzii prin obstrucie neoplasme);
n evoluie, o dat cu apariia vrsturilor, starea general se altereaz: scderea
tensiunii arteriale; oliguria care se agraveaz spre oligoanurie; tegumente i
mucoase uscate; senzaia de sete; astenie cu hipotonie muscular; febr nsoit
de frisoane

SINDROMUL OCLUZIV

Explorri paraclinice

Examenele de laborator nu sunt caracteristice

Radiografia abdominal simpl
Irigografia
Radioscopia gastroduodenal cu bariu este indicat numai n cazuri neclare, mai
ales n ocluzii nalte i numai dup aspiraia gastric
Ecografia abdominal este util doar n cazul unor tumori voluminoase sau,
uneori, n cazul unor ileusuri biliare cu vizualizarea calculului care
obstrucioneaz lumenul intestinal
Endoscopia digestiv are un rol din ce n ce mai important n explorarea
segmentelor distal i proximal ale tubului digestiv
Angiografia mezenteric rar utilizat n clinica noastr, evideniaz obstrucii ale
ramurilor arterelor mezenterice sau ale arterelor colice

SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
dilataia acut gastric:

colecistita acut:

durere n bara;
prezena ocului rou;
ansa santinel la examenul radiologic;
amilazemie i lipazemie crescute;

infarct intestinal:

febr, frison i uneori icter;

semnele clinice i radiologice de ocluzie nu sunt net evidente i pot diminua pe parcurs:
apendicita acut
durere n FID;

pancreatita acut:

aspect radiologic normal;

distensie i clapotaj epigastric;
anamnestic ingestie mare lichide i alimente;

debuteaz cu durere intens i tenace spre oc;

antecedente cardiace;

peritonita prin perforaie de organ caviar:

contractur abdominal;
pneumoperitoneu;
semne de ocluzie funcional;

SINDROMUL OCLUZIV
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
sigmoidita acut:

colici diverse (renal, biliar, salpingian);

dureri abdominale, distensie rapid, constipaie i vrsturi;

ecografia;
puncie pritoneal;
anamneza;

tumori gigante intraabdominale sau pneumatoze chistice:

abdomen destins i elastic;

subocluzie i uneori vrsturi;

ascita acut:

antecedente coronariene;
caracterul i iradierea durerii;
EKG i enzimele CK-MB, LDH, GOT;

-boala gelatinoas a peritoneului (peritonita gelatinoas):

semne clinice de hernie i ocluzie;

infarctul miocardic:

se asociaz cu semne din partea organului afectat;

hernia strangulat:

irigografie;

distensie abdominal i subocluzie;

manifestri isterice i psihogene (simulare de sarcin fantom);

distensii abdominale care dispar la distragerea ateniei.

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN

Reprezint un complex de simptome consecutive actului

mecanic de rotire axial a unor organe, cavitare sau
parenchimatoase
Exist o serie de factori favorizani n producerea torsiunii de
organ:

existena unui pedicul vascular lung

bride adereniale
laxitate ligamentar
procese tumorale excentrice

Factorii declanatori sunt cei care modific brusc presiunea n

cavitatea peritoneal.
Iniial, torsiunea pediculului vascular determin suprimarea
ntoarcerii venoaseulterior fiind afectat i circulaia arterial
n cazul torsiunii de organ cavitar se suprapune suplimentar i
o component ocluziv, cu simptomatologia specific.

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC CLINIC

Debutul este brusc, cu durere violent ce determin greuri i vrsturi reflexe

Pacientul este anxios, palid, n poziie antalgic
La palpare se poate decela o formaiune tumoral dureroas cu localizare,
dimensiuni i consisten specifice organului torsionat
Tueul rectal i/sau vaginal prezint o mare valoare diagnostic n torsiunea
organelor pelvine

EXPLORRI IMAGISTICE

Radiografia abdominal fr substan de contrast este de un real folos n torsiunile

de organ cavitar
Examenul radiologic baritat poate preciza locul obstruciei organelor cavitare, ns
necesit pregtire
Examenul ecografic i computer tomografic pot aduce lmuriri suplimentare, mai ales
n torsiunile viscerelor parenchimatoase

SINDROMUL TORSIUNII
DE ORGAN
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

diagnosticul este greu de stabilit preoperator

Esenial este ns stabilirea indicaiei interveniei chirurgicale, care are att valoare
diagnostic, ct i terapeutic

DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

Torsiunea de ovar
Volvulusul de intestin subire
Volvulusul de sigmoid
Torsiunea epiplonului

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Sindromul de hemoragie intern intraperitoneal apare mai frecvent

n contextul traumatismelor abdominale, cu leziuni ale viscerelor
parenchimatoase
exist i alte cauze, mai rare, care duc la formarea
hemoperitoneului, nelegate de existena unui traumatism:

sarcina ectopic rupt

ruptura spontan de splin normal sau patologic
ruptura spontan a ficatului
ruptura anevrismului de aort abdominal etc.

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Hemoragia intern intraperitoneal se caracterizeaz prin:

hipovolemie
anemie acut

Pacientul este adinamic, astenic, sau dimpotriv agitat, anxios

Paloarea accentuat, transpiraiile reci, tendina la lipotimie, pulsul slab i rapid,
tensiunea arterial cu tendina permanent la scdere sunt semne clinice importante,
sugestive pentru o hemoragie intern
Starea general se altereaz rapid, pacientul devine agitat psihomotor datorit
hipoxiei cerebrale
constat dispnee cu polipnee, instabilitate hemodinamic cu tendin permanent la
colaps
Examenul clinic trebuie efectuat rapid, datorit gravitii situaiei, el mpletindu-se cu
gesturile de reanimare
Anamneza, dei poate oferi date importante, este de multe ori imposibil de efectuat
Inspecia, n cazul traumatismelor, prin evidenierea leziunilor tegumentare poate
informa asupra zonei anatomice care a suferit impactul
Semnele locale pot fi mai estompate datorit hemoperitoneului
durerea abdominal este spontan i continu, dar de mai mic intensitate dect n
peritonit.
Abdomenul este cel mai adesea meteorizat, cu matitate deplasabil pe flancuri
contractura muscular poate lipsi
Tueul rectal i/sau vaginal este obligatoriu

SINDROMUL HEMORAGIC
INTRAPERITONEAL

Explorri imagistice

Ultrasonografia cea mai utilizat metod adjuvant primar de

diagnostic n Europa i Japonia
Explorrile radiologice sunt utile n special n cazul traumatismelor
abdominale i vor fi individualizate n funcie de statusul hemodinamic al
pacientului i de complexul lezional suspicionat
Tomografia computerizat (CT) are o real valoare n diagnosticarea cu
acuratee a leziunilor organelor parenchimatoase
CT cu substan de contrast are precizie mare n determinarea
hemoragiilor intraperi-toneale
Puncia peritoneal

este o investigaie simpl, util n traumatismele abdominale

Se practic n patru cadrane sau numai n cadranul inferior stng, la unirea
treimii externe cu treimea medie a liniei bispinoase
Este indicat n contuziile abdominale, la bolnavii ocai cu semne locale
incerte sau politraumatizai la care semnele abdominale sunt greu de
interpretat
Puncia pozitiv are valoare absolut, n timp ce puncia negativ nu exclude
existena hemoperitoneului
Performanele punciei peritoneale simple pot fi mbuntite prin utilizarea
tehnicii lavajului peritoneal